i > felpasco@ GOIAS PORTARIA NORMATIVA n° 05/2015 — DAS Normatiza a realizagao do procedimento “Implante de dispositive intrauterino (DIU) hormonal’, no ambito do IPASGO SAUDE. © Diretor de Assisténcia do Instituto de Assisténcia dos Servidores Publicos do Estado de Goiés - IPASGO, usando de suas atribuigdes legais; Considerando a necessidade de normatizagao das indicagdes do procedimento “Implante de dispositivo intrauterino (DIU) hormonal” no ambito do IPASGO SAUDE; Considerando ainda, a necessidade de cumprimento as normas estabelecidas pelo Sistema de Gestéo da. Qualidade - S.G.Q. - e demais atos normativos vigentes, resolve editar a seguinte PORTARIA NORMATIVA: Art.1° O procedimento 45050198 - “Implante de dispositive intrauterino (DIU) hormonal’, no Ambito do Ipasgo Saiide, ¢ indicado nos seguintes casos: - Endometriose, confirmada em exame anatomopatolégico (AP), apés tratamento com férmaco indutor de amenorreia (Zoladex, Lupron, Neo-Decapeptyl, Synarel, Depo-provera, Cesazette ou similar); - Adenomiose (quadro clinico de dismenorreia secundaria comprovada através de exame de diagnéstico por imagem: ultrassonografia com doppler ou ressonancia magnética da pelve). —Menorragia idiopatica (quadro clinico de menorragia com repercussao clinica comprovada através de hemograma). Paragrafo nico: O Ipasgo ndo dara cobertura ao implante de DIU para fins de anticoncepgao. Art. 2° O médico prestador deve se responsabilizar pela investigaco clinica e complementar necesséria para descartar a existéncia das contra indicagées absolutas e relativas a0 uso do medicamento descritas na bula do mesmo. Art, 3° A realizagao do procedimento e 0 uso do material deverdo ser objeto de solicitagao prévia pelo prestador credenciado, especialista em ginecologia/obstetricia, e autorizagao pela auditoria médica especializada do Ipasgo. Art. 4° Da forma de solicitagao do atendimento: § 1° O prestador deveré preencher o Formulario de “Solicitagao de atendimento” e a solicitagao deveré ser cadastrada no sistema eletrénico do Ipasgo para emisséo de Guia de Tratamento Ambulatorial (GTA), contendo o cédigo do procedimento, a fim de que o Ipasgo remunere 08 honorarios médicos ao profissional que realizaré 0 procedimento. |_Cédigo Deserigao (45050198 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) HORMONAL § 2° Nesta solicitagéo deverao constar os dados minimos pertinentes que justifiquem a realizagao do procedimento conforme artigo 1° desta Portaria, incluindo histérico e diagndstico ¢linico da paciente, relatando com precisdo 0 quadro clinico atual e os achados em exames de ima, estudo anatomopatolégico e outros exames utllizados no diagnéstico. (rev 24/06/08) ‘AV. Primetra Radial, n 586 — Ser Paro Ladovivo CEP 74820300 ~ Golinla GO = PABX (60) 3:GOIAS Bl a= 'pasgos ee § 3° Devero ser anexados os exames complementares comprobatorios da doenga § 4° O prestador devera preencher outro Formulério de “Solicitagao de atendimento” e a solicitagéo deveré ser cadastrada no sistema eletrénico do Ipasgo para emisséo de Guia de Tratamento Ambulatorial (GTA), contendo 0 cédigo do para pagamento de “Box cirtrgico’, a fim de que 0 Ipasgo remunere o custo com materiais | Codigo | Deserigio_ 00060038 BOX CIRURGICO 6015-1 (DIU REVESTIDO DE LEVONORGESTREL 52 MG UN § 5° Tendo sido comprovada a existéncia de indicagao conforme o Art 1°, serao expedidas as guias para a realizagao do procedimento. Art. 5° O ressarcimento do material est4 condicionado a comprovagao de sua utilizagao pela anexagao a conta nosocomial dos selos individuais dos produtos, contendo lote e validade. Art. 6° A realizagao indevida e/ou ndo comprovada de qualquer procedimento, ainda qué previamente autorizado, acarretaré em glosa do mesmo, Art. 7° Estas determinagdes entram em vigéncia a partir da data da sua publicagao, revogando as disposicdes em contrério. DE-SE CIENCIA E CUMPRA-SE. GABINETE DO DIRETOR DE ASSISTENCIA DO IPASGO, em Goiania aos 15 dias do més de maio de 2015. MISSAO DO IPASGO: Gerenciar, deforma ecienteeefcaz, um sistema de asistencia &saide que proporcione a satistagdo de seu clientes. (4.240608) ‘Av, Primera Radial, n" 586 Setor Pedro Ludovico ~ CEP 74820-300 ~ Golinia (GO - PAB: (62) 3238-2400 www ipasgo Bo gov br