INMUNOTERAPIA Y OTRAS ALTERNATIVAS TERAPUTICAS

Existen al momento ms de treinta vacunas disponibles para uso sistemtico y no sistemtico con la finalidad de prevenir enfermedades transmisibles, incluso la prevencin de patologas oncolgicas, visualizando que aquello de la prevencin es una utopa que hoy se est logrando. Y adicionar que si bien es cierto, antes con las inmunizaciones solo se beneficiaban los nios, hoy lo hacen el resto de grupos etreos, es decir, adultos y adultos mayores.1 INMUNIZACIN ACTIVA Son suspensiones de microorganismos vivos, inactivos o muertos, fracciones de los mismos o partculas proteicas, que al ser administrados inducen una respuesta inmune que previene la enfermedad contra la que est dirigida. Los toxoides son toxinas de origen bacteriano modificadas, que han perdido su capacidad patognica (para producir enfermedad), pero conservan su poder antignico (para inducir la respuesta inmune o protectora) y que, para efectos prcticos, son considerados vacunas.18 Todas las vacunas pueden aplicarse en el mismo momento, en lugares anatmicos distintos, excepto la vacuna del clera y de la fiebre amarilla que deben de aplicarse con un intervalo mnimo entre ellas de 3 semanas.21 Tipos de vacunas Vacunas vivas atenuadas: Son derivadas directamente del agente que causa la enfermedad, virus o bacteria. Estos virus o bacterias son atenuados, es decir debilitados en el laboratorio generalmente por cultivos repetidos. Por ejemplo, la vacuna del sarampin que se usa en la actualidad se aisl de un nio con sarampin en 1954. Se requiri casi de diez aos de pasos repetitivos en cultivo de tejidos para transformar al virus silvestre en un virus atenuado, utilizable en la elaboracin de la vacuna del sarampin.22 Para producir una respuesta inmune, las vacunas vivas deben replicarse en la persona vacunada. Cuando estas vacunas replican generalmente no causan enfermedad tal como lo hara la enfermedad natural. Cuando en algunos casos se produce enfermedad, Esta es generalmente leve y se refiere como un evento supuestamente atribuible a la vacunacin o inmunizacin. La respuesta del sistema inmune es semejante a la de la enfermedad natural ya que el sistema inmune no puede diferenciar entre una infeccin por una vacuna atenuada y una producida por el virus o bacteria salvaje o de la calle. Son generalmente efectivas con una sola dosis salvo cuando se administran por VO, o cuando se quiere dar una dosis adicional. La inmunidad que generan estas vacunas puede ser interferida por Acs circulantes de cualquier fuente (transfusiones, transplacentarios) y en estos casos no hay respuesta a la vacuna (falla de la vacuna).18 Estas vacunas son frgiles y se pueden daar o destruir con la luz o el calor. Entre las vacunas vivas atenuadas en uso estn: virales vivas (sarampin, rubola, paperas, polio, fiebre amarilla) y bacterianas vivas (BCG).22 Por ejemplo, la vacuna del sarampin que se usa en la actualidad se aisl de un nio con sarampin en 1954. Una vacuna de grmenes vivos atenuados (fiebre amarilla, triple viral, varicela, tifoidea oral, polio oral, etc.) debe aplicarse en la misma sesin o separada por un intervalo mnimo de 4 semanas de otra vacuna de virus vivos, excepto para la vacuna oral de la polio que puede aplicarse antes, a la vez o despus de las vacunas de la varicela, de la triple viral o de la vacuna tifoidea oral. Vacunas inactivadas: Se producen haciendo crecer a las bacterias o a los virus en los medios de cultivo adecuados, y posteriormente se inactivan con calor y/o sustancias qumicas (por lo general formalina). En el caso de vacunas fraccionarias, el organismo se somete a un tratamiento adicional para purificar nicamente aquellos componentes que se incluirn en la vacuna (como, polisacrido de cpsula de neumococo).21 Estas vacunas no son vivas, por lo tanto no pueden replicar y tampoco pueden causar enfermedad, aun en personas inmunocomprometidas. La respuesta de la vacuna no se afecta con la presencia de Acs circulantes. Estas vacunas pueden ser administradas aun con Acs presentes en sangre por pasaje transplacentario o por la administracin de sangre o derivados. Generalmente requieren mltiples dosis, en general la primera dosis no genera inmunidad, es decir no produce Acs protectores, solamente pone en alerta al sistema inmune y la proteccin se desarrolla recin despus de la segunda o tercera dosis. Estos Acs disminuyen en el tiempo y muchas veces es necesario dar dosis de refuerzo. En general, las vacunas inactivas en uso pueden ser inactivas a partir de todo el virus (polio inyectable/IPV), a partir de subunidades o partes del Ag (hepatitis B/VHB, pertusis acelular), toxoides (difteria, ttanos) o polisacridos conjugados (Haemophilus influenzae tipo b/Hib).18 Vacunas recombinantes: Los Ags constituyentes de una vacuna tambin se pueden obtener por medio de ingeniera gentica. A los productos obtenidos por este mtodo algunas veces se les denomina vacunas recombinantes. Actualmente hay dos vacunas obtenidas por ingeniera gentica: la vacuna contra la hepatitis B que se obtiene mediante la insercin de un plsmido que contiene el gen S del antgeno de superficie del VHB (HBsAg) en el hongo Saccharomyces cerevisiae, el
1

cual se encarga de producir el HBsAg mencionado; y la vacuna viva de Salmonella typhi (Ty21a) que contiene bacterias vivas modificadas genticamente (en la sntesis del lipopolisacrido); esta modificacin evita que dicha bacteria cause la enfermedad.22 Inmunizacin activa La inmunizacin se ha utilizado durante muchos aos para producir la inmunidad adquirida frente a enfermedades concretas.3 Las metas establecidas por la Unidad de Inmunizacin de la OPS son las siguientes:

el 15 y el 40%, con algunos estimados que superan el 50%. Varias enfermedades infecciosas pueden transmitirse a travs de la aplicacin incorrecta de inyecciones: hepatitis B, hepatitis C, el ttanos, la malaria, el VIH, el virus hemorrgico del bola, etc.17 Intervalo de administracin entre vacunas: Ciertas vacunas requieren administrarse en varias dosis para obtener una apropiada respuesta inmunolgica y que adems sta se conserve en el tiempo. Importante saber que intervalos mayores a lo establecido en el calendario de vacunacin no reducen las concentraciones finales de Acs, por lo que la interrupcin del programa no supone que se necesite reiniciar todas las dosis de vacuna, ni la administracin de dosis adicionales. En el caso de la vacunacin contra el VHB si los intervalos han sido muy prolongados se sugiere una evaluacin de los Acs Anti-HBsAg para definir un posible refuerzo temprano, principalmente en personal de salud o en personas de mayor riesgo. Al reducir los intervalos se reduce la respuesta inmune protectora (no recomendable administrar vacunas en un tiempo menor al mnimo recomendado).17 Otras pautas que hay que tener en consideracin son: en vacunas con microorganismos vivos, el intervalo mnimo entre la administracin no simultnea de una vacuna con microorganismo vivo y una posterior de Igs es dos semanas.1 Las vacunas de virus vivos atenuados (ejemplo, sarampin, rubola, parotiditis, fiebre amarilla, poliomielitis) pueden ser administradas simultneamente. Si por alguna razn esto no es posible (ejemplo, porque llegan a la unidad de salud en un momento en que falta alguna de las vacunas), la administracin debe ser separada al menos por 4 semanas. Este intervalo es para eliminar la interferencia entre las vacunas y lograr as la mejor eficacia vacunal. Las vacunas vivas orales no interfieren con otras vacunas vivas parenterales en caso de no ser dadas simultneamente. Las vacunas vivas inyectables no tienen efecto sobre las vacunas vivas orales, es decir que se puede administrar la vacuna OPV sin tener en cuenta ningn tipo de intervalo con respecto a las vacunas vivas inyectables.18

Eliminar la rubola y el sndrome de rubola

congnita; Alcanzar y mantener 95% de cobertura para todas las vacunas por municipio; Mantener la erradicacin de la poliomielitis y la eliminacin del sarampin; e Introducir vacunas nuevas y subutilizadas eficaces en funcin de los costos.44

Conceptos generales Aplicacin segura de las vacunas: La OMS define una inyeccin segura aquella que: no causa dao en el receptor; no expone al personal de salud a un riesgo evitable; y no resulta en un elemento de desecho que coloque a otras personas en riesgo. A pesar de esto, aproximadamente 30% de los 12,000 millones de inyecciones que se aplican al ao en el mundo son inseguras colocando en riesgo a los pacientes, trabajadores de salud y a la comunidad. Causas ms frecuentes de inyecciones inseguras son:

Las jeringas reutilizables no son debidamente esterilizadas antes de su uso; Las jeringas desechables (de uso solo una vez) son utilizadas varias veces; y Las jeringas utilizadas no son descartadas en la forma apropiada.

En algunos estudios realizados en pases en desarrollo sobre la reutilizacin de las jeringas se estima que la prctica del re-uso puede estar entre

Cuadro 6-6 PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES OPS 18

VACUNA ESQUEMA PRIMARIO NMERO DE DOSIS DOSIS / VA Y SITIO 0,05 o 0,1 ml (conforme el fabricante) ID en el 1/3 superior de la regin deltoidea del brazo derecho. Jeringa no reutilizable de 0,5 ml 1 ml, con aguja calibre 26G x 3/8 Dos gotas (segn la indicacin del fabricante) oral
2

BCG (tuberculosis)

Recin nacido

Dosis nica

Sabin (OPV) (poliomielitis)

2 meses 4 meses 6 meses

Tres

DPT + HB + Hib (pentavalente) (difteria, pertussis, ttanos, virus de la hepatitis B, Haemophilus influenzae tipo b)

2 meses 4 meses 6 meses En pases de alta endemia, se puede aplicar una dosis de vacuna monovalente de hepatitis B al nacimiento

Tres Refuerzo con DPT a los 18 meses Una dosis Para el programa de eliminacin de sarampin y rubola se aplica una dosis adicional de SR a los nios entre 1 y 4 aos en las campaas de seguimiento.

0,5 ml IM profunda en el 1/3 medio de la cara anterolateral externa del muslo. Jeringa no reutilizable de 1 cc con aguja calibre 23G x 1 0,5 ml SC en el rea del msculo deltoides en el 1/3 superior del brazo derecho o izquierdo. Jeringa no reutilizable de 1 cc con aguja calibre 25G x 5/8 0,5 ml IM en el rea del msculo deltoides en el 1/3 superior del brazo derecho o izquierdo. Jeringa no reutilizable de 1 ml con aguja calibre 22G x 1 0,5 ml SC en el rea del msculo deltoides en el 1/3 superior del brazo derecho o izquierdo. Jeringa no reutilizable de 1 ml con aguja calibre 25G x 5/8

SPR (sarampin, parotiditis y rubola) o MMR

12 meses

Td (toxoide tetnico y diftrico)

Mujeres en edad frtil - Al primer contacto - 1 mes despus de Td1 - 1 ao despus de Td2 - 1 ao despus de Td3 - 1 ao despus de Td4 Gestantes con esquemas previos completos Poblacin mayor de 1 ao residente en reas de alto riesgo. Viajeros a zonas endmicas

Cinco

FA (fiebre amarilla)

Dosis nica Refuerzo cada 10 aos

Cadena de fro: Precauciones generales para todas las vacunas: Se conoce as al complejo sistema de conservacin, manejo, transporte y distribucin de las vacunas.1,17 Ciertas vacunas como: la OPV, sarampin y fiebre amarilla son muy sensibles al calor, en cambio otras como la DPT, IPV, VHB, gripe y Hib, se inactivan con la congelacin. 1 Algunos consejos: Enfermedad aguda, moderada o grave con o sin fiebre; y Alergia al ltex.1,18

No son contraindicaciones para la vacunacin: Existen muchas situaciones en las que el desconocimiento o la interpretacin incorrecta llevan a recomendar no vacunar, es por esto que se va a reconocer falsas contraindicaciones:

No se deben colocar vacunas en la puerta de los refrigeradores, por la inestabilidad trmica a este nivel; La mayora de vacunas se mantienen bien entre 2-8 C; Llevar un reporte diario de las temperaturas de los aparatos donde se almacenan las vacunas. Si existiera algn problema, inmovilizar las vacunas y ver qu sucedi, pudindose llegar a desecharlas en caso necesario; y Utilizar contenedores especiales para el transporte de vacunas.1,17

Contraindicaciones absolutas generales para todas las vacunas: Reaccin anafilctica a dosis previas de la vacuna; y Reaccin anafilctica previa a alguno de los componentes de la vacuna.

Reacciones leves a dosis previas de DPT como: dolor, enrojecimiento o inflamacin en el lugar de la inyeccin o fiebre menor de 40,5 C; Enfermedad aguda benigna, resfro o diarrea en un nio sano, sin fiebre; Nios con tratamiento antibitico, no vacunar en la etapa aguda de la enfermedad; Madre del nio a vacunar est embarazada o que el nio est en contacto estrecho con gestantes; La prematuridad, en el nio prematuro seguir el mismo calendario vacunal y la misma dosificacin que los nios a trmino; Nios que hayan tenido contacto reciente con un paciente con patologa infecciosa; La lactancia;
3

Historia de alergia inespecfica en el nio o historia familiar de alergia; Historia de alergia a los antibiticos contenidos en las vacunas (neomicina, estreptomicina, polimixina B), salvo si esta reaccin fue de tipo anafilctico; Historia familiar de reacciones desfavorables a las vacunas en pacientes inmunocomprometidos; La administracin concomitante de tratamientos de desensibilizacin; La administracin de vacuna de polio oral en nios con candidiasis oral tratada o no; La administracin de vacunas inactivadas en pacientes inmunocomprometidos; Enfermedad neurolgica conocida, resuelta y estabilizada; y Desnutricin.1,18

manteniendo las bondades del esquema del 2007 (Resolucin Ministerial del 2005) como son: mayor tiempo entre vacunas, excelente para la memoria inmunolgica aplicndose a los 2, 4 y 6 meses vacuna pentavalente, adems de polio oral. Se mantiene la colocacin de la vacuna para la hepatitis B al nacimiento, la cual es muy importante en un pas con alta prevalencia de portadores crnicos y donde no se hace de manera rutinaria despistaje para esta enfermedad en las embarazadas, siendo una de las medidas de profilaxis colocar la vacuna contra el VHB en las primeras horas de vida. Tambin es importante la aparicin de los refuerzos en el esquema. Ingresa al esquema rutinario la vacuna contra influenza, importante en este momento donde se habla sobre una nueva epidemia de influenza. Otro logro es la introduccin de vacuna contra el rotavirus y el neumococo en las poblaciones en riesgo.33 Inmunizacin en lactantes Segn la CDC las primeras vacunas protegen de 8 enfermedades graves causadas por virus y bacterias las cuales han causado muertes de miles de nios en los ltimos aos. La poliomielitis paraliz cerca de 37,000 personas y mat alrededor de 1,700 personas al ao en la dcada de 1950 antes de que existiera una vacuna. En la dcada de 1980, la enfermedad por Hib era la causa principal de meningitis bacteriana en nios menores de 5 aos de edad. Cerca de 15,000 personas al ao murieron a causa de la difteria antes de que hubiera una vacuna. La mayora de los nios han tenido al menos una infeccin por rotavirus en su 5 ao de vida. Ninguna de estas enfermedades ha desaparecido completamente y sin vacunacin reaparecern. Esto ha sucedido en otras partes del mundo. Entre stas tenemos: difteria, ttanos, pertussis, Hib, VHB, polio, neumococo y rotavirus.42 A este esquema valdra la pena agregar la vacuna contra el rotavirus, la cual se aconseja dar en 2 3 dosis, a los 2, 4 y 6 meses. Las vacunas pueden causar efectos secundarios, como cualquier otro medicamento. La mayora de estos son leves reacciones locales tales como enrojecimiento o edema donde la inyeccin es administrada, o una fiebre leve. Se producen en un mximo de 1 nio de cada 4 con la mayora de vacunas infantiles. Aparecen poco despus que la inyeccin es administrada y desaparecen en uno o dos das de aplicada. Ms reacciones graves tambin pueden ocurrir, pero esto sucede con mucha menos frecuencia. Algunas de estas reacciones son tan poco frecuentes que los expertos no logran saber si son causados por las vacunas o no. Entre las ms graves reacciones a las vacunas son fuertes reacciones alrgicas a una sustancia en una vacuna. Estas reacciones ocurren muy raramente, una vez en menos de un milln de vacunas. Suelen ocurrir muy poco
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Siglas de las vacunas:

Polio (vacuna oral/OPV o inyectable/IPV); Difteria (vacunas de adulto con componente diftrico: dT, dTpa); Ttanos (vacunas de adulto con componente tetnico: T, dT, dTpa); Pertussis (vacunas de adulto con componente pertussis acelular en dosis de adulto: dTpa); Difteria, ttanos y pertussis infantiles (DTPw o DTPc -con componente pertussis de clula entera o completo-, DTPa con componente pertussis acelular-, DT vacuna bivalente difteria-ttanos peditrica) o DPT; Sarampin (S y triple viral/TV/SPR/MMR); Rubola (R, TV); Parotiditis (P,TV); Hepatitis A (HA, HA+HB); Hepatitis B (HB,HA+HB); Infeccin invasora por neumococo (vacuna de polisacridos de 23 componentes: PS23v; vacuna conjugada 7 componentes: PC7v); Infeccin invasora por meningococo (vacuna de polisacridos A+C, o tetravalente A,C,Y,W135; o vacuna conjugada serogrupo C); Infeccin invasora por Haemophilus influenzae (Hib); y Gastroenteritis peditrica por rotavirus (vacuna de rotavirus).21

ESQUEMAS DE VACUNACIN Segn Resolucin Ministerial del 31 de julio del 2007 del MINSA (Per) el esquema que se comenzar a utilizar a partir del 2008 contina

despus de la dosis. El dao por sta ser mucho menor que la provocada por la enfermedad que no previno.42 Inmunizacin en infantes, nios y adolescentes Vacuna contra el virus de la hepatitis B: Edad mnima al nacer. El esquema para prevenir la hepatitis B es de tres dosis colocadas a los 0, 1 y 6 meses; 0,2 y 4 meses o 0, 1, 2 y 12 meses. Se administra por va IM y no es necesario iniciar de nuevo el esquema cuando se ha diferido alguna de las dosis; en estos casos slo se completan los esquemas.34,50,52 Vacuna trivalente viral: Edad mnima a los 12 meses. Contra sarampin, parotiditis y rubola (SPR o MMR). El esquema para la vacuna trivalente viral son 2 dosis colocadas a partir de los 12 meses con un intervalo de 4 semanas a ms entre ambas y un refuerzo entre los 4 y los 6 aos de edad. En caso de no haber recibido la 2 dosis, sta se colocar en la adolescencia. Si recibi la primera dosis antes de los 12 meses, esta dosis no se tomar en cuenta y si el adolescente no ha recibido ninguna vacuna trivalente viral se colocarn 2 dosis separadas por lo menos por 4 semanas.50,52,53 Se recomienda dos dosis de la vacuna, con la primera dosis administrada en los 12-15 meses de edad. La segunda dosis puede administrarse 4 semanas despus de la primera, pero por lo general es dada en 4-6 aos.37 Vacuna contra la varicela: Edad mnima 12 meses. Las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra para la inmunizacin contra la varicela para enero 2000, incluye la vacunacin universal a partir de los 12 meses y la de adolescentes y adultos susceptibles y con riesgos de exposicin: Personas que viven o trabajan en sitios donde la transmisin del virus de varicela zoster es probable (maestros, empleados de centros de cuidado diario, residentes y personal de salud de instituciones, estudiantes de bachillerato y de universidades); Mujeres no embarazadas en edad frtil; Adolescentes y adultos que viven con nios; y Viajeros internacionales.

la primera dosis y ambas dosis se administran a la edad 12 meses. Si la segunda dosis se administr 28 das despus de la primera dosis, la segunda dosis no es necesario repetirla.53 Segn la CDC Dos dosis de la vacuna contra la varicela se recomienda para los nios. La primera dosis se recomienda a 12-15 meses de edad. Por lo general es dado al mismo tiempo que la vacuna SPR. La segunda dosis se recomienda en 4-6 aos, antes de entrar al jardn o primer grado.40 El esquema para los adolescentes mayores de 13 aos consiste de 2 dosis a intervalos de 4 a 8 semanas.50 Vacuna ttano-difteria: Edad mnima 6 semanas. La cuarta dosis de DTaP se puede administrar tan pronto como la edad de 12 meses, siempre que hayan transcurrido 6 meses desde la tercera dosis. Administrar la ltima dosis de la serie a la edad de 4-6 aos.38,52 En la adolescencia se recomiendan dosis de refuerzo del toxoide tetnico y diftrico a intervalos de 10 aos (siempre que haya recibido la serie primaria).50 Segn la CDC los nios necesitan cinco vacunas DTaP para obtener la mxima proteccin. Las tres primeras dosis se dan a los 2, 4 y 6 meses de edad. La cuarta (de refuerzo) entre 15 y 18 meses, y un quinto (otro refuerzo) se da cuando el nio entra en la escuela entre los 4-6 aos.38 Vacuna contra la hepatitis A: Edad mnima 12 meses.52 La dosis hasta los 18 aos es de 720 UI en 2 dosis separadas por 6 meses IM.35 Existen trabajos recientes que avalan que 2 dosis de vacuna inactivada de hepatitis A administrada alrededor de 24 meses despus de la 1 dosis no altera la inmunogenicidad. Sin embargo, el esquema con intervalo de 6 a 12 meses garantiza mantener los ttulos de Acs constantes.50 Vacuna contra la influenza: Edad mnima 6 meses.2 La vacuna debe ser aplicada una vez al ao.50 As mismo la CDC plantea que para los nios menores de 9, que estn recibiendo la vacuna contra la gripe por primera vez, se recomiendan 2 dosis, y debe darse en un intervalo menor a 1 mes.36 Vacuna contra el neumococo: Edad mnima 6 semanas.52 Se aplicar en grupos de alto riesgo pudiendo variar desde 24-59 meses hasta 2 aos en ciertos grupos de alto riesgo (para la vacuna de polisacrido neumoccico).53 Vacuna polisacrida meningoccica: Edad mnima 2 aos.52 Administrar a nios de edades comprendidas entre 2-10 aos con deficiencias que pueden llevar a estados terminales

Siempre recordar vacunar al adolescente ya que la probabilidad de sufrir complicaciones severas aumenta con la edad.49,50 Administrar la segunda dosis de la vacuna contra la varicela a la edad de 46 aos. La vacuna contra la varicela puede administrarse antes de la edad de 4-6 aos, siempre que a 3 meses hayan transcurrido desde

y algunos otros grupos de alto riesgo,53 en 2 dosis con 6 a 8 semanas de intervalo IM.17 Inmunizaciones en adultos

plan de viaje internacional, sobre todo si es a reas donde an no se ha erradicado alguna o algunas de estas enfermedades.45 Inmunizacin en el adulto mayor

Vacuna ttano-difteria: Una serie primaria para adultos es de 3 dosis de toxoide del ttanos y la difteria, las primeras 2 dosis con un intervalo de al menos 4 semanas y la tercera dosis 6-12 meses despus de la segunda. La dosis de refuerzo debe administrarse a los adultos que han completado una serie primaria y si recibi la ltima vacunacin cada 10 aos.17 Si la persona est embarazada y recibi la ltima vacuna Td hace ms de 10 aos, administrar Td durante el segundo o tercer trimestre, si la persona recibi la ltima vacuna Td en menos de 10 aos. Se recomienda la vacunacin de las mujeres postparto, en estrecho contacto de los nios de edad menor de 12 meses y de todos los trabajadores de la salud con contacto directo del paciente.45 Vacuna hepatitis B: Aquellos que no fueron vacunados en la adolescencia deben recibir 3 dosis de 20 mg separado la primera de la segunda 1-2 meses y la tercera a los 4-6 meses de la primera. Para una rpida proteccin se debe dar una dosis de refuerzo a los 10 aos.17 Vacuna papiloma virus humano: Una serie completa consta de 3 dosis. La segunda dosis debe administrarse 2 meses despus de la primera dosis y la tercera dosis debe administrarse 6 meses despus de la primera dosis.45 Vacuna contra sarampin, parotiditis y rubola: Los adultos nacidos antes de 1957 pueden considerarse inmunes al sarampin y parotiditis. Los adultos nacidos durante o despus de 1957 deben recibir ms de 1 dosis de SPR a menos que tengan una contraindicacin mdica, la documentacin de ms de 1 dosis, la historia de sarampin basada en proveedor de cuidados de salud-diagnstico, de laboratorio o pruebas de inmunidad.45 Deben darse las dos dosis con un intervalo de un mes.17 Una segunda dosis de SPR se recomienda para los adultos que: han sido expuestos al sarampin recientemente o estn en un foco; han sido previamente vacunados con la vacuna contra el sarampin de virus muertos; han sido vacunados con un tipo desconocido de la vacuna contra el sarampin durante 1963 -1967; son estudiantes en instituciones de enseanza post secundaria; trabajan en un centro de atencin de salud; o con

Por qu hace falta vacunarse a esta edad?: Porque en su mayora no fueron vacunados en su infancia o adolescencia porque o bien no estaban disponibles algunas vacunas o por las circunstancias socio-sanitarias y que impidieron la administracin; Porque en este grupo hay enfermedades como el ttanos que aun puede afectarlos; Por problemas crnicos de la edad tienen mayor susceptibilidad para ciertas infecciones; Porque en ellos es necesario aplicar dosis de repeticin como la de ttanosdifteria; y Que a esta edad las enfermedades que puedan tener solo los llevan a complicaciones aumentado su morbilidad y mortalidad.47

Gripe: La inmunizacin es anual. Neumococo: Una dosis a partir de los 65 aos. Al igual que la vacuna de la gripe. Ttanos: Dosis de refuerzo cada 10 aos. Difteria: Una dosis de recuerdo cada 10 aos. En personas que no recuerdan cundo se vacunaron o tienen dudas poner tres dosis (0, 1, 12 meses) y posteriormente slo hace falta una dosis de recuerdo cada 10 aos. Otras vacunas: En enfermedades crnicas como las del hgado, rin, corazn, pulmones, pueden ser necesarias otras vacunas como la hepatitis B, hepatitis A.17,47 Condiciones especiales de salud

EPOC; Asma; Nios y jvenes en tratamiento con cido

acetil saliclico; Uso prolongado de corticoides; Enfermedad cardiovascular descompensada; Enfermedad renal o heptica crnicas; no

Alcoholismo; Esplenectoma; Diabetes; Infeccin por VIH, mieloma mltiple, linfoma de Hodking; Quimioterapia por cncer;17 y Prematuridad.57

Es la nica vacuna en la que se modifica su pauta vacunal en el prematuro, en funcin del peso del recin nacido (menos de 2,000 gramos) y de la situacin serolgica de la madre respecto a la hepatitis B (presencia o no del HbsAg en su sangre).56,57 Vacuna contra el neumococo: Deben recibir la inmunizacin completa de vacuna neumoccica conjugada a partir de los dos meses de edad cronolgica. La vacuna neumoccica PC7v es una vacuna eficaz en el recin nacido prematuro y su respuesta inmunolgica y su pauta de vacunacin es igual a la del recin nacido a trmino: 2, 4, 6 y 12-18 meses bien 3, 5, 7 y 12-18 meses.56,57 Vacuna polisacrida meningoccica: Pauta de vacunacin a los 2, 4 y 6 meses de edad cronolgica slo 2 y 4 meses segn el preparado. Gripe: Deben recibir la vacunacin antigripal a partir de los 6 meses de edad y lo antes posible del inicio de la temporada gripal, es decir la poca de fro, as como sus padres, contactos domsticos y cuidadores. Pauta de vacunacin: en menores de 2 aos es la vacuna antigripal inactivada trivalente, 2 dosis de 0,25 ml separadas con un intervalo de 1 mes la primera vez que se vacunen. En los aos sucesivos una sola dosis.56,57 Inmunizacin en el personal de salud Por qu determinados trabajadores se han de vacunar?

Dentro de las condiciones especiales de salud, no se debe dejar de tratar la forma como los nios prematuros deben ser inmunizados. Estos tienen cuentas sricas de Acs inferiores al nio a trmino esto porque su transporte por va placentaria, desde la madre al feto, ocurre esencialmente en los ltimos dos meses de gestacin. El traspaso de Acs es un mecanismo activo y est limitado a las Igs de tipo IgG; inicindose a las 26 semanas del embarazo y slo alcanza similar cuenta srica a la materna despus de las 34 semanas de edad intrauterina. As, su concentracin srica al nacer del nio se correlaciona directamente con sus semanas de edad gestacional. Se ha determinado por ejemplo que las cuentas de Acs especficos antisarampin, polio y rubola son representativamente ms bajas en la sangre de prematuros que en nios a trmino. En los primeros 6 meses de vida las vacunas de administracin IM (DPT, DPT-Hib, VHB) deben inyectarse en la cara antero lateral del muslo,57 donde existe mayor cantidad de masa muscular. La dosis debe ser siempre similar a la empleada en un nio de trmino comenzando su programa de vacunacin a los dos meses de edad cronolgica (post natal) y cumpliendo el mismo programa que un nio de trmino.56 La Academia Americana de Pediatra recomienda, en julio 2003, que los nios pretrmino (menores de 37 semanas de gestacin) y los de bajo peso al nacer (peso menor a 2,500 gramos) deben recibir a la misma edad cronolgica que los recin nacidos a trmino las dosis completas de las vacunas de difteria, ttanos, pertussis acelular, Hib, polio y vacuna neumoccica conjugada. Slo en la vacuna contra el VHB se modifica su administracin en prematuros y del estado serolgico de la madre.57 Vacuna difteria-pertussis-ttanos, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y poliomielitis: Est comprobada la eficacia aceptable y seguridad de las vacunas DTPa, DTPc (difteriatetanos-tosferina completa), toxoides diftrico y tetnico, Hib, OPV e IPV, en los recin nacidos pretrmino, iniciadas a los dos meses de edad cronolgica. Pauta de vacunacin igual al recin nacido a trmino: 2, 4, 6 y 15-18 meses. Vacuna hepatitis B:

Por el riesgo caracterstico de la actividad profesional que ejercen (personal de salud, veterinarios, policas, bomberos, militares, etc.); Por la propia situacin del trabajador como enfermedades de base, problemas de salud, etc.; y Por los riesgos derivados del ejercicio de sta como pinchazos, heridas, cortes, salpicaduras, etc.48

Inmunizacin en el viajero Dentro de las enfermedades infecciosas que pueden prevenirse por la administracin de vacunas en caso de viajar a lugares de riesgo se incluyen: Vacuna contra el virus de la fiebre amarilla; Vacuna inyectada contra el virus de la polio (en ciertas condiciones);

Vacuna contra el virus de la encefalitis japonesa; Vacuna contra la Neisseria meningitidis (meningococo); Vacuna contra el virus de la rabia; Vacuna contra la Salmonella typhi; y Vacuna contra la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi).51

Vacuna contra meningococo: Ciertas regiones del mundo son particularmente riesgosas para esta enfermedad como La Meca o ciertos pases de la zona ecuatorial de frica donde se han comunicado brotes epidmicos recientemente de meningitis meningoccica.41 La vacuna contra el virus de la rabia: Existe una indicacin pre-exposicin al virus, es decir, antes de una mordedura de un animal potencialmente rabioso o rabioso, para viajeros que van a pases con alta prevaleca de rabia. Se recomiendan 3 dosis versus 5 que se dan post-exposicin.41,55 Vacuna contra la fiebre tifoidea: Cuando se viaja a pases con alta prevalencia de esta enfermedad donde las condiciones sanitarias no son las adecuadas y existe riesgo de contraer infeccin por Salmonella typhi. Hay diversas formulaciones, 2 por va IM y una por VO, se debern dar refuerzos cada 2 a 3 aos.41 Vacuna para la enfermedad de Lyme: Esta vacuna es muy especial y deber de administrarse a personas con riesgo de picaduras por garrapatas en zonas de riesgo, residentes en reas boscosas de estos pases, cazadores, trabajadores del bosque, etc. Se deben dar varias dosis para lograr un buen nivel de Acs.41 Vacunacin post exposicin El manejo post exposicin e inmunizaciones pasivas refieren las normas tcnicas para enfrentar la exposicin a enfermedades que requieren vigilancia inmediata.17

Vacuna contra el virus de la fiebre amarilla: Requerida para entrar a pases de Sudamrica: Brasil, Colombia, Per, Ecuador (regin alrededor del Amazonas) y para la regin ecuatorial de frica.51,55 Si una persona ha viajado a estos pases previamente y luego viaja a pases donde esta enfermedad no es prevalente, la cartilla de vacunacin puede ser requerida. Se prepara a partir de clulas de embrin de pollo por lo que las personas que son alrgicas a los huevos no debern recibirla. Tiene una vigencia de 10 aos y la edad mnima para recibirla es a los 6 meses. El embarazo contraindica el uso de la vacuna.41 Vacuna contra el virus de la polio: Prevalece en ciertas regiones geogrficas de frica, Asia y recientemente han existido brotes epidmicos en pases de la antigua Unin Sovitica. Si una persona viaja a estos lugares se recomienda dar un refuerzo nico.51 Vacuna contra japonesa: el virus de la encefalitis

Prevalece en ciertas regiones de Asia incluyendo Japn, Corea, China y toda la pennsula del Sureste de Asia. Se recomienda un refuerzo cada 3 aos.55

Cuadro 6-32 INMUNIZACIONES PASIVAS 17

ENFERMEDADES A PREVENIR Ttanos INDICACIONES Herida con alta propensin para infectarse con ttanos. Esquema desconocido o < de 3 dosis Contacto en 14 das previos: hogar, sexo, guardera, crcel e instituciones cerradas En primeros 6 das postexposicin en: < de 1 ao, embarazadas e inmunocomprometidos Inmunocomprometidos. Susceptible con contacto en el hogar, ms de 1 hora en espacio cerrado con pacientes de varicela, DOSIS Inmunoglobulina humana antitetnica 250 UI/IM Gammaglobulina antihepatitis A 0,05 ml/kg/IM. Globulina estndar 0,02 ml/kg/IM Gammaglobulina estndar 0,25 0,5 ml/kg IM Inmunoglobulina hiperinmune contra varicela zoster (IgVZ) 125 UI/Kg (mximo 625 UI) COMENTARIOS Debe recibir vacuna completa para ttanos. Si solo se dispone de suero equino aplicar 3,000 UI/IM La globulina estndar es efectiva en 85 - 90% No indicada en control de epidemia. Esperar 6 meses para vacunar contra el sarampin Se aplica en las primeras 96 horas del contacto. Proteccin por 3 semanas

Hepatitis A

Sarampin Varicela

contacto cara a cara (mdicos y enfermeras), pacientes en mismo cuarto con paciente de varicela

INMUNIZACIN PASIVA La inmunizacin pasiva provee a las personas un suero con Acs que previene o cura enfermedades infecciosas. La aplicacin de productos (humorales o celulares) de una persona o animal inmune a una que no lo es le proporciona un estado temporal (pasivo) de inmunidad especfica.58 La induccin puede darse mediante productos biolgicos de origen heterlogo (sueros, antitoxinas) u homlogos (gammaglobulina normal o de tipo hiperinmune especifico o de leucocitos especficos todava en fase experimetal). Este tipo de inmunidad es temporal, y dura apenas unas semanas o meses.59,61 Tambin se puede adquirir de manera congnita cuando los Acs son transmitidos por una madre inmune a su hijo, como sucede en la difteria, que es temporal, pero dura ms tiempo que la proteccin obtenida por la introduccin de un suero.59,60 No obstante, cualquier hemoderivado (sangre completa, concentrado de hemates, agregado plaquetario, etc.) contiene Acs en mayor o menor medida y es capaz por tanto de inmunizar pasivamente. Este tipo de inmunizacin ofrece una proteccin inmediata al proporcionar al sujeto Acs o clulas especificas que lo protegen contra la enfermedad en cuestin, pero es de corta duracin (3 6 meses).61 Se administra generalmente en personas no inmunes que estn expuestas a una enfermedad especfica, cuando se requiere proporcionarles una proteccin inmediata. Por esta razn, no es posible utilizar la inmunizacin activa, debido al tiempo que se necesita para producir dicha inmunidad. El suero hiperinmune de animales fue de los primeros usados para curar infecciones especficas. La inmunizacin pasiva se emplea para aquellas enfermedades para las que no existen Ags capaces de producir una inmunidad activa. Para esta modalidad de inmunizacin se puede utilizar suero de origen animal (se inmunizan animales y se sangran los que responden favorablemente, se separa el suero y se estandariza su concentracin); en suero o plasma de origen humano y gammaglobulina total srica o estndar.58 Entre las sustancias que producen inmunidad pasiva encontramos: Antitoxinas Son sueros obtenidos de caballos, que fueron previamente inmunizados en forma activa contra ciertas enfermedades como la difteria o el ttanos. Estas antitoxinas se utilizaron en el pasado; actualmente es preferible la inmunizacin activa contra las dos enfermedades mencionadas, ya que su duracin es ms larga. Una desventaja de las antitoxinas es que el suero de caballo

contiene una protena extraa al hombre que puede sensibilizarlo y ocasionarle reacciones serolgicas. Gammaglobulina Es una fraccin proteica del suero humano; su contenido de Acs es de 15 a 30 veces mayor que el del plasma mixto. Se ha utilizado en nios expuestos al sarampin y a la hepatitis infecciosa, emplendose generalmente para la prevencin de estas enfermedades. Suero hiperinmune Se obtiene de personas que han padecido la enfermedad especfica y cuyo suero contiene Acs contra dicha enfermedad. Por ejemplo, el suero se us como proteccin contra la pertussis en nios expuestos al contagio y que no estaban inmunizados activamente y en el tratamiento de esta enfermedad. Suero de convaleciente Se extrae de un paciente recin restablecido de una enfermedad infecciosa, el cual posee Acs protectores en el suero sanguneo. ste al igual que la gammaglobulina no contiene protenas extraas. Su desventaja es que el contenido de Acs es incierto, difcil de obtener y debe administrarse en grandes dosis. Sangre entera As como con el suero de adultos, la sangre entera se utiliz cuando no se contaba con otro medio de proteccin. Generalmente era extrada de otro enfermo o de un pariente del paciente. La dosis media utilizada era de 20 a 40 ml; en nios sola producir edema y en ocasiones si no se absorba rpidamente, se formaban abscesos. El contenido de Acs era desconocido y exista el peligro de transmitir otras enfermedades si el donador estaba infectado. Extracto placentario Los Acs contra el sarampin se extraan artificialmente de la placenta y se utilizaron para producir proteccin temporal contra esta enfermedad. Su desventaja es que provocaba reacciones durante su aplicacin y su ventaja es que era de fcil obtencin y en cantidades mayores. Transmisin congnita Los Acs se transmiten de manera congnita a travs de la placenta. Una madre que tiene Acs
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protectores contra el sarampin o la difteria los transmite a su hijo, y el recin nacido se encuentra protegido contra estas enfermedades. La inmunizacin pasiva es usada actualmente para una gran variedad de indicaciones clnicas:

Las indicaciones para su utilizacin tambin son limitadas. La dosis de IGS para terapia de reemplazo por inmunodeficiencia es de 100 mg/kg mensualmente (la frecuencia de las inyecciones est basada en el nivel mnimo de suero de IgG). La IGIV ha sustituido generalmente a la IGS. Las indicaciones para IGIV son los cuadros de inmunodeficiencias tanto primarias como secundarias; en dosis de mantenimiento de 200 500 mg/kg/da cada 21 das; en caso de ajuste de dosis basndose a la clnica y niveles de IgG 600 mg/ml. En casos de purpura trombocitopnica idioptica las dosis son de 1,000 mg/kg/da x por 2 das 400 mg/kg/da por 5 das. Hay que tener en cuenta que la administracin masiva de IGIV o la infusin muy rpida puede dar lugar a reacciones de intolerancia y excepcionalmente producir meningitis asptica (si el caso no es agudo emplear la pauta de 5 das) debido al paso de la IGIV atravs de la BHE. Cuando se proporciona dentro de los 14 das de la exposicin, la IGS puede prevenir la infeccin clnica de hepatitis A. La dosis usual es de 0,02 ml/kg (la dosis mxima es de 2,0 ml) administrada tan pronto como sea posible posterior a la exposicin. Una dosis mayor est indicada en los viajeros quienes permanecern un largo periodo de tiempo en reas donde es prevalente. En la profilaxis del sarampin permanece como indicacin importante la administracin de IGS. Una dosis nica de 0,25 ml/kg, administrada tan pronto como sea posible (y dentro de los seis primeros das posteriores a la exposicin en alto riesgo), en individuos susceptibles puede prevenir o modificar la infeccin. La profilaxis tambin est indicada para los contactos familiares o contactos hospitalarios susceptibles con gran riesgo de infeccin (por ejemplo nios pequeos e inmunocomprometidos).62 Inmunoglobulinas especficas Las hiperinmunoglobulinas son preparaciones de Igs producidas por tamizaje de plasma de donadores inmunizados para asegurar la presencia de altos niveles de Acs dirigidos contra uno o varios patgenos especficos. El plasma se procesa posteriormente de la misma forma que la IGS (para preparacin IM) o purificados adicionales para producir IGIV (para infusin IV). Las preparaciones especficas disponibles para administracin IM son utilizadas para prevenir la hepatitis B, rabia, ttanos y varicela zoster, Haemophilus influenzae y la septicemia del prematuro.58,59 Una preparacin polisacrida de Ig bacteriana que contiene aproximadamente concentraciones diez veces ms altas de Acs contra Hib y concentraciones cuatro veces mayores de Acs contra Streptococcus pneumoniae o Neisseria meningitidis (comparados con IGS) puede ser til en algunos individuos tales como los nios de
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Deficiencias primarias y secundarias de Igs; Profilaxis contra infecciones debidas a organismos especficos; Tratamiento de infecciones causadas por organismos especficos o toxinas; Tratamiento de enfermedades de etiologa desconocida que involucran deficiencias inmunolgicas tales como la prpura trombocitopnica idioptica, la enfermedad de Kawasaki y el sndrome de GuillainBarr.

Existen dos tipos de preparados inmunolgicos disponibles para la administracin en humanos. Las inmunoglobulinas hiperinmunes derivadas de animales, generalmente de origen equino, tienen indicaciones especiales, y causan reacciones conocidas como enfermedad del suero en aproximadamente 8% de los pacientes. Los productos derivados del plasma humano incluyen inmunoglobulina srica (IGS), gammaglobulina intravenosa (IGIV) y una hiperinmunoglobulina especfica IgG (para administracin IM e IV). Inmunoglobulina srica humana En 1981 se autoriz el primer producto de IGIV y la terapia cambi dramticamente. Con la IGIV, los mdicos pudieron rpidamente dar grandes dosis de IgG con mnimas incomodidades y tener una inmediata elevacin de los ttulos de Acs. La IGS humana se deriva de una fraccin de alcohol con plasma humano almacenado y que contiene 95% de IgG en 16,5% de solucin, con cantidades residuales de IgM e IgA.58,59 Un plasma fusionado de ms de 1,000 donadores, provee una gran diversidad de Acs en cada lote. El plasma se ha tamizado para una variedad de virus y minimizar el potencial de transmisin de la infeccin (pero al ser producto derivado de la sangre hay un riesgo potencial aunque actualmente es casi nulo o nulo de transmisin viral). La utilidad de la IGS es limitada debido a que debe ser proporcionada por una inyeccin profunda en la masa muscular. El mximo volumen que puede ser administrado por sitio es de 1 a 3 ml en un nio pequeo y 5 ml en un nio grande o en un adulto, con un volumen total mximo de 20 ml. El nivel mximo de ttulos de Acs en sangre es alcanzado en dos o tres das y estn determinados por el volumen de IGS que puede ser liberado. La vida media del suero con IgG es aproximadamente de cuatro semanas.

regiones endmicas o nios con alto riesgo de infeccin. Las preparaciones especficas de IGIV disponibles para citomegalovirus (CMV) y el virus respiratorio sincitial (VRS) han demostrado su eficacia en ensayos clnicos. La utilizacin de antitoxina tetnica equina ha sido reemplazada en Amrica por Ig humana antitetnica. Estas Igs animales son usadas nicamente cuando estn especficamente indicadas y cuando no estn disponibles las preparaciones humanas. La anafilaxia inmediata o la enfermedad del suero (adenopatas, artritis, nefritis y fiebre a los 7 a 12 das de la aplicacin de la primera dosis o antes del 12 da de la segunda dosis) son eventos potencialmente adversos. Los receptores potenciales deben ser cuestionados acerca de eventos alrgicos (especialmente a caballos) y reacciones previas a inyecciones de sueros de animales. La inmunoglobulina humana antimeningoccica (IGHAM) es una inmunoglobulina hiperinmune preparada a partir de plasma de donantes adultos sanos que han sido inmunizados con la vacuna antimeningoccica cubana BC (VAMENGOC BC); primera en el mundo probada contra los meningococos del grupo B.59,63 Cada individuo que recibe Ig animal est en riesgo de desarrollar una seria reaccin alrgica y debe tener pruebas cutneas realizadas con anterioridad a la administracin de la IgG. Algunos pacientes requieren desensibilizacin, y los mdicos deben siempre estar preparados para tratar cualquier evento adverso, incluyendo la anafilaxia. Estn disponibles pruebas cutneas y procedimientos de desensibilizacin. La antitoxina humana botulnica se encuentra en investigacin clnica para el tratamiento del botulismo infantil. Inmunoglobulinas intravenosas Grandes depsitos de plasma de ms de 1,000 donadores (en algunos casos ms de 15,000 donadores) se fraccionan como IGS y despus son procesados mediante una variedad de tcnicas tales como la fraccin de polietilen-glicol, intercambio cromatogrfico de iones, ultrafiltracin, exposicin a pH bajo y otros, para hacer la IGIV apropiada para administracin IV. Los productos varan en sus fuentes de recoleccin de plasma y en los mtodos de procesamiento. Mientras cada lote debe contener un mnimo de ttulos de Acs para ciertos organismos marcadores (sarampin, polio y ttanos), los ttulos de Acs para otras bacterias y patgenos varan ampliamente entre preparaciones y lotes. Adems, los pasos para procesar dicho

compuesto pueden alterar las capacidades funcionales de la IgG o cambiar la distribucin relativa de las subclases de Igs, cambios que no se reflejan en ttulos significativos de Acs. Por lo tanto, la IGIV no puede ser considerada como un producto genrico uniforme. Las diferentes preparaciones son empaquetadas como formulaciones lquidas o liofilizadas y en diferentes concentraciones totales de IgG (de 5 a 10%). Las indicaciones para la IGIV se estn difundiendo rpidamente. Muchas indicaciones se prescriben con la actividad convencional de los Acs para opsonizar bacterias o neutralizar toxinas o virus. Los nuevos usos se basan en el postulado del efecto regulador de Igs tales como el bloqueo de receptores Fc de fagocitos, inmunomodulacin a travs de anticuerpos antiidiotpicos, o depuracin de complejos inmunes. La IGIV ha suplantado a la IGS en la terapia de reemplazo en la enfermedad de inmunodeficiencia primaria. La eficacia se ha explorado en otras inmunodeficiencias humorales. Los recin nacidos prematuros estn expuestos a numerosos patgenos potenciales en la unidad de cuidados intensivos neonatales en el tiempo en que ellos pueden tener bajos niveles de IgG. A pesar de la alta frecuencia de infecciones neonatales nosocomiales, los estudios de profilaxis con IGIV no han mostrado beneficios uniformes. Esto puede ser debido a niveles inconsistentes de Acs en la IGIV a patgenos bacterianos que causan septicemia neonatal temprana o tarda. Sin embargo, la profilaxis con IGIV puede considerarse en neonatos enfermos con bajos niveles sricos de IgG e infecciones recurrentes.58,59,64 Reacciones adversas de las IGIV: Las IGIV se consideran productos muy seguros aunque no estn exentos de riesgos. El efecto secundario ms frecuente (5% de casos) de las IGIV es la aparicin durante la infusin de un cuadro de fiebre, escalofros, disnea, hipotensin y vmitos debido a la activacin del complemento. Este efecto adverso puede prevenirse mediante paracetamol y antihistamnicos. El riesgo ms importante lo constituye la transmisin de hepatitis C, en EEUU (1994) se documento mas de 100 casos de hepatitis C, asociados con el empleo de determinados preparados de IGIV. Desde entonces todas las IGIV incorporan en su proceso de obtencin algn mtodo de inactivacin vrica, no habindose detectado nuevos casos de hepatitis C. Tampoco se ha descrito ningn caso de VIH por el uso de IGIV. Las IGIV tambin pueden provocar otras complicaciones graves, tales como reacciones anafilcticas (en ocasiones debidas a anti-IgA en pacientes con dficit de IgA), falla renal aguda, hemlisis, meningitis asptica y trombosis. La falla renal aguda es otra complicacin grave que aparece de 2 a 4 das despus de la
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administracin de la IGIV y se suele resolver en 2 semanas. Es ms frecuente si existe dao renal previo y el origen es osmtico (mayor toxicidad en productos que contienen sucrosa). En pacientes con reacciones adversas previas a las Igs, se debe usar hidrocortisona a dosis de 1-2 mg/kg IV treinta minutos antes de la administracin de las Igs. El riesgo/beneficio y el costo deben ser valorados antes de prescribir estos preparados.62,64,65,66

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