FIBROMIAL GIA

Prof Dr Juan Jose Scali

Jefe de Unidad de Reumatologia,Autoinmunidad y Osteologia Hospital Carlos G. Durand-Buenos Aires

Fibromialgia
..Doctor me duele todo el cuerpo, el dolor es tan intenso que me impide incorporarme rpidamente de mi cama. Mi cuerpo esta brutalmente dolorido y siento mis manos rgidas ; adems me levanto cansada y asi sucede durante todo el dia . Por otra parte no puedo dormir bien en las noches. Este dolor me quita el nimo y vitalidad para hacer mis cosas . He visitado tantos doctores que solo me recetan anti-inflamatorios y analgsicos que logran aliviarme en parte, por momentos.. y vivo con angustia, con temor al futuro e incomprendida por familiares y amigos y hasta no me entiendo yo misma.

Qu enfermedades tienen los pacientes que acuden a un consultorio de reumatologa ?

Fibromialgia .(15%) Dolor musculoesqueltico cronico difuso. Osteoartritis ( artrosis ) Artritis reumatoidea Osteoporosis Enfermedades del tejido conectivo ( Lupus sistemico, sindromes de superposicion, polimiositis ) EASN ( artropatia psoritica, espondilitis anquilosante ) Artropatia por cristales Artritis infecciosas. Artritis reactivas .

Presentacin: Qu es la Fibromialgia?
La FM es una condicin comn de dolor crnico difuso
Los pacientes con FM a menudo tienen una sensibilidad intensificada al dolor (hiperalgesia); adicionalmente, el estmulo no daino puede resultar en dolor (alodinia) . Los pacientes se pueden presentar con un amplio rango de sntomas adicionales incluyendo sensibilidad, perturbacin del sueo, fatiga, rigidez matutina, desordenes cognitivos y alteracin del humor FM = fibromialgia.
Wolfe et al. artritis Rheum. 1995;38:19-28; Staud and Rodriguez. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2:90-98; Wolfe et al. artritis Rheum. 1990;33:160-172; 1995;38:192006;2:901990;33:160Henriksson. J Rehabil Med. 2003;(suppl 41):89-94. Med. 41):89-

Fibromialgia Hitos histricos

1904 Sir William Gowers Fibrositis 1970 Smythe y Moldofsky Fibromialgia 1990 Criterios de clasificacin ( no de diagnstico ) de ACR Otras denominaciones .. Sindromes somticos funcionales, enfermedad crnica multisintomtica , desrdenes somatoformes , Sindromes de sensibilizacin central (CSS) ( Yunus M)

Caracterizacion del tipo de dolor

cualquier combinacion puede estar presente en un individuo)
Periferico (nociceptivo)
Inflamacion o dao mecanico en tejidos

Neuropatico Dao o atrapamiento de nervios perifericos

Responde tanto a farmacos de accion periferica (AINEs), opioides como de accion central (antidepresivos)

Central ( no nociceptivo ) Caracterizado por disturbios centrales hiperalgesia difusa Triciclicos son muy efectivos. Factores asociados a trastornos del comportamiento son prominentes
Fibromialgia Intestino Irritable Cefalea tensional Dolor lumbar idiopatico

Responde a AINEs Factores asoc. a comportamiento de menor influencia.

Osteoartritis Artritis reumatoidea Cancer

Etiologa Propuesta para Fibromialgia

Evidencia emergente de un componente gentico de FM Mutaciones especficas en los genes pueden predisponer a los individuos a la FM Polimorfismos en la enzima COMT y en el transportador de serotonina estn potencialmente asociados con la FM y otros desordenes Los factores ambientales que pueden provocar el inicio de la FM Trauma fsico o lesin Infecciones (hepatitis C, enfermedad de Lyme) Factores estresantes psicolgicos La FM puede ocurrir simultneamente con artritis COMT = catecol-O-metiltransferasa; AR = artritis reumatoidea; OA = osteoartritis; LES = lupus eritematoso sistmico. catecolsist Zubieta et al. Science. 2003;299;1240-1243; Arnold et al. Arthrtis Rheum. 2004;50:944-952; Clauw and Crofford. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003; Science. 2003;299;12402004;50:944(OA), enfermedades autoinmunes (AR, LES) e 17:685-701; Burckhardt et al. APS Clinical Practice Guideline Series, N 4, Glenview, IL; 2005 17:685N hipotiroidismo

Epidemiologa de la Fibromialgia
Prevalencia
La FM es comn a nivel mundial y afecta del 2%5% de la poblacin adulta La mayora de pacientes est entre las edades de 35 y 50 aos
Determinacin de la Prevalencia de FM
Poblacin Poblacin adulta adulta

Se estima que la Prevalencia Se estima que la Prevalencia de FM es de 2%-5% de FM es de 2%-5%

Diferencias de gnero
El diagnstico de FM es ms probable en mujeres que en hombres

La FM es la condicin de dolor La FM es la condicin de dolor crnico difuso ms comn crnico difuso ms comn

Wolfe et al. artritis Rheum. 1995;38:19-28; Lawrence et al. artritis Rheum. 1998; 41:778-779; Wolfe. Am J Med. 1986(suppl 3A);81:7-14; Weir. 1995;38:1941:7783A);81:7J Clin Rheumatol. 2006;12:124-128. 2006;12:124-

Prevalencia Mundial de Fibromialgia

Pais EEUU US (Amish) Canada Pakistan Espaa Brasil Suecia Suecia Noruega Finlandia Dinamarca Prevalencia (%) 2.0 7.3 3.3 1.5 2.4 2.5 1.3 1.0 10.5 0.75 0.7 ao 1995 2003 1999 1998 2001 2004 2000 1989 1992 1991 1993 Estudio Wolfe et al White et al White et al Farooqi et al Carmona et al Senna et al Lindell et al Jacobsson Forseth et al Makela et al Prescott et al

Carmona et al. Ann Rheum Dis 2001;60(11):1040-5; Farooqi et al. Br J Rheumatol 1998;37(5):491-5; Forseth et al. Scand J Rheumatol 1992;21(2):74-8; Jacobsson et al. Scand J Rheumatol 1989;18(6):353-60; Lindell et al. Scand J Prim Health Care 2000;18(3):149-53; Makela et al. BMJ. 1991;303(6796):216-9; Prescott et al. Scand J Rheumatol 1993;22(5):233-7; Senna et al. J Rheumatol 2004;31(3):594-7; White et al. J Rheumatol 2003;30(8):1835-40;White et al. J Rheumatol 1999;26(7):1570-6;Wolfe et al. Arthritis & Rheumatism. 1995;38:19-28.

La Fibromialgia Resulta en Altos Niveles de Utilizacin de Servicios de Salud y en Prdida de la Productividad

Utilizacin y Costos del Cuidado de la Salud*
$15.000

Discapacidad a Corto Plazo (STD)

20
P<0.001

Promedio del Costo Total del Cuidado de Salud por Paciente

P<0.001

15,83

N Promedio de STD d a en d as por a o

15

$10.000

$9.573

10 6,98 5

$5.000 $3.291

$0 Pacientes sin FM Pacientes con FM

0 Controles Pacientes con FM

STD = discapacidad a corto plazo. * En un periodo de 12 meses.

Berger et al. Int J Clin Pract. 2007;61:1498-1508; Brandenburg et al. APS 2007 2007;61:1498-

Altos costos en FM
9,000 8,000 7,000 6,000 5241 5,000 4,000 3,000 2,000 2573 2939 3205* 2373 5594 7814* 8533*

High Cost of FM FM

Costo Anual por paciente por 3 condiciones musculoesqueleticas crnicas en Holanda

Values are mean and in Euros
* Total annual costs include direct medical costs, direct nonmedical costs, and productivity (friction) costs Total cost Direct costs 834 1,000 0 Fibromyalgia Chronic Low Back Pain Ankylosing Spondylitis Productivity costs

Based on these and previous findings, the authors estimate that, on average, fibromyalgia would cost 980 million annually in The Netherlands (data from 2005).
Boonen A et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:396-402.

Fisiopatologa de la FM: Revisin

Mecanismos de dolor central en FM
Los niveles incrementados de neurotransmisores excitadores (glutamato y sustancia P) pueden contribuir a la hiperactividad neuronal y la sensibilizacin central Comparada con los controles normales, los niveles en LCR de la sustancia P son 3 veces mayores en pacientes con FM

Se cree que la FM es un estado de dolor central crnico

A pesar de la amplia investigacin, la patognesis del dolor en FM no est claramente entendida. No investigaci patog est obstante, la sensibilizacin central ha emergido como la principal teora del mecanismo de la enfermedad. sensibilizaci teor

Los datos de fMRI brindan evidencia que sustenta que la FM implica un procesamiento alterado del dolor central

fMRI = imgenes de resonancia magntica funcional; SNC = sistema nervioso central; LCR = lquido cefaloraqudeo. im magn l cefaloraqu
Staud and Rodriguez. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2:90-98; Henriksson. J Rehabil Med. 2003;41(suppl 41):89-94; Gracely et al. artritis 2006;2:9041):89Rheum. 2002;46:1333-1343; Giesecke et al. artritis Rheum. 2004;50:613-623; Crofford and Clauw et al. artritis Rheum. 2002;46:1136-1138; 2002;46:13332004;50:6132002;46:1136Vaeroy et al. dolor. 1988;32:21-26; Russell et al. artritis Rheum. 1994;37:1593-1601. 1988;32:211994;37:1593-

Fisiopatologa de la FM: El papel de la Sensibilizacin Central

2. Luego, el Ca2+ extracelular y el xido ntrico se difunden dentro de las neuronas y causan una exagerada liberacin de sustancia P liberaci y glutamato; esto resulta en hiperexcitabilidad neuronal

3. Finalmente, una seal de dolor se es enviada al cerebro desde el asta dorsal

1. Primero, los impulsos aferentes despolarizan las neuronas del asta dorsal

En la FM, las neuronas del asta dorsal muestran una hiper-respuesta a la estimulacin somtica nociceptiva y no nociceptiva Esto en conocido como sensibilizacin central y se piensa que sto resulta en hiperalgesia y alodinia

Staud. artritis Res Ther [serial online]. 2006;8:208; Henriksson. J Rehabil Med. 2003;41(suppl 41):89-94 41):89-

Modulacin del Dolor: Serotonina y Noradrenalina

El dolor est asociado con mayor excitacin y menor inhibicin de las vas ascendentes del dolor1,2 La vas descendentes modulan las seales ascendentes1,2 La noradrenalina (NE) y la serotonina (5-HT) son neurotransmisores clave en las vas inhibitorias descendentes del dolor 1,2 El aumento de la disponibilidad de NE y 5-HT puede promover la inhibicin del dolor a nivel central1
Fields HL, et al. Annu Rev Neurosci. 1991;14:219-245. Fields H, Nat Rev Neuro. 2004; 5:565-575
Anterior Cingulate Cortex

Thalamus Hypothalamus

Periacqueductal Grey (PAG) Dorsolateral Pontine Tegmentum Rostroventral Medulla Dorsal horn

Amygdala

Pain Transmission Neuron

Descending Modulation PAG indirectly controls pain transmission in the dorsal horn2

1. 2.

Stressores capaces de disparar FM y condiciones relacionadas

Sindromes dolorosos perifericos Infecciones ( parvovirus ,EBV , Lyme ,) Trauma fsico ( accidentes de trnsito ) Stress psicolgico crnico / distress Alteraciones hormonales ( hipotiroidismo ) Frmacos Vacunas Eventos catastrficos ( guerras , pero no eventos naturales )

Factores disparadores

Traumatismo fsico Traumatismo emocional Infeccin (hepatitis C, borrelia, HIV)

16

Fibromialgia - Conceptos
Dolor musculoesqueletico crnico difuso mantenido por hiperactividad simptica. Hiperalgesia y alodinia. Alostasis ( habilidad para adaptarse exitosamente a los cambios ) y carga alosttica ( el precio que se paga por ello ) .

Alodinia por esfigmomanometra

en fibromialgia
69% de FM 143 (+/-40) mmHg vs 176 (+/-11) Correlacin con FIQ
***Fibromialgia Impact Questionnaire
Vargas et al. J Clin Rheumatol 2006;12:272

18

La FM Puede Ser un Desorden del Procesamiento del Dolor Central: Evidencia de fMRI
14 12 10

Estudios con fMRI Muestran el Aumento del Procesamiento del Dolor Cortical/Subcortical en FM

Intensidad del Dolor

8 6 4 2 0 1,5 2,5 3,5

Fibromialgia Control subjetivo del dolor Control de la presin del estmulo presi est

4,5

fMRI = imgenes de resonancia magntica funcional im magn Gracely et al. artritis Rheun. 2002;46:1333-1343. 2002;46:1333-

Intensidad del Estmulo (kg/cm2) Est

La FM Puede Ser un Desorden del Procesamiento del Dolor Central: Evidencia de la

fMRI
14 12 10 8 6 4 2 0 1,5

Estudios con fMRI Muestran el Aumento del Procesamiento del Dolor Cortical/Subcortical en FM

Intensidad del Dolor

Fibromialgia Control subjetivo del dolor Control de la presin del estmulo presi est

2,5

3,5

4,5

fMRI = imgenes de resonancia magntica funcional im magn Gracely et al. artritis Rheun. 2002;46:1333-1343. 2002;46:1333-

Intensidad del Estmulo (kg/cm2) Est

*Niveles elevados de glutamato (GLU) y combinaciones de glutamina y GLU (Glx) en la nsula posterior de los pacientes con FM. Los pacientes con FM tienen concentraciones elevadas de Glu y Glx en la nsula posterior, en tanto que no hay diferencias entre los ptes con FM y los controles normales en los niveles de Glu y Glx en la nsula anterior AIU= arbitrary institutional units

Fisiopatologa de la Fibromialgia: Resumen

Los datos recientes sugieren que las alteraciones del SNC pueden contribuir al dolor crnico difuso de la FM La sensibilizacin central est emergiendo como la principal teora para la fisiopatologa de la FM Los datos de fMRI brindan evidencia que soporta que FM es un desorden de procesamiento del dolor central Los agentes teraputicos que reducen la hiperactividad neuronal reduciendo la liberacin de neurotransmisores pueden ser una va para aliviar el dolor crnico de la FM
A pesar de la amplia investigacin, la patognesis del dolor en FM no est claramente entendida. No obstante, la investigaci patog est sensibilizacin central ha emergido como la principal teora del mecanismo de la enfermedad. sensibilizaci teor
Staud and Rodriguez. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2:90-98; Henriksson. J Rehabil Med. 2003;41(suppl 41):89-94; Gracely et al. artritis Rheum. 2006;2:9041):892002;46:1333-1343; Campbell and Meyer. Neuron. 2006;52:77-92; Rao. Rheum Dis Clin N Am. 2002;28:235-259; Maneuf and McKnight. Br J 2002;46:13332006;52:772002;28:235Pharmacol. 2001;134:237-240; Coderre et al. J Neurochem. 2005:94:1131-1139. 2001;134:2372005:94:1131-

Fibromialgia Bases genticas

FM . Fuerte componente familiar. Familiares de primer grado de pacientes con FM tienen 8 veces mas probabilidades de presentar FM . Desordenes del espectro afectivo o sindromes sensitivos centrales (migraa , FM , SFCr , trastornos del animo , mood disorders ). Polimorfismo genetico del gen del receptor T/T de serotonina y transportador de serotonina , receptor 4 de dopamina , y de COMT ((catecol oximetiltransferasa ). COMT inactiva catecolaminas : COMT HH (valina,valina protector). COMT LL (metionina,metionina , Met-Met FM de mal pronostico ). FM : mutacion del gen COMT Val158Met . * 35% de los pacientes con FM son no respondedores . De ellos 77% son homocigotas para el gen COMT LL. Genes implicados en el transporte de monoaminas , compuestos que juegan un rol critico en la respuesta humana al stress.

Dopamina y fibromialgia
Hay al menos 7 tipos de receptores de Dopamina ( D1 D2- D3- D4 D5 D6 D7.) D2, D3 y D4 estan relacionados a FM . La dopamina es el precursor metabolico inmediato de noradrenalina y adrenalina , sintetizada a partir de Tirosina que por accion de tirosinhidroxilasa es hidroxilada para convertirse en DOPA que luego es decarboxilada ( DOPA decarboxilasa ) para dar DOPAMINA Deficitaria en Enf de Parkinson y en exceso en esquizofrenia. Su defecto o su exceso pueden exacerbar el dolor . Farmacos que incrementan Dopamina y que se utilizan en Enf. de Parkinson y sindrome de las piernas inquietas como Pramipexol han demostrado ser eficaces para mejorar en dolor en pacientes con FM.

Dr Ferran J Garcia Fructuoso . CIMA , Barcelona .

FM Alteraciones hormonales
Deficit de DHEAS . Accion terapeutica en FM ? Disminucion del cortisol adrenal . Disfuncion del eje hipotalamo hipofisario. Disminucion de GH y somatomedina C , especialmente el aumento que se produce como respuesta normal al stress . ( origen del cansancio referido por los pac. ) Deficit de serotonina. Aumento en los niveles de prolactina .( la incidencia de FM en mujeres con HPL es del 70% ). Elevacion de sustancia P en LCR. Deficit de dopamina .( dos tipos diferentes de FM ? ) Disminucion de gonadotrofinas y de testosterona . Aumentos de IL-8 y disminucion de IL-15 en LCR. Aumento de Nerve growth factor (gemacion)

Fibromialgia
Respuesta anmala al stress crnico que se acompaa de un estado de alerta permanente con hiperactividad simptica y que conduce al agotamiento . Individuos autoexigentes , muy responsables, con tendencia a la ansiedad y depresin . El hipertono simptico persiste durante el sueo nocturno . A menudo , antecedentes de abuso en la infancia .

Fibromialgia
Etiologia
Predisposicion Genetica Fundamental alteration ESTADO Hiperadrenergico Deficiente COMT enzyme Ambiente Hostil Ceiling effect Hiperreactividad SIMPATICA Alostasis

Patogenesis
Triggering event Trauma Infection

HallazgosClinicos
Neuroplasticidad DOLOR Neuropatico Dolor Alodinia Parestesias Insomnio Anxiedad Ojo/boca secos Colon Irritable Otros (TMJ, livedo, cistitis)

SPINAL CORD SYMPATHETIC SPROUTING ?

(dorsal root ganglia)

Alostatic charge

HiPO-REACTIVIDAD HiPOSIMPATICA

Fatiga
29

Martinez-Lavin. Arthritis Res Ther 2007:9;216 Martinez-

Caractersticas Clnicas de la Fibromialgia

DOLOR DIFUSO
El dolor difuso, crnico es la cr caracterstica definitoria de la FM caracter Los descriptores de dolor del paciente incluyen: persistente, extenuante, molesto y punzante

PERTURBACIONES DEL SUEO

Caracterizadas por un aumento de despertares y un sueo no reparador sue Anormalidades en la continuidad del sueo y en la arquitectura del mismo sue Reduccin de la onda lenta en el sueo Reducci sue Intrusin de una onda alfa anormal en Intrusi el sueo no REM sue

SENSIBILIDAD
Presencia de puntos sensibles La mayora de pacientes tienen mayor adems sensibilidad a la presin, adem presi calor, fro, dolor elctrico fr el

FATIGA / RIGIDEZ
Rigidez matutina y fatiga son caractersticas comunes de la FM caracter

Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1995;38:19-28; Leavitt et al. Arthritis Rheum. 1986;29:775-781; Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172; 1995;38:191986;29:775Rheum. 1990;33:160Roizenblatt et al. Arthritis Rheum. 2001;44:222-230; Harding. Am J Med Sci. 1998;315:367-376. 2001;44:2221998;315:367-

El Dolor (Difuso) Es la Caracterstica Definitoria de la Fibromialgia

100
97*

P<.001
Pacientes control
85*

Pacientes con FM

80
70 72*

79*

% de pacientes

60
51 46

40
24

20

0 Dolor difuso Dolor torcico Dolor lumbar Dolor cervical

*P<0.001
Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33;160-172 1990;33;160-

La Fibromialgia esta asociada a menudo con Perturbaciones del Sueo

Un sueo no restaurador es una caracterstica prominente de FM Los pacientes con FM reportan insomnio, despertares matutinos tempranos y sueo de pobre calidad
% de pacientes

Pacientes con FM que Experimentaron Empeoramiento del Dolor Luego del Sueo
100 100

75

P<.001
58

La intrusin alfa es un hallazgo EEG comn pero no especfico en pacientes con FM

Puede interferir con la funcin del funci sueo y contribuye al empeoramiento sue del dolor luego del sueo sue La actividad alfa Fsica, tnica y baja F t alfa son subtipos de intrusin en el intrusi sueo alfa observadas en pacientes con sue FM
EEG = electroencefalograma.

50

25 25

0 Alfa Fsico Alfa Tnico Bajo Alfa

Roizenblatt et al. Arthritis Rheum. 2001;44:222-230; Harding. Am J Med Sci. 1998;315:367-376. 2001;44:2221998;315:367-

La Prevalencia de Comorbilidades Entre Pacientes con y sin FM (propension a)

30

Base de Datos de un Seguro de Salud en EUA (N=33,176)

22.8* 22*

P<.001
Pacientes sin FM Pacientes con FM

% de pacientes

20

12,1

12.3*

10
5.9* 3,9 2,8 2,8 1 5.7*

0 Neuropatas dolorosas Desrdenes circulatorios Depresin Diabetes Desrdenes del sueo

ERGE (5.4% vs. 1.5%), ansiedad (5.4% vs 1.3) y SCI (1.5% vs 0.2%) fueron adems ms prevalentes (P<.001) en pacientes con FM 0.2%) adem m
*P<0.001 Diagnstico de comorbilidad basado ya sea en 1 hospitalizacin o 2 solicitudes de pacientes externos en diferentes das con un cdigo de diagnstico relevante. Diagn hospitalizaci d c diagn ERGE = enfermedad de reflujo gastroesofgico. SCI = sindrome de colon irritable. gastroesof Berger et al. Int J Clin Pract. 2007;61:1498-1508. 2007;61:1498-

Las Tasas de Trastornos del Animo en Fibromialgia son Similares a las de Otras Condiciones Reumatolgicas
100

Resultados de la Entrevista Clnica Estructurada*

80 Artritis reumatoidea % de pacientes 60
60

Dolor lumbar crnico

Pacientes con FM

40
31

35

35

32

20

0 Trastornos del nimo

Ansiedad

*Las alteraciones del estado de nimo incluyeron episodio depresivo mayor, trastorno depresivo mayor y desorden distmico. mayor dist Thieme et al. Psychosom Med. 2004;66:837-844 2004;66:837-

El Diagnstico Es un Componente Esencial para el Manejo Exitoso de la FM

4

Satisfaccin del paciente por su estado de salud

El diagnstico de FM mejora la satisfaccin con el estado de salud Los criterios de ACR y Canadienses pueden ser usados para diagnosticar la FM Debe ser considerado un diagnstico diferencial amplio :
LES, AR, OA, espondiloartropatas, polimialgia reumtica,etc

3 3 2.2* 2

MEJORIA

0 Basal Post diagnstico

*Estadsticamente significativo versus el valor basal (valor P no proporcionado) *Estad proporcionado) Goldenderg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395; Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172; Jain et al. J Musculoskelet Pain. 2003;11(4):3-107; 2004;292:23881990;33:1602003;11(4):3Hwang and Barkhuizen. Curr Pain Headache Rep. 2006;327-332; White et al. Arthritis Rheum. 2002;47:260-265. 2006;327Rheum. 2002;47:260-

36

18 puntos gatillo

*Dolor Neuroptico Mantenido por Hiperactividad Simptica

Versiones diferentes de: Las tres Gracias.

Fibromialgia: Comorbilidades
Fibromialgia Dismenorrea primaria Sndromes miofasciales Cefalea tensional Sndrome fatiga crnica cr

Sndrome intestino irritable

Desrdenes Des temporomandibulares

Sndrome piernas intranquilas

Sensibilidad a mltiples m qumicos qu

Desrdenes de estrs Des estr postraumtico postraum

Depresin Depresi Trastorno de movimiento peridico de peri extremidades

Migraa Migra

Sindromes clinicos actualmente considerados parte del espectro de los sindromes de sensibilizacin central (CSS). ( Yunus M )
Fibromialgia Sindrome de fatiga crnica Sindrome de intestino irritable y otros desordenes gastrointestinales. Disfuncin temporomandibular. Sindrome de las piernas inquietas y movimientos peridicos de los miembros durante el sueo Sensibilidad mltiple a qumicos. Dismenorrea primaria Cefalea tensional , menos frecuente migraa. Cistitis intersticial , prostatitis cronica, sindrome de vejiga irritable. Dolor plvico crnico- endometriosis . Sindromes miofasciales / sindrome regional doloroso de tejidos blandos .

Fibromialgia
Mayor frecuencia de . Sindrome de tunel carpiano Livedo reticularis Fenmeno de Raynaud Sindrome de las piernas inquietas Dolor torcico Sindrome de vejiga irritable Calambres en miembros inferiores Cefaleas Dismenorrea Colon irritable

Algunas reflexiones diagnosticas .

Sospechar FM cuando la paciente relata dolor musculoesqueltico crnico de larga data, sin evidencias de afectacin articular secuelar , ni reactantes de fase aguda elevados (VSG, PCR). Considerar que pacientes con artritis reumatoidea pueden tener FM y ser la FM la causa del dolor crnico que manifiestan Tener presente siempre que la FM es la causa mas comn de dolor crnico musculoesqueltico generalizado .

Criterios del American College of Rheumatology (ACR) para FM

Criterios del ACR
Historia de dolor difuso crnico 3 meses Los pacientes deben presentar 11 de 18 puntos sensibles

Se encontr dolor difuso en 97% de pacientes con FM, comparados con el 70% de los controles La FM puede ser identificada de entre otras condiciones reumatolgicas con el uso de los criterios de ACR
El criterio necesita un refinamiento adicional segn como progrese el conocimiento de la FM
Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172. 1990;33:160-

Los criterios de ACR tienen sensibilidad (88.4%) y especificidad (81.1%)

Efecto de la coexistencia de fibromialgia en el ndice DAS28 en mujeres con artritis reumatoidea

Se estudiaron 53 mujeres con AR , ( 9 con FM y 44 sin FM). Se determinaron valores de analtica (VSG , PCR) numero de articulaciones dolorosas y tumefactas , VAS y se determino DAS 28 . Los valores de DAS 28 fueron significativamente mayores en pacientes con AR y FM ( 5.55 +/- 0.78 Vs 3.39 +/- 1.15 , p = 0.001 ). ***La prevalencia estimada de FM en AR es del 12 al 20 %
Roig Vilaseca D y col . Reumatologa Clnica

2008

Porqu debe examinarse un punto gatillo?

Uso deof pain diagrams: Pain diagram from a patient withde un paciente con FM. all sites Use diagramas de dolor: Diagrama de dolor FM. Figure displays pain in La figura muestra dolor en todos los sitios asi como la of penciled-in representada por zonas as well as intensity of pain represented by darkness intensidad areas. mas oscuras al lapiz
Wolfe F. J Rheumatol. 2003;30(2):369-378.

Manejo de la Fibromialgia (FM)

*Dolor Neuroptico Mantenido por Hiperactividad Simptica.

No farmacolgico No farmacolgico

Farmacolgico Farmacolgico

Antidepresivos Ejercicio aerbico Terapia conductual cognitiva Analgsicos Anticonvulsivantes Educacin del paciente Fortalecimiento muscular Acupuntura Biofeedback Balneoterapia- aqua gymm Hipnoterapia

Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395; Clauw et al. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003;17:685-701; 2004;292:23882003;17:685Arnold et al. Arthritis Rheum. 2007;56:1336-1344. 2007;56:1336-

Terapias No Farmacolgicas*
Educacin del Paciente Se ha demostrado que la educacin intensiva del paciente con FM mejora el dolor, el sueo, la fatiga y la calidad de vida de los pacientes con FM Ejercicio aerbico El ejercicio puede incrementar el rendimiento aerbico y el umbral de presin de dolor en los puntos sensibles, adems de mejorar el dolor . Acqua gymm Terapia conductual cognitiva (CBT) Hay alguna evidencia de mejora en el dolor, la fatiga, el estado de nimo y la funcin fsica
*Slo se han indicado las terapias no farmacolgicas con fuerte evidencia. *S farmacol
Williams et al. J Rheumatol. 2002;29:1280-1286; Karper et al. Rehabil Nurs. 2006;31:193-198; Busch et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD003786; 2002;29:1280Nurs. 2006;31:193Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395. 2004;292:2388-

Tratamientos Usados por mdicos de cuidados primarios

Amitriptyline Milnacipran Fluoxetine Nortriptyline Pregabalin Tramadol Moclobemide Cyclobenzaprine Duloxetine Zolpidem
SNRI = selective norepinephrine reuptake inhibitor. Please see Full Prescribing Information and Medication Guide available at at this presentation. available , SavellaTM, and LYRICA are the trademarks of Lilly LLC, Forest Pharmaceuticals Inc, and Pfizer Inc, Cymbalta and respectively. Garcia-Campayo et al. Arthritis Res Ther 2008;10:1-15. Garcia2008;10:1TCA trials SNRI trials
Pregabalin/Gabapentin

Analgesic trials