GRUPPO DI LAVORO INTERAZIENDALE PER LE LINEE GUIDA E PER IL RAZIONALE UTILIZZO DELLE RISORSE: NELLO SCREENING, NELLA DIAGNOSI

E NELLA GESTIONE DI PAZIENTI CON IPERTENSIONE ARTERIOSA

INTRODUZIONE La gestione ottimale del paziente iperteso deve prevedere che non vi siano sovrapposizioni di compiti e ruoli tra i diversi livelli dintervento nellambito delle cure primarie, secondarie e terziarie, ma che si realizzi un reciproco supporto affinch il buon funzionamento di un comparto (in termini di efficacia ed efficienza) si rifletta sugli altri; le modalit di diagnosi e di terapia, da parte di tutti gli operatori coinvolti, devono inoltre essere ispirate ai principi della medicina basata sulle prove defficacia, e al rispetto di linee-guida condivise. Sulla base di queste considerazioni, il Gruppo di Lavoro si proposto i seguenti obiettivi: 1. ridefinizione della stratificazione dei soggetti ipertesi e delle categorie di rischio per ipertensione e per patologia vascolare-correlata (sulla base del VI Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, modificato: ARCH INTERN MED; 1997, VOL 157, Nov 24: 2413-2446 e delle 1999 World Health Organization International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension: JOURNAL OF HYPERTENSION 1999; 17:151-183);

2. identificazione delle categorie di pazienti ipertesi e/o condizioni cliniche correlate, eleggibili per la gestione a livello dellattivit di Medicina Generale oppure necessitanti di ricovero ospedaliero o eleggibili per la consulenza specialistica ambulatoriale; 3. analisi della situazione attuale e individuazione delle motivazioni organizzative che conducono allapparente eccesso di DRG per Ipertensione Arteriosa; 4. identificazione di percorsi ottimali di gestione a livello delle strutture di cura secondarie e terziarie (consulenze nei centri specialistici; gestione in regime di ricovero ospedaliero)

5. identificazione del percorso ottimale di gestione a livello di cure primarie (Medicina Generale); 6. Linee Guida per laccesso, da parte del Medico di Medicina Generale, alle consulenze specialistiche indispensabili, dal punto di vista costo/beneficio, ad unefficace gestione del Paziente iperteso;
7.

censimento delle Figure/Strutture operative nellambito dellIpertensione Arteriosa e definizione dei relativi compiti professionali:
Medici di Medicina Generale Servizi di Continuit Assistenziale Pronto Soccorso e Osservazione Temporanea Centro per lIpertensione Arteriosa Unit Operative di degenza Internistica Farmacie

8. Sulla base dei punti 1-7 individuare modalit di intervento a breve e medio termine.

(capitolo 1) STRATIFICAZIONE DEI PAZIENTI CON IPERTENSIONE ARTERIOSA

sulla base del VI Report of the Joint National Committee ARCH INT MED; 157, Nov 24, 1977: 2413-2446 (modificato)

Grading per livello dei valori pressori

categoria Ottimale Normale normale-alta Ipertensione arteriosa sistodiastolica grado 1 (lieve) sottogruppo: borderline grado 2 (moderata) grado 3 (severa) grado 4 (molto severa) ipertensione arteriosa sistolica isolata (SI)
Grado 1 (lieve) Sottogruppo: borderline

Pressione sistolica <120 <130 130-139 140-159 140-149 160-179 180-209 210 140-159 140-149 160-179 180

pressione diastolica
e e o e/o e/o e/o e/o e/o e e e

<80 <85 85-89 90-99 90-94 100-109 110-119 120 <90 <90 <90

Grado 2 (moderata) Grado 3 (severa)

Grading per presenza di fattori di rischio associati

Categoria A B C Fattori di rischio vascolare maggiori* escluso il diabete No Si Si Segni di danno dorgano o manifestazioni cliniche cardiovascolari** no no e/o si e/o diabete mellito no no si

N.B. il diabete mellito include i pazienti in categoria c, indipendentemente dalla concomitanza o meno di altri fattori di rischio o di segni di danno dorgano. *) Fumo, dislipidemia, et > 55 anni nelluomo o 65 anni nella donna, sesso maschile, donne in menopausa, infarto miocardico o evento cardiovascolare maggiore in un parente di primo grado < 65 anni se donna, o < 55 anni se uomo. **) Cardiopatie (ipertrofia ventricolare sinistra, angina o pregresso infarto miocardico, pregresso intervento di rivascolarizzazione coronarica, disfunzione sistolica ventricolare sinistra o scompenso cardiaco), ictus cerebrale ischemico o emorragico o attacco ischemico cerebrale transitorio, nefropatia, arteriopatia,
3

retinopatia

(capitolo 2) STRATIFICAZIONE GENERALE DEI PAZIENTI CON IPERTENSIONE ARTERIOSA DI COMPETENZA DA PARTE DEL: edico di Medicina Generale edico consulente del Centro Specialistico Degenza ospedaliera
grading di I.A. stadio 1:
140-159/90-99 mmHg

(mg) (s) (o)

sintomatologia maggiore

A (mg) (mg) (mg) (mg)

B (mg) (mg) (mg) (mg) (s)

Categorie di rischio Sintomatologia minore (mg) C (mg) (s) (mg) (s) (o)
dopo Oss. Temp. o Ric. Progr.

Stadio 2:
160-179/100-109 mmHg

(mg) (s) (o)

dopo Oss. Temp.

(o) (o) (o)

stadio 3:
180-209/110-119 mmHg

stadio 4 (molto severa):

> 210/120 mmHg

(o)
dopo Oss. Temp.

forme sospette (mg) (s) (mg) (s) secondarie (o) (o)

(s) (o)

(o)

(o)

Sintomatologia minore associata a crisi ipertensiva

crisi dansia - reazione dallarme cefalea senza segni neurologici di ipertensione endocranica cardiopalmo in tachicardia <120 b/min o aritmia non severa e non totale e/o FA cronica vertigine posizionale, con assenza di segni neurologici focali acufeni, con assenza di segni neurologici focali astenia, con assenza di altri sintomi o segni di scompenso cardiaco

Sintomatologia maggiore associata a crisi ipertensiva

angina conclamata o dolore toracico dubbio (sicuramente non parietale) insufficienza ventricolare sinistra aritmia severa (sensazione di tachicardia parossistica, di aritmia totale a recente insorgenza -al polso-, di extrasistolia frequente, ECG con aritmie complesse) perdita di coscienza - TIA amaurosi monooculare encefalopatia ipertensiva segni neurologici a focolaio eclampsia epistassi da crisi ipertensiva: valutazione critica dellepistassi autoctona come frequente fonte di forme reattive dipertensione.

(capitolo 3) SITUAZIONE CORRENTE DI GESTIONE DEL PAZIENTE CON IPERTENSIONE ARTERIOSA: Si rilevano le seguenti anomalie: 1. frequente accesso diretto al Pronto Soccorso da parte dei pazienti che aggirano il filtro del Medico di Medicina Generale; 2. crisi ipertensive o sovrastima della pressione arteriosa da Farmacia o da automisurazione; 3. compilazione dei cedolini di dimissione con eccesso di focalizzazione, alle prime due voci, su codici associati allipertensione arteriosa (analisi speculativa); 4. possibile sovrastima del problema ipertensione, in deroga alle Linee-Guida, da parte delle Unit di Emergenza del Territorio; 5. eccesso di ricovero, in deroga alle Linee-Guida, e carenza di Osservazione Temporanea presso il Pronto Soccorso: ipertensioni reattive e crisi ipertensive reattive, forme di IA non ospedaliere (vedi capitolo 2); 6. eccesso di utilizzo del ricovero ordinario programmato per istituire programmi diagnostici o di monitoraggio terapeutico, altrimenti gestibili in Day-Hospital o in ambulatorio; 7. frequente delega alle Strutture Specialistiche (fattore calmierante) o allOspedale (fattore aggravante) nella gestione del paziente iperteso, da parte dei Medici di Medicina Generale.

SITUAZIONE GENERALE ATTUALE

PROBLEMA CLINICO: ipertensione arteriosa non ambulatoriale:

PAZIENTE

MEDICO DI BASE

GUARDIA MEDICA - 118

PRONTO SOCCORSO

OSSERVAZIONE TEMPORANEA MEDICINA DURGENZA

DIPARTIMENTO DEMERGENZA

CENTRO PER LIPERTENSIONE REPARTO/I DI MEDICINA

RICOVERO ORDINARIO

AMBULATORIO

DAY-HOSPITAL
7

(capitolo 4) DEFINIZIONE DEI PERCORSI OTTIMALI DI GESTIONE EXTRAAMBULATORIALE DEL PAZIENTE CON IPERTENSIONE ARTERIOSA Nelle schede successive sono riassunti, in termini grafici, i percorsi di gestione del Paziente con problema primario di Ipertensione Arteriosa. La prima scheda (pagina precedente) riassume la situazione attuale, le successive rappresentano i percorsi ottimali per situazioni cliniche tipo, aggiornati sulla base dei recenti criteri di stratificazione dei pazienti ipertesi.
(N.B.lo spessore dei vettori di percorso rappresenta il grado di preferenzialit di quel determinato percorso).

PROBLEMA CLINICO ipertensione arteriosa: stadio 2 esordio, gruppo B passaggio da stadio 1 a stadio 2, gruppo B stadio 3, gruppo A, asintomatico o sint. minore

PAZIENTE

MEDICO DI BASE

GUARDIA MEDICA - 118

PRONTO SOCCORSO
per studi clinici concordati forme refrattarie sospette forme secondarie CORSIA PREFERENZIALE AMBULATORIALE PER: laboratorio ordinario e di Medicina Nucleare Radiologia - Ecocardiografia ridotta - ECG - Amb Oculistico

OSSERVAZIONE TEMPORANEA MEDICINA DURGENZA

DIPARTIMENTO DEMERGENZA

CENTRO PER LIPERTENSIONE REPARTO/I DI MEDICINA

RICOVERO ORDINARIO

AMBULATORIO

DAY-HOSPITAL
9

PROBLEMA CLINICO ipertensione arteriosa: stadio 2 esordio, gruppo C passaggio da stadio 2 a superiore, gruppo B-C stadio 3 esordio, gruppo B-C asintomatico o asintomatico minore

PAZIENTE

MEDICO DI BASE

GUARDIA MEDICA - 118

PRONTO SOCCORSO
asintomatico forme reattive

OSSERVAZIONE TEMPORANEA

sintomatico

MEDICINA DURGENZA

DIPARTIMENTO DEMERGENZA

CENTRO PER LIPERTENSIONE REPARTO/I DI MEDICINA

RICOVERO ORDINARIO

AMBULATORIO

DAY-HOSPITAL
1

PROBLEMA CLINICO ipertensione arteriosa: stadio 3, gruppo C, con sintomatologia minor stadio 4, con o senza sintomatologia minore

PAZIENTE

MEDICO DI BASE

GUARDIA MEDICA - 118

PRONTO SOCCORSO
asintomatico forme reattive

OSSERVAZIONE TEMPORANEA

sintomatico

MEDICINA DURGENZA

DIPARTIMENTO DEMERGENZA

CENTRO PER LIPERTENSIONE REPARTO/I DI MEDICINA

RICOVERO ORDINARIO

AMBULATORIO

DAY-HOSPITAL
1

PROBLEMA CLINICO: crisi ipertensive con sintomatologia maggiore stadio 2 - 4, indipendentemente dal gruppo di rischio

PAZIENTE

MEDICO DI BASE

GUARDIA MEDICA - 118

PRONTO SOCCORSO
stadio 3, gruppo A - B stadio 4, gruppo A

stadio 3, gruppo C stadio 4, gruppo B-C

OSSERVAZIONE TEMPORANEA
stadio 4, gruppo C non reattive con persistenza o ingravescenza dei sintomi

MEDICINA DURGENZA
DIPARTIMENTO DEMERGENZA

CENTRO PER LIPERTENSIONE REPARTO/I DI MEDICINA

RICOVERO ORDINARIO

AMBULATORIO

DAY-HOSPITAL
1

(capitolo 5) PERCORSO OTTIMALE DI GESTIONE DEL PAZIENTE CON IPERTENSIONE ARTERIOSA DI COMPETENZA DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE Linee guida per la valutazione clinica nellattivit del Medico di Medicina Generale: Il Medico convenzionato per la Medicina Generale, in relazione ai compiti di assistenza primaria demandatigli dal Servizio Sanitario Nazionale nellambito della medicina preventiva individuale, diagnosi, cura, riabilitazione ed educazione sanitaria, intesi come un insieme unitario, continuativo nel tempo, integrato nellorganizzazione sanitaria complessiva, e finalizzato alla qualit, uniformit e compatibilit economica dellassistenza (D.P.R. n484/96), ha i seguenti specifici compiti professionali nella gestione dei pazienti affetti da ipertensione arteriosa: 1. Screening: individuazione, con strategie opportunistiche e diniziativa, dei soggetti gi ipertesi e dei soggetti a rischio di divenirlo nellambito della propria popolazione di assistiti; 2. Conferma o esclusione della reale condizione dipertensione arteriosa nei soggetti che presentano valori pressori occasionalmente elevati, purch non di pertinenza specialistica od ospedaliera (vedi capitolo 2); 3. Counseling: per la prevenzione primaria dellipertensione arteriosa nei soggetti a rischio e per la modificazione dello stile di vita nel soggetto iperteso; 4. Valutazione: con indagini validate per rapporto costo/efficacia, della presenza di danni agli organi bersaglio e di malattie clinicamente manifeste correlabili con lipertensione arteriosa; 5. Diagnosi e trattamento dei concomitanti fattori di rischio cardiovascolare modificabili nei soggetti ipertesi; 6. Decisione delle modalit e del timing per linizio della terapia anti-ipertensiva, in relazione alla determinazione del rischio globale del soggetto iperteso e al raggiungimento dei valori pressori ottimali (< 140/90 mmHg); 7. Trattamento dei pazienti con ipertensione arteriosa cronica, da solo (ipertensione arteriosa essenziale non refrattaria, non complicata da malattie in fase clinica correlate con lipertensione, senza la coesistenza di gravi fattori di rischio modificabili) o con la consulenza specialistica (ipertensione arteriosa refrattaria, secondaria o complicata; coesistenza di gravi fattori di rischio modificabili); 8. Trattamento delle crisi ipertensive che giungono allosservazione del Medico di Medicina Generale, qualora non presentino elementi clinici per linvio allosservazione temporanea ospedaliera o al ricovero ospedaliero; 9. Programmazione delle visite e degli esami periodici di follow-up nei soggetti ipertesi in trattamento, al fine di verificare ladesione del paziente alla terapia, il raggiungimento/mantenimento dei valori pressori ottimali, la comparsa/progressione di danni dorgano o di malattie clinicamente evidenti, il controllo dei fattori di rischio modificabili associati, la comparsa/correzione di effetti indesiderati da farmaci; 10. Individuazione, dopo appropriata valutazione preliminare diagnostica e/o terapeutica, dei pazienti con: a) ipertensione refrattaria alla terapia e/o b) affetti da possibili forme secondarie dipertensione, c) con pseudo-ipertensione, da inviare alla consulenza del Centro specialistico di 3 livello per lIpertensione;
1

11. Individuazione, dopo appropriata valutazione preliminare diagnostica, dei soggetti ipertesi che necessitano dellinvio alla consulenza da parte di altri Specialisti, in relazione alla presenza di malattie correlate con lipertensione (per esempio disfunzione/insufficienza ventricolare sinistra, cardiopatia ischemica, insufficienza renale cronica, ecc.) e/o di altri fattori di rischio maggiori modificabili (per esempio: diabete mellito, severa dislipidemia). 12. Individuazione, dopo appropriata valutazione preliminare diagnostica e terapeutica, dei pazienti che necessitano dellinvio nella struttura ospedaliera di Pronto Soccorso e Osservazione Temporanea o di ricovero ospedaliero (ordinario o durgenza/emergenza). 13. Educazione sanitaria: istruzione allautomisurazione della pressione arteriosa nei soggetti senza controindicazioni, informazioni circa il significato dei valori pressori, gli obiettivi e le modalit della terapia, il significato degli altri fattori di rischio cardiovascolare. Linee Guida per le Indagini di Base nel Paziente Iperteso, per il Medico di MG: In funzione della determinazione del rischio globale del paziente iperteso, della presenza di danni dorgano e di malattie conclamate correlate con lipertensione, ai fini della stadiazione e quindi della terapia dellipertensione arteriosa (capitolo 1), si definiscono i seguenti gruppi di indagini di base, cliniche, strumentali e di laboratorio, che il Medico di Medicina Generale deve effettuare/richiedere inizialmente in ogni soggetto con ipertensione arteriosa confermata: Anamnesi orientata al problema (durata e valori della P.A. elevata, storia o sintomi dischemia miocardica, scompenso cardiaco, TIA o ictus, arteriopatie periferiche, nefropatie, diabete mellito, dislipidemie, gotta, disfunzione erettile, sintomi che suggeriscono cause secondarie dipertensione, abitudini voluttuarie, farmaci assunti, reazioni indesiderate a pregresse terapie anti-ipertensive, fattori psicosociali e familiari, anamnesi familiare per ipertensione, infarto o eventi cardiovascolari prematuri, diabete mellito, dislipidemie, nefropatie) same obiettivo orientato al problema (PA seduto e in piedi, esame del collo per soffi vascolari, pressione venosa giugulare, tiroide, esame del cuore e dei polsi periferici, torace, addome, esame neurologico di base) Esami di laboratorio (n 12): emocromo, sodiemia, potassiemia, calcemia, glicemia, creatininemia, uricemia, colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi, esame urine completo, dosaggio della microalbuminuria; ECG a riposo Visita oculistica per esame del Fundus Oculi; Rx Torace standard;

In casi selezionati, in base alle specifiche linee guida, il Medico di Medicina Generale potr richiedere direttamente anche le seguenti indagini: Monitoraggio 24 ore della PA (vedi specifiche linee guida); Ecocardiografia (vedi specifiche linee guida) La diagnosi etiologica di eventuali cause secondarie dipertensione (< 5% dei casi dipertensione nella popolazione non selezionata), non rientra nei compiti professionali del Medico di Medicina Generale, che ha invece il compito di effettuare solo lo screening dei pazienti ipertesi con possibile etiologia secondaria (vedi sotto) e inviarli per il work-up diagnostico-terapeutico al Centro specialistico per lIpertensione. Lo stesso vale per i pazienti anziani con sospetta pseudoipertensione o per gli ipertesi con sospetta disfunzione autonomica cronica (non causata da farmaci). Criteri dinvio del paziente al Centro specialistico per lIpertensione: Ipertensione arteriosa in stadio III ( 180 e/o 110 mmHg) e refrattaria alla terapia (cio che rimane 140 e/o 90 mmHg con dosi massimali di 3 farmaci, comprendenti anche un diuretico, somministrati per un tempo sufficiente affinch il trattamento possa aver prodotto effetto, e dopo aver escluso la non compliance o lassunzione di sostanze ad azione ipertensiva) Inizio brusco dipertensione arteriosa in stadio II o III ( 160 e/ 100 mmHg) prima dei 20 anni o dopo i 55 anni, dopo avere escluso lassunzione di sostanze ad azione ipertensiva o la presenza di fattori emozionali transitori Ipokaliemia (confermata in 3 determinazioni) non provocata da farmaci, sostanze, diete o malattie gastroenteriche Episodi di aumento brusco dei valori pressori accompagnati da tachicardia, tremori e sudorazione associati al riscontro ripetuto di pressione arteriosa molto variabile Presenza di soffi addominali Anamnesi personale o familiare di nefropatie Ipercreatininemia 1,5 mg/dl Peggioramento della funzione renale (aumento della creatininemia 0,5 mg/dl) causato dalla terapia anti-ipertensiva gi a dosi basse o medie con ACE-inibitori o con antagonisti dellangiotensina II. Pseudoipertensione nellanziano: soggetti anziani ipertesi, specie con ipertensione sistolica isolata, con scarsa evidenza di danni dorgano legati allipertensione, e comparsa di sintomi da ipotensione gi dopo piccole dosi di farmaci anti-ipertensivi. Soggetti con ipertensione abituale in clinostatismo e ipotensione abituale in ortostatismo (calo di 20 mmHg della P.A. sistolica e/o sintomi), non dovuta allazione di farmaci.

Linee-Guida per il trattamento farmacologico dei pazienti ipertesi da parte del Medico di Medicina Generale:
Nel trattamento farmacologico delle forme dipertensione arteriosa di competenza del Medico di Medicina Generale, si raccomanda ladozione delle seguenti norme di buona pratica clinica: a) Prima diniziare qualsiasi trattamento il Medico di Medicina Generale deve innanzitutto confermare la reale esistenza di uno stato dipertensione arteriosa riscontrando elevati valori pressori in almeno 3 visite mediche effettuate in giornate diverse. La misurazione devessere fatta in modo standardizzato, impiegando strumenti affidabili e validati. (vedi tabella)

protocollo standardizzato per misurare la pressione arteriosa:

1. Accertarsi che il paziente non abbia fumato o assunto caffeina nei 30 minuti precedenti alla misurazione, e non abbia compiuto un esercizio strenuo o mangiato un pasto abbondante da almeno 1 ora; 2. Accertarsi che il soggetto sia stato a riposo per 5 minuti prima della misurazione e che non abbia bisogno di urinare; 3. Far sedere il soggetto in un ambiente quieto e rilassante, con temperatura intorno ai 23-25 C, accertandosi che i piedi appoggino bene al pavimento e la schiena appoggi contro lo schienale della sedia, con il braccio appoggiato su un tavolo o un altro tipo di supporto, in modo tale che il gomito sia allincirca allaltezza del cuore; 4. Mentre la posizione seduta quella standard per la misurazione della pressione arteriosa, necessario misurare anche la pressione in ortostatismo (immediatamente e dopo 2 minuti dallassunzione della posizione eretta) nei soggetti con riscontro di valori pressori elevati ma senza storia dipertensione, nei pazienti anziani, nei diabetici, nei pazienti trattati con farmaci anti-ipertensivi e nei pazienti che presentano sintomi posturali. 5. Denudare tutto il braccio, evitando di arrotolare le maniche della camicia o degli altri indumenti, in quanto si potrebbe venire a determinare una specie di laccio. 6. La camera daria di gomma allinterno del manicotto dovrebbe circondare l80% della circonferenza del braccio negli adulti e il 100% della circonferenza del braccio nei bambini det inferiore a 13 anni. In caso di dubbio scegliere il manicotto di dimensioni maggiori. Per molti adulti la camera daria standard (alta 12 cm e larga 23 cm) non sufficiente a circondare adeguatamente il braccio ed preferibile utilizzare il manicotto grande, con una camera daria alta 15 cm e larga 31-39 cm. 7. Palpare larteria omerale e quindi applicare il manicotto in modo tale che la parte media della camera daria sia posta al di sopra del sito della pulsazione arteriosa; quindi assicurare e fissare il manicotto intorno al braccio nudo del paziente. Una sistemazione troppo allentata del manicotto determina una sovrastima della pressione. Il margine inferiore del manicotto dovrebbe trovarsi 2 cm sopra la fossa antecubitale, nella quale va applicata lestremit del fonendoscopio; per evitare interferenze con il fonendoscopio, il manicotto pu essere applicato in modo che i tubi della camera daria escano dal bordo superiore; 8. La misurazione dovrebbe essere eseguita preferibilmente con uno sfigmomanometro a mercurio, accertandosi che prima dellinflazione il menisco della colonna di mercurio corrisponda allo 0 e si muova liberamente applicando una pressione al manicotto; altrimenti, con uno sfigmomanometro anaeroide calibrato di recente (< 6 mesi) o con un apparecchio elettronico validato; 9. Sistemare il manometro in maniera tale che il centro della colonna di mercurio oppure le cifre degli strumenti anaeroidi siano a livello degli occhi del Medico e facilmente visibili; assicurarsi che i tubicini del manicotto non siano ostruiti o compressi; 10. Gonfiare rapidamente il manicotto fino a 70 mmHg e quindi con incrementi ulteriori da 10 mmHg, mentre si palpa larteria radiale. Prendere nota del livello pressorio al quale si verifica la scomparsa del polso radiale e successivamente ricompare durante lo sgonfiamento del manicotto. Questa procedura (= determinazione della pressione sistolica con metodo palpatorio) consente di: a) ottenere unapprossimazione preliminare del livello di pressione sistolica (inferiore di circa 7 mmHg rispetto al valore determinato auscultatoriamente), in modo da consentire un adeguato riempimento del manicotto quando viene eseguita la manovra auscultatoria; b) evitare unipogonfiamento del manicotto nei pazienti con lacuna auscultatoria; c) evitare unipergonfiamento nei soggetti con valori pressori molto bassi. 11. Introdurre gli auricolari dello stetoscopio nei canali auricolari, angolati in avanti in modo che risultino ben inseriti. Usare preferibilmente la campana del fonendoscopio (= amplifica meglio i rumori a bassa frequenza, propri dei toni di Korotkoff), anzich il diaframma. In
1

pratica luso appropriato della campana spesso difficile: poich usando il diaframma c soltanto una piccola differenza di rilevamento dei valori pressori (1-2 mmHg), la decisione di usare la campana o il diaframma va presa considerando lesperienza e la preferenza del Medico per luna o per laltro; 12. Sistemare la campana (o il diaframma) del fonendoscopio al di sopra del punto in cui si palpa la pulsazione dellarteria omerale, appena al di sopra e medialmente alla fossa antecubitale, ma al di sotto del margine inferiore del manicotto, tenendo lo strumento ben fermo (ma non premendo troppo) e accertandosi che la campana (o il diaframma) prenda contatto con la cute lungo lintera circonferenza. 13. La manovra dinfilare la testa del fonendoscopio al di sotto del bordo del manicotto determina un aumento considerevole dei rumori di disturbo ed sconsigliata, anche se consente di liberare una mano dellesaminatore; praticamente impossibile se si utilizza, come consigliato, la campana; 14. Gonfiare il manicotto rapidamente e in maniera costante fino ad un livello 20-30 mmHg superiore a quello della pressione sistolica determinata palpatoriamente, quindi aprire parzialmente la valvola del manicotto, sgonfiandolo ad una velocit di circa 2 mmHg/sec e auscultando per determinare la comparsa dei toni di Korotkoff; 15. Mentre la pressione diminuisce, prendere nota del livello pressorio corrispondente alla prima comparsa di toni ripetuti (= fase I di Korotkoff), nonch allattutimento dei toni ( = fase IV di Korotkoff) e alla loro completa scomparsa (fase V di Korotkoff). 16. Dopo la scomparsa dei toni di Korotkoff, il manicotto va svuotato lentamente per almeno altri 10 mmHg, in modo da accertarsi delleffettiva scomparsa dei toni; successivamente il manicotto va rapidamente e completamente svuotato. Il paziente va fatto quindi riposare per almeno 30 secondi. 17. I valori corrispondenti alla fase I (= pressione sistolica) e alla fase V ( = pressione diastolica) devono essere registrati immediatamente, arrotondati ai 2 mmHg immediatamente superiori. Evitare di approssimare i valori alle cifre pi vicine terminanti con 0 o con 5 mmHg (cio evitare di registrare 80 o 85 mmHg anzich 82). 18. Nei bambini, e nei casi in cui i toni vengono uditi quasi fino a un livello di 0 mmHg, va registrato anche il valore di fase IV (ad esempio 108/65/30 mmHg). 19. In ogni occasione, fare almeno 2 misurazioni, separate da quanto pi tempo possibile in base alle esigenze pratiche dellattivit dello studio (intervallo di tempo minimo tra 2 misurazioni: 30 secondi). Calcolare la media dei valori cos ottenuti. 20. In caso di variabilit dei valori pressori nel corso della stessa visita, consigliabile continuare ad eseguire misurazioni fino a quando non si raggiungono valori stabili, indicati da una differenza di pressione diastolica 5 mmHg in 2 misurazioni successive. 21. In occasione della prima visita, la pressione arteriosa va misurata ad entrambe le braccia; nelle visite successive, se c una consistente differenza tra le due braccia (cio 10 mmHg di pressione sistolica) la misurazione pu avvenire solo al braccio con i valori pressori pi elevati. La conferma di unapparente differenza di pressione arteriosa tra le due braccia prevede la media di numerose misurazioni eseguite alternativamente a livello delle due braccia, oppure di misurazioni simultanee da parte di due esaminatori che si scambiano il braccio esaminato; 22. Nei pazienti con aritmie, in particolare con fibrillazione atriale, consigliato un lento sgonfiamento del manicotto, in modo da poter identificare il punto in cui la maggior parte delle contrazioni cardiache determina toni di Korotkoff udibili (tale punto indica allincirca la pressione sistolica) e il punto in cui i toni, anche se essere completamente scomparsi, sono ormai infrequenti (= pressione diastolica). Fare la media di almeno 5 misurazioni. 23. Nei soggetti < 30 anni, se la pressione arteriosa omerale elevata, prendere anche la pressione ad una coscia, usando il manicotto grande, a paziente prono e con la campana (o il diaframma) del fonendoscopio nella fossa poplitea.
1

Tale conferma di uno stato di effettiva ipertensione arteriosa deve avvenire nel seguente arco di tempo, in relazione ai valori pressori inizialmente riscontrati: TEMPI DI CONFERMA DI UN REALE STATO IPERTENSIVO NEI SOGGETTI CON ELEVATI VALORI PRESSORI ALLA PRIMA VISITA OD OCCASIONALI

Pressione arteriosa iniziale (mmHg)

130-139 e/o 85-89 140-159 e/o 90-99 160-179 e/o 100-109 180 e/o 110

Conferma entro:
1 anno 2 mesi 30 giorni 7 giorni (o invio immediato al Pronto Soccorso o al ricovero ospedaliero, se la situazione clinica lo richiede)

Questi tempi di conferma possono per essere abbreviati (pur richiedendo comunque il riscontro per 3 volte di valori elevati) se c unanamnesi attendibile di elevati valori pressori riscontrati in precedenza, se sono presenti altri fattori di rischio cardiovascolare, se sono gi diagnosticate patologie a carico degli organi bersaglio o se il paziente effettua in modo attendibile lautomisurazione domiciliare della pressione arteriosa. a) Il trattamento devessere iniziato tenendo conto: 1) dei valori pressori; 2) della coesistenza di fattori di rischio maggiori; 3) della presenza di danno agli organi bersaglio o di malattie cardiovascolari clinicamente manifeste (stratificazione del rischio). (vedi tabella). Pertanto, prima diniziare qualsiasi trattamento e dopo aver confermato lo stato di reale ipertensione arteriosa, il Medico di Medicina Generale deve sottoporre il paziente agli accertamenti necessari a rilevare la presenza di altri fattori di rischio, nonch diagnosticare eventuali danni agli organi bersaglio o malattie cardiovascolari.

TRATTAMENTO DELLIPERTENSIONE ARTERIOSA IN BASE ALLA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

Grado dipertensione Arteriosa Gruppo A (non altri fattori di rischio n danni dorgano) Normale-alta (130-139/85-89 mmHg) Grado 1 (lieve) (140-159/90-99 mmHg) Gradi 2 e 3 ( 160/ 100 mmHg) ) Lobiettivo del trattamento devessere il raggiungimento di pressioni arteriose < 130/85 mmHg (ottimali) negli ipertesi giovani e det media, nonch negli ipertesi diabetici, nefropatici o con scompenso cardiaco; negli ipertesi anziani ( 65 anni) non diabetici, n nefropatici, e senza scompenso cardiaco pu essere sufficiente mantenere la pressione arteriosa < 140/90 mmHg (pressione normale alta), riferendosi ai valori misurati durante la visita medica. Per la maggior parte dei pazienti ipertesi questo obiettivo pu essere raggiunto soltanto associando 2 o pi farmaci anti-ipertensivi. Se lefficacia del trattamento viene valutata con lautomisurazione domiciliare della pressione arteriosa da parte del paziente o con il monitoraggio pressorio per 24 ore, tali valori devono essere ridotti ulteriormente di 10-15 mmHg per quanto riguarda la pressione sistolica e di 5-10 mmHg per quanto riguarda la pressione diastolica (ad una P.A. di 140/90 mmHg riscontrata in ambulatorio corrisponde generalmente un valore di 125/80 mmHg misurato a casa).
2

Gruppo B rischio, escluso il diabete; non danni dorgano) Variazioni dello stile di vita Variazioni dello stile

Gruppo C diabete, con o senza altri fattori di rischio Terapia farmacologica (se
diabete, nefropatie o scompenso cardiaco)

( 1 altro fattore di (danni dorgano, e/o

Variazioni dello stile di vita Variazioni dello stile

Terapia farmacologica Terapia farmacologica

di vita fino a 12 mesi di vita fino a 6 mesi Terapia Terapia farmacologica

(moderata e severa) farmacologica

Si devono impiegare preferenzialmente i farmaci anti-ipertensivi che presentano unefficacia di 24 ore con una sola somministrazione quotidiana (rapporto valle-picco 0,50 = 50% delleffetto massimo presente ancora al termine delle 24 ore). Ci al fine di migliorare laderenza alla terapia e minimizzare la variabilit della pressione arteriosa, con conseguente maggiore protezione nei confronti degli eventi cardiovascolari e del danno dorgano.

Allinizio del trattamento si deve sempre prescrivere un solo farmaco antiipertensivo, a basso dosaggio, per poi lentamente aggiustare verso lalto la dose in base alla risposta pressoria del paziente, allet e al quadro clinico.

) Il farmaco iniziale per il trattamento dellipertensione va scelto nellambito delle seguenti 5 classi, citate in ordine decrescente di numerosit di studi clinici che ne dimostrino i benefici sulla mortalit e morbilit: diuretici, beta-bloccanti, calcioantagonisti, A.C.E.-inibitori, alfa-bloccanti. La clonidina, la metildopa, la reserpina, lurapidil, la ketanserina e i vasodilatatori arteriosi diretti (cadralazina, minoxidil) non sono idonei per la monoterapia iniziale in quanto producono spesso fastidiosi effetti collaterali. ) Poich non c evidenza scientifica n di una maggiore efficacia nel ridurre la mortalit e la morbilit, n di un impatto sulla qualit di vita degli ipertesi complessivamente migliore mediante limpiego, a dosi equipotenti, di un farmaco specifico rispetto ad un altro nellambito di queste 5 classi farmacologiche, mentre c una rilevante differenza (anche di 10 volte) nei costi del trattamento, opportuno iniziare con i farmaci attualmente meno costosi, per esempio un diuretico a basse dosio un beta-bloccante, in tutti i pazienti che non abbiano controindicazioni o che non abbiano indicazioni specifiche allimpiego di altri farmaci (sulla base di caretteristiche demografiche, presenza di fattori di rischio/patologie concomitanti, uso di altri farmaci che possano comportare interazioni) (vedi tabella). Nellambito poi della stessa classe farmacologica, in presenza di molecole dal profilo farmacodinamico e farmacocinetico simile e senza differenze rilevanti sulleffetto clinico (me too), devessere data la priorit al farmaco attualmente di minore costo, purch dotato defficacia per 24 ore con una sola somministrazione al d. LAzienda Sanitaria si riserva di aggiornare periodicamente i Medici sul costo annuale della terapia anti-ipertensiva con i vari farmaci disponibili alle
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dosi equipotenti e alle DDD (Defined Daily Doses, dosi giornaliere definite), evidenziando le scelte di volta in volta pi economiche tra i principi attivi idonei alla terapia iniziale e dotati defficacia per 24 ore con una sola somministrazione quotidiana.

CONSIDERAZIONI SULLA SCELTA INIZIALE PERSONALIZZATA DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA ANTI-IPERTENSIVA:

Indicazioni assolute: Diabete mellito tipo 1 con proteinuria Scompenso cardiaco da disfunzione sistolica Pregresso infarto miocardico senza disfunzione sistolica del ventricolo sinistro Pregresso infarto miocardico con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro Ipertensione sistolica isolata negli anziani Indicazioni relative: Terapia farmacologica fortemente raccomandata (salvo controindicazioni): A.C.E.-inibitori A.C.E.inibitori, diuretici Beta-bloccanti (senza attivit simpaticomimetica intrinseca) A.C.E.-inibitori Diuretici tiazidici, calcio-antagonisti diidropiridinici a lunga durata dazione Terapia farmacologica preferibile (salvo controindicazioni o indicazioni assolute Angina pectoris Fibrillazione atriale Diabete mellito tipo 2 con proteinuria Diabete mellito tipo 2 senza proteinuria Severa dislipidemia (CT 290 mg/dl e/o CLDL 200 mg/dl o TG 250 mg/dl C-LDL 175 mg/dl) o sindrome X metabolica Tremore essenziale Emicrania Tireotossicosi Osteoporosi Adenomatosi prostatica Nefropatie parenchimali progressive con proteinuria e con creatinina < 3 mg/dl Controindicazioni: Asma bronchiale o bronchite cronica ostruttiva Blocco atrio-ventricolare di 2 o 3 grado o diverse): Beta-bloccanti, calcio-antagonisti Beta-bloccanti, calcio-antagonisti non diidropiridinici A.C.E.-inibitori, calcio-antagonisti Diuretici tiazidici a basse dosi Alfa -bloccanti, A.C.E.-inibitori, calcioantagonisti Beta-bloccanti non cardioselettivi Beta-bloccanti non cardioselettivi, calcioantagonisti non diidropiridinici Beta-bloccanti Diuretici tiazidici Alfa bloccanti A.C.E.-inibitori Terapia farmacologica da evitare: Beta-bloccanti Beta-bloccanti, calcio-antagonisti non

bradicardia sinusale (< 60/min) diidropiridinici Severa arteriopatia ostruttiva periferica (> stadio Beta-bloccanti II B secondo Leriche) Scompenso cardiaco da disfunzione sistolica Beta-bloccanti ad alte dosi, calcio-antagonisti (tranne amlodipina e felodipina)
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Diabete mellito di tipo 1 Severa dislipidemia (vedi sopra) o sindrome X metabolica Gotta e severa iperuricemia asintomatica ( 9 mg/dl nei maschi; 7 mg/dl nelle femmine) Insufficienza renale con creatinina > 3 mg/dl Stenosi uni- o bilaterale dellarteria renale Gravidanza

Beta-bloccanti, diuretici ad alte dosi Diuretici ad alte dosi, beta-bloccanti senza attivit simpaticomimetica intrinseca Diuretici A.C.E.-inibitori, diuretici tiazidici e risparmiatori di potassio A.C.E.-inibitori A.C.E.-inibitori, diuretici

a) Se il paziente non tollera il farmaco di prima scelta, o manifesta effetti collaterali importanti o, alle dosi medie abituali, non mostra alcuna riduzione pressoria, si dovr sostituire tale farmaco con un altro appartenente ad una delle 5 classi di cui sopra. Gli antagonisti del recettore AT1 dellangiotensina II (sartani) possono essere usati soltanto nei pazienti gi in trattamento con un A.C.E-inibitore che sono costretti a sospendere lA.C.E.-inibitore a causa di una tosse secca persistente o di angioedema (nota 73 del provvedimento C.U.F. 7.8.1998). b) Se il paziente tollera bene il farmaco di prima scelta, non manifesta effetti collaterali importanti ma al dosaggio medio abituale presenta uneffettiva riduzione della P.A. ( 4--8%, sia per la pressione sistolica che per la diastolica), senza per raggiungere i valori ottimali (vedi sopra), si deve associare un secondo farmaco di unaltra classe (nellambito delle 5 di cui sopra, purch non controindicato), iniziando con piccole dosi da incrementare progressivamente in base alla risposta pressoria. Se come farmaco iniziale non stato scelto un diuretico, tale agente terapeutico solitamente indicato come farmaco di seconda scelta, in quanto la sua aggiunta potenzia gli effetti degli altri farmaci. La combinazione a basse dosi di due farmaci di differenti classi minimizza la possibilit di effetti collaterali di tipo dose-dipendente e massimizza lefficacia antiipertensiva. Le combinazioni di documentato effetto sinergico sono: beta-bloccanti + diuretici, A.C.E.-inibitori (o sartani) + diuretici, beta-bloccanti + calcio-antagonisti diidropiridinici, A.C.E.-inibitori (o sartani) + calcio-antagonisti, beta-bloccanti + alfabloccanti. E utile limpiego di associazioni razionali precostituite di 2 farmaci antiipertensivi, per favorire la compliance. c) Se il secondo farmaco non tollerato, presenta effetti collaterali importanti o non modifica affatto i valori pressori, devessere sostituito con un altro farmaco appartenente ad unaltra delle 5 classi di cui sopra (purch non controindicato).
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d) Se la P.A. viene ridotta, ma non viene ottimizzata neanche dalle dosi medie abituali di 2 farmaci anti-ipertensivi ad azione sinergica, necessario aggiungere un terzo farmaco, scelto nellambito di unaltra delle delle 5 classi di cui sopra, iniziando con piccole dosi da incrementare progressivamente in base alla risposta pressoria. Se i primi due farmaci non comprendevano un diuretico, tale agente terapeutico fortemente indicato come farmaco di terza scelta (ove non controindicato), in quanto la sua aggiunta potenzia gli effetti degli altri farmaci. Se il terzo farmaco non viene tollerato, presenta importanti effetti collaterali, non produce alcuna ulteriore risposta o non sufficiente, neppure alle dosi medie abituali, a controllare i valori pressori, pu essere sostituito con un altro farmaco appartenente a qualsiasi classe, che per non presenti interazioni sfavorevoli con la terapia in atto o con le patologie di base. e) Prima di sostituire o aumentare il dosaggio di un farmaco a causa dellinefficace controllo dei valori pressori, comunque necessario attendere il tempo necessario al manifestarsi del pieno effetto del farmaco e verificare il mancato raggiungimento dei valori pressori ottimali con almeno 3 determinazioni della P.A. effettuate in giornate diverse. E necessario inoltre verificare sempre laderenza del paziente al trattamento e la non assunzione di farmaci o sostanze ad azione ipertensiva (FANS, steroidi, spray nasali vasocostrittori, abuso di cibi salati, liquirizia, ecc.). f) Se i valori pressori non vengono ottimizzati neanche dallassociazione razionale di 3 farmaci a dosi massimali, tra cui un diuretico, necessario verificare la compliance del paziente alla terapia, eseguire un monitoraggio ambulatoriale per 24 ore della P.A., e, una volta confermata la reale inefficacia della terapia, e verificata laderenza del paziente al regime prescritto nonch la non assunzione di farmaci o sostanze ad azione ipertensiva, inviare il paziente a consulenza presso il Centro per lIpertensione per il work-up diagnostico e terapeutico. g) Si pu provare a ridurre il dosaggio e il numero dei farmaci nei soggetti con ipertensione efficacemente controllata per almeno un anno, senza segni di danni dorgano o malattie cardiovascolari clinicamente manifeste e che abbiano modificato il loro stile di vita e ridotto il peso corporeo. La riduzione devessere fatta in modo cauto, lento e progressivo, programmando visite di controllo ogni 3 mesi. h) E utile somministrare acido acetilsalicilico a basse dosi (75-100 mg/die) nei pazienti ipertesi la cui pressione sia stata rigorosamente controllata, che siano ad alto rischio per
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cardiopatia ischemica e che non siano a particolare rischio di sanguinamento dal tratto gastrointestinale o da altre sedi.

Follow-up del paziente iperteso noto da tempo (e in trattamento): Scadenzario per il controllo della pressione arteriosa da parte del Medico di Medicina Generale nei pazienti ipertesi in trattamento, in assenza di sintomi o segni suggestivi di di malattia cardiovascolare, di danno dorgano e/o in assenza di diabete mellito: VALORI PRESSORI RISCONTRATI NEL CORSO DELLULTIMA VISITA: <140 e <90 mmHg 140-159 e/o 90-99 mmHg 160-179 e/o 100-109 mmHg 180-209 e/o 110-119 mmHg 210 e/o 120 mmHg PROSSIMO CONTROLLO PRESSORIO ENTRO: 3 mesi 1 mese 15 giorni 3 giorni 24 ore (quando non da controllare in regime di osservazione temporanea ospedaliera o di day-hospital)

n caso di presenza di danni dorgano, malattie correlate con lipertensione o diabete mellito i controlli della pressione arteriosa possono essere pi ravvicinati. Se il paziente effettua in modo affidabile lautomisurazione domiciliare della pressione arteriosa e raggiunge i valori pressori desiderabili sia a casa (< 125 e < 80 mmHg) che durante la visita medica (< 140 e < 90 mmHg, o < 130 e 85 mmHg nei soggetti giovani o det media, diabetici, nefropatici o con scompenso cardiaco), il controllo da parte del Medico di Medicina Generale pu essere pi diradato (ogni 6-12 mesi). Ripetizione annuale della visita medica orientata al problema, degli esami di laboratorio di base e della visita oculistica per esame del fundus oculi, qualora non ci sia levidenza di danni dorgano, malattie clinicamente manifeste o fattori modificabili di rischio maggiore, per i quali possono essere necessari controlli pi ravvicinati (in base alle indicazioni cliniche o alle raccomandazioni da parte di linee-guida specifiche). Ripetizione annuale dellECG a riposo nei soggetti con segni ECG-ECO dipertrofia
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ventricolare sinistra, o con anomalie ECG non specifiche, ma suggestive per alterazioni morfo-funzionali del ventricolo sinistro (alterazioni del tratto ST o dellonda T, aspetti dingrandimento atriale sinistro, deviazione assiale sinistra, emiblocco anteriore sinistro), o con documentazione di cattivo controllo dei valori pressori (PA 140 e/o 90 mmHg in 50% delle determinazioni nel corso di un anno) o con diabete mellito. Motivazione: i soggetti ipertesi, particolarmente se affetti da ipertrofia ventricolare sinistra (comunque diagnosticata) e da diabete mellito, hanno unelevata incidenza dinfarto miocardico silente (Kannel WB et al. Unrecognized myocardial infarction and hypertension: the Framingham Study. Am Heart J 1985; 109:581-585).

Percorso burocratico amministrativo per laccesso alle prestazioni: Si propone la definizione di un percorso di accesso amministrativo semplificato che preveda un pacchetto diagnostico, eventualmente differenziato su vari livelli, cui corrisponda un solo ticket. Ci pu essere gestito in via ambulatoriale tramite: 1. il CUP, (percorso preferenziale di gesione ordinaria per i Medici di MG) definendo modalit di accesso, coordinato nei tempi e nella logistica, ai differenti gruppi di prestazioni: laboratorio di analisi clinica radiologia visita oculistica per esame del fundus oculi elettrocardiografia ecocardiografia (ove specificatamente richiesto) monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ove specificamente richiesto) 2. gestione diretta del Centro per lIpertensione utilizzando listituto del Day-Hospital, nei casi dipertensione refrattaria alla terapia e/o di sospetta etiologia secondaria o di pseudoipertensione, che richiedano stretta osservazione medica specialistica. 3. Il Medico di Medicina Generale attiva la consulenza specialistica presso il Centro per lIpertensione, o presso il Centro Cardiovascolare, qualora tale consulenza presenti criteri previsti dalle presenti linee-guida e sia ritenuta utile per il paziente, specificandone dettagliatamente il quesito diagnostico nellimpegnativa dinvio. 4. Lo specialista formula esauriente risposta scritta, in busta chiusa, al quesito diagnostico del Medico di Medicina Generale, con lindicazione al medico curante, suggerendo la terapia e segnalando leventuale utilit di successivi controlli specialistici. 5. Qualora lo specialista ritenga necessarie ulteriori indagini per la risposta al quesito del Medico di Medicina Generale, formula direttamente le relative richieste sul modulario prescrizione-proposta, senza reinviare per ci il paziente al Medico curante, al quale dovr essere inviata la relazione scritta soltanto al termine delliter diagnosticoterapeutico. Analogamente, i successivi controlli consigliati dallo Specialista presso la
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sua struttura vengono da questo prescritti direttamente sul modulario prescrizioneproposta, senza reinviare il paziente al Medico di Medicina Generale, quando tali controlli vengano programmati ad una distanza di tempo pari o inferiore a 3 settimane. 6. Gli esami eseguiti dopo la dimissione da un ricovero ospedaliero per ipertensione arteriosa e necessari al completamento delliter diagnostico-terapeutico, devono essere considerati un completamento del ricovero stesso; perci, i relativi referti devono essere inseriti nella cartella, nonch nella scheda di dimissione, del ricovero eseguito, di cui fanno parte integrante; tali esami non sono soggetti al pagamento del ticket e vanno richiesti dal reparto di dimissione, che si fa carico degli appuntamenti e delleventuale accompagnamento del paziente. Il tempo intercorrente tra la dimissione e lesecuzione degli esami e/o procedure non deve, di norma, essere superiore a 3 settimane. Non rientrano in questa regola esami e/o controlli eseguiti a distanza maggiore di tempo dal ricovero come controllo successivo di salute (ad esempio ECG di controllo a 6 mesi o esami bioumorali dopo 2 mesi dallevento acuto).
7.

Il Centro per lIpertensione, il Centro Cardiovascolare, i Reparti Ospedalieri di Degenza e il Pronto soccorso simpegnano a non sostituire la terapia anti-ipertensiva prescritta dal Medico di Medicina Generale con altre terapie se non in ragione di precise motivazioni cliniche, esplicitate per iscritto, in busta chiusa, al Medico di Medicina Generale; in tale caso consigliano i farmaci con il loro nome farmacologico (D.C.I.), oppure ne indicano tutti i nomi commerciali (non uno soltanto), adeguando comunque la prescrizione alle note riportate nei vigenti provvedimenti della Commissione Unica del Farmaco istituita dal Ministero della Sanit attinenti alla prescrivibilit da parte del Sistema Sanitario Nazionale.

8. Le indagini diagnostiche e le terapie prescritte dal Centro per lIpertensione, dal Centro Cardiovascolare, nonch dai Reparti Ospedalieri di Degenza nellambito di studi clinici finalizzati alla ricerca devono ricevere preventivamente il consenso scritto informato da parte del Paziente nonch essere oggetto di dettagliata relazione al Medico di Medicina Generale. Il costo di tali indagini e terapie devessere finanziato ad hoc, e non deve ricadere nella spesa apparentemente indotta dal Medico di Medicina Generale. In caso di divergenza di opinione sulle indagini e terapie proposte dallo Specialista consulente, il Medico di Medicina Generale pu inviare il proprio assistito ad altra consulenza specialistica (art. 60 del Nuovo Codice di Deontologia Medica).
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9.

E opportuno che il Medico di Medicina Generale invii i pazienti alle visite specialistiche per laccertamento della condizione morbosa di ipertensione arteriosa resistente alle misure igieniche e dietetiche (ai fini dellesenzione parziale dal ticket sulla diagnostica e terapeutica, ai sensi del D.M. 1.2.1991 e successive modificazioni) soltanto dopo avere adeguatamente confermato la necessit della terapia farmacologica per mantenere il controllo dei valori pressori (cio dopo almeno 12 mesi di terapia continuativa con un solo farmaco anti-ipertensivo, o dopo almeno 6 mesi di terapia continuativa con 2 o pi farmaci). Tale visita comunque soggetta al pagamento del ticket da parte del paziente.

(capitolo 6) LINEE GUIDA PER LACCESSO A PRESTAZIONI DI CONTENUTO SPECIALISTICO CORRELATE ALLA GESTIONE AMBULATORIALE DEL PAZIENTE IPERTESO

1. Monitoraggio 24 ore della pressione arteriosa: Il monitoraggio ambulatoriale per 24 ore della pressione arteriosa raccomandato per selezionati pazienti ipertesi, in cui vi sia il fondato sospetto che i valori di pressione clinica (ossia misurata nello studio medico o in reparto) non siano affatto rappresentativi degli abituali valori pressori, oppure per i pazienti nei quali sia necessario assicurarsi dello stretto controllo dellipertensione, anche durante il sonno. Linvio pu avvenire presso le strutture dotate di apparecchiature validate e di personale sufficientemente addestrato, da parte dei Medici di Medicina Generale, da parte dei Medici del Centro per lIpertensione o da parte dei medici dei reparti di degenza, nel rispetto delle Linee Guida sottoelencate. I pazienti in cui utile il monitoraggio sono i seguenti: a) Pazienti con pressione arteriosa ripetutamente elevata nel corso delle visite mediche, senza evidenza di danni dorgano o di malattie clinicamente manifeste, ma che presentano valori pressori ripetutamente normali nelle misurazioni effettuate al di fuori delle visite mediche (al fine di definire la diagnosi dipertensione o di ipertensione reattiva e quindi lopportunit della terapia); b) Pazienti in trattamento anti-ipertensivo, controllati o meno, che presentino una discrepanza significativa e abituale ( 1 stadio) tra i valori pressori misurati nel corso delle visite mediche e quelli misurati al di fuori delle visite mediche (al fine di definire se la terapia prescritta adeguata, insufficiente o eccessiva per il controllo dei valori pressori); c) Pazienti con pressione arteriosa persistentemente normale (< 130 e < 85 mmHg) o normale-alta (130-139 o 85-89 mmHg) nel corso delle visite mediche, ma che presentino danni dorgano o malattie in fase clinica correlabili con lipertensione, e/o valori pressori occasionalmente elevati al di fuori delle visite mediche (al fine di definire la diagnosi dipertensione e quindi lopportunit della terapia); d) Pazienti con ipertensione arteriosa apparentemente resistente al trattamento farmacologico comprendente 3 farmaci, tra cui un diuretico, a dosi massimali, dopo avere escluso la non compliance alla terapia o lassunzione di sostanze ad azione ipertensiva (al fine di definire se c una vera refrattariet alla terapia). In questi casi, se viene confermata la resistenza vera alla terapia con il monitoraggio nellarco delle 24 ore, opportuno che il paziente venga inviato al Centro per lIpertensione per lapprofondimento diagnostico e terapeutico; e) Pazienti ipertesi che riferiscono sintomi intermittenti che possano essere correlabili con episodi ipotensivi (vertigini, presincope e sincope, marcata astenia, ecc.) in corso di trattamento anti-ipertensivo (al fine di diagnosticare possibili crisi ipotensive iatrogene); f) Pazienti con episodi dipertensione in un quadro di pressione arteriosa estremamente
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variabile sia nel corso delle visite mediche che in altre occasioni (al fine di diagnosticare landamento pressorio e decidere, in base a questo, il successivo percorso diagnostico e terapeutico); in questi casi preferibile che il Medico di Medicina Generale invii direttamente il paziente al Centro per lIpertensione per la valutazione complessiva del quadro clinico e la ricerca di uneventuale etiologia secondaria; g) Pazienti che necessitano di un controllo stretto dellipertensione arteriosa, anche durante il sonno (diabete mellito, scompenso cardiaco, nefropatie, aneurismi aortici), al fine di decidere se la terapia anti-ipertensiva sufficiente a mantenere i livelli pressori atti a evitare la progressione del danno; h) Pazienti con sospetta disfunzione autonomica cronica (per esempio, soggetti con ipertensione in clinostatismo e ipotensione in ortostatismo, con calo della P.A. sistolica 20 mmHg, o sintomatica, non dovuta a farmaci); in questi casi opportuno che il Medico di Medicina Generale invii direttamente il Centro per lIpertensione per la valutazione complessiva del quadro clinico.

3. Studio ultrasonografico del circolo arterioso periferico Lipertensione arteriosa, per se, non condizione sufficiente ad indicare uno studio ultrasonografico eco-Doppler (ED) del circolo arterioso periferico. Anche la concomitanza di altri fattori di rischio maggiori: fumo, dislipidemia, diabete, et, in assenza di segni clinici di vasculopatia, non condizione sufficiente ad indicare in via routinaria uno studio ultrasonografico del circolo arterioso periferico.

(capitolo 7) CENSIMENTO E PROPOSTE DI IMPLEMENTAZIONE PER LE FIGURE/STRUTTURE OPERATIVE NELLAMBITO DELLIPERTENSIONE ARTERIOSA: Medici di Medicina Generale Nellambito dellAzienda Sanitaria n 1 Triestina operano 236 Medici convenzionati per la Medicina Generale, con un rapporto medio tra assistiti sul territorio e medici di circa 1000:1. Ogni residente nella Provincia di Trieste ha diritto allassistenza da parte di un Medico di Medicina Generale: pertanto, in base alla prevalenza dellipertensione arteriosa nella popolazione rilevata nelle indagini epidemiologiche, e considerata lelevata prevalenza di soggetti anziani nella Provincia di Trieste, ogni Medico di Medicina Generale dovrebbe avere in media 270 soggetti ipertesi tra i propri assistiti. I Medici di Medicina Generale sono sufficientemente disseminati nel territorio; non esiste alcuna soglia minima di disturbi, problemi o patologie per laccesso dellassistito al proprio Medico di Medicina Generale, accesso oltretutto non gravato da ticket, n da formalit burocratiche e ripetibile indefinitamente. Gli assistiti possono scegliere liberamente il Medico di Medicina Generale nellambito di quelli operanti nel proprio comune di residenza, e possono cambiarlo quando e quante volte desiderano, con minime formalit burocratiche, e senza fornire motivazioni. Lo studio del Medico di Medicina Generale (studio privato ai sensi del D.P.R. N 121/61) devessere aperto agli aventi diritto per 5 giorni alla settimana, secondo un congruo orario determinato autonomamente del Medico in relazione alle necessit dei suoi assistiti e allesigenza di assicurare una prestazione medica corretta ed efficace, e comunque in maniera tale da assicurare il migliore funzionamento dellassistenza. Le visite allo studio medico possono avvenire liberamente o tramite un sistema di prenotazione, fatti salvi i casi di urgenza. Per gli ammalati non trasferibili, il Medico di Medicina Generale effettua lattivit medica a domicilio. Per quanto riguarda la gestione del problema ipertensione opportuno che: a) il Medico di Medicina Generale misuri la pressione arteriosa in tutti gli assistiti che visita, per qualsiasi motivo, registrandone il valore nella scheda clinica; b) se un assistito non si presenta alla visita medica da 2 anni e precedentemente la pressione arteriosa era
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normale o ignota, lassistito dovrebbe essere convocato attivamente presso lo studio del Medico di Medicina Generale; la convocazione attiva dovrebbere essere a scadenze pi ridotte per i soggetti con ipertensione nota che non si controllano; c) a tal fine potrebbero essere inviati periodicamente,da parte dei Medici di Medicina Generale, i nominativi dei pazienti non frequentatori ai Distretti, che provvederebbero al richiamo dei pazienti; il follow-up dei pazienti ipertesi dovrebbe essere programmato e strutturato (per appuntamento e per orari di studio dedicati) e non lasciato alla spontanea iniziativa del paziente; d) laccesso allo studio dovrebbe essere sufficientemente agevole e il tempo disponibile adeguato (consigliabile laccesso tramite un sistema di prenotazione, salvi i casi durgenza); e) potrebbe essere utile una condivisione in rete telematica dei valori pressori di ciascun paziente, disponibili per tutti gli operatori sanitari coinvolti nella sua gestione.

Servizi di Continuit Assistenziale Il 118 si pone spesso come interfaccia tra i Medici di MG e il Pronto Soccorso. Non sono definibili delle specifiche Linee Guida, se non che di fatto riassumano in se quanto gi rappresentato nel paragrafo precedente dedicato ai Medici di MG. Da una osservazione superficiale della fenomenologia che conduce al ricovero incongruo del paziente iperteso (mancano specifici dati osservazionali), si coglie una assai frequente incidenza di ipertensioni reattive sovrastimate: il nodo della questione se tale valutazione debba essere effettuata dallUnit di Pronto Intervento, evitando molti accessi al Pronto Soccorso, ovvero se a questultimo, ed in particolare allOsservazione Temporanea, debba essere comunque demandato tale onere. E auspicabile una maggiore integrazione tra i due Servizi

Pronto Soccorso e Osservazione Temporanea Il Servizio di Pronto Soccorso e Osservazione Temporanea rappresenta lepicentro della fenomenologia dei ricoveri incongrui per ipertensione arteriosa; in linea teorica in esso si
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identifica lultimo filtro utile acch le linee guida e i corretti principi gestionali che conducono alla ineludibilit (rara) al ricovero di un paziente iperteso (quale esigenza clinica primaria) vengano rispettati. Allo stato attuale delle cose si lamenta una estrema difficolt a gestire tale filtro, per una assoluta inadeguatezza delle dotazioni organiche (umane, organizzative e infrastrutturali), finalizzate ad un adeguato istituto di Osservazione Temporanea. Si faccia riferimento in tal senso a quanto gi rappresentato nel Report dellUnit Operativa Pronto Soccorso, presentato nel 1997, in cui i percorsi organizzativi e i fabbisogni erano stati ampiamente dettagliati. Nello specifico, era gi stata avanzata una proposta operativa di riorganizzazione del settore che avrebbe dovuto garantire standard adeguati per la gestione del paziente con ipertensione arteriosa sulla base delle linee guida rappresentate nelle sezioni precedenti. In carenza di un efficiente Dipartimento di Emergenza con un altrettanto efficiente Osservazione Temporanea ben difficile immaginare che la fondamentale funzione di filtro ai ricoveri incongrui (evidentemente non solo per il problema ipertensione arteriosa) possa essere adeguatamente attuata. Centro per lIpertensione Arteriosa (CIA) Un Centro per lIpertensione di terzo livello struttura indispensabile in una area ove insiste un Ospedale a valenza regionale. Tale necessit stata peraltro recepita a livello nazionale e regionale. Le definizione delle relative linee guida demandata alla Societ Italiana per lIpertensione Arteriosa (SIIA) e allANMCO. Tale struttura deve rispondere a esigenze di: 1. consulenza per i Medici di MG; 2. consulenza e pronta disponibilit per le Unit Operative intranosocomiali e per il PS; 3. gestione di forme complesse e/o non ambulatoriali di IA; 4. indirizzo culturale e osservatorio epidemiologico per lIA; 5. ricerca scientifica. Si segnala come presso lIstituto di Medicina Clinica gi da tempo operi un Gruppo di Lavoro che gi ne riassume le piene competenze. Esso gi stato indicato dalla SIIA come Centro di Riferimento Regionale per il FVG.
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Lattivit finora svolta stata di consulenza ambulatoriale e intranosocomiale, indirizzo scientifico e culturale. Lattuale struttura Organizzativa del Centro e le sue dotazioni organiche possono per solo parzialmente rispondere alle composite domande rivolte ad un Centro per lIA, cos come dovrebbe configurarsi secondo gli auspici della SIIA. Si assiste ad una carenza di dotazioni strumentali, organizzative, umane, di incentivo. Lattivit istituzionale svolta vieppi una ricaduta volontaristica di attivit di ricerca e/o vocazionale (talora con Personale e strumentazioni a stretta valenza universitaria che vengono prestati allattivit clinica assistenziale e ambulatoriale), piuttosto che di un progetto organico teso a dare risposte concrete e complete. In prospettiva futura sarebbe necessario ridefinire con i Dirigenti della Medicina Clinica i criteri di impegno e le modalit di strutturazione funzionale e di dotazione organica del CIA. In allegato si trasmette una copia di un progetto operativo di Centro per lIpertensione gi avviato in altra Regione. Unit Operative di degenza Internistica 1. demandare al proprio ambulatorio/Day-Hospital o eventualmente a quello del Centro per lIpertensione le forme dipertensione refrattaria alla terapia, o di probabile origine secondaria o di pseudoipertensione che non necessitano ricovero ospedaliero (vedi tabella, capitolo 2) 2. evitare luso improprio, alle prime due voci del Foglio di Uscita, di codici Istat riferiti ad ipertensione arteriosa, ove questa non abbia determinato il preminente uso di risorse durante il ricovero. Farmacie La misurazione della pressione arteriosa nelle Farmacie pu rappresentare un valido strumento aggiuntivo di screening e monitoraggio per lipertensione arteriosa, come pure la misurazione da parte del paziente stesso, dei familiari, degli amici, del personale infermieristico, di assistenza, di volontariato, o nei luoghi di lavoro. Nondimeno si assiste sovente ad una sovrastima della pressione arteriosa in tali presidi, sino alla creazione di false crisi ipertensive, legate ad una incongrua misurazione. In particolare, per quanto riguarda la determinazione dalla pressione arteriosa nelle Farmacie, che generalmente comporta anche un costo per il paziente, non noto se tale
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misurazione: a) elimini leffetto da camice bianco; b) in quale modo si correli con i valori della pressione misurata nello studio del medico, con lautomisurazione domiciliare e con i valori del monitoraggio ambulatoriale; c) venga effettuata con apparecchi sufficientemente accurati, precisi e validati; d) venga effettuata rispettando la procedura standardizzata raccomandata per la determinazione della pressione arteriosa. Gli apparecchi impiegati risultano essere di tipo e di qualit molto variabili, non verificabili n dai Medici di Medicina Generale, n dai Medici delle strutture ospedaliere e specialistiche, cui afferiscono poi i valori pressori rilevati. E, pertanto, indispensabile prevedere una forma di accreditamento delle Farmacie che intendono eseguire la misurazione della pressione arteriosa. Devono essere predisposte in modo da eseguire una misurazione secondo la procedura standardizzata raccomandata per la misurazione, onde evitare accuratamente forme reattive di ipertensione, reazioni dallarme ed errori tecnici nella misurazione. Vanno richiesti i seguenti criteri di base: ambiente separato dalla sala per il pubblico, tranquillo e con temperatura controllata; dispositivo di seduta con schienale; possibilit per il paziente di poter svestire gli indumenti sino a mantenere spalla e braccio totalmente scoperti; sfigmomanometro a mercurio (sistolica in fase I e diastolica in fase V) o strumento automatico validato; misurazione secondo il protocollo standardizzato illustrato precedentemente.

(capitolo 8) COSA SI PUO FARE NEL BREVE E NEL MEDIO TERMINE Attivazione di meeting didattico-divulgativi di queste Linee Guida con i Medici di Medicina Generale, per una maggiore responsabilizzazione nellambito del proprio ruolo (esigenza primaria); 2. Semplificazione dei percorsi di accesso alle prestazioni di stadiazione e screening della malattia ipertensiva tramite lemanazione di pacchetti diagnostici gestiti dal CUP, con unico ticket e unica impegnativa; Riorganizzazione del Pronto Soccorso e principalmente dellOsservazione Temporanea, nellambito di un ottica di Dipartimento di Emergenza (esigenza primaria); Ridefinizione, con i relativi Responsabili, delle Linee Guida operative per gli Operatori dei Servizi di Continuit Territoriale (esigenza primaria); 5. Attivazione di canali di collegamento diretto dal P.S. o dal 118 verso il Centro per lIpertensione e i Medici di Medicina Generale; Definizione e riorganizzazione di un completo Centro per lIpertensione, non necessariamente su base organica, ma, su base funzionale, sfruttando risorse gi esistenti e dotandole delladeguato supporto organizzativo e di dotazioni strumentali e umane (esigenza primaria); 7. Accreditamento delle Farmacie ova pu essere misurata la pressione Arteriosa.

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Trieste, Redatto, riletto e approvato

febbraio 1999

Dott. Moreno Bardelli Dott. Doriano Battigelli Dott. Fulvio Pivotti