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PRESENTACIN

En aras de lograr un sector moderno, equitativo que promueve la salud integral y sostenible de las personas, las familias y las comunidades, desde hace algunos aos, se conducen los esfuerzos del estado en logar el acceso universal de la poblacin a servicios de salud de calidad. Es en este sentido, que una de las estrategias prioritarias por el MINSA ha sido,, es y ser el fortalecer el suministro de medicamentos bajo, criterios de uso racional con oportunidad, eficacia, regularidad y evidente accesibilidad financiera a los usuarios. El presente formulario nacional de medicamentos esenciales, elaborado por el MINSA, contribuye aun mas en lograr este objetivo institucional desde la evidencia cientfica nacional e internacional y pretende ser una herramienta de apoyo a los diferentes servicios de salud del pas, donde encontraran las indicaciones, precauciones y reacciones adversas de cada uno de los frmacos contenidos en el petitorio nacional de medicamentos esenciales. Desde este escenario y como lderes y rectores de la salud pblica del pas queremos expresar nuestro agradecimiento a quienes contribuyeron en plasmar esta propuesta tcnica y a quienes con su esfuerzo contribuyeron con logar en nuestro pas un sector salud ms eficiente y accesible a la poblacin.

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INTRODUCCION

La epilepsia es una enfermedad crnica que se caracteriza por episodios crticos recurrentes denominados crisis epilpticas. La crisis epilptica es una descarga paroxstica, hipersincrnica, excesiva e incontrolada de gran nmero de neuronas. La descarga se inicia en las epilepsias parciales en un foco o grupo de neuronas de caractersticas anmalas y en las generalizadas de forma dispersa.

Las epilepsias son un conjunto de entidades nosolgicas heterogneas, secundarias en su mayor parte a alteraciones cerebrovasculares (11 %), traumatismos craneoenceflicos (4 %), alteraciones del desarrollo (5 %), tumores (4 %), infecciones y enfermedades degenerativas del SNC (3 %) y otras causas, incluyendo las genticas (5 %), desconocindose la causa en el 68 %.

En el 30 % de los pacientes, la epilepsia se autolimita; otro 30 % responde bien al tratamiento en monoterapia y puede suprimirse ste tras 2 a 5 aos sin crisis; otro 20 % responde al tratamiento, pero puede precisar politerapia y tiene tendencia a recidivar cuando se suspende la medicacin; en el 20 % restante no es posible suprimir las crisis o se consigue a costa de efectos secundarios inaceptables.

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ANTICONVULSIVANTES Enfermedad crnica que se caracteriza por la presencia de episodios crticos recurrentes denominados crisis epilpticas, son la expresin clnica de una alteracin de la funcin cerebral, causada por una actividad anormal y excesiva de grupos de neuronas corticales, que producen descargas elctricas sincrnica, las manifestaciones clnicas de las crisis tienen relacin con la funcin de la corteza cerebral implicada en la descarga, la actividad elctrica anormal durante una crisis puede detectarse por

electroencefalografa EEG. La epilepsia es una enfermedad crnica originada en la sustancia gris cerebral que afecta al 0,5 - 2% de la poblacin (afecta cerca de 40.000 personas en EEUU), esta enfermedad es ms comn en nios y an no existe una droga ideal para el tratamiento de la misma. Es un conjunto de trastornos neurolgicos crnicos que tienen en comn la existencia de episodios repentinos y transitorios de descargas anormales y sincrnicas de un punto del SNC con o sin prdida de la conciencia. Estos fenmenos se conocen con el nombre de crisis o comicios y pueden ser de origen motor (convulsiones o mioclonos), sensitivo, autonmico o psquico (ilusiones, alucinaciones). Esta enfermedad se caracteriza por una sbita despolarizacin paroxstica con movimientos desviados de Na+, Ca++, K+ y Cl- ; en una poblacin de neuronas inestables. La incidencia de esta afeccin es mxima en edades tempranas, se estabiliza en la edad adulta y vuelve a aumentar en las ltimas dcadas de la vida. El rasgo comn en todos los comicios o ataques es la descarga neuronal anormal e hipersincrnica en el cerebro. Toda crisis tiene 2 elementos, por un lado la excitacin reticular y su difusin al resto de la corteza y por otro lado el sistema inhibidor que acabar por suprimirla. Como vimos, las crisis se relacionan con descargas anormales y excesivas de un punto del SNC llamado foco epileptgeno que corresponde a un grupo de neuronas afectadas, las cuales pueden descargar estmulos elctricos muy importantes con potenciales generadores que se transmiten a neuronas vecinas y pueden desencadenar reflejos inhibitorios probablemente mediados por GABA o adenosina o pueden entrar en

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resonancia produciendo una potenciacin postetnica expandindose la actividad elctrica muy rpidamente a todo el SNC . Crisis o Ataque: Descarga anormal, excesivae hipersincrnica rtmica, de un grupo de neuronas de la sustancia gris reticular (crisis generalizada) o de la corteza (crisis focal). Convulsin: Toda contraccin involuntaria de los msculos. Estas contracciones pueden ser tnicas o clnicas y tener un origen cerebral o espinal. Su origen puede ser anxico (convulsiones en los sncopes), txico (convulsiones por estricnina), psquicos (convu lsiones histricas) o epilpticas. Epilepsia: Afeccin crnica, de diferentes etiologas, caracterizada por la repeticin de las crisis, debidas a una descarga excesiva de neuronas cerebrales. No todos los episodios sbitos que comprometen la conciencia son de origen epilptico; una crisis convulsiva nica y las crisis convulsivas accidentales (como las convulsiones febriles, las crisis de la eclampsia puerperal, los espasmos del sollozo, las crisis histricas o los sncopes) pueden ser confundidos con epilepsia. Tampoco deben considerarse como epilepsia la repeticin ms o menos frecuente de crisis comiciales en el curso de una enfermedad aguda (no debe hablarse de epilepsia urmica o enceflica). Actualmente se habla de sndrome epilptico, esto permite clasificar al enfermo de acuerdo a la edad de inicio, caractersticas de las crisis, trazado electroencefalogrfico crtico e intercrtico, existencia o no de trastornos neurolgicos y psquicos permanentes y la eventual etiologa. Permitiendo as un tratamiento correcto y precoz y con futuras posibilidades de supresin de la medicacin a largo plazo. El progreso en la teraputica de la epilepsia en los ltimos 10 aos lo constituye el mejor conocimiento de la farmacocintica, la posibilidad de medir niveles plasmticos y el conocimiento de las interacciones farmacolgicas con otros frmacos y an de los antiepilpticos entre s. El mayor conocimiento de las interacciones entre drogas ha llevado a realizar en gran nmero de casos monoterapia que muchas veces sustituye con gran ventaja las biterapias y a las peligrosas politerapias. En la mayora de las epilepsias no existe una causa clara y la terapia antiepilptica est dirigida a controlar los sntomas de las crisis, por ello es muy prctica la clasificacin de los distintos tipos de crisis, que se han divido en 2 grupos fundamentales: parciales y generalizadas.

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CLASIFICACIN DE LAS CRISIS Las manifestaciones neurolgicas de las crisis epilpticas son variables y dependen de las reas comprometidas en la descarga, pueden ir desde una breve falta de atencin acompaada o no de sntomas sensoriales, sensitivos o autonmicos, hasta una prolongada prdida de la conciencia con movimientos tnicos, clnicos o tnicoclnicos generalizados. En las crisis parciales hay evidencia clnica o EEG de inicio local. La descarga anormal generalmente parte de una porcin de un hemisferio y puede extenderse a otras partes del cerebro durante una crisis. En las crisis generalizadas no hay indicio de un comienzo localizado. A. Crisis parciales (focal, local) a) Crisis parciales simples o jacksonianas: no hay alteracin de la conciencia o la orientacin, ni afecta la esfera psquica. Con sntomas motores (contraccin de un grupo muscular: dedo, mano y brazo derecho; la lesin es contralateral. Con signos y sntomas autonmicos: crisis enurtica, sialorrea intensa Con sntomas somatosensoriales: parestesias, vrtigo, alucinaciones simples auditivas o visuales. Con sntomas psquicos: sensacin de haber ya pasado previamente (dej vu), delirios, etc. b) Crisis parciales complejas o del lbulo temporal o epilepsia psicomotora: En general hay alteracin de la conciencia o

desorientacin. Puede haber un aura (olor), dej vu, ilusin sensorial (micropsia: objetos ms pequeos o macropsia: objetos ms grandes). Pueden presentarse automatismos: caminar sin objetivos, chasquear los labios. La persona puede cometer delitos, ejecutar piezas musicales y cuando la crisis termina tiene amnesia y pueden pasar horas hasta recuperar plenamente la conciencia. En general estas crisis se originan en lbulos temporales: principalmente hipocampo y amgdala u otras partes del sistema lmbico, aunque algunas pueden tener origen parasagital o tambin frontal orbital. Inicio parcial simple seguido de una alteracin de la conciencia.

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Con alteracin de la conciencia desde un principio parciales simples o complejas que evolucionan ha

c) Crisis

generalizado tnico clnicas Crisis parciales simples que evolucionan a secundarias generalizadas Crisis parciales complejas que evolucionan a secundarias

generalizadas. Crisis parciales simples que evolucionan parciales complejas y luego generalizadas. B) Crisis generalizadas a) Primarias o idiopticas Crisis de Ausencias tpicas ( petit mal) Ausencias atpicas Crisis mioclnicas Convulsiones clnicas o tnicas Convulsiones tnicoclnicas (gran mal) Atnicas o akinticas

b) Epilepsia generalizada secundaria a lesiones: (tumores, accidentes cerebrovasculares, traumatismos) C) Crisis sin clasificar a) Status epilepticus: Accesos prolongados o repetitivos, puede dividirse en parcial (por ejemplo jacksoniano) o generalizado (status de ausencia o tnico clnico) FISIOPATOLOGA DE LA EPILEPSIA La alteracin fundamental que ocurre en la epilepsia consiste en la aparicin ocasional de descargas anormales desde un grupo celular y que se denominan como foco ectpico. Tales descargas son despolarizaciones excesivas, rpidas y repetidas de las clulas que contiene dicho foco ectpico. Entre crisis y crisis las clulas del foco aparecen rodeadas de otra clulas que son refractarias a la despolarizacin, as parece existir determinados mecanismos inhibidores que frenan la despolarizacin, la transmisin de estas descargas anormales. Los frmacos usados hoy en da se caracterizan porque impiden la transmisin de la actividad anormal hacia el tejido sano actuando sobre el propio foco ectpico o deprimiendo los mecanismos de transmisin entre unas clulas y otras. En general esta depresin de la transmisin de la actividad anormal, se lleva a cabo por 4 procesos diferentes:
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Alteracin directa de la actividad neuronal frente a diversos estmulos, tiene lugar por interaccin del frmaco antiepilptico con determinados componentes bien del citoplasma o de la membrana sinptica. Modificar o interferir en el equilibrio inico de las neuronas, as se reduce la propagacin de los impulsos. Facilitando determinados mecanismos de tipo inhibidor, ejemplo el sistema neuronal de inhibicin mediado por el GABA. Inhibiendo determinados sistemas excitadores.

1. CARBAMAZEPINA Carbamazepina est indicada como antiepilptico. La evidencia que apoya la eficacia del medicamento como antiepilptico se obtuvo de estudios controlados con frmaco activo en los que participaron pacientes con los siguientes tipos de epilepsia: Epilepsia parcial con sintomatologa compleja (psicomotora y del lbulo temporal). Los pacientes con este tipo de epilepsia parecen mostrar una mayor mejora que los pacientes con otros tipos de epilepsia. Epilepsia tnico-clnica generalizada (gran mal). Patrones de epilepsia mixta que incluyen las anteriores, u otras epilepsias parciales o generalizadas.

a) Descripcin de la droga: polvo cristalino blanco o blanco amarillento, casi inodoro, inspido o con ligero sabor amargo b) Conservacin: mantener el envase bien cerrado en sitio fresco y oscuro. c) Accin teraputica: antiepilptico, antineurlgico (en la neuralgia del trigmino). d) Indicaciones teraputicas: epilepsia psicomotora o temporal. accesos del gran mal. neuralgia del trigmino, trastornos de conducta. sndrome de retiro alcohlico. e) Contraindicaciones: hipersensibilidad a la droga o a otros compuestos tricclicos. glaucoma. embarazo y lactancia. hipertrofia prosttica. recuento anormal de plaquetas. psicosis latente. insuficiencia heptica o renal.

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f) Precauciones y advertencias: medicamento indicado solo en adultos. cautela en pacientes con trastornos cardacos, hepticos o renales. vigilar los parmetros hematolgicos. no consumir bebidas alcohlicas. precaucin en la conduccin de vehculos por disminucin de la capacidad de reaccin. los pacientes geritricos son ms sensibles a los efectos adversos. no presenta potencial carcingeno ni mutgeno. tomar con alimentos. g) Reacciones adversas: en general la carbamazepina es bien tolerado, aunque pueden presentarse, especialmente al comienzo de la terapia, reacciones como somnolencia, vrtigo, ataxia, diplopa y visin borrosa, cefaleas, mareos, disminucin del alerta mental y de la coordinacin fsica, anorexia, vmitos y reacciones alrgicas cutneas. leucopenia transitoria. trombocitopenia pasajera. estos efectos adversos ceden a disminuir la dosis o si es necesario, suprimir la medicacin. h) Interacciones medicamentosas: no administrar simultneamente con: fenitoina, fenobarbital, imao, anticoagulantes orales, alcohol, contraceptivos orales. propoxifeno, verapamilo, diltiazen y dextro propoxifeno, tetraciclinas, eritromicina. paracetamol. glucocorticoides. i) Dosis: segn necesidad y criterio mdico. Dosis usual adultos: como anticonvulsivo: comenzar con 200 mg. (un comprimido) una o dos veces al da, aumentando paulatinamente hasta obtener la respuesta ptima. Mantenimiento: ajustada a la dosificacin eficaz mnima, normalmente de 800 a 1,2 gramos al da (4 a 6 comprimidos). Como antineurlgico: comenzar con 100 mg. (medio comprimido) dos veces al da, aumentando gradualmente hasta la suspensin de los accesos o aparicin de efectos indeseables. Mantenimiento: de 200 mg. a 1,2 gramos al da (valor medio de 400 a 800 mg. al da) en varias tomas. Dosis lmite adultos: en pacientes de 12 a 15 aos: no ms de 1 gramo/da. Pacientes de 15 aos en adelante: no superar 1,2 gramos al da. j) Toxicidad: la intoxicacin aguda por carbamazepina puede ocasionar estupor o coma, hiperirritabilidad, convulsiones y depresin respiratoria, depresin de la mdula sea, ictericia colestsica, ictericia hepatocelular, arritmias, hipohipertensin, retencin urinaria aguda. en sobredosis puede aumentar la frecuencia de las crisis convulsivas.

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k) Tratamiento de sobredosis: induccin a la emesis o lavado gstrico, administrar carbn activado y continuar con terapia de mantenimiento de las funciones vitales. l) Mecanismo de accin: no ha sido exactamente determinado. accin antiepilptica: se supone que la carbamazepina, es capaz de estabilizar la membrana de las clulas neuronales. accin antineurlgica: es especfica en la neuralgia del trigmino. m) Presentacin: envase conteniendo 30 y 60 comprimidos. envase hospitalario conteniendo 1.000 comprimidos.

2. CLONAZEPAM

Indicaciones Teraputicas: Anticonvulsivante utilizado en los siguientes tipos de epilepsia: Sndrome de Lennox-Gastaut (variante de pequeo mal). Epilepsia crnica generalizada: Crisis mioclnicas, ausencias, pequeo mal. Epilepsia crnica parcial: Crisis focales y complejas.

Utilizado en el trastorno del pnico, como medio auxiliar en caso de mana aguda y para facilitar la abstinencia de otras benzodiacepinas. a) Contraindicaciones: Clonazepam se encuentra contraindicado en pacientes con historia de hipersensibilidad a las benzodiacepinas, no utilizar en pacientes con insuficiencia heptica ni en pacientes con glaucoma de ngulo cerrado. b) Precauciones Generales: Pacientes con miastenia gravis, coma o shock, ya que existe la posibilidad de provocar una potencializacin de la debilidad muscular. Pacientes con intoxicacin etlica aguda, ya que el alcohol pudiera modificar los efectos farmacolgicos, disminuyendo la eficacia del tratamiento. Puede causar dependencia tras la toma de forma ininterrumpida del medicamento durante tiempo prolongado.

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En pacientes con insuficiencia renal debern ajustarse las dosis de acuerdo con el grado de la funcin renal. c) Reacciones Secundarias Y Adversas: Advertir al paciente la posibilidad de amnesia antergrada (olvido de acontecimientos prximos). Los efectos secundarios son frecuentes y afectan principalmente al SNC. Slo 50% de los pacientes experimenta somnolencia transitoria durante los primeros das del tratamiento, seguida de sedacin y ataxia, especialmente en ancianos. Con frecuencia se presentan mareos, cefalea, confusin, depresin, disartria, cambios en la libido, temblor, incontinencia y retencin urinaria, nusea, vmito, diarrea, sequedad de boca y dolor epigstrico. Ocasionalmente existe: Hepatitis, ictericia, dermatitis, urticaria, prurito, leucopenia, agranulocitosis, anemia, trombocitopenia, eosinofilia, alteraciones del comportamiento, amnesia, psicosis, diplopa, alteraciones de la visin, nistagmo, alteraciones de la audicin, hipersalivacin e hipersecrecin bronquial. d) Dosis y Va De Administracin: Oral. Clonazepam es administrado por va oral. Es recomendable administrar 3 dosis iguales diarias. Si no son dosis iguales, las mayores dosis deben darse en la noche. La dosificacin del Clonazepam debe ser ajustada cuidadosa y lentamente de acuerdo con los requerimientos y respuesta del paciente. Clonazepam no debe suspenderse abruptamente, sobre todo despus de largos periodos o de dosis teraputicas altas, debido a que puede precipitar crisis convulsivas, estados epilpticos u otra sintomatologa de abstinencia. si Clonazepam debe ser descontinuado en pacientes que han recibido una terapia prolongada, se recomienda disminuir la dosis gradualmente. Se puede indicar la sustitucin por otro antiepilptico durante la suspensin del tratamiento con Clonazepam.

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Los pacientes con problemas de adiccin (alcohlicos o farmacodependientes), deben ser monitoreados cuidadosamente cuando reciben Clonazepam u otros psicotrpicos debido a la predisposicin de stos a la habituacin o adiccin. Dosis peditricas: La dosis peditrica inicial no debe exceder de 0.05 mg/kg diarios en 2 3 dosis. La dosificacin puede incrementarse en no ms de 0.5 mg cada tercer da, hasta que se controlen las crisis con un mnimo de efectos secundarios. La dosis de mantenimiento peditrico no debe exceder de 0.2 mg/kg diariamente. La dosis usual de inicio para nios mayores de 10 aos o con peso mayor de 30 kg es de 0.01-0.03 mg/kg diarios. Dosis para adultos: La dosis inicial para adultos no debe exceder de 1.5 mg diarios. La dosis puede ser incrementada en 0.5 a 1 mg cada tercer da, hasta que las crisis sean controladas con un mnimo de efectos secundarios. La dosis de mantenimiento para adultos no debe exceder de 20 mg diarios. e) Manifestaciones Y Manejo De La Sobredosificacin O Ingesta Accidental: La sobredosificacin por Clonazepam produce depresin del SNC y puede presentarse somnolencia, confusin, coma y disminucin de los reflejos. El tratamiento consiste en lavado gstrico inmediato, monitorizacin de respiracin, pulso, presin arterial y las medidas de soporte en general (administracin de lquidos). Si se presenta hipotensin severa se recomienda el metaraminol y norepinefrina. La depresin del SNC puede ser combatida con la administracin de metilfenidato o cafena y benzoato de sodio. Se hace nfasis en que el tratamiento deber ser con medidas de soporte, ya que la administracin de estimulantes no especficas del SNC es cuestionable.

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f) Recomendaciones Sobre Almacenamiento:

Consrvese a temperatura

ambiente a no ms de 30C y en lugar seco. Protjase de la luz.

3. DIAZEPAM

a) Cada Comprimido Contiene: DIAZEPAM 5 mg. / 10 mg. excipientes c.s.p. 180 mg. b) Descripcin De La Droga: Polvo cristalino, blanco o blanco amarillento, prcticamente inodoro. Se altera por exposicin a la luz. c) Accin Teraputica: El DIAZEPAM es un tranquilizante menor, perteneciente al grupo qumico de las benzodiazepinas, dotado de accin ansioltica, sedante, hipntica, anticonvulsiva y miorrelajante estriado. d) Indicaciones: Neurosis, estados de ansiedad, tensin y excitacin psicomotriz. Sedante pre y post operatorio. Tratamiento de los sntomas de supresin alcohlica aguda. Coadyuvante a corto plazo de enfermedades convulsivas. Estados espsticos y contracturas musculares. Potencializador de hipnticos, anestsicos y analgsicos. e) Contraindicaciones: Siendo relajante muscular, est contraindicado cuando existe hipotona muscular y en la miastenia grave. Glaucoma en perodo agudo. Hipersensibilidad a la droga. Insuficiencia respiratoria grave. f) Precauciones Y Advertencias: Medicamento indicado solo en adultos. Utilizar con precaucin en aquellas personas que deben conducir vehculos o manejar maquinarias peligrosas, por disminucin de la capacidad de reaccin. Evitar el consumo de bebidas alcohlicas. No es apropiado para el tratamiento de pacientes psicticos. No es antidepresivo. Precaucin en pacientes con insuficiencia renal, heptica o con disfuncin respiratoria. el Diazepam puede atravesar la placenta, por lo que debe evitarse su uso durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre pues puede aumentar el riesgo de malformaciones congnitas. El uso de esta medicacin en madres lactantes puede provocar sedacin, dificultades en la alimentacin y prdida de peso en el recin nacido, ya que es excretada junto a sus metabolitos en la leche materna. Los pacientes geritricos o debilitados son ms sensitivos hacia sus efectos
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colaterales. No presenta potencial carcinognico. El uso prolongado de Diazepam puede producir el desarrollo de Tolerancia y de Dependencia fsica y psquica. Puede sobrevenir el Sndrome de abstinencia con la detencin repentina de un tratamiento prolongado, sobre todo de dosis elevadas. En tales situaciones, se recomienda por prudencia, reducir en forma progresiva las dosis diarias o, en caso de detencin repentina, vigilar atentamente al enfermo. g) Efectos Adversos: Puede provocar somnolencia, ataxia, cefaleas, mareos, hipotensin, visin borrosa, diplopa, retencin urinaria, incontinencia, depresin mental, cambio de la lbido, temblor y confusin, trastornos que se exageran en los ancianos o en pacientes debilitados, Puede producir depresin respiratoria en los pacientes con afecciones pulmonares crnicas. Algunas veces se han observado reacciones paradojales en forma de excitacin o irritabilidad psquica. Otras manifestaciones: cambios en la salivacin, nauseas,

constipacin, urticaria y erupciones cutneas. Todos los trastornos ceden con la supresin del medicamento o con la disminucin de la dosis. h) Interacciones: El efecto del Diazepam es potenciado por el consumo concomitante de bebidas alcohlicas y de otros depresores del S.N.C. como otras drogas ansiolticas opiceos y e hipnticas, antipsicticas, tricclicos. antihistamnicos, interacciones:

analgsicos

antidepresores

Otras

Carbamazepina, Levodopa, Cimetidina, Hipotensores y Anticidos. Isoniazida y Rifampicina. i) Dosis: Segn condicin y respuesta clnica del paciente. Dosis usual adultos: Un comprimido de 5 a 10 mg. dos o tres veces al da. Dosis limites: de 2 a 10 mg. cuatro veces por da.

j) Sobredosis: SIGNOS: Somnolencia severa, confusin contnua. Agitacin, respiracin dificultosa, latidos cardacos lentos. Habla balbuceante contnua. Debilidad severa. k) Tratamiento: No existe un antdoto especfico. Su tratamiento consiste en una terapia de apoyo como ser: Induccin a la emesis o lavado gstrico. Monitorizar la respiracin, pulso y la presin arterial. Si la respiracin est deprimida debe administrarse oxgeno. Pueden administrarse lquidos intravenosos para
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promover la diuresis. De ser necesario controlar la hipotensin mediante vasopresores (dopamina, norepinefrina o metaraminol). Si se produce excitacin no se debe usar barbitricos. l) Mecanismo De Accin: Como depresor del Sistema Nervioso Central, se cree que el Diazepam, despus de interaccionar con un receptor neuronal de membrana especfico, potencia o facilita la accin inhibitoria del

neurotransmisor GABA (cido gammaaminobutrico) mediador de la inhibicin tanto a nivel pre como post sinptico en todas las regiones del S.N.C. Como relajante del musculo esqueltico, actuara por inhibicin de las vas espinales aferentes polisinpticas y monosinpticas. El Diazepam puede inhibir los reflejos mono- y polisinpticos actuando como inhibidor de la transmisin neuronal o bloqueando la transmisin sin ptico excitatoria. m) Presentacion: Envases con 20, 50 y 100 comprimidos. Presentacin hospitalaria conteniendo 1.000 comprimidos. n) Conservacion: Mantener el envase bien cerrado en sitio seco, fresco y oscuro.

4. FENITOINA SDICA La informacin farmacolgica contenida en esta revisin est concebida como un suplemento y no como un substituto del conocimiento, experiencia, habilidades y juicio del mdico para el tratamiento de su paciente. La ausencia de informacin o advertencias para un frmaco especfico o para una combinacin de frmacos no debe ser interpretada como indicativa de que el frmaco o su combinacin es segura, apropiada o efectiva para todo paciente. La fenitona es un antiepilptico potente no sedante, indicado en crisis parciales y crisis tnico clnicas. Fue sintetizado en 1939. Su accin Anticonvulsivante se descubri por primera vez en 1938. Se conoce tambin por el nombre de difenilhidantona. a) Clasificacin La fenitona es una difenilhidantona. Farmacocintica Luego de su administracin oral, se absorbe lentamente (3 a 12 horas), por la va gastrointestinal, alcanzando una biodisponibilidad del 95%. La

concentracin plasmtica mxima del frmaco se alcanza a las 12 horas y se

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fija a las protenas en un 90% a 93%. La fraccin libre del frmaco aumenta en neonatos, en pacientes con hipoalbuminemia y en aquellos con hiperuricemia. La fenitona se distribuye en todos los tejidos y se acumula en el encfalo, hgado, msculo y tejido adiposo, fijndose al retculo endoplasmtico de las clulas. Las concentraciones en el LCR son iguales a la fraccin libre del plasma. El frmaco se metaboliza extensamente en el hgado, a travs del sistema enzimtico P450, es saturado por hidroxilacin y glucunoconjugacin produciendo compuestos inactivos. El metabolismo del frmaco est

influenciado genticamente. La vida media plasmtica es de 6 a 12 horas. La fenitona es excretada al inicio por la bilis, y luego, es eliminada por va renal sin cambios en un 5% y el resto en forma de compuestos inactivos. Farmacodinamia La fenitona a dosis teraputicas, acta bloqueando los potenciales de accin provocados por la despolarizacin sostenida de las neuronas. Este efecto se produce por alteracin de la conductancia de Na, K, Ca, y de los neurotransmisores como noradrenalina, acetilcolina y cido gamaaminobutrico. La accin anticonvulsivante de la fenitona a nivel del SNC se produce sin ocasionar depresin general. b) Indicaciones La fenitona por su accin sobre el SNC es usada en:

Crisis convulsivas parciales. Crisis convulsivas tnicas-clnicas. Neuralgia del trigmino.

c) Situaciones Especiales
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La fenitona cruza la barrera placentaria y se excreta en pequeas cantidades por la leche materna. Pertenece a la Categora D, para su uso durante el embarazo. d) Contraindicaciones

Fenitona est contraindicado en personas con hipersensibilidad al frmaco. El frmaco, por su accin sobre la contraccin automtica ventricular, se contraindica en la bradicardia sinusal, en el bloqueo sino-atrial, en el bloqueo AV de segundo y tercer grados y en pacientes con sndrome de Stokes Adams.

Se han reportado defectos teratognicos como labio y paladar hendido, adems de malformaciones cardiacas en los recin nacidos de madres que han consumido el frmaco durante el embarazo, por lo que su uso en este perodo est contraindicado.

e) Efectos Secundarios

Efectos locales: dermatitis, erupciones cutneas. Reacciones de hipesensibilidad: lupus eritematoso. Efectos neurolgicos: nistagmus, ataxia, coordinacin disminuida y confusin mental. Tambin se ha reportado que produce corea y disfona.

Efectos gastrointestinales: nusea, vmito, constipacin y dao heptico. Efectos hematolgicos: trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosis y pancitopenia.

Efectos cardiovasculares: periarteritis nodosa. Efectos sobre el tejido conectivo: engrosamiento de los labios, hiperplasia gingival, hipertricosis y enfermedad de Peyronie.

f) Precauciones La retirada brusca de la fenitona, puede precipitar un status epilptico. Se debe evitar la administracin intramuscular porque, la fenitona precipita en el sitio de inyeccin y se absorbe con lentitud. Pacientes con alteraciones hepticas pueden tener problemas de intoxicacin con fenitona. Login requerido/Gratuito]

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No se recomienda este frmaco en el perodo de lactancia, porque se excreta en pequeas cantidades por la leche materna.

g) Interacciones La administracin concomitante de fenitona con alcohol, incrementa los niveles plasmticos del frmaco, mientras que en los alcohlicos crnicos los niveles disminuyen. El cloranfenicol, dicumarol, disulfiram, isoniazida, fenetidina y algunas sulfonamidas, disminuyen el metabolismo de la fenitona,

incrementando los niveles del frmaco en el plasma.

El valproato y la

fenilbutazona disminuyen el metabolismo y la fijacin a las protenas plasmticas, incrementando la fraccin libre del frmaco en el plasma. h) Sobredosis, Toxicidad Y Tratamiento La intoxicacin aguda con fenitona afecta principalmente al SNC y al SNP. Sus manifestaciones clnicas incluyen: nistagmus, ataxia, diplopa, vrtigo, visin borrosa, midriasis y oftalmopleja; cambios de la actividad del sistema nervioso, como: alteraciones de conducta, hiperactividad, confusin,

somnolencia y alucinaciones. La sobredosis puede desencadenar incremento en la frecuencia de las convulsiones en pacientes epilpticos. La muerte se produce por depresin respiratoria y cardiaca. La dosis letal para adultos es de 2 g a 5 g, no se sabe cul es la dosis letal para nios. No hay tratamiento especfico para la intoxicacin con este frmaco, pues no se conoce un antdoto especfico que pueda revertirla. El tratamiento se basar en el manejo general bsico. Podra ayudar la hemodilisis, puesto que la fenitona no se une completamente a las protenas del plasma. i) Conservacin Conservar a una temperatura de 15 C a 30 C (59 F a 86 F) y protegido de la humedad. j) Dosis

Dosis para Adultos

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Va oral: 3 a 5 mg/kg/da (300 mg diarios) la dosis puede ser ajustada, incrementndola cada 2 semanas.

Va intravenosa: 50 mg por minuto, en solucin salina.

Dosis Peditricas Va oral: inicialmente 5 mg/kg/da, en dos o tres dosis, divididas equitativamente, luego se individualizar la dosis a un mximo de 300 mg diarios. Se recomienda mantener una dosis de 4 a 8 mg/kg/da. Si la dosis diaria no puede ser dividida

equitativamente, se administrar la dosis ms alta, al momento de acostarse. Status epilptico, va intravenosa: 10 a 15 mg/kg a 30 a 50 mg/minuto.

5. FENOBARBITAL (sdico) La informacin farmacolgica contenida en esta revisin est concebida como un suplemento y no como un substituto del conocimiento, experiencia, habilidades y juicio del mdico para el tratamiento de su paciente. La ausencia de informacin o advertencias para un frmaco especfico o para una combinacin de frmacos no debe ser interpretada como indicativa de que el frmaco o su combinacin es segura, apropiada o efectiva para todo paciente. Pertenece al grupo de los barbitricos. Qumicamente, es el cido 5fenil 5

etilbarbitrico, empleado desde 1912 como el primer anticonvulsivante eficaz. a) Indicaciones Convulsiones tnicos clnicos generalizados y parciales. Sedacin diurna. Hipntico, tratamiento del insomnio a corto plazo. Preanestsico. Tratamiento en emergencias de episodios epilpticos relacionados con status epilptico, meningitis, eclampsia, clera, ttanos, toxicidad por estricnina y anestsicos.
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b) Situaciones Especiales Atraviesa la placenta y se distribuye en todos los tejidos, alcanzando grandes concentraciones en hgado y cerebro fetales. Pertenece a la Categora D, para su uso en el embarazo. Pequeas cantidades del frmaco se encuentran en la leche materna. c) Contraindicaciones Hipersensibilidad a los barbitricos. Historia de porfiria. Disfuncin heptica. Enfermedad respiratoria grave con disnea. Adiccin a sedantes e hipnticos. Administracin intraarterial. La va subcutnea no se recomienda, pues puede generar irritacin y necrosis. d) Efectos Secundarios Efectos locales: dolor en el sitio de la inyeccin. Reacciones de hipersensibilidad: angioedema, erupcin cutnea, dermatitis exfoliativa. Efectos neurolgicos: somnolencia (efecto ms frecuente), agitacin, confusin, hipercinesia, ataxia, depresin del sistema nervioso central, pesadillas, alteraciones psiquitricas, alucinaciones, insomnio, ansiedad, mareo, alteraciones del pensamiento. Falta de concentracin, insomnio y agresividad en nios. Efectos respiratorios: hipoventilacin, apnea. Efectos cardiovasculares: bradicardia, hipotensin, sncope. Efectos gastrointestinales: nusea, vmito, y estreimiento. Efectos hepticos: toxicidad heptica. Efectos hematolgicos: anemia megaloblstica, relacionada con la administracin prolongada. Efectos sobre el aparato reproductor: impotencia.
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Efectos endocrinos: hipocalcemia, osteomalacia. Otros efectos: fiebre, sndrome de Lyel, contractura de Dupuytren.

e) Precauciones Tolerancia, dependencia fsica y psquica pueden presentarse con el uso prolongado. Para evitar sobredosis y desarrollo de dependencia, prescribir la cantidad del frmaco necesaria hasta la siguiente cita mdica. El medicamento se debe retirar paulatinamente, para evitar el sndrome de abstinencia. La administracin rpida, puede causar depresin respiratoria, apnea, espasmo larngeo y cada de la presin arterial por vasodilatacin. En pacientes con dolor agudo o crnico se pueden presentar excitacin paradjica. No administrar a embarazadas, alto riesgo de teratogenicidad. El sndrome de abstinencia se presenta en neonatos de madres que recibieron el frmaco durante el ltimo trimestre del embarazo. Depresin nerviosa sinrgica, al administrar conjuntamente con alcohol y otros depresores del sistema nervioso central. Ancianos y pacientes debilitados, pueden reaccionar a los barbitricos con excitacin. Reducir las dosis en pacientes con disminucin de la funcin heptica. Exmenes de laboratorio para evaluar la funcin heptica, renal y hematopoytica en tratamientos prolongados. La aplicacin durante la labor de parto puede generar depresin respiratoria en el recin nacido. f) Interacciones Con anticoagulantes: disminuye los niveles plasmticos de dicumarol y por ende su actividad anticoagulante. La induccin enzimtica del fenobarbital, acelera el metabolismo de los anticoagulantes orales como warfarina y dicumarol.
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Con corticosteroides: la induccin enzimtica acelera su metabolismo, se requiere ajustar la dosis. Con griseofulvina: disminuye la absorcin oral del antimictico. Con doxiciclina: disminuye la vida media del antibitico, por un lapso de dos semanas despus de culminada la terapia con fenobarbital. Con fenitona: el efecto no es predecible puede incrementar o disminuir los efectos de la fenitona, se recomienda cuidar los niveles plasmticos cuando se dan conjuntamente.

Con valproato sdico y cido valproico: incrementa los niveles plasmticos de fenobarbital. Con depresores de sistema nervioso central: potenciacin de efectos depresivos centrales. Con inhibidores de la monoaminooxidasa: incrementa el efecto de los barbitricos por inhibicin de su metabolismo. Con hormonas esteroidales: los niveles de estradiol disminuyen por induccin enzimtica.

g) Tratamiento El tratamiento consiste en: Mantener las vas respiratorias libres, administracin de oxgeno a presin positiva; en algunos casos proporcionar respiracin mecnica. Controlar signos vitales. Administrar fluidos parenterales, la vena canalizada permite la

administracin de frmacos en caso de emergencia. Si la funcin renal es ptima, acelerar la eliminacin del frmaco alcalinizando la orina, con grandes dosis de bicarbonato de sodio o una solucin de urea y lactato sdico. Si la ingestin se produjo antes de 24 horas, se puede realizar aspiracin gstrica pero no lavado. Hemodilisis en casos de intoxicacin severa. Movilizacin del paciente de un sitio a otro cada 30 minutos.

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h) Conservacin Mantener a una temperatura que oscile entre 15 C a 30 C. i) Dosis Adultos o Sedacin: Por va oral, IM o IV, 30 mg a 120 mg, dividida en dos o tres administraciones, la duracin depende de la respuesta del paciente. No suministrar ms de 400 mg en 24 horas. Para sedacin preoperatoria 100 mg a 200 mg por va intramuscular exclusivamente, 60 a 90 minutos antes de la ciruga. o Anticonvulsivante: tratamiento de estados convulsivos febriles una dosis de 60 mg/da a 200 mg/da por va oral. En estados convulsivos agudos 200 mg a 320 mg por va IM o IV cada seis horas si es necesario.

Nios o Sedacin preoperatoria: 1 mg/kg a 3 mg/kg IM o IV. o Anticonvulsivante: tratamiento de estados convulsivos febriles, de 3 mg/da a 6 mg/da por va oral; como Anticonvulsivante, 4 mg/kg/da a 6 mg/kg/da durante 7 a 10 das, con niveles

requerir 15 mg/kg a 20 mg/kg, administrados durante 10 a 15 minutos por va IV.

6. SULFATO DE MAGNESIO La informacin farmacolgica contenida en esta revisin est concebida como un suplemento y no como un substituto del conocimiento, experiencia, habilidades y juicio del mdico para el tratamiento de su paciente. La ausencia de informacin o advertencias para un frmaco especfico o para una combinacin de frmacos no debe
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ser interpretada como indicativa de que el frmaco o su combinacin es segura, apropiada o efectiva para todo paciente. El sulfato de magnesio es un frmaco usado en el control de las convulsiones eclmpticas, para suprimir o controlar las contracciones uterinas sean estas espontneas o inducidas, y como broncodilatador luego del uso de beta agonistas y agentes anticolinergicos. Tambin tiene indicacin como terapia de reemplazo en la deficiencia de magnesio, como laxante para reducir la absorcin de txicos del tracto gastrointestinal. El sulfato de magnesio est ganando popularidad como tratamiento de inicio en el manejo de algunas arritmias, particularmente en Torsades de Pointes, y en arritmias secundarias a sobredosis de antidepresivos tricclicos o toxicidad digitlica. Esta tambin considerado clase Ila (probable beneficio) para la fibrilacin ventricular refractaria y la taquicardia ventricular, luego de la administracin de dosis de lidocaina y bretilio. a) Indicaciones Su uso est dirigido especialmente para controlar las convulsiones eclmpticas, y para detener las contracciones uterinas prolongando el tiempo de embarazo. b) Contraindicaciones Este frmaco no debe ser utilizado en pacientes con antecedentes de cardiopata o compromiso renal. Est contraindicado su uso concomitante con bloqueadores de los canales de Ca, por el riesgo de parlisis respiratoria. c) Efectos Secundarios Pueden presentarse en la madre: rubor, sofocos y sensacin de calor, nistagmus, nusea, cefalea, sequedad de la boca, vmito, palpitaciones; a dosis altas pueden ocurrir tambin, hipotensin, hipotermia, depresin de los reflejos y colapso circulatorio, con paro respiratorio y cardaco. Se han reportado casos de raquitismo congnito debido a una administracin prolongada del frmaco.
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d) Precauciones Se debe administrar con precaucin en las madres embarazadas porque el neonato puede presentar signos de toxicidad por magnesio como depresin respiratoria o neuromuscular. e) Interacciones El sulfato de magnesio es antagonizado por el calcio, potenciado por los bloqueadores neuromusculares y sinergizado por opiceos, barbitrico y anestsico. f) Toxicidad Y Tratamiento En casos de intoxicacin se debe proceder a dar respiracin artificial hasta que se le sea administrada una inyeccin de calcio intravenosa al paciente. En adultos, la administracin EV de 5-10 mEq de gluconato de calcio al 10% es suficiente para revertir la depresin respiratoria o el bloqueo cardiaco debido a la intoxicacin por magnesio. En casos de extrema hipermagnesemia se requiere de dilisis peritoneal o hemodilisis. La hipermagnesemia en el neonato puede requerir resucitacin y ventilacin asistida va intubacin endotraqueal o ventilacin con presin positiva intermitente, as como calcio endovenoso. g) Conservacin En un lugar a temperatura ambiente y lejos de la luz solar. h) Dosis Intramuscular: en adultos y nios mayores con hipomagnesemia 1 a 5 g (2 a 10 mL de solucin al 50%) dividido en dos dosis diarias hasta normalizar los niveles sricos. Intravenoso: 1 a 4 g de sulfato de magnesio al 50% en una solucin al 10 o 20%, se puede administrar con precaucin sin exceder el 1,5 mL de solucin al 10%.

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Infusin intravenosa: 4 g en 150 mL de dextrosa al 5% sin exceder los 3 mL por minuto. Dosis usual: 1 a 40 g diarios. Reabastecedor electroltico: IM 1 a 2 g en una solucin al 50% 4 veces al da hasta normalizar los niveles sricos. Dosis peditrica usual: IM 20 a 40 mg/kg en una solucin al 20% las veces que sea necesario. Para eclampsia: sulfato de magnesio, 4 a 5 gramos EV como dosis de carga y luego 2 g/hora en dosis de mantenimiento.

7. VALPOTATO DE SODICO

a) Forma Farmacutica Y Formulacin Valproato sdico, solucin oral, cada ml contiene valproato sdico 230.52 mg equivalente a cido valproico 200 mg. Valproato sdico, comprimidos de 200 mg y 500 mg de cido valproico. b) Indicaciones Teraputicas Convulsiones tnico - clnico generalizadas; convulsiones mioclnicas; crisis de ausencia; convulsiones parciales; espasmos infantiles (sndrome de West); sndrome de Lennox Gastaut; profilaxis en convulsiones febriles o en epilepsia postraumtica; status epilepticus. c) Farmacocintica Y Farmacodinamia Farmacologa Valproato sdico tiene propiedades anticonvulsivantes en una variedad de modelos animales de epilepsia; tambin ha demostrado su efectividad en el ser humano. Se piensa que su mecanismo de accin tiene que ver con el incremento de los niveles del neurotransmisor inhibitorio cido gamma - aminobutrico (GABA) y de sus receptores GABAA y GABAB, posiblemente induciendo la activacin de su enzima de sntesis cido glutmico - decarboxilasa e inhibiendo sus enzimas catablicas deshidrogenasa del semialdehdo succnico y GABA transaminasa; la potencializacin de la respuesta postsinptica al GABA; un efecto directo sobre la membrana neuronal, afectando la conductancia del in
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potasio; la inhibicin de la neurotransmisin inducida por los aminocidos excitatorios cido gamma - hidroxibutrico, cido asprtico y cido glutmico; la inhibicin del turnover de dopamina y el incremento de los niveles cerebrales de triptfano y 5HIAA; y, la inhibicin de la activacin neuronal inducida por NMDA. Se ha demostrado una absorcin completa del valproato a partir de la solucin oral as como tambin de tabletas convencionales o de tabletas con recubrimiento entrico. La concentracin plasmtica mxima se alcanza en 1 - 2 horas despus de la administracin de la solucin oral. La absorcin puede retrasarse por la presencia de alimentos en el estmago. La vida media promedio es de 12 - 13 horas (rango 9 - 21 horas). La vida media es ms corta en pacientes que estn tomando otra medicacin anticonvulsivante debido a la induccin de su metabolizacin. La vida media vara con la edad, siendo ms prolongada en neonatos (20 - 67 horas), pero disminuye durante las primeras semanas de vida de tal manera que en lactantes mayores la vida media es similar a la de los adultos. Los ancianos muestran tambin una capacidad reducida de metabolizacin de valproato, de tal manera que la vida media puede prolongarse. El valproato se distribuye en forma circunscrita al volumen vascular y al compartimento extracelular. La penetracin tisular es menor. El volumen de distribucin sera de 0.1 a 0.4 l/kg. El volumen de distribucin podra aumentar en nios y adultos epilpticos en comparacin con voluntarios sanos. Si el nivel plasmtico alcanza el rango considerado normal, la ligadura proteica de valproato, especialmente a la albmina, alcanza aproximadamente un 90%. Solamente el componente libre est disponible para ejercer el efecto teraputico. La ligadura de valproato es dependiente de su concentracin y la fraccin libre aumenta a medida que la concentracin total aumenta en el plasma. Estos datos deben emplearse al momento de interpretar la concentracin plasmtica total de valproato durante la monitorizacin teraputica. Los cidos grasos libres afectan la ligadura proteica de valproato in vivo (debido a las variaciones diurnas de los cidos grasos endgenos) e in vitro. La presencia de hipoalbuminemia, enfermedad heptica y enfermedad renal reduce la ligadura proteica de valproato; en ancianos hay una mayor fraccin libre de la droga debido probablemente a una disminucin de los niveles de albmina. En pacientes con disfuncin renal significativa la fraccin libre aumenta a un 20 +/- 4.7% en
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comparacin con un 8.4 +/- 2.5% en personas normales. En el embarazo la fraccin libre tambin aumenta debido probablemente a una reduccin de la concentracin de albmina. La administracin de otras drogas no afecta usualmente la ligadura proteica del valproato pero existe alguna evidencia que seala que los salicilatos pueden disminuirla. Los niveles de valproato en cerebro y lquido cefaloraqudeo (LCR) son mucho menores que los niveles plasmticos y parecen relacionarse con la concentracin de droga libre en el plasma. La concentracin cerebral de valproato alcanza un 6.8 - 27.9% de la concentracin plasmtica. Se ha demostrado el pasaje transplacentario del valproato y de sus metabolitos, con algunos reportes de niveles ms altos en sangre de cordn en relacin a los maternos. Cantidades pequeas son secretadas hacia la leche materna (0.17 - 5.4% del nivel materno); es poco probable que estas cantidades afecten al beb.

Valproato es casi completamente metabolizado antes de su excrecin. Solamente 1 - 3% se excreta sin cambios por la orina. El metabolismo es complejo y se cumple por conjugacin con cido glocornico principalmente. Otra parte se metaboliza por oxidacin. No se conoce con precisin la actividad farmacolgica de los metabolitos del valproato, pero estudios en animales han mostrado que algunos de ellos tienen actividad anticonvulsivante aunque mucho menor que la del valproato original, el cual explica el 90% del efecto teraputico. d) Contraindicaciones El cido valproico no debe ser usado en pacientes con enfermedad heptica, hemorragia o hematomas espontneos o con hipersensbilidad a los componentes del producto. e) Precauciones Generales Valproato no debe ser utilizado en personas con enfermedad heptica. Raramente se han reportado casos de disfuncin heptica severa, incluyendo insuficiencia heptica fatal, en pacientes en cuyo tratamiento estaba incluido valproato. Elevaciones menores y asintomticas de las transaminasas pueden observarse con alguna frecuencia pero esto no parece estar relacionado con dao heptico serio y usualmente se resuelve en forma espontnea o despus de reducir transitoriamente la dosis. Los pacientes que tienen un riesgo mayor son los que reportan historia previa de enfermedad heptica o nios con epilepsia
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severa asociada con retardo mental, dao cerebral estructural o enfermedades metablicas, especialmente cuando requieren tratamientos con mltiples anticonvulsivantes. Estos pacientes deben ser monitorizados en forma muy cercana. Cualquier paciente que est recibiendo valproato y que desarrolle una enfermedad aguda con anorexia, vmito, letargia, somnolencia, ictericia o prdida del control de las convulsiones, particularmente durante los primeros 6 meses de tratamiento, debe manejarse con suspensin inmediata del producto. No se recomienda la monitorizacin rutinaria de transaminasas u otras pruebas de funcin heptica excepto en el grupo de pacientes de riesgo. Los pacientes que van a ser sometidos a procedimientos quirrgicos deben tener pruebas de coagulacin y recuento de plaquetas debido a la posibilidad de que valproato produzca trombocitopenia y prolongacin de los tiempos de coagulacin. Los metabolitos de valproato se eliminan por orina y puede elevar las ketonas en orina artificialmente. La seguridad del valproato en pacientes con porfiria es incierta, con algunos casos de ataques precipitados por la droga y un reporte de mejora. Nios: el riesgo de hepatotoxicidad parece ser mayor en nios menores de 2 aos sobre todo si estn recibiendo otros anticonvulsivantes. Debern monitorizarse con pruebas de funcin heptica especialmente durante los 6 primeros meses de tratamiento. Dos casos de deterioro cognitivo y conductual se han reportado con valproato pero resultaron reversibles al suspender la medicacin. En neonatos se recomienda reducir la dosis. Ancianos: parecen tener un aumento del valproato libre debido a una disminucin de la ligadura proteica y a una disminucin del metabolismo heptico. Esto no suele causar problemas significativos. Enfermedad heptica activa: no se recomienda el uso de valproato. Insuficiencia renal: reducir la dosis. f) Reacciones Secundarias Y Adversas La toxicidad heptica severa, ocasionalmente fatal, es extremadamente rara. Parece ser causada por una reaccin idiosincrtica y usualmente ocurre durante los primeros 6 meses de tratamiento. La histologa heptica en los casos fatales es variable: necrosis centrilobular, infiltracin grasa y colestasis. La mayora de casos son peditricos en pacientes con retraso del desarrollo y enfermedad neurolgica de base. Muchos de estos pacientes estaban tomando ms de un
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medicamento anticonvulsivante y en algunos casos el rol causal del valproato nunca pudo ser bien establecido. Se ha sugerido que normalmente el valproato no es hepatotxico pero, en presencia de una anormalidad metablica (p.e. error congnito del metabolismo), puede adquirir toxicidad. Valproato puede producir diferentes anormalidades metablicas debido a que inhibe algunas enzimas involucradas en el metabolismo intermediario. Suele observarse una elevacin moderada del amonio sanguneo pero ha habido muy pocos reportes de encefalopata o prdida del control de las convulsiones. Recientemente se ha reportado una posible asociacin entre valproato y pancreatitis. En algunos pacientes la reutilizacin del valproato despus de la recuperacin de la pancreatitis ha ocasionado la recurrencia de la pancreatitis. Los episodios parecen ms frecuentemente durante los primeros meses de tratamiento y en pacientes jvenes, con encefalitis subyacente o en pacientes con mltiple terapia medicamentosa. La mayora de casos se resuelven rpidamente despus de la suspensin del valproato. Algunos reportes sobre trombocitopenia por valproato han aparecido en la literatura, as como de disfuncin plaquetaria. Estas anormalidades son reversibles cuando se suspende la medicacin. El riesgo clnico de sangrado parece ser bajo, pero si el paciente est programado para someterse a un procedimiento quirrgico, deber realizarse un recuento plaquetario y pruebas de coagulacin. Eventos adversos de menor importancia pueden aparecer en un 26% de pacientes y en muy pocos casos han motivado la suspensin del tratamiento. Se ha reportado anorexia, dispepsia, nausea, vmito, diarrea, estreimiento, aumento de peso y aumento del apetito (por estimulacin hipotalmica). Los eventos adversos gastrointestinales se pueden minimizar utilizando dosis bajas al inicio del tratamiento y administrando la medicacin en dosis divididas junto con las comidas. A nivel cutneo valproato puede producir rash y prdida de cabello o cambios en su aspecto o consistencia. Valproato puede disminuir la velocidad de sedimentacin globular o puede causar macrocitosis o neutropenia leve. El temblor suele ser comn, benigno y reversible. En voluntarios sanos se ha descrito dificultad en la toma de decisiones, aunque con una frecuencia mucho menor que con fenitona. La sedacin es ms importante si el paciente toma al
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mismo tiempo otros anticonvulsivantes. Coma o estupor parecen ser ms bien el producto de interacciones medicamentosas. En pacientes de sexo femenino aparecen comnmente trastornos menstruales, ovarios poliqusticos o aumento en el nivel srico de testosterona; estos trastornos son ms frecuentes si la terapia se inicia antes de los 20 aos. En nios se ha evidenciado una leve disminucin de la densidad mineral sea.

g) Dosis Y Via De Administracin Los requerimientos diarios de valproato varan con la edad y el peso del paciente. En adultos se inicia con 600 mg/da (10 - 15 mg/kg/da), incrementando la dosis en 200 mg (5 - 10 mg/kg) cada 3 - 7 das hasta que se obtenga el control de las convulsiones. La dosis usual de mantenimiento es de 1.000 - 2.000 mg/da o 20 - 30 mg/kg de peso corporal en 2 - 3 dosis. Ocasionalmente, algunos pacientes pueden requerir dosis tan altas como 2.500 mg/da para controlar sus convulsiones. En nios la dosis inicial es de 10 - 15 mg/kg/da administrados en 2 - 3 tomas. Se incrementa 5 - 10 mg/kg a intervalos semanales hasta alcanzar los niveles teraputicos. La dosis usual de mantenimiento es de 30 - 60 mg/kg/da en 2 - 3 tomas. En casos refractarios se ha usado hasta 40 - 60 mg/kg/da, pero esto debera considerarse solamente en pacientes en quienes no haya evidencia clnica o laboratorial de toxicidad. Para su administracin, la solucin oral puede disolverse en agua o jugo de frutas pero no en bebidad carbonatadas. En lo posible, valproato debe ser utilizado como monoterapia para prevenir las interacciones medicamentosas discutidas ms arriba. Si se va a usar valproato con medicamentos anticonvulsivantes que induzcan la actividad de las enzimas hepticas (p.e. fenobarbital fenitona y carbamazepina), puede ser necesario aumentar la dosis diaria de valproato en 5 - 10 mg/kg. Nios en politerapia podran requerir hasta 100 mg/kg/da en 3 - 4 tomas. Debido a su vida media corta, especialmente en pacientes en politerapia, valproato se administra usualmente dos - tres veces al da para minimizar la fluctuacin del nivel srico. Sin embargo, estudios con una sola dosis al da han sustentado su efectividad y seguridad. El rango de nivel plasmtico efectivo de valproato es de 50 - 100 mcg/ml, aunque algunos expertos lo utilizan hasta 150 mcg/ml.
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Nuevos anticonvulsivantes: Felbamato: su mecanismo de accin no es del todo conocido, aunque parece actuar a nivel del receptor supramolecular del GABA. Indicado en el tratamiento de los trastornos convulsivos parciales en el adulto y en las convulsiones asociadas al sindrome de Lennox-Gastaut en los nios. El 90% de la dosis oral administrada es absorbida, se une a protenas plasmticas solo un 20-30%. El frmaco sufre una metabolizacin parcial a nivel de hgado, excretndose sin metabolizar entre un 4050% del frmaco; la vida media es de aproximadamente 20 horas. Los efectos indeseables del felbamato incluyen cefalea, nuseas, dispepsia, vmitos, somnolencia, anorexia, prdida de peso, constipacin o diarrea. Cuando el felbamato se aade a otros anticonvulsivantes aumenta la incidencia de ataxia y somnolencia. Tambin se ha descrito rash, fiebre, agitacin, elevacin de las aminotransferasas, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis y sndrome de Stevens-Johnson. Estos ltimos efectos secundarios slo se han descrito cuando el felbamato se administra conjuntamente con otros frmacos. Presenta mltiples interacciones. As puede inhibir como inducir el sistema del citocromo P-450, lo cual afecta al metabolismo de otros frmacos administrados conjuntamente. La inhibicin de la actividad de la hidrolasa-epxido puede producir signos de toxicidad por CBZ con niveles normales o bajos. El felbamato puede aumentar los niveles de la fenitona y cido valprico. Se evitar la administracin conjunta de frmacos que puedan afectar al sistema microsomal P-450 (cimetidina, eritromicina, ciprofloxacino). No hay evidencias que la actuacin sobre la tasa de filtracin glomerular o el pH urinario afecte al aclaramiento del felbamato. Lamotrigina: tiene un mecanismo de accin parecido a la fenitona y la carbamazepina, no tiene efecto sobre la produccin de GABA, acetilcolina, norepinefrina ni dopamina. Indicada en las convulsiones parciales complejas. Por va oral se absorbe rpida y completamente, unindose a las protenas plasmticas en un 55% y con un volumen de distribucin de 1.1 a 1.5 L/Kg. Se metaboliza a nivel heptico. Sus efectos secundarios incluyen somnolencia, vrtigo, cefalea, temblor. La interaccin con otros frmacos es importante, as la fenitona y la CBZ incrementan su metabolismo acortando su vida media. El cido valproico inhibe el metabolismo de la lamotrigina, doblando casi su vida media. Al igual que con el frmaco anterior no hay datos sobre casos de intoxicacin ni sobredosis. Gabapentina: efectiva en el tratamiento de las convulsiones parciales complejas y las secundarias generalizadas tonico-clnicas. Parece ser tan efectiva como la fenitona y la CBZ. El 60% de la dosis oral es absorbida y no se une a las protenas plasmticas. El volumen de distribucin es de 1L/Kg, el pico srico se alcanza a las 2-3 horas de la ingestin y la vida media es de 5-7 horas. Se excreta sin metabolizar por la orina. No hay casos descritos de interaccin con fenitona, CBZ, CBZepxido, fenobarbital ni cido valproico. Sus efectos secundarios incluyen fatiga, nuseas, somnolencia, vrtigos, disartria y marcha inestable. No hay datos sobre casos de intoxicacin ni sobredosis, pero parece que los cuidados de soporte son la mejor forma de tratamiento.

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CONCLUSIN

En conclusin mencionamos que existen varias drogas nuevas como la losigamona, remacemida y leviracetam, estn en estadios tempranos de investigacin clnica dos formulaciones nuevas estn por ser aprobadas por fda: fosfenitona, es una fenitona hidrosoluble, prodroga de la fenitona que puede administrarse por va intramuscular e intravenosa y parece ser menos irritante que la fenitona, tegretol-oros es una forma de liberacin lenta de carbamacepina diseada para administracin oral, 2 veces/da.

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BIBLIOGRAFA

Formulario Nacional de Medicina Esenciales. http://www.slideshare.net/rocartoom7/anticonvulsivantes http://med.unne.edu.ar/catedras/farmacologia/temas_farma/volumen5/4_convuls iv.pdf http://www.encolombia.com/medicina/Urgenciastoxicologicas/Anticonvulsicant es.htm http://eureka.ya.com/juanrads/Farmacodinamia/antiepilepticos.htm

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