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DIGITAL
Los glucósidos cardíacos, de los cuales la digital es la más comúnmente
usada, tienen una larga historia en la terapéutica.
La digoxina es la preparación digitálica más usada en nuestro país,
existiendo también la digitoxina, el lanatósido C, el deslanósido, pero con un uso
más restringido.
Se extraen de diferentes plantas, siendo las más comunes las Digitalis
Purpurea y Digitalis Lanata.
La digital y los glucósidos cardíacos aumentan la fuerza de contracción del
miocardio. En dosis excesivas, estos compuestos aumentan la irritabilidad del
miocardio ventricular, dando extrasístoles, luego taquicardia ventricular y
finalmente fibrilación ventricular.
Por todo lo anterior es que se usó mucho tiempo en los cuadros de
insuficiencia cardíaca. Pero también tienen efectos sobre la electrofisiología,
produciendo un enlentecimiento de la conducción eléctrica y un incremento del
periodo refractario, por estimulación del tono vagal (propiedad parasimpático
mimética).
Mecanismo de acción:
Toxicocinética:
Absorción:
Depende de la preparación farmacéutica, si se ingirió con alimentos, y del
pH del estómago. Se absorbe entre el 50 - 80%, haciendo el pico efectivo entre las
3 y las 6 horas. La digoxina tiene una vida media (t ½) de 30 – 45 horas. La
digitoxina tiene una t ½ mayor (100 horas).
Distribución:
La digoxina tiene un gran volumen de distribución aparente, siendo de 7 – 8
l/Kg en los adultos y de 16 l/Kg en los niños. El 65 % se distribuye en músculo
esquelético. La ligadura proteica es baja (25 %) a diferencia de la digitoxina que
tiene un pequeño volumen de distribución con alta ligadura proteica (95 %).
Carlos
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Eliminación:
El riñón excreta sin cambios el 60 – 80 % de la digoxina, no presentando
circulación enterohepática en dosis terapéuticas. La digitoxina presenta
metabolismo hepático con gran circulación enterohepática.
Presentación clínica:
Intoxicación aguda:
Los síntomas pueden aparecer a las 6 horas de la intoxicación. El motivo de
consulta más frecuente es náuseas y vómitos, siendo también común visión
borrosa, pérdida de la agudeza visual o delirio. Al ingreso se observa en el ECG
arritmia supraventricular con bloqueo y bradicardia. No son comunes las arritmias
ventriculares, aunque si las hay son de mal pronóstico. Hay prolongación del
intervalo PR sin cubeta digitálica. Los niveles de potasio suelen estar normales o
altos dependiendo de la magnitud de la intoxicación.
Son signos de mal pronóstico: niveles serológicos superiores a 15 ng/ml
(digoxina), edad superior a los 60 años, hiperkalemia mayor a 6 mEq/l, bloqueo A-
V completo, taquicardia ventricular (mortalidad del 60 %).
Dentro de las causas de muerte encontramos: arritmias ventriculares por
aumento del automatismo (70 % de las muertes), fallas de conducción con severo
bloqueo A-V (20 % de las muertes), falla de bomba secundaria al inotropismo
negativo (10 %).
Carlos
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2- Decontaminación:
- Provocar vómito o realizar lavado gástrico cuando hayan pasado menos de
6 horas de la ingestión y si no hay contraindicaciones.
- Administrar carbón activado y purgante salino
- Administrar carbón activado seriado por la presencia de circulación
enterohepática (50 gr en los adultos y 1 g/Kg peso en niños, cada 4 horas).
Esta medida es más efectiva en la intoxicación con digitoxina que con
digoxina.
3- Eliminación:
Por el gran volumen de distribución, la diuresis forzada, la hemodiálisis y la
hemoperfusión no tendrían efecto, pero ésta última tiene indicaciones
controversiales en la intoxicación aguda por digitoxina con altas
concentraciones séricas.
4- Antídotos:
Actualmente se dispone de un polvo liofilizado de fragmentos Fab de
anticuerpos antidigoxina heterólogos. Se producen en ovejas y son efectivos
en adultos y niños.
Estos anticuerpos se unen a los compuestos digitálicos haciéndoles perder su
acción. Actúan rápidamente y tienen un rango de acción de 20 a 90 minutos.
Están indicados en niños con una ingesta de más de 0,1 mg/Kg, en adultos con
más de 10 mg (3 a 15 mg), en hiperkalemia superior a 5 mEq/l, en bloqueo A-V
secundario a la intoxicación, en pacientes con rápida evolución de los síntomas
o en shock cardiogénico y cuando los niveles séricos de digoxina están por
encima de 5 ng/ml.
No se ha determinado con exactitud la dosis necesaria para neutralizar la
digoxina y la digitoxina, calculándose que por cada 1 mg de digoxina se
requieren 50 – 100 mg de Fragmentos Fab para su neutralización y por cada 1
mg de digitoxina se necesitan aproximadamente 65 mg del antídoto. El
laboratorio productor recomienda usar 200 mg cuando la dosis ingerida es
desconocida, aunque otros autores recomiendan 400 mg como dosis empírica,
siendo la misma para adultos que para niños.
Debe tenerse siempre presente la posibilidad de reacciones alérgicas por el
suero heterólogo, aunque son poco frecuentes.
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Intoxicación crónica:
Es común que los síntomas iniciales sean parecidos a los que motivaron el
comienzo del uso de la droga. El paciente consulta por náuseas y vómitos,
anorexia, astenia, cefaleas, debilidad, somnolencia. Puede haber diarrea, cambios
en la visión de los colores y rash cutáneo. También pueden verse parestesias,
confusión, desorientación, alucinaciones.
Se le han atribuido a los digitálicos todas las arritmias, pero las más
comunes son: taquicardia sinusal con disociación A-V y taquicardia ventricular
bidireccional. Todos los grados de bloqueo A-V pueden ocurrir. En el
electrocardiograma se evidencia la “cubeta digitálica”.
Los niveles de potasio están normales o levemente disminuidos. Los niveles
séricos de digoxina pueden estar dentro del rango terapéutico o levemente
aumentados.
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Toxicocinética
Mecanismo de acción
Intoxicación aguda
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Diagnóstico
Tratamiento
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Intoxicación crónica
Tratamiento
Se suspenderá inmediatamente la administración de la droga, se
hospitalizará al paciente y se indicará hidratación parenteral. La alcalinización de
la orina es efectiva, pero no lo es la administración de carbón activado seriado.
En presencia de edema de pulmón, confusión o severa acidosis metabólica
puede indicarse hemodiálisis.
Síndrome de Reye
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PARACETAMOL (ACETAMINOFENO)
El paracetamol fue usado por primera vez en medicina en 1893 por von
Mering, pero en 1949, al conocerse que era el principal metabolito activo de la
fenacetina y de la acetanilida, su uso se intensificó. Es indicado como analgésico y
antipirético, con baja toxicidad en dosis terapéuticas, pero gran morbilidad y
mortalidad en dosis tóxicas, por lo que el médico de emergencia no puede
desconocer los aspectos de esta intoxicación.
Las presentaciones farmacéuticas más comunes son: comprimidos de 500
mg, supositorios de 150 a 600 mg y gotas para niños(100mg/ml).
Toxicocinética
Fisiopatología de la intoxicación
Intoxicación aguda
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Diagnóstico
Tratamiento
1- Decontaminación:
Se indicará jarabe de Ipecacuana para provocar el vómito, excepto que haya
alteraciones de la conciencia. Si el paciente consulta antes de las 6 horas de la
ingesta, se administrará una única dosis de carbón activado y catártico salino.
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Nota: si bien el carbón activado puede interferir con el antídoto específico del
paracetamol, la N – acetilcisteína (NAC), algunos estudios han demostrado que
los niveles séricos de éste disminuyen solo el 30 % cuando es administrado
por vía oral, media hora después del adsorbente.
2- Tratamiento específico:
La N – acetilcisteína (NAC) es un derivado del aminoácido cisteína el cual
constituye la porción central de la molécula de glutation. Al administrarse NAC,
ésta proporciona el suficiente glutation para conjugar el metabolito
hepatotóxico del paracetamol, transformándolo en otro no tóxico.
Se presenta en solución al 20 % para uso por vía oral, debiendo indicarse una
dosis de carga de 140 mg/Kg y una de mantenimiento de 70 mg/Kg cada 4
horas que se repite 17 veces. Esta solución debe ser diluida al 5 % con agua o
jugo de fruta. Si el paciente vomita dentro de la primera hora de ingerida la
dosis del antídoto, se repetirá la misma.
La NAC es más efectiva cuando comienza a ser administrada dentro de las
primeras 8 horas después de la ingestión.
SALES DE HIERRO
FISIOPATOLOGIA
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La capacidad total de transporte del hierro esta dada por los sitios de
unión del hierro a la transferrina y es de aproximadamente 300 ug/dl.
Normalmente solo un 20 a 45 % de los sitios están ocupados. Los valores
normales de ferremia son entre 70 y 175 ug/dl.
La toxicidad del hierro esta dada por un efecto cáustico directo sobre la
mucosa gastrointestinal y por el hierro libre en circulación que una vez saturada la
capacidad de transporte de la transferrina, difunde por si mismo dentro de las
células, causando peroxidación lipídica de membranas, disfunción en la capacidad
energética celular, seguida de muerte celular.
TOXICIDAD
CLINICA
Los síntomas iniciales se deben al efecto corrosivo de las sales de hierro
sobre la mucosa gastrointestinal. Habitualmente se presentan dentro de las 6 hs
posteriores a la ingesta, si no aparecen es probable que la ingesta no haya sido
masiva. Los mismos constan de nauseas, vómitos y diarrea explosiva a veces
hemorrágica, pudiendo evolucionar el cuadro al shock hipovolémico y a la acidosis
metabólica.
La siguiente fase, en las próximas 24hs hasta las 48hs posteriores a la
ingesta puede presentarse un periodo de relativa quiescencia con restablecimiento
hemodinámica. Luego de este periodo, nuevamente se recrudecen los síntomas
gastrointestinales con empeoramiento del estado hemodinámico agregándose
elevación de transaminasas y alteración de la función hepática y renal.
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DOSIS
Dosis menores a 20 mg/Kg de hierro elemental no son tóxicas
Dosis entre 20 y 60 mg/Kg de hierro elemental son potencialmente tóxicas.
Dosis mayores a 60 mg/Kg de hierro elemental son tóxicas.
Dosis letal mayor a 200mg/kg de hierro elemental
La cantidad de hierro elemental por comprimido depende del tipo de sal
presente en el preparado. Por ejemplo, el sulfato ferroso contiene un 20% de
hierro elemental, el fumarato ferroso un 33%, el gluconato ferroso un 12%, y el
carbonato ferroso un 48%.
Para calcular la dosis total ingerida de hierro elemental.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Carlos
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TRATAMIENTO
Las medidas de rescate gastrointestinal como el VP y el LG pueden ser
implementadas, y posteriormente verificar la remoción de los comprimidos con
controles radiográficos. En caso de que el VP o el LG no haya sido exitoso y las
radiografías abdominales identifiquen la persistencia de los comprimidos se debe
considerar la realización de maniobras de irrigación gastrointestinal (IGI).
La deferroxamina, quelante especifico del hierro, se administra 90 mg/Kg
IM hasta 1 gr en los niños y 2 gr en los adultos, cada 6 a 8 hs hasta una dosis total
máxima de 6gr. Si el paciente está con inestabilidad hemodinámica severa puede
dar en forma de infusión IV continua. (15 mg/Kg/h hasta un máximo de 6 gr en
total). No debe usarse por vía oral, la hipotensión arterial es el efecto adverso
más frecuente.
Las indicaciones de tratamiento quelante son niveles de ferremia superiores
a 500ug/dl, ingesta de dosis superiores a 60 mg/Kg, paciente con historia de
ingesta de sales de hierro con síntomas de severa intoxicación. Los pacientes con
síntomas leves o que ingirieron dosis entre 20 y 60 mg/Kg se deben someter a
medidas de rescate y observar, si elevan los niveles de ferremia a más de 300
ug/Kg o presentan una Rx de abdomen (+) o un test de deferroxamina (+), hay
que realizarles tratamiento quelante.
VITAMINAS
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INTOXICACION AGUDA
Tras la ingesta de vitamina A más del 90% se absorve en un intestino sano
en presencia de sales biliares y enzimas pancreáticas, se une a una proteína
celular que une al retinol (CRBP), se vuelcan a la circulación viajando en los
quilomicrones y a dosis muy altas también lo hacen en las lipoproteínas de baja
densidad alcanzando su máxima concentración en plasma aproximadamente
cuatro horas después de la ingesta. Las capta el hígado y allí se acumulan. El
límite normal en plasma del retinol es de 30 a 70 microgramos / dl. Se excreta en
cantidades similares por bilis y orina.
Las manifestaciones clínicas de la intoxicación aguda por vitamina A se
caracteriza por presentar náuseas, vómitos, dolor abdominal, hemorragia gingival,
cefaléa, edema de papila, diplopia, en los lactantes se observa irritabilidad y
abombamiento de las fontanelas. Más tardíamente aparece descamación
generalizada de la piel (los preparados para niños que se usan habitualmente
contienen 5000 UI cada 0,6 ml que es la dosis que se suele indicar. La intoxicación
se produce con la ingesta de veinte veces o más, de los requerimientos diarios).
INTOXICACION CRONICA
La intoxicación crónica se puede producir con la ingesta de 25000 UI diarias
durante períodos prolongados y se caracteriza por hiperostosis, dolores óseos y
articulares, alopecia, sequedad y fisura de los labios, anorexia,
hepatoesplenomegalia, febrícula, hipertensión endocraneana y síntomas de
pseudo tumor cerebral, con hidrocefalia transitoria.
El consumo en exceso de alfa o beta carotenos produce coloración ictérica,
con tinte anaranjado, sobre todo en palmas y plantas pero siempre respeta las
escleróticas.
La vitamina A puede producir malformaciones fetales sobre todo durante el
primer trimestre, ante la necesidad de administrarse durante el embarazo debe
hacerse con mucho cuidado.
DIAGNOSTICO
Como dato analítico diagnóstico de considera la elevación de ésteres de
retinol en suero. La concentración de la proteína CRBP es normal y el exceso de
vitamina A viaja unida a las lipoproteínas de baja densidad.
TRATAMIENTO
La estrategia terapéutica consiste fundamentalmente en la supresión de la
ingesta de vitamina A, tras la cual sobreviene el alivio de los síntomas que suele
ser rápido.
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Bibliografía:
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- VICCELLIO, PETER. “Handbook of Medical Toxicology”. Little, Brown. USA, 1993.
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