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Movimentos Repetitivos
A histria do trabalho repetitivo to longa quanto a do prprio trabalho, visto que na agricultura primitiva e no comrcio antigo, j existiam tarefas altamente repetitivas. J em 1713, Ramazzini (apud Kroemer, 1995) atribuiu as L.E.R.s aos movimentos repetitivos das mos, s posturas corporais contradas e ao excessivo estresse mental. Segundo o Instituto Nacional do Seguro Social - INSS (1993), a principal conseqncia da L.E.R. a perda da capacidade de realizar movimentos, o que interfere diretamente sobre a condio social e psicolgica do indivduo. Isso se verifica quando a leso impede temporria ou permanentemente o homem de realizar trabalho, j que este ato passa a ser um elemento de degradao fsica e emocional. A literatura mostra que 61,4% dos pacientes com L.E.R. desenvolvem incapacidade parcial permanente, enquanto que 38,6% apresentam incapacidade temporria (Hoefel, 1995). Prieto et al (1995) tambm cita a mudana de humor, a irritabilidade, a insnia e o nervosismo, os quais so conseqncias da dor, como fatores que refletem diretamente na vida familiar do portador de L.E.R. Couto (1997), tambm afirma que a relao custo x benefcio de uma empresa sofre dficit, acarretados desde a perda com funcionrios afastados devido L.E.R., at aspectos mais complexos de comprometimento do resultado financeiro da organizao. Dissertao apresentada na Univ.de So Carlos-SP, mostra o papel das atividades ou dos movimentos repetitivos no desenvolvimento ou exacerbao de neuropatias compressivas ou distrbios no especficos das extremidades, vem sendo relatados por aproximadamente dois sculos atrs. Em 1891, Fritz De Quervain associou a tenossinovite do polegar atividade de lavar roupas e denominou essa patologia como "entorse das lavadeiras" (Assuno, 1995).

O que a L.E.R. ?
L.E.R. = Leses por Esforos Repetitivos. Browne et al (apud Assuno, 1995) definiram esta terminologia como: "doenas msculotendinosas dos membros superiores, ombros e pescoo, causadas pela sobrecarga de um grupo muscular particular, devido ao uso repetitivo ou pela manuteno de posturas contradas, que resultem em dor, fadiga e declnio no desempenho profissional". J nos Estados Unidos, utiliza-se com freqncia os termos "Cumulative Trauma Disorders" (CTD) e "Repetitive Trauma Disorders" (RTD) e so denominadas como "leses do tecido mole devidas a movimentos e esforos repetitivos do corpo" (Armstrong, 1986). Alguns autores contestam essa nomenclatura e Couto (1996), afirma que L.E.R. um termo superado, usado apenas pela Austrlia e Brasil. O mais correto seria "Sndrome Dolorosa nos Membros Superiores de Origem Ocupacional", pois esta uma denominao que segue uma construo mais especfica da doena. O Japo um dos primeiros pases a dar a devida importncia e reconhecer as Leses por Esforos Repetitivos (L.E.R.) como um distrbio msculo-esqueltico decorrente do trabalho e de origem multicausal, j na

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dcada de 60. Este interesse surgiu em virtude da alta incidncia de distrbios crvicobraquiais em perfuradores de carto, operadores de caixa registradora e datilgrafos. No intuito de estudar esse problema, criou-se ento, o Comit da Associao Japonesa de Sade Ocupacional (ibidem). No Brasil, at a dcada de 80, a L.E.R. era conhecida como "doena dos digitadores", devido aos primeiros casos de tenossinovite terem sido diagnosticados em digitadores (Sato et al, 1993). Em virtude do acometimento de outras categorias profissionais, hoje a L.E.R. j considerada um problema de sade pblica. Desta forma, no somente os digitadores so considerados categorias profissionais com risco de desenvolver a doena, como tambm as formas clnicas da L.E.R. abrangem mais patologias do que apenas a tenossinovite. As L.E.R.s so consideradas como acidente de trabalho, pois de acordo com o 2, art. 132 do Decreto N2.172 de 05/06/97, "constatando-se que a doena resultou de condies especiais em que o trabalho executado e com ele se relaciona diretamente, a previdncia social deve equipar-la a acidente de trabalho". Neste contexto, a empresa ou rgo competente, ficam obrigados a emitir a CAT (comunicao de acidente de trabalho), quando da ocorrncia do acidente de trabalho, no caso, as L.E.R.s, conforme art. 134 do Decreto N2.172 de 05/06/97 (DOU, 06/03/97). Sorock & Courtney (1996) consideram que os fatores de trabalho como: excessiva exposio a movimentos repetitivos por demanda da tarefa; posturas incorretas; emprego de fora; baixa temperatura; vibrao e fatores psicossociais como o estresse, esto intimamente relacionados aos distrbios msculo-esquelticos em grupos ocupacionais expostos a essas situaes de trabalho. Upfal (1994) tambm considera que os fatores de risco para o aparecimento da L.E.R. incluem movimentos repetitivos (repetio de tarefas por muitas horas), movimentos fortes (como agarrar ou apertar), posturas estressantes (desvio lateral do punho, extenso do pescoo), impacto mecnico de tecidos moles (bordos de ferramentas que pressionam a palma da mo), vibrao e ocasionalmente, baixas temperaturas. Attaran (1996) afirma ainda que a L.E.R. causada por ambientes de trabalho pobremente projetados que no contemplam uma relao harmnica entre homem e trabalho. De acordo com Higgs & Mackinnon (1995) a manuteno de posturas anormais so as principais causas de L.E.R. por provocarem desequilbrio muscular e compresso dos nervos. Relatam que se certos grupos musculares so subutilizados, h indicao de que outros esto sofrendo de sobreuso, sendo que esta situao leva a um ciclo vicioso postural e do equilbrio muscular. Certas posies tambm aumentam a presso ao redor do nervo ou o distendem, podendo levar a uma condio crnica de compresso. Guidotti (1992) lista os tipos de L.E.R. mais comumente encontrados: no pescoo refere-se sndrome tensional do pescoo e sndrome cervical; nos ombros cita a sndrome do desfiladeiro torcico, a tendinite biciptal, a tendinite do supraespinhoso, a capsulite adesiva e a sndrome acrmio-clavicular; e no cotovelo, punho e mo cita a epicondilite, a tenossinovite de De Quervain, a sndrome do tnel do carpo e a compresso do nervo ulnar. Oliveira (1991) afirma que o quadro sintomatolgico da L.E.R. muitas vezes complexo e de difcil identificao, pois o paciente pode no apresentar nenhum sinal fsico inicialmente, mas suas queixas so persistentes e sempre relacionadas com a massa muscular envolvida em tenso esttica, em

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decorrncia de posio forada ou viciosa ou mais utilizada no exerccio da funo. Em vista disso, Guidotti (1992) conclui que o diagnstico da L.E.R. sugerido por dor msculo-esqueltica persistente e recorrente dentro de seis semanas, sem causa traumtica imediata e influenciada por situao de trabalho. O prprio INSS (1993), expe que a caracterizao da L.E.R. no depende de dados laboratorias, mas apenas da correlao entre a leso e o exerccio do trabalho. No Brasil, apesar de haver um guia para o reconhecimento da incapacidade provocada pela L.E.R. (INSS, 1993), difcil estipular verdadeiramente em que grau de comprometimento encontra-se o doente, visto que a problemtica relacionada ao diagnstico complexa e envolve a credibilidade em dados peculiares e intrnsecos do prprio paciente. Um agravante que sendo a dor a principal queixa, e o paradigma do diagnstico ser baseado quase que unicamente em dados objetivos que possibilitem a visualizao da leso, este torna-se mais complicado ainda em virtude de no haver exames que meam a dor objetivamente e tornem visvel este sintoma. Sendo assim, o diagnstico baseado no apenas em esquemas visuais, mas tambm na anlise do trabalho, na prpria queixa do trabalhador e no bom senso mdico vital para o diagnstico precoce e para evitar o agravamento da leso. Outro aspecto relevante que muitos trabalhadores no tm acesso s informaes sobre as conseqncias do trabalho repetitivo para a sade, sendo assim, desconhecem a origem da dor, retardando a ajuda mdica. Isso pode trazer conseqncias negativas para o tratamento da L.E.R., pois as microleses continuadas tornam o grupo muscular susceptvel a novas leses, o que d oportunidade ao quadro clnico de assumir um carter extremamente recidivante e invalidante. De acordo com Higgs & Mackinnon (1995), apesar de quase duas dcadas de estudos, a L.E.R., continua sendo o maior e o mais freqente problema das extremidades superiores relativo ao trabalho.

Causas da Doena
Em reviso mais recente, Pereira & Lech (1997), baseados nos fatores biomecnicos, organizacionais e psicossociais, listam as variveis contributivas mais importantes na origem da L.E.R., a saber:

Fora Repetitividade Posturas viciosas dos membros superiores: principalmente as de contrao muscular constante. Compresso mecnica dos nervos por posturas ou mobilirio. Vibrao: pode gerar microtraumas. Frio: pela vasoconstrio que pode levar dficit circulatrio. Sexo: maior incidncia em mulheres. Posturas estticas do corpo durante o trabalho: durante a contrao esttica o suprimento sangneo para o msculo fica prejudicado, podendo favorecer a produo de cido lctico que capaz de estimular os receptores da dor, desencadeando-a, mantendo-a ou agravando-a. Tenso no trabalho: exigncias de produtividade e de ritmo de trabalho

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podem aumentar a tenso muscular, prejudicando a nutrio sangnea dos msculos com possibilidade de ocorrncia de dor muscular, fadiga e predisposio L.E.R. Desprazer: o sentir prazer desencadeia a liberao de endorfina (analgsico interno), devido a isso, pessoas insatisfeitas no trabalho podem ter maior tendncia a sentir dor do que as que trabalham prazerosamente. Traumatismos anteriores predispem o indivduo L.E.R. e so fatores importantes na sua incidncia. Atividades anteriores: pelo fato da L.E.R. ser causada por traumas cumulativos necessrio a anlise da atividade exercida anteriormente e Perfil psicolgico: as pessoas de personalidades tensas, as negativistas e as que no toleram trabalho repetitivo so mais predispostas a L.E.R.
Entretanto, quanto ao estabelecimento da atividade causal da leso, diversos autores (Armstrong,1986; Upfal, 1994; Assuno, 1995; Higgs & Mackinnon, 1995; Attaran, 1996) relatam que h uma ntima relao dos distrbios de origem ocupacional que atingem as extremidades (L.E.R.) com a inadequao do trabalho ao ser humano que trabalha. Essa questo se fortalece se levarmos em conta que o homem passa quase trs/quartos de sua vida trabalhando, e que as exigncias da produtividade somam-se a muitas condies de trabalho desfavorveis.

O caso do corte da cana

Em relao incidncia por grupos de pessoas, estudos realizados por Sato et al (1993), mostram a ocorrncia de maior acometimento de L.E.R. nas mulheres; trabalhadores em idade produtiva entre 18 e 25 anos; em atividades do setor bancrio, prestao de servios, bem como de metalurgia. Mas tambm ocorrem na agricultura. Relatamos abaixo, como exemplo, o caso do corte manual da cana-de-acar. O desenvolvimento da L.E.R. em algumas categorias profissionais tem relao com os estudos cientficos de Armstrong (apud Oliveira, 1991), o qual demonstrou que o risco de tendinite de mos e punhos em pessoas que executam tarefas altamente repetitivas e foradas 29 vezes maior do que em pessoas que executam tarefas lentas, pouco repetitivas e foradas. A postura corporal do cortador de cana de constante flexo de tronco, e intensa utilizao da musculatura dos braos e punho. A contrao abrupta e desordenada das grandes massas musculares podem originar foras de grandes intensidades que causam leses nas estruturas do corpo, levando ao aparecimento de dores e conseqentemente inflamaes que levam o funcionrio a adoecer ( Procana.com). O conjunto de medidas como o uso dos equipamentos de proteo, alimentao no campo, alojamentos em condies favorveis, higiene, participao dos resultados e ginstica laboral fazem do cortador de cana um funcionrio motivado para desenvolver sua funo, com isso melhorando a qualidade da mo de obra e do produto.

Tratamento da L.E.R.
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A conduta de tratamento da L.E.R. depende do estgio da doena, e quanto mais cedo for feito o diagnstico e a interveno, menos invasivo ser o tratamento. Hoefel (1995) ressalta que essa doena preocupante pois o tratamento dificilmente tem resultado aps a sua cronicidade, que ocorre pelas recidivas dos episdios de retorno ao trabalho do empregado, o qual se expe novamente aos mesmos riscos ocupacionais que a determinaram. O objetivo fundamental do plano de tratamento eliminar ou minimizar a intensidade dos fatores fsicos que causaram ou agravam a L.E.R., pois uma vez eliminados, do lugar ao processo natural de recuperao do organismo. Este, freqentemente, requer longo perodo, durante o qual deve haver restries atividade normal. Geralmente o tratamento envolve uma combinao de mtodos conservadores, como medicamentos e terapia fsica. Quando estes mtodos no apresentam resultados positivos, a conduta provavelmente cirrgica (Higgs & Mackinnon, 1995). Inicialmente, qualquer que seja o mtodo, este requer a educao do doente quanto s posturas a serem adotadas tanto nas atividades de trabalho como nas de no-trabalho. Esta proposta surge na tentativa de evitar maiores danos e diminuir os j instalados. A restrio de m ovimentos e o repouso da regio afetada so critrios importantes que devem ser obedecidos, pois trata-se da primeira e talvez da mais importante conduta para o portador de L.E.R. A imobilizao, quando necessria, feita atravs do uso de splints ou talas que mantm as articulaes em posio neutra, minimizando desse modo, o estresse local e prevenindo traumas adicionais. Alm da imobilizao e repouso, pode-se tambm lanar mo do uso do calor e do gelo para alvio da dor; e da compresso e elevao para melhor drenar o edema local, quando este se fizer presente. Entretanto, podem ser utilizados outros mtodos de tratamento fisioterpico, sendo que a finalidade sempre ser de reduzir a dor, o edema e a inflamao, proporcionando assim uma situao em que se possa normalizar a fora muscular e o retorno s atividades, quando possvel. Quanto ao tratamento medicamentoso, este inclui a prescrio de drogas com potentes efeitos antiinflamatrios mas que, eventualmente, podem levar irritao gstrica, o que pode restringir seu uso queles doentes que no tm problemas gstricos ou os tm em pequena proporo. Neste caso, necessrio o uso adicional de medicamentos anticidos. Este mtodo de tratamento importante porque no reduz somente a dor, mas tambm reduz a inflamao (Upfal, 1994). Assuno (1995) tambm recomenda o afastamento temporrio do trabalho para o sucesso teraputico e relata que o tratamento deve obedecer 5 fases de acordo com a sintomatologia da L.E.R. Alm dos mtodos de tratamento citados, existe uma grande variedade de recursos alternativos para a L.E.R. como o caso da yoga. Fildes (apud Assuno, 1995) ainda cita a naturopatia e o taichi, alm da acupuntura, como terapias no convencionais que mostram-se teis para o alvio da dor por curtos perodos. Especificamente quanto acupuntura, este mtodo proporciona resultados favorveis no alvio da dor, e seu uso pode fazer parte do conjunto de medidas de tratamento. Alm disso, tcnicas de relaxamento e reeducao postural global esto sendo empregadas com sucesso (Luduvig, 1996). Com relao a ginstica laboral, o principal objetivo preparar o corpo para trabalhar, prevenir o aparecimento de leses msculo-ligamentares, diminuindo os acidentes de trabalho causados pelos movimentos repetitivos

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e posturas inadequadas, diminuindo o absentesmo e custos com atestados mdicos, minimizando custos trabalhistas e melhorando a imagem da empresa no que se refere a qualidade de vida. Para evitar a L.E.R., pois por sua natureza conduz a quadros agravantes, a conduta mais efetiva continua sendo a preveno. Mudanas de natureza ergonmica, organizacional e comportamental podem reduzir ou eliminar a ao ofensiva, pois segundo Thompson & Phelps (1990), a preveno diminui mais a incidncia de L.E.R. do que o tratamento mdico.

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