Lenguaje y medicina EL registro en el consentimiento informado en la Argentina (Un problema lingstico y filosfico) Autor: Nicols Trucco. 1- Aspectos generales.

El consentimiento informado <CI> se puede definir de la siguiente manera: Una persona competente da su asentimiento (consentimiento) cuando, provista de la informacin adecuada y sin coerciones, acepta seguir el tratamiento y/o medio de diagnstico propuesto por su mdico o someterse a algn tipo de investigacin. El <CI> es un aspecto que ha cobrado suma importancia en el ejercicio de la medicina en los ltimos 25 aos, tanto desde el punto de vista legal y tico, as como en el de la relacin mdico paciente. Con l se pretende informar al paciente acerca de su enfermedad y plantear el diagnstico y tratamiento mdico, asimismo brinda utilidad para buscar el acuerdo del paciente; se lo utiliza en medicina experimental con seres humanos, por ejemplo en la comprobacin de la eficacia de vacunas o medicamentos En la actualidad no quedan dudas sobre su uso, se trata de un comportamiento tico fundamental y necesario para que toda persona pueda tomar decisiones libres con respecto a su cuerpo y su vida, a partir de la informacin que se le proporciona. La idea de que el <CI> es un concepto tico fundamental est basada en lo qu se llama enfoque de los cuatro principios1 de la tica biomdica (1979) conocidos como: autonoma, no maleficencia, beneficencia y justicia, de los cuales el de autonoma es el que aqu ms nos ocupa. Estando en el primer lugar se refiere a la propia deliberacin y decisin del individuo con respecto a la legitimacin en la voluntad de la toma de decisiones sobre su cuerpo y su vida. sta es lo que la mayora de las tradiciones ticas occidentales 2 considera un bien que debe ser promovido y protegido a su vez auto-regulada o auto-suficiente. La idea de autonoma se puede ubicar en la Grecia Antigua con su concepto de autarqua, frecuentemente usado para referirse a entidades polticas como los estados y su independencia. Los individuos no eran el centro de la filosofa poltica o moral y la autonoma se consideraba posible en el marco de una estructura poltica. Una persona es autnoma si y solo si, ella se autogobierna. La autonoma, como gobierno en ausencia de coaccin, apunta al individuo capaz de establecer las normas de conducta y capaz de disponer voluntariamente un curso de accin. Una persona es autnoma slo si esas condiciones estn presentes
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. La prctica mdica actual conlleva el modelo de

atencin de contrato entre partes, de responsabilidades compartidas entre mdico y paciente; contracara del viejo modelo de atencin mdica conocido como paternalista. De all surge la importancia tica de que el paciente reciba la ms completa y correcta informacin, como sucede en la medicina contractual, ausente en el modelo paternalista. Con respecto a los restantes principios cabe mencionar que uno de los factores que dieron impulso a la Biotica fue la expansin tecnolgica, analizada desde el punto de vista de

la relacin de beneficios vs. Costos/riesgos, la no maleficencia expresada en los escritos hipocrticos como Primero no daar, y la justicia como aspiracin de un orden social ecunime y no discriminatorio. 2- Requisitos del <CI> Desde el punto de vista tico con el <CI> al paciente se le debe dar: 1 Adecuada informacin, con un texto redactado en lenguaje comprensible, adaptado a la cultura, presin por la enfermedad, instruccin escolar, necesidades y ocupaciones del paciente y el contexto de sus familiares y entorno. 2 No se debe coaccionar al paciente, ofrecindole una informacin poco clara, actuando sobre la comprensin y su esfera psicolgica, de manera intencional o no. 3 Debe haber total competencia del paciente para consentir o rechazar, ya que esta comprensin est amenazada cuando el enfermo no comprende, ya sea debido a su capacidad de hacerlo por falta de lucidez o desorientacin tmporo-espacial, o a la explicacin dada4. En este aspecto es interesante destacar una investigacin estadstica realizada en el ao 1992 en EEUU, que revel que cuarenta y cuatro millones de adultos norteamericanos son funcionalmente analfabetos (analfabetos funcionales son aquellas personas que tienen algn grado de instruccin escolar pero con el tiempo y/o por alguna otra circunstancia, han perdido la capacidad de comprensin de la lecto-escritura, es decir pueden leer pero no comprenden lo que leen). De ellos los dos tercios son mayores de 65 aos y, otros cincuenta millones tienen un nivel marginal de alfabetizacin5; como as tambin lo demuestra una encuesta realizada en nuestro pas 1. 4 Los profesionales de la salud deben comprender que se deben respetar los derechos del paciente, y no solo cumplir una norma. 3- Aspectos legales Un artculo publicado por Hickson y cols.6 analiza las respuestas de ciento veintisiete madres cuyos bebs haban sufrido dao o muerte por presunta causa obsttrica, y que haban comenzado con acciones legales entre 1986 y 1989. Entre las razones, las mams alegaron: (A) no me advirtieron sobre las complicaciones (70%), (B) los mdicos me engaaron (50%), (C) los mdicos no me hablaban ni respondan a las preguntas (30%). Desde este punto de vista se har mencin a seis fallos de la Justicia Argentina dictados en diversas cmaras de apelaciones Nacionales y Provinciales, que servirn de ejemplo y/o evidencia para afirmar que este acto del <CI> se debe cumplir en forma adecuada. En ellos se

Arribas Alberto y otros. Revista de la Asociacin Mdica de Baha Blanca, Vol. 15, N3. Encuesta que en un estudio realizado entre profesionales universitarios, mostr que solo la mitad de los encuestados acertaron todas las preguntas formuladas referentes al CI que se le hicieron. Septiembre, 2005
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puede apreciar una uniformidad de criterio de la Justicia local al respecto, tanto en aquellas sentencias que condenan o absuelven a los facultativos. Sentencias: [1] El riesgo no resultaba totalmente ajeno a la reclamante dado que los mdicos que la intervinieron, con buen criterio la pusieron al tanto de las imprevistas consecuencias que podan derivar de la ciruga esttica que se disponan a realizar y, por consiguiente, de la imposibilidad de garantizarle con certeza un resultado satisfactorio. Tal circunstancia, fue comprendida por la actora, quien manifest su consentimiento rubricando el consentimiento informado consignando que "Soy consciente que la prctica de la medicina y la ciruga no es una ciencia exacta y reconozco que a pesar que el cirujano me ha informado adecuadamente del resultado deseado de la operacin [2] Es obvio que ningn paciente consiente o asiente en los riesgos de la operacin porque si sta deviene ineludible, soporta esos riesgos confiando en que el cirujano pondr toda su ciencia para evitar que desencadenen en dao. La cuestin pasa por la informacin veraz al paciente; pero de manera que ste comprenda su estado general, sin ser agobiado por la explicacin de posibilidades remotas o de riesgos estadsticamente poco probables de acontecer en casos como el suyo. De otro modo, el consentimiento informado se transformara en un catlogo de salvedades y apostillas, que frustrara su verdadero fundamento [3] El incumplimiento del deber de obtener el consentimiento informado es una violacin de la libertad del paciente a quien debi hacrsele saber exactamente las ulterioridades de la operacin para, sobre la base de ese conocimiento, inclinarse por concretarla o no, siendo lo corriente en los actos quirrgicos, la obtencin del consentimiento escrito El profesional cuestionado no puede ser relevado de responsabilidad, al menos por falta de consentimiento informado [4] Al expresarse en la demanda los antecedentes del caso, manifiesta la actora que se intern con motivo de una ciruga menor, esto es, extraer un tumor de la zona de los ganglios del cuello a fin de realizar una biopsia, siendo el diagnstico tumor de cuello.- Por ello mal, puede alegar la actora que existiera una omisin de informacinpues se le inform el diagnstico y la teraputica. [5] Se puede responsabilizar a un galeno aun en circunstancias en que se encuentre libre de negligencia en el tratamiento del paciente. Ello se configura cuando el procedimiento mdico es el adecuado a la patologa del paciente, pero se acta sin su consentimiento, coartando de tal modo la libertad del mismo para decidir sobre su integridad fsica.

[6] En la determinacin de la responsabilidad mdica, el consentimiento informado, constituye la declaracin de voluntad del paciente luego de habrsele brindado suficiente informacin sobre el procedimiento o intervencin quirrgica propuesta como medianamente aconsejablebajo la doctrina del consentimiento informado puede cuestionarse al facultativo que, libre de negligencia en dicho tratamiento, actu sin el consentimiento del paciente o ms all del dado, o sin haberle informado los riesgos de un determinado tratamiento Con respecto al problema legal har una breve consideracin. En nuestro pas el nmero de juicios por responsabilidad civil y penal del mdico ha crecido ostensiblemente, cuando prcticamente no haba hace veinticinco aos, existen en la actualidad una cantidad tal que afecta al 25 por ciento de los mdicos7 situacin que se extiende a todo el pas, tanto en las grandes ciudades como as tambin en los pueblos ms pequeos, es ms frecuente en determinadas especialidades como en: la obstetricia, la neonatologa, la traumatologa y la ciruga. La explicacin de este fenmeno (en general) es muy variada, pero creo que puede establecerse alguna hiptesis para comprender la situacin como un problema a resolver, que lo es, en efecto, porque difcilmente otra profesin tenga a tantos de sus miembros ante los estrados judiciales, lo que de alguna manera altera esta actividad. M. Foucault8 refiere que el viejo humanismo mdico tan antiguo como la piedad de los hombres, ha sido sacudido por la medicina liberal, a favor de un mercado abierto, que invoca los viejos derechos de una clnica comprendida como contrato singular y pacto tcito de hombre a hombre. Nada ms preciso y actual este comentario del filsofo francs, ya que la globalizacin que ha llegado a todas partes con un sistema poltico liberal y una economa capitalista que impone al mercado como ente regulador; a mi criterio, hace que los productos que se comercializan en ese mercado estn sujetos a su propias leyes, donde la valorizacin de esa piedad queda diluida a su mnima expresin. As la medicina que no escapa al mercado pone sus productos en l, ello provoca situaciones tales como, la de crear hombres enfermos para venderle sus productos. Otra consecuencia del mercado es que los productos que en el circulan pueden ser reclamados en su calidad, he ah algunas causas del aumento de juicios! Por otra parte, los pases emergentes como Argentina tienen en general un desorden pblico visible, que sumado a una desvalorizacin de la educacin y la salud pblica, pone a los profesionales como presa vulnerable para ser fcilmente atacada por aquellos que actan como controladores de calidad, envueltos generalmente por la codicia y la ignorancia, llmenlos como se los llame, auditores, mdicos, abogados, gerenciadores, etc. 4- La comprensin en el <CI>. Problemas de inteligibilidad. Que ocurre si el paciente no comprende adecuadamente el lenguaje de la explicacin mdica y si el dilogo es traducido ya sea por sus parientes o por los empleados del hospital?

Cmo es transferido ese conocimiento y cmo se ve afectada la estructura de la interaccin por la traduccin de los discursos de los mdicos a travs del intrprete? El problema de la comunicacin en el campo de la medicina y en otros contextos institucionales puede proporcionar un foco creciente de investigacin. El CI debe entenderse como un proceso gradual, que se realiza en el seno de una relacin mdico-paciente, por la cual el mdico da una informacin comprensible y suficiente que capacite al paciente para participar en decisiones respecto al diagnstico y tratamiento de su proceso. En el CI no deben confundirse los aspectos ticos y jurdicos mencionados anteriormente, con el proceso comunicativo de informacin. Es el soporte documental donde se verifica que el paciente ha recibido y ha entendido la informacin facilitada por el mdico. Tiene una gran utilidad en este proceso de informacin, si entendemos que es un elemento de apoyo en la relacin mdico-paciente. Permite, tanto en el caso de ser escrito u oral, si est bien trasmitido, aclarar las dudas al paciente y a su familia. La calidad del CI depende de la adecuacin de su contenido a la legislacin vigente, de la cantidad y de la complejidad de informacin. La redaccin de los documentos <CI> supone, en ocasiones, una barrera para interpretar, entender y comprender el contenido. La capacidad de entendimiento de la informacin escrita que recibe un paciente puede mejorarse significativamente ajustando la legibilidad del texto a su nivel de lectura y con su explicacin oral. El objetivo del CI es la comprensin por parte del paciente, del procedimiento al que va a ser sometido, sus riesgos y beneficios. Un <CI> bien explicado, utilizado por el profesional en forma adecuada, se convierte en una excelente herramienta de comunicacin. Tradicionalmente se reconocen varios tipos de legibilidad: lingstica, tipogrfica, psicolgica, conceptual y pragmtica, que se describirn a continuacin. Existen tcnicas objetivas para el anlisis de la legibilidad lingstica desarrolladas sobre todo para la lengua inglesa. La frmula ms empleada es la frmula de legibilidad de Flesch, de la que hay una versin informatizada en el programa Microsoft Word. La escala de Flesch est basada en la verificacin exhaustiva de toda la extensin del Documento <CI> independientemente del nmero de caracteres. Cada resultado de legibilidad basa su valoracin en el promedio de slabas por palabra y palabras por frase. El ndice de legibilidad de Flesch (IF) relaciona la dificultad del texto con la longitud de las palabras y las frases. La frmula del IF es: 206,835 - (1,015 x PLF) - (84,6 3 x PSP) Donde PLF, el promedio de longitud de frase, es el nmero de palabras dividido por el nmero de frases, y PSP, promedio de slabas por palabra, es el nmero de slabas dividido por el nmero de palabras. El IF valora el texto con una escala de 0 a 100 puntos; cuanto ms alto sea el resultado, ms fcil ser comprender el documento.

Siempre se ha pensado que la obtencin del consentimiento informado es un requisito que debe plasmarse en un documento que el paciente firma. La obtencin del consentimiento informado es un hecho progresivo, que conlleva una informacin escrita y oral que es exigida por la ley, tal y como es necesaria la comprobacin de lo explicado para tener la certeza de lo comprendido por el paciente. De la misma forma es preciso el estudio de la comprensibilidad y legibilidad del consentimiento informado. El formulario escrito debe ser tenido como un documento de apoyo a la informacin comprensible. En los pases de lengua castellana se han hecho estudios con esos fines, especialmente en Espaa desde 1993 (Galicia, Catalua)9, all existen dificultades para su legibilidad, por lo que a veces, no es comprendido por el pblico en general. La legilibilidad tipogrfica requiere que el escrito tenga una letra con caracteres comprensibles, casi siempre ilegible en los mdicos, de una fuente tipogrfica de uso habitual y conocido, evitando la escritura manual. Utilizando una redaccin concisa y de fcil lectura, para quien sea o no, lego en la materia. Debe recordarse que el <CI> es un documento que se realiza para personas que, independientemente de su nivel cultural, estn enfermas. Debera utilizarse la lengua del paciente para su confeccin escrita, incluso debe aconsejarse la colaboracin de un interlocutor vlido en el caso de existir dificultades en este punto. Desde el punto de vista psicolgico la informacin que se da no debe coaccionar al paciente, es decir debe tenerse en cuenta la personalidad de aqul que la recibe para que decida libremente, sin una excesiva esperanza, o la rechace por un supuesto temor. Debemos pensar como Nietzsche10 que el hombre desea la verdad en un sentido analgicamente limitado: ansa las consecuencias agradables de la verdad, aquellas que mantienen la vida; es indiferente al conocimiento puro y sin consecuencias e incluso hostil frente a las verdades susceptibles de efectos perjudiciales o destructivos, lo que torna ms complejo la seleccin de la informacin a suministrar. La explicacin debe ser conceptual, es decir debe contener los elementos de mayor importancia sobre el tema y no perderse en detalles innecesarios o intiles, aunque a veces, y esto es lo difcil, quien lo recibe desea saber cosas que a primera vista parecen superfluas, pero para l son importantes. As, el consentimiento que deber ser adaptado a cada enfermo, recordar al mdico el viejo concepto del arte de curar que dice: No hay enfermedades, sino enfermos. Ilustra la dificultad del tema un dilogo entre un mdico y el familiar de un enfermo en un programa de la televisin norteamericana, lleno de humor y sarcasmo llamado Los Simpson donde un mdico le explica a Marge (esposa) una operacin quirrgica que le harn a su esposo Homero as:.. <Mdico> Le haremos una operacin a cielo abierto. <Marge replica> podra explicrmelo de un modo ms sencillo? <Responde el facultativo> vamos a partirlo en pero para que as sea, el documento debe ser

dos y arreglarle el corazn! <Replica la esposa> doctor porqu me lo dice de manera tan brusca! (Textual). 5- Texto y contexto de situacin. El registro del <CI>. Para entender la naturaleza del lenguaje, es necesario que nos preguntemos qu exigencias se le hacen al lenguaje y cules son las funciones que el lenguaje cumple. Halliday piensa que el lenguaje es una "semitica social", es decir, un sistema de opciones que responde a las necesidades de los hablantes, que producen e interpretan textos en un contexto cultural. Un texto o discurso es, en principio, cualquier cosa que se diga o escriba. Es una opcin concreta en una situacin determinada a partir de un sistema que permite una inmensa variedad de opciones. Tradicionalmente, sugiere Halliday, la gramtica ha fijado a la oracin como su lmite superior. La gramtica funcional presentara la ventaja de ir ms all de esa frontera sin dejar de lado los niveles inferiores. La gramtica funcional, entonces, es tanto una gramtica del sistema como una gramtica del texto. Como la gramtica funcional abarca al mismo tiempo el sistema y el texto, permite efectuar un anlisis del texto/discurso que est fundado en el sistema. Ambos, sistema y texto, deben estar en foco. En sntesis, "slo si se parte del sistema se podr entender a texto como proceso". El texto, que resulta posible gracias al sistema, siempre aparece en un contexto de situacin. Por lo tanto, resulta imprescindible determinar cmo es ese contexto situacional. En primer lugar, por "situacin" de un texto no puede entenderse un conjunto de factores sin importancia, por ejemplo, el tono de voz de los hablantes, las variaciones de la temperatura durante el lapso en que tiene lugar una conversacin o el peso del papel en el cual un libro est impreso. La situacin no interesa entonces como una situacin puntual, como un conjunto de detalles, sino como un "tipo de situacin". La estructura de un tipo de situacin se representa como un complejo de tres dimensiones: 1. Campo 2. Tenor 3. Modo 1. El campo es la accin social donde surge el texto e incluye el tema. 2. El tenor es el conjunto de relaciones entre los participantes de la interaccin e incluye el nivel de formalidad. 3. El modo es la serie de recursos que se usan para producir un texto apropiado a la situacin e incluye el medio (oral o escrito). Campo, tenor y modo configuran el registro. El registro es la variedad de lengua determinada, precisamente, por el contexto de situacin11. Los conceptos de campo tenor y modo permiten sugerir una hiptesis acerca del registro del <CI>. Previo a esto debo referirme a algo que en la estructura mencionada por Halliday est de manera implcita (en los ejemplos mostrados). Es el tema referido a cundo informar. Si bien la informacin debe ser permanente entre mdico y paciente el momento conveniente para llevar a cabo esta accin es generalmente al inicio de un tratamiento mdico o quirrgico, de una

prctica diagnstica, o el seguimiento de una situacin que requiera supervisin mdica como el embarazo. Destaco la importancia de un intervalo de tiempo, si es posible, entre la informacin y la toma de decisin, para que esta sea consultada, meditada y de esa forma pueda ser tomada con absoluta autonoma. A - Contexto de situacin: la relacin mdico paciente en el consentimiento informado. 1 Campo: 1 a: accin social. 1 b: tema. 1 a: accin social: por tratarse de un derecho del paciente referido a la autodeterminacin y reconocimiento a su dignidad como persona (decisin sobre su propia vida y sufrimiento) la informacin no debe darse en forma apresurada y en un pasillo, se deber usar una sala adecuada, un consultorio, en una institucin, con tranquilidad y suficiente tiempo. 1 b: tema: el tema en el CI est referido a aspectos relacionados con el diagnstico, pronstico, alternativas de medios y tratamientos, y riesgos que ellos implican, en el oyente/paciente, adems hacer conocer al mismo la infraestructura existente en la institucin para hacer frente a la propuesta; con el fin de obtener o no el consentimiento del paciente, tambin se le deber hacer saber de la posibilidad de revocatoria del consentimiento (antes de comenzar algn procedimiento). Se informara tambin en caso de experimentacin en seres humanos. El mdico deber actuar sobre los umbrales mximo y mnimo de la informacin para evitar la coaccin sobre la esfera psicolgica del paciente. Por lo anterior, el tema es especfico, mdico. 2 Tenor: 2 a: participantes. 2 b: nivel de formalidad. 2 a: participantes. Si bien stos son el paciente y el mdico, conviene aclarar algunos trminos. La palabra paciente proviene del latn: (Patiens), -entis, p. a. de pati, padecer, sufrir12. De la raz latina pati tambin deviene la palabra paciente que denomina a la persona que tiene paciencia, o sea la capacidad de padecer o soportar algo sin alterarse, pudiendo considerarse a esto una virtud la fortaleza de soportar y aguantar el dolor sin alterarse, sin inmutarse. La palabra enfermo proviene del latn (in-firmus) significa etimolgicamente el que no anda firme. Estar enfermo, por lo tanto, no entraa inevitablemente ser o sentirse enfermo. Como vemos en su etimologa paciente no es sinnimo de enfermo, s en su uso. Surge as, frente al planteo clsico un sujeto que es: el enfermo sin enfermedad, donde tambin el paciente es un enfermo: con o sin enfermedad. Trabajos muy serios y controlados en servicios de cardiologa revelan que muchos de los que acuden a esos centros no tienen lesin de su vscera cardiaca. La medicina moderna sabe que estn enfermos de la imagen que tienen de su propio corazn. Se ha definido en la nueva medicina que paciente es un hombre que siente la necesidad y reclama o busca un mdico la precisin est en que lo caracterstico es, la

necesidad, lo que determina la relacin mdico paciente y no la existencia de tal o cual enfermedad. Esto hace que en algunas oportunidades el profesional deber informar sobre la ausencia de enfermedad, situacin difcil, frente a aquel que cree estar, ser, enfermo. La informacin, por ltimo, debe serle dada a una persona que se encuentre en condiciones de prestar su consentimiento, esto es, que pueda manifestar su voluntad en forma plena, libre, despus de haber recibido, comprendido y razonado la informacin dada. Si no pudiera por faltar o fallar la voluntad, discernimiento y libertad, esta se har con alguien del entorno del enfermo habilitado por ley como los padres o tutores en menores, hijos, cnyuges, curadores, concubino/a, o quien lleve o manifieste hacerse cargo del enfermo, no existe salvo menores, una reglamentacin estricta para esto ltimo que llamaremos situaciones excepcionales y quienes debern cumplimentar las condiciones anteriormente mencionadas. Resulta a veces que es imposible dar la informacin como por ejemplo en las urgencias. La palabra mdico, as como enfermo, casi no tienen sinnimos en castellano. Al mdico se lo denominaba antes fsico es decir, conocedor de la naturaleza, no deja de tener significado que la expresin haya cado en desuso (excepto en lengua inglesa). Tambin se le llamaba facultativo por ser proveniente escolar de una Facultad, expresin puramente administrativa. Galeno tiene una connotacin histrica. Mdico, no quiere decir el que cura, se refiere al que cuida o asiste, del verbo griego (medeo). Doctor est referido al trato con alguien que se pretende sea docto versado, es decir que sepa mucho, alguien que cuide y ensee13. Esta ltima, la de Doctor es la versin pretendida que posea el hablante en el tema que estamos tratando, el que ensee y sepa trasmitir el tema considerado en el punto 1 b del campo, al oyente, paciente o enfermo. Por otra parte es el mdico tratante, o aqul en quien el enfermo ha confiado, el cirujano o el que realizar una prctica diagnstica determinada el encargado de realizarlo; no debiendo estar se documento confeccionado por no mdicos o mdicos subalternos o que estn en perodos de aprendizaje. 2 b: nivel de formalidad. Si por formalidad entendemos compostura en algn acto, el consentimiento, desde este punto de vista, debe considerarse formal. Pero si necesidad de puntualidad o requisito necesario para su confeccin se requiere, desde este punto de vista no es formal, no est reglamentado y queda sujeto a la inspiracin del mdico. Excepto para casos puntuales como en la urgencia donde, de no mediar ningn antecedente referido con anterioridad por el paciente, en general no se puede realizar; o en los casos en que deba intervenir la justicia directa o indirectamente para la autorizacin como es en el caso de operaciones mutilantes, transplantes de rganos, esterilizacin, cambios de sexo y aborto. Deben tenerse presente los derechos (libertad religiosa y objeciones de conciencia) para la realizacin de consentimientos que pueden ser muchas veces el rechazo de la actuacin mdica, en este caso rechazo informado.

3 Modo: 3 a: vocabulario tcnico. 3 b: medio oral y escrito. 3 a: vocabulario tcnico. Si bien el vocabulario es de contenido tcnico, ste debe hacerse de manera tal que el oyente pueda comprender lo que el hablante dice, para ello se deben tomar en cuenta los aspectos culturales, de instruccin, sociales, psicolgicos de la persona que va a recibir la informacin. As tambin el que informa debera estar especialmente preparado para hacerlo, para ello habra que lograr introducir en la enseanza de la medicina actual este tem, tanto en grado como en postgrado. 3 b: medio oral y escrito. Es preferible una explicacin dada en forma oral respondiendo las preguntas que se hagan, adecuadamente, con los conceptos sealados anteriormente. Luego se puede agregar informacin escrita, la que, de haber tiempo, el paciente pueda llevarla consigo para hacer posteriormente todas las preguntas que quiera. Cuanto mejor informado est ms libre ser para elegir; si bien son importantes los asuntos legales antes mencionados el basamento del consentimiento informado est en el concepto de libertad, de autonoma, de autodeterminacin. Por ltimo tanto el asentimiento como el rechazo deben volcarse en un escrito firmado por el mdico mencionado como responsable y el paciente o quienes legalmente corresponda. En caso de negativa a hacerlo se podr confeccionar con la presencia de testigos qu firmarn junto al profesional, adjuntando el <CI> mismo a la historia clnica del enfermo. 6- Conclusin. El consentimiento informado es en la medicina actual, un acto de fundamental importancia y contenido tico, para garantizar la autodeterminacin en la toma de decisiones sobre qu hacer con nuestro cuerpo y nuestra vida en caso de enfermedad. Se ha sealado la importancia desde el punto de vista legal en su confeccin, as como se hizo una resea sobre las causas de juicios por responsabilidad civil y penal del medico. Luego se han analizado las partes constitutivas del mismo en un anlisis lingstico de contexto de situacin determinado a partir del campo, tenor y modo en trminos de Halliday. Es importante contar con tcnicas objetivas para el anlisis de la legibilidad lingstica como las existentes sobre todo para la lengua inglesa, tarea pendiente para desarrollar en el futuro con el objetivo de mejorar la calidad de este acto de la medicina. 7- Eplogo En la Grecia antigua, existan dos clases de mdicos14, los mdicos eslavos y de esclavos, y los mdicos libres y de hombres libres. Los unos procedan con sus enfermos corriendo de un paciente a otro y dando sus instrucciones sin hablar, es decir, sin pararse a razonar sus actos, ninguno de tales mdicos daba ni admita explicacin alguna sobre la enfermedad particular de cada uno de sus pacientes, les prescriban lo que les pareca segn su experiencia, como si estuvieran perfectamente enterados y, engredos procedan como un tirano brutal. Los otros, mdicos libres, en cambio, atendan y examinaban enfermedades de la gente libre, enfermedades que atendan desde su inicio y por sus fundamentos naturales,

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intercambian opiniones con el propio enfermo y sus seres queridos, y al mismo tiempo que l aprenda cosas de los pacientes, instrua, en la medida que le era posible, al propio enfermo, y no le recetaba nada hasta haberlo convencido; entonces tranquilizndolo con su persuasin, preparaba al paciente tratando de cumplir con su cometido de restituirle la salud. Si un mdico de esclavos hubiese odo a uno de hombres libres, hablando en trminos semejantes a los de las conferencias cientficas15, tal vez, hubiera echado a rer y hubiera dicho que aquel era un necio que lo nico que haca, no era curar a su paciente, sino ensearle, como si su misin no fuera devolverle la salud, sino convertirle en mdico. Platn, por su parte, vio en esta paideia mdica, basada en la ilustracin del enfermo, el ideal de la teraputica cientfica. Es una concepcin tomada por l de la medicina de su tiempo. Platn: Grecia, Atenas, 427-347.
6- Resumen: Se analiza el llamado consentimiento informado en medicina sus aspectos ticos, legales y lingsticos del mismo. Se deja abierta una puerta para investigar tcnicas objetivas de legibilidad para ser utilizadas nuestro pas con miras a mejorar la calidad del mismo. 6- Summary: consent informed is analyzed in medicine, its ethical, legal and linguistic aspects of himself. A door to investigate objective techniques of legibility is let open to be used in our country with a view to improving his quality.

6- Rsum: on a analys consentement inform dans la mdecine, ses aspects thiques, lgaux et linguistiques. Une porte pour tudier des techniques objectives de la lisibilit on a laiss ouvert pour lemploye dans notre pays en vue d'amliorer sa qualit.
Bibliografa

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