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INSTTUTO DE PÓS-GRADUAÇÃO E ATUALIZAÇÃO EM

ODONTOLOGIA - IPENO

MICHELE MORESCO CRESTANI

A SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

UMA REVISÃO DE LITERATURA

FLORIANÓPOLIS

2011

MICHELE MORESCO CRESTANI

A SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

UMA REVISÃO DE LITERATURA

Monografia apresentada ao Instituto de Pós- Graduação e Atualização em Odontologia para obtenção do título de especialista em Ortodontia.

Orientador: Prof. Hélio Gomes da Silva.

FLORIANÓPOLIS

2011

DEDICATÓRIA

Ao meu marido Paulo Alberto Crestani pelo imprescindível apoio, compreensão e estímulo em todos os momentos. O curso de especialização em Ortodontia só foi possível pela honorável presença dele em minha vida.

AGRADECIMENTOS

Agradeço ao meu orientador e coordenador do curso o Prof. Hélio Gomes da Silva pelas valiosas contribuições e pelo apoio dedicado. Agradeço também a todos os professores do Curso de Especialização em Ortodontia da IPENO-SC, que contribuíram para minha formação, em especial ao Prof. Alfenus Marcial Souza de Faria e à Prof.ª Triuze Yano Barone por dividirem conosco seus valiosos conhecimentos. À Prof.ª Nara Cristina Alves Camarana pela contínua atenção a todos os alunos. Ao Prof. Guilherme Alves da Silva Cardoso, Prof. Ricardo K. Phillipi por todo aprendizado concedido durante nossas práticas clínicas.

RESUMO

A síndrome da apnéia obstrutiva do sono é uma doença crônica, caracterizada pela repetitiva, completa ou parcial obstrução das vias aéreas superiores durante o sono. Essa obstrução gera fragmentação da arquitetura do sono devido à micro-despertares noturno e dessaturação de oxigênio. Consequentemente tem-se significativa deterioração nas funções diárias com impacto na qualidade de vida dos acometidos, aumento do risco cardiovascular por aumento da propensão a hipertensão arterial, infarto do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais dentre outros. A Síndrome tem merecido uma atenção especial dos ortodontistas, pois dentre os métodos terapêuticos para o tratamento da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono e roncos primários, os aparelhos intrabucais têm se destacado por sua comprovada eficiência no tratamento de casos leves e moderados, além de alguns graves; e por ser sua ampla aceitação entre indivíduos que necessitam de tratamento. Os aparelhos intrabucais atuam de forma a avançar a mandíbula para levar a uma maior abertura na passagem do ar e impedir o colapso destas estruturas.

Palavras-chave:

Aparelhos Intrabucais.

Apnéia

Obstrutiva

do

Sono.

Ronco

Primário.

Ortodontistas.

ABSTRACT

The obstructive sleep apnea is a chronic disease characterized by repetitive, partial or complete upper airway obstruction during sleep. This obstruction causes fragmentation in the sleep with awakenings and oxygen desaturation. Consequently has a significant deterioration in the daily functions with impact on life quality, cardiovascular risk because increased the propensity to hypertension, myocardial infarction, stroke and others. The issue has received special attention from orthodontists, because among the therapeutic methods for obstructive sleep apnea and primary snoring, the intraoral appliances has proven efficiency treating mild and moderate cases, and some severe; and have emerged as one of the most accepted by individuals who need treatment. Working with a mandibular advancement causes an enlargement of superior airway and prevent the collapse of these structures.

Keywords:

Obstructive

Sleep

Apnea.

Primary

snoring.

Orthodontists.

Intraoral

appliances.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Estrutura de acrílico do Aparelho intrabucal de protração utilizado no

estudo

Figura 2 - Aparelho Bionator de Balters utilizado no estudo para tratamento da

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Figura 3 - Ambiente agradável para o exame de polissonografia, realizado por meio

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de aparelho polissonográficos

Síndrome da apnéia obstrutiva do

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Figura 4 - CPAP e seus componentes: compressor de ar, traquéia para condução e

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Figura 5 - Aparelho intrabucal Ortodôntico idealizado para contrabalançar a redução

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Figura 6 - Quebra do acrílico na lateral do tubo telescópico do aparelho intrabucal

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Figura 7 - Aparelho HGS-RA em vista lateral direita, frontal e esquerda

utilizado no

da sobressaliência

máscara

 

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Figura 8 - Vista frontal e lateral direita do aparelho intrabucal HGS-RA

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LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Classificação da Síndrome pelo Índice de Apnéia e Quadro 2 - Parâmetros para avaliação da efetividade do

Quadro 1 - Classificação da Síndrome pelo Índice de Apnéia e Quadro 2 - Parâmetros para

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LISTA DE SIGLAS

ASDA American Sleep Dental Association AVC Acidente Vascular Cerebral CPAP Pressão Contínua e Positiva nas vias aéreas superiores (Continuous Positive Airway Pressure) DTM Desordem Temporomandibular HGS-RA - Aparelho HGS para tratamento do Ronco e Apnéia do Sono IAH Índice de Apnéia e Hipopnéia IMC Índice de Massa Corporal RDI Respiratory Disturbance Index REM Rapid Eyes Movement SAOS Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono SO 2 Saturação de Oxigênio Arterial SRVAS Síndrome de Resistência das Vias Aéreas Superiores TC Tomografia Computadorizada TRD Tongue Reteiner Device UPFP Cirurgia de Uvulopalatofaringoplastia PSG - Polissonografia VAS Vias Aéreas Superiores

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO

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2 PROPOSIÇÃO

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3 REVISÃO DE LITERATURA

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4 DISCUSSÃO

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4.1 CONCEITUAÇÃO E EPIDEMIOLOGIA

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4.2 FATORES PREDISPONENTES E RISCOS ASSOCIADOS

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4.3 DIAGNÓSTICO E SINTOMATOLOGIA

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4.4 O TRATAMENTO

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4.5 APARELHOS INTRA-ORAIS

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5 CONCLUSÃO

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6 REFERÊNCIAS

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1 INTRODUÇÃO

O sono é uma função cerebral essencial à vida, reparador contra o estresse e decisivo para que haja qualidade de vida. De maneira geral há unanimidade ao afirmar que o indivíduo adulto necessita de sete a oito horas de sono contínuo e que alterações na duração ou continuidade do sono podem trazer consequências severas à saúde. A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) é caracterizada como uma doença crônica, progressiva, incapacitante, com alta morbidade e mortalidade cardiovascular, causada pela obstrução dinâmica repetitiva da via aérea superior, cujas repercussões geram necessidade de tratamento. Definida como um relevante problema de saúde pública por Jauhar et al. (2008) pela sua alta frequência na população e às várias doenças a que está associada em resposta a queda na qualidade de oxigenação e a fragmentação do sono (LÉVY; TAMISIER; PÉPIN, 2007). O tratamento desta condição inclui uma abordagem profissional multidisciplinar e consiste numa gama variada de opções dependentes dos fatores etiológicos, predisponentes e perpetuantes envolvidos. As possibilidades terapêuticas incluem modificações comportamentais com avaliação física e nutricional, cirurgias para desobstrução das vias aéreas superiores, CPAP (Pressão Contínua e Positiva nas vias aéreas superiores) e uso dos aparelhos intrabucais conforme orientação médica especializada (COSTA et al. 2011). Os aparelhos de avanço mandibular representam a classe mais utilizada de aparelhos intrabucais para tratamento do ronco e da apnéia obstrutiva do sono. O mecanismo de ação baseia-se em induzir mudanças na posição da língua, palato mole, paredes laterais da faringe e da mandíbula, resultando em importante melhoria na patência das vias aéreas e consequentemente da respiração durante o sono (MARTÍNEZ-GOMIS et al. 2010). Atualmente, o uso de aparelhos intrabucais no tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono tem merecido especial atenção das especialidades envolvidas, devido à sua maior aceitabilidade pelos indivíduos que necessitam de tratamento e por sua comprovada eficiência no tratamento de casos leves e moderadas, além de alguns casos graves.

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2 PROPOSIÇÃO

Buscou-se neste trabalho mediante revisão de literatura abordar os principais sinais e sintomas, fatores predisponentes e riscos associados à Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono, assim como descrever os principais elementos de diagnóstico e tratamento, enaltecendo o uso dos aparelhos intrabucais na atualidade.

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3 REVISÃO DE LITERATURA

ASDA (American Sleep Disorders Association) (1995) desenvolveu parâmetros práticos e protocolos para o tratamento da apnéia obstrutiva do sono. Iniciando no diagnóstico realizado mediante polissonografia, descreveu os objetivos do tratamento que para indivíduos com SAOS (Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono) seria a resolução dos sintomas clínicos e a normalização do IAH (Índice de Apnéia e Hipopnéia do Sono) e do SO 2 (Saturação de Oxigênio Arterial). Descreveu como indicação dos aparelhos intrabucais o ronco primário ou apnéia leve e moderada (Quadro 01), mas sugeriu um teste inicial com o CPAP (Pressão Contínua e Positiva nas vias aéreas superiores) pela maior efetividade (Quadro 2). Relatou que a escolha do tratamento deveria ser baseada na severidade da apnéia, condições clínicas do indivíduo e suas preferências e grau de urgência. Considerou necessário, a realização de uma segunda polissonografia com o aparelho já ajustado e avaliações periódicas tanto médicas quanto odontológicas. Sendo o aparelho adaptado por profissionais qualificados, com treinamento e experiência em saúde bucal, ATM (Articulação Temporomandibular), oclusão dentária e estruturas correlatas, realizando a avaliação cefalométrica sempre que necessário.

Classificação

IAH (eventos/hora)

SRVAS

< 5

SAOS Leve

5-20

SAOS Moderada

20-30

SAOS Grave

>30

Quadro 1 - Classificação da Síndrome pelo Índice de Apnéia e Hipopnéia. Fonte: AMERICAN SLEEP DISORDERS ASSOCIATION, 1995. p. 512.

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Parâmetros laboratoriais

Parâmetros clínicos

Redução significativa ou normalização do Índice de Apnéia e Hipopnéia (IAH)

Redução significativa ou eliminação do ronco

Redução significativa dos microdespertares

Melhora no grau de hipersonolência diurna

Melhora da dessaturação de oxihemoglobina

Satisfação do indivíduos quanto ao tratamento proposto

Ausência de arritmia cardíaca

Quadro 2 - Parâmetros para avaliação da efetividade do tratamento. Fonte: AMERICAN SLEEP DISORDERS ASSOCIATION, 1995. p. 513.

Schimidt-Nowara et al. (1995) avaliaram os estudos realizados com 320 indivíduos tratados com aparelhos intrabucais e concluíram que os aparelhos modificaram a luz do espaço aéreo superior pela mudança de postura da mandíbula e da língua e que apesar da grande variação nos desenhos desses aparelhos, os efeitos clínicos foram realmente consistentes. O ronco foi eliminado na grande maioria dos casos e o índice de apnéia e hipopnéia (IAH) teve redução em todos os casos, sendo que em 50% dos indivíduos estudados o IAH ficou abaixo de 10. Afirmaram que o desconforto foi comumente relatado, mas em geral os aparelhos intrabucais foram bem tolerados e as alterações dentárias e mandibulares incomuns. Variações cefalométricas nas estruturas ósseas como retrognatias e posição baixa do hióide foram descritos, assim como a flacidez dos tecidos moles que contribuiriam para o colapso das paredes da faringe e o relaxamento muscular e a perda de excitação compensatória, explicariam a propensão para o colapso durante o sono.

Fergusson et al. (1997) estudaram o aparelho de avanço mandibular gradual (AMP) em um grupo de 24 indivíduos, comparando a eficácia e efeitos colaterais deste perante o aparelho CPAP (Pressão Contínua e Positiva nas vias aéreas superiores). Com o AMP, 55% dos indivíduos tiveram sucesso no tratamento

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(IAH < 10) enquanto 70% tiveram sucesso com o uso do CPAC. Concluíram desta forma, que o CPAP foi mais eficiente do que o aparelho intrabucal, embora este tenha sido mais bem tolerado pelos indivíduos.

Pedlebery, Pépin e Lévy (1997) estudaram 55 indivíduos, com idade média de 55 anos, portadores de SAOS moderada, tratados por métodos intervencionistas (cirurgia e CPAP); realizaram neles polissonografia duas vezes e perante observação durante 17 meses constataram que com o passar do tempo houve uma evolução negativa com aumento significante no índice de apnéias e hipopnéias, assim como aumento na duração das apnéias. Evidenciaram que a piora do quadro não estava associada ao ganho de peso e que a morbidade foi alta na SAOS moderada, pois a hipertensão arterial sistêmica foi verificada em 46%, arritmia cardíaca em 33%, angina em 23%, infarto do miocárdio em 17%, acidente vascular encefálico em 19%.

Battagel, Johal e Kotecha (2000) analisaram em estudo cefalométrico prospectivo 115 indivíduos (45 com SAOS, 46 com ronco primário e 24 normais) e observaram nos roncadores com SAOS, áreas orofaríngeas reduzidas, palato mole mais curto e espesso e língua maior do que no grupo controle. O grupo apnéico, apresentou palato mole mais largo e espesso, áreas linguais esofagianas maiores e osso hióide mais distante do plano mandibular em relação aos roncadores. O estudo sugeriu que poderia haver uma predisposição cefalométrica que levou ao desenvolvimento das desordens do sono.

Bondemark e Lindman (2000) avaliaram a situação e a função da ATM e do sistema mastigatório em 32 indivíduos com ronco e SAOS, após dois anos de uso de aparelho de avanço mandibular. O aparelho foi ajustado para um avanço médio entre 50% e 70% da protrusão máxima e com uma abertura da boca de cinco milímetros. O uso do aparelho preconizado pelos autores foi de seis a oito horas por noite entre cinco e sete noites por semana. Nenhum indivíduo mostrou qualquer sintoma de disfunção e em nove indivíduos houve relato de redução das dores de

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cabeça existentes no início do tratamento, uma pequena redução na sobressaliência e na sobremordida foi observada.

Kato et al. (2000) estudaram 37 indivíduos adultos que utilizavam aparelhos intrabucais, nestes realizaram exame polissonográfico e titulação do aparelho em 2mm, 4mm e 6mm, obtiveram uma redução da dessaturação de O 2 respectivamente em 25%, 48% e 65%. Realizaram também com seis indivíduos sob anestesia geral, um teste para avaliar a redução na possibilidade de colapso das paredes da faringe, medido com o aparelho de avanço mandibular e sem o aparelho. Concluíram que o aumento na concentração de O 2 e possibilidade de colapso das vias aéreas dependeram diretamente da posição mandibular.

Kulnis (2000) analisou cefalometricamente 28 crianças entre sete e quatorze anos com ronco e 28 que não roncavam, para verificar diferenças na cefalometria; encontrou nas crianças que roncavam um maior estreitamento na faringe e uma maior distância do hióide ao plano mandibular.

Lavie (2000) estudou 2677 adultos, com idades entre 20-85 anos e demonstrou uma relação linear da hipertensão arterial com a SAOS, independentemente dos fatores de risco. Obteve como resultado que estatisticamente a cada evento apnéico adicional por hora de sono há o aumento da chance de hipertensão em 1% enquanto que para cada 10% de decréscimo na saturação de oxigênio há um aumento da chance em 13%.

Meir (2000) relatou que a apnéia do sono seria a cessação da respiração durante o sono repetidamente causada pela redução dos estímulos neurais do SNC que paralisaria os músculos ventilatórios (Apnéia Central) ou pela obstrução das vias aéreas (Apnéia Obstrutiva). Dentre as apnéias, a obstrutiva foi a mais comum por afetar em média 4% dos homens adultos e 2% das mulheres adultas, relacionada na maioria dos casos com a obesidade pela redução do tamanho da via aérea faríngea

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ou a alterações anatômicas, como o retrognatismo ou a hipertrofia das amídalas. Em crianças foi causada pelo aumento das amídalas e adenóides. Teve como conseqüências a hiperventilação, que resultou em hipóxia, que poderia por sua vez acarretar alterações no sistema nervoso autônomo, levando a bradicardias e outras arritmias durante o sono. Outra conseqüência relatada foi a hipertensão arterial sistêmica, pois as alterações cardiorrespiratórias resultaram no aumento no risco de hipertensão arterial sistêmica, de doença coronariana e de acidente vascular cerebral e também de insuficiência respiratória e pulmonar. O principal sintoma diurno foi a sonolência excessiva.

Fantini (2001) afirmou que a severidade da SAOS deveria ser avaliada considerando-se a frequência dos eventos apnéicos por hora de sono. O número resultante representaria o índice da apnéia. Para ele, a SAOS foi leve, quando ocorreram de 5 a 20 eventos e severa quando a freqüência destes mostrou-se superior a 40. Ressaltou que diversos autores são unânimes em referir-se a ela como importante distúrbio respiratório, com potencial de ameaça à vida em decorrência de seqüelas médicas indesejáveis, devendo ser considerada seriamente.

Fritsch et al. (2001) estudaram através de cefalometria, polissonografia e questionários, 22 indivíduos com SAOS tratados com aparelho intrabucal de avanço mandibular ao longo de 3, 12 e 30 meses de uso contínuo do aparelho e encontraram alterações cefalométricas pequenas, mas significantes como a redução do ângulo interincisal em média de 102 para 101 graus e a sobressaliência reduziu- se em um milímetro. Os sintomas imediatos relatados foram: dor ou desconforto nos dentes, rigidez ou dor muscular mastigatória, boca seca, hipersalivação e mudança na oclusão dos dentes pela manhã. Nenhum dos efeitos colaterais observados pelos autores requereu a descontinuidade do tratamento, porém concluíram que uma observação em longo prazo seria importante para prevenir possíveis alterações ortodônticas.

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Gavish et al. (2001) avaliaram 10 indivíduos, através de polissonografia e cefalometria, com SAOS leve a moderada utilizando um aparelho de avanço mandibular com magnetos. O exame polissonográfico foi repetido após oito semanas e encontrou-se uma redução significante no RDI (Respiratory Disturbance Index) de 25 para 15; e na dessaturação de Oxigênio, diminuição da sonolência diurna e no ronco. O aparelho com magnetos foi um bom sistema de tratamento para a SAOS, sem efeitos colaterais aparentes. O aparelho atuou aumentando a área da região anterior da boca (dimensão vertical), sem alterar visivelmente a cefalometria, na região posterior da cavidade bucal e na passagem aérea faringeana.

Godolfim (2001) relatou que os tecidos moles da cavidade bucal não seriam os únicos responsáveis pela manutenção do espaço aéreo, pois as relações maxilo-mandibulares, tanto transversais como anteroposteriores, exerceram uma grande influência no posicionamento e na manutenção do espaço funcional da língua. O posicionamento correto da língua teve um papel importante; quando a língua não possuía espaço suficiente, como nas atresias maxilares, ela se posicionava mais posteriormente, invadindo em muitos casos o espaço aéreo. A atuação tanto de forma corretiva como preventiva, permitiu que a língua se posicionasse corretamente, neste contexto os aparelhos ortopédicos funcionais tiveram grande importância na prevenção da SAOS por modificar os padrões musculares e reposicionar a mandíbula anteriormente.

Chaves Jr.; Scanavini e Nouer (2002) descreveram variantes cefalométricas do esqueleto da face como retrognatias e posição baixa do hióide ao nível de C4-C6 como características da SAOS; dentre elas base craniana mais curta com leve rotação anti-horária, maxila com menor comprimento, retrognatia maxilo- mandibular em relação a N-perp. Relataram que um grande número de indivíduos com SAOS apresentaram retrognatia mandibular em avaliação cefalométricas e correlacionaram a função do osso hióide na ancoragem dos músculos da língua e a sua localização mais baixa que o normal com a facilitação ao colapso faringeano, por levar a base da língua para uma posição mais verticalizada.

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Godolfim (2002) afirmou que a SAOS afetaria a qualidade de vida do indivíduo devido aos sintomas descritos que encontrou frequentemente: cefaléias matinais, sonolência diurna excessiva, perda da capacidade de concentração e da memória, depressão, impotência sexual, refluxo gastresofágico, hipertensão arterial e pulmonar e arritmias cardíacas. O sintoma que mais o preocupou foi a redução da concentração da oxihemoglobina, ou dessaturação de O 2 , pois em casos mais graves, os níveis que deveriam estar em torno de 90% chegaram a níveis de 70%, o que obrigaria o músculo cardíaco a trabalhar em sobrecarga, aumentando a incidência de doenças cardíacas, que levariam a morte do indivíduo. Descreveu que os aparelhos intrabucais poderiam ser de dois tipos principais: os retentores linguais, de uso restrito, principalmente em indivíduos desdentados, pois por suas características exigiriam uma respiração 100% nasal; e os posicionadores mandibulares, mais utilizados por afastar os tecidos da garganta e aumentar a tonicidade da musculatura, impedindo que os tecidos da orofaringe colapsem, estabilizando a mandíbula e impedindo que ela caia durante a noite o que faria a língua se posicionar posteriormente e invadir o espaço aéreo.

Gripp e Fonseca (2002) descreveram que a efetividade de ação do suporte muscular faríngeo dependeria da tonicidade, da coordenação de ação juntamente com o diafragma e da distância linear conseguida na contração relacionada a fatores externos, como a ingestão de álcool e medicamentos; nesse contexto destacaram a participação do genioglosso e do geniohioideo no aumento na patência das vias aéreas superiores por promover a tração da base da língua e do hióide. Destacaram que na terapêutica da SAOS seria fundamental haver mudanças comportamentais, que incluiriam desde a redução de peso, redução da ingestão de álcool, fumo e medicamentos e o tratamento de patologias sistêmicas, além de adoção de medidas impedidoras de decúbito, pois o decúbito dorsal estaria relacionado com um maior índice de apnéias.

Silva (2002) relatou que os critérios de gravidade da SAOS deveriam ser definidos como leve de 5 a 14 eventos por hora; moderada de 15 a 30 eventos por

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hora e severa quando ultrapassassem 30 eventos por hora. O tratamento da obstrução nasal e conseqüente melhoria na respiração da criança seriam para ele, de fundamental importância.

Maciel e Miranda (2003) relataram que a obstrução da entrada de ar poderia ser total (apnéia) com parada na ventilação maior ou igual a dez segundos de duração ou parcial (hipopnéia) com parada na ventilação em torno de cinco segundos. Afirmaram que os sintomas diurnos da apnéia seriam: sonolência excessiva, cefaléia matinal, perda de concentração, alterações comportamentais, hipertensão arterial, diminuição da libido e impotência, ansiedade, depressão e irritabilidade; e os sintomas noturnos seriam: ronco, sono inquieto, despertares freqüentes, apnéias, movimentos periódicos dos membros e crises de asfixia.

Gotsopoulos, Kelly e Cistulli (2004) investigaram em um curto período de tempo (quatro semanas), o efeito do aparelho intrabucal utilizado no tratamento da SAOS sobre a pressão arterial de 61 indivíduos. A polissonografia e 24 horas de monitorização ambulatorial da pressão arterial foram realizadas no início e após o período de quatro semanas de intervenção. Os indivíduos apresentaram uma redução média de 50% no IAH. Em relação à pressão, o tratamento com o aparelho intrabucal durante quatro semanas resultou em uma redução da pressão arterial, semelhante à relatada com a terapia com CPAP (Pressão Contínua e Positiva nas vias aéreas superiores).

Watanabe (2004) avaliou o efeito da titulação nos aparelhos intrabucais para tratamento da SAOS, a titulação foi realizada, a fim de prever a posição adequada da mandíbula antes de usar o aparelho; 23 indivíduos do gênero masculino com SAOS participaram deste estudo. A mandíbula foi titulada até a apnéia e os sinais hipopnéicos desaparecerem. Além disso, a polissonografia (PSG) foi usada para controlar os padrões de ondas cerebrais, movimentos oculares, o tônus muscular, o movimento do corpo e da respiração. Os resultados obtidos mostraram uma melhora estatisticamente significativa no índice de apnéia e

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hipopnéia, de 13,8 para 4,7. A distância protrusiva média foi de 71,7%. Apenas um indivíduo se queixou de desconforto, no entanto, esse desconforto desapareceu após o ajuste. Portanto, sugeriu-se que a titulação do aparelho foi muito útil no tratamento da SAOS.

Blanco et al. (2005) estudaram os efeitos de um aparelho oral (OA), com e sem avanço mandibular, no tratamento da SAOS em 24 indivíduos que foram tratados durante 3 meses (com um posicionador de silicone removível, macio e elástico, personalizado com silicone termoplástico e com uma abertura de 5 milímetros). Os indivíduos foram aleatoriamente separados para receber um dos modelos de aparelho, metade deles com avanço e outra metade sem. Não foram encontradas diferenças significativas no número de micro-despertares por hora e no ronco entre os dois grupos. Embora ambos os aparelhos tenham oferecido um tratamento eficaz para SAOS, foram os aparelhos de avanço mandibular que obtiveram resultados mais eficazes na melhora da SAOS.

Gotsopoulos, Darendeliler e Cistulli (2005) afirmaram que o CPAP (Pressão Contínua e Positiva nas vias aéreas superiores) deveria ser o tratamento de escolha, mas que a sua complexidade agregou a ele uma tolerância aquém da ideal, e com isso à necessidade de alternativas eficazes, porém mais toleráveis, como os aparelhos intrabucais, que apresentaram vantagens potenciais: ausência de barulho, mais discretos e sem necessidade de uma fonte de energia, além de menos onerosos.

Horiuchi et al. (2005) objetivaram determinar em 25 indivíduos acometidos por SAOS, as técnicas de medição que poderiam prever a eficácia dos tratamentos realizados com aparelhos intrabucais. Para tal estudo utilizaram um aparelho em acrílico (Figura 01) que protraiu a mandíbula em média 70 a 80% da posição de máxima protrusão. Polissonografia e outros exames como traçado cefalométrico foram realizados. Em análise perceberam que o IAH sozinho não conseguiu prever a eficácia do tratamento, entretanto perceberam que a posição anterior da

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mandíbula foi o fator mais exato para predizer a eficácia do tratamento utilizando aparelhos intrabucais e que as técnicas que utilizam a sobreposição cefalométrica para analisar mudanças na posição mandibular com a utilização dos aparelhos também foram úteis para predizer a eficácia do tratamento.

foram úteis para predizer a eficácia do tratamento. Figura 1 – Estrutura de acrílico do Aparelho

Figura 1 Estrutura de acrílico do Aparelho intrabucal de protração utilizado no estudo. Fonte: HORIUCHI et al., 2005. p. 1006.

Kyung, Park e Pae (2005) em estudo com 14 indivíduos com diagnóstico de SAOS, cujo índice de apnéia-hipopnéia foi superior a cinco e o índice de despertar foi maior que 20, foram submetidos a um estudo durante a noite por meio de tomografia computadorizada para avaliar mudanças tridimensionais na forma da faringe transversalmente, antes e após o aparelho oral. Os índices de apnéia melhoraram significativamente quando o aparelho foi usado. A ampliação da faringe foi identificada como a explicação da eficácia dos aparelhos intrabucais que projetam a mandíbula.

Naismith et al. (2005) avaliaram em 73 indivíduos (idade média = 48 anos, 80,8% homens) a eficácia do avanço mandibular para o tratamento da apnéia obstrutiva do sono em relação ao funcionamento neuropsicológico e ao estado de humor. Estudos polissonográficos, medidas neuropsicológicas e de auto-relato foram realizadas no início e repetidos. O tratamento foi associado com melhoria no componente somático da depressão e nas escalas de perfil dos estados de humor,

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desempenho mais rápido em um teste de vigilância e de velocidade psicomotora. Os indivíduos descreveram melhoria da sonolência, fadiga, níveis de energia, vigilância psicomotora e velocidade.

Ferguson et al. (2006) realizaram uma revisão sistemática sobre uso de aparelhos intrabucais no tratamento do ronco e da síndrome da apnéia obstrutiva do sono de 1995 até o presente, 87 artigos foram adequados para inclusão. Constataram que o mecanismo de tratamento da SAOS esteve relacionado com a abertura das vias aéreas superiores como demonstrado por imagem e monitoramento fisiológico. A adesão ao tratamento foi variável com indivíduos que relataram usar o aparelho numa média de 77% das noites em um ano. Apenas pequenos efeitos adversos foram frequentes, apenas pequena movimentação dentária e pequenas alterações na oclusão desenvolvidas em alguns indivíduos após o uso prolongado. Em comparação ao CPAP (Pressão Contínua e Positiva nas vias aéreas superiores), os aparelhos intrabucais foram menos eficazes na redução do índice de apnéia e hipopnéia (IAH), mas pareceram ser mais utilizados e preferidos em relação ao CPAP e foram também comparados favoravelmente à alteração cirúrgica da via aérea superior (uvulopalatofaringoplastia, UPFP). Comparações entre diferentes designs de aparelhos intrabucais produziram resultados variáveis.

Lim et al. (2006) em estudo de 13 trabalhos que envolveram 553 indivíduos ao todo, concluíram que os aparelhos intrabucais de avanço mandibular preveniram e minimizaram o colapso das vias aéreas superiores durante o sono, ao promover um aumento das vias aéreas e assim favorecer uma maior passagem de ar, mas, apesar de terem melhorado a sonolência subjetiva e distúrbios respiratórios do sono, em comparação com o CPAP (Pressão Contínua e Positiva nas vias aéreas superiores), perceberam que este foi mais eficaz na melhoria de distúrbios respiratórios do sono, sugerindo que até haver mais evidências sobre a eficácia dos aparelhos intrabucais, seu uso deveria ser restrito em indivíduos relutantes ou incapazes de utilizar o CPAP. Descreveram também que os aparelhos intrabucais

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apresentaram efeitos adversos envolvendo desconforto na articulação temporomandibular e na musculatura facial.

Hoekema et al. (2007) estudaram a associação da SAOS com disfunção sexual. O funcionamento sexual foi determinado em 48 indivíduos com SAOS com o inventário de satisfação sexual e dosagem de testosterona. Os resultados foram comparados com 48 indivíduos do gênero masculino na mesma faixa etária que constituíram o grupo controle. Os indivíduos com SAOS foram divididos aleatoriamente para uso do aparelho intrabucal ou do CPAP (Pressão Contínua e Positiva nas vias aéreas superiores). Após dois e três meses de tratamento, os exames foram repetidos. Comparativamente com o grupo controle, indivíduos com SAOS apresentaram significativamente mais disfunção erétil e insatisfação sexual. Nenhuma mudança significativa nos níveis de testosterona foi observada, entretanto constataram melhorias significativas no funcionamento sexual, tanto no uso do aparelho quanto do CPAP.

Hoffstein (2007) realizou uma revisão com 89 publicações entre 1982 e 2006, que envolveram um total de 3.027 indivíduos. Descobriu que a taxa de sucesso dos aparelhos intrabucais (capacidade para reduzir o índice de apnéia/ hipopnéia a menos de 10) foi de 54%; 21% reduziram para menos 50% do índice inicial. O ronco foi reduzido em 45%. Nos estudos comparando aparelhos intrabucais, CPAP (Pressão Contínua e Positiva nas vias aéreas superiores) e tratamento cirúrgico por UPFP (uvulopalatofaringoplastia), a redução do IAH inicial foi de 42% com o uso do aparelho, 75% com o uso do CPAP e 30% nos casos tratados cirurgicamente (UPPP). A maioria dos indivíduos preferiu usar o aparelho oral para o qual o escore de sonolência de Epworth (ESS) caiu de 11,2 para 7,8 em 854 indivíduos. Os efeitos colaterais mais comuns relacionados ao uso dos aparelhos intrabucais foram salivação excessiva e desconforto dos dentes, e embora, não tenham sido tão eficazes quanto o CPAP, tiveram um papel importante no tratamento do ronco e apnéia do sono.

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Lam et al. (2007) compararam a eficácia de três modalidades de

tratamentos não-cirúrgicos comumente utilizados em 101 indivíduos com SAOS leve

a moderada que foram randomizados em três grupos de tratamento durante 10

semanas: 1) apenas medidas conservadoras (higiene do sono); 2) Pressão Contínua

e Positiva nas vias aéreas superiores (CPAP), além de medidas conservadoras; 3) aparelho intrabucal, além de medidas conservadoras. Todos os indivíduos com sobrepeso foram submetidos a um programa para redução de peso, a SAOS foi

avaliada por polissonografia e a pressão arterial foi registrada pela manhã e à noite.

A gravidade dos distúrbios respiratórios do sono diminuiu com o uso CPAP (Pressão

Contínua e Positiva nas vias aéreas superiores) e do aparelho intrabucal em comparação com os valores de referência. Ambos reduziram significativamente a pressão arterial diastólica pela manhã, sem diferença entre o grupo 2 e 3, entretanto o CPAP produziu uma melhoria maior em termos de fisiologia, medidas sintomáticas

e alívio de sonolência. A perda de peso resultou em melhoria nos parâmetros de

sono, mas o controle de peso isoladamente (grupo 1) não foi eficaz. O CPAP e

aparelho oral foram mais eficazes do que medidas conservadoras em todas as questões avaliadas.

Lévy, Tamisier e Pépin (2007) afirmaram que embora a SAOS esteja associada com um risco cardiovascular aumentado, possível deficiência no metabolismo da glicose que poderia levar a uma resistência à insulina e diabetes e redução na capacidade de atenção, ela estaria sendo em grande parte não diagnosticada. Descreveram o CPAP (Pressão Contínua e Positiva nas vias aéreas superiores) como o tratamento de referência e o aparelho intrabucal como uma alternativa ao CPAP, preferencialmente nos casos moderados em indivíduos não obesos. O tratamento cirúrgico foi descrito como sendo pouco eficiente e de uso limitado e os medicamentos, que apesar da evolução farmacológica, não teriam ainda seu uso justificado devido aos sintomas associados à medicação.

Padma, Ramakrishman e Narayanan (2007) descreveram que os distúrbios respiratórios do sono seria o termo que incluiria o simples ronco, a síndrome de resistência das vias aéreas superiores e a apnéia obstrutiva do sono

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(SAOS). O ronco simples seria uma queixa comum entre 45% dos adultos ocasionalmente e 25% dos adultos habitualmente, sendo que poderia ser um sinal de obstrução das vias aéreas superiores e um possível fator de risco para hipertensão, doença isquêmica do coração e derrame. Descrevem a obesidade como principal fator predisponente para SAOS, e consideram que em indivíduos não obesos as anomalias craniofaciais, como micrognatia, retrognatia seriam os fatores mais relevantes. Afirmaram que o diagnóstico da SAOS seria feito com base na história clínica, exame físico e com investigações, principalmente por polissonografia, e que para o tratamento os procedimentos menos invasivos deveriam ser preferidos. A primeira opção seria mais a simples modificação de comportamento, seguida pela inserção de aparelhos intrabucais adequados, especialmente naqueles com SAOS leve a moderada, deixando o CPAP (Pressão Contínua e Positiva nas vias aéreas superiores) e as opções cirúrgicas para SAOS moderada a grave. Relataram que os aparelhos intrabucais melhoraram o nível de saturação de oxigênio em 20-75% dos indivíduos e reduziram o IAH ao normal em 50-60% dos casos ou baixaram o índice em pelo menos 50% ou para menos de 10 eventos por hora.

Jahuar et al. (2008) relataram que a SAOS seria um relevante problema de saúde pública e investigaram a adesão ao tratamento com aparelhos intrabucais de avanço mandibular em 180 indivíduos com SAOS, através de um questionário enviado a todos com questões sobre o uso, conforto e eficácia. A taxa de resposta foi de 40%, com 72 respostas. Deste número, 34 indivíduos estavam usando o aparelho todas as noites, com outros 13 usando o aparelho por até seis noites por semana. Trinta e um dos participantes, que estavam usando o dispositivo sentiam-se mais revigorados ao acordar. Poucos efeitos adversos do dispositivo foram relatados. Concluíram que os aparelhos de avanço mandibular pareceram ser uma solução eficaz em longo prazo para um número significativo de indivíduos com problema de ronco e também aqueles com apnéia leve a moderada obstrutiva.

Nabarro e Höfling (2008) avaliaram a efetividade do aparelho ortopédico Bionator de Balters (Figura 02) no tratamento da Síndrome da apnéia obstrutiva do

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sono em 16 indivíduos que apresentavam a SAOS, destes, apenas nove (56,25%) apresentaram boa aceitação e concluíram o tratamento. Estes foram submetidos à nova polissonografia (Figura 03) fazendo uso do aparelho. A comparação entre os resultados foi realizada para avaliar a eficácia deste dispositivo e observou-se melhora estatisticamente significativa do IDR (índice de distúrbio respiratório) com a utilização. Concluíram que o aparelho ortopédico Bionator de Balters poder ser considerado um método de tratamento da SAOS em casos leves ou moderados, porém mostrou ser pouco tolerado pelos indivíduos que o utilizaram.

ser pouco tolerado pelos indivíduos que o utilizaram . Figura 2 - Aparelho Bionator de Balters

Figura 2 - Aparelho Bionator de Balters utilizado no estudo para tratamento da Síndrome da apnéia obstrutiva do sono. Fonte: NABARRO E HÖFLING, 2008. p. 40.

obstrutiva do sono. Fonte: NABARRO E HÖFLING, 2008. p. 40. Figura 3 - Ambiente agradável para

Figura 3 - Ambiente agradável para o exame de polissonografia, realizado por meio de aparelho polissonográficos computadorizado. Fonte: NABARRO E HÖFLING, 2008. p. 38.

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Aarab et al. (2009) avaliaram a influência de quatro posições de protrusão mandibular, em uma dimensão vertical constante, em 17 indivíduos com SAOS que receberam uma placa de avanço mandibular ajustável (MAD) utilizada no tratamento da SAOS. Os indivíduos foram submetidos a quatro registros polissonográficos, em ordem aleatória, com 0%, 25%, 50% e 75% da protrusão máxima. O índice de apnéia-hipopnéia médio (AIH) diferiu significativamente entre as posições protrusão. A posição de protrusão 25% resultou em uma redução significativa do IAH em relação à posição de 0%, enquanto nos 50% e as posições de 75%, valores ainda mais baixos de AIH foram encontrados. O número de efeitos colaterais foi maior a partir da posição de protrusão de 50%. O ideal seria chegar a uma posição ponderada entre eficácia e efeitos colaterais, foi indicado iniciar um tratamento na posição de protrusão de 50%.

Caldas et al. (2009) após revisão sistemática das publicações de 1966 a outubro de 2008, afirmaram que o ronco é produzido pela vibração do palato mole e/ou outros tecidos buco-faríngeos, durante a passagem do ar, na função respiratória e que a SAOS é o fechamento de 30%, no mínimo, da via aérea nasal/bucal por 10 segundos ou mais, apesar de existir esforço ventilatório, acompanhado da dessaturação da oxihemoglobina de 4% ou mais. Concluíram que os aparelhos intrabucais de avanço mandibular estão amplamente indicados para o tratamento do ronco e da SAOS como terapia principal, ou alternativa naqueles indivíduos que não suportam o uso do CPAP (Pressão Contínua e Positiva nas vias aéreas superiores).

Quintela et al. (2009) descreveram em revisão de literatura a SAOS como uma doença crônica com altas taxas de mortalidade e morbidade, com comprometimentos quantificados pela polissonografia e com tratamento padrão dos casos moderados ou severos com o CPAP (Pressão Contínua e Positiva nas vias aéreas superiores) e (Figura 04) com sintomatologia que iria do ronco, na maioria dos casos, até a hipersonolência diurna; com repercussões comportamentais, cardiovasculares e neurológicas progressivas. Relataram como sinais e sintomas

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mais comuns no período da noite: ronco, pausas respiratórias no sono, episódios de sufocação, despertares frequentes, noctúria, sudorese excessiva, pesadelos, engasgos e regurgitação; e durante o dia: sonolência excessiva, sono não reparador, cefaléia matutina, alteração do humor, dificuldade de concentração, alteração de memória, diminuição da libido e fadiga.

alteração de memória, diminuição da libido e fadiga. Figura 4 - CPAP e seus componentes: compressor

Figura 4 - CPAP e seus componentes: compressor de ar, traquéia para condução e máscara nasal. Fonte: QUINTELA et al., 2009. p. 52.

Marklund e Legrell (2010) estudaram em 30 indivíduos com mordida normal e apnéia leve um aparelho intrabucal ortodôntico (Figura 05) para contrabalançar a redução da sobressaliência e trabalhar contra as forças sobre os incisivos superiores durante o uso dos aparelhos intrabucais utilizados no tratamento da SAOS. Os indivíduos foram aleatorizados em dois grupos, um deles recebeu um aparelho intrabucal convencional e o outro o aparelho intrabucal ortodôntico. Após avaliação dos modelos de gesso, radiografias e questionários e uso em uma média de 2,4 anos, viu-se que quatro dos nove indivíduos que receberam o aparelho intrabucal ortodôntico aumentaram sua sobressaliência em 0,4 milímetros, enquanto nenhum dos 10 indivíduos no grupo que utilizou o aparelho intrabucal convencional tiveram esse resultado; concluiram que o aparelho intrabucal ortodôntico pode ser bom para alguns indivíduos que se beneficiem com o aumento da sobressaliência.

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29 Figura 5 - Aparelho intrabucal Ortodôntico idealizado para contrabalançar a redução da sobressaliência. Fonte:

Figura 5 - Aparelho intrabucal Ortodôntico idealizado para contrabalançar a redução da sobressaliência. Fonte: MARKLUND E LEGRELL, 2010. p. 1117.

Martínez-Gomis et al. (2010) avaliaram em 40 indivíduos a prevalência de disfunção temporomandibular (DTM), outros efeitos colaterais e complicações técnicas durante os 5 anos de tratamento da apnéia do sono com um aparelho de protrusão mandibular ajustável em 70% da protrusão máxima e progressivamente aumentada. A sobremordida, sobressaliência, contatos oclusais, efeitos colaterais subjetivos e complicações técnicas foram registrados antes e 14, 21 e 58 meses após o tratamento e analisados. As visitas não programadas mais frequentes foram consequência da quebra de acrílico sobre o tubo telescópico (Figura 06), retenção pobre, e ajustes para melhorar o conforto. Efeitos colaterais subjetivos foram comuns, e uma significativa redução na sobressaliência, sobremordida e no número de contatos oclusais. Concluíram que o tratamento com aparelhos intrabucais por cinco anos, não afetariam a prevalência de DTM, mas foram associadas alterações oclusais permanentes.

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30 Figura 6 - Quebra do acrílico na lateral do tubo telescópico do aparelho intrabucal utilizado

Figura 6 - Quebra do acrílico na lateral do tubo telescópico do aparelho intrabucal utilizado no estudo. Fonte: MARTÍNEZ-GOMIS et al., 2010. p. 34.

Costa et al. (2011) apresentaram o HGS-RA (Aparelho HGS para tratamento do Ronco e Apnéia do Sono) (Figura 07) como coadjuvante no tratamento do ronco e da apnéia obstrutiva do sono visando contribuir na integração multidisciplinar necessária nos tratamentos. O Sistema HGS-RA foi definido como um dispositivo ortopédico intrabucal (Figura 08) que integrou o Sistema HGS com a conexão do APM5 de Encaixe similar à conexão do Aparelho de Herbst. O Sistema HGS-RA ofereceu conforto, eficácia e melhores possibilidades de movimentação da mandíbula, inclusive abertura e fechamento, com o sistema adaptado e estabilizado, destacando-o perante os demais dispositivos por restaurar o vazio bucal, restabelecer o espaço lingual ao tamanho máximo, promovendo boa retenção, ampla liberdade mandibular e maior conforto.

boa retenção, ampla liberdade mandibular e maior conforto. Figura 7 - Aparelho HGS-RA em vista lateral

Figura 7 - Aparelho HGS-RA em vista lateral direita, frontal e esquerda respectivamente. Fonte: COSTA et al, 2011.

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31 Figura 8 - Vista frontal e lateral direita do aparelho intrabucal HGS-RA. Fonte: COSTA et

Figura 8 - Vista frontal e lateral direita do aparelho intrabucal HGS-RA. Fonte: COSTA et al, 2011.

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4 DISCUSSÃO

4.1 CONCEITUAÇÃO E EPIDEMIOLOGIA

O ronco é produzido pela vibração do palato mole e/ou outros tecidos bucofaríngeos durante a passagem de ar na função respiratória, sendo uma queixa comum que afeta ocasionalmente 45% e habitualmente 25% da população adulta (PADMA; RAMAKRISHMAN; NARAYANAN, 2007), já a apnéia obstrutiva, forma mais comum de apnéia, afeta aproximadamente 6% da população adulta (MEIR,

2000).

A apnéia obstrutiva do sono acontece quando há o esforço respiratório, mas um impedimento físico não deixa a respiração acontecer. Existe, contudo, a apnéia central, na qual não há o impedimento físico e sim uma redução dos estímulos neurais do sistema nervoso central, ou seja, a origem da paralização dos músculos ventilatórios é neurológica; e a apnéia mista, quando existem as duas formas de apnéia, obstrutiva e central, concomitantes ou alternadas (MEIR, 2000; MACIEL e MIRANDA, 2003). Maciel e Miranda (2003) classificam a obstrução da entrada de ar como total, na qual a parada na ventilação seria maior ou igual a 10 segundos de duração ou parcial, hipopnéia, com parada na ventilação em torno de cinco segundos, Caldas et al. (2009) em conceito mais generalizado afirmam que a síndrome em si ocorre quando há o esforço respiratório, mas um impedimento por fechamento de 30% no mínimo da via aérea por 10 segundos ou mais não deixa a respiração acontecer, Quanto à severidade, a ASDA (1995) convenciona que um IAH entre 5 a 20 caracteriza SAOS leve, entre 20 e 30 moderada e acima de 30, SAOS grave. Entretanto Fantini (2001) e Silva (2002) colocam como referência valores divergentes; para Fantini (2001) a SAOS moderada possui IAH de 20 a 40, e somente um IAH superior a 40 é considerado severo, já para Silva (2002) a SAOS leve vai somente até 14 eventos por hora, já sendo considerada moderada com um IAH de 15 eventos por hora.

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4.2 FATORES PREDISPONENTES E RISCOS ASSOCIADOS

A patogênese da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) tem sido investigada por mais de 30 anos, neste período uma série de fatores que contribuem para o colapso das vias aéreas superiores (VAS) durante o sono foram identificados, conforme Ferguson et al (1995) a SAOS é uma desordem heterogênea e não uma doença de causa única. Dentre os principais fatores passíveis de serem citados por acarretarem constrição do espaço entre os tecidos moles ao redor da faringe estão as alterações anatômicas e estruturais relacionadas com as relações maxilo-mandibulares, tanto transversais como anteroposteriores (MEIR, 2000; WATANABE, 2004; SCHIMIDT- NOWARA et al., 1995), que exercem grande influência no posicionamento e na manutenção do espaço funcional da língua. Nas atresias maxilares e retrognatias, por exemplo, a língua sem ter espaço suficiente se posiciona mais posteriormente, invadindo o espaço aéreo (GODOLFIM, 2001). Variações cefalométricas nas estruturas ósseas, dentre elas: base craniana mais curta com leve rotação anti-horária, maxila com menor comprimento, retrognatia maxilo-mandibular em relação a N-Perp, foram descritas como característica da SAOS, destacando-se a retrognatia mandibular como relevante fator predisponente, já que um grande número de indivíduos com SAOS apresentam essa alteração quando avaliados cefalometricamente (SCHIMIDT-NOWARA et al., 1995; CHAVES JR.; SCANAVINI; NOUER 2002). A posição do osso hióide é mencionada por diversos autores, visto que a posição mais baixa do hióide ao gerar maior distância deste ao plano mandibular causa a facilitação do colapso faringeano por colocar a base da língua em uma posição mais verticalizada (SCHIMIDT-NOWARA ET AL.,1995; KULNIS, 2000; BATTAGEL; JOHAL; KOTECHA, 2000; CHAVES JR.; SCANAVINI; NOUER, 2002). Alterações patológicas como tumores ou macroglossias, hipertrofias das amídalas e adenóides também podem influenciar no aparecimento ou agravamento da SAOS, pois ao alargar os tecidos moles interferem na luz da faringe e se tornam importante fator predisponente ao colapso das VAS durante o sono (FERGUSON et al., 1997; MEIR, 2000; GODOLFIM, 2001)

34

A efetividade de ação do suporte muscular faríngeo depende da tonicidade dos tecidos, da coordenação de sua ação com o diafragma e da distância linear conseguida em sua contração, desta forma, fatores individuais e externos como a ingestão de medicamentos e álcool que causam excessivo relaxamento muscular ou mesmo perda de excitação compensatória são fatores predisponentes a fisiopatologia da SAOS. (GRIPP; FONSECA, 2002). Diversos autores relacionam a obstrução recorrente do espaço aéreo superior durante o sono com a obesidade (MEIR, 2000; GODOLFIM, 2002; PADMA; RAMAKRISHMAN; NARAYANAN, 2007) e afirmam ser este um fator agravante da SAOS e um dos principais fatores predisponentes, contudo Pedlebery, Pépin e Lévy (1997) relatam que a piora do quadro não é associada ao ganho de peso, já que acreditam que a SAOS se agrava progressivamente com o passar do tempo, independentemente do ganho de peso. Apesar de não existirem relatos de mortalidade ligados diretamente a apnéia do sono, indiretamente ela é um fator agravante de diversas outras patologias com alto grau de mortalidade e apresenta potencial de ameaça à vida em decorrência de sequelas médicas indesejáveis, devendo desta forma, ser

considerada seriamente (FANTINI, 2001; MACIEL e MIRANDA, 2003). A hipóxia resultante da apnéia pode acarretar alterações no sistema nervoso autônomo, levando a bradicardias e outras arritmias durante o sono. Alterações cardiorrespiratórias presentes resultam no aumento do risco de hipertensão arterial sistêmica, de doença coronariana, de acidente vascular cerebral

e também de insuficiência respiratória e pulmonar (MEIR, 2000; PADMA;

RAMAKRISHMAN; NARAYANAN, 2007). Ao reduzir a concentração de oxihemoglobina ou dessaturar O 2 , obriga-se o músculo cardíaco a trabalhar em sobrecarga, aumentando a incidência de doenças cardíacas, que podem levar o

indivíduo à morte (GODOLFIM, 2002). A morbidade é alta, no estudo de casos de SAOS moderada Pedlebery, Pépin e Lévy (1997) encontraram 46% dos indivíduos com hipertensão arterial sistêmica, 33% com arritmia cardíaca, 23% angina; 17% haviam sofrido

infarto do miocárdio e 19% acidente vascular encefálico. Lavie (2000) complementa

ao estabelecer uma relação linear entre hipertensão arterial e SAOS, no qual para

cada evento apneico adicional por hora de sono a chance de hipertensão aumenta

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em 1% enquanto que cada 10% de decréscimo na saturação de oxigênio a chance de hipertensão aumenta em 13%. Além do risco cardiovascular aumentado, é descrita uma possível deficiência no metabolismo da glicose com resistência à insulina e consequente diabetes (LÉVY, TAMISIER; PÉPIN, 2007) e também uma incidência maior de disfunção erétil e insatisfação sexual (HOEKEMA et al., 2007)

4.3 DIAGNÓSTICO E SINTOMATOLOGIA

Há concordância entre os autores ao afirmar que a SAOS tem sua ocorrência e comprometimentos quantificados pela polissonografia (PSG), exame de eleição imprescindível e indispensável, que é realizado em um laboratório especializado, na supervisão do médico ou de um técnico habilitado a monitorar a atividade fisiopatológica do sono no decorrer de uma noite. No exame é feito o monitoramento de parâmetros para diagnosticar a gravidade, o tipo de apnéia presente, alterações cardíacas, respiratórias e cerebrais, ou seja, a polissonografia indicará desde a presença ou ausência de apnéia e seus sinais até a severidade do acometimento para que haja correta indicação do tratamento. A história médica, exame físico, análise cefalométrica, fibroscopia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética podem complementar o diagnóstico (ASDA, 1995; PADMA; RAMAKRISHMAN; NARAYANAN, 2007; QUINTELA et al., 2009). Unanimidade existe também ao descrever as características clínicas da SAOS em seus sinais e sintomas noturnos - roncos, engasgos, atividades motoras anormais, noctúria, dessaturações hemoglobulínicas, pesadelos, despertares frequentes, episódios de sufocação, pausas respiratórias durante o sono, regurgitação; quanto diurnos - sonolência excessiva diurna, lapsos de memória, dificuldade de concentração, depressão, disfunções sexuais, cefaleias, sono não reparador, alteração de humor, diminuição da libido e fadiga (QUINTELA et al., 2009, LÉVY; TAMISIER; PÉPIN, 2007; MACIEL e MIRANDA, 2003; GODOLFIM, 2002)

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4.4 O TRATAMENTO

As medidas terapêuticas a serem adotadas dependem da gravidade do transtorno diagnosticado e variam desde medidas comportamentais, utilização da máscara nasal - CPAP (Continuous Positive Airway Pressure = Pressão Positiva e Contínua nas vias aéreas superiores), utilização de aparelhos intrabucais, tratamento farmacológico até cirurgias e terapias combinadas (ASDA, 1995). Padma, Ramakrishman e Narayanan (2007) em concordância com que já afirmou a ASDA (1995), afirmam que a primeira opção de tratamento deve ser mais a simples modificação de comportamento, seguida pela inserção de aparelhos

intrabucais adequados, especialmente nos casos de SAOS leve a moderada, deixando o CPAP e as opções cirúrgicas para SAOS moderada a grave. Godolfim (2002) e Costa et al. (2011) afirmam que a abordagem da SAOS deve ser multidisciplinar, com avaliação física e nutricional, mudanças no estilo de vida, quando necessário, além dos tratamentos

específicos com o CPAP, aparelhos de avanço mandibular, dentre outros conforme orientação médica especializada, pois conforme Lam et al. (2007) a perda de peso resulta em melhoria nos parâmetros de sono, mas o controle de peso isoladamente sem outros tratamentos específicos é ineficaz. Enquanto Caldas et al. (2009) afirmam que os aparelhos intrabucais de avanço mandibular estão amplamente indicados para o tratamento do ronco e da SAOS como terapia principal, ou alternativa naqueles indivíduos que não suportam o uso do CPAP, Lim et al. (2006), discordam sugerindo que até haver mais evidências sobre a eficácia dos aparelhos intrabucais, seu uso deveria ser restrito para indivíduos relutantes ou incapazes de utilizar o CPAP, alegando a respeito de efeitos adversos ao uso dos aparelhos, como desconforto na articulação temporomandibular e na musculatura facial. Entretanto a grande maioria dos autores descreve a terapia com aparelhos intrabucais como uma importante alternativa no tratamento da apnéia do sono, preferencialmente nos graus moderados e leves (GOTSOPOULOS; DARENDELILER; CISTULLI, 2005; LÉVY, TAMISIER; PÉPIN, 2007), pois embora menos efetivos que o CPAP, também são eficazes com a vantagem de serem mais toleráveis, pois não fazem barulho, são mais discretos, não necessitam de uma fonte

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de energia e ainda são mais acessíveis financeiramente (GOTSOPOULOS; DARENDELILER; CISTULLI, 2005). Jahuar et al. (2008) relatam poucos efeitos adversos em relação aos aparelhos intrabucais reiterando que os aparelhos de avanço mandibular são uma solução eficaz a longo prazo para um número significativo de indivíduos com problema de ronco e apnéia obstrutiva leve a moderada. Hoffstein (2007) e Ferguson et al. (2006) complementam afirmando que os efeitos adversos dependem do tipo de aparelho (design), grau de protrusão, abertura vertical, e de outros fatores específicos. Sobre a redução do índice de apnéia e hipopnéia (IAH) obtidas com o uso do CPAP (Pressão Contínua e Positiva nas vias aéreas superiores) e com os aparelhos, Ferguson et al. (2006) relata que a redução é maior com o uso do CPAP, mas Hoffstein (2007) complementa que apesar disso os aparelhos intrabucais geram resultados melhores do que intervenções cirúrgicas a nível de melhora no IAH, em seu estudo a redução do IAH inicial foi de 42% com o uso do aparelho, 75% com o uso do CPAP e 30% nos casos tratados cirurgicamente por UPFP (uvulopalatofaringoplastia). Já em relação aos resultados na pressão arterial, o aparelho intrabucal obtém resultados semelhantes à terapia com CPAP (GOTSOPOULOS; KELLY; CISTULLI, 2004; LAM et al., 2007) com relatos da melhora na função cardíaca após terapia com aparelhos intrabucais (HOEKEMA et al., 2007). Em termos de fisiologia, medidas sintomáticas e alívio de sonolência Lam, et al. (2007) relata que o CPAP produz uma melhoria maior, mas Naismith et al. (2005) ao avaliar a eficácia do avanço mandibular afirma haver melhoria no componente somático da depressão e nas escalas de perfil dos estados de humor, desempenho mais rápido em um teste de vigilância e de velocidade psicomotora, além dos indivíduos descreverem melhoria da sonolência, fadiga, níveis de energia, vigilância psicomotora e velocidade, tudo isso, após os tratamento com aparelho intrabucal de avanço mandibular, Para avaliação da efetividade do tratamento, parâmetros laboratoriais e clínicos são analisados, dentre eles: redução significativa ou normalização do Índice de Apnéia e Hipopnéia (IAH), redução significativa dos micro-despertares, melhora da dessaturação de oxihemoglobina, ausência de arritmia cardíaca, redução

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significativa ou eliminação do ronco, melhora no grau de hipersonolência diurna, satisfação do indivíduo quanto ao tratamento proposto (ASDA, 1995) 4.5 APARELHOS INTRA-ORAIS

Os aparelhos intrabucais podem ser de dois tipos principais: os retentores linguais, de uso restrito, principalmente em indivíduos desdentados, pois por suas características exigiriam uma respiração 100% nasal; e os posicionadores mandibulares, mais utilizados por afastar os tecidos da garganta, aumentar a tonicidade da musculatura e modificar a luz do espaço aéreo superior pela mudança de postura da mandíbula e da língua, eliminando o ronco na grande maioria dos casos, reduzindo o índice de apnéia e hipopnéia (IAH) (SCHIMIDT-NOWARA et al., 1995; GODOLFIM, 2002) e serem conforme Blanco et al. (2005) dentre os aparelhos, os mais eficazes na melhora da SAOS Entretanto existem casos em que não há como obter os resultados desejados com os aparelhos posicionadores mandibulares, por não haver possibilidade de avançar a mandíbula suficientemente para obtenção de resultados satisfatórios, são indivíduos com padrão de face longa e crescimento predominantemente vertical, com planos cefalométricos muito divergentes ou mesmo padrão III que contra indicam esse tipo de tratamento (GODOLFIM, 2002). O ajuste do aparelho intrabucal em relação anteroposterior nos aparelhos passíveis de receber tal ativação recebe o nome de titulação. Watanabe (2004); Horiuchi et al. (2005); Kyung, Park e Pae (2005); Aarab et al. (2009) e Kato et al. (2000) avaliaram vários quesitos relacionados a titulação. Watanabe (2004) sugere uma distância protrusiva média de 71,7% para a qual em seus estudos conseguiu os melhores resultados com redução de 13,8 para 4,7 em média no IAH, sem, contudo ter efeitos colaterais significativos; Aarab et al. (2009) encontrou resultados semelhantes quanto a distância protrusiva e os mais baixos níveis de IAH, entretanto complementa que o número de efeitos colaterais foi maior a partir da posição de protrusão de 50% e que o ideal é chegar a uma posição ponderada entre eficácia e efeitos colaterais, indicando iniciar um tratamento na posição de protrusão de 50%. Horiuchi et al. (2005) complementa que para predizer a eficácia do tratamento com os aparelhos intrabucais a posição anterior da mandíbula supera a análise do IAH.

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Dentre os aparelhos descritos na revisão de literatura, apenas um relatou baixa tolerância, apesar de efetivo, que foi o aparelho ortopédico Bionator de Balters (NABARRO; HÖFLING, 2008). Os demais aparelhos intrabucais citados em revisão foram em geral, bem aceitos e efetivos (FERGUSSON et al., 1997; GODOLFIM, 2001; GAVISH et al., 2001; COSTA et al., 2011) e as alterações dentárias e mandibulares incomuns (SCHIMIDT-NOWARA et al., 1995). Neste contexto destaca- se o HGS-RA (Aparelho HGS para tratamento do Ronco e Apnéia do Sono) por aliar além da eficácia, o conforto intrínseco e as melhores possibilidades de movimentação mandibular com o sistema adaptado e estabilizado, restabelecendo o vazio bucal e gerando um espaço lingual máximo (COSTA et al., 2011) No quesito disfunção de ATM apesar da ASDA (1995) afirmar relações com o uso do aparelho intrabucal, Martínez-Gomis et al. (2010) relatam que os aparelhos posicionadores mandibulares utilizados no tratamento da SAOS, desde que adequados, não afetam a prevalência de DTM, conceito que vai ao encontro de Bondemark e Lindman (2000). A salivação excessiva e desconforto dos dentes são os efeitos colaterais mais comuns relacionados ao uso dos aparelhos intrabucais segundo Hoffstein (2007), seguida pela redução da sobressaliência, da sobremordida e do número de contatos oclusais (MARKLUND; LEGRELL, 2010; MARTÍNEZ-GOMIS et al.,2010). Fritsch et al. (2001) complementa com dados numéricos médios de redução do ângulo interincisal de 102 para 101 graus e da sobressaliência em um milímetro, todavia nenhum dos efeitos colaterais observados requereu a descontinuidade do tratamento.

.

40

5 CONCLUSÃO

A síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) consiste na interrupção

da respiração durante o sono, ou seja, paradas respiratórias ocorrem em episódios

repetidos mesmo havendo esforço inspiratório e atividade da parede torácica. A

obstrução na região da orofaringe ocorre por: relaxamento dos tecidos moles com o uso de álcool e sedativos, excesso de tecidos na presença de hipertrofia de adenóide e amígdalas, língua volumosa, presença de cistos ou tumores na faringe, obesidade com acúmulo de gordura na região do pescoço e ao redor da faringe, alterações do esqueleto facial, das

relações maxilo-mandibulares e do posicionamento da língua.

A SAOS é um fator agravante de diversas patologias com alto grau de

mortalidade, pois ao reduzir a concentração de oxihemoglobina ou dessaturar O 2 , o músculo cardíaco obriga-se a trabalhar em sobrecarga, aumentando a incidência de doenças cardíacas, que podem levar o indivíduo à morte. Estas alterações cardiorrespiratórias resultam no aumento do risco de hipertensão arterial sistêmica, arritmia cardíaca, angina, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência respiratória e pulmonar e diabetes. Clinicamente, os portadores de SAOS apresentam tanto sinais e sintomas noturnos como roncos, engasgos, atividades motoras anormais, noctúria,

dessaturações hemoglobulínicas, pesadelos, despertares frequentes, episódios de sufocação, pausas respiratórias durante o sono, regurgitação, assim como sinais e sintomas diurnos, sonolência diurna excessiva, lapsos de memória, dificuldade de concentração, depressão, disfunções sexuais, cefaléias, sono não reparador, alteração de humor, diminuição da libido e fadiga. O diagnóstico é realizado através da polissonografia (PSG), exame de eleição imprescindível e indispensável, que monitora a atividade fisiopatológica do sono no decorrer de uma noite para diagnosticar a gravidade, o tipo de apnéia presente, alterações cardíacas, respiratórias e cerebrais. A história médica, exame

físico, análise cefalométrica, fibroscopia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética podem complementar o diagnóstico.

O índice de apnéia e hipopnéia (IAH) reflete a frequência horária, ou seja,

o número de eventos por hora e é um importante critério de classificação e

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diagnóstico da SAOS, sendo classificada como: leve com IAH de 5-20; moderadas com IAH de 20-30 e graves quanto superam 30 eventos por hora. O tratamento depende da gravidade do transtorno diagnosticado devendo haver uma abordagem profissional multidisciplinar envolvendo desde avaliação física e nutricional com mudança de hábitos caso seja necessário, até tratamentos específicos, com o CPAP (Pressão Contínua e Positiva nas vias aéreas superiores) durante o sono, aparelhos de avanço mandibular até cirurgias ortognáticas e terapias combinadas conforme orientação médica especializada. Os aparelhos intrabucais que trabalham avançando a mandíbula, ou seja, protraindo-a, representam a classe de aparelhos mais utilizada no tratamento do ronco e da apnéia obstrutiva do sono. Ao induzir mudanças na posição da mandíbula aumentam as vias aéreas superiores e melhoram da respiração durante o sono, tanto por afastar os tecidos da garganta quanto por aumentar a tonicidade da musculatura e estabilizar a mandíbula impedindo que a língua se posicione posteriormente invadindo o espaço aéreo. Apesar dos aparelhos intrabucais serem menos efetivos que o CPAP no quesito redução do IAH, geram efeitos semelhantes na pressão arterial e constituem uma importante alternativa no tratamento da apnéia do sono, preferencialmente nos graus leves, moderados e alguns casos graves; são mais aceitos já que não fazem barulho, são mais discretos, não necessitam de uma fonte de energia, são mais acessíveis financeiramente e também efetivos. Em comparação as intervenções cirúrgicas por UPFP (uvulopalatofaringoplastia), o aparelho intrabucal se mostra mais efetivo na redução do IAH, principalmente em longo prazo, devido principalmente à recidiva que ocorre nos tratamentos cirúrgicos. Os efeitos adversos dependem do tipo de aparelho (design), grau de protrusão, abertura vertical, e de outros fatores específicos, relatando-se salivação excessiva, desconforto dos dentes, redução da sobressaliência, da sobremordida e do número de contatos oclusais. Na atualidade, o sistema HGS-RA (Aparelho HGS para tratamento do Ronco e Apnéia do Sono) se destaca por aliar além da eficácia, conforto intrínseco e melhores possibilidades de movimentação mandibular com o sistema adaptado e estabilizado, restabelecendo o vazio bucal e gerando um espaço lingual máximo.

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