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1.

Paciente de 29 anos, gnero feminino, h 4 meses com queixa de vmitos sem nusea ou cefalia associada, ocorrendo 2 a 3 vezes por dia. No dia seguinte se associaram soluos que ocorriam mesmo com a paciente dormindo. Aps 2 dias notou fraqueza em hemicorpo direito e ptose palpebral direita. Foi internada e recebeu uma medicao que inicialmente piorou seu quadro (parou de falar e deambular, turvao visual direita e apresentou disfagia) e depois melhorou completamente. Permaneceu assintomtica at h 15 dias, quando iniciou dor cervical com sensao de choque quando flexionava o pescoo, fraqueza em nos 4 membros e reteno urinria e fecal. Ao exame: vigil, orientada, no deambula, tetraparesia com fora grau 4 proximal 3 distal MMSS, grau 4 MID e grau 3 MIE, reflexos profundos presentes MMSS e exaltados MMII, cutneo-plantar flexor direita e indiferente esquerda, alodnea na regio supraclavicular bilateralmente, apalestesia e anartrestesia MMII. 2. Uma paciente de 92 anos admitida no hospital referindo que acordou com queixa de tontura e disfagia. Contava que seu olho direito sempre foi um pouco para fora, mas seu mdico lhe disse que no havia o que fazer. Ao exame, h uma proptose do olho direito com limitao na aduo desse olho, com assimetria palpebral (semiptose esquerda) e anisocoria (pupila direita > esquerda). Sua marcha apresenta base alargada, a fora muscular preservada nos 4 membros, com dismetria no MSE. H hipoestesia na hemiface esquerda, alm de paresia do palato esquerda. R: Provalvemente um tumor ou infeco que comprimiu/lesou a cartida e afetou o seio cavernoso. Acometido com leso tambm no cerebelo devido queixa de dismetria. 3. Uma paciente de 43 anos, comissria de vo, estava na Islndia queixando-se de lbios partidos h 2 dias, atribudos ao frio. Referiu certo edema local, com surgimento de aftas em hemilbio inferior direito. No meio do vo para o Brasil referiu que o edema piorou e surgiu parestesia (sensaes cutneas) em toda a hemimandbula e hemi-lngua direita. Ao exame havia apenas hipoestesia (diminuio da sensibilidade) ttil e dolorosa em hemi-mandbula direita. Onde est a leso? R: Leso no ramo mandibular do nervo trigmeo. 4. Uma paciente de 46 anos vem h 3 anos com crises de dor lombar irradiada para membros inferiores, com durao mdia de 7 dias cada, respondendo a antiinflamatrios no-hormonais. As crises ocorriam 2 ou 3 vezes por ano. H 6 meses surgiu fraqueza do p direito de instalao progressiva, sem dor lombar concomitante. Ao exame, no h alterao cognitiva. A fora muscular preservada nos 4 membros exceto no p direito: a paciente incapaz de realizar flexo plantar e h dificuldade para realizar dorsiflexo. O tnus normal e os reflexos profundos so presentes e simtricos. O reflexo cutneo-plantar indiferente bilateralmente. O exame da coordenao e sensibilidade normal. Onde est a leso? Que exames voc solicitaria para esclarecer a etiologia? 5. Um paciente de 67 anos, hipertenso e diabtico, h 1 ano apresentou episdio sbito de perda visual esquerda. Na poca apresentava uma hemianopsia homnima esquerda e realizou um procedimento endovascular. H 6 horas estava tomando caf-

da-manh quando subitamente apresentou diplopia e fraqueza em hemicorpo direito. No transporte at o hospital iniciou sonolncia progressiva. Na avaliao inicial apresentava-se sonolento porm despertvel, desorientado no tempo e no espao, obedecendo ordens simples, com hemiparesia direita e paresia na aduo do olho esquerdo e nistagmo no olhar lateral para direita. Apresentava hipoestesia ttil em hemiface esquerda e hemicorpo direito. Em 30min de avaliao no setor de emergncia do hospital, evoluiu para estado de coma, com retirada inespecfica ao estmulo doloroso somente do lado esquerdo e sinal de Babinski bilateral.

6. Um paciente de 38 anos refere cefalia holocraniana progressiva h 2 semanas, associadas a vmitos e diplopia horizontal. Nesse perodo desenvolveu uma fraqueza generalizada que o impediu de andar. Fez um procedimento que melhorou a cefalia, vmitos e diplopia, mas persiste ainda sem deambular. Ao exame: vigil, orientado, sem dficit motor, reflexos profundos exaltados nos 4 membros, Babinski bilateral, coordenao preservada nos 4 membros, sensibilidade e nervos cranianos sem alteraes. 7. Um paciente de 74 anos, sexo masculino, hipertenso e diabtico, h 2 anos apresentou um quadro sbito de turvao visual seguido de incapacidade para ler. Referiu que na poca apresentava raciocnio normal, inclusive realizando clculos complexos, falava e compreendia linguagem verbal sem dificuldade, e escrevia sem dificuldade, mas no conseguia ler palavras simples. Houve recuperao ao ponto de que hoje l bem, embora mais lentamente do que antes do evento inicial. H 1 ano os familiares referiram um episdio prolongado de perda de conscincia, sem detalhes do evento. No dia da admisso hospitalar, acordou bem e estava brincando com os netos, quando subitamente comeou a enxergar estrelas brilhantes em ambos os olhos. Em seguida apresentou dificuldade para falar caracterizado por incapacidade para falar o nome dos netos ou filhos, embora reconhecesse quem eram. O quadro durou 30 minutos e reverteu completamente antes da chegada ao hospital. Como explicar os episdios? Onde est a leso? 8. Um paciente de 35 anos admitido com uma crise de dispnia, tosse seca e sibilos h 24 horas, sem febre. Refere ser asmtico desde os 25 anos de idade, com crises frequentes necessitando admisses a servios de emergncia. Voc consultado por queixa de dor em membro inferior direito durante o internamento. Ao exame: vigil, orientado, marcha impossibilitada pela dor em MID. Fora muscular grau 5 nos 4 membros exceto na dorsiflexo do p direito (grau 2) e abduo dos dedos da mo esquerda (grau 3), tonus normal, atrofia de musculos intersseos intrnsecos da mo esquerda, reflexos profundos presentes e simtricos, cutneo-plantar flexor bilateral, hipoestesia 4 e 5 quirodctilos esquerda e no dorso do p direito. H tambm alodnea no dorso do p direito. Coordenao de movimentos e nervos cranianos sem alteraes. 9. Um paciente de 86 anos com diagnstico de doena de Alzheimer admitido no

hospital com histria de perda transitria da fala. Conta a famlia que o paciente apresentava esquecimento para fatos recentes, mas que fazia atividades domsticas de forma independente e que falava normalmente. Em ambos os episdios o paciente permanecia em mdia 5 minutos sem falar e a seguir os familiares notaram que ele ficava mais sonolento do que o habitual durante 1 a 2 horas. Ao exame o paciente encontra-se um pouco sonolento e desatento, desorientado no tempo e no espao, no recorda nenhuma de 3 palavras apresentadas aps 5 minutos, hemiparesia direita de predomnio brquio-facial com reflexos vivos direita e sinal de Babinski direita. No momento da admisso conseguia nomear objetos e falar normalmente. Que territrio arterial foi afetado? Onde est a leso? Qual o diagnstico diferencial? 10. Uma paciente de 22 anos vinha usando um medicamento para emagrecer e h 2 semanas estava com dor abdominal, episdios intermitentes de diarria e alterao da cor da urina. H 1 semana iniciou um quadro progressivo de fraqueza de MMII que progrediu para MMSS aps 2 dias, quando deixou de andar. Referiu que enxergava animais estranhos no seu quarto em algumas ocasies. Ao exame apresentava-se vigil, orientada no tempo e no espao, com tetraparesia predominando em MMII, hipotonia global, arreflexia profunda, cutneos-abdominais presentes, cutneo-plantar flexor bilateral. Apresentava hipoestesia ttil e dolorosa nas mos e ps. Havia paresia facial bilateral. No apresentava reteno ou incontinncia urinria ou fecal. Foi iniciado um tratamento, mas a paciente no dia seguinte apresentou uma crise convulsiva. Qual o diagnstico?