Intrvención+Psicológica+en+el+Tratamiento+del+Dolor+Crónico +Cynthia+del+Pino+Gil+2010

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Alumna: Cynthia Del Pino Gil Tutor: Oscar Asorey Mster en Psicologa Clnica y de la Salud. ISEP Barcelona. Cdigo: MTPCCATSIN101B Fecha: 20 de Diciembre del 2010
INTERVENCIN PSICOLGICA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO Mster en Psicologia Clnica y de la Salud Cynthia Del Pino Gil
Un conferenciante hablaba sobre el manejo de la tensin. Levant un vaso con agua y pregunt al auditorio:- Cunto creen ustedes que pesa este vaso con agua? Las respuestas variaron entre veinte y quinientos gramos. Entonces el conferenciante coment: - No importa el peso absoluto. Depende de cunto tiempo voy a sostenerlo. Si lo sostengo por un minuto, no pesa nada. Si lo sostengo durante una hora, tendr un dolor en mi brazo. Si lo sostengo durante un da completo, tendrn que llamar una ambulancia. Y es exactamente el mismo peso, pero cuanto ms tiempo paso sostenindolo, ms pesado se va volviendo. Y concluy:- Si cargamos nuestros pesos todo el tiempo, ms pronto o ms tarde, ya no seremos capaces de continuar, la carga se ir volviendo cada vez ms pesada. Lo que tienes que hacer es dejar el vaso en algn lugar y descansar un poco antes de sostenerlo nuevamente. Tienes que dejar la carga de lado peridicamente, De la forma que sea! Es reconfortante y te vuelve capaz de continuar. Texto extrado del blog Fibromialgia y Dolor Crnico de Facebook http:/fibromialgico.blogspot.com
INDICE Pag. 1.- Justificacin4-6 2.- Introduccin...7-9 3.- Marco Terico..10-28 3.1.- Antecedentes histricos10-12 3.2.- Qu es el dolor crnico?...........................................13-14 3.3.- Clasificacin..14-20 3.3.1.- Duracin..14-16 3.3.2 .-Localizacin..16-18 3.3.3.-Clasificacin del dolor segn taxonomas generales..........18-20 3.4.- Epidemiologa y prevalencia...20-24 3.5.- Diagnstico24-25 3.6 Cuadro clnico y Coomorbilidad25-27 3.7 Diagnstico Diferencial..27-28 3.8 Curso y Pronstico..28 4.- Evaluacin Psicolgica del Dolor Crnico29-49 4.1.- Aspectos importantes a evaluar.....31-35 4.2.- Instrumentos de Evaluacin36-49 5.- Intervencin psicolgica en el dolor crnico..50-65 5.1.-Donde podemos intervenir.51-52 5.2.-Tcnicas de intervencin.52-57 5.3.-Tratamiento Psicolgico .57-60 5.4.- Factores psicolgicos...61-62 5.5.- Terapias psicolgicas..63 6.- Bibliografa66-70 7.- Anexo.....71-72
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1. JUSTIFICACIN
Un da, lleg a mis manos una revista dedicada al Dolor Crnico; despus de leerla, vi que la intervencin en esta enfermedad no tena unos lmites claros, todo era muy difuso, y sobre todo, y despus de leer varios foros, pginas web, revistas y bibliografa en general; donde las personas afectadas hablan y expresan su experiencia de dolor, me di cuenta que estaban algo desamparados, y que las respuestas que reciban de algunos profesionales no eran las adecuadas, ya que muchos pacientes afirman que estos ignoran sus sufrimiento, haciendo una intervencin inadecuada. He querido profundizar ms sobre esta patologa, sobre las personas que sufren esta enfermedad y que interfiere en sus vidas diariamente; porque creo que es fundamental la intervencin psicolgica, para saber aceptar esta enfermedad crnica y aprender a vivir con ella. El dolor crnico es un trastorno que padecen ms de 10 millones de personas en Espaa. Un problema sanitario con grandes consecuencias en la calidad de vida de quienes lo padecen; y en el cual muy pocos profesionales estn formados para su tratamiento. Ms de la mitad de la poblacin (el 54,9%) ha padecido dolor en los ltimos meses y entre un 40% y un 80% de las consultas estn relacionadas con esta sintomatologa. Es la causa ms frecuente por la que los pacientes acuden al mdico de atencin primaria, afirma la SED. En Espaa no hay consciencia del alto coste que el dolor crnico tiene para la sociedad, ya sea en trminos econmicos, como sociales y psicolgicos. De hecho los costes directos -recursos humanos, coste de materiales y tcnicas, camas hospitalarias o gasto farmacolgico-, as como los indirectos bajas laborales, indemnizaciones o pensiones- suponen, ni ms ni menos, que el 2% de nuestro PIB, declar Gonzlez Escalada, secretario de la SED.
En un estudio realizado en Espaa en el que se entrevistaron 2998 personas, se pudo comprobar que el dolor crnico no slo provoca incapacidad y merma la calidad de vida, sino que ocasiona un importante nmero de visitas mdicas, incapacidad laboral y consumo de medicamentos, consecuencias que tienen una clara incidencia a nivel monetario (Carmona, Ballina, Gabriel y Laffon, 2001). Pero el terreno econmico no es lo ms importante, lo importante es el impacto que el dolor crnico tiene en la vida de las personas que lo padecen y en sus familias. El dolor puede afectar a todas las reas de la vida, por eso, no es de extraar que el 29% de quienes lo sufren acaben por padecer depresin ( Breivik et. al.2006) Tan solo el 8% de los 10 millones de personas que sufren dolor crnico en Espaa son atendidas por profesionales formados en su tratamiento. Los pacientes con dolor en Espaa se sienten desatendidos. Hay muchos pacientes con dolor crnico y muy pocas unidades de dolor convenientemente dotadas en toda la geografa espaola y, las que existen, estn masificadas, apunt Gonzlez Escalada. La experiencia humana del dolor se transforma en sufrimiento a causa de su duracin en el tiempo. Esta consciencia provoca que la experiencia dolorosa no se circunscriba al momento en que se sufre, sino que surja paralelamente la preocupacin por la duracin y la anticipacin por su evitacin. El dolor solo representa uno de los motivos de sufrimiento que viven los que la sufren, ya que el dolor va acompaado de sentimientos y emociones que interfieren todava ms en la vida de estos pacientes. El abordaje psicolgico dentro del plan teraputico interdisciplinar del paciente con dolor crnico tiene un claro potencial a pesar de las deficiencias que todava existen en el mbito de la investigacin (Eccleston, 2009), ms todava cuando la percepcin del dolor se ve modulada por distintas variables mediadoras que van a interferir en la adaptacin del paciente a dicha experiencia (Soucase et la, 2005), de tal manera que el manejo adecuado del dolor por parte del profesional de la salud, va a depender, en gran medida, de la evaluacin y control de este tipo de variables.
Para obtener buenos resultados en la intervencin psicolgica del dolor crnico, es esencial que la intervencin se haga desde una perspectiva multidisciplinar y con una concepcin biopsicosocial; donde la persona sea entendida y atendida de forma integral. Todo lo anteriormente comentado evidencia la necesidad de la intervencin psicolgica, como una herramienta fundamental para el tratamiento de esta patologa, y por tanto he querido realizar una revisin bibliogrfica, sobre la intervencin psicolgica en el tratamiento del dolor crnico, porque creo que puede ayudar a definir mejor la intervencin, y sobre todo porque me ayudar en el ejercicio de mi profesin, dado el gran porcentaje de personas que padecen esta patologa.
2. Introduccin Los profesionales de la salud muestran un mayor inters en estos ltimos aos a intervencin biopsicosocial de la salud, en la que la persona es atendida y entendida de forma integral. Es necesario, por tanto, que nosotros los psiclogos formemos parte de esta labor interdisciplinar, formando parte de grupos multidisciplinarios donde corresponder a las necesidades del paciente y sus familiares. Son muchas las personas con dolor crnico en nuestro pas, concretamente 11 millones de personas (SED), que necesita de los profesionales para poder vivir con esta enfermedad crnica, si que disminuya su calidad de vida. El progresivo envejecimiento de la poblacin hace que, hoy en da, el dolor crnico se convierta en uno de los principales problemas de salud pblica de los pases desarrollados debido a las repercusiones socioeconmicas, por su influencia en la modificacin de conductas, su repercusin en el campo laboral, su importancia en cuanto al sufrimiento del que lo padece, y su responsabilidad en el terreno familiar, laboral y social, todo ello hace que est considerado como una epidemia silenciosa. Es importante considerar las caractersticas de personalidad para poder determinan la habilidad del paciente para adaptarse a esta situacin. La valoracin cognitiva que los pacientes con dolor crnico, hacen de la experiencia y estrategias de afrontamiento que utilizan frente al dolor influyen notablemente en el resultado teraputico, en la respuesta de los tratamientos empleados e incluso determinan en la ausencia de respuesta. Se considera que la cronicidad y el dolor facilitan la aparicin de sntomas depresivos y de ansiedad, influyendo estos trastornos emocionales en el nivel de dolor, grado de incapacidad y la propia evolucin de la enfermedad. Numerosos estudios han considerando que los pacientes con dolor crnico exhiben una amplia gama de trastornos de personalidad y que estos participan o perpetan el dolor. Y otros estudios afirman, que los rasgos de personalidad tienen poco que ver con la percepcin del dolor, pero s estn relacionados con
los estados emocionales. La elevada prevalencia que registra este tipo de dolor y la significativa reduccin de la calidad de vida que presentan las personas afectadas son, sin lugar a dudas, dos de los aspectos que ms preocupan a los expertos que se encargan del abordaje del dolor. En este contexto, Jos M Muoz y Ramn, jefe de la Unidad del Dolor del Hospital Universitario de la Paz, en Madrid, afirma que, dependiendo de los parmetros que se manejen, casi la mitad de la poblacin padece o ha padecido dolor reciente en mayor o menor medida. Ante esta cifra, Muoz y Ramn no duda al confirmar la extraordinaria dimensin del problema y su gran repercusin tanto clnica como social. Estudios realizados con muestras de pacientes con diferentes diagnsticos de dolor muestran que este sntoma provoca una significativa disminucin en la calidad de vida del que lo padece ( Becker y cols, 1997; Garratt y cols, 1993; Hagen, Kvien y Bjorndal, 1997; Skevington, 1998). Estos estudios tambin plantean que el dolor no solamente afecta al ndice general de calidad de vida, sino tambin a cada una de sus dimensiones. Las reas ms afectadas son la fsica, seguidas de las reas emocionales, social y cognitiva, mientras que las facetas de calidad de vida ms afectadas incluyen la movilidad, la capacidad de trabajo, las actividades de la vida diaria , el estado de nimo negativo, sueo, la dependencia de la medicacin y la seguridad fsica. Skevington (1998), en un estudio donde se evala la calidad de vida mediante el Cuestionario de Calidad de Vida de la OMS (WHOQL) encuentra que el dolor correlaciona negativamente con las dimensiones de estado fsico, bienestar psicolgico, el nivel de independencia y el entorno de salud y servicios. Otros autores utilizando cuestionarios de salud han encontrado que las reas ms afectadas de la calidad de vida eran el afecto negativo, la ansiedad y la depresin seguido el funcionamiento social y el bienestar psicolgico ( Becker y cols 1997). El dolor es el sntoma de consulta ms frecuente por el que acuden los pacientes a las consultas mdicas y uno de los peor tratados. La presencia de dolor en mltiples enfermedades se considera, y es aceptado, como un sufrimiento innecesario, intil, que en mltiples ocasiones es responsable de un aumento de
la morbilidad y fuente de trastornos psicolgicos importantes que precisan atencin y tratamiento especializado. De todo lo comentado anteriormente se deduce que el dolor crnico hay que tratarlo desde una perspectiva biopsicosocial, y que una buena intervencin psicolgica es importante para la calidad de vida de las personas que lo padecen. Como terapeutas debemos trabajar con el objetivo de ayudar a estas personas a gestionar de la mejor manera los procesos psico-afectivos y as su sufrimiento con los recursos de que disponemos como psiclogos. Con esta revisin bibliogrfica, expondr a continuacin, los aspectos ms importantes del dolor crnico y la intervencin psicolgica de este.
3. MARCO TEORICO CRNICO 3.1 ANTECEDENTES HISTTICOS El tema del dolor y el sufrimiento est en la base de las grandes tradiciones religiosas y fisiolgicas en la Antigedad hasta el Renacimiento. El elemento comn de todas ellas es la admisin de su existencia como parte inevitable de la experiencia humana, as como la atribucin a Dios u otros designios para su salvacin. La concepcin acerca del dolor, en las principales tradiciones filosficas y religiosas han permitido apreciar cambios culturales importantes durante la historia, pasando de un concepcin religiosa, ligada al castigo o a la prueba divina y a su posterior redaccin o liberacin, a una concepcin laica del dolor; de una concepcin filosfica, ligada a su naturaleza o comprensin en el mbito de la totalidad atomista del universo, de carcter estoico o materialista, a una concepcin cientfica ilustrada particularmente en el mbito de la medicina, que no cesa en avanzar hacia una promesa o fantasa de eterna juventud y competo bienestar. Todo ello nos hace ver un avance positivo del pensamiento mgico o supersticioso y los avances cientficos en el tratamiento del dolor. Independientemente de las tradiciones religiosas o psicolgicas la realidad es que el dolor y el sufrimiento, que reaparece constantemente en forma de nuevas patologas fsicas y psquicas, se muestra indisociable de la experiencia humana y que la tarea de aprender a vivir con l sigue siendo ineludible, y que es y seguir siendo un motor de cabio en la humanidad ( M. Villegas Besora 2006) Las primeras teoras sobre el dolor crnico se basan en el modelo biomdico lineal simple como son la teora sensitiva ( Von Frey, 1984) y la teora de la intensidad ( Goldstcheir 1894), que proponan que todas las alteraciones fsicas que tenan como consecuencia el dolor, eran el resultado de afecciones orgnicas del cuerpo. Posteriormente estas teoras perdieron importancia con el descubrimiento de:
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- Beecher (1959), observ en la segunda Guerra Mundial el comportamiento de los soldados heridos, que tenan peticiones escasas de analgsicos en comparacin de pacientes postoperatorios en hospitales civiles, concluyendo este que los factores psicolgicos o simplemente contextuales influan en la experiencia de dolor. - El descubrimiento de que el dolor tiene mltiples vas de expresin en el sistema nervioso central, simptico y parasimptico, que influyen en el sistema lmbico en las emociones. - El descubrimiento de los mecanismos endgenos de la analgesia - El hechos de que pacientes con dolores aparentemente idnticos respondan de forma diferente a los tratamientos. A partir de aqu se crearon modelos ms completos, que conciben el dolor multidimensionalmente donde interaccionan factores fisiolgicos, sociales, psiclogos y culturales. Hace 45 aos que Melzack y Wall (1965) propusieron la teora de la Compuerta o Puerta de Entrada para explicar los fenmenos relacionados con el dolor. La teora de la compuerta del dolor explica como la mente desempea un papel esencial en la opinin del dolor. Estos autores sugirieron que hay un "sistema que bloquea" a nivel del sistema nervioso central que hace que se abra o se cierre las vas del dolor. Las puertas se pueden abrir, dejando proceder el dolor a travs de las fibras aferentes y eferentes desde y hacia el cerebro, viceversa, las puertas se pueden cerrar para bloquear estos caminos del dolor, este mecanismo puede ser influenciado por impulsos nerviosos eferentes. Los impulsos eferentes son afectados por una enorme variedad de factores psicolgicos conocidos para influenciar el cerebro. El mensaje enviado del cerebro al rea donde se siente el dolor se puede influenciar por la interpretacin de la mente. Muchos factores externos afectan la interpretacin del dolor tal como, emociones y experiencias anteriores con dolor y ansiedad. Esta teora del dolor integra los componentes fisiolgicos, psicolgicos, cognoscitivos, y emocionales que regulan la percepcin del dolor.
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Melzack postul que una persona podra modular su dolor usando fuerzas externas. Sus ideas sobre los aspectos interpretativos del dolor forman la base de la teora de la compuerta. La teora de la compuerta explica porqu se disminuye el dolor cuando el cerebro est experimentando una sensacin de distraccin. En estas circunstancias, la percepcin del dolor se disminuye porque la interpretacin del dolor es modulada por la experiencia agradable de distraccin. A partir de esta teora la conceptualizacin del dolor a variado de forma radical, aceptndose desde entonces el actual paradigma del dolor como experiencia multidimensional ( IASP, 1979) Johon Bonica ( 1917-1994) cre la primera clnica del dolor con intervencin multidisciplinaria, polivalente. Este autor public su libro Management of Pain, sentando las bases de la algologia moderna y en 1973 organiz el primer Simposio Internacional del Dolor. Como fruto de este se cre en 1974 la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor ( AISP) y la revista Pain. Se crea la Sociedad Espaola del Dolor (SED) en 1990. El gran nmero de personas en el mundo que sufren tanto de dolor crnico como dolor agudo, as como la dificultad para encarar y enfrentarse a las enfermedades, generaron la necesidad de crear y desarrollar la Medicina del Dolor. A partir del avance de esta especialidad se logra que, en el ao 2001, la mayor parte de las asociaciones dedicadas al tratamiento y estudio del dolor en el mundo reconozcan al dolor crnico como una enfermedad. Una vez que se reconoci al dolor crnico como una enfermedad, la comunidad mdica y cientfica adquiri el compromiso tico de buscar su alivio a partir de su estudio, su investigacin y su aplicacin, en tanto que la sociedad y sus representantes se comprometieron a difundir los conocimientos y avances que se fueran produciendo sobre el tema, as como a otorgarle a quien lo requiriera, la atencin a su dolor como un derecho humano inalienable. reconociendo el dolor como una experiencia compleja y
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3.2 QUE ES EL DOLOR? Cada individuo a travs de la experiencia personal aprende el significado del dolor; tiene mltiples causas, diversas caractersticas anatmicas y fisiopatolgicas, y variadas interrelaciones con aspectos psicolgicos y culturales. Esto hace que su definicin sea difcil y que la terminologa usada en relacin al dolor sea fuente permanente de confusiones. (Dr. Jorge Dagnino S.) La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor cmo una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin hstica real o potencial que se describe como ocasionada por dicha lesin( IASP,1079) y unos aos ms tarde aaden la dualidad del dolor como experiencia fisiolgica y psicolgica. En este proceso psicolgico del organismo depende de la condicin subjetiva, por esto sin la conciencia psicolgica el dolor no existe(Strong J. et al, 2001). En esta definicin se puede observar un gran avance, apareciendo en esta los componentes sensoriales y emocionales a la experiencia del dolor ( Mir 2003). Adems es reconocido, que el dolor es una percepcin subjetiva y que est representada como una experiencia sensorial compleja, de aqu la importancia de las explicaciones verbales de los pacientes para poder tratarlos (Penzo, 1989) Implicaciones de la definicin del dolor de la IASP (Chapman, 1986) Considera el dolor como algo subjetivo. Invalida el concepto de dolor como modalidad sensorial, presentndolo como una experiencia compleja. Otorga importancia al informe verbal del sujeto en la definicin del cuadro. Considera que la experiencia de dolor implica asociaciones entre los elementos de la experiencia sensorial y un estado afectivo aversivo. Considera parte intrnseca de la experiencia de dolor la atribucin de significado a los hechos sensoriales desagradables. La IASP, con el respaldo de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Federacin Europea de de Secciones de la IASP, (EFIC), consideran el dolor
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crnico como la mayor amenaza para la calidad de vida a nivel mundial, amenaza que va en aumento de forma paralela al aumento de la esperanza de vida. El doctor Miguel Angngel Vallejo 1984 y la APA 1995,definen el dolor crnico como una experiencia psicofisiolgica que permanece a pesar de haber disminuido o desaparecido el dao tisular. Se diagnostica cuando persiste ms de 6 meses o ms del tiempo esperado para su recuperacin. La respuesta a los analgsicos es baja y solo existe respuesta positiva mediante morfina u opiceos.
3.3 CLASIFICACIN Son varias las clasificaciones existentes sobre el dolor. La mayora est basada en aspectos como cualidad, origen, localizacin, intensidad, duracin y etiologa. Concretamente me voy a centrar en dos tipos de , la primera describe la duracin y la segunda la localizacin, y por ltimo la clasificacin que hacen las taxonomas generales. 3.3.1 Duracin El dolor puede ser agudo o crnico en funcin de su duracin. Cada uno de ellos son distintos en sus manifestaciones, en su lesin de base y en su respuesta al tratamiento. El dolor agudo es el que tiene una duracin limitada, unas horas o unos pocos das, siempre menos de 3 6 meses ( APA, 1995) posee un elevado valor adaptativo; su funcin principal es proteger al organismo de peligros y daos anatmicos o funcionales. Su aparicin es repentina y lenta. Existen signos de lesin, inflamacin y manifestaciones neurodegenerativas (Penzo 1989). El dolor agudo, representa un aviso sobre la existencia de una lesin que es necesario diagnosticar y tratar. Se puede considerar como un dolor til, ya que avisa de la existencia de un proceso y orienta el diagnstico por su localizacin, extensin, naturaleza, duracin e intensidad. Por tanto, tiene una finalidad
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protectora, es un sistema de alerta. Se equipara al dolor sntoma o dolor seal. Su tratamiento ser el de la causa que lo motiva. El dolor agudo se acompaa de cambios en el sistema nervioso autnomo (taquicardias, sudoracin, etc.) y puede darse junto a estados de ansiedad. Su tratamiento suele ser ptimo mediante tratamiento farmacolgico simple. El dolor crnico se define como una experiencia psicofisiolgica desagradable que permanece a pesar de haber disminuido o desaparecido el dao tisular. Se diagnostica cuando persiste ms de 6 meses ms del tiempo esperado para su recuperacin ( APA, 1995). Su diagnstico es difcil y el xito del tratamiento es limitado. La respuesta a los tratamientos y analgsicos frecuentemente es baja y slo existe respuesta positiva a tratamientos mediante morfina u otros opiceos. Su larga duracin y magnitud acaban por producir cierto grado de incapacitacin fsica y se acompaa de molestias vegetativas , tales como trastornos del sueo, trastornos de apetito, disminucin de la actividad sexual y aumento de la irritabilidad. El impacto psicolgico es ms claro que en el dolor agudo y se encuentra asociado inicialmente a sntomas de ansiedad y posteriormente a sntomas depresivos ( Vallejo, 1984 y Apa, 1995) Se equipara al dolor enfermedad. En el dolor crnico existen componentes psicoafectivos que facilitan la fijacin del dolor, lo que a su vez producir en el enfermo y su ambiente un importante estrs fsico, emocional, social y econmico. Por otro lado, el dolor crnico se divide, a su vez, en base a su gravedad y pronstico de la patologa de origen. El dolor crnico benigno, que es aqul provocado por una enfermedad que no atenta contra la vida del enfermo (migraa, lumbalgia, artrosis, etc.), y maligno, que es aqul provocado por una enfermedad puede terminar con la vida del paciente (por ejemplo, el cncer). Muriel y Madrid, ( 1994) distinguen tres grupos dentro del dolor crnico en funcin de las caractersticas de dolor:
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1) Dolor agudo recurrente: de ocurrencia durante toda la vida o un periodo prolongado, como por ejemplo las cefaleas migraosas. Estos cuadros tienen periodos de dolor autolimitados, y su final es predecible. 2) Dolor continuo de duracin limitada dolor crnico agudo. Este dolor tiende a durar meses o aos. Pero con alta probabilidad de finalizar por curacin. 3) Dolor cnico no maligno o sndrome de dolor crnico benigno irritable. El paciente est gravemente incapacitado por el dolor. El dolor se debe a causas que no amenazan la vida del paciente, sin embargo, no existe respuesta a los mtodos habituales para su tratamiento. Ejemplos son la artritis reumatoide y el dolor de miembro fantasma. 3.3.2. Localizacin Dolor nociceptivo - Dolor somtico cutneo: La piel contiene ms terminaciones nerviosas sensitivas que cualquier otro rgano del cuerpo, lo que permite localizar las lesiones con precisin. Para la descripcin del dolor cuando est afectada la piel, se suelen utilizar las palabras cortante o quemante, mientras que si estn afectados los vasos sanguneos se utiliza el trmino pulsante. Las lesiones que afectan a las terminaciones nerviosas de la piel producen un dolor de tipo comezn, hormigueante, punzante o en forma de escozor. Cuando se presentan alteraciones durante el proceso de reparacin de los troncos nerviosos se produce un dolor quemante en el rea de distribucin del nervio. - Dolor somtico profundo: El dolor producido por los procesos articulares agudos est bien localizado, y se describe como agudo opresivo, tirante y pulsante. En los procesos articulares crnicos, se experimenta un dolor de tipo sordo al que se superpone otro de carcter lancinante condicionado por los movimientos de la articulacin.
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El dolor de origen seo no est tan bien localizado como el de origen articular. Es descrito como un dolor profundo, que puede ser pulsante cuando se acompaa de fenmenos inflamatorios. El dolor de origen muscular est mal localizado y se describe como un dolor mate. - Dolor visceral: En presencia de inflamacin, la pleura (capa que recubre al pulmn), el pericardio (capa que recubre al corazn) y el peritoneo (capa que recubre al intestino) dan lugar a un dolor importante que vara en intensidad con el movimiento y que se describe como una pualada, lancinante, cortante u opresivo. A nivel intestinal, se origina un dolor de tipo mordiente ante una perforacin; o bien otro de carcter intermitente, conocido como clico, ante una distensin o una obstruccin. Los dolores de tipo clico se presentan tambin en otras estructuras distensibles del interior del abdomen tales como la vescula biliar, los conductos biliares y los urteres. En el caso de la vejiga urinaria, la obstruccin del flujo (orina) produce la dilatacin de la misma con sensacin de dolor opresivo que puede alcanzar niveles insoportables. Dolor neuroptico - Dolor del sistema nervioso perifrico: Las causas pueden estar en relacin con lesiones o enfermedad de los nervios perifricos (el citico, por ejemplo), como compresin, irritacin o enfermedades infecciosas. La distribucin caracterstica permite localizar el nervio o raz afectados. - Dolor de origen central: Se presenta de forma espontanea o provocada que aparece como consecuencia de lesiones neurolgicas de la medula espinal , bulbo raqudeo, tlamo o corteza cerebral. Las causas ms frecuentes son las lesiones traumticas de la medula. El dolor se suele iniciar semanas e incluso meses despus de la lesin neurolgica causante ( Caillet 1995)
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Dolor psicgeno El dolor psicgeno, funcional psquico, idioptico, esencial y primario, se emplean para describir el dolor que no encuentra ninguna etiologa orgnica satisfactoria. En estos casos, no puede descubrirse ninguna causa fsica de enfermedad o lesin, ya sea perifrica o central. Se concluye entonces que el origen de la enfermedad es puramente psquico ( Cailliet 1995). Suele ser resistente a cualquier tipo de tratamiento, sea farmacolgico o quirrgico. Los pacientes que sufren este tipo de dolor, han sido descritos como alexitmicos y con poca capacidad para reconocer y verbalizar sus sentimientos. Muestran altas puntuaciones de Neuroticismo, poca capacidad introspectiva y tendencia a recurrir a la actividad fsica para aliviar sus tensiones emocionales. Los acontecimientos estresantes se traducen en sntomas somticos. Sin embargo, no est claro que este perfil psicolgico sea especifico de pacientes diagnosticados de dolor psicgeno, por el contrario, es un perfil comn de los pacientes con dolencias de carcter crnico ( Elorza, Casas y Casais, 1997) 3.3.3 Clasificacin del dolor segn las taxonomas generales Clasificacin de la American Psychiatric Association (APA) En el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, anteriormente, clasificaba al dolor con la categora diagnstica de dolor psicgeno ( DSM-III, APA 1980), en su revisin se cambio por dolor somatoforme( 1987), y actualmente en el DSM-IV ( APA 1995),se introduce una categora para dolor agudo denominndolo trastorno por dolor dentro de la clasificacin de los trastornos somatomorfos, para hacer referencia al dolor crnico de etiologa no orgnica. Los criterios diagnsticos descritos por el DSM-IV (APA, 2005), consideran esencial la presencia de dolor, el cual debe tener la gravedad suficiente como para merecer atencin medica. Este dolor debe provocar malestar importante y deterioro en diversas reas de la persona, como podra ser en el plano social o laboral. Los factores psicolgicos juegan un papel importante en el inicio la
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gravedad, la exarveracin, y la persistencia del dolor. El dolor no es simulado o producido de manera intencional. Las alteraciones producidas por el dolor conllevan a una utilizacin asidua del sistema sanitario, consumo continuado de frmacos, conflictos matrimoniales o alteracin de la vida familiar. Describen 3 subtipos sobre la base de los factores presentes en la etiologa y persistencia del dolor: Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos : En este
subtipo se considera que los factores psicolgicos son de gran importancia en el inicio, la gravedad, la exacerbacin y la persistencia del dolor. Los trastornos fsicos tienen un papel escaso o nulo en el inicio o en la persistencia del dolor. No debe diagnosticarse este subtipo si se cumplen los criterios para el trastorno de somatizacin. Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y a enfermedad mdica: En este subtipo tanto los factores psicolgicos como las enfermedades mdicas desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. Trastorno por dolor asociado a enfermedad mdica: El dolor est producido por una enfermedad mdica y los factores psicolgicos tienen un papel escaso o nulo en el inicio o la persistencia del dolor. Finalmente, para indicar la duracin del dolor en el trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos o el asociado a factores psicolgicos y enfermedad mdica, se utilizan las especificaciones siguientes: Agudo. Si la duracin del dolor es inferior a 6 meses. Crnico. Si la duracin del dolor es igual o superior a 6 meses. Clasificacin Internacional Asociation for the Study of Paint ( IASP), El Subcomit sobre Taxonoma de la International Association for the Study of Pain ha establecido un sistema de cinco ejes para categorizar el dolor crnico de acuerdo a: I) localizacin anatmica; II) rganos afectados; III) caractersticas temporales del dolor y patrn de aparicin; IV) valoracin de la intensidad por
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parte del enfermo y tiempo transcurrido desde el inicio del dolor, y V) etiologa. Este sistema de cinco ejes se basa principalmente en las manifestaciones fsicas del dolor, pero permite considerar factores psicolgicos tanto en el segundo eje (donde se puede codificar la presencia de un trastorno mental) como en el quinto (donde la etiologa puede ser psicofisiolgica y psicolgica).
Clasificacin Internacional de Enfermedades de la OMS, la CIE-10 Esta clasificacin en el apartado de trastornos somatomorfos (F45) incluye el trastorno somatomorfo persistente (F45.4). Los criterios diagnsticos requieren la presencia de un dolor intenso que no se puede explicar totalmente por un proceso fisiolgico o un trastorno somtico. El dolor se presenta con frecuencia relacionado con conflictos o problemas, obteniendo el paciente un aumento significativo de apoyo y atencin por parte de los familiares, mdicos u otras personas. No incluye trastornos psicgenos relacionados con el curso de trastornos depresivos o de esquizofrenia. Tampoco se incluyen los dolores como : tensin muscular o migraa. Se incluye: lumbalgia psicgena, cefalea psicgena y dolor somatomorfo psicgeno.
3.4 EPIDEMIOLOGA Y PREVALENCIA El dolor es un problema complejo, en el que intervienen diversos factores biolgicos, psicolgicos y sociales, poco entendido y en muchas ocasiones sin resolver. La presencia de dolor en mltiples enfermedades se considera, y es aceptado, como un sufrimiento innecesario, intil, es responsable de un aumento de la morbilidad y fuente de trastornos psicolgicos importantes que precisan atencin y tratamiento especializado. Desde el punto de vista epidemiolgico, de acuerdo con la IASP y la EFIC el dolor crnico es un problema extenso que afecta a 1 de cada 5 individuos. Adems, la mitad de los individuos con dolor crnico sufre de dolor severo. Segn las mismas fuentes, 1 de cada 3 individuos con dolor crnico son
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incapaces o tienen muchas limitaciones para llevar una vida independiente. En el 25% de los casos los pacientes consideran que el dolor crnico supone el distanciamiento o la destruccin de las relaciones con familia y amigos. Algunos expertos consideran el dolor crnico como "la epidemia silenciosa". El adecuado tratamiento del dolor es, por tanto, el reto final perseguido por los especialistas. As, en este sentido, el jefe de la Unidad de Dolor del Hospital Universitario La Paz explica que los estudios epidemiolgicos y de consumo disponibles demuestran que el adecuado tratamiento del dolor permite disminuir las estancias hospitalarias, reducir el consumo de recursos sociosanitarios y reincorporar al medio laboral, social y familiar a muchos pacientes que, previamente, no estaban en condiciones de hacerlo. Uno de los primeros estudios realizados en Espaa sobre la prevalencia (proporcin de la poblacin con un problema especfico en un punto o perodo en el tiempo) ,del dolor crnico en la poblacin espaola, se realizo en Catalua y fue publicado en 1999, los resultados indicaban que en los ltimos seis meses era elevada ( 78,6%), significativamente superior en mujeres y con tendencia a aumentar con la edad. Otro estudio realizado por la Sociedad Espaola de Dolor ( encuesta SED 1998) en la poblacin espaola, mostr una prevalencia del 29,6% de dolor el da anterior a la entrevista ( 37,6% en mujeres, y 20,9% en hombres) y del 43,2% en la semana anterior. Estos estudios coinciden en la mayor prevalencia en las mujeres y su relacin con la edad. La prevalencia del dolor crnico fue del 54% lo que represent un 23,4% de la poblacin general espaola; las causas ms comunes del dolor crnico fueron la artritis, el reumatismo y la migraa. Entre noviembre de 2002 y enero de 2003 se realiz la encuesta Pain in Europe, la mayor encuesta llevada a cabo en Europa (46.000 sujetos de 16 pases europeos). El objetivo principal de la misma fue estimar la prevalencia del dolor crnico en Europa, siendo los objetivos secundarios, entre otros, comprender
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y cuantificar las fuentes y causas que originan el dolor crnico y valorar el impacto en la calidad de vida. Un dato de inters es que Espaa es el pas con menor dolor crnico de entre todos los pases participantes, un 11%, siendo la media en Europa de 19% (cerca de 75 millones de personas), aunque existen algunas diferencias entre pases, es ms alta en Italia, Noruega y Polonia, y ms baja (11%) en Espaa (siendo el 5% de tipo moderado y el 6% severo). Esta misma encuesta refiere, que el dolor es la consulta ms frecuente en Atencin Primaria de Salud, y que solo el 23% de los pacientes acuden al especialista. Estos datos indican que 1 de cada 10 espaoles presentan dolor crnico, siendo en el 5% de intensidad moderada y en el 6% grave. A destacar que en Espaa la media del tiempo de evolucin fue muy elevado, 9,1 aos, en comparacin con la media europea de 7 aos, que fue el segundo pas con el porcentaje ms elevado (61%) de personas que sufren de dolor constante y el primero en cuanto a depresin como consecuencia del dolor (29%). Se encuentra, adems, entre los pases con porcentajes ms elevados de dolor causado reumatoide/osteoartritis (47%). En relacin con los tratamientos recibidos, la clase de frmacos ms ampliamente utilizada a nivel europeo son los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) en un 44%, siendo en Espaa de un 49%, adems Italia y Espaa son los pases con menor porcentaje de uso de opiodes fuertes (0% y 1%, respectivamente). Est demostrado que el dolor afecta a las relaciones sociales, la vitalidad, la salud general, la mental, e interfiere con la actividad laboral. As, segn la Encuesta Nacional de Salud de 2006, el 14,76% de la poblacin espaola sufre restriccin de la actividad habitual por dolores o sntomas en las ltimas 2 semanas. En lo que se refiere al dolor crnico no oncolgico el estudio ITACA concluye que existe una relacin directa entre intensidad del dolor y el grado de afectacin de la calidad de vida de los pacientes. El dolor tiene un impacto directo no slo sobre la calidad de vida del paciente, sino tambin sobre su mbito familiar y social, con graves repercusiones por artritis
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econmicas y laborales. Segn el doctor Josep Llus Aguilar, jefe del servicio de Anestesia-Reanimacin y Unidad del Dolor del Hospital Son Llatzer, centro referente en el tratamiento del dolor en Baleares, los costes asociados al dolor suponen un gasto de ms de 3.000 millones de euros anuales, lo que implica un 2,5% del PIB de nuestro pas. Para mejorar la situacin de estos pacientes y su entorno, as como del propio sistema sanitario, es necesario el trabajo conjunto de todos los agentes implicados: desde los profesionales sanitarios, contando con el colectivo mdico, enfermera y farmacia, que conocen de primera mano cada caso clnico, as como la labor de la Administracin Sanitaria, a travs de la creacin planes estratgicos relacionados con el dolor, segn explica el doctor Antn Herreros, director general de la Fundacin para la Investigacin en Salud (FUINSA). Adems, destaca la necesidad de contar con las asociaciones de pacientes para tener en cuenta sus necesidades y encontrar una ptima solucin. Para mejorar la calidad de vida del paciente son importantes otros factores como la identificacin, la evaluacin y el seguimiento del dolor, donde el paciente desempea un papel relevante. A este respecto, el doctor Guillermo Castillo, director de la Fundacin Grnenthal, destaca que en nuestro pas, el paciente est acostumbrado a vivir el dolor como una parte inherente a la enfermedad, sin embargo, en la actualidad existen las herramientas suficientes para intentar paliarlo. Es clave educar al paciente para que refiera a su mdico el origen de su dolor, su localizacin, su intensidad y su duracin, con la finalidad de conseguir un diagnstico correcto. De hecho, uno de los objetivos que se reclam es que el dolor sea considerado como el 5 signo o constante vital y que, como tal, quede recogido en la historia clnica de los pacientes junto a la temperatura corporal, el pulso, la presin sangunea y la frecuencia respiratoria, para realizar un mejor control del mismo. En conclusin, la prevalencia del dolor es elevada con predominio en mujeres. Las localizaciones ms frecuentes son la espalda y la cabeza, predomina el dolor de larga evolucin y el de intensidad elevada. A pesar del seguimiento de mltiples terapias con muchas consultas a diferentes profesionales y un
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consumo elevado de frmacos, el dolor genera importantes repercusiones personales, laborales y sociales. Puntos clave

La prevalencia del dolor en la poblacin espaola es elevada. Los episodios de dolor de espalda afectan a ms de la mitad de la poblacin espaola. Las mujeres refieren dolor con ms frecuencia que los hombres. El tratamiento farmacolgico es el ms empleado para tratar el dolor. Los analgsicos ms utilizados en la automedicacin son el paracetamol y el cido acetilsaliclico, que se utilizan de forma distinta segn la edad y el sexo de los afectados.
El dolor es un motivo importante de prdida de calidad de vida de los pacientes. El dolor tiene importantes repercusiones socioeconmicas, tanto por la atencin sanitaria como por la prdida de jornadas de trabajo.
3.5.- DIAGNSTICO El trastorno por dolor pertenece al grupo de los trastornos somatomorfos, que son aquellos trastornos en los que la presencia de sntomas fsicos sugieren una enfermedad mdica. Dichos sntomas no se explican completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental. (DSM-IV-TR, 2002). Criterios diagnsticos de la DSM-IV-TR. A. El sntoma principal del cuadro clnico es el dolor localizado en una o ms zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atencin mdica. B. El dolor provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
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C. Se estima que los factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. D. El sntoma o dficit no es simulado ni producido intencionadamente (a diferencia de lo que ocurre en la simulacin y en el trastorno facticio). E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de nimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psictico y no cumple los criterios de dispareunia. Criterios diagnsticos de la CIE-10. A. Presencia de dolor continuo (durante seis meses o ms) la mayora de los das, grave y molesto, en cualquier parte del cuerpo, el cual no puede ser explicado de forma adecuada por un proceso fisiolgico o un trastorno somtico, y que es de forma consistente el foco principal de la atencin del enfermo. B. Criterio de exclusin ms frecuentemente usado: No existe una esquizofrenia o trastornos relacionados y no se presenta nicamente durante cualquiera de los trastornos del humor (afectivos), trastorno de somatizacin, trastorno somatomorfo indiferenciado o trastorno hipocondraco. Como se puede ver la CIE-10 requiere que el dolor persista por lo menos seis meses (lo que la DSM-IV-TR denomina trastorno por dolor crnico) y que "no puede ser explicado de forma adecuada por un proceso fisiolgico o un trastorno somtico" (la DSM-IV slo exige la contribucin de factores psicolgicos). 3.6 CUADRO CLNICO Y COOMORBILIDAD El dolor y su comorbilidad con los trastornos mentales han sido documentados (Fishbain, 1999), y es la depresin mayor la comorbilidad psiquitrica ms frecuente en pacientes con dolor crnico ( Romano y Turner, 1985). Depresin: utilizando los criterios del DSM III-R, se ha encontrado que el 60% de los pacientes evaluados en una unidad de tratamiento para dolor
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crnico presenta alguna forma de depresin. La depresin mayor se diagnostica en el 25% de los pacientes. La dificultad est en la identificacin de los sntomas depresivos, pues estos aparecen negados u ocultos. La entrevista clnica debe orientarse precisar sntomas vegetativos: insomnio, cambios en el apetito y peso corporal, capacidad para disfrutar de las actividades habituales, disminucin del deseo sexual y en general de la calidad de vida. Es importante evaluar tambin el grado de compromiso de las funciones cognitivas, como concentracin, memoria y capacidad de decisin. El segundo grupo de trastornos de comorbilidad psiquitrica encontrada son los trastornos relacionados con el uso de sustancias (Fishbain, 1999). La dependencia a frmacos es de 3.2 a 37%, y el abuso de sustancias ilcitas en estos pacientes llega a ser hasta de 12,5%( Fishbain y cols., 1992). El tercer grupo de comorbilidad corresponde a los trastornos somatomorfos, entre los ms frecuentes se encuentra el trastorno conversivo ( 1 a 37%) y el trastorno por dolor ( 0.3 a 97%) ( Fishbain, 1999). Trastornos somatomorfos: comprende un grupo de cuadros clnicos en el cual el dolor corporal y la angustia por la enfermedad fsica son el fenmeno clnico central. Las quejas somticas ocurren en ausencia de hallazgos orgnicos o mecanismos fisiopatolgicos que expliquen los sntomas. Alcanzan una prevalencia de 5 a 15%. El trastorno de ansiedad conforma la cuarta causa de comorbilidad. La alta prevalencia del trastorno de ansiedad, se ha asociado con las enfermedades mdicas crnicas ( Wise y Taylor, 1990). La ansiedad es tambin el sntoma mental que se presenta de forma temprana en relacin con cualquier enfermedad mdica ( Wise y Taylor 1990) Ansiedad: los trastornos ansiosos se encuentra en el 30% de los pacientes con dolor crnico. Las dificultades de identificacin son similares a las descritas para la depresin; el paciente teme ser sorprendido o descalificado en la autenticidad del dolor. Los trastornos ansiosos que cursan sin un tratamiento
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adecuado se complican a menudo con abuso y dependencia de sustancias psicoactivas especialmente alcohol y benzodiacepinas. Se ha encontrado la presencia de dolor hasta en 81% de los pacientes con trastorno de pnico ( Katon, 1984) Por ltimo, diversas formas de psicosis pueden manifestarse con dolor, entre ellas la esquizofrenia, las psicosis secundarias a trastorno orgnico cerebral y las diferentes formas de demencia. El dolor adquiere el carcter de delirio, con una presentacin bizarra en su distribucin corporal y en sus cualidades descriptivas. Normalmente el dolor es parte de una cohorte de sntomas psicticos y rara vez es el sntoma nico.
3.7 DIAGNSTICO DIFERENCIAL Segn la OMS Y CIE-10, el diagnostico diferencial se menciona tener en cuenta la elaboracin histrica de un dolor de causa orgnica. Los enfermos que padecen dolores orgnicos en los que no se ha llegado a un diagnstico somtico concreto pueden volverse temerosos o resentidos lo que puede dar lugar a demandas de atencin. En los trastornos de somatizacin aparecen toda una serie de molestias y dolores que no son tan persistentes ni prevalecen tanto cobre las otras quejas. Debe hacerse diagnstico diferencial con los siguientes trastornos: Dolor fsico, que habitualmente flucta en intensidad y es muy sensible a las influencias emocionales, cognoscitivas, atencionales y situacionales. Otros trastornos somatomorfos, aunque algunos pueden coexistir. Si el dolor aparece exclusivamente en el trascurso de un trastorno de somatizacin no debe hacerse el diagnstico adicional de trastorno por dolor. Dispareunia, que tiene su propio diagnstico. Trastorno de conversin, en el que la sintomatologa no se limita al dolor.
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Otros trastornos mentales (depresin, ansiedad, psicosis), donde el dolor puede ser parte del cuadro clnico, pero no su caracterstica principal. Simulacin y trastorno facticio, en los cuales se finge o se produce intencionadamente el dolor, el primero para obtener un beneficio externo, el segundo sin esta motivacin.
3.8 CURSO Y PRONSTICO El curso puede ser agudo o crnico. En la mayora de los casos el diagnstico es tardo y el paciente demanda atencin psicolgica cuando ya han transcurrido varios aos desde el inicio del dolor. Este dolor aparece de forma abrupta y se incrementa durante semanas o meses. El pronstico vara, aunque a menudo produce una incapacidad total. Por lo general tienen peor pronstico aquellos pacientes con problemas caracterolgicos previos (pasividad marcada) al trastorno por dolor, la implicacin en procesos judiciales, aquellos que consumen sustancias adictivas y aquellos que presentan una larga historia de dolor. Tambin si existe un nmero elevado de reas dolorosas y si existe mucha sintomatologa mdica aadida al dolor. Si los factores psicolgicos son predominantes el dolor puede mejorar con el tratamiento o tras suprimir los refuerzos externos.
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4. EVALUACIN PSICOLGICA DEL DOLOR CRNICO El dolor se caracteriza por tres componentes bsicos: el biolgico, el social y el psicolgico que conforman los tres ejes fundamentales de la evaluacin. Aunque distintos entre s, se encuentran ntimamente relacionados, de ah que su interaccin procurar informacin til y completa tanto en la explicacin como en el tratamiento del dolor. La evaluacin psicolgica debera realizarse en todos los pacientes con dolor crnico, porque es obvio que en todo tipo de dolor tienen relevancia los aspectos psicolgicos, con independencia de la causa que d origen al dolor o lo mantenga. El acercamiento psicolgico al dolor es adecuado en todo tipo de dolor crnico, sea cual fuere el origen de ste, porque desde el momento en que hay dolor, hay percepcin de dolor1. La evaluacin es necesaria por diferentes aspectos2: Entre un 30 y un 57% de los pacientes con dolor crnico presentan depresin (Banks et al,1996; Sullivan et al, 1992). Se ha objetivado en algunos estudios que un 35% de los pacientes con dolor crnico tienen algn trastorno de ansiedad (McWilliams et al, 2004). Algunos estudios muestran cifras de hasta el 60% (Fishbain et al, 2004). Por la complejidad de la experiencia de dolor. La experiencia de dolor resulta de la interaccin y la influencia de una amplia red de factores: fisiolgicos, genticos, cognitivos, afectivos, conductuales, laborales y culturales. Estos factores no ejercen su influencia de forma independiente, uno a uno, sino que interactan entre ellos, y que las interacciones, as como el peso o la importancia de cada factor, varan con el tiempo. Partimos de la base que ningn factor por s solo explica adecuadamente los casos de dolor crnico. Es preciso, por tanto, evaluar todos y cada uno de esos factores.
Fernndez Ballesteros R. Introduccions a la avaluacions psicolgica. Vol I y II. Madrid: Pirmide; 1992. 2 Castel-Bernal B et al. Evaluacin psicolgica en el dolor crnico Reumatol Clin. 2006;2 Supl 1: S44-9
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Se trata de un proceso perceptivo, es una experiencia subjetiva, sujeta a cambios por manipulaciones psicolgicas, que pueden intervenir en este aspecto. Estrictamente hablando, el dolor es una experiencia subjetiva que slo es asequible a la propia persona. Los objetivos fundamentales de una evaluacin psicolgica en el paciente con dolor crnico son3: Definir las caractersticas psicolgicas o el estado mental del paciente: psicopatologa que presenta (previa, comrbida o consecuencia de la enfermedad de dolor). Aclarar si el paciente es un candidato apropiado para un tratamiento determinado. Dado el excesivo coste de las lesiones y las muertes relacionadas con el dolor y que este coste es cada vez mayor en el tratamiento del dolor por la expansin de los tratamientos intervencionistas y los dispositivos implantables, se subraya an ms la necesidad de mecanismos de evaluacin que permitan una seleccin correcta de los pacientes y minimicen los fracasos teraputicos. Evaluar una intervencin teraputica. El empleo de pruebas psicolgicas antes y despus del tratamiento para determinar sus efectos constituye otro objetivo. El objetivo fundamental de la evaluacin psicolgica de los pacientes con dolor crnico es determinar el papel de los factores psicolgicos y sociales en la experiencia de dolor. Por tanto, la evaluacin psicolgica de los pacientes con dolor crnico debe estar precedida de una cierta preparacin. A esta preparacin puede contribuir mucho la propia actitud del profesional que hace la derivacin y sus explicaciones sobre la necesidad, conveniencia u oportunidad de visitar al psiclogo.
Doleys DM, Doherty DC. Evaluacin psicolgica y conductual. Tratamiento prctico del dolor. 3.a ed. Madrid: Harcourt; 2001. p. 429-48.
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4.1 ASPECTOS IMPORTANTES A EVALUAR Situacin mdica general: definicin y caracterizacin del dolor La obtencin de una breve historia mdica es apropiada en una evaluacin psicolgica. Es el punto de partida del proceso de evaluacin. El paciente que acude a una consulta de psiquiatra y/o psicologa para ser evaluado trae una queja: su dolor. Es importante atender su demanda y no comenzar la entrevista preguntando por la psicopatologa. Debemos escuchar y preguntar por su dolor. Es preciso considerar los siguientes parmetros bsicos: por un lado, frecuencia, intensidad y duracin del dolor y, por otro, localizacin, cambios y con qu se relacionan dichos cambios4.
Variables sociodemogrficas
stas son edad, sexo, estado civil, nivel de estudios, profesin, situacin laboral actual, entre otras.
Historia psicosocial y familiar

Muchos patrones de conducta, caractersticas de personalidad, expectativas y actitudes se deben a experiencias tempranas e interacciones familiares. La informacin sobre orden de nacimiento, ocupacin y antecedentes de los padres y la presencia de stos durante la niez puede proporcionar una idea general de la historia socioeconmica del paciente, as como preguntas sobre la historia infantil, el desarrollo psicomotor, la historia en la adolescencia, la relacin de pareja, el nmero de hijos y el estado de salud. El grado de instruccin, la formacin posterior y el entrenamiento laboral pueden proporcionar una medida de las capacidades transferibles. Cuanto mayores sean la flexibilidad, la adaptabilidad y la capacidad de aprendizaje de un individuo, ms probable es que responda al tratamiento y que sea capaz de considerar alternativas, relacionadas o no con la vida laboral. Es importante tambin tener en cuenta el papel del aprendizaje en la experiencia de dolor. Es ms probable que los pacientes cuyos familiares han
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Doleys DM, Doherty DC. Evaluacin psicolgica y conductual. Tratamiento prctico del dolor. 3.a ed. Madrid: Harcourt; 2001. p. 429-48.
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experimentado problemas mdicos tengan modelos de actuacin en el dolor crnico y las estrategias de afrontamiento, que, despus de todo, son respuestas aprendidas. Los valores culturales, las normas, las reglas y dems usos sociales, implcitos o explcitos, influyen en la experiencia de dolor. El ambiente social, el aprendizaje por observacin y las identificaciones con las figuras ms significativas pueden influir, y de hecho influyen, en la adquisicin y el mantenimiento de ciertas conductas de dolor5.
Comunicacin con la familia (conductas de dolor)

Numerosas investigaciones han demostrado que el apoyo social con que cuenta una persona tiene una importante funcin protectora frente al estrs en general. Otros muchos trabajos indican tambin que el apoyo social sirve para amortiguar los efectos de la enfermedad crnica. El apoyo social, aunque es beneficioso en el plano emocional, respecto al nivel de funcionamiento es claramente perjudicial porque promueve la dependencia y la incapacidad. El dolor crnico obliga a un difcil equilibrio, en relacin con las familias de los pacientes: no prestar atencin y cuidados en respuesta a las manifestaciones de dolor y mantener un comportamiento positivo seran la clave para que al mismo tiempo disminuyan el dolor y la depresin sin fomentar la discapacidad6.
Impacto global del dolor en el paciente

Se debe recoger qu supone el dolor en cada enfermo, qu efectos tiene en un sujeto concreto, pues lo que realmente nos interesa es el significado que el paciente atribuye al dolor y no tanto el dolor en s mismo. Es importante valorar el riesgo de duelo y prdida experimentados por el paciente.
Mingote Adn JC, Ortiz Ruibal H, Rebolledo Carmona R. Aspectos psicolgicos del dolor. FMC. 2002;5:16-29. 6 WilsonK E. Implicaciones psicolgicas del dolor crnico. En: Tratamiento prctico del dolor. 3.a ed. Madrid: Harcourt; 2001. p. 332-46.
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Repercusin del dolor en las actividades de la vida diaria

La calidad de vida de una persona se puede cifrar en aquello que es capaz de hacer, las actividades que es capaz de desarrollar. El nivel de funcionamiento de los pacientes no se explica por la intensidad del dolor; lo que se hace y se piensa para hacer frente al dolor es lo que realmente explica el funcionamiento de los pacientes. Hay que diferenciar las actividades fsicas de las actividades funcionales, y destaca que la rehabilitacin fsica se encamina a aumentar la actividad fsica del paciente y la rehabilitacin funcional, a normalizar el estilo de vida. En el estudio de las actividades funcionales de los pacientes con dolor crnico se han distinguido 4 grandes reas: las tareas del hogar; el funcionamiento autnomo: autocuidado personal y mantenimiento de una vida independiente; las actividades sociales: actividades de ocio que se realizan con amigos y familiares, y las actividades recreativas: actividades de recreo propiamente dichas sin que necesariamente supongan contacto social7.
Creencias del paciente sobre el dolor y su alivio

Algunos pacientes tienen creencias errneas en torno a su enfermedad por desconocimiento, por la falta o, en ocasiones, exceso de informacin. Es necesario explorar este aspecto para detectar sentimientos relacionados con estas creencias. En este sentido la psicoeducacin puede evitar sentimientos que se ponen de manifiesto, a veces innecesariamente.
Estado emocional: psicopatologa

Se evala las emociones asociadas al dolor crnico: tristeza, ansiedad, ira, miedo, irritabilidad, impotencia, rabia, frustracin, confusin, desesperanza, etc. La evaluacin debe incorporar un examen del estado mental, la memoria y la capacidad de concentracin. El humor del paciente se puede evaluar durante la entrevista o mediante pruebas psicomtricas. Los estados psicolgicos anormales, como depresin, ansiedad, ira, agitacin, irritabilidad, miedo, rabia, impotencia, frustracin
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Krause SJ, Wiener RL, Tait RC. Depression and pain behavior in patients with chronic pain. Clin J Pain. 1994;10:122.
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y confusin, pueden contribuir a la percepcin y la experiencia de dolor. Es necesario tambin evaluar el estado de ansiedad en el paciente con dolor crnico. Los pacientes con historia personal o familiar de trastornos psicolgicos o psiquitricos tienen ms probabilidad de desarrollar sntomas psicolgicos en respuesta a la experiencia de dolor8.
Caractersticas de personalidad
Algunas caractersticas propias del individuo influyen de forma importante en la experiencia de dolor y en las respuestas del paciente a ste. Desde esta perspectiva terica, es coherente esperar que la personalidad tenga una enorme influencia en la manera en que los individuos valoran y afrontan el dolor, y todo ello afecta a las consecuencias que el padecimiento del dolor tiene en la vida del paciente. Hay personas ms vulnerables que otras a las consecuencias adversas del dolor. Dicha vulnerabilidad se determina en parte por los recursos de los que disponga el individuo para hacer frente a la situacin9.
Estilo cognitivo y estrategias de afrontamiento

El afrontamiento tiene que ver con todo lo que hace el sujeto para intentar manejar su situacin. Un afrontamiento es efectivo cuando disminuye las consecuencias negativas del dolor y, por tanto, logra que el paciente se adapte mejor a su situacin. Son muchas las estrategias de afrontamiento que los individuos ponen en marcha para intentar manejar una situacin que ha sido valorada como estresante. De todas las clasificaciones, la ms utilizada es la que diferencia entre las estrategias de afrontamiento centradas en la emocin y las centradas en el problema.
Montejo Gonzlez AL, Llorca Ramn G, Matas Polo J, Dez MA. Dolor crnico y ansiedad. Neurociencias. 1996;5:13-8. 9 Ramrez Maestre C, Esteve R, Lpez AE. Neuroticismo, afrontamiento y dolor crnico. An Psicol. 2001;17:129-37. Doleys DM, Doherty DC. Evaluacin psicolgica y conductual. En: Tratamiento prctico del dolor. 3.a ed. Madrid: Harcourt; 2001. p. 429-48.
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El uso de estrategias de afrontamiento depende de la valoracin previa que se haya realizado de la situacin. Tanto las valoraciones como la utilizacin de una u otra estrategia de afrontamiento se determinan por las variables antecedentes, es decir, las caractersticas del sujeto, la naturaleza del dolor y los factores situacionales10.
Situacin legal, laboral, econmica y de incapacidad

Evaluar la situacin laboral, situacin econmica en el momento de la evaluacin y previa a la evaluacin (prdidas econmicas a consecuencia del dolor, litigio o no).
Intereses y las capacidades vocacionales del paciente

Explorar intereses, inquietudes, actividades ldicas sociales o no, para intentar rescatar esa parte del sujeto, trasmitiendo al paciente la importancia de mantener esos intereses personales activos.
Capacidad del paciente para cumplir el tratamiento

Explorar el grado de implicacin del paciente en el tratamiento, y segn este parmetro y otros como el apoyo social, recursos econmicos del sujeto, situacin familiar, entre otros, valorar la capacidad del paciente para adherirse y cumplimentar adecuadamente el tratamiento.
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Esteve Zaragoza R, Ramrez Maestre C. Hacer ante el dolor crnico. En: El desafo del dolor crnico. Mlaga: Aljibe; 2003. p. 53-70.
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4.2 INSTRUMENTOS DE EVALUACIN Dado que el dolor presenta esta naturaleza compleja, su valoracin requiere de la participacin de diferentes disciplinas y por tanto, ha de ser multidisciplinaria. Sin embargo, aunque el proceso de valoracin del paciente con dolor crnico precise de este abordaje, la medicin especfica del dolor es imprescindible dentro del conjunto de la valoracin clnica del paciente. La medicin especfica del dolor requiere de instrumentos que cumplan adecuadamente su cometido. Sin embargo, el diagnstico del dolor no es una ciencia exacta. Precisamente, un problema fundamental en el conocimiento del dolor es que se trata de un estado (interno) subjetivo. No existe un termmetro de dolor que pueda determinar adecuadamente la cantidad de dolor que un individuo siente, o debera estar experimentando. Esto es, aunque todos sabemos qu es el dolor, ste no puede ser medido objetivamente. Slo si estamos en disposicin de inferir la cantidad de dolor presente a partir de indicios tales como la extensin del dao tisular, los informes de dolor del paciente (expresiones observables de dolor y sufrimiento tales como cojear o la realizacin de ciertos movimientos protectores). Incluso al considerar el dao tisular, es imposible especificar la cantidad de dolor que se debera experimentar (Turk, 2003). Adems de estas caractersticas esenciales, un instrumento especfico para la evaluacin de las personas con dolor ha de ocasionar los menos problemas posibles a los pacientes, ha de ser comprensible, ha de mostrase sensible a los efectos de los tratamientos y ha de disponer de normas estandarizadas (Mir, 2003). La informacin sobre las caractersticas del dolor suele obtenerse a partir de la informacin proporcionada por el propio paciente. Los procedimientos habitualmente utilizados son la entrevista clnica, los autoinformes, los autorregistros y los cuestionarios.
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Entrevista Es un proceso ininterrumpido de interaccin. Persigue 3 objetivos bsicos: investigacin, diagnstico y tratamiento. Es importante la narracin del paciente: historiar el dolor (en qu momento de la biografa del paciente se pone de manifiesto el dolor). Se deben tener en cuenta los siguientes datos: Datos de filiacin Diagnstico del sndrome de dolor. Frmacos que toma en el momento actual. Ao en que comenz el dolor. Circunstancias en que se produzco el comienzo del dolor (traumatismo, accidente laboral, enfermedad, intervencin quirrgica, etc.). Tratamientos previos y actuales para el control del dolor (ciruga, psicoterapia, fisioterapia, etc.). Profesionales a los que ha consultado por el dolor. Caractersticas actuales del dolor. Otros sntomas que acompaan al dolor. Nivel en que el dolor afecta al sueo, relaciones sexuales, apetito, trabajo, etc. Identificar el dolor como continuo, intermitente o fugaz. Relacionar mejoras del dolor con determinados tratamientos o situaciones vitales. Establecer relacin de empeoramiento del dolor con supresin de algn tratamiento, exceso de ejercicio fsico, un disgusto, cambios climticos, etc. Determinar qu elementos pueden influir en el dolor, ya sea aumentando o disminuyendo ste.
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La entrevista a los cuidadores y miembros familiares aporta una
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informacin que puede contrastar y ampliar los datos aportados por el paciente en varios aspectos, tales como la evaluacin de su comportamiento en respuesta a las conductas de dolor del paciente. En el caso de pacientes que presentan daos cognitivos o de comunicacin, la informacin de los cuidadores resulta un requisito imprescindible. Auoinformes Los autoinformes permiten cuantificar la impresin subjetiva del paciente. Podemos encontrar de dos tipos Unidimensionales y Multidimensionales.
Unidimensionales Escalas categoriales. Las escalas de categoras consisten en una serie de palabras o descripciones verbales dispuestas en orden creciente o decreciente de intensidad. Con estas escalas se solicita al paciente que elija la palabra o descripcin que indique de forma ms precisa la intensidad de su dolor. El nmero de palabras que recogen estas escalas es muy variado, pudiendo abarcar desde cuatro descriptores, como la escala de Seymour (Seymour, 1982), a los seis de la escala PPI (Melzack, 1975) o a los quince de la escala de Gracely, McGrath y Dubner (Gracely, McGrath y Dubner, 1978).
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Ejemplo de Escalas Descriptiva Ningn dolor Un poco Bastante Mucho Sin dolor Leve Moderado Fuerte Muy fuerte Insoportable Extremadamente dbil Muy dbil Dbil Muy suave Suave Muy moderado Ligeramente moderado Moderado Levemente fuerte Ligeramente intenso Fuerte Intenso Muy fuerte Muy intenso Extremadamente intenso
Ejemplo de Escala de Mejora Ninguna Ligera Moderada Buena
Las escalas descriptivo-verbales tambin se utilizan para valorar el alivio del dolor obtenido con la terapia realizada (Miranda, 1992). Una alternativa a las escalas categoriales que emplean descriptores verbales, son las escalas visuales o pictricas. Este tipo de escalas suelen utilizar diferentes expresiones faciales indicativas de distintos grados de intensidad de dolor. Al igual que en las escalas descriptivo-verbales, en las escalas faciales las figuras se encuentran dispuestas, habitualmente, en orden creciente de intensidad, como por ejemplo en la escala (Wong y Baker, 1988) Lminas de Caras de Dolor de Wong-Baker
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Escalas numricas. La estrategia ms sencilla y ms socorrida para evaluar la intensidad del dolor en el contexto clnico son las escalas numricas (Chapman y Syrjala, 2001). Estas escalas suelen consistir en series de nmeros (generalmente entre 0 y 10 o entre 0 y 100), en que 0 representa ausencia de dolor y el extremo opuesto el mximo dolor posible. Una gran mayora de pacientes suelen entender este tipo de escalas y pueden ser aplicadas de forma oral o escrita. Escala visual-analgica. La escala visual-analgica (VAS en el acrnimo ingls y EVA en el acrnimo espaol) ofrece una mayor sensibilidad de medicin que las escalas descriptivas y de ah su gran difusin. El VAS es una lnea horizontal de 10 centmetros en la que en uno de sus extremos se escribe la frase de no dolor y en el otro extremo mximo dolor o el peor dolor imaginable. Los pacientes marcan el lugar de la lnea que mejor representa su dolor en el momento en que se les pregunta. Ejemplo Escala visual-analgica
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Multidimensionales Cuestionario de Dolor de McGill. El Cuestionario de Dolor de McGill (MPQ) (Melzack, 1975) es el primer cuestionario que fue especficamente diseado para el estudio del dolor y est conceptualmente vinculado a la teora de la compuerta formulada por Ronald Melzack y Patrick Wall (Melzack y Wall, 1965). La prueba est formada por 78 adjetivos distribuidos en veinte grupos, los cules, se hallan incluidos en cuatro dimensiones: 1) Sensorial: que describe el dolor en trminos de sus propiedades temporales, espaciales, de presin, trmicas, de brillo y matidez. 2) Afectiva: que describe el dolor en trminos de tensin, reacciones neurovegetativas y manifestaciones de temor y castigo. 3) Evaluativa: que describe el dolor en trminos de la valoracin global que se realiza de la experiencia de dolor. 4) Miscelnea: que incluye determinados adjetivos especficos, generalmente poco utilizados por los pacientes y ms propios de ciertos cuadros de dolor11. Cuestionario Breve del Dolor. El Cuestionario Breve del Dolor (BPI) (Daut, Cleeland y Flanery, 1983) es un cuestionario que tiene especial utilidad en pacientes oncolgicos, entre los que va aumentando su utilizacin como mtodo de evaluacin estandarizada. Tambin se ha empleado con otras muestras clnicas (Chapman y Syrjala, 2001). La prueba est constituida por dos dimensiones bsicas: la intensidad del dolor y la interferencia del dolor en las actividades diarias del paciente. La primera, formada por cuatro tems, nos permite determinar cuatro niveles de intensidad del dolor (mxima, mnima, media y actual) y la segunda, formada por siete preguntas, conocer los efectos del dolor en diferentes dimensiones del individuo (actividad general, estado de nimo, capacidad para caminar, trabajo habitual, relaciones con otras personas, sueo y disfrute de la vida). Adems de las dos dimensiones reseadas, el cuestionario consta de otras quince preguntas que evalan el nivel de alivio que el tratamiento para el dolor proporciona al paciente, la localizacin y descripcin de las causas del dolor.
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Annexo 1
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Inventario Multidimensional del Dolor de West Haven-Yale. El Inventario Multidimensional del Dolor de West Haven-Yale (WHYMPI) (Kerns, Turk y Rudy, 1985) es un instrumento multidimensional especficamente diseado para la evaluacin de variables psicosociales relevantes asociadas al dolor crnico. En su construccin se parti de dos supuestos: considerar al dolor como una compleja experiencia subjetiva y tomar como base terica para su estudio la perspectiva cognitivo-conductual. El inventario consta de tres secciones. La seccin I est formada por 20 preguntas y tiene por objetivo evaluar la intensidad del dolor y su impacto sobre diversos aspectos de la vida del paciente. Consta de cinco factores: a) interferencia del dolor sobre la vida y ausencia de satisfaccin con el presente nivel de funcionamiento, b) apoyo social percibido, c) severidad del dolor y sufrimiento, d) autocontrol percibido sobre la propia vida (habilidad para resolver problemas, poder personal y competencia) y e) malestar afectivo (depresin, irritabilidad y tensin). La seccin II evala la percepcin del paciente sobre las respuestas de los allegados a sus conductas de dolor y est compuesta por 14 preguntas agrupadas en tres factores: a) respuestas de castigo, b) respuestas solcitas y c) respuestas distractoras. Por ltimo, la seccin III evala la participacin del paciente en diferentes actividades y est compuesta por 18 preguntas agrupadas en 4 factores: a) tareas domsticas, b) trabajos de jardinera y bricolaje, c) actividades fuera del hogar y d) actividades sociales. La combinacin de estos cuatro factores permite obtener un nivel general de actividad del paciente. Recientemente se ha realizado una ampliacin de la 47 prueba original que ha mejorado la fiabilidad de alguna de las escalas (Mir, 2003). ndice de Lattinen. El test de latineen (Pallars Delgado de Molina, Seijo Fernndez, Cans Verdecho y Camba Rodrguez, 1997) conjuga varios parmetros: intensidad subjetiva del dolor, frecuencia de presentacin, consumo de analgsicos, discapacidad causada por el dolor, influencia del dolor sobre el reposo nocturno. La valoracin se obtiene por la suma de la puntuacin asignada a cada uno de
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los cinco grupos de cuatro preguntas. La puntuacin mxima es de 20 puntos. Es una escala muy utilizada en las clnicas del dolor de nuestro pas. Escalas visuales analgicas y categoriales La medicin del dolor es el producto de una introspeccin selectiva, que hace uso de una escala donde se asigna un descriptor o nmero. Esta calificacin nunca mide el dolor con exactitud. Es difcil para el paciente asignar nmeros discretos a lo que es una experiencia dinmica, como separar el dolor de sensaciones somticas concomitantes (ej. parestesias, disestesias) y emociones (ej. sntomas de ansiedad o depresin). Asimismo, es complejo para el paciente distinguir el dolor durante el descanso, la realizacin de una actividad o ante situaciones estresantes. Lo que requiere de un entrenamiento previo. Por otra parte, no comunicar o calificar el dolor, no significa que ste no est presente. La forma ms comn de medir el dolor consta de una nica pregunta en la que se pide a los pacientes que aporten una valoracin en una escala que puede ser visual-analgica (VAS) o categrica, ya sea verbal o numrica. Las VAS han mostrado sensibilidad para detectar el cambio en el dolor tras recibir un tratamiento (ej. Jensen, Chen y Brugger, 2002), y presentan buena fiabilidad test-retest (ej. Fischer y cols, 1999). No obstante, las VAS presentan algunas dificultades: a) lleva ms tiempo extraer la puntuacin que en las categoriales; b) es una medida de papel y lpiz y es difcil para pacientes con lesiones cerebrales o medulares, entre otros; c) es ms compleja su comprensin que las categoriales. Las escalas verbales, tiene el problema de establecer pocos niveles, por lo que son menos sensibles a los cambios. Las escalas numricas con muchos niveles de respuesta permiten la deteccin de pequeas variaciones en niveles de dolor; adems son sensibles a los cambios en las teraputicas (ej. Palangio y cols, 2002), presentan buenos niveles de validez (ej. Owen y cols., 2000) y fiabilidad test-retest (ej. Bergh y cols, 2000). Una ventaja es que se puede administrar oralmente y es ms adecuado en pacientes con dificultades motoras.
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Las respuestas afectivas o el nivel de malestar emocional, se puede medir con estas mismas escalas VAS o categoriales, cambiando los extremos (ej. De "no siento molestias" a "siento la sensacin de mayor malestar que puedo imaginar"). Auto-registro La diferencia fundamental con los anteriores procedimientos es que aqu es el propio paciente quien registra la conducta a observar, siguiendo las indicaciones propuestas por el terapeuta. Durante varios das sucesivos el paciente va anotando en una hoja de registro, previamente diseada por el psiclogo, las caractersticas del fenmeno a tratar, inmediatamente o poco despus de que este haya ocurrido. Es muy importante evaluar la frecuencia y duracin del dolor a lo largo de das o semanas, mediante el auto-registro, lo cual ofrece la oportunidad de observar cundo y en qu situaciones, actividades o momentos est presente el dolor, aumenta o disminuye (Jensen y Karoly, 2001). El auto-registro tiene la ventaja de no estar sometido al recuerdo y sesgos retrospectivos. Adems, permite evaluar el dolor en momentos y situaciones variables, y aporta mayor validez ecolgica. La tecnologa electrnica ha obviado algunos de los problemas de imprecisin o la no cumplimentacin del registro en los intervalos temporales prescritos (Gendreau y cols., 2003), El objetivo de los autorregistros es: 1. Recoger la informacin tal y como sucede en su ocurrencia normal, determinando su patrn temporal habitual. Con ello se consigue el establecimiento de la lnea base de la conducta. 2. Comprobar la eficacia de los tratamientos introducidos. Es una medida de control de fcil aplicacin, muy sensible a la variacin del patrn de la conducta observada. 3. Finalidad teraputica. El autorregistro supone para el paciente una labor de autoobservacin que generalmente no realiza. Esto tiene de por s carcter teraputico, ya que se ha comprobado que el hecho de observar y registrar la propia conducta supone cambios en el patrn de la misma.
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En la evaluacin del dolor crnico los procedimientos de autorregistro ms utilizados son el Diario de Dolor y el Indicador del Patrn de Actividad. El Diario de Dolor proporciona informacin continuada sobre la evolucin temporal de la intensidad del dolor. El sujeto ha de anotar diariamente (de ah su nombre) cmo ha ido evolucionando su dolor a lo largo del da, puntuando, por ejemplo, del 1 al 10, su intensidad en distintos momentos (por ejemplo: al levantarse, a media maana, a medio da, a media tarde y al acostarse). Tambin suele anotarse en una columna adyacente si hubo algn tipo de acontecimiento especial o de actividad que aumentase o disminuyese la intensidad del dolor en esos momentos. Habitualmente se emplea durante los primeros quince das para obtener la lnea base de la conducta y luego con la frecuencia necesaria segn se crea oportuno. La cartilla de autodescripcin diaria del dolor, ideada por Pozzi et al. en 1979, pretende hacer una valoracin diaria de la intensidad, duracin del dolor, consumo de analgsicos (analgsicos no prescritos, automedicados) y horas de sueo, por el propio paciente. Las ventajas son numerosas (Stein, Goldstein): 1. Valora rpidamente la sintomatologa del paciente. 2. Informacin diaria del sntoma dolor. 3. Participacin del paciente, sintindose ms controlado, de forma que autorregula su conducta (refuerzo positivo). 4. Gratificacin en caso de mejora (refuerzo positivo). 5. Uso de datos para la experimentacin clnica. Las desventajas son: 1. Desmoralizacin en caso de empeoramiento progresivo (refuerzo negativo), 2. El paciente se centra en el sntoma dolor (refuerzo negativo). 3. Dificultad para rellenarla cartilla, los analfabetos, minusvlidos, etc. La cartilla deber rellenarse cada noche al acostarse.
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El Indicador del Patrn de Actividad fue introducido en el estudio del dolor crnico por Fordyce. Es una forma concreta de autorregistro destinada a recoger informacin sobre las actividades habituales del sujeto, que en mltiples casos se ven seriamente afectadas por la presencia de la enfermedad. Fordyce propone un autorregistro de 64 tems, agrupados en torno a 16 categoras de actividades, que van desde el cuidado personal o el cuidado de la casa hasta las actividades sociales y de ocio, pasando por el ejercicio fsico, las interacciones o los desplazamientos. El valor teraputico del indicador del patrn de actividad es bastante elevado. Tambin, es bastante frecuente encontrar autorresgistros destinados a obtener informacin sobre otras conductas de dolor, tales como el nmero de quejas verbales, la toma de medicacin, las conversaciones mantenidas respecto al dolor, etc. Observacin Las conductas de dolor abarcan las expresiones faciales o verbales de malestar, la deambulacin, posturas desadaptadas, signos de afectividad negativa y evitacin de la actividad (Hadjistavropoulos y Craig 2002). Se pueden emplear mtodos estructurados o no estructurados en varias situaciones (ej. sala de espera, mientras estn siendo entrevistados, durante una serie de tareas fsicas determinadas, etc.). Existen instrumentos estandarizados tales como UAB Pain Behavior Scale (Richards y cols., 1982) o el PBCL Pain Behavior Checklist (Kerns y cols., 1991). Cuestionarios Los cuestionarios ms empleados en la evaluacin del dolor se pueden tipificar en aquellos que son propios del dolor, los que miden el afrontamiento, la funcionalidad y calidad de vida y, por ltimo, aquellos que exploran de indicadores psicopatolgicos. No citaremos los cuestionarios propios para cada sndrome doloroso especfico (lumbalgia, fibromialgia, artrosis, cefaleas, etc.).
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Genricos del dolor En la siguiente tabla se exponen los cuestionarios generales del dolor de mayor aplicacin.
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Estrategias de afrontamiento ante el dolor Algunos de los instrumentos ms referenciados en la literatura en Espaa son los siguientes:
Funcionamiento fsico y calidad de vida del dolor El grupo IMMPACT (Dworkin y cols. 2005) recomienda que cuando no exista una medida especfica bien establecida, se emplee la escala de interferencia del MPI o los tems de interferencia del BPI. Ramrez y Valdivia (2003) han desarrollado el Inventario de Deterioro y Funcionamiento Diario para pacientes con dolor crnico, que es muy til. Asimismo, la calidad de vida de modo genrico puede llevarse a cabo mediante el SF-36 (Ware and Sherbourne, 1992; versin espaola de Alonso y cols., 1995), que permite comparar pacientes de dolor con distintas condiciones. Indicadores psicopatolgicos El dolor est asociado a malestar emocional significativo, que incluye sntomas de depresin, ansiedad, ira e irritabilidad, o trastornos psicopatolgicos. Es
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frecuente que cuando los hallazgos fsicos que explican el dolor no estn del todo esclarecidos o que el paciente no responda al tratamiento se le etiquete o culpe de magnificar las quejas por sus mdicos, familiares, amigos o personas del trabajo, o al menos l o ella lo sientan as. Existe una fuerte asociacin entre dolor y depresin (Arnow y cols 2006; Ohayon. y Schatzberg 2003). La evaluacin de la depresin en pacientes de dolor crnico es un desafo, debido a que muchos de sus sntomas son consecuencia del propio dolor o del tratamiento mdico (Gallagher y Verma, 2004). Del mismo modo, la ansiedad presente en el enfermo de dolor crnico puede aumentar la tensin muscular y la activacin fisiolgica que a su vez retroalimenta el dolor. Los cuestionarios ms empleados para medir estas dimensiones emocionales son las siguientes: Inventario de Depresin de BECK (BDI) (Beck y cols 1979; versin espaola Vzquez y Sanz (2000); Escala de Desesperanza de Beck (Beck Hopelessness Scale, BHS, Beck y cols, 1974; versin espaola de Aguilar y cols. 1995); Escala de Ideacin Suicida (Scale for Suicide Ideation, SSI, Beck y cols, 1979) y el Inventario de Ansiedad Beck (Beck Anxiety Inventory, BAI, Beck y cols 1988; versin espaola de Sanz y Navarro, 2003). Una evaluacin rpida de posibles diagnsticos psicopatolgicos se puede obtener a travs del MINI Entrevista Neuropsiquitrica Internacional (MINI International Neuropsychiatric Interview, MINI) (Ferrando y cols., 1998). Evaluacin psicofisiolgica del dolor La evaluacin psicofisiolgica es muy til en el dolor tanto agudo como crnico (vase Flor, 2001). Las respuestas psicofisiolgicas tales como conductancia de la piel, tasa cardiaca o alteraciones en la tensin muscular detectan su presencia (vase los textos de psicofisiologa de Andreassi, 2007; Cacioppo y cols., 2007) e indican el nivel de activacin ante el dolor, del mismo modo, revelan la existencia de factores psicofisiolgicos y estereotipias de respuesta al estrs, que en determinados pacientes explican la etiopatogenia del dolor. Por ltimo, los registros psicofisiolgicos pueden ser tiles para valorar la pertinencia de determinados tratamientos, tales como el biofeedback, o predecir la generalizacin, transferencia y eficacia de las intervenciones.
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5. INTERVENCIN PSICOLGICA EN EL DOLOR CRNICO
La intervencin psicolgica en el dolor crnico ha demostrado gran efectividad, principalmente cuando se implanta en un programa de atencin multidisciplinaria, donde estn involucrados diferentes especialistas, debido a su multicausalidad. La intervencin ir dirigida a: los componentes psicolgicos del problema del dolor; las bases psicoficiolgicas del dolor; y las cogniciones y pensamientos. De acuerdo con el modelo biopsicosocial (Gatchel, Peng, Peters, Fuchs y Turk, 2007), el dolor es una respuesta formada por componentes neurofisiolgicos, conductuales (motores) y subjetivos (verbales-afectivos), en la cual pueden subyacer o no componentes patolgicos (en el sentido de un cambio estructural), pero que siempre tiene antecedentes y consecuentes fisiolgicos (Flor y Hermann, 2004). Por lo tanto, la atencin del dolor crnico implica necesariamente la intervencin farmacolgica, mdica y psicolgica, llegndose incluso en algunas ocasiones a la intervencin quirrgica. La terapia psicolgica se basa en la evidencia cientfica existente acerca del importante papel que los pensamientos y emociones desempean en la instalacin y permanencia de la experiencia crnica, lo que ha conducido al desarrollo de tcnicas especficas de intervencin principalmente cognitivo conductuales, que cuando se insertan en programas de atencin multidisciplinaria ofrecen al paciente una mayor oportunidad de alivio a su sufrimiento e incapacidad (Gatchel y Okifuji, 2006). Estas tcnicas proceden de un enfoque en el que se asume que la interpretacin, evaluacin y creencias sobre la condicin de salud, as como los repertorios de enfrentamiento que el individuo posee para manejar tanto el dolor como la incapacidad, pueden afectar el grado de deterioro fsico y emocional asociado a la condicin dolorosa (Sullivan, Feuerstein, Gatchel, Linton y Pransky, 2005), as como el nivel de funcionamiento autonmico que presenta este tipo de pacientes (Gatchel y cols., 2007).
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Una de las perspectivas psicolgicas para dirigir el abordaje psicolgico del dolor crnico, es la teora del estrs de Lazarus y Folkman. Estos autores formulan un modelo basado en procesos, de manera que una situacin se convierte en estresante cuando desborda la capacidad percibida del sujeto de hacerle frente. Esto ocurre cuando la persona juzga el grado en que una situacin resulta amenazante en comparacin a los recursos de que dispone y el afrontamiento, que incluye cualquier conducta dirigida a reducir o eliminar el estrs. Debemos realizar, por tanto, cmo el paciente siente el dolor, cmo le emociona, cmo le motiva, cmo lo piensa, y que le hace hacer.( L. Rodriguez Franco y F.J Cano Garca, 2001) 5.1 DONDE PODEMOS INTERVENIR La IASP distingue cuatro tipos de centros especializados en la intervencin sobre el dolor: Los centros multidisciplinares del dolor, que alcanzan el mayor nivel organizacional, y estn integrados por mltiples profesionales( mdicos, psiclogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, orientadores vocacionales, trabajadores sociales etc.), que trabajan de forma coordinada en la intervencin, la docencia y la asistencia, tanto ambulatoria como hospitalaria. Clnicas multidisciplinares del dolor, se distinguen en de la anterior en que su actividad es asistencial, tambin ambulatoria y hospitalaria, y en algunas de ellas se realizan tambin tareas de investigacin. Clnicas del dolor, se distinguen de las anteriores por su carcter no multidisciplinar, centrando la intervencin en aspectos concretos o parciales del sndrome( mdicos, psicolgicos etc.). Clnicas orientadas a una modalidad teraputica ( TENS, bloqueos nerviosos, acupuntura, biofeedback).
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Segn la IASP en cualquier centro debe garantizarse la intervencin psicolgica con la presencia de un profesional. Es necesaria la intervencin en atencin primaria , para la cual, los profesionales de este sector demandan una formacin que muchas veces lamentan no haber recibido, as como una mejor coordinacin con las unidades de dolor. En otros pases como Canad ( Universidad Mc Gill) se llevan a cavo programas psicoeducativos comunitarios para el manejo del dolor, efectuados por profesionales de infernara, que alivian la sobrecarga de las unidades de dolor. 5.2 TCNICAS DE INTERVENCIN Las intervenciones psicolgicas empleadas con ms frecuencias son: Psicoeducacin La psicoeducacin consiste en facilitar informacin al paciente acerca de sus sntomas, de la enfermedad, tratamientos etc. Al diagnosticar a un paciente una enfermedad, suelen aparecerle muchas dudas y preocupaciones al respecto, por lo que resulta fundamental ofrecerle una informacin clara y precisa sobre los sntomas que pueden aparecer, los tratamientos, cambios que pueden aparecer en esos sntomas etc. Que el paciente disponga de esta informacin, le ayuda a tener sensacin de control sobre lo que est pasando o se espera que suceda, de manera que disminuye la incertidumbre y el malestar. Esto tambin facilita el cumplimiento del tratamiento. Tambin es importante para la familia, ya que el objetivo de la psicoeducacin es resolver dudas sobre la enfermedad, sntomas o tratamiento. La ventaja de esta intervencin es que suele ser bastante breve, sistematizada y focalizada en los temas que se han identificado como relevantes, de forma que se puede realizar un protocolo relativamente estable en funcin de la problemtica concreta. Adems puede tener un formato grupal, lo que maximiza los recursos asistenciales.
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Tratamiento de retroalimentacin ( biofeedback) El objetivo de las tcnicas de retroalimentacin es ayudar a las personas a desarrollar un mayor conocimiento y control voluntario sobre diferentes procesos psicofisiologicos que normalmente estn fuera de la consciencia. Para ello se utilizan diferentes equipos electrnicos que van revelando de forma inmediata, constante y precisa, determinados cambios fisiolgicos a travs de una seal visual/auditiva. Lo que sucede, es que cuando se produce un cambio, informa a la persona por una seal auditiva. Con todo ello, se pretende que la persona pueda controlar estos procesos psicofisiologicos de forma voluntaria, sin la necesidad de ningn instrumento ni aparto electrnico. En un primer momento esta tcnica no se desarroll para el tratamiento del dolor, pero existen argumentos a favor de su utilizacin en condiciones de dolor. Por un lado en determinadas situaciones de dolor, como las cefaleas. Por otro lado, el empleo de esta tcnica est relacionado con la respuesta de relajacin. Dado que el estrs y la ansiedad disminuyen el umbral de dolor, la relajacin estara relacionada con una disminucin de la intensidad del dolor. En este sentido se utilizarn las tcnicas de biofeedback para lograr respuesta de relajacin. Por ltimo, algunos autores afirman que con esta tcnica los pacientes llegan a ser ms conscientes de su aportacin en la sensacin del dolor, as como de su capacidad para influir en l. Existen diferentes formas de biofeedback, como el electromiogrfico, el de regulacin trmica, el electroencefalografico, y el de regulacin del latido de la arteria temporal. Es importante que esta tcnica forme parte de una intervencin ms global. Realidad virtual Esta tcnica de reciente utilizacin, se usa como tcnica de distraccin en la que la persona se sumerge en un mundo artificial, para evitar centrarse en la experiencia del dolor. Las tcnicas de distraccin han sido utilizadas durante aos para lograr aliviar el dolor. Dado que la experiencia del dolor requiere un procesamiento consciente de la informacin, y dado que los recursos cognitivos de una persona son limitados, la realidad virtual competira con la informacin relativa al dolor , en acaparar la atencin, de manera que al prestar
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menos atencin al estimulo doloroso, la percepcin del estimulo tambin sera menor. Hoffman y colaboradores ( 2001) han estudiado la utilidad de la Realdad Virtual en pacientes con quemaduras graves. Relajacin El entrenamiento en relajacin es un elemento teraputico frecuente en el tratamiento del dolor, generalmente asociado a otras tcnicas y, en ocasiones, formando parte de programas multicomponente. El uso de la relajacin no tiene un efecto directo sobre el control del dolor. Su accin producira, en principio, una reduccin de un determinado tipo de actividad fisiolgica: la musculoesqueletal, as como una disminucin de la actividad adrenrgica y un aumento de la actividad parasimptica. Estos efectos podran, de forma genrica, producir una disminucin de la ansiedad y, tambin, la reduccin de algunas actividades fisiolgicas concretas que pudieran perpetuar o incrementar el dolor. Linton revis en 1982 (Linton, 1982) la eficacia de la relajacin en sndromes de dolor distintos de las cefaleas y aunque recogi diversa evidencia a favor de su utilidad, los estudios revisados no tenan, en muchos casos unos requisitos metodolgicos mnimos que permitieran sustentan la utilidad de la relajacin (Roelofs y cols., 2002). Revisiones posteriores han reiterado la escasa potencia teraputica de la relajacin (McQuay y cols., 1997), como se ha comentado en otro lugar (Daz, Comeche y Vallejo, 2003). Hay, no obstante, dos excepciones a estos dficit de la relajacin y son el tratamiento de las cefaleas y el uso de la relajacin, junto a otras tcnicas como estrategias de afrontamiento. Intervenciones Cognitivas Las intervenciones cognitivas en el tratamiento del dolor tienen su origen en la aplicacin de la tcnica de inoculacin de estrs al tratamiento del dolor crnico (Turk y cols, 1983). Se trata, por tanto, ms de una intervencin multicomponente que estrictamente cognitiva. Dicha tcnica incluye, segn fases, segn la teora de la inoculacin de estrs, de un componente educativo (psicoeducativo), uno de adquisicin de habilidades y otra de puesta a prueba de
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dichas habilidades. Es un programa para identificar y probar diversas estrategias de afrontamiento. Entre los componentes ms propiamente cognitivos caben resaltar dos: el uso de autoinstrucciones y las tcnicas imaginativas que afectan al contexto en que aparece el dolor. Estas ltimas tienen la particularidad de no luchar contra el dolor percibido, sino modificar el contexto en que es percibido (Vallejo, 2001). Cabe notar que este procedimiento es un ejercicio de exposicin al dolor y de aceptacin de ste, en relacin con dos procedimientos que se utilizan en el tratamiento del dolor y que se enmarca en la terapia de exposicin y en la terapia de aceptacin y compromiso. Tomaremos como tcnicas ms especficamente cognitivas el uso de autoinstrucciones y de la imaginacin. Otras tcnicas y procedimientos teraputicos quedaran dentro del amplio y heterogneo, incluyendo tambin procedimientos conductuales, del afrontamiento del dolor. Con respecto a las auto-instrucciones stas han sido escasamente estudiadas como tratamiento del dolor. Han tenido un inters mayor en relacin con la evaluacin (Asghari y Nicholas, 2004; Cano y Rodrguez, 2002) y , valoracin e incluso con el desarrollo de cuestionarios de afrontamiento (Rodrguez, Cano y Blanco., 2004). Debemos valorar cuales y cuantas estrategias de afrontamiento en marcha, la flexibilidad a la hora de utilizarlas , y sobre todo, si el grado de eficacia resultante le hace aprender nuevas estrategias o consolidar las que emplea Hipnosis En el caso del dolor crnico, las revisiones iniciales (Turner y Chapman, 1982) ponan de manifiesto la escasa existencia de estudios controlados que permitieran valorar la eficacia de la tcnica. Hoy da puede sealarse (Patterson y Jensen, 2003) que la hipnosis es en general efectiva en el tratamiento de diversos tipos de dolor (cefaleas, dolor oncolgico, musculoesqueletal, etc.), cuando es confrontada con la ausencia de tratamiento, el tratamiento estndar o la mera atencin. Sin embargo, cuando es comparada con tratamientos con los que comparte algunos componentes, caso de la relajacin, el entrenamiento autgeno, u otros procedimientos que hacen uso de sugestiones, la hipnosis frecuentemente no obtiene mejores resultados que ellos. En consecuencia, la
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eleccin de la hipnosis debe hacerse en funcin de otras variables no suficientemente bien estudiadas hoy da, como por ejemplo la menor duracin del tratamiento, su mejor accesibilidad, etc. La multiplicidad de factores e interacciones entre estos tratamientos no permite, a da de hoy, hacer indicaciones teraputicas sustentadas en datos (Milling y cols., 2003). Intervenciones Conductuales Las intervenciones conductuales parten, al menos tericamente, de no enfrentarse ni atender directamente al dolor. Se dirigen a que la persona recupere y mantenga sus actividades ordinarias, con independencia del dolor y combatiendo, por el contrario, la actividades de dolor: conductas de queja e incapacidad, en suma aquellos comportamientos caractersticos de la persona con dolor. Ciertamente las personas con dolor, como en otro tipo de condiciones no dolorosas, pueden no estar en condiciones en determinados momentos de hacer alguna cosas, pero s otras en otros momentos. Recuperar la direccin de las propias actividades es el resultado de esa decisin de seguir haciendo cosas a pesar del dolor. Paradjicamente, o en contra de las predicciones del paciente, su familia e incluso del personal sanitario, a los pacientes no slo no les aumenta el dolor al incrementar la actividad sino que disminuye, aunque no desaparece. Los programas de W. Fordyce (Fordyce, 1978) fueron los pioneros en tomar este punto de vista y aplicar procedimientos de corte conductual dirigidos a la reduccin o eliminacin de las conductas de dolor y a la restauracin de las actividades habituales, evitadas a causa del dolor. Hoy da cabe sealar como imprescindible el que paciente se ocupe de recuperar su nivel de actividad ordinario en la medida en que sea posible, utilizando programas graduales al respecto. Con independencia del anlisis y estudio de cada caso hay que sealar, segn el meta-anlisis de Rohling y cols. (Rohling y cols., 1995), que la obtencin de beneficios sociales, laborales y legales por el dolor est directamente relacionada con el aumento del dolor y la disminucin de la eficacia de los tratamientos. Este acercamiento ha dado buenos resultados en la lumbalgia, por las implicaciones personales, sociales y familiares que tiene (Fordyce, 1995). El
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tratamiento ha conjugado una disminucin de la incapacidad con una reduccin del dolor (Guzman y cols., 2001), lo que viene a confirmar la capacidad del modelo conductual en este mbito de intervencin (Jollife y Nicholas, 2004). Programas multicomponente Los programas multicomponente o tambin denominados multidisciplinarios son los ms habitualmente utilizados en la clnica. Se componen de elementos conductuales, cognitivos y emocionales y permiten, de ese modo, incluir los recursos que han demostrado ser eficaces en el tratamiento del dolor, en un sentido amplio. En ellos pueden encontrarse desde tcnicas de relajacin y biofeedback, dirigidos a los cambios fisiolgicos que pueden originar o mantener el dolor, a diversas tcnicas de afrontamiento. El principal problema de los programas multicomponente es su complejidad en trminos de duracin y de exigencia al paciente. La cantidad de tareas que debe llevar a cabo, el nmero de cambios que debe hacer en su forma de vida, la necesaria supervisin y ayuda para este esfuerzo hace que los pacientes rechacen el tratamiento, le abandonen o se presente una alta tasa de recadas, posiblemente debido a que el tratamiento no ha sido seguido convenientemente (Rickmond y Carmmody, 1999). 5.3 TRATAMIENTO PSICOLGICO El tratamiento del dolor es un Derecho Humano Fundamental reconocido por la Comisin Permanente de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas y por la Organizacin Mundial de la Salud y ha sido respaldado por asociaciones y sociedades cientficas a nivel mundial. Es por ello, que el tratamiento del dolor debera recibir la importancia y relevancia que legtimamente merece y ser una obligacin de la sociedad el garantizarlo. Desde los inicios, el papel de psiclogo ha tenido muchas importancia en el tratamiento del dolor crnico. Es importante por tanto un buen tratamiento psicolgico adaptado al paciente, ya que, el impacto que el padecimiento de un
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sndrome de dolor tiene sobre la persona y su entorno , puede ayudar a su agravamiento y a incapacitar an ms a quien lo padece(Vallejo, 2005). El abordaje debe ser tanto individual como grupal. El trabajo de grupo permite un considerable ahorro de tiempo tanto en aspectos psicoeducativos como en el aprendizaje de tcnicas y procedimientos. El grupo, en efecto, les ayuda a aprender a comunicarse y ampliar su red social, y puede resultar el ncleo del que surjan nuevas amistades y actividades de ocio. La terapia individual simultnea resulta, no obstante, necesaria para asimilar, adaptar a cada caso individual y generalizar a otros mbitos lo aprendido en el grupo.
En general, entre los objetivos teraputicos en el tratamiento del dolor crnico desde el mbito de la psicologa se incluye:
Facilitar el manejo de la activacin fisiolgica o el nivel de tensin relacionada con el dolor. Modificar la forma en que el sujeto valora la situacin, facilitando una reconceptualizacin de su vivencia ms adaptativa. Modificar las conductas que puedan interferir en el beneficio teraputico del paciente con dolor crnico, reorientando las actitudes errneas del sujeto en una direccin constructiva, y proporcionando habilidades de las que puede carecer o bien modificando las conductas inadecuadas.
Atender las dificultades de la familia y asesorarla respecto al cuidado e interaccin con el enfermo, lo que permitir una mayor cobertura teraputica y que supondr una ayuda importante de cara a la consecucin del objetivo asistencial.
Y todo ello dentro de un marco de atencin integral individualizado al paciente (como as defienden las instituciones mdicas internacionales ms relevantes en el estudio y tratamiento del dolor), donde se genera un efecto sinrgico de las distintas tcnicas teraputicas (Vallejo, 2005). La atencin psicolgica debe considerarse como una parte integrada en el tratamiento de estos pacientes, y no como una estrategia cuando la medicina falla o cuando el origen del dolor se considera de causa psicolgica. Entre los objetivos de dicha intervencin hay
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que resaltar el alivio de dolor como objetivo, pero tambin la rehabilitacin fsica y la adaptacin, el ajuste psicolgico y la normalizacin de la vida diaria, aspectos que delimitan la calidad de vida del usuario al que atendemos en los Centros de Salud. Y as se refleja en los equipos asistenciales especializados (Unidades del Dolor), que exigen la necesaria participacin de la psicologa en estos equipos teraputicos. La Teora Cognitivo Conductual ( TCC) es el tratamiento psicolgico que ms estudios cientficos aporta sobre el dolor crnico. Hay que sealar, por tanto, que es la opcin psicoteraputica de eleccin para estos trastornos (Field y Swarm, 2008; pg. 97). Adems, conviene mencionar que en los ltimos aos la terapia de aceptacin y compromiso, que es tambin un tipo de terapia de conducta y por tanto que forma parte de la TCC, ha aportado resultados que avalan su utilidad en el dolor crnico en general y en la fibromialgia en particular.( Vallejo, 2005). Los principales beneficios de la TCC se relacionan con una reduccin
significativa del dolor, una mejor y mayor calidad de vida, un menor tiempo de recuperacin y utilizacin de medicamentos y el logro de un mejor estado de salud general, en comparacin con quienes no reciben tales tratamientos (Linton y Nordin, 2006; Turk, 2004). Acordes con el modelo biopsicosocial del dolor (Gatchel y cols., 2007), los objetivos del tratamiento cognitivo conductual (CC) se dirigen principalmente a reemplazar los esquemas desadaptativos de pensamientos y emociones que el paciente tiene respecto a su condicin por unos ms positivos. Segn el modelo biopsicosocial del dolor (Gatchel y cols., 2007), los objetivos del tratamiento CC se dirigen principalmente a reemplazar los esquemas desadaptativos de pensamientos y emociones que el paciente tiene respecto a su condicin por unos ms positivos. Los factores psicolgicos tales como estado de nimo, las creencias sobre el dolor y el estilo de afrontamiento se han encontrado para desempear un papel importante en el ajuste de un individuo para el dolor crnico. Por ejemplo, cuando el dolor persiste en el tiempo, una persona puede evitar hacer actividades regulares por temor a una lesin mayor o aumentar el dolor. Esto
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puede incluir el trabajo, actividades sociales o pasatiempos. Como el individuo se retira y se vuelve menos activo, sus msculos pueden llegar a ser ms dbiles, que pueden comenzar a ganar o perder peso, y su acondicionamiento fsico general puede declinar. Esto puede contribuir a la creencia de que uno est deshabilitado. Como el dolor persiste, la persona puede desarrollar creencias negativas sobre su experiencia de dolor (por ejemplo, esto nunca va a mejorar) o los pensamientos negativos sobre s mismos (por ejemplo, soy intil para mi familia porque no puede trabajar). Estos tipos de pensamientos, junto con la menor participacin en actividades de refuerzo y agradable, puede llevar a una persona a sentir (angustia) de depresin y ansiedad. Todas estas cosas pueden alimentar y mantener el ciclo del dolor. El hecho de que los factores psicolgicos pueden tener un impacto en la experiencia del dolor no significa que el dolor est "en la cabeza de las personas" o no real. La mayora de las personas que denuncian el dolor son realmente experimentar, incluso si una de las causas fsicas no pueden ser identificados. TCC para el tratamiento del dolor se adapta a las necesidades individuales del paciente, pero como ejemplo se puede utilizar:

Relajacin de formacin Reestructuracin cognitiva El estrs y la gerencia de la clera Higiene del sueo Actividad de estimulacin
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5.4 FACTORES PSICOLGICOS12 Desde 1997 un grupo de profesoras de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Mlaga, est desarrollando una lnea de investigacin sobre los aspectos psicolgicos del dolor crnico. El proyecto inicial se situ en el marco terico del "Modelo de ditesis-estrs para el dolor crnico". Desde esta perspectiva, la experiencia del dolor crnico queda caracterizada como un fenmeno multidimensional, tanto en su naturaleza como en sus determinantes, que resumidamente seran: 1) la capacidad de los pacientes para manejar una situacin que es, en s misma y dadas sus caractersticas contextuales, estresante; 2) los recursos externos con los que se cuenta para hacerle frente; y 3) las caractersticas personales que, en interaccin con las anteriormente reseadas, pueden actuar como variables diferenciadoras de las experiencias de dolor. De igual modo, otras investigaciones de este equipo ponen de relieve el papel que las variables de personalidad tienen sobre el modo de afrontamiento ejercido por los pacientes; especficamente, el neuroticismo se asocia con modos de afrontamiento ineficaces y con una peor adaptacin. Sin embargo, la extroversin y el optimismo parecen tener una funcin protectora, pues se asocian al afrontamiento activo, a un mejor nivel de funcionamiento y un estado de nimo positivo (Ramrez, Esteve y Lpez, 2001; Ramrez, Lpez y Esteve, 2004). De forma consistente, todos los estudios realizados han mostrado que el uso de las estrategias de afrontamiento pasivas, es decir, aqullas en las que se cede a otros el control del dolor, se asocia con un mayor nivel de dolor, un peor funcionamiento y un estado de nimo negativo (Esteve, Lpez y Ramrez, 1999; Rodrguez, Esteve y Lpez, 2000). Contrariamente a lo esperado, diferentes trabajos indican que las estrategias activas- dirigidas al control del dolor o a seguir funcionando a pesar de l- no
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Rosa Esteve Zarazaga, Alicia E. Lpez Martnez y Carmen Ramrez Maestre, son profesoras titulares del Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Mlaga. Desde 1997 y en la actualidad, desarrollan varios proyectos de investigacin en dolor crnico.
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tienen una influencia directa significativa sobre el dolor, el funcionamiento o el estado de nimo, sino que su importancia viene dada por su funcin como estrategias incompatibles con las estrategias de afrontamiento pasivas. Si se consideran las estrategias especficas que se engloban en las estrategias pasivas, aparece de forma clara y consistente la influencia negativa del catastrofismo, que concretamente se asocia con una mayor intensidad del dolor, un peor estado de nimo y un nivel de funcionamiento ms bajo (Esteve, Ramrez y Lpez, 2004). Es ms, aquellos pacientes que informan de un uso ms frecuente del catastrofismo, al mismo tiempo, son los que manifiestan un mayor deterioro en la memoria cotidiana; lo cual podra venir explicado por el carcter intrusivo del catastrofismo (Muoz y Esteve, 2005). Otro resultado consistente en varios estudios es que, si bien el dolor, el funcionamiento diario de los pacientes y su estado de nimo vienen explicados en gran medida por las estrategias de afrontamiento utilizadas, existe una cierta independencia entre ellos. Es decir, en el modelo hipottico inicial se postulaba que el dolor influa sobre el estado de nimo y el nivel de funcionamiento. No obstante, parece existir una cierta independencia entre estas tres variables de forma que, por ejemplo, un paciente puede tener un dolor de intensidad elevada y un buen funcionamiento y un estado de nimo positivo, dependiendo todo ello de cmo haya evaluado su dolor y de las estrategias de afrontamiento que haya utilizado. ste es un resultado muy destacable, en cierto modo inesperado y muy interesante de cara a la intervencin psicolgica. Recientemente, algunos autores han propuesto que la aceptacin es un constructo ms til que el de afrontamiento para predecir la adaptacin al dolor crnico. Desde esta ptica, las personas que "aceptan" el dolor seran aqullas que han renunciado a controlarlo y que se implican en actividades que llevan al logro de metas personales valiosas. Aunque son muchas las cuestiones que quedan an por responder, parece patente que los factores psicolgicos juegan un papel de extraordinaria importancia en la experiencia del dolor crnico y que por tanto, deben ser tenidos en cuenta en la prevencin y la intervencin multidisciplinar como, por otra parte as ocurre desde hace muchos aos en otros pases.
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5.5 TERAPIAS PSICOLGICAS. Dentro de las terapias psicolgicas para el dolor crnico, las tcnicas cognitivoconductuales son las ms empleadas y han demostrado ser efectivas (Eccleston, Williams y Morley, 2009; Morley, Eccleston y Williams, 1999), como se ha citado anteriormente. Dado que en Espaa se careca de un protocolo sistematizado para aplicar el tratamiento cognitivo-conductual para el dolor crnico, un grupo de veinticuatro psiclogos especialistas en esta materia coordinados por Francisco Kovacs y por Jenny Moix (Moix y Kovacs, 2009), lo disearon. A continuacin muestro la versin corta que estos autores editan de forma ms detallada en el manual: 1.- Introduccin a la terapia cognitivo-conductual. Es fundamental que los pacientes comprendan en qu consiste la terapia y qu beneficios pueden alcanzar. Es usual que las personas que son derivadas a tratamientos psicolgicos crean que lo son porque se considera que su estado psicolgico ha sido la causa de su dolor. En esta sesin, se les aclara que suele ser su dolor el que origina el malestar anmico y que estas emociones pueden aumentar su dolor. Una vez comprendida esta idea, se les explica que la terapia va a ir dirigida a tratar los pensamientos, conductas y emociones que incrementan su sufrimiento. 2.- Respiracin y relajacin. El dolor provoca tensin muscular y sta a su vez incrementa el dolor. Una vez explicado este crculo vicioso, se ensea a los pacientes cmo relajarse a travs de la tcnica de Jacobson. Al finalizar la sesin, se entrega un CD con las instrucciones de relajacin para que practiquen diariamente. 3.- Manejo de la atencin. Los procesos atencionales estn claramente implicados en la percepcin del dolor. Una vez analizada esta influencia, se realizan una serie de ejercicios
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donde se ensea a redireccionar la atencin. Asimismo, se les aconseja que los practiquen durante su vida diaria. 4.- Reestructuracin cognitiva. En primer lugar, se explican las distorsiones cognitivas que las personas solemos realizar al interpretar la realidad. Para que los pacientes puedan aprender cules son las distorsiones que llevan a cabo, se les entrega un registro que deben cumplimentar en casa cuando experimenten estados emocionales negativos. En ellos, deben anotar en qu situacin los han sentido y cules han sido sus pensamientos. 5.- Solucin de problemas. A nivel terico se detallan las diferentes fases de la solucin de problemas. El ejercicio que se realiza al respecto se basa en un problema que voluntariamente expone algn paciente o en alguna situacin problemtica tpica de los pacientes con dolor. El objetivo de esta prctica, es que se compruebe los distintos enfoques y estrategias con las que se puede tratar una misma situacin problemtica. 6.- Manejo de emociones y asertividad. El primer objetivo consiste en identificar las emociones desagradables y entender su relacin con el dolor. Seguidamente, se explica el distanciamiento como forma de manejar dichos estados emocionales. La incomprensin es una de las quejas ms habituales de los pacientes con estas dolencias. El dolor, en ocasiones, dificulta la comunicacin con los dems. Por ello, se ensean los tres pasos de la asertividad como tcnica para mejorar las relaciones. 7.- Valores y establecimientos de objetivos. El dolor supone, en bastantes ocasiones, un cambio radical del estilo de vida. Muchas personas han de abandonar su puesto de trabajo, y no pueden
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mantener sus aficiones. Por ello, la sensacin de sentirse perdido es bastante habitual. Esta tcnica tiene como propsito trabajar los valores vitales a travs de varias metforas bsicamente mediante la reflexin. Para que estas reflexiones se traduzcan a nivel prctico, se anima a los pacientes a que establezcan objetivos concretos para sus vidas. 8.- Organizacin del tiempo y actividades reforzantes. Muchas actividades se ven enlentecidas cuando se experimenta dolor. Por ello, la sensacin de falta de tiempo suele ser habitual. En esta sesin se explican diferentes estrategias para organizar el tiempo. Y dentro de la planificacin se trasmite la necesidad de reservar espacios del da para la inclusin de actividades de ocio que suelen ser las primeras que se suprimen cuando se tiene la sensacin de falta de tiempo. 9- Ejercicio fsico, higiene postural y del sueo, y prevencin de recadas. Adems de resaltar la importancia del ejercicio fsico, la higiene postural y del sueo para reducir el dolor, se dan una serie de pautas recomendables. Es usual que mientras los pacientes acuden a las sesiones teraputicas se sientan mejor, pero es posible que una vez finalizadas en algn momento aparezcan contratiempos. Por ello al acabar, se explica cules son las seales de aviso de las recadas y qu pasos dar en el caso de que se detecten. Estas tcnicas se explican detalladamente en un protocolo que se ha editado en forma de manual13.
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Bibliografia 10
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7,- ANEXOS ANNEXO 1 CRNICO
Cuestionario de evaluacin del dolor de MCGill Indique sus sentimientos y sensaciones en el momento actual Temporal I: A golpes Continuo Temporal II: Peridico Repetitivo Insistente Interminable Localizacin I: Impreciso Bien delimitado Extenso Localizacin II: Repartido Propagado Puncin: Como un pinchazo Como agujas Como un clavo Punzante Perforante Incisin: Como si cortase Como una cuchilla Constriccin: Como un pellizco Como si apretara Como agarrotado Opresivo Como si exprimiera Traccin: Tirantez Como un tirn Como si estirara Como si arrancara Como si desgarrara Trmico I: Calor Como si quemara Abrasador Como hierro candente Trmico II: Frialdad Helado Sensibilidad Tctil: Como si rozara Como un hormigueo Como si araara Como si raspara Como un escozor Como un picor Consistencia: Pesadez Miscelnea Sensorial I: Como hinchado Como un peso Como un flato Como espasmos MiscelneaSensorial II: Como latidos Concentrado Como si pasara corriente Calambrazos Miscelnea Sensorial III: Seco Como martillazos Agudo Como si fuera a explotar Tensin Emocional: Fastidioso Preocupante Angustiante Exasperante Que amarga la vida Signos Vegetativos: Nauseante Miedo: Que asusta Temible Aterrador Categora Valorativa: Dbil Soportable Intenso Terriblemente molesto
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La prueba permite la obtencin de los siguientes ndices: ndice de valoracin sensorial del dolor (Pain Rating Index Sensorial, PRIS) que corresponde al valor de sumar las puntuaciones de los tems de la dimensin sensorial del dolor; ndice de valoracin afectiva del dolor (Pain Rating Index Afective, PRIA), cuyo valor corresponde a la suma del valor de los tems de la dimensin afectiva del dolor; ndice de valoracin evaluativa del dolor (Pain Rating Index Evaluative, PRIE), cuya puntuacin corresponde al valor de la dimensin evaluativo del dolor; ndice de valoracin total del dolor (Pain Rating Index Total, PRIT) que es la suma de los valores ordinales de todos los trminos elegidos, incluida la dimensin miscelnea, asignando el valor 1 al de menor intensidad, 2 al trmino siguiente y as sucesivamente. Otros valores que pueden obtenerse con el MPQ son el nmero de adjetivos escogidos (Number of Words Chosen, NWC), coincidente con el nmero de palabras indicadas como descriptivas del dolor padecido y la intensidad del dolor presente (Present Pain Intensity, PPI), que corresponde al valor indicado por el sujeto en una escala numrico-verbal de dolor. Como complemento de la prueba puede solicitarse al paciente que dibuje en una figura las zonas donde padece dolor, indicando adems si este es interno, externo o ambos.
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Intrvención+Psicológica+en+el+Tratamiento+del+Dolor+Crónico +Cynthia+del+Pino+Gil+2010

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1

Historia psicosocial y familiar

Comunicacin con la familia (conductas de dolor)

Impacto global del dolor en el paciente

Repercusin del dolor en las actividades de la vida diaria

Creencias del paciente sobre el dolor y su alivio

Estado emocional: psicopatologa

Estilo cognitivo y estrategias de afrontamiento

Situacin legal, laboral, econmica y de incapacidad

Intereses y las capacidades vocacionales del paciente

Capacidad del paciente para cumplir el tratamiento

La entrevista a los cuidadores y miembros familiares aporta una

Ejemplo de Escala de Mejora Ninguna Ligera Moderada Buena

5. INTERVENCIN PSICOLGICA EN EL DOLOR CRNICO

7,- ANEXOS ANNEXO 1 CRNICO

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