CNCER DE MAMA

INTRODUCCIN La Mastologa es una especialidad que se ha desarrollado mucho en los ltimos aos y esto es debido a la conjuncin de dos aspectos muy importantes; el primero es un mejor entendimiento de la patologa mamaria y el segundo, es el de un marcado inters por esta rea. Sobre todo por los mdicos onclogos, debido al gran incremento en la incidencia del Cncer de Mama. El Cncer de Mama es una enfermedad tumoral maligna de muy fcil diagnstico y por consiguiente de un tratamiento precoz y adecuado, obtenindose de esta manera excelentes resultados incluso cosmticos, con una sobrevida larga y libre de enfermedad. Sin embargo, en nuestro pas y en nuestro medio ms especficamente, la realidad es otra. Nuestras pacientes en ms del 50% acuden a la primera consulta con enfermedad avanzada, es decir, inoperable inicialmente, lo cual hace que su tratamiento sea ms complicado y caro, obtenindose sobrevidas cortas y con enfermedad evolutiva, siendo sta una situacin muy dolorosa para la paciente, su familia, y las instituciones de salud. Todo esto es consecuencia fundamentalmente de una deficiente educacin mdica de nuestra poblacin en general, lo cual es responsabilidad del gremio mdico y de las instituciones de salud del pas, es por esta razn, que es de gran valor el inculcar en nuestros estudiantes de medicina y en los mdicos no especialistas, los conocimientos bsicos y fundamentales de esta enfermedad para que en su debida oportunidad sepan aplicarlos y as transformar este sombro panorama, que es una realidad palpable en la actualidad. Los criterios modernos sobre el tratamiento de cualquier enfermedad maligna, hacen que se obtengan los mejores resultados de la conjuncin de los diversos tipos de terapia, sean stos los quirrgicos, quimioterpicos o de radioterapia, y no del aporte de uno solo de ellos, requirindose en muchas oportunidades del auxilio de cualquier otro tipo de especialista que la paciente pudiera requerir en el transcurso de su tratamiento. Es as que ahora, en el tratamiento multidisciplinario del Cncer de Mama se necesita del concurso de diferentes especialistas que traten en forma integral esta patologa para as obtener los mejores resultados. 1. EMBRIOLOGA, ANATOMA Y FISIOLOGA Embriologa Las mamas no son ms que glndulas sudorparas altamente especializadas. En el embrin, a la 6- 7 semana de gestacin aparece un engrosamiento ectodrmico bilateral que se extiende desde las regiones axilares hasta las regiones inguinales (las llamadas crestas mamarias); en la especie humana esta cresta mamaria desaparece en el embrin con cerca de 15 mm, quedando slo reducida a la regin torcica anterior. La persistencia de esta cresta en la especie humana lleva a la aparicin de mamas o pezones supernumerarios en la vida adulta (Polimastia y/o Politelia). Alrededor del 7 mes, ya se formaron los conductos galactforos y se inicia la formacin de los cinos, estas formaciones constituyen la base de las unidades ductolobulares. En el momento del parto ya se dispone de alrededor de 20 de estas unidades ductolobulares que se permeabilizan en el recin formado complejo areolopezn, terminando estas unidades en un pequeo orificio de la epidermis del pezn. En el parto, el recin nacido,

por la accin de la progesterona materna puede presentar congestin mamaria e incluso segregar la llamada leche de brujas. Cerca de los 9-10 aos aparece una protuberancia retroa-reolar, que es el llamado botn mamario, que es la primera seal de crecimiento mamario, esta estructura debe ser respetada y no debe ser sometida a ningn procedimiento quirrgico porque se corre el riesgo de alterar seriamente el crecimiento mamario. Ms tarde, alrededor de los 12 aos es que la glndula comienza a presentar un verdadero desarrollo, y a los 13-14 aos comienza un intenso crecimiento retroareolar, en vista a su forma definitiva. Anatoma A pesar de las diferentes formas y volmenes mamarios, la mama se extiende del 2 al 6 arco costal y entre la lnea paraes-ternal y la axilar anterior. Hay que considerar la cola de Spencer o prolongacin axilar que tiene una forma cnicopiramidal y que se extiende hasta los lmites de la axila, el complejo areola-pezn est implantado a nivel del 5 arco costal y contiene numerosas fibras musculares lisas cuya funcin es de proyectar el pezn, por inervacin involuntaria, los diversos conductos terminan cada uno en un orificio del pezn. La mama propiamente dicha, est formada por alrededor de 20 unidades lobulares con sus canales excretores, separadas unas de otras por fascias de tejido fibroso que unen estas unidades entre s, son los Ligamentos de Cooper. El compromiso de stos por una lesin maligna, dar los signos de retraccin de la piel, tan importante en el diagnstico clnico del cncer de mama. El adelgazamiento de stos, junto a la involucin lipomatosa, as como a la prdida de la elasticidad de la piel, sern responsables ms tarde de la ptosis mamaria. La irrigacin arterial est a cargo de la arteria mamaria interna, ramas de la arteria axilar, as como de ramas de las arterias intercostales. El drenaje venoso comprende un sistema superficial, con las venas toracoepigstricas y el sistema profundo, al que se le atribuye gran importancia en trminos de diseminacin hematgena del cncer, sigue bsicamente a la irrigacin arterial. As las venas subescapular y laterotorcica drenan en la vena axilar y la vena mamaria interna drena en la vena subclavia. La inervacin est a cargo de ramas de los nervios intercos-tales laterales y medianos, de predominio simptico. La iner-vacin del pezn es hecha por ramas del 4 nervio intercostal, de predominio sensitivo. El drenaje linftico tiene un papel extremadamente importante en la diseminacin de las enfermedades malignas. Toda la mama es muy rica en canales linfticos. En la zona areolapezn existe una red circunareolar y se consideran bsicamente 3 vas de drenaje linftico de la mama: - Axilar, - Interpectoral, - Mamaria Interna. Por la va Axilar drena cerca del 75% de toda la linfa proveniente de la mama y en la regin axilar existen cerca de 30 ganglios linfticos, distribuidos en tres niveles, situados por debajo de la vena axilar. El Nivel I se encuentra lateralmente y abajo del pectoral mayor. El Nivel II comprende los ganglios situados debajo del pectoral menor. Finalmente el Nivel III se encuentra en el pex de la axila.

Un pequeo porcentaje de linfa es drenada para la regin Interpectoral (ganglios de Rotter), situada en el espacio entre los pectorales mayor y menor. Cerca del 20% de la linfa de la mama es drenada a la cadena de la Mamaria Interna, a los ganglios del 2, 3 y 4 espacios intercostales. Existen algunas conexiones linfticas con la mama contra-lateral, as como a la vaina de los rectos, pero no son tan significativas. Fisiologa A partir del momento en que comienzan a existir variaciones cclicas hormonales, stas van a repercutir sobre la mama. As en la fase luteal del ciclo puede ocurrir retencin de lquido, causando ingurgitacin, sin que esto produzca alteraciones citolgicas o histolgicas. En la gravidez y lactancia s se producen profundas alteraciones, con marcado crecimiento lobular, desarrollndose tambin nuevas unidades funcionales. La mama aumenta sustancialmente de volumen, debido a retencin hdrica, las venas superficiales se tornan ms evidentes y la areola y pezn se pigmentan adquiriendo un color ms oscuro. La formacin de calostro se inicia hacia el 4 mes de gestacin y la leche verdadera se comienza a producir al 2 da postparto, por elevacin de los niveles de prolactina. 2. ONCOGNESIS, EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO Este es un tema lleno de interrogantes, pero es de la mayor importancia. Una vez comprendida la Oncognesis, tendremos el camino abierto para la prevencin y tal vez en el futuro el modo de erradicar las Neoplasias. Entretanto algunos pasos se han dado, por ejemplo se sabe hoy en da que una clula cancerosa de mama tiene como tiempo de duplicacin entre 100 a 300 das. Se sabe tambin que una neoplasia de mama con 1 cm de tamao sufre cerca de 30 duplicaciones antes de alcanzar este tamao y este cncer con 1 cm tiene, como mnimo, cerca de 7 aos de evolucin. Sin embargo pueden existir casos de crecimiento ms rpido, pero la gran mayora de estas neoplasias entran en el primer grupo, lo que hace de sta una de las neoplasias de crecimiento ms lento. Como dijimos anteriormente, desde el nacimiento hasta la menarquia, pocas transformaciones se han dado en la mama. En este momento por acciones hormonales, toman forma adulta las unidades funcionales de la mama, los acinos. El nmero de estas unidades aumenta en cada ciclo menstrual hasta aproximadamente los 35 aos. Por consiguiente se puede deducir que, cuanto ms ciclos menstruales existen, ms unidades funcionales existirn. Tal vez por eso el aumento de frecuencia de neoplasia de mama en mujeres con menarquias precoces y menopausias tardas. A partir de los 35 aos aproximadamente, comienza la involucin mamaria, que es ms notoria a partir de la menopausia. Es a partir de este momento en que comienza a aparecer ms patologa mamaria, en base a las alteraciones que van a dar lugar a la involucin. Es tambin en este momento que los mecanismos de regeneracin celular pueden comenzar a sufrir alteraciones. As, el esquema normal de regeneracin celular puede ser sustituido por mecanismos que lleven a fibrosis, adenosis o a hiperplasia. Esta hiperplasia puede llevar a

atipia celular, llegndose al lmite de benigno/maligno, o sea la Hiperplasia Epitelial Atpica, de la que hablaremos tambin luego. La transformacin de neoplasia In Situ a neoplasia Invasiva, corresponde al pasaje de la membrana basal, ltimo reducto de la localizacin de la dolencia maligna. La tendencia actual de los especialistas, es realizar los mximos esfuerzos para identificar los grupos de personas con mayores posibilidades de desarrollar algn tipo de cncer, lo cual ha sido y es motivo de extensas investigaciones. En el caso del cncer de mama, desde hace mucho tiempo han sido descritas una serie de variables asociadas con un mayor riesgo a desarrollar cncer de mama y ltimamente, nuevos factores han incrementado esta lista. Identificar pacientes con cncer asintomtico de mama no es tarea fcil, puesto que los procedimientos diagnsticos son costosos, por eso es preciso seleccionar los grupos de personas con un alto riesgo, para emplear con ellos los procedimientos necesarios para un diagnstico precoz. Tratndose del cncer de la mama, existen dos caractersticas que nos permiten excluir un buen sector de la poblacin. En primer lugar el Sexo, en el hombre este tipo de cncer es raro; en casi todas las estadsticas mundiales, incluyendo las de nuestro pas, la incidencia vara entre 0,5 a 1% en relacin a la mujer, es decir que alrededor de cada 200 casos de cncer en la mujer, ocurre uno en el hombre. El otro factor de exclusin es la Edad, el cncer de mama es raro en la mujer joven, aunque se han descrito casos incluso en la niez, pero en general el riesgo es bajo en las mujeres menores de 35 aos. Sin embargo en los ltimos aos, y debido al avance y mejora de los medios de diagnstico sobre todo en imagenologa, los diagnsticos son ms precoces y el pico ms alto de edad de incidencia est disminuyendo. En general, se considera que la edad de mayor riesgo en la mujer est entre los 45 y 65 aos. En cuanto a la Raza, la incidencia y mortalidad en los pases occidentales donde predomina la raza blanca, siempre ha sido alta. En los EE.UU. y en el Norte de Europa estos factores son 5 veces ms altos que en los pases de Asia y frica, debiendo mencionar que en el Japn la incidencia del cncer de mama es mucho ms baja que en los dems pases del mundo; en el sur de Europa y en Sudamrica las tasas son intermedias entre estos dos extremos. Los migrantes de Asia a los EE.UU. (principalmente Chinos y Japoneses), muestran en la primera y segunda generacin de descendientes, tasas de incidencia que son sustancialmente ms altas que las de sus ancestros y que tienden a aproximarse a la de la poblacin norteamericana, deducindose de esto que los factores ambientales y alimentarios en este caso, son ms importantes que los genticos. En ese pas la poblacin negra tiene la misma tasa de incidencia que la blanca. Otro factor importante de riesgo es la Historia Repro-ductiva. Cuanto ms largo es el tiempo de influjo hormonal ovrico, las posibilidades de hacer un cncer de mama son mayores; esto sucede con las mujeres que tienen una menarquia temprana y una menopausia tarda. La castracin, ya sea quirrgica o por radioterapia reduce sustancialmente en la mujer el riesgo a tener cncer de mama. Si es realizada antes de los 35 aos, la reduccin es al 40% de la mujer que tiene su menopausia natural. La caracterstica reproductiva ms fuertemente asociada al riesgo de cncer de mama es la edad a la que la mujer tiene su primer embarazo, las mujeres que tienen su primera gestacin a trmino alrededor de los 18 aos, tienen slo un tercio del riesgo de las mujeres que tienen su primer hijo hacia los 30 aos, y las mujeres que tienen su primer hijo despus de los 30 aos, realmente tienen un riesgo un poco ms alto que las que no tienen hijos.

Desde hace mucho tiempo se han relacionado la lactancia y el cncer de mama, y ha habido numerosos estudios en la literatura tratando de probar el efecto protector de la lactancia en la gnesis de esta enfermedad. Sin embargo la mayora de los estudios muestran en forma concluyente que sta no representa un factor de proteccin contra el cncer de mama En lo referente a la Historia Familiar, ste es un factor de riesgo fundamental y que nunca debe ser pasado por alto en la primera entrevista con la paciente. Todos los estudios muestran que las mujeres que tienen familiares en primer grado con cncer de mama, tienen un riesgo tres veces mayor que la poblacin en general. Este riesgo tiene un incremento adicional si la familiar fue afectada a una edad temprana o tiene enfermedad bilateral. As se ha estimado que si una mujer tiene una familiar en primer grado con cncer de mama bilateral y en la premenopausia, tiene un riesgo incrementado en nueve veces de hacer la enfermedad, adems existe tambin la tendencia a que si hacen la enfermedad, sta se presente 10 a 12 aos ms temprano. La relacin entre las Enfermedades Benignas de la mama y el cncer, es controversial, y parte de esta controversia es relacionada al uso del trmino Enfermedad Benigna de la Mama, el cual incluye una variedad de condiciones tales como: Macroquis-tes, Microquistes, Adenosis, Cambios Apcrinos, Fibrosis, Fibro-adenomas y la Hiperplasia Epitelial; de todas estas condiciones, la mayora de los autores creen que slo la Hiperplasia Epitelial en su variedad atpica est relacionada al desarrollo del cncer de mama, lo cual tampoco quiere decir que todas las hiperplasias atpicas se transformarn en carcinomas in situ o en carcinomas invasivos. Pero s estamos frente a una situacin potencialmente premaligna, para la cual se requiere de una vigilancia acertada, habiendo autores que preconizan inclusive la mastectoma subcutnea, dado el peligro del cncer. Un incremento en el riesgo de cncer de mama es asociado con la exposicin a la Radiacin Ionizante con dosis de 10 a 1000 rads, este incremento ha sido demostrado en las sobrevivientes de los bombardeos atmicos de Hiroshima y Nagasaki, en mujeres que tuvieron mltiples fluoroscopas en el curso de tratamiento de tuberculosis, mujeres tratadas con radioterapia por mastitis y nias tratadas con radioterapia por crecimiento del Timo. Datos acumulados indican que el tratamiento a largo plazo, ms de 10 aos, con Estrgenos, por sintomatologa de la menopausia, incrementa el riesgo de cncer de mama en 1,5 veces en ralacin a las mujeres no tratadas, sin embargo, el beneficio que se obtiene en relacin a la prevencin de la osteoporosis y de los problemas cardiocirculatorios, compensan este pequeo aumento en el riesgo para la neoplasia de mama. Los Anticonceptivos Orales no tienen influencia sobre la incidencia del cncer de mama, slo existe alguna relacin en aquellos casos en que se han tomado por ms de 5 aos seguidos y en mujeres menores de 25 aos, en este caso el incremento del riesgo es de 1,6 veces. Ultimamente se ha mencionado que la Dieta es tambin un factor de relativa importancia en cuanto a incrementar el riesgo para esta enfermedad. La American Cancer Society ha establecido pautas dietticas basadas en la investigacin, para reducir el riesgo de ste y otros tipos de cncer, as diversos autores admiten que el consumo de grasas saturadas, as como la obesidad podran ser factores predisponentes para el cncer de mama, sobre todo en mujeres postmenopusicas. Tambin existen reportes que mencionan que el consumo excesivo de alcohol y tabaco estaran relacionados con el cncer de mama. 3. INCIDENCIA Y MORTALIDAD El cncer de mama es la neoplasia ms frecuente en la mujer, es la que ocupa el primer lugar

en incidencia y mortalidad en nuestro pas, tambin es la neoplasia ms temida por las mujeres y es percibida como fatal an por muchas de ellas, quienes tienen miedo de los resultados de cualquiera de los tratamientos planteados. Esta enfermedad es la que causa ms muertes en la mujer americana que cualquier otra enfermedad maligna. Cada ao, en los Estados Unidos, cerca de 200,000 nuevos casos son diagnosticados y 40,000 muertes son atribuidas a esta enfermedad. Cerca de 1 de cada 14 mujeres americanas desarrollarn cncer de mama durante su vida y este porcentaje tiene una gran expectativa de aumento. Los porcentajes de incidencia y mortalidad por cncer de mama son aproximadamente cinco veces ms altas en Nortea-mrica y el Norte de Europa que en muchos pases de Asia y frica. Los pases sudamericanos tienen porcentajes de incidencia intermedios entre estos extremos. Las estadsticas nacionales tan difciles de obtener debido a la desactivacin del Registro de Cncer de Lima Metropolitana desde el ao de 1978, pero que felizmente fue reactivado el ao 1990, nos vuelve a mostrar las cifras reales de lo que est ocurriendo con el Cncer de Mama en nuestra ciudad. En el ltimo registro del ao 1978 el cncer de mama ocupaba el tercer lugar en incidencia y mortalidad despus del Cncer de Cuello Uterino y del Cncer de Estmago. En el informe correspondiente al ao 1991 el Cncer de Mama est en segundo lugar, ocupando el primer lugar en mortalidad, y las ltimas estadsticas publicadas en agosto de 1998 y correspondientes al ao 1993, muestran que el Cncer de Mama ha pasado a ocupar el primer lugar en incidencia y mortalidad, seguido por el Cncer de Cuello Uterino y el Cncer de Estmago. Segn estas mismas estadsticas citadas por la misma fuente, el Registro de Cncer de Lima Metropolitana, el Cncer de Mama tiene una tasa de incidencia de 31,82 (TEE por 100,000) y una tasa cruda por 100,000 de 24,28. El riesgo acumulado de desarrollar cncer, hasta los 74 aos de edad, es de 3,5%, es decir 1 de cada 29 mujeres tiene el riesgo de desarrollar cncer de mama hasta los 74 aos de edad. En el caso de los hombres la proporcin es muy baja siendo la relacin mujer:hombre de 168:1, o sea, que por cada 168 casos de cncer de mama en mujeres hay 1 caso de cncer de mama en hombres. 4. DIAGNSTICO Se hace considerando que la mama es un rgano fcilmente accesible al examen y por consiguiente susceptible de un diagnstico rpido, para ser sometida a un tratamiento precoz y adecuado y as obtener excelentes resultados incluso cosmticos, con una sobrevida larga y libre de enfermedad. Sin embargo, en nuestro pas y nuestro medio ms especficamente, la realidad es otra. Esta dificultad para el diagnstico inicial del cncer de mama, se debe a varios factores. En primer lugar la falta de educacin de nuestra poblacin que no acude a exmenes rutinarios de mama sino cuando la enfermedad ya est muy avanzada. Por otra parte, generalmente la mama no es examinada en el examen fsico de rutina y adems cuando esto ocurre, el mdico, el cirujano o gineclogo general que examina la mama, lo hace en forma muy superficial e inadecuada. El diagnstico de los tumores de la mama, bsicamente comprende: El examen Clnico, el Diagnstico por Imgenes, y el Diagnstico por Tcnicas de Biopsia (Lmina 51). El Examen Clnico

El abordaje de una paciente que acude a nuestra consulta por alguna molestia mamaria, debe iniciarse como en cualquier otra patologa, por una historia clnica cuidadosa, teniendo en cuenta todos los sntomas especficos de la patologa mamaria, dando gran importancia a los antecedentes personales y familiares, as como a su historia ginecoobsttrica, todos estos datos nos permitirn luego catalogar a la paciente en alguno de los grupos de riesgo: bajo, mediano o alto y de acuerdo a esto planificar el seguimiento y control en el futuro. El diagnstico de una dolencia mamaria as como el diagnstico diferencial entre las varias situaciones que pueden afectar a las mamas depende del cuidado y minuciosidad con que el mdico realiza el examen mamario. Un buen examen de las mamas no debe demorar menos de 10 minutos de tiempo y requiere del establecimiento de una rutina uniforme y sistemtica que incluye la observacin de las mamas, la palpacin de ellas, as como de las regiones axilares y supraclaviculares, en busca de adenopatas. No debe realizarse el examen antes del periodo menstrual, porque la ingurgitacin glandular podra inducir a una falsa interpretacin; el mejor momento para el examen en la mujer premenopusica es una semana despus de terminado su ciclo menstrual. El examen mamario debe iniciarse con la paciente sentada delante del mdico y descubierta de la cintura para arriba. En esta primera observacin debe buscarse la existencia de alguna asimetra mamaria o alteracin de conformacin de las mamas, sta ltima traducida por reas de retraccin cutnea, tumefac-ciones visibles, alteraciones de la piel, tales como edema, piel de naranja, eritema, ulceraciones o exuberancia de la red venosa. Tambin debe prestarse atencin a la areola y el pezn, buscando eventuales retracciones o desviacin del eje del pezn, que puede alertarnos sobre alguna anormalidad en determinado cuadrante. Luego se indica a la paciente que levante los brazos, pues esta posicin podr evidenciar alguna retraccin de la piel o desviacin del pezn ocasionado por un tumor. En seguida se procede a la palpacin de las mamas, la cual debe ser realizada en ambas posiciones: sentada y decbito dorsal. Con la paciente echada y con las manos debajo de la cabeza se procede a la palpacin cuidadosa del tejido mamario, con la yema de los dedos y con pequeos movimientos circulares de cuadrante en cuadrante para llegar finalmente al pezn, hay que poner especial cuidado en los cuadrantes superoexternos, por ser estos los sitios en los que con mayor frecuencia se localizan las tumo-raciones, tambin debe presionarse suavemente el pezn, buscando alguna dureza o secrecin. Cuando se encuentra una tumoracin, deben recordarse los siguientes caracteres: Tamao, Localizacin, Configuracin y Consistencia, Grado de fijacin a la piel, al tejido mamario, al msculo pectoral y al plano costal. Estos datos se anotan en la historia clnica refirindolos de acuerdo a las agujas del reloj y la distancia en centmetros del pezn. El examen de las mamas es incompleto si no se palpan las axilas y las regiones supraclaviculares, la axila debe examinarse con el brazo completamente relajado, luego se desplaza la mano contra la pared del trax, de abajo hacia arriba, enseguida se examinan las regiones supraclaviculares, el ngulo interno de la regin supraclavicular es el sitio ms frecuente de metstasis en cncer de la mama. El examen clnico de las mamas, las axilas y las regiones supraclaviculares debe ser completado con un examen del abdomen, con especial nfasis en el Hgado, as como tambin el trax y la cavidad plvica. Un alto porcentaje de los cnceres son descubiertos por la paciente, por eso la tcnica del

Autoexamen peridico y mensual debe ser enseada a cada paciente despus de realizado el examen fsico de las mamas. El Autoexamen de las Mamas es el mtodo ms sencillo, econmico y eficaz, para un pas como el nuestro, en lo que respecta a un mtodo masivo de despistaje de las enfermedades de la mama. Consiste en indicar a la paciente que colocndose frente a un espejo observe tamao y forma de las mamas, luego que lleve los brazos hacia arriba para darse cuenta de las anormalidades que pudieran presentarse con esta maniobra. En la posicin de decbito dorsal, con una mano debajo de la cabeza y con la mano opuesta a la mama por examinar, debe palparse suavemente cuadrante por cuadrante incluyendo toda la mama, pezn y al final la axila. Cualquier anormalidad que ella observara, deber consultar con el especialista. Diagnstico por Imgenes El pronstico del cncer de mama est directamente relacionado a la extensin de la enfermedad al momento de la primera consulta. Es por eso que el diagnstico precoz ms un adecuado tratamiento ofrecen a las pacientes un mejor pronstico de vida. Es por ello que en este momento es necesario establecer con el mayor margen de certeza la verdadera extensin de la enfermedad. Luego del Examen Clnico, que es de suma importancia y es el punto de partida para el diagnstico del cncer de mama, existen muchos mtodos auxiliares en el rea de Imgenes, que son de gran valor en el curso del estudio de esta enfermedad. Analizaremos los ms importantes y utilizados en la actualidad y estos son: - La Mamografa. - La Ecografa. - La Resonancia Magntica. La Mamografa Desde el ao 1950, en que se desarroll la tcnica especial de Mamografa, este examen de diagnstico por imgenes, que con los aos se ha desarrollado mucho y ha alcanzado un altsimo grado de certeza, es un auxiliar de primera lnea para conseguir estos objetivos. Ha tenido algunas evoluciones tcnicas importantes en los ltimos aos, con una consecuente mejora en la calidad de las imgenes y por consiguiente en su capacidad diagnstica. Al contrario del trax, donde existen grandes diferencias de densidades en sus elementos constituyentes (hueso, msculos, grasa, etc.) que facilitan la lectura de la radiografa, en la mama esa tarea est dificultada porque las diferentes estructuras componentes del rgano tienen densidades muy semejantes entre s. Por eso es necesaria una optimizacin de la tcnica para crear el mximo de contraste posible entre pequeas diferencias de densidades. De esta forma las lesiones neoplsicas (y las otras) sern tanto mejor visualizadas, cuanto mayor sea el contraste obtenido entre la lesin y el medio circundante. La mamografa moderna puede detectar lesiones muy pequeas de ms o menos 5 mm, lesiones que son imposibles de palpar, as como las microcalcificaciones (menores de 1 mm) que son un elemento primordial en la deteccin precoz del cncer de la mama, ya que el 71% de los llamados Cncer de Mama Mnimo son diagnosticados por su presencia aislada. Sin embargo, incluso con una mamografa de elevada calidad, alrededor de 5 a 10% de los cnceres no son diagnosticados por esta tcnica. Una de las causas ms frecuentes para este hecho son las mamas radiolgicamente densas, que estn compuestas casi fundamentalmente

por tejido fibroglandular denso (frecuente en los grupos etreos jvenes), por este motivo no se debe solicitar mamografa a una paciente menor de 35 40 aos, esto de acuerdo al criterio del especialista, porque las lesiones malignas pueden ser muy difciles de distinguir del tejido normal envolvente que no ofrece el contraste suficiente para hacerlas visibles (sera como buscar una bola blanca de billar en un campo de nieve). Los criterios mamogrficos ms importantes de sospecha de cncer mamario son: 1.2.3.4.5.6.Una tumoracin dominante o asimtrica. Microcalcificaciones tpicas. Un patrn estelar de tejido ms denso. Bandas de tejido ms denso hacia la periferia. Retraccin cutnea o del pezn. Engrosamiento de la piel.

De acuerdo a todos estos datos, la interpretacin de una placa mamogrfica requiere de experiencia y pericia considerables pues slo con ellas puede mantenerse dentro de lmites razonables la proporcin entre biopsias positivas y negativas. Otras tcnicas mamogrficas a disposicin de los especialistas, son la Galactografa, la Neumocistografa y la Localizacin de la lesin por Agujas. La Galactografa es un examen que consiste en una mamo-grafa luego de la inyeccin de sustancia de contraste por uno o ms conductos galactforos y se emplea en los casos en los que hay secrecin hemtica o serohemtica y en los que hay secrecin serosa unilateral y por un poro del pezn. La Neumocistografa es un procedimiento no muy usado y que consiste en la inyeccin de aire en una cavidad qustica para estudiar sus contornos y lesiones intraqusticas. La Localizacin por Agujas es una tcnica mamogrfica ideada por Kopans y utilizada para el diagnstico de lesiones no palpables y que consiste en la colocacin de una Aguja en la zona sospechosa, localizada sta, por la luz de la aguja se introduce un Arpn o alambre flexible cuya punta en forma de anzuelo seala la lesin, en este examen debe haber una comunicacin adecuada entre el radilogo que localiza la lesin y el cirujano que la extirpa, luego de lo cual, el tejido extirpado debe radiografiarse para verificar que la lesin haya sido extirpada completamente, lo que ayuda a prevenir la necesidad de una reintervencin quirrgica cuando la tumoracin no se extirp completamente en la primera operacin. La Ecografa Este importante mtodo auxiliar ha venido a ocupar un lugar cada vez ms importante como un medio para complementar el diagnstico de una patologa mamaria, su capacidad de esclarecer dudas en el transcurso de diagnostico clnico-mamogrfico, ha sido progresivamente reconocida. Despus de la mamografa es el mtodo iconogrfico ms importante de que se dispone para valorar tumores mamarios malignos, ayuda muchas veces a establecer si una asimetra de densidad en la mamografa tiene un substrato patolgico o slo es simplemente una variacin de lo normal. El uso de la ecografa no se limita por lo tanto a la diferenciacin entre la naturaleza slida o qustica de un ndulo diagnosticado en la mamografa, su habilidad va ms all, pues consigue caracterizar una formacin qustica y un ndulo slido en probablemente benigno o sospechoso de malignidad. Las microcal-cificaciones son una importante limitacin de la

ecografa, puesto que al no ser capaz de detectarlas, no podr ser utilizada por rutina en el diagnstico precoz del cncer de mama. Cuando existe concordancia entre el examen clnico y los hallazgos mamo y ecogrficos, la certeza de la impresin diagnstica es mucho mayor, llegando muy cerca al 100%. En algunos casos particulares la ecografa deber ser considerada como un mtodo de primera lnea, complementado o no por la mamografa, as tenemos estas tres indicaciones en las que la ecografa es la opcin primaria: 1.- Mujeres jvenes, menores de 30-35 aos. 2.- Mujeres grvidas o en perodo de lactancia. 3.- Seguimiento de la Mastopata Fibroqustica. La Resonancia Magntica Este mtodo, que es lo ms reciente en el diagnstico por imgenes, se desarroll con la esperanza de que fuera especfico para tumores malignos, pero se han encontrado ciertas limitaciones tcnicas, adems de su alto costo. Tiene indicaciones muy restringidas, que deben ponderarse caso a caso, en situaciones en que los otros mtodos son menos sensibles: 1. Sospecha de recidiva tumoral 6 meses despus de una intervencin quirrgica, o un ao despus de radioterapia. 2. Seguimiento de prtesis mamarias (mayor capacidad de deteccin de roturas extra y sobre todo intraprotsicas). 3. Examen de 3 lnea en algunas situaciones clnicas dudosas en que haya discordancia entre los restantes medios diagnsticos (incluido el estudio Anatomopatolgico). Diagnstico por Tcnicas de Biopsia Un captulo importantsimo en el diagnstico de las lesiones malignas de la mama, es de las Biopsias; es decir la obtencin de clulas o trozos de tejido para el estudio Citolgico o Histolgico de una tumoracin mamaria sospechosa de cncer. Las tcnicas de Biopsia de mama han tenido un incremento cualitativo en los ltimos aos. Bsicamente se utilizan: La Biopsia Aspirativa con Aguja Fina (BAAF), o sus siglas en Ingls (FNAC), La Biopsia de Tru-cut, La Biopsia Excisional, La Biopsia Incisional y La Biopsia Congelacin. BAAF (Biopsia Aspirativa con Aguja Fina).- Es un mtodo sencillo y rpido que puede ser realizado en el consultorio y que en la mayora de las veces no necesita de anestesia local; consiste en la utilizacin de una jeringa de 20 cc y una aguja que puede variar entre 19-21 G. Despus de la desinfeccin de la piel, el ndulo a ser biopsiado se fija entre dos dedos, luego se introduce la aguja hasta el nivel de la tumoracin; antes de penetrarla, se hace presin negativa en la jeringa, entonces con movimientos de vaivn as como de rotacin, se obtiene material para el anlisis. Se retira la aguja y el material obtenido se extiende sobre una lmina portaobjetos y se cubre con un fijador para ser enviado al Citlogo. Principalmente es utilizado para biopsiar aquellas lesiones sospechosas de cncer en las que el informe slo ser de positivo o negativo a clulas neoplsicas, no da el tipo histolgico. No es conveniente realizarla en lesiones claramente compatibles con Fibroadenoma, ya que por la consistencia de este tipo de tumor, es muy difcil obtener material suficiente para el estudio, es til en la puncin de quistes mamarios, aunque la tcnica en este caso es algo diferente. Debe utilizarse con cuidado en pacientes con tumoraciones profundas y aqullas con trastornos de la coagulacin.

La BAAF es una tcnica de fcil ejecucin, relativamente indolora, necesita poco material, tiene pocas complicaciones y es de respuesta rpida por parte de Anatoma Patolgica. Su resultado debe ser siempre analizado en base a la triple evaluacin que caracteriza el estudio de los ndulos mamarios: Clnico, Imagenolgico y Biopsia. Con la conjuncin de estos tres factores trabajamos con niveles de error cercanos al 1 %. Si alguno de estos factores no concuerda, el margen de error sube muchsimo. Biopsia de Tru-cut.- ste es un tipo de Biopsia en el que, al contrario de la BAAF, vamos a obtener material para el estudio Histolgico y no solamente citolgico. Despus de la desinfeccin de la piel, se coloca anestesia local y se hace una pequea incisin a travs de la cual se posiciona una aguja Tru-cut, adaptada a su respectiva pistola. El ndulo a biopsiar se fija entre dos dedos y al disparar la pistola la aguja har un avance de cerca de 1,5 cm, trayendo consigo un cilindro del mismo tamao de tejido, el cual es introducido en un frasco con formol y es enviado para anlisis. Este mtodo se usa siempre que se desee una caracterizacin histolgica o eventualmente para una reevaluacin de una BAAF no concluyente. Tiene contraindicaciones y complicaciones muy semejantes a la anterior, pero siempre considerando las diferencias en el calibre de las agujas. Es importante mencionar que este tipo de biopsia tambin se emplea mediante la gua mamogrfica computarizada, en el nuevo equipo: El Mamgrafo con Biopsia Estereotxica, en el cual la paciente va en la posicin de decbito ventral en una camilla especial en la que hay un orificio por el que la mama sobresale hacia abajo, mediante un dispositivo automtico y dirigido por computadora, de acuerdo a la imagen mamogrfica que se ve en ese momento, la aguja Tru-cut es dirigida y disparada autom-ticamente hacia la lesin que se desea biopsiar. Esta tcnica bsicamente se emplea en lesiones no palpables, tambin se tiene acceso a una caracterizacin histolgica. Biopsia Excisional.- Ha sido la tcnica ms usada durante aos, pero actualmente viene siendo sustituida por las que mencionamos anteriormente; es una tcnica de ms complicada ejecucin por implicar un manejo quirrgico, requiere de una sala de operaciones y eventualmente de anestesia general, aunque en la gran mayora slo se emplea el bloqueo local. Despus de la desinfeccin y la anestesia local, mediante la tcnica ms adecuada se extirpa la lesin, la cual es enviada para su estudio inmediato o diferido, de acuerdo al criterio del cirujano. Habitualmente se deja un dren en la herida operatoria, que es retirado al da siguiente. La paciente puede ser dada de alta el mismo da con las respectivas indicaciones. Es pues, una tcnica que requiere mayores cuidados pre, intra y postoperatorios, con ms morbilidad y consumo de tiempo por parte de los servicios de salud, pero que nos permite el estudio histolgico y dosaje de receptores y anlisis inmunocitoqumicos. Actualmente sus indicaciones son algo restringidas dados los factores arriba mencionados, utilizndose bsicamente cuando la BAAF o la Tru-cut no dan resultados concordantes con la clnica. Biopsia Incisional.- Es una tcnica prcticamente abandonada, en la que se retira slo una cua de tejido. Tiene como complicaciones principales la formacin de hematomas, infeccin de herida operatoria y eventualmente invasin de la piel por el tumor maligno. Se utiliza como

ltimo recurso, en grandes masas en las que la BAAF o la Tru-cut fallan en el establecimiento de un diagnstico correcto para poder iniciar la teraputica respectiva. Biopsia Congelacin.- Es una tcnica que corresponde prcticamente a una biopsia excisional realizada bajo anestesia general, con un examen anatomopatolgico inmediato y que de acuerdo a esta respuesta ir a condicionar la continuacin de la intervencin quirrgica (Mastectoma, Ampliacin de los mrgenes de reseccin en Tumorectoma, etc.). Bsicamente su empleo debera estar limitado a la definicin intraoperatoria de los mrgenes de reseccin cuando se realiza ciruga de conservacin en los tumores malignos sujetos a Tumorectoma. 5. CLASIFICACIN Dentro de la patologa mamaria en general y del Cncer de Mama en particular existen dos tipos de clasificacin que es imprescindible conocer: una es la Clasificacin Patolgica de los Tumores y la otra es la Clasificacin Clnica TNM. Clasificacin Patolgica La clasificacin de los tumores en general ha evolucionado considerablemente a travs de los tiempos, sin embargo la clasificacin que se usa hoy en da no difiere mucho en sus caractersticas principales de la que se usaba hace mucho tiempo. Entonces como ahora los tumores fueron divididos en grupos de acuerdo a su apariencia, su conducta, su sitio de origen y su tejido de origen. Esta divisin de los tumores de acuerdo a su tejido de origen rpidamente se convirti en la principal base de clasificacin y desde hace aproximadamente 100 aos qued bien establecida la clasificacin de las neoplasias prcticamente tal como la conocemos hoy en da. I. Enfermedad de Paget del Pezn II. Carcinoma de los Conductos Mamarios: A. No Infiltrantes 1.- Carcinoma Papilar 2.- Comedocarcinoma B. Infiltrantes 1.2.3.4.Carcinoma Papilar Comedocarcinoma Carcinoma Escirro (marcada Fibrosis) Carcinoma Medular con infiltracin Linfocitaria

III. Carcinoma de los Lbulos Mamarios: A. No Infiltrante B. Infiltrante. IV. Carcinomas poco frecuentes:

1.- Carcinoma Intraqustico. 2.- Carcinoma de la Glndula Sudorpara 3.- Carcinoma Espinocelular o Escamoso Clasificacin Clnica En el campo mdico en general y en Oncologa particularmente, la primera prioridad radica en comparar los resultados de los diferentes procedimientos que emplean las instituciones especializadas en el tratamiento del Cncer. Para que tal comparacin de resultados tenga validez cientfica cuando se utilizan distintos mtodos teraputicos, existe la imperiosa necesidad de que la evaluacin en todos los pacientes se haga en un mismo momento o periodo del transcurso de la enfermedad, es decir, cuando la progresin, extensin, etapa o estado clnico sea similar. No se puede considerar adecuada la comparacin de un cncer localizado con otro diseminado. El conocimiento de una clasificacin del cncer de la mama no solamente es til porque refleja la probable historia natural de la enfermedad, sino que su conocimiento sirve de base para su tratamiento racional, da una idea acerca del pronstico y permite la comparacin de resultados de series diferentes. La clasificacin de los tumores de la mama ha tenido muchas variaciones desde la creacin de la primera clasificacin por la Unin Internacional contra el Cncer en 1958, fue aqu que se definieron las caractersticas locales del tumor T, las caractersticas de los ganglios axiales y de la cadena mamaria interna N, as como la ausencia o presencia de enfermedad a distancia, metstasis, M. La clasificacin TNM de la UICC (5 edicin), es la utilizada por nosotros por ofrecer mejores alternativas para la eleccin del tratamiento, pero es necesario aclarar que la clasificacin propuesta por la AJC es asimismo difundida y empleada en otros centros especializados. T Tis Tumor primario Carcinoma preinvasivo (Carcinoma In Situ). Carci-noma Intraductal no infiltrante o Enfermedad de Paget del Pezn sin tumor demostrable (con tumor palpable es clasificada de acuerdo al tamao del tumor). Tumor no palpable en la mama Tumor de 2 cm o menos en su dimetro mayor T1a T1b T1c T2 T3 T4 no mayor de 0,5 cm mayor de 0,5 cm pero no ms de 1 cm Mayor de 1cm pero no ms de 2 cm

T0 T1

Tumor de ms de 2 cm pero no ms de 5 cm en su dimetro mayor. Tumor de ms de 5 cm en su dimetro mayor Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared costal o a la piel T4a T4b T4c Con fijacin a la pared costal Con edema, infiltracin o ulceracin de la piel de la mama. Ambos criterios de T4a y T4b.

T4d N NX N0 N1 N2 N3 M MX M0 M1

Carcinoma Inflamatorio

Ganglios Linfticos Regionales. Ganglios no pueden ser evaluados Ganglios Homolaterales no palpables Ganglios axilares metastsicos homolaterales mviles Ganglios axilares metastsicos homolaterales fijos entre s o a otras estructuras Metstasis a la cadena mamaria interna homolateral Metstasis a Distancia. Metstasis a distancia no puede ser evaluada No existe evidencia de metstasis a distancia Metstasis a distancia presente

Una vez evaluada esta clasificacin TNM, nos valemos de ella para considerar los 4 Estados Clnicos. ESTADIO I: T1 N0 M0

ESTADIO II. T0 T1 T2 T2 T3 N1 N1 N0 N1 N0 M0 M0 M0 M0 M0

ESTADIO III: Cualquier T3 con cualquier N Cualquier T4 con cualquier N ESTADIO IV: Cualquier T con cualquier N M1 M0 M0

De una manera simple podemos resumir que los dos primeros estados corresponden a situaciones operables de inicio y los dos ltimos corresponden a situaciones inoperables, que deben ser sometidos a Quimioterapia previa y una nueva evaluacin o estadiaje, para una reconsideracin de las armas teraputicas. Como fcilmente se desprender, el pronstico empeora a medida que los estados aumentan. As en las estadsticas generales vemos que el pronstico de sobrevida a los 5 aos para el Estado I es de 86%, para el Estado II es de 58%, para el Estado III de 46%, y para el Estado IV disminuye a 12%. De aqu se desprende la gran importancia que tiene el despistaje y diagnstico precoz de esta enfermedad, antes de que los tumores sean palpables. Condicin sta indispensable para obtener los mejores resultados no slo cosmticos, con una sobrevida larga y libre de enfermedad.

6. TRATAMIENTO