CLÍNICA MÉDICA | NEUROLOGIA | HSA 1

HSA
CONCEITOS INICIAIS
 Caracteriza-se como uma emergência neurológica, com taxas de mortalidade
alcançando, aproximadamente, 50% dos casos;
 Representa 2-7% de todos os AVC;
 Faixa etária de maior acometimento:
○ 49-55 anos, com público-alvo principal sendo as mulheres;
 Forma mais comum de HSA  traumática (pegadinha);
 Forma mais comum NÃO traumática  ruptura de aneurisma!
 Locais mais comuns:
○ Complexo da artéria comunicante anterior (40%);
○ Junção da artéria comunicante posterior e da artéria carótida interna
(30%).

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QUADRO CLÍNICO
 Cefaleia súbita;
○ Em “trovoada” (thunderclap);
○ Atinge dor máxima em < 1 minuto;
○ É descrita pela paciente como “a pior cefaleia da vida”.
 História de “Cefaleia sentinela”;
○ Cefaleia de menor intensidade, que antecede em alguns dias o
rompimento do aneurisma
 Irritação meníngea  Rigidez nucal (Kernig, Brudzinski);
 Pode evoluir com hipertensão intracraniana, levando ao coma.
 Escala de Hunt Hess – escala “clínica”
GRAU ESTADO NEUROLÓGICO
1 Assintomático.
2 Cefaleia de forte intensidade
ou meningismo, sem déficit
neurológico, exceto paralisia de
nervo craniano.
3 Sonolência; déficit neurológico
focal.
4 Torpor; moderada ou grave
hemiparesia.
5 Coma profundo; postura de
descerebração.
DIAGNÓSTICO
 Tomografia de crânio sem contraste
○ É o exame de escolha no departamento de emergência;
○ Sensibilidade, nas primeiras 6 horas do ictus, é próxima a 100%;
§ Sendo assim, quanto mais precocemente for solicitado e realizado o
exame, maiores as chances de constatar o sangramento;
§ Sensibilidade, após 5 dias do internamento do paciente, é < 60%;
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§ TC de crânio normal, na vigência de um quadro típico, não exclui o
diagnóstico;
 Angiotomografia (ou angioressonancia)
○ São exames úteis e importantes para estudar a anatomia e localizar o
aneurisma.
 Escala de Fisher – escala “tomográfica”
○ Traduz a seguinte relação  quanto maior o grau, maior será a chance de
vasoespasmo e isquemia cerebral.
GRAU DESCRIÇÃO
1 Sem hemorragia.
2 Sangramento difuso < 1mm.
3 Sangramento > 1mm.
4 Hemoventrículo
ou hemorragia
intraparenquimatosa com ou
sem HSA.
 Angiografia digital
○ É o exame considerado padrão ouro  apresenta capacidade de
diagnóstico, bem como terapêutica;
○ Contudo, é invasivo. Por consequência, apresenta maiores riscos inerentes
à sua realização.
 Quadro clínico sugestivo e TC de crânio normal  proceder com a coleta
do líquor!!
 Como realizar a diferenciação entre um acidente de punção e HSA?
○ Teste dos 3 tubos:
§ Nos pacientes com acidente de punção, ocorrerá o clareamento do
conteúdo, conforme o líquor preencher do 1º ao 3º tubo.
§ Líquor apresenta aspecto xantocrômico  sugestivo de HSA.
○ Hemácias íntegras (acidente de punção) x Hemácias degeneradas (HSA)
 porém, é descrito pelo outro profissional que analisará o líquor.
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TRATAMENTO ○ Aumento na velocidade de > 50 cm/seg por dia.

 Grande objetivo é “fechar” o aneurisma  do modo mais precoce possível!!! ○ Profilaxia:
§ Nimodipina 60mg 4/4h por 21 dias;
 Existem, basicamente, duas terapias  ambas igualmente eficazes.
● Atualmente, novos estudos, indicam que o medicamento é útil na
○ Tratamento endovascular (embolização);
prevenção de ICT;
○ Cirúrgico (clipagem).
● Apresenta melhor desfecho funcional em 3 meses, porém com mesma
 Meta pressórica*  PAS < 160 mmHg;
taxa de vasoespasmo.
○ Tal valor é válido até a clipagem do aneurisma.
 Cuidado!!! TRATAMENTO:
○ Não é mais recomendado proceder com a condutas dos “3 Hs”
§ Hipertensão normovolêmica;
(hipertensão, hemodiluição e hipervolemia)  sem evidências de
benefícios. ● Alvo máximo de PAS 200-220 mmHg  solução salina fisiológica +
droga vasoativa, se necessário;
COMPLICAÇÕES
● Lembrando que, nesse período, já se espera que o aneurisma já tenha
clipado. Por isso, tolera-se um nível pressórico maior.
 Ressangramento; § Milrinona endovenosa;
○ Ocorre principalmente nas primeiras 72 horas. § Terapia endovascular (angioplastia).
○ Principal fator de risco para ressangrar? Pressão arterial elevada!  Hidrocefalia;
○ Como evitar? ○ É uma complicação neurológica aguda mais frequente;
§ Tratando o aneurisma, através da clipagem ou embolização, e pelo § Pode ocorrer em até 50% dos casos, a depender da casuística;
controle da pressão arterial. § Cursa com rebaixamento do nível de consciência (RNC);
 Vasoespasmo e Isquemia Cerebral Tardia (ICT); § Em geral, acontece até o 7º dia da HSA.
○ Atenção para as seguintes informações: ○ Fatores de risco:
§ O vasoespasmo é a redução do lúmen vascular, devido a irritação § Hemoventrículo;
causada pelo sangue na parede do vaso cerebrais; § Sangue difuso pelas cisternas;
§ Ocorre do 3° ao 14° dia de evolução da doença (pico: 7° dia); § Aneurisma de circulação posterior.
§ A isquemia cerebral tardia é uma complicação do vasoespasmo. ○ Tratamento:
○ Vasoespasmo “sintomático”: é o déficit neurológico novo e/ou § Derivação ventricular externa (DVE) ou DVP (se ocorrer na fase
rebaixamento do nível de consciência; crônica).
○ Diagnóstico:  Crises epilépticas
§ Suspeita clínica ou exames complementares (doppler transcraniano; ○ Tema polêmico
angiotomografia).
○ Fenitoína: aumenta chances de ocorrência de vasoespasmo, de infartos e
● Critérios de vasoespasmo – Doppler transcraniano tem piores desfechos cognitivos.
○ Velocidade na artéria cerebral média (ACM) > 120 cm/seg. ○ Pode ser feita até que o aneurisma seja tratado, e depois suspender.
○ Índice de Lindegaard > 3.

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 Hiponatremia QUESTÕES
○ Apresenta frequência estimada de 30-50% dos pacientes;
○ 2 mecanismos propostos: 1) (UFG – 2022) Uma mulher de 42 anos apresentou quadro súbito de cefaléia
§ Síndrome perdedora de sal; intensa e desesperadora, náuseas, vômitos e perda transitória da consciência
● Paciente apresenta aumento da natriurese e depleção de volume durante a relação sexual. No momento do atendimento, apresenta-se
intravascular. confusa, com rigidez de nuca e sem déficits motores. Qual é a causa mais
§ Síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético provável do quadro clínico desta paciente?
(SIADH). A) Hemorragia subaracnóidea.
○ Tratamento direcionado à causa. B) Meningite viral.
 Sistêmicas C) Hemorragia intracerebral.
○ Cardiopulmonares D) Hematoma extradural.
§ Mecanismo: hiperatividade simpática e disfunção miocárdica pela
“tempestade” de catecolaminas;
2) (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – 2022) A principal
§ Pode ocorrer: infarto agudo do miocárdio, arritmias, miocárdio hipótese diagnóstica, dentre as abaixo, é:
atordoado e choque cardiogênico;
§ Em alguns casos, o quadro ainda pode evoluir para Síndrome
de desconforto respiratório agudo (SDRA), edema pulmonar
cardiogênico, TEP.
○ Febre
§ É uma complicação relativamente comum, está associada a pior
desfecho clínico.

TAKE HOME MESSAGE

 Clínica: cefaleia em trovoada (súbita), crises epilépticas, RNC.
 Escalas: Hunt-Hess (clínica) e Fisher (tomográfica).
 Ressangramento: precoce, até 72h. A) Hematoma subdural.
 Vasoespasmo/ICT: pico no 7º dia. Déficit neurológico novo. B) Abscesso cerebral.
C) Acidente vascular isquêmico.
D) Hemorragia subaracnóidea.

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3) (PSU-MG – 2020) Mulher de 48 anos vai à UPA queixando-se de cefaleia
holocraniana muito intensa, iniciada há cerca de uma hora, associada à
fotofobia e vômito, e refratária à dipirona. Informa dor cervical posterior
associada. Nega episódios prévios de cefaleia. Ao exame físico, apresenta PA
160/90mmHg, FC 95bpm, FR 18ipm, SpO2 em ar ambiente 98%, TAX
36,6ºC. Está sonolenta, abre os olhos ao chamado, orientada e apresenta
rigidez de nuca; sem outras alterações ao exame neurológico. Fundoscopia
sem anormalidades. Exames de laboratório: Hb 14,5g/dL; LG 7.800/
mm3; NS 3.420/mm3; Plaquetas 286.000/mm3; PCR 25mg/L. Assinale a
alternativa que apresenta, respectivamente, o diagnóstico MAIS PROVÁVEL
e a propedêutica imediata MAIS ADEQUADA nesse caso.
A) Hemorragia subaracnóidea; TC do crânio
B) Hidrocefalia não comunicante; RM do crânio
C) Meningite infecciosa; punção lombar
D) Trombose de seio venoso; dosagem de dímero D
4) (UNESP – 2021) Mulher de 53 anos foi encontrada por familiares caída
e arresponsiva. AP: hipertensa e tabagista. Exame físico: comatosa (escala
de coma de Glasgow 7), PA 180 x 100 mmHg, FC 70 bpm. TC de crânio
(imagem a seguir). A hipótese diagnóstica é:
A) acidente vascular cerebral intraparenquimatoso hipertensivo.
B) hemorragia subaracnóidea por ruptura de aneurisma cerebral.
C) trombose de seio cavernoso.
D) hematoma subdural agudo traumático.
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5) (UFSC – 2021) Uma paciente feminina, 43 anos, procura a emergência
com queixa de cefaléia de forte intensidade com início súbito. Ao exame
apresenta-se consciente, pontuando 15 na escala de coma de Glasgow. Não
foi detectada rigidez de nuca ou qualquer alteração focal. É levantada a
hipótese diagnóstica de hemorragia subaracnóidea (HSA). Neste cenário
clínico, qual a abordagem diagnóstica mais adequada para esse caso?
A) Realizar angiografia cerebral imediatamente.
B) Realizar punção lombar nas primeiras 2 horas.
C) Realizar tomografia de crânio após 24 horas.
D) Realizar tomografia de crânio sem contraste nas primeiras 6 horas.
E) Realizar tomografia de crânio e punção lombar após 12 horas
6) (HC-UFPR – 2022) Paciente de 55 anos, sexo feminino, é submetida
a embolização com molas endovasculares na abordagem de aneurisma
roto de artéria comunicante anterior. O procedimento foi realizado com
sucesso no dia do ictus dos sintomas neurológicos, sem intercorrências,
com boa evolução no pós-operatório imediato e com reversão de déficit
neurológico. No entanto, no 6.º dia de pós-operatório, a paciente
desenvolveu paresia de membro inferior esquerdo. Exames laboratoriais
estão dentro da normalidade. A tomografia computadorizada do crânio de
controle demonstra área de sangramento estável, sem achados de hipertensão
intracraniana. Diante do exposto, o diagnóstico mais frequente é:
A) meningoencefalite bacteriana.
B) vasoespasmo sintomático.
C) crise focal atônica.
D) ressangramento.
E) edema cerebral
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7) (SCM-SP – 2022) Uma paciente de 34 anos de idade procurou o serviço de

emergência com quadro de cefaléia de forte intensidade, associado à rigidez
de nuca e a vômitos há uma hora. Realizou a tomografia de crânio mostrada
a seguir. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta.

A) O período de maior risco de ressangramento ocorre entre o décimo e

décimo quarto dia do evento agudo.
B) Em caso de indicação de trombólise química, a meta de pressão sistólica
é menor que 180 mmHg.
C) O tratamento definitivo pode envolver a realização de procedimento
endovascular com colocação de coil ou clipagem, em caráter de
emergência.
D) O pico de vasoespasmo ocorre no terceiro dia após o evento, resolvendo-
se até o quinto dia.
E) Hidrocefalia é uma complicação frequente, mas gera pouca morbidade,
visto que não ocorre processo obstrutivo.

GABARITO
1) A
2) D
3) A
4) B
5) D
6) B
7) C

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