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Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2007 set-dez; 19(3)341-6

TraTamenTo de abscesso denToalveolar em pacienTe com alcoolismo TReaTmenT Of denTOalveOlaR abSCeSS in PaTienT wiTh alCOhOliSm

Ronaldo Clio Mariano * Willian Morais de Melo ** Lcia de Carvalho Freire Mariano *** Leonardo Rodrigues Magnago ****

resumo: Atualmente a infeco odontognica tem sido considerada um dos problemas de difcil soluo. Trata-se de uma patologia de urgncia que requer a interveno imediata, com objetivo de evitar comprometimentos sistmicos, mas a condio sistmica do paciente pode dificultar o tratamento dessas infeces. Os autores descrevem o comprometimento sistmico do paciente em funo do abuso de bebida alcolica. O tratamento do abscesso se deu a partir da inciso, drenagem e antibioticoterapia emprica, necessitando de abordagens extra-bucais e associao de antimicrobianos para o controle eficaz da infeco odontognica. descriTores: Crie dentria - Infeco focal dentria - Infeco - Controle de infeces dentrias Drenagem. absTracT: Currently the odontogenic infection has been considered one of the problems of difficult solution. It is a pathology of urgency that requires the immediate intervention, with the aim to prevent sistemic disease, but the sistemic condition of the patient can make it difficult the treatment of these infections. The authors describe the sistemic disease of the patient in function of the alcoholic beverage abuse. The treatment of the abscess started with of the incision, draining and empirical antibioticotherapy, needing extra-buccal boardings and antimicrobials association for the efficient control of the odontogenic infection. descripTors: Dental caries - Focal infection, dental - Infection - Infection control, dental - Drainage.

**** Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Universidade Federal de Alfenas - Unifal-MG. **** Cirurgio-dentista e estagirio na Disciplina de Cirurgia da Universidade Federal de Alfenas - Unifal-MG. **** Cirurgi-dentista e Mestre em Educao pela Universidade Federal de Alfenas - Unifenas. **** Acadmico e monitor de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Universidade Federal de Alfenas - Unifal-MG.

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Mariano RC, Melo WM, Mariano LCF, Magnago LR. Tratamento de abscesso dentoalveolar em paciente com alcoolismo. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2007 set-dez; 19(3):341-6

inTroduo

As infeces odontognicas constituem um dos problemas mais difceis de tratar em Odontologia. Podem variar desde infeces bem localizadas, de baixa intensidade, que exigem apenas tratamento mnimo, a infeces graves nos espaos fasciais que causam risco de vida (Peterson et al.10, 2000). Na Medicina e na Odontologia, a resposta imune tem papel fundamental na defesa contra agentes infecciosos e se constitui no principal impedimento para a ocorrncia de infeces disseminadas, habitualmente associadas ao alto ndice de mortalidade (Janeway4, 2001). Na Odontologia, as infeces so principalmente causadas por bactrias extracelulares e nesses casos os mecanismos de defesa esto relacionados primordialmente com s barreiras naturais do hospedeiro, resposta imune e produo de anticorpos (Topazian e Goldberg14, 1981). As infeces odontognicas possuem duas origens principais: a periapical, em conseqncia da necrose pulpar e invaso bacteriana subseqente do tecido periapical, e periodontal, resultante de uma bolsa periodontal profunda, que possibilita a inoculao das bactrias nos tecidos subjacentes (Peterson et al.10, 2000). Os abscessos agudos representam um tipo de infeco odontognica e na clnica odontolgica geralmente apresentam-se como patologia de urgncia, requerendo a interveno imediata por parte do cirurgio-dentista (Carvalho et al.3, 1988). O tratamento primordial dessas leses a realizao da drenagem e, quando necessria, a instituio da antibioticoterapia, com o objetivo de prevenir uma maior disseminao da coleo purulenta e propiciar ao organismo melhores condies de reparo tecidual (Carvalho et al.3, 1988). Levando-se em considerao a condio sistmica debilitada do paciente e os riscos de dificuldade de controle da infeco odontognica, torna-se oportuna a descrio do presente caso, uma vez que se objetiva discutir o mtodo de controle do problema especificamente aplicado ao paciente debilitado pelo alcoolismo crnico.
relaTo do caso

durante a avaliao dos sinais vitais, foram constatadas presso arterial de 150x100 mm Hg, freqncia cardaca de 95 batimentos/minuto, 25 respiraes/minuto e temperatura axilar de 38 C. Relatou ser fumante e usurio contnuo de bebida alcolica. Seu aspecto fsico era de aparncia debilitada e descuidada. Na avaliao extrabucal observou-se ligeira assimetria facial, com maior alterao volumtrica na regio submandibular do lado esquerdo. Clinicamente, o paciente se apresentava com quase todos os dentes irrompidos na cavidade bucal, exceto ausncia do dente 15 extrado por leso cariosa. Foi constatada doena periodontal generalizada e existncia de crie profunda no primeiro molar permanente inferior esquerdo. A mucosa alveolar na rea do dente 36 se apresentava edemaciada, caracterizando um aumento de volume flutuante (Figura 1). Realizou-se a palpao nessa regio que se mostrou dolorida e permitiu identificar extravasamento de coleo purulenta pelo sulco gengival do dente em questo. Na avaliao radiogrfica (Figura 2) foi observada leso de crie que envolvia o assoalho da cmara pulpar, com rea radiolcida na regio de furca e no peripice do dente 36. O diagnstico foi de abscesso dentoalveolar envolvendo o dente 36. A princpio foi proposta a realizao da inciso e drenagem do abscesso, e num segundo momento cirrgico, aps a regresso do abscesso, a realizao da exodontia do 36. Procedimento cirrgico Como medicao pr-operatria, foram administrados 01 hora antes da cirurgia, 1g de amoxicilina (Amoxil) e 500mg de dipirona sdica (Anador). Aps anti-sepsia intra e extra-bucal com polivinilpirrolidonaiodo (PVPI) a 10% com 1% de iodo ativo, foi realizada anestesia por bloqueio do nervo alveolar inferior e bucal com lidocana a 2% e adrenalina 1: 100.000 no frnix vestibular na regio do primeiro molar inferior esquerdo. Executou-se uma inciso de aproximadamente 1cm de comprimento no sentido pstero-anterior na mucosa alveolar, interessando a vestibular do dente 36. Com pina hemosttica curva do tipo Halstead, fez-se a divulso dos tecidos moles seguida da ordenha do local para extravasamento de pus. Aps isso, procedeu-se inspeo da cortical ssea alveolar com o uso de uma cureta tipo Lucas e foi possvel identificar perfurao j existente da cortical ssea vestibular do 36. Com o uso da pina hemosttica, foi colocado um dreno flexvel de borracha dentro dos tecidos moles e fixado com sutura na mucosa alveolar por pontos interrompidos simples com fio de seda 3-0

O paciente E. S. C., leucoderma do sexo masculino, com 28 anos de idade, histrico de alcoolismo crnico, apresentou-se Clnica de Cirurgia da Universidade Federal de Alfenas Minas Gerais, para avaliao e tratamento. O paciente queixava-se de dor de forte intensidade na hemi-mandbula esquerda. Na anamnese, 342

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Fig. 1 - Alterao de volume na regio do 36.

(Figura 3). Foram prescritos para o paciente 500mg de amoxicilina (Amoxil) de 8 em 8 horas, durante 7 dias, e 500mg de dipirona sdica (Anador) de 4 em 4 horas, durante 2 dias e bochechos suaves, 3 vezes ao dia com digluconato de clorexidina a 0,12% durante 7 dias. No primeiro dia, aps a cirurgia de drenagem, o paciente relatou febre e ainda escorria pelo dreno flexvel de borracha. No segundo dia aps a cirurgia, foi realizada irrigao com soro fisiolgico estril e com soluo de digluconato de clorexidina 0,12%. No terceiro dia aps a cirurgia, o paciente apresentava-se com remisso dos sinais e sintomas do abscesso. Aps anti-sepsia intra e extra-bucal com soluo de PVPI a 10% e anestesia dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal com lidocana a 2% e adrenalina 1: 100.000, foi realizada a remoo do dreno e a exodontia do dente 36. O paciente foi medicado com 500mg de dipirona sdi-

Fig. 2 - Radiografia periapical. Leso de furca e destruio extensa por crie.

ca potencializada (Lisador) de 6 em 6 horas, durante 3 dias e orientado para fazer, 3 vezes ao dia, bochechos suaves com digluconato de clorexidina a 0,12%. Aps 7 dias da exodontia, os pontos de sutura foram removidos. Nesse perodo o paciente no apresentou queixas de dor e no foi observado inchao na regio da exodontia (Figura 4). Aps 22 dias da exodontia do 36, o paciente retornou Clnica de Cirurgia da Universidade Federal de Alfenas-Minas Gerais, queixando-se de dor e inchao na bochecha no ngulo mandibular e regio submandibular esquerda (Figura 5). palpao, a regio apresentava-se de consistncia fluida, e com colorao avermelhada. Nesse momento, foi prescrito ao paciente, 1g de amoxicilina (Amoxil) como dose de ataque e a manuteno de 500mg de amoxicilina (Amoxil) de 8 em 8 horas; 400mg de metronidazol de 8 em 8 horas,

Fig. 3 - Dreno fixado durante acesso intra-bucal.

Fig. 4 - Aspecto ps-operatrio de involuo da infeco.

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Fig. 5 - Abscesso persistente e disseminado para regio submandibular.

500mg de dipirona sdica potencializada (Lisador) de 6 em 6 horas, por 5 dias e bochechos com digluconato de clorexidina a 0,12%, 3 vezes ao dia. Em seguida foi realizada anti-sepsia extra-bucal com PVPI a 10%, inciso e drenagem extra-bucal que permitiu extravasamento de considervel quantidade de material purulento (Figura 6). Aps o primeiro dia, foi feita troca do curativo oclusivo. O paciente relatou ausncia de sintomatologia dolorosa e a ferida cirrgica drenava pouca quantidade de pus. No segundo dia aps, ainda se observava drenagem de pequena quantidade de pus e o paciente no apresentava febre e nem dor. No terceiro dia, aps anti-sepsia extra-bucal com PVPI a 10%, o dreno extra-bucal foi removido e o paciente entrou em esquema de proservao clnica (Figura 7). Continuou por mais 72 horas a utilizao dos antimicrobianos.
discusso

Fig. 6 - Drenagem extra-bucal.

Fig. 7 - Aspecto clnico depois de debelada a infeco.

As infeces odontognicas podem necessitar apenas da administrao de um antibitico, ser mais complexas e requerer inciso e drenagem, ou, ainda, ser muito complicadas e exigir internao do paciente em hospital (Peterson et al.10, 2000). Mas essas infeces podem se tornar de difcil tratamento quando estiverem associadas com alguma alterao sistmica que permita menor eficcia das clulas de defesa do paciente (Tonnesen e Kehlet13, 1999). Uma vez identificado o dente com abscesso dentoalveolar, deve-se tentar a sua conservao, promovendose a eliminao da polpa contaminada pelo tratamento endodntico e/ou raspagem periodontal profunda, e em ltimo caso a extrao dental (Topazian e Goldberg14, 1981). No presente caso, a condio dentria levou exodontia numa segunda sesso de abordagem em razo da drenagem inicial permitir, primeiramente, o controle inicial do local atravs da eliminao da coleo purulenta. Para Kruger7 (1984), a eliminao da causa da infeco, mediante exodontia, realizada precocemente permite o desaparecimento mais rpido dos sintomas do abscesso alm de ser considerada o melhor tratamento da infeco odontognica (Wang et al.15, 2005). Topazian e Goldberg14 (1981) afirmam que os abscessos dentoalveolares devem ser drenados simultaneamente exodontia. Contudo, no presente caso, a exodontia realizada num segundo tempo cirrgico quando j houvesse regresso do abscesso, pareceu uma conduta mais racional, pois estaria evitando bacteremias signifi-

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cativas, principalmente considerando-se o paciente de maior risco de complicaes em funo de sua debilidade. Schreiber12 (2001) afirma ser necessrio evitar disseminao de risco. No presente caso, foi constatada na anamnese que o paciente fazia uso freqente de bebida alcolica. Sabese que essa condio mdica pode resultar em reduo das defesas do hospedeiro. Dessa forma essas condies permitem maior ingresso de bactrias nos tecidos ou as tornam mais ativas. Doenas metablicas graves no controladas, como o alcoolismo crnico, podem resultar na reduo da funo dos leuccitos, incluindo-se diminuio da quimiotaxia, fagocitose e destruio bacteriana (Peterson et al.10, 2000). Dessa forma, pacientes acometidos por essas doenas so susceptveis a infeco causada por uma grande variedade de microrganismos gram-positivos e gram-negativos (Topazian e Goldberg14, 1981). Almeida e Mattos1 (1997) explicam que essa maior susceptibilidade infeco no grupo de pacientes alcoolistas est intimamente relacionada com a capacidade diminuda do fgado debilitado em remover as endotoxinas e bactrias, em decorrncia da circulao colateral existente e da diminuio da atividade do sistema retculo endotelial, progredindo ao estado de imunodepresso sistmica e local representado pelas alteraes de complemento, imunoglobulinas e atividade opsnica plasmtica e do lquido de ascite. Acredita-se que a persistncia da infeco aps a drenagem intra-bucal tenha ocorrido principalmente em funo das condies sistmicas debilitadas do paciente. A disseminao se deu, ento, para o espao submandibular, exigindo a drenagem extra-bucal a partir da inciso em pele. Na clnica odontolgica, os abscessos dentoalveolares geralmente apresentam-se como patologia de urgncia, requerendo a interveno imediata por parte do cirurgio-dentista (Carvalho et al.3, 1988). Sabe-se que o emprego precoce de antibioticoterapia apropriada, em dosagens adequadas, pode ser extremamente importante numa infeco grave (Kruger7, 1984). Em infeces intraorais as bactrias aerbias grampositivas como o Streptococcus e bactrias anaerbias tm sido detectadas. Sasaki et al.11 (1997) observaram 40,4% de Streptococcus das 1145 culturas de bactrias provenientes de infeces odontognicas. Infeces mistas tambm tm sido relatadas (Yoshii et al.16, 2001), demonstrando que o Streptococcus viridans, Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas e Fusobacterium so comumente isolados nas infeces odontognicas (Kulekci et al.5, 1996; Ku-

riyama et al.6, 2000). Kuriyama et al.6 (2000) constataram em seus estudos que o antibitico de eleio ainda continua sendo a penicilina, uma vez que capaz de eliminar um grande espectro de bactrias encontradas em abscessos dentoalveolares. Limeres et al.8 (2005) corroboram Kuriyama et al.6 (2000), complementando que o antibitico eleito para o tratamento de infeco odontognica deve ter ao em Streptococcus e em anaerbios, e a amoxicilina deve ser o antibitico selecionado, pois possui efeito bactericida em quase 96% dos Streptococcus e boa ao em anaerbios. Por isso no presente caso, o antibitico usado foi a amoxicilina associada ao metronidazol, pois de acordo com Limeres et al.8 (2005), a amoxicilina possui efeito bactericida em quase 96% dos Streptococcus e o metronidazol, bactericida contra praticamente todos os bacilos anaerbios gram-negativos (Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterium, Peptostreptococcus e Peptococcus) e muito bem absorvido oralmente, atravessando as barreiras teciduais rapidamente e em grandes concentraes (Andrade2, 2000). Para Andrade2 (2000), o uso de antibiticos por via sistmica somente recomendado nos casos dos abscessos dentoalveolares agudos que apresentam sinais locais de disseminao do processo infeccioso (linfadenite, celulite, trismo), ou sinais e sintomas de ordem sistmica (febre, taquicardia, falta de apetite, mal-estar geral). Por outro lado, Martin et al.9 (1997) sugerem que os abscessos dentoalveolares agudos podem ser satisfatoriamente tratados com antibioticoterapia, aps estabelecimento da via de drenagem, por um perodo de 2 a 3 dias. Contudo, no presente caso foi realizada antibioticoterapia at um perodo de 72 horas aps a remisso dos sinais e sintomas da infeco, como recomendado por Peterson et al.10 (2000). No presente caso, provavelmente em funo do paciente fazer uso freqente de bebida alcolica, observouse difcil controle da infeco que mesmo aps a eliminao da causa atravs da extrao do 36, o paciente retornou apresentando-se com uma infeco disseminada para o espao submandibular, necessitando de associao de antimicrobianos com drenagem extra-bucal. Foi pedido ao paciente que no fizesse uso de bebida alcolica no pr e nem no ps-operatrio, entrando num perodo curto de abstinncia. Sabe-se que esse perodo de abstinncia pode aumentar o metabolismo heptico de algumas drogas favorecendo em um menor nvel sanguneo satisfatrio para a eficcia da droga empregada (Schreiber12, 2001). O difcil controle do abscesso den345

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toalveolar provavelmente se deu em funo da debilidade sistmica apresentada pelo paciente que provoca estados de imunodepresso, aumento do metabolismo do antibitico empregado e retardo do processo de reparao tecidual (Schreiber12, 2001). Nesses pacientes, Schreiber12 (2001) recomenda o prvio conhecimento da contagem completa das clulas do sangue, entretanto, no presente caso, no foram realizados essas contagens, uma vez que o tratamento de abscesso dentoalveolar um patologia de urgncia, requerendo a interveno imediata do cirurgio-dentista (Carvalho et al.3, 1988), ento necessitando do mtodo clssico de tratamento dessas enfer-

midades que atualmente tem sido considerado a melhor conduta de tratamento (Wang et al.15, 2005), que a da inciso, drenagem, antibioticoterapia e remoo da causa, por tratamento endodntico convencional, raspagem periodontal ou a exodontia (Topazian e Goldberg14, 1981).
concluso

O estabelecimento de vias de drenagem para abscessos odontognicos, associado a antimicrobianos eficazes possibilita o controle de infeces principalmente em pacientes debilitados, como os alcoolistas crnicos.

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