INSTITUTO NACIONAL DE SEGURO SOCIAL

Qualificao de Acidente de Trajeto, nos termos das alneas d e e, Inciso IV e Pargrafo 1 do Regulamento
aprovado pelo Decreto N. 611, de 21 de Julho de 1992. ( Texto no verso ) Lei 8213/91.

QUESTIONRIO DE RESPONSABILIDADE DO EMPREGADOR

I QUALIFICAO
Empregador:
C.G.C. ou Matrcula / IAPAS:
Estabelecido na:

Av

Acidentado:
Residente na:
Local de Trabalho (endereo) :

II DESCRIO
O acidente ocorreu no percurso:

a) da residncia para o trabalho.........................................................................................................................................................................

b) do trabalho para a residncia.........................................................................................................................................................................
c) de ida para o local de refeio ou intervalo do trabalho.................................................................................................................................
d) de volta do local de refeio ou intervalo do trabalho....................................................................................................................................
-

Hora:

Data da ocorrncia:
Horrio de sada do local acima assinalado:

Hrs.
Hrs.

Horrio de trabalho que o segurado cumpriu ou deveria cumprir no dia do acidente:

Trajeto usual do segurado: Sai de sua residncias a Rua Baro de Geraldo de Resende, 194, em Pers,
dirigindo-se at o ponto de nibus, localizado na mesma rua, onde toma o nibus da linha Pers - Terminal
Princesa Isabel no. 819R, o qual faz seu itinerrio normal at Rua Nossa de Senhora da Lapa s/n, na Lapa, onde
desce, seguindo a p pela Praa Melvin Jones at o ponto de nibus, localizado na rua John Harrison, s/n onde
toma o nibus da linha Jaguar City Jaragu no. 847J, o qual faz seu itinerrio normal at Av. Imperatriz
Leopoldina, na Vila Leopoldina, onde desce e dirige-se at o no.426 onde se localiza a empresa.
Meio de locomoo utilizado pelo segurado quando do acidente:
Local em que ocorreu o acidente:
Distncia aproximada entre o local de sada do segurado e o do acidente:

Houve alterao do trajeto ?

SIM

NO

SIM

NO

Por que?

A autoridade Policial tomou conhecimento da ocorrncia?

( Em caso de resposta afirmativa, juntar certido do registro da ocorrncia )

Admite o empregador o enquadramento do acidente nos dispositivos legais transcritos no verso ?

III- OUTRAS CONSIDERAES

IV HORRIO DE TRABALHO
DO SEGURADO

MANH

TARDE

NOITE

de Segunda Quinta Sexta-feira

Sexta-feira
aos sbados e domingos

NOTA: A INEXATIDO DAS DECLARAES CONSTANTES DESTE DOCUMENTO CONSTITUI CRIME PREVISTO
NOS ARTIGOS 171 E 299 DO CDIGO PENAL.
LOCALIDADE:

DATA:

Assinatura e carimbo do empregador

REGULAMENTO APROVADO PELO DECRETO N. 611, DE 21 DE JUNHO DE 1992

Art. 141 So tambm considerados como acidente do trabalho:
..............................................................................................................................
IV O acidente sofrido pelo empregado ainda que fora do local e horrio de trabalho:
......................................................................................................................................................
d) no percurso da residncia para o trabalho ou deste para aquele;
e) no percurso da ida ou volta para o local da refeio em intervalo de trabalho.

V
.............................................................................................................................
4 - O disposto no item IV , letras d e e, no se aplica ao acidente sofrido
pelo segurado que por interesse pessoal tiver interrompido ou alterado o
percurso.
5 - Entende-se como percurso o trajeto usual da residncia ou do local de
refeio para o trabalho, ou deste para aquele.

CROQUI DESCRITIVO do local do acidente relacionado com o local de trabalhoresidncia ou trabalho-local de refeio e vice-versa