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MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE POLTICAS DE SADE COORDENAO NACIONAL DE DST E AIDS

MANUAL DE CONDUTAS EM EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLGICO

INTRODUO
O objetivo deste documento descrever os cuidados necessrios para evtar a disseminao i do vrus da imunodeficincia humana (HIV) e dos vrus da hepatite B e C no ambiente de trabalho. Sero apresentadas as recomendaes de precaues universais (bsicas), bem como os procedimentos que devem ser seguidos aps exposio ocupacional a material biolgico potencialmente contaminado. Os acidentes de trabalho com sangue e outros fluidos potencialmente contaminados devem ser tratados como casos de emergncia mdica, uma vez que as intervenes para profilaxia da infeco pelo HIV e hepatite B necessitam ser iniciados logo aps a ocorrncia do acidente, para a sua maior eficcia. importante ressaltar que as medidas profilticas ps-exposio no so totalmente eficazes, enfatizando a necessidade de se implementar aes educativas permanentes, que familiarizem os profissionais de sade com as precaues universais e os conscientizem da necessidade de empreg-las adequadamente, como medida mais eficaz para a reduo do risco de infeco pelo HIV ou hepatite em ambienteocupacional. Este manual dever ser revisado periodicamente, de modo a incorporar novos conhecimentos, em especial no que se refere aos anti-retrovirais, rea de conhecimento que tem evoludo muito rapidamente. VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA O risco mdio de se adquirir o HIV de, aproximadamente, 0,3% aps exposio percutnea e de 0,09 % aps exposio mucocutnea. Esse risco foi avaliado em situaes de exposio a sangue; o risco de infeco associado a outros materiais biolgicos inferior, ainda que no seja definido. O risco de transmisso aps exposio da pele ntegra a sangue infectado pelo HIV estimado como menor do que o risco aps exposiomucocutnea. Um estudo caso-controle, com o uso profiltico do AZT (zidovudina), demonstrou uma associao entre o uso de quimioprofilaxia e a reduo de 81% do risco de soroconverso aps exposio ocupacional. Atualmente, o uso combinado de anti-retrovirais recomendado pela sua possibilidade de maior eficcia na reduo do risco de transmissoocupacional do HIV, embora isto ainda no tenha sido comprovado em estudos clnicos.

VRUS DAS HEPATITES B e C A probabilidade de infeco pelo vrus da hepatite B aps exposio percutnea , significativamente, maior do que a probabilidade deinfeco pelo HIV, podendo atingir at 40% em exposies onde o paciente-fonte apresente sorologia HBsAg reativa. Para o vrus da hepatite C, o risco mdio de 1,8%; dependendo do teste utilizado para diagnstico de hepatite C, o risco pode variar de 1 a 10%. No Brasil, a utilizao da vacina para hepatite B recomendada para todos os profissionais de sade. Aps exposio ocupacional a material biolgico, mesmo para profissionais no imunizados, o uso da vacina, associado ou no agamaglobulina hiperimune para hepatite B, uma medida que, comprovadamente, reduz o risco de infeco. importante ressaltar que no existe interveno especfica para prevenir a transmisso do vrus da hepatite C aps exposio ocupacional.

I. NORMAS DE PRECAUES UNIVERSAIS


Precaues Universais, atualmente denominadas Precaues Bsicas, so medidas de preveno que devem ser utilizadas na assistncia a todos os pacientes na manipulao de sangue, secrees e excrees e contato com mucosas e pele no-ntegra. Isso independe do diagnstico definido ou presumido de doena infecciosa (HIV/aids, hepatites B e C). Essas medidas incluem a utilizao de Equipamentos de Proteo Individual (E.P.I.), com a finalidade de reduzir a exposio do profissional a sangue ou fluidos corpreos, e os cuidados especficos recomendados para manipulao e descarte de materiais prfuro-cortantes contaminados por material orgnico. I.a - EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUAL Os equipamentos de proteo individual so: luvas, mscaras, gorros, culos d proteo, e capotes (aventais) e botas, e atendem s seguintes indicaes: Luvas - sempre que houver possibilidade de contato com sangue, secrees e excrees, com mucosas ou com reas de pele no ntegra (ferimentos, escaras, feridas cirrgicas e outros); Mscaras, gorros e culos de proteo - durante a realizao de procedimentos em que haja possibilidade de respingo de sangue e outros fluidos corpreos, nas mucosas da boca, nariz e olhos do profissional; Capotes (aventais) - devem ser utilizados durante os procedimentos com possibilidade de contato com material biolgico, inclusive em superfcies contaminadas; Botas - proteo dos ps em locais midos ou com quantidade significativa de material infectante (centros cirrgicos, reas denecrpsia e outros).

Quadro 1 Recomendaes para utilizao de Equipamentos de Proteo Individual (EPI) nas Precaues Bsicas de Biossegurana Procedimento Lavar as mos Luvas Capote Mscara e culos (avental) de proteo Exame de paciente X sem contato com sangue, fluidos corporais, mucosas ou pele no-ntegra Exame de paciente, X X -* incluindo contato com sangue, fluidos corporais, mucosas ou pele no-ntegra X X Coleta de exames de sangue, urina e fezes X X -* - ** Realizao de curativos X X - ** Aplicaes parenterais de medicaes X X X X Puno ou disseco venosa profunda X X X X Aspirao de vias areas e entubao traqueal X X X X Endoscopias, broncoscopias X X X X Procedimentos dentrios Procedimentos com X X X X possibilidade de respingos de sangue e secrees * A utilizao de capotes (aventais) est indicada durante os procedimentos em haja possibilidade de
contato com material biolgico, como na realizao de curativos de grande porte em que haja maior risco de exposio ao profissional, como grandes feridas cirrgicas, queimaduras graves e escaras de decbito. **O uso de culos de proteo est recomendado somente durante os procedimentos em que haja possibilidade de respingo, ou para aplicao de medicamentos quimioterpicos.

I.b CUIDADOS COM MATERIAIS PRFURO-CORTANTES Recomendaes especficas devem ser seguidas durante a realizao de procedimentos que envolvam a manipulao de materialprfuro-cortante: Mxima ateno durante a realizao dos procedimentos; Jamais utilizar os dedos como anteparo durante a realizao de procedimentos que envolvam materiais prfuro-cortantes;

As agulhas no devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa com as mos; No utilizar agulhas para fixar papis; Todo material prfuro-cortante (agulhas, scalp, lminas de bisturi, vidrarias, entre outros), mesmo que estril, deve ser desprezado em recipientes resistentes perfurao e com tampa; Os recipientes especficos para descarte de material no devem ser preenchidos acima do limite de 2/3 de sua capacidade total e devem ser colocados sempre prximos do local onde realizado o procedimento.

A MELHOR PREVENO NO SE ACIDENTAR !

II. PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS EM CASO DE EXPOSIO A MATERIAL BIOLGICO


Os procedimentos recomendados em caso de exposio a material biolgico incluem cuidados locais na rea exposta, recomendaes especficas para imunizao contra ttano e, medidas de quimioprofilaxia e acompanhamentosorolgico para hepatite e HIV . I.a - CUIDADOS LOCAIS Aps exposio a material biolgico, cuidados locais com a rea exposta devem ser imediatamente iniciados. Recomenda-se lavagem exaustiva com gua e sabo em caso de exposio percutnea. O uso de soluo antissptica degermante ( PVP-Iodo ou clorexidina) pode tambm ser recomendado, embora no haja nenhuma evidncia objetiva de vantagem em relao ao uso do sabo. Aps exposio em mucosas, est recomendado a lavagem exaustiva com gua ou soluo fisiolgica. Procedimentos que aumentam a rea exposta (cortes, injees locais) e a utilizao de solues irritantes como ter, hipoclorito ou glutaraldedo so contra-indicados.

II.b - MEDIDAS ESPECFICAS DE QUIMIOPROFILAXIA PARA O HIV INDICAES DE ANTI-RETROVIRAIS (Fluxograma 1) A indicao do uso de anti-retro virais deve ser baseada em uma avaliao criteriosa do risco de transmisso do HIV em funo do tipo de acidente ocorrido e a toxicidade dessas medicaes. Exceto em relao zidovudina, existem poucos dados disponveis sobre a toxicidade das medicaes anti-retrovirais em indivduos no infectados pelo HIV. O profissional de sade dever ser informado, uma vez que: o conhecimento sobre a eficcia e a toxicidade dos medicamentos anti-retrovirais limitado; que somente a zidovudina demonstrou benefcio em estudos humanos; que no h evidncia de efeito benfico adicional com a utilizao da combinao de anti-retrovirais; que a toxicidade de anti-retrovirais em pessoas no infectadas pelo HIV limitada ao AZT e pouco conhecida em relao s outras drogas e que pode

ser uma opo do profissional, a no utilizao de uma ou mais drogas indicadas para a quimioprofilaxia. O uso combinado de AZT com lamivudina (3TC) recomendado na maioria das situaes com indicao de uso de quimioprofilaxia. O uso de indinavir ou nelfinavir deve ser reservado para acidentes graves e situaes em que haja possibilidade de resistncia viral (paciente-fonte). Esquemas alternativos devero ser individualmente avaliados por especialistas quando h possibilidade de envolvimento de paciente-fonte com vrus multirresistentes. Os critrios de gravidade na avaliao do risco do acidente so dependentes do volume de sangue e da quantidade de vrus presente. Acidentes mais graves so aqueles que envolvem maior volume de sangue, cujos marcadores so: leses profundas provocadas por materialprfurocortante, presena de sangue visvel no dispositivoinvasivo, acidentes com agulhas previamente utilizadas em veia ou artria dopaciente-fonte e acidentes com agulhas de grosso calibre, e aqueles em que h maior inculo viral envolvendo paciente-fonte com aids em estgios avanados da doena ou com infeco aguda pelo HIV (viremias elevadas). Quando indicada, a quimioprofilaxia dever ser iniciada o mais rpido possvel, idealmente dentro de 1 a 2 horas aps o acidente. Estudos em animais sugerem que a quimioprofilaxia no eficaz quando iniciada de 24-36 horas aps o acidente. O incio da medicao aps largos intervalos de tempo (1 ou 2 semanas) pode ser considerado somente para exposio com elevado risco de transmisso do HIV. A durao da quimioprofilaxia de 4 semanas.

LEMBRE-SE: NOS ACIDENTES GRAVES, MELHOR COMEAR (1) E POSTERIORMENTE REAVALIAR A MANUTENO OU MUDANA DO TRATAMENTO.

Quando a condio sorolgica do paciente-fonte no conhecida, o uso de quimioprofilaxia deve ser decidido em funo da possibilidade da transmisso do HIV que depende da gravidade do acidente e da probabilidade de infeco pelo HIV deste paciente. Quando indicada, a quimioprofilaxia deve ser iniciada e reavaliada a sua manuteno de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte. Em profissionais de sade grvidas com indicao dequimioprofilaxia, a utilizao de outros medicamentos associados ao AZT ficar a critrio mdico, aps discusso dos riscos com a profissional. At o presente momento, no existem dados que comprovem a segurana para o feto de outros anti-retrovirais que no o AZT. Profissionais que estejam amamentando devem ser orientadas a suspender o aleitamento durante aquimioprofilaxia anti-retroviral. Em profissionais de sade do sexo feminino com idade frtil, a possibilidade de gravidez deve ser discutida, sendo recomendvel a realizao de testes de gravidez quando h risco de gestao.

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(1) Na dvida sobre o tipo de esquema a utilizar, iniciar o uso de AZT+3TC, no retardando o incio da quimioprofilaxia. 5

SOROLOGIA DO PACIENTE-FONTE A solicitao de teste anti-HIV dever ser feita com aconselhamento pr eps-teste do paciente-fonte com informaes sobre a natureza do teste, o significado dos seus resultados e as implicaes para o profissional de sade envolvido no acidente. Recomenda-se a utilizao de testes rpidos para deteco de anticorpos anti-HIV (testes que produzem resultados em, no mximo, 30 minutos), quando no h possibilidade de liberao gil (dentro de 24-48 horas) de resultados de teste anti-HIV ELISA, com o objetivo de evitar o incio ou a manuteno desnecessria do esquema profiltico. Os testes rpidos apresentam um alto grau de sensibilidade (1) . O achado de um resultado negativo evita o incio daquimioprofilaxia anti-retroviral para o profissional de sade. As possibilidades desoroconverso recente (janela imunolgica), apesar de extremamente rara, e de resultadosfalso-negativos devem ser sempre levadas em conta na avaliao de qualquer testesorolgico anti-HIV em funo dos dados clnicos do paciente. Deve-se ressaltar que os testes rpidos, no entanto, no so definitivos para o diagnstico da infeco no paciente-fonte, que somente dever receber o resultado final de sua sorologia antiHIV aps a realizao de testes anti-HIV, conforme fluxograma especfico de testagem anti-HIV do Ministrio da Sade (testes de triagem e testesconfirmatrios - imunofluorescncia e westernblot -quando necessrios). A realizao de testes de quantificao da carga viral para diagnstico da infeco pelo HIV no paciente-fonte, no est indicada, uma vez que esses testes no foram validados para tal finalidade. Os testes sorolgicos, atualmente disponveis, detectamprecocemente a infeco pelo HIV e so recomendados pelo Ministrio da Sade nesses casos.

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(1) Sensibilidade de um teste a sua capacidade de detectar antgenos ou anticorpos na amostra, mesmo quando esses antgenos ou anticorpos esto presentes em pequena quantidade. 6