Wa0039.

DocuSign Envelope ID: 21AA01CB-1F68-4AB2-96C7-3F3871811E16
Ficha de inclusão de Grupo Familiar

em Seguro/Plano Coletivo - SPG
01 02 03 04 05
Dados do Dados do Portabilidade Carta de Orientação Declaração Declar

Proponente Grupo Familiar ou transferência Eg ReRNZFrZg de Saúde Propone
01. Dados do Proponente Titular
Dados pessoais
Nome
BIANCA AMORIM SANTANA
CPF Data de Nascimento Sexo

08462563712 24/06/1980 Feminino
Nome da Mãe Estado Civil
DILZA MARIA AMORIM SANTANA Solteiro
E-mail País de Origem (estrangeiro)

estilosmorena@hotmail.com Brasil
Telefone Principal DDD Número

Celular 21 997861187
gNwdRevgPRZPRevZNEOKgNgdWgvg
Tipo Número do Documento Órgão Expedidor Data Expedição
Rg 116515602 DETRAN 27/09/2016
Decl. Nascido Vivo (opcional) RIC (opcional) Cartão Nacional de Saúde
116515602
EPgsorgssZgeEZs
ErXgÞ*rgssKg Matrícula Funcional
SOCIO 0
PIS/PASEP Data de Admissão
0 18/01/2016
Informar caso seja demitido ou aposentado (inativo)
Situação Vitalício Data de Cancelamento

Não se aplica
Endereço residencial
CEP Logradouro (alameda, avenida, rua, travessa, etc..)
26551200 R GOV CELSO PECANHA
Número Complemento (apartamento, bloco, casa, conjunto, fundos, etc...)
23
Estado Cidade Bairro

RJ MESQUITA CRUZEIRO DO SUL
Forma de reembolso das despesas ocorridas fora da rede referenciada/credenciada
X Ordem de Pagamento (somente Agência Bradesco)
Versão 09/2023

01 02 03 04 05

02. Dados do Grupo Familiar
Dependente - 01
Nome CPF
SUAMINA BABEL VERONICA SALABIAKU LOMBULI 22286757763
Data de Nascimento Sexo Estado Civil Parentesco

24/08/2020 Feminino Solteiro Tutelado
Nome da Mãe Data do Vínculo (casado/união estável ou nasc/adoção)
ngoma salabiaku
Cartão Nacional de Saúde RIC (opcional)
350075594
Incapacitado para o trabalho Decl. Nascido Vivo (opcional)
Não
*Necessário possuir esta condição no IR do proponente titular.
Dependente - 02
Nome CPF
pedro lucas santana aleixo
12/04/2007 Masculino Solteiro Sobrinho(a)

patricia amorim santana aleixo

2622442084

Não
Dependente - 03
Nome CPF
ISABELLA CAROLINE SANTANA ALEIXO 17188081786
28/12/1999 Feminino Solteiro Sobrinho(a)
PATRICIA AMORIM SANTANA ALEIXO
300094711

Não
Dependente - 04
Nome CPF
Dependente - 05
Nome CPF
Dependente - 06
Nome CPF
Declaração do Proponente Titular
wÒorgogeRevRvZvwcErÒeEqwEcZPEPRPRoEZÞdKRÞrRsogesF|RccRXEcPgäsåMReRNZFrZgäsådRegräRså
de 12 anos indicado(s) acima, autorizo que a Bradesco Saúde realize o tratamento de seus dados
oRssgEZsÒRsoRNZNEdRevRoErEgsesZePZNEPgseRsvRPgNwdRevgÒRrRNgeYROgqwRWwZgrZRevEPg
ErRsoRZvgPEseEcZPEPRsPgvrEvEdRevgRPEogssZMZcZPEPRPRrR|gXEOKgPgdRwNgesRevZdRevg
a qualquer momento, ciente de que, neste caso, a(s) criança(s) perderá(ão) a qualidade de
MReRNZFrZgäsåÑ
ZrdEdgorRsRevRZesvrwdRevgRcRvrgeZNEdRevRÒrRNgeYRNRePgE|EcZPEPRPRssRdRZgoErEvgPgs
gsesRRWRZvgsÒegsvRrdgsPgErvZXgÒīPERPZPE*rg|ZshrZEÑðÞÑ
Assinatura Proponente Titular

MESQUITA
24 de outubro de 2023 | 16:05:58 BRT
Versão 09/2023

01 02 03 04 05

03. Portabilidade ou Transferência

Nos status de Portabilidade ou Transferência, o corretor deverá anexar os documentos no Portal de Negócios.
Proponente Titular 1
Nome Portabilidade ou Transferência?
BIANCA AMORIM SANTANA Transferência
Nome da Operadora de Origem Registro ANS
Porto Seguro Companhia De Seguros Gerais 582
Número do Cartão do Plano de Origem Data de Início do Plano de Origem
20/08/2021
Dependente - 01 1
SUAMINA BABEL VERONICA SALABIAKU LOMBULI Transferência
20/08/2021
Dependente - 02 1
pedro lucas santana aleixo Transferência
20/08/2021
Dependente - 03 1
ISABELLA CAROLINE SANTANA ALEIXO Transferência
20/08/2021
Dependente - 04
Dependente - 05
Versão 09/2023

01 02 03 04 05

ÑeRgİ ErvEPR"rZRevEOKgEg ReRNZFrZg
Prezado(a) Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operações de planos privados de
assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o
preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá
informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o
seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado
pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo dessa opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problemas de saúde do qual
conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a
alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESSA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO

MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isso ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo, ainda,
oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para
que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou
neonatal) e procedimentos de alta complexidade -PAC (tomografia, ressonância etc.*) EXCLUSIVAMENTE
relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período
máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não
sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os
prazos de carências estabelecidos no contrato.
Não caberá alegação posterior de omissão de informação de Declaração de Saúde por parte da operadora para essa
doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO
MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
A operadora poderá suspeitar de omissão de informação, e nesse caso, deverá comunicar, imediatamente, ao
beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a
omissão da informação.
Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e
responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes à doença ou lesão não declarada.
Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento, nem rescisão do
contrato. Caso ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO
Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isso não significa que dará cobertura assistencial para doenças ou
lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é
carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a
Declaração de Saúde!
*Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade -PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br > Perfil Beneficiário
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS:
www.ans.gov.br > Perfil Beneficiário
Firmam o presente instrumento eletronicamente, reconhecendo a validade desse meio para todos
EMAT CORRETORA DE SEGUROS

CPF / CNPJ 31872109000142
Assinatura Proponente Titular Intermediário

ANA LUCIA VIEGAS SOARES
MESQUITA CPF 00575422793

24 de outubro de 2023 | 16:05:58 BRT
Versão 09/2023

03 04 05 06 07
Porrtabilidade Carta de Orientação Declaração Declaração do Declaração do

ou trransferência Eg ReRNZFrZg de Saúde Proponente Saúde Proponente D
Deental
05. Declaração de Saúde
*ErEYEMZcZvErðsRIZeNcwsKgegsRXwrgÒ7Ñ.ÑPR|RrFpreencher e assinar a Declaração
de SaúdeÒrRXZsvrEePgvgPEsEsZeWgrdEOmRssgMrRPgReOEsgwcRsmRsPRqwRsRÈogrvEPgrÒ
RPEsqwEZsvReYENgeYRNZdRevgÒNgdrRcEOKgEsZREvgPgsgsproponentes a PRoRePRevRsqwR
pretenda incluirÑ
"orRReNYZdRevgPE RNcErEOKgPR.ExPRSZePZ|ZPwEcRsRrFPZsoResEPgNEsg|gNTÒgwqwEZsqwRr
PRsRwsPRoRePRevRsÒsRReqwEPrRdeEssZvwEOmRsEPZEevRÓ
*RPZPgPRZeNcwsKgogrogrvEMZcZPEPRPRNErTeNZEsÒeKgsRePgEsRXdRevEOKgEssZsvReNZEc
1 Pgeg|gocEegswoRrZgrEPgocEegPRgrZXRdÒegsvRrdgsPE-RsgcwOKg grdEvZ|Eð- eÑ
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1rEesWRrTeNZERevrRocEegsPE rEPRsNg.ExPRÒvRePgoRrdEeRNZPgegocEegEevRrZgrogr
2 oRr\gPgd\eZdgPRä|ZevRRqwEvrgådRsRsÒsRdPRsNgevZewZPEPRPRNgMRrvwrEÒReKg
ogsswZePggeg|gocEegsRXdRevEOKgEssZsvReNZEcswoRrZgrEPgocEegPRgrZXRdÑ
EsggorRReNYZdRevgPE RNcErEOKgPR.ExPReKgsRÈYEMZcZvEPgR|gNTgwqwEZsqwRrPRsRws
PRoRePRevRseKgRsvRÈdReqwEPrEPgsRdwdEPEssZvwEOmRsRcReNEPEsÒsZeEcZREgNgrrRvgrÑ
Informações Relevantes
Ñú.RXwrEPgrEûPRNcErEqwRNwdorRvgPEcRXZscEOKgEocZNF|RcsgMrRsRXwrEeOEPEZeWgrdEOKgÒ
orZ|ENZPEPRRorgvROKgPRPEPgsÒZeNcwsZ|RäsRdorRRqwEePgEocZNF|RZsåE gesvZvwZOKgRPRrEcÒg
hPZXgPR RWRsEPg geswdZPgrÒg hPZXg Z|ZcÒgErNg Z|ZcPEevRreRväRZRPRrEceÑ
ÑÞåÒsRwPRNrRvgrRXwcEdRevEPgrä RNrRvgÑÞåÒERZRrEcPR*rgvROKgPR EPgs
äRZRPRrEceÑÑÞåÒRPRdEZsegrdEssRvgrZEZsgwXRrEZssgMrRgvRdEÒNgdorgdRvRePgð
sREvrEvErgsPEPgsoRssgEZsNgcRvEPgsogrdRZgPRsvRZesvrwdRevgoErEEswERRNwOKgR
sgdRevRegsRsvrZvgscZdZvRsReEcZPEPRsEqwZorR|ZsvgsÒNgdgNgevrgcEPgrPRPEPgsoRssgEZsgw
ogrdRZgPRsRwsgoRrEPgrRsÒegsvRrdgsPEcRZEocZNF|RcgwNgdgPR|ZPgRdMEsEdRevgcRXEcÒ
sRdvrEesWRrZðcgsEqwEcqwRrvRrNRZrgÒRNRvgsRRorRssEdRevREwvgrZEPgoRcgvZvwcErPgsPEPgsÒ
ogrRsvRgwgwvrgZesvrwdRevggwÒEZePEÒoErEgNwdorZdRevgPRgMrZXEOKgcRXEcgwrRXwcEvhrZEgw
RdNEsgPRPRNZsKg`wPZNZEcqwRgMrZXwRgWgreRNZdRevgÑ RssRsRevZPgÒE.RXwrEPgrEZeWgrdE
EZePEqwREsZeWgrdEOmRssgcZNZvEPEsogPRdNgevRrPEPgsPReEvwrREsRes\|RcÒgsqwEZssRrKg
vrEvEPgsPRevrgPgscZdZvRsReEcZPEPRsEqwZorR|ZsvgsÒRdgMsRr|GeNZEIsPZsogsZOmRsPERZRrEc
PR*rgvROKgPR EPgsÒMRdNgdgPEsPRdEZsegrdEsrRXwcEvhrZEsRsRvgrZEZsEocZNF|RZsÑ
EÑ*ErEdEZsZeWgrdEOmRssgMrREWgrdEoRcEqwEcvrEvEdgsgssRwsPEPgsoRssgEZsÒENRssRE
ZrRvZ|EPR*rZ|ENZPEPRgwRevrRRdNgevEvgNgdegssgeNErrRXEPgPR*rgvROKgPR EPgsÒogr
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Ñ EsggovRoRcEgrZRevEOKgPRdSPZNg-RWRrReNZEPgÒsgcZNZvRÒEgsRw grrRvgrÒE-RcEOKgPR
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NYEPRZeNcwsKgPRssRXrwogÒRdrRcEOKgEsZorhorZggwEqwEcqwRrwdPRsRwsPRoRePRevRsqwR
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ÑE|RePgPRNcErEOKgPRPgReOERÞgwcRsKgorRRZsvRevRä *åÒE rEPRsNg.ExPREocZNErFE
gMRrvwrE*ErNZEc1RdogrFrZEä *1åoErEvgPEsEsPgReOEsPRNcErEPEsÑ RssEWgrdEÒgorgogeRevR
Ngd *eKgvRrFPZrRZvgEgsorgNRPZdRevgsPREcvENgdocRZPEPRPReZPgsoRcE .RER|Revgs
NZrxrXZNgsgwZevRreEOKgRdcRZvgsPREcvEvRNegcgXZErRcENZgeEPgsIPgReOERÞgwIcRsKgPRNcErEPEÒ
ogrwdoRr\gPgdFZdgPRä|ZevRRqwEvrgådRsRsÑ
ÑgdZssKgPRZeWgrdEOKgsgMrRERZsvTeNZEPRPgReOERÞgwcRsKgorRRZsvRevRegdgdRevgPg
orRReNYZdRevgPRsvE RNcErEOKgÒoErEsZgwoErEqwEcqwRrPRoRePRevRÒogPRENErrRvEreErRsNZsKg
PgNgevrEvgogrWrEwPRRrRsogesEMZcZFðcgeEeNRZrEdRevRoRcgsorgNRPZdRevgsrRWRrRevRsI
PgReOERÞgwIcRsKgPRNcErEPEÒegsvRrdgsPEcRXZscEOKgRd|ZXgräErvZXgPg hPZXg Z|Zc
rEsZcRZrgRgErvZXgÒoErFXrEWgxeZNgÒZeNZsgÒPEcRZeÑįÑÞåÒgsqwEZsPZsomRdqwRg
NgevrEvgogPRrFsRrrRsNZePZPgNEsgg.RXwrEPgÒogrsZgwogrsRwrRorRsRevEevRÒWEOEPRNcErEOmRs
ZeREvEsgwgdZvENZrNwesvGeNZEsqwRogssEdZewZreEENRZvEOKgPEorgogsvEgwegorROgPg
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RsvEMRcRNZPgRdNgevrEvgÒPwrEevRgqwEcEsPgReOEsRÞgwcRsmRsorRRZsvRevRsPRNcErEPEsoRcg
NgeswdZPgreKgvTdNgMRrvwrEZevRXrEcÒogPRePgÒeRssRoRr\gPgÒYE|RrRNcwsKgPENgMRrvwrEPR
R|RevgsNZrxrXZNgsÒorgNRPZdRevgsPREcvENgdocRZPEPRPReZPgsoRcE .RZevRreEOKgRd
weZPEPRPRvrEvEdRevgZevResZ|gÒEssZdNgesZPRrEPgsEqwRcRsqwREorRsRevEdEsNErENvRr\svZNEs
PReZPEseE*grvErZEeÑÑÒPRPREXgsvgPRÒPgZeZsvSrZgPE.ExPRÑ
01
Você leu todas as informações importantes X Sim Não
do item 05 Declaração de Saúde?
02
Você se compromete a preencher e não delegar a uma X Sim Não
outra pessoa o preenchimento da Declaração de Saúde?
EsgvReYEsZPgPZsoResEPgPgorRReNYZdRevgPE RNcErEOKg
PR.ExPRdErqwREgoOKgú.Zdû
03
Você se compromete a apresentar todos os esclarecimentos X Sim Não
necessários que sejam de seu conhecimento e a consultar os seus
dependentes para garantir que todas as informações fornecidas
serão verdadeiras?
Firmam o presente instrumento eletronicamente, reconhecendo a validade desse meio para todos

MESQUITA
24 de outubro de 2023 | 16:05:58 BRT
Versão 09/2023
05. Declaração de Saúde | Continuação...
RNcErEOKgPR.ExPRPg*rgogeRevR1ZvwcEr
RZERorRReNYEvgPEsEsqwRsvmRsPREÑ1gPgsgsZvResdErNEPgsNgdû.ZdûPR|RrKgsRr
rRcEvEPgsPRWgrdEPRvEcYEPENgdEPEvEPgPZEXehsvZNgÒgvrEvEdRevgrREcZEPgÒ
goRr\gPgPRvrEvEdRevgREsNgdocZNEOmRsEssgNZEPEsEPgReOEsRÞgwcRsmRsPRNcErEPEsÑ
.RXwrEPgrEogPRrFsgcZNZvErPgNwdRevgsNgdocRdRevErRsäRRdocgÓcEwPgsPRREdRsÒ
rRcEvhrZgsdSPZNgsågwErREcZEOKgPRoRr\NZEoErEesPREeFcZsRdRPZNEÑ
Proponente Titular
gdR Altura Peso

(centímetros) äqwZcgXrEdEså
BIANCA AMORIM SANTANA 170 cm 90 kg
01 FrREcZgwEcXwdorgNRPZdRevgNZrxrXZNggwvRdEcXwdENZrwrXZE .Zd X Não

orgXrEdEPEØeNgevrEðsRRdZevRreEOKgYgsoZvEcErgwPgdZNZcZEr
äYgdRNErRåØeNgevrEðsREWEsvEPgPRswEEvZ|ZPEPRorgssZgeEcØ
.RsZdÒZeWgrdRegsRsNcErRNZdRevgsÑ
02 svFgwvRdZePZNEOKgoErEswMdRvRrðsREEcXwdvrEvEdRevg .Zd X Não

Nc\eZNggwvRrEoZEsNgdgsZgvRrEoZEÒosZNgvRrEoZEÒvRrEoZE
gNwoENZgeEcRÞgwWgegEwPZgcgXZEØ
.RsZdÒqwEcZePZNEOKgRqwEcgwqwEZsvrEvEdRevgsrREcZEPgsRÞgwZePZNEPgsØ
03 1RdgwvR|REcXwdEPgReOERePgNrZegchXZNEÒvEcNgdgPZEMRvRsÒ .Zd X Não

gMRsZPEPRÒYZogvZrRgZPZsdgÒvZrRgZPZvRÒEPRegdEPRYZohsRR
gwvrEsØ
.RsZdÒZeWgrdREPEvEPgPZEXehsvZNgÒgvZogPRPgReOEÒgvrEvEdRevg
rREcZEPgRgoRr\gPgPRvrEvEdRevgÑ
04 1RdgwvR|RNGeNRrØ .Zd X Não
.RsZdÒZeWgrdREPEvEPgPZEXehsvZNgÒghrXKgEWRvEPgÒgvrEvEdRevgrREcZEPgÒ
goRr\gPgPRvrEvEdRevgREsdEeZWRsvEOmRsPEPgReOERdgwvrgshrXKgs
ädRvFsvEsRsåÑ
05 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEeRwrgchXZNEÒvEcNgdgENZPRevR .Zd X Não

|EsNwcErNRrRMrEcäPRrrEdRåÒPgReOEPR*ErbZesgeÒRoZcRosZEÒ
PgReOEPRcYRZdRrÒRsNcRrgsRdxcvZocEÒoErEcZsZENRrRMrEcÒ
YZPrgNRWEcZEÒdZRcgdReZeXgNRcRÒEvrgEdwsNwcErRsoZeYEcäåÒ
RsNcRrgsRcEvRrEcEdZgvrhNEäåRgwvrEsØ
06 1RdgwvR|REcXwdEEegdEcZEPRevgWENZEcÒPgReOE .Zd X Não

MwNgdEZcgWENZEcÒPEsErvZNwcEOmRsvRdogrgdEePZMwcErRsÒ
MrwZsdgRgwvrEsØ
07 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEPgEoErRcYgrRsoZrEvhrZgÒvEcNgdg .Zd X Não

EsdEÒPgReOEowcdgeErgMsvrwvZ|ENrieZNEÒMrgeqwZvRÒResRdER
gwvrEsØ
.RsZdÒZeWgrdRgvZogPRPgReOEÒEPEvEPgPZEXehsvZNgÒgvrEvEdRevg
08 1RdgwvR|REcXwdEPgReOENErP\ENEÒvEcNgdgYZoRrvResKg .Zd X Não

ErvRrZEcäorRssKgEcvEåÒEeXZeEÒZeWErvgPgdZgNFrPZgÒNErPZgoEvZEÒ
ErrZvdZEÒWRMrRrRwdFvZNERgwvrEsØ
09 1RdgwvR|REcXwdEPgReOE|EsNwcErÒvEcNgdg|ErZRsÒEeRwrZsdEÒ .Zd X Não

vrgdMgsRÒ|EsNwcZvRsÒdEcWgrdEOmRsErvRrZg|RegsEsRgwvrEsØ
10 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEXEsvrgRevRrgchXZNEÒvEcNgdgxcNRrEÒ .Zd X Não

NZrrgsRYRoFvZNEÒoEeNrREvZvRÒPgReOEZeEdEvhrZEZevRsvZeEcNgdg
PgReOEPR rgYegwrRvgNgcZvRwcNRrEvZ|EÒPgReOEPZ|RrvZNwcErR
gwvrEsØ
11 1RdgwvR|REcXwdEPgReOErRwdEvgchXZNEÒvEcNgdgcxowsÒErvrZvR .Zd X Não

rRwdEvhZPRÒRsogePZcZvREeqwZcgsEevRÒErvrZvRosgrZFsZNERgwvrEsØ
12 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEgrvgoSPZNEÒvEcNgdgRsNgcZgsRÒ .Zd X Não

ErvrgsRÒgsvRgogrgsRÒErvrZvRÒNZWgsRÒPgReOEPR*EXRvÒWrEvwrEsR
gwvrEsØ
rREcZEPgRgoRr\gPgPRvrEvEdRevgÑdNEsgPRNZrwrXZEÒogsswZocENEÒoZegsÒ
oErEWwsgsgworhvRsRØ
13 1RdgwvR|RYSreZEPRPZsNgNRr|ZNEcÒcgdMErgwPgrsEcØ .Zd X Não
.RsZdÒZeWgrdREPEvEPgPZEXehsvZNgÒEcgNEcZEOKgÒgvrEvEdRevgrREcZEPgRg
oRr\gPgPRvrEvEdRevgÑ
14 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEPggw|ZPgÒeErZgwXErXEevEÒvEc .Zd X Não

NgdgsZewsZvRÒPRs|ZgPRsRovgÒEdZXPEcZvRÒgvZvRRgwvrEsØ
15 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEPgsEeXwRvEcNgdgEeRdZEäohs .Zd X Não

MErZFvrZNEÒWEcNZWgrdRÒvEcEssRdZERgwvrEsåÒcRwNRdZEÒcZeWgdEÒ
PgReOEPRgPXbZeÒdZRcgdEdxcvZocgÒYRdgXcgMZexrZEoErg\svZNE
egvwreERgwvrEsØ.wMdRvRwðsREEcXwdEvrEesWwsKgPRsEeXwR
gwPRsRwsPRrZ|EPgsØ
rREcZEPgRgoRr\gPgPRvrEvEdRevgÑ gNEsgPRvrEesWwsKgPRsEeXwRgw
PRrZ|EPgsÒZeWgrdREPEvERgdgvZ|gÑ
16 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEPRrdEvgchXZNEÒvEcNgdgosgr\EsRÒ .Zd X Não

PRrdEvZvREvhoZNEÒYZPrEPReZvRÒwrvZNFrZERgwvrEsØ
17 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEgWvEcdgchXZNEÒvEcNgdgNEvErEvEÒ .Zd X Não

dZgoZEÒEsvZXdEvZsdgÒYZoRrdRvrgoZEÒXcEwNgdEÒRsvrEMZsdgÒ
NRrEvgNgeRÒPRXReRrEOKgdENwcErÒrRvZegoEvZEÒw|R\vRRgwvrEsØ
rREcZEPgÒgoRr\gPgPRvrEvEdRevgÒEsPgReOEsEssgNZEPEsNgddEeZWRsvEOmRs
gWvEcdgchXZNEsÒgwsgPRhNwcgsÒcRevRsPRNgevEvgRgXrEwPRNgrrROKg
eRNRssFrZgÑ
18 1RdgwvR|RPgReOEosZqwZFvrZNEvEcNgdgPRorRssKgÒ .Zd X Não

RsqwZgWrReZEÒPRdTeNZEÒEcNggcZsdgÒPRoRePTeNZEPRPrgXEsR
gwvrEsØ
rREcZEPgäosZNgvRrFoZNgåRgoRr\gPgPRvrEvEdRevgÑ
19 1RdPZEXehsvZNggwRsvFRdZe|RsvZXEOKgPRvrEesvgregsPg .Zd X Não

RsoRNvrgEwvZsvEgwPRgwvrEsEcvRrEOmRsPgPRsRe|gc|ZdRevg
ZeWEevZcØ
.RsZdÒZeWgrdRgvZogPRvrEesvgregÒEPEvEPgPZEXehsvZNgÒgvrEvEdRevg
20 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEXZeRNgchXZNEÒvEcNgdgdZgdE .Zd X Não

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21 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEwrgchXZNEgwrReEcÒvEcNgdgNFcNwcg .Zd X Não

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22 1RdgwvR|RPgReOEssRwEcdRevRvrEesdZss\|RZsgwgwvrEs .Zd X Não

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23 drRcEOKgIPgReOE "7 ðÒorRNZsEgworRNZsgwPRZevRreEOKg .Zd X Não

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24 1RdgwvR|RqwEcqwRrPRNZTeNZEPRhrXKgsÒdRdMrgsgw .Zd X Não

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27 ogrvEPgrPRorhvRsRRÞgwhrvRsRÒvEcNgdgdErNEðoEssgÒorhvRsR .Zd X Não

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29 1RdgwvR|RYSreZEvEcNgdgZeXwZeEcweZÞMZcEvRrEcÒwdMZcZNEcÒ .Zd X Não

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31 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEeKgrRcENZgeEPEeEsoRrXwevEs .Zd X Não

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Firma o presente instrumento eletronicamente, reconhecendo a validade desse meio para todos os
esRRWRZvgsÒegsvRrdgsPgErvZXgÒīPERPZPE*rg|ZshrZEÑðÞÑ

MESQUITA
24 de outubro de 2023 | 16:05:58 BRT
Versão 09/2023
RNcErEOKgPR.ExPRPgrwogEdZcZEr
Dependente - 01
gdR cvwrE Peso

SUAMINA BABEL VERONICA SALABIAKU LOMBULI 105 cm 12 kg



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EevRrZgrRsØ

MESQUITA
24 de outubro de 2023 | 16:05:58 BRT
Versão 09/2023
Dependente - 02
gdR cvwrE Peso

pedro lucas santana aleixo 180 cm 85 kg



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MESQUITA
24 de outubro de 2023 | 16:05:58 BRT
Versão 09/2023
Dependente - 03
gdR cvwrE Peso

ISABELLA CAROLINE SANTANA ALEIXO 175 cm 70 kg



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EevRrZgrRsØ

MESQUITA
24 de outubro de 2023 | 16:05:58 BRT
Versão 09/2023
Dependente - 04
gdR cvwrE Peso

cm kg
01 FrREcZgwEcXwdorgNRPZdRevgNZrxrXZNggwvRdEcXwdENZrwrXZE .Zd Não

02 svFgwvRdZePZNEOKgoErEswMdRvRrðsREEcXwdvrEvEdRevg .Zd Não

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04 1RdgwvR|RNGeNRrØ .Zd Não
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05 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEeRwrgchXZNEÒvEcNgdgENZPRevR .Zd Não

06 1RdgwvR|REcXwdEEegdEcZEPRevgWENZEcÒPgReOE .Zd Não

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07 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEPgEoErRcYgrRsoZrEvhrZgÒvEcNgdg .Zd Não

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08 1RdgwvR|REcXwdEPgReOENErP\ENEÒvEcNgdgYZoRrvResKg .Zd Não

09 1RdgwvR|REcXwdEPgReOE|EsNwcErÒvEcNgdg|ErZRsÒEeRwrZsdEÒ .Zd Não

10 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEXEsvrgRevRrgchXZNEÒvEcNgdgxcNRrEÒ .Zd Não

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11 1RdgwvR|REcXwdEPgReOErRwdEvgchXZNEÒvEcNgdgcxowsÒErvrZvR .Zd Não

12 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEgrvgoSPZNEÒvEcNgdgRsNgcZgsRÒ .Zd Não

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13 1RdgwvR|RYSreZEPRPZsNgNRr|ZNEcÒcgdMErgwPgrsEcØ .Zd Não
14 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEPggw|ZPgÒeErZgwXErXEevEÒvEc .Zd Não

15 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEPgsEeXwRvEcNgdgEeRdZEäohs .Zd Não

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16 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEPRrdEvgchXZNEÒvEcNgdgosgr\EsRÒ .Zd Não

17 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEgWvEcdgchXZNEÒvEcNgdgNEvErEvEÒ .Zd Não

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18 1RdgwvR|RPgReOEosZqwZFvrZNEvEcNgdgPRorRssKgÒ .Zd Não

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20 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEXZeRNgchXZNEÒvEcNgdgdZgdE .Zd Não

21 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEwrgchXZNEgwrReEcÒvEcNgdgNFcNwcg .Zd Não

22 1RdgwvR|RPgReOEssRwEcdRevRvrEesdZss\|RZsgwgwvrEs .Zd Não

23 drRcEOKgIPgReOE "7 ðÒorRNZsEgworRNZsgwPRZevRreEOKg .Zd Não

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24 1RdgwvR|RqwEcqwRrPRNZTeNZEPRhrXKgsÒdRdMrgsgw .Zd Não

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25 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEgwPRWgrdZPEPRNgeXTeZvEÒXReSvZNE .Zd Não

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26 EgwWREcXwdvZogPRvrEvEdRevgIMEsRPRqwZdZgvRrEoZEÒ .Zd Não

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29 1RdgwvR|RYSreZEvEcNgdgZeXwZeEcweZÞMZcEvRrEcÒwdMZcZNEcÒ .Zd Não

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30 svFXrF|ZPEØ .Zd Não
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31 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEeKgrRcENZgeEPEeEsoRrXwevEs .Zd Não

EevRrZgrRsØ
Versão 09/2023
Dependente - 05
gdR cvwrE Peso

cm kg
01 FrREcZgwEcXwdorgNRPZdRevgNZrxrXZNggwvRdEcXwdENZrwrXZE .Zd Não

02 svFgwvRdZePZNEOKgoErEswMdRvRrðsREEcXwdvrEvEdRevg .Zd Não

03 1RdgwvR|REcXwdEPgReOERePgNrZegchXZNEÒvEcNgdgPZEMRvRsÒ .Zd Não

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04 1RdgwvR|RNGeNRrØ .Zd Não
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05 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEeRwrgchXZNEÒvEcNgdgENZPRevR .Zd Não

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11 1RdgwvR|REcXwdEPgReOErRwdEvgchXZNEÒvEcNgdgcxowsÒErvrZvR .Zd Não

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13 1RdgwvR|RYSreZEPRPZsNgNRr|ZNEcÒcgdMErgwPgrsEcØ .Zd Não
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16 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEPRrdEvgchXZNEÒvEcNgdgosgr\EsRÒ .Zd Não

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18 1RdgwvR|RPgReOEosZqwZFvrZNEvEcNgdgPRorRssKgÒ .Zd Não

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19 1RdPZEXehsvZNggwRsvFRdZe|RsvZXEOKgPRvrEesvgregsPg .Zd Não

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20 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEXZeRNgchXZNEÒvEcNgdgdZgdE .Zd Não

21 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEwrgchXZNEgwrReEcÒvEcNgdgNFcNwcg .Zd Não

22 1RdgwvR|RPgReOEssRwEcdRevRvrEesdZss\|RZsgwgwvrEs .Zd Não

23 drRcEOKgIPgReOE "7 ðÒorRNZsEgworRNZsgwPRZevRreEOKg .Zd Não

sRqwRcEPEZeWRNOKgØ
24 1RdgwvR|RqwEcqwRrPRNZTeNZEPRhrXKgsÒdRdMrgsgw .Zd Não

PgReOEgwENZPRevRØ
rREcZEPgÑ
25 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEgwPRWgrdZPEPRNgeXTeZvEÒXReSvZNE .Zd Não

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26 EgwWREcXwdvZogPRvrEvEdRevgIMEsRPRqwZdZgvRrEoZEÒ .Zd Não

27 ogrvEPgrPRorhvRsRRÞgwhrvRsRÒvEcNgdgdErNEðoEssgÒorhvRsR .Zd Não

28 vrEesocEevEPggwvRdZePZNEOKgPRswMdRvRrðsREEcXwdvZogPR .Zd Não

vrEesocEevRØ
29 1RdgwvR|RYSreZEvEcNgdgZeXwZeEcweZÞMZcEvRrEcÒwdMZcZNEcÒ .Zd Não

ZeNZsZgeEcRgwvrEsØ
30 svFXrF|ZPEØ .Zd Não
wcvrEssgdÑ
31 1RdgwvR|REcXwdEPgReOEeKgrRcENZgeEPEeEsoRrXwevEs .Zd Não

EevRrZgrRsØ
Versão 09/2023

Marque a opção “Não se aplica” exclusivamente nos casos em que tenha sido dispensado do
preenchimento da Declaração de Saúde.
01 Você preencheu com veracidade a Declaração de Saúde/Ficha de Inclusão?
X Sim Não Não se aplica
02 O campo abaixo pode ser utilizado para alterar ou acrescentar alguma informação
prestada na Declaração de Saúde/Ficha de Inclusão, bem como para informar alguma
doença e/ou lesão preexistente que não tenha sido perguntada. Utilize este espaço
vEdMSdoErErRXZsvrErNgdRevFrZgsgwZeWgrdEOmRsEPZNZgeEZsqwRsRRrRd
necessários.
03 Numa escala de 0 a 10, sendo 0 pouca franqueza e 10 completa franqueza, que nota
você daria para sua franqueza durante o preenchimento da Declaração de Saúde
Ficha de Inclusão?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
X Não se aplica
04 7gNTRsvFNZRevRPRqwRÒNEsgEsZeWgrdEOmRsWgreRNZPEseRsvE RNcErEOKgPR.ExPRÞ
Ficha de Inclusão não estejam corretas ou tenham sido omitidas, o contrato poderá
sRrrRsNZePZPgogrWrEwPRÒR|gNTogPRrFsRrrRsogesEMZcZEPgeEeNRZrEdRevR
oRcgsorgNRPZdRevgsrRWRrRevRsIsPgReOEsRÞgwIscRsmRseKgPRNcErEPEsØ
05 *gPRdgsNgeEreEsswEsPRNcErEOmRsØ

MESQUITA
24 de outubro de 2023 | 16:05:58 BRT
Versão 09/2023
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Ñ RNcErgvRrorRReNYZPgE RNcErEOKgPR.ExPRsRdEgrZRevEOKgPRwddSPZNgÒogr
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X rRsogesEMZcZPEPRoRcEsZeWgrdEOmRsorRsvEPEseE RNcErEOKgPR.ExPRÒdRsdgvRePgNZTeNZE
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Ñ RNcErgqwRWwZgrZRevEPgoRcgdRwdSPZNgoErvZNwcErÒeKg-RWRrReNZEPgPE rEPRsNg
.ExPRÒegorRReNYZdRevgPE RNcErEOKgPR.ExPRÑ
Ñ RNcErgqwReKgorRReNYZE RNcErEOKgPR.ExPR em meu nome ou de quaisquer de
dRwsPRoRePRevRsÑ
ZrdEgorRsRevRZesvrwdRevgRcRvrgeZNEdRevRÒrRNgeYRNRePgE|EcZPEPRPRssRdRZgoErEvgPgs

MESQUITA
24 de outubro de 2023 | 16:05:58 BRT
Declaração do Médico Orientador
O médico orientador deverá estar ciente de que os dados pessoais e informações constantes neste
PgNwdRevgsKgNgePReNZEZsÒgsqwEZsPR|RrKgsRrwvZcZEPgsEoReEsoErEEseEcZPEPRsqwR
`wsvZNErEdEswENgcRvEÒÈdEZssRePgwvZcZEPgsoErEesqwReKgsRÈdPgNgeYRNZdRevgPg
orgogeRevRvZvwcErÑ
ATENÇÃO
geWgrdRPRvRrdZeEgErvÑÒZeNZsgÒPE-RsgcwOKg grdEvZ|Eò- eÒPRPR
gwvwMrgPRÒPE .ÒNEsgo titular informe ter preenchido a Declaração de Saúde
com orientação de um médicorRWRrReNZEPgPE rEPRsNg.ExPRgwoErvZNwcErÒsZvwEOmRs
ZPRevZNEPEsegsZvResRPEevrR|ZsvE,wEcZNEPEENZdEÒserá necessário o
orRReNYZdRevgogrRsvRorgssZgeEcÒPRorhorZgoweYgÒPEsgMsRr|EOmRsrRcENZgeEPEs
IRevrR|ZsvEqwEcZNEPEÑ
*ErEvEevgÒEohsENgeNcwsKgPgorRReNYZdRevgPRsvRPgNwdRevgRcRvrieZNgÒg grrRvgrÞ
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ZeWgrdEPgsÒRRe|ZErEg*rgogeRevR1ZvwcEroErEorRReNYZdRevgÒPRWgrdEdEewEcÒPgs
ZvResò RNcErEOKgPR.ExPRRòevrR|ZsvE,wEcZNEPEÑPZNZgeEcdRevRÒgs
RsNcErRNZdRevgsrRcENZgeEPgsIRevrR|ZsvEqwEcZNEPEPR|RdsRrorRReNYZPgsoRcgdSPZNg
grZRevEPgrÑ"PgNwdRevgPR|RrFsRrEssZeEPgogrvgPEsEsoErvRsä*rgogeRevRvZvwcErÒ
NgrrRvgrRdSPZNggrZRevEPgråPRorhorZgoweYgÑ
Versão 09/2023

04 05 06 07 08
de Carrta de Orientação Declaração Declaração do Declaração do Dados

ncia
a Eg ReRNZFrZg
E de Saúde Proponente Saúde Proponente Dental do Plano
06. Declaração do Proponente | Seguro Saúde
drEKgPEorgogsvEPRNgevrEvEOKgPg.RXwrgPR-RRdMgcsgPR RsoRsEsPRssZsvTeNZE
SPZNgðgsoZvEcErRPgorRReNYZdRevgPEorRsRevRZNYEPReNcwsKgÒPRNcErggsRXwZevRÓ
Ñ,wREwvgrZgEZeNcwsKgPgdRwegdRRPgsdRwsPRoRePRevRseEEohcZNRPRsRXwrgsExPRÒ
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Ñ,wRÒoErEvgPgsgsRWRZvgscRXEZsÒcZRRevRePZRsvRPgNwdRevgÒRdRsoRNZEcgZvRd RNcErEOKgPR
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MESQUITA
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ncia
a Eg ReRNZFrZg
07. Declaração do Proponente | Plano Odontológico
Pela presente, autorizo a minha inclusão, bem como a de meus dependentes, no Contrato
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contratante mencionado, a quem concedo o direito de agir em meu nome e no de meus
dependentes no cumprimento ou alteração de todas as cláusulas das Condições Gerais
do referido contrato, devendo todas as comunicações ou avisos inerentes ao contrato
sRrReNEdZeYEPgsPZrRvEdRevREgEcwPZPgNgevrEvEevRqwRÒoErEvEcdÒNEZe|RsvZPg
nos poderes de representação.
Assumo a responsabilidade por todas as declarações feitas neste Termo de Opção, inclusive
as que estão impressas. Estou ciente de que a Operadora poderá utilizar-se de todos os meios
de prova em direito admitidos para elucidar os eventos odontológicos relacionados a este
contrato, autorizando o fornecimento das informações necessárias ao dentista indicado pela
Operadora, sendo observadas a privacidade e a proteção dos meus dados pessoais, bem como
a legislação aplicável.
Estou, também, ciente de que:
1. Tanto eu como meus dependentes poderemos ser convocados, a qualquer momento, para nos
submetermos a exames de auditoria odontológica, em consultórios indicados pela Operadora, sem
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obrigatoriedade.
2. Tenho conhecimento de que o Departamento de Recursos Humanos de minha empresa
(contratante) está apto a prestar-me esclarecimentos a respeito das Condições Gerais do contrato,
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aumento de cobertura, se assim estiverem previstos.
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interesse, sem qualquer vinculação com outro produto, serviço ou operação disponibilizados pelo
Banco Bradesco S.A. e demais sociedades pertencentes ao mesmo grupo econômico, aos seus
respectivos Clientes e usuários de seus serviços.
Tenho conhecimento
Declaro ter conhecimento do inteiro teor das Condições Gerais do Contrato Coletivo que se
encontra em poder do contratante, bem como do Manual de Orientação para Contratação de
Planos de Saúde (MPS) - Odontológico, entregue pelo contratante.
As Operadoras, Bradesco Saúde e Odontoprev, declaram que cumprem toda legislação aplicável
sobre segurança da informação, privacidade e proteção de dados, inclusive (sempre e quando
aplicáveis) a Constituição Federal, o Código de Defesa do Consumidor, o Código Civil, o Marco Civil
da Internet (Lei Federal n.º 12.965/2014), seu decreto regulamentador (Decreto 8.771/2016),
a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei Federal n.º 13.709/2018), e demais normas setoriais
ou gerais sobre o tema, comprometendo-se a tratar os dados pessoais coletados por meio
PRsvRZesvrwdRevgoErEEswERRNwOKgRsgdRevRegsRsvrZvgscZdZvRsReEcZPEPRsEqwZorR|ZsvgsÒ
como controlador de dados pessoais ou por meio de seus operadores, nos termos da lei aplicável
ou com o devido embasamento legal, sem transferi-los a qualquer terceiro, exceto se
expressamente autorizado pelo titular dos dados, por este ou outro instrumento ou, ainda,
para o cumprimento de obrigação legal ou regulatória ou em caso de decisão judicial que obrigue
o fornecimento. Nesse sentido, as Operadoras informam ainda que as informações solicitadas
podem conter dados de natureza sensível, os quais serão tratados dentro dos limites
ReEcZPEPRsEqwZorR|ZsvgsÒRdgMsRr|GeNZEIsPZsogsZOmRsPERZRrEcPR*rgvROKgPR EPgsÒ
bem como das demais normas regulatórias e setoriais aplicáveis.
Para mais informações sobre a forma pela qual tratamos os seus dados pessoais, acesse a Diretiva
de Privacidade ou entre em contato com nosso Encarregado de Proteçãode Dados, por meio
dos e-mails: protecao.dados@bradescoseguros.com.br e privacidade.dados@odontoprev.com.br.
Os dados presentes neste documento serão utilizados única e exclusivamente para cumprir com
EeEcZPEPREqwRsRPRsvZeEdRRdrRsoRZvgEvgPEcRXZscEOKgEocZNF|RcsgMrRsRXwrEeOEPE
informação, privacidade e proteção de dados, inclusive, mas não se limitando, a Lei Geral de
Proteção de Dados (Lei Federal n.º 13.709/2018). Em razão da natureza do documento, ele pode
NgevRrPEPgssRes\|RZsÒqwRPR|RdsRrvrEvEPgsNgdEdFZdENgePReNZEcZPEPRÒÈdEZssRePg
NgoZEPgsÒdEevZPgsgwwvZcZEPgsoErEgwvrgsesÒsgMoReEPEsNgesRqwTeNZEsPZsNZocZeErRsÒ
administrativas e judiciais aplicáveis.
Para obter maiores informações sobre como os seus dados pessoais são tratados pela Bradesco
Saúde e pela Odontoprev, consulte a nossa Política de Privacidade disponível para consulta em
http://www.bradescoseguranca.com.br > Segurança da Informação > Privacidade e
https://portal.odontoprev.com.br/home/portugues/politica-de-privacidade/index.xhtml.

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Versão 09/2023

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ncia Eg ReRNZFrZg
08. Dados do Plano
Plano Rede Acomodação

Ambulatorial e Hospitalar com Nacional II Quarto Privativo
obstetrícia
Código do Plano na Cia. Código Região de cotação Nome da Região
TNMI 9 Rio de Janeiro
Dados Contrato
Tipo Cia. Contrato Data de Início do Contrato

3 571 9521820 --/--/----
Subfatura Nome da empresa

1341929 BIANCA AMORIM SANTANA 08462563712
Dados da Seguradora | Seguro Médico-Hospitalar
Companhia seguradora CNPJ Registro na ANS

Bradesco Saúde S.A. 92.693.118/0001-60 005711
Dados da Operadora | Plano Odontológico
Operadora CNPJ Registro na ANS

OdontoPrev S.A. 58.119.199/0001-51 30194-9
Dados da Corretora
Nome CPF / CNPJ

EMAT CORRETORA DE SEGUROS 31872109000142
E-mail Celular para contato

marcos.querseguros@gmail.com 21 972244478
evRrdRPZFrZg
Nome CPF
ANA LUCIA VIEGAS SOARES 00575422793
E-mail Celular para contato

marcos.querseguros@gmail.com 21 972244478
Dados da Angariação
Cód. do Angariador na Cia. Cód. do Corretor na Cia. Data da Angariação

494080 494080 --/--/----
Versão 09/2023
Certificado de Conclusão
Identificação de envelope: 21AA01CB1F684AB296C73F3871811E16 Status: Concluído
Assunto: Bradesco Saúde - Processo nº 9521820 - Assinatura da Ficha de Inclusão
Envelope fonte:
Documentar páginas: 16 Assinaturas: 11 Remetente do envelope:
Certificar páginas: 2 Rubrica: 0 Bradesco Saúde SPG
Assinatura guiada: Ativado Av Rio de Janeiro, 555
Selo com EnvelopeId (ID do envelope): Ativado Rio de Janeiro, Rio de Janeiro 20931-675
Fuso horário: (UTC-03:00) Brasília bradescosaudespg@bradescoseguros.com.br
Endereço IP: 200.152.237.52
Rastreamento de registros
Status: Original Portador: Bradesco Saúde SPG Local: DocuSign
24/10/2023 09:05:09
bradescosaudespg@bradescoseguros.com.br
Eventos do signatário Assinatura Registro de hora e data

BIANCA AMORIM SANTANA Enviado: 24/10/2023 09:06:33
estilosmorena@hotmail.com Reenviado: 24/10/2023 13:31:40
Nível de segurança: E-mail, Autenticação da conta Reenviado: 24/10/2023 15:39:16
(Nenhuma) Visualizado: 24/10/2023 15:54:22
Adoção de assinatura: Estilo pré-selecionado
Assinado: 24/10/2023 16:05:58
Usando endereço IP: 200.202.104.90
Assinado com o uso do celular
Termos de Assinatura e Registro Eletrônico:
Aceito: 24/10/2023 09:13:36
ID: 27c108ae-3440-4924-8677-28ba067a41b2
Eventos do signatário presencial Assinatura Registro de hora e data
Eventos de entrega do editor Status Registro de hora e data
Evento de entrega do agente Status Registro de hora e data
Eventos de entrega intermediários Status Registro de hora e data
Eventos de entrega certificados Status Registro de hora e data
Eventos de cópia Status Registro de hora e data
Eventos com testemunhas Assinatura Registro de hora e data
Eventos do tabelião Assinatura Registro de hora e data
Eventos de resumo do envelope Status Carimbo de data/hora

Envelope enviado Com hash/criptografado 24/10/2023 09:06:33
Envelope atualizado Segurança verificada 24/10/2023 13:31:40
Entrega certificada Segurança verificada 24/10/2023 15:54:22
Assinatura concluída Segurança verificada 24/10/2023 16:05:58
Concluído Segurança verificada 24/10/2023 16:05:58
Eventos de pagamento Status Carimbo de data/hora

Termos de Assinatura e Registro Eletrônico
Termos de Assinatura e Registro Eletrônico criado em: 14/11/2021 20:29:57
Partes concordam em: BIANCA AMORIM SANTANA
TERMOS DE ASSINATURA ELETRÔNICA
A parte firma o presente instrumento eletronicamente, reconhecendo a validade desse meio para
todos os fins e efeitos, nos termos do artigo 10, § 2º da Medida Provisória 2.200-1/2001.
TERMOS DE PRIVACIDADE E PROTEÇÃO DE DADOS
A BRADESCO SAÚDE S/A respeita a sua privacidade e está comprometida com a proteção de
seus dados pessoais. A seguir, apresentaremos como os seus dados serão coletados, utilizados,
compartilhados e protegidos em decorrência da utilização da ferramenta de assinatura
eletrônica “Docusign” de propriedade de DOCUSIGN BRASIL SOLUCOES EM TECNOLOGIA
LTDA, sem prejuízo do disposto na Diretiva de Privacidade da Organização Bradesco
disponível em http://www.bradescoseguranca.com.br (“Diretiva de Privacidade”).
Para que possamos disponibilizar os documentos para seu preenchimento e assinatura

eletrônica, serão utilizados nome, telefone e endereço de e-mail fornecidos por você ao Corretor
de Seguros responsável pela contratação. Para o cumprimento desta finalidade,
compartilharemos seu nome, endereço eletrônico e telefone, com a Docusign.
Os Documentos armazenados pela DocuSign nesta ferramenta de assinatura eletrônica são

mantidos em formato criptografado, e a DocuSign não tem qualquer controle sobre ou acesso a
seus conteúdos.

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Ficha de inclusão de Grupo Familiar

Dados do Dados do Portabilidade Carta de Orientação Declaração Declar

01. Dados do Proponente Titular

CPF Data de Nascimento Sexo

Nome da Mãe Estado Civil

DILZA MARIA AMORIM SANTANA Solteiro

E-mail País de Origem (estrangeiro)

Telefone Principal DDD Número

Tipo Número do Documento Órgão Expedidor Data Expedição

Rg 116515602 DETRAN 27/09/2016

Decl. Nascido Vivo (opcional) RIC (opcional) Cartão Nacional de Saúde

ErXgÞ*rgssKg Matrícula Funcional

PIS/PASEP Data de Admissão

Informar caso seja demitido ou aposentado (inativo)

Situação Vitalício Data de Cancelamento

CEP Logradouro (alameda, avenida, rua, travessa, etc..)

26551200 R GOV CELSO PECANHA

Número Complemento (apartamento, bloco, casa, conjunto, fundos, etc...)

Estado Cidade Bairro

Forma de reembolso das despesas ocorridas fora da rede referenciada/credenciada

X Ordem de Pagamento (somente Agência Bradesco)

Ficha de inclusão de Grupo Familiar

Dados do Dados do Portabilidade Carta de Orientação Declaração Declar

02. Dados do Grupo Familiar

SUAMINA BABEL VERONICA SALABIAKU LOMBULI 22286757763

Data de Nascimento Sexo Estado Civil Parentesco

Nome da Mãe Data do Vínculo (casado/união estável ou nasc/adoção)

Cartão Nacional de Saúde RIC (opcional)

Incapacitado para o trabalho Decl. Nascido Vivo (opcional)

*Necessário possuir esta condição no IR do proponente titular.

Data de Nascimento Sexo Estado Civil Parentesco

12/04/2007 Masculino Solteiro Sobrinho(a)

Nome da Mãe Data do Vínculo (casado/união estável ou nasc/adoção)

Cartão Nacional de Saúde RIC (opcional)

Incapacitado para o trabalho Decl. Nascido Vivo (opcional)

*Necessário possuir esta condição no IR do proponente titular.

ISABELLA CAROLINE SANTANA ALEIXO 17188081786

Data de Nascimento Sexo Estado Civil Parentesco

28/12/1999 Feminino Solteiro Sobrinho(a)

Nome da Mãe Data do Vínculo (casado/união estável ou nasc/adoção)

PATRICIA AMORIM SANTANA ALEIXO

Cartão Nacional de Saúde RIC (opcional)

Incapacitado para o trabalho Decl. Nascido Vivo (opcional)

*Necessário possuir esta condição no IR do proponente titular.

Data de Nascimento Sexo Estado Civil Parentesco

Nome da Mãe Data do Vínculo (casado/união estável ou nasc/adoção)

Cartão Nacional de Saúde RIC (opcional)

Incapacitado para o trabalho Decl. Nascido Vivo (opcional)

*Necessário possuir esta condição no IR do proponente titular.

Data de Nascimento Sexo Estado Civil Parentesco

Nome da Mãe Data do Vínculo (casado/união estável ou nasc/adoção)

Cartão Nacional de Saúde RIC (opcional)

Incapacitado para o trabalho Decl. Nascido Vivo (opcional)

*Necessário possuir esta condição no IR do proponente titular.

Data de Nascimento Sexo Estado Civil Parentesco

Nome da Mãe Data do Vínculo (casado/união estável ou nasc/adoção)

Cartão Nacional de Saúde RIC (opcional)

Incapacitado para o trabalho Decl. Nascido Vivo (opcional)

*Necessário possuir esta condição no IR do proponente titular.

Declaração do Proponente Titular

Assinatura Proponente Titular

24 de outubro de 2023 | 16:05:58 BRT

ErXgÞ*rgssKg Matrícula Funcional

ÑeRgİ ErvEPR"rZRevEOKgEg ReRNZFrZg

*ErEYEMZcZvErðsRIZeNcwsKgegsRXwrgÒ7Ñ.ÑPR|RrFpreencher e assinar a Declaração

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02 svFgwvRdZePZNEOKgoErEswMdRvRrðsREEcXwdvrEvEdRevg .Zd X Não

09 1RdgwvR|REcXwdEPgReOE|EsNwcErÒvEcNgdg|ErZRsÒEeRwrZsdEÒ .Zd X Não

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