DEFINICIN: Enfermedad estacional causada por virus (80% de casos el Respiratorio Sincitial, VRS) que afecta a lactantes menores

de 24 meses en los que tras presentar signos de enfermedad respiratoria de vas altas (moco claro nasal, tos seca, posible fiebre) acaban teniendo dificultad respiratoria (taquipnea, retracciones torcicas, disnea espiratoria), generalmente con auscultacin de roncus finos espiratorios. A partir de un 2 episodio similar de se considera el

de 12 semanas, prematuridad < 35 semanas, broncopata crnica (DBP o FQ), inmunodeficiencia o

cardiopata congnita. No se deben realizar

rutinariamente estudios analticos (hemograma) ni Rx de trax. Slo se recomienda realizar VRS en moco nasal en nios hospitalizados a efectos de medidas de

aislamiento. TRATAMIENTO AMBULATORIO. Medidas generales: Asegurar el estado de hidratacin. Recomendar lactancia materna o

diagnstico

bronquitis

obstructiva

recidivante o asma.

DIAGNSTICO. Es una enfermedad Tanto de el

tomas fraccionadas. Evitar tabaquismo pasivo. Elevacin de la cabecera 30 al dormir. Aspiracin de secreciones si

diagnstico

clnico.

diagnstico como la gravedad de la enfermedad deben basarse en la historia clnica y el examen fsico: Considerar el diagnstico en

presenta obstruccin de la va area superior, especialmente previo a las tomas o al sueo. Informacin a los padres sobre la evolucin del proceso,

lactantes con tos y mucosidad nasal, con auscultacin finos o de

crepitantes

sibilantes

espiratorios. La taquipnea debe hacer sospechar del tracto infeccin inferior

aleccionndoles en las normas de observacin domiciliaria (*).

respiratoria

(bronquiolitis o neumona). Tener en cuenta la

estacionalidad (mxima incidencia de noviembre a marzo). Considerar la existencia de

factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad grave: edad menor

Medidas farmacolgicas: Antitrmicos si fiebre. No indicar de forma sistemtica beta 2 agonistas inhalados. Puede considerarse individualmente una prueba teraputica controlada en los casos de gravedad moderada y continuar su administracin, nicamente si se documenta respuesta clnica positiva (valoracin escala de Downes y/o SaO2). No administrar en ningn caso: esteroides sistmicos o inhalados, (bromuro de ipatropio), mucolticos, antitusgenos,

anticolinrgicos

descongestivos, teofilinas, antibiticos o antileucotrienos. No recomendar la fisioterapia respiratoria. No existe evidencia de la efectividad del vapor.

CRITERIOS DE INGRESO: Edad menor de 6 semanas. Antecedentes personales: cardiopata, broncopata crnica (DBP, FQ), inmunodeficiencia o prematuridad (principalmente en <32 semanas). No respuesta al tratamiento: dificultad respiratoria importante, FR >60-70, necesidad de oxigenoterapia (SaO2 <92%). Episodio de apnea (ms frecuente en <1 mes y prematuros). Problemas de alimentacin (<50% de la ingesta de lquido habitual en las ltimas 24 horas). MANEJO HOSPITALARIO Exploraciones complementarias: Se recomienda realizar VRS en moco nasal en nios hospitalizados a efectos de medidas de aislamiento. No se deben realizar rutinariamente estudios analticos (hemograma) ni Rx de trax, slo en caso de sospecha de sobreinfeccin bacteriana. Valorar gasometra segn gravedad clnica inicial.

Controles: Monitorizacin de la Saturacin de Oxgeno (Pulsioximetra continua o en ventana segn gravedad). Valorar gasometras de control segn gravedad.

Tratamiento:

Considerar alimentacin por sonda nasogstrica en nios que no puedan mantener la ingesta oral o fluidos iv si la dificultad respiratoria es importante. Administrar oxgeno suplementario con gafas nasales o mascarilla a los nios con saturacin de oxgeno <92% o con grave dificultad respiratoria. Puede estar indicada una prueba teraputica con broncodilatadores: salbutamol o adrenalina y continuar su administracin nicamente si se comprueba mejora clnica. La adrenalina puede ser ligeramente superior al salbutamol. En caso de no apreciarse mejora clnica el tratamiento no debe continuarse.

Aproximadamente el 25% de los nios hospitalizados con bronquiolitis tienen evidencia radiolgica de atelectasias o infiltrados, que a menudo se malinterpretan como posible infeccin bacteriana. Slo se debe administrar tratamiento antibitico en nios con indicacin especfica de coexistencia de infeccin bacteriana, que debe tratarse de la misma forma que en nios sin bronquiolitis.

Prevencin de la infeccin nosocomial: El lavado de manos es la principal medida para prevenir la infeccin nosocomial por VRS, antes y despus del contacto con el paciente o con objetos en contacto con el paciente. Se prefieren las soluciones alcohlicas o jabones antimicrobianos. Se debe instar a los familiares a actuar del mismo modo. Usar guantes para el contacto directo con el paciente. La ubicacin del paciente (en caso de no disponer de habitaciones individuales) debe basarse en la confirmacin diagnstica de infeccin por VRS. Criterios de remisin a UCI peditrica y/o intubacin-ventilacin: Imposibilidad de mantener SaO2 >92% con oxgeno suplementario. Deterioro del trabajo respiratorio con riesgo de quedar exhausto. Episodios de apnea. Fallo respiratorio agudo: PaO2 < 50 mm Hg con FiO2 > 0,5 y Pa CO2 > 55 mm Hg Una prueba con CPAP nasal podra estabilizar al nio impidiendo el fallo respiratorio y evitando la intubacin. No est claro el mejor momento para iniciar el soporte ventilatorio en nios con bronquiolitis. Debe considerarse en los nios con severa dificultad respiratoria o apneas.

Criterios de alta. Adecuada ingesta oral (>75% de la ingesta habitual) Mantener saturacin de oxgeno >94% con aire ambiente. Los nios que requirieron oxgeno suplementario deben mantener la monitorizacin de SaO2 8-12 horas despus de suspender la terapia para asegurarse de la estabilidad clnica antes del alta. BRONQUIOLITIS. INFORMACIN A LOS PADRES Qu es la Bronquiolitis? Es una inflamacin de los bronquios pequeos, generalmente causada por un virus que se llama virus respiratorio sincitial (VRS). Es muy frecuente. Casi todos los nios tienen una infeccin por este virus antes de los 2 aos. Es tpica de los meses de invierno. Generalmente slo produce sntomas de catarro y la mayora de los nios se curan solos. Algunos nios, especialmente los muy pequeos, pueden presentar dificultades para respirar o alimentarse. En ste caso debe consultar al pediatra. Cules son los sntomas? La bronquiolitis empieza como un catarro comn con obstruccin y mucosidad nasal, tos y a veces fiebre. En los das siguientes el nio empeora. La respiracin se hace ms rpida y el esfuerzo para respirar es mayor. El nio puede tener dificultades para comer. Cunto dura la bronquiolitis? La mayora de los nios mejoran en unas dos semanas. La tos puede durar hasta un mes y medio. El nio no debe ir a la guardera hasta que no est lo suficientemente bien (pueda comer normalmente y no tenga dificultad para respirar). Cmo se puede ayudar al nio? La bronquiolitis est causada por un virus por lo tanto los antibiticos no sirven. No hay medicamentos que curen la bronquiolitis. La mayora de las veces es suficiente con una serie de medidas generales: Si le cuesta alimentarse trate de amamantarle con ms frecuencia o si toma bibern, ofrzcanle tomas pequeas y frecuentes. Haga pausas para que descanse. Incorporen la cabecera de la cuna unos 30, el nio se sentir ms cmodo. Si tiene la nariz tapada con moco espeso, realicen lavados nasales con suero fisiolgico sobre todo antes de las tomas.

Si tiene fiebre deben darle paracetamol. El nio no debe exponerse al humo del tabaco.

Cundo se debe consultar al pediatra? Si el nio tiene dificultad para respirar. Si el nio toma muy poco (la mitad de lo que toma habitualmente) o no ha mojado el paal en las ltimas 12 horas. Si el nio tiene fiebre alta o parece muy cansado o irritable. Revisin de la Dra. Mara Jos Benlloch Muncharaz de guas de prctica mdica basadas en la evidencia.

ANEXO: ESCALAS DE GRAVEDAD: No hay evidencia sobre el uso de distintos sistemas de puntuacin de la gravedad de la bronquiolitis. Todas las escalas incluyen criterios subjetivos. Puede utilizarse alguna de las siguientes: 1.- Escala de Wood-Downes O Cianosis Murmullo Inspiratorio Usa msculos accesorios Sibilantes espiratorios Estado de conciencia No con FiO2 21% Normal No No Normal 1 S con FiO2 21% Irregular S, moderado Moderados Disminuido o agitado 2 S con FiO2 40% Disminuido o ausente S, marcado Abundantes o ausentes Obnubilado o coma

Si puntuacin > 4 valorar ingreso hospitalario.

2.- Escala de Wood-Downes-Ferres O Cianosis Murmullo Inspiratorio Usa msculos accesorios Sibilantes espiratorios Frec. Cardiaca Frec.Respiratoria Leve 1-3 puntos No Normal No No < 120 < 30 1 S Irregular Subcostalintercostal Final espiracin > 120 31 45 46 60 > 60 Disminuido Ausente 2 3

+Supraclavicular- +Supraesternal Aleteo nasal Toda la espiracin Inspiracin y espiracin

Moderada: 4-7 puntos. Grave : 8-14 puntos.

3.- Escala del Hospital Sant Joan de Deu (HSJD)

Sibilancias o Estertores 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 0 1 2 3 No Sibilancias espiratoeias/ Crepitantes inspiratorios Sibilancias/ Crepitantes inspiratorios- espiratorios No Subcostal + intercostal inferior Previo+ supraclavicular+ aleteo nasal Previo + intercostal superior + supraesternal 2 Asimtrica 3 Muy disminuida Con Oxigeno >95 sin O2 >94 % con FiO2 <=40% <=94% con FiO2 > 40% 1 40-59 30-49 30-39 130-149 110-120 2 60-70 50-60 40-50 150-170 120-140 3 >70 >60 >50 >170 >140

Tiraje

Entrada de Aire Sat O2 0 1 2

0 Sin alteraciones 1 Regular , simtrica Sin Oxgeno >=95 % 91 a 94 % <=90 % 0

FR

<3 meses 3-12 meses 12-24 meses <1 ao 1-2 aos

<40 <30 <30 <130 <110

FC

Leve= 0 a 5 ; Moderada = 6 a 10 ; Grave = 11 a 16

4.- Escala de gravedad de la Bronquiolitis neonatal Leve Sibilancias o Estertores Cianosis Frec. Respiratoria PO2 PCO2 PH Ausentes o suaves No <60 >45 <45 Normal

(Modificado de H. Gonzlez) Grave Audibles sin fonendo Persiste con FiO2>0,4 >80 <40 >70 Acidosis Respiratoria o mixta

Moderada Intensas Desaparece rpidamente 60 a 80 40 a 45 45 a 70 Acidosis Metablica

Se consider leve, moderada o grave si algn parmetro alcanzaba el grado correspondiente en su peor momento evolutivo