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Artigo Original

Associao de Indicadores Nutricionais com Qualidade de Vida em Pacientes Portadores de Doena Renal Crnica em Hemodilise Association of Nutritional Markers With Quality of Life in Chronic Kidney Disease Patients on Hemodialysis
Paulo Roberto Santos1, Milena Rodrigues Coelho2, Natlia Paula Gomes3,Clara Emanuelle Paula Josu4
responsvel pela Unidade de Dilise da Santa Casa de Misericrdia de Sobral, Especialista em Administrao Hospitalar pela Universidade Estadual do Cear, Mestre em Medicina Clnica pela Universidade Federal do Cear, Doutorando em Cincias Mdicas pela Universidade Federal do Cear; 2Nutricionista da Unidade de Dilise da Santa Casa de Misericrdia de Sobral; 3Acadmica do curso de Medicina da Universidade Federal do CearCampus de Sobral; 4Acadmica do curso de Medicina da Universidade Federal do CearCampus de Sobral. RESUMO
Introduo: Possveis associaes entre medidas objetivas do estado nutricional e qualidade de vida (QV) podem assegurar estratgias para melhoria do bem-estar em portadores de doena renal crnica (DRC). Objetivo: Verificar a existncia de associao de indicadores nutricionais e nvel de QV em portadores de DRC submetidos a hemodilise (HD). Mtodo: Foram estudados 103 pacientes. Os indicadores nutricionais avaliados foram: ingesta calrica por dirio alimentar de 3 dias, consumo protico estimado pelo Equivalente Protico do Aparecimento do Nitrognio (PNA), ndice de massa corporal (IMC) e circunferncia muscular do brao (CMB). Para a medida do nvel de QV foi utilizado o instrumento Medical Outcomes Study Questionaire 36-Item Short Form Health Survey (SF-36). Foram comparadas as pontuaes geradas pelo SF-36 em funo de IMC e CMB categorizados, e calculada a correlao linear entre pontuaes do SF-36 e indicadores nutricionais, em modelo ajustado para variveis demogrficas, laboratoriais e clnicas. Resultados: Pacientes do sexo feminino classificadas como desnutridas quando comparadas com no-desnutridas, de acordo com IMC, apresentaram pontuaes menores referentes dimenso Estado Geral de Sade (41,5 vs. 62,6; p=0,028). Entre os homens o PNA se correlacionou com a dimenso Dor (r=0,391, p=0,008) e, entre as mulheres, com Dor (r=0,369, p=0,038), Vitalidade (r=0,445, p=0,011), Limitao por Aspectos Emocionais (r=0,408, p=0,021) e as pontuaes resumidas em Componentes Fsico (r=0,494, p=0,004) e Mental (r=0,365, p=0,040) de QV. Concluses: Houve associao de desnutrio e PNA com aspectos fsico e mental de QV em mulheres em HD regular. (J Bras Nefrol 2006;28(2):57-64) Descritores: Doena renal crnica. Hemodilise. Qualidade de vida. Nutrio. 1Nefrologista

ABSTRACT
Introduction: Possible associations between objective nutritional measurements and quality of life (QoL) can ensure strategies to improve the well-being in chronic kidney disease (CKD) patients on hemodialysis (HD). Objective: To verify the existence of association of nutritional markers with QoL level in CKD patients on HD. Method: We studied a sample of 103 patients. The evaluated nutritional markers were: energy intake by the 3-day food diary method, protein consumption estimated by the Protein Equivalent of Total Nitrogen Appearance (PNA), body mass index (BMI), and the mid-arm muscle circumference (MAMC). The Medical Outcomes Study Questionnaire 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) was used to measure the QoL level. We compared SF-36 scores according to BMI and MAMC categories, and calculated linear correlation between SF-36 scores and nutritional markers, using a model adjusted for demographic, clinical and laboratory data. Results: Malnourished women compared to non-malnourished according to BMI presented lower score due to General Health dimension (41.5 vs 62.6; p=0.028). Among men, PNA was correlated with Pain (r=0.391, p=0.008), and, among women, with Pain (r=0.369, p=0.038), Vitality (r=0.445, p=0.011), Role-emotional (r=0.408, p=0.021) and the score summarized into Physical (r=0.494, p=0.004) and Mental (r=0.365, p=0.040) Components of QoL. Conclusions: There was association of malnutrition and PNA with physical and mental aspects of QoL in women on regular HD. (J Bras Nefrol 2006;28(2):57-64) Keywords: Chronic kidney disease. Hemodialysis. Quality of life. Nutrition.

Recebido em 17/03/06 / Aprovado em 08/05/06


Endereo para correspondncia: Paulo Roberto Santos Unidade de Dilise e Transplante Renal da Santa Casa de Misericrdia de Sobral Rua Major Franco, s/n 62020-580 Sobral, CE Tel: 88 3677-1969 Email: prsantos@fortalnet.com.br

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Nutrio e Qualidade de Vida

INTRODUO A nutrio desempenha papel central na abordagem das doenas renais. Entre elas, a doena renal crnica (DRC), em seus vrios estgios, impe desafios clnicos diretamente ligados ao estado nutricional. A uremia decorrente da DRC avanada provoca um estado inflamatrio ativado que predispe a desnutrio1. Alm disso, restries dietticas, perda de aminocidos no perodo intra-dialtico, anorexia, intercorrncias infecciosas favorecem anormalidades nutricionais2. Desnutrio um dos principais fatores de risco de morte entre hemodialisados3-5. A relao entre nutrio e rim tambm ocorre no contexto mais amplo das medidas preventivas: alto ndice de massa corporal um forte e modificvel fator de risco para DRC6. Atualmente, ao lado de medidas objetivas (laboratoriais, antropomtricas) visando a deteco de distrbios clnicos ocasionados pela DRC, preconiza-se a monitorizao da qualidade de vida percebida pelos pacientes mantidos em hemodilise7. Com a melhora da sobrevida, a busca por melhor qualidade de vida tem se tornado um dos principais objetivos da terapia dialtica crnica. Tambm relevante a utilidade do nvel de qualidade como indicador prognstico de morbi-mortalidade8-10. A associao entre qualidade de vida e condio nutricional na DRC tem sido abordada em trabalhos internacionais11-13, porm faltam estudos acerca dessa associao em pacientes brasileiros. Vale ressaltar que estudo com esta temtica detectou pacientes obesos submetidos a hemodilise como tendo pior qualidade de vida e maior risco de morbidade e mortalidade14. At pouco tempo apenas a desnutrio era identificada como fator de risco entre hemodialisados. A correlao entre avaliaes objetivas que abrangem fatores modificveis, tais como estado nutricional, e avaliaes subjetivas de aspectos de grande interesse, como qualidade de vida, auxilia na estratgia de intervenes prioritrias pela equipe de sade. O presente estudo teve como objetivo verificar a existncia de associao de variveis objetivas referentes ao estado nutricional e nvel de qualidade de vida em portadores de DRC submetidos a hemodilise. MTODO
O estudo de coorte transversal com amostra formada a partir da populao constituda pelos 141 indivduos que se encontravam em tratamento hemodialtico no ms de maro de 2005 na Unidade de Dilise da Santa Casa de Misericrdia de Sobral, Cear.

Foram utilizados os seguintes critrios de incluso: ser portador de DRC; tempo maior do que 3 meses em hemodilise; idade superior a 18 anos; aceitao espontnea para participar do estudo. Foi utilizado nico critrio de excluso: vivncia por qualquer perodo de tempo como transplantado renal. Da populao foram includos 103 pacientes. Foram excludos 21 indivduos com tempo em hemodilise inferior a 3 meses, 4 por terem vivenciado um perodo como transplantados, 6 por demonstrarem no entender os itens do instrumento utilizado na pesquisa para medida do nvel de qualidade de vida, 3 por terem menos de 18 anos de idade. Quatro pessoas se recusaram a participar do estudo. A coleta de dados foi realizada durante o ms de maro de 2005 e constou da coleta do perfil demogrfico, clnico, laboratorial, de indicadores nutricionais e da aplicao do instrumento Medical Outcomes Study Questionaire 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) como formulrio para medida do nvel de qualidade de vida. Os dados demogrficos e clnicos foram: sexo, idade, raa, escolaridade, renda familiar, atividade de trabalho, etiologia da doena renal, tempo de manuteno em hemodilise e presena de co-morbidades. A fonte desses dados foram os registros da Unidade de Dilise. A etiologia da doena renal correspondeu a critrio clnico, como encontrado nos registros, e no a diagnstico histolgico. Em relao a presena de comorbidades, foi escolhido o ndice de Khan15 que considera a idade do paciente e nove co-morbidades (diabetes mellitus, infarto agudo do miocrdio, angina pectoris, insuficincia cardaca congestiva, cirrose heptica, doena pulmonar obstrutiva, colagenoses, fibrose pulmonar, neoplasia visceral) para classificao em 3 grupos de risco: baixo (grau 0), mdio (grau 1) e alto risco (grau 2). Os dados laboratoriais constaram de hemoglobina, creatinina, albumina, produto clcio-fsforo e ndice de KT/V. Os resultados laboratoriais apresentados corresponderam mdia dos resultados dos meses de janeiro, fevereiro e maro de 2005. Todos os exames laboratoriais, referentes aos trs meses citados, foram realizados pelo mesmo laboratrio. O ndice de KT/V apresentado foi calculado pela frmula de Daugirdas II16, e como os demais resultados laboratoriais, correspondeu mdia de trs resultados. O estado nutricional dos participantes foi avaliado por nutricionista treinada, de forma privativa, em consultrio existente no mbito da Unidade de Dilise. Aps sesso de dilise foram obtidas as seguintes medidas antropomtricas: peso corporal, estatura, prega cutnea tricipital (PCT) em milmetros com utilizao de adipmetro de Lange e circunferncia do brao (CB) em centmetros no brao contralateral a fstula arteriovenosa funcionante (no caso de fstula arteriovenosa em ambos os braos, foi utilizado o brao direito). Para o clculo da Circunferncia Muscular do Brao (CMB) foi utilizada a frmula: CMB(cm)=CB(cm) 0,314 x PCT(mm). O resultado da CMB foi comparado ao normograma definido para a populao normal por Frisancho17 e a classificao do estado nutricional foi obtido em funo da percentagem do ideal pela frmula: Percentagem de adequao da CMB(%)=(CMB em mm dividido pelo valor no percentil 50 em mm) x 100, tendo como faixa de normalidade 110 a 90% do ideal. O ndice de Massa Corporal (IMC) foi

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calculado pela razo entre o peso (peso seco) e quadrado da estatura. Para a classificao do estado nutricional em funo do IMC foram considerados o limite inferior de 18,5 e superior de 24,9 kg/m2 para definio de normalidade. O registro alimentar de trs dias (um dia em que o paciente se submetia a hemodilise e dois dias sem o procedimento) foi a tcnica utilizada pela nutricionista para estimativa de ingesta calrica em kcal/kg/dia. A ingesta protica em g/kg/dia foi estimada pelo clculo do Equivalente Protico do Aparecimento do Nitrognio (PNA)18 e correspondeu mdia de 3 resultados referentes aos meses de janeiro, fevereiro e maro de 2005. O instrumento SF-36 utilizado para medida da qualidade de vida do tipo genrico, criado por Ware e Sherbourne19, originalmente na lngua inglesa norte-americana. No Brasil, teve sua traduo e validao cultural realizada por Ciconelli20. O instrumento constitudo de 36 itens, fornecendo pontuao em oito dimenses da qualidade de vida: Capacidade Funcional (CF), Limitao por Aspectos Fsicos (AF), Dor (DF), Estado Geral de Sade (SG), Vitalidade (VIT), Aspectos Sociais (AS), Aspectos Emocionais (AE), Sade Mental (SM); e em dois aspectos resumidos como Componente Fsico Resumido (CFR) e Componente Mental Resumido (CMR). A pontuao dos componentes resumidos deriva de mdia ponderada. O CFR determinado principalmente pelas dimenses CF e AF, mas tambm por DF, SG e VIT. Para a pontuao do CMR a dimenso SM tem maior peso, seguido em ordem decrescente por AE, AS, VIT, SG. A pontuao varia de 0 (pior resultado) a 100 (melhor resultado). Os dados demogrficos e clnico-laboratoriais sero apresentados como mdia desvio-padro para as variveis contnuas, e como percentagem para variveis categricas. As pontuaes geradas pelo SF-36, atravs de um sistema prprio do instrumento, sero apresentadas para cada das oito dimenses e dois componentes resumidos como mdia desvio-padro. As mdias foram comparadas pelo teste t de Student e de Mann-Whitney para as variveis sem distribuio normal. As propores foram comparadas pelo teste do qui-quadrado, e quando indicado pelos testes de Fisher e da Razo de Verossimilhana. Para anlise da associao entre estado nutricional e qualidade de vida foram: (1) comparadas as pontuaes geradas pelo instrumento SF-36 em funo de IMC e CMB categorizados como desnutridos e no-desnutridos, sem ajuste e com ajuste (por anlise de varincia) para idade, tempo em dilise, comorbidade, albumina, hemoglobina e KT/V; (2) realizada correlao linear entre as variveis contnuas independentes (ingesta calrica, PNA, IMC, CMB) e as pontuaes geradas pelo SF-36. A correlao linear foi realizada de duas maneiras: sem ajuste e com ajuste para idade, tempo em dilise, co-morbidade, albumina, hemoglobina e KT/V atravs da anlise de regresso linear mltipla. O programa Sigma Stat for Windows 2.0, 1999 (SSPS Inc., Chicago, EUA) foi utilizado para todas as anlise estatsticas. A significncia estatstica foi estabelecida em 5% (p<0,05).

RESULTADOS A amostra de 103 pessoas foi constituda por 61 (59,2%) homens e 42 (40,8%) mulheres, com mdia de idade de 43,4 15,4 anos. Cinqenta e trs (51,5%) pacientes eram pardos, 41 (39,8%) brancos e 9 (8,7%) negros. O tempo de escolaridade foi menor do que 4 anos para 75 (72,8%) participantes e maior para 28 (27,2%). A renda familiar era inferior/igual e superior a 1 salrio mnimo, respectivamente, para 78 (75,7%) e 25 (24,3%) pessoas. Noventa (87,3%) indivduos no possuam atividade de trabalho; enquanto que 13 (12,7%) trabalhavam. As principais causas de DRC foram: glomerulonefrite em 44 indivduos (42,7%) e hipertenso em 35 (34,0%). As demais causas foram distribudas entre

Tabela 1. Perfil demogrfico, clnico e laboratorial de 103 pacientes em programa regular de hemodilise na Unidade de Dilise da Santa Casa de Misericrdia de Sobral-CE, 2005. N (%) Sexo Masculino Feminino Idade Raa Pardos Brancos Negros Tempo de escolaridade Menor do que 4 anos 4 anos ou mais Renda familar At 1 salrio mnimo > 1 salrio mnimo Atividade de trabalho Possui No possui Doena de base Glomerulonefrite Hipertenso Diabetes Doena policstica Lupus Pielonefrite crnica Nefropatia obstrutiva Tempo em hemodilise (meses) Co-morbidade* Baixo risco Mdio risco Alto risco Variveis laboratoriais Creatinina (mg/dl) Hemoglobina (g/dl) Albumina (g/dl) Produto clcio-fsforo (mg2/dl2) KTV *ndice de Khan 61 (59,2) 42 (40,8) 43,4 15,4 53 (51,5) 41 (39,8) 9 (8,7) 75 (72,8) 28 (27,2) 78 (75,7) 25 (24,3) 13 (12,7) 90 (87,3) 44 35 7 5 4 4 4 (42,7) (34,0) (6,8) (4,8) (3,9) (3,9) (3,9) 48,6 45,8 78 (75,7) 17 (16,5) 8 (7,8) 14,0 3,7 10,0 1,4 4,3 0,4 54,7 12,1 1,4 0,3 Mdia DP

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Nutrio e Qualidade de Vida

diabetes (N=7, 6,8%), doena policstica do adulto (N=5, 4,8%), lpus eritematoso sistmico (N=4, 3,9%), pielonefrite crnica (N=4, 3,9%) e nefropatia obstrutiva (N=4, 3,9%). O tempo mdio de manuteno em terapia hemodialtica foi de 48,6 45,8 meses. Quanto a co-morbidades, 78 (75,7%) sujeitos foram classificados como de baixo risco (grau 0), 17 (16,5%) como mdio risco (grau 1) e 8 (7,8%) apresentavam alto risco (grau 2) pelo ndice de Khan. Quanto aos dados laboratoriais, as mdias de creatinina, hemoglobina, albumina, produto clcio-fsforo e ndice de KT/V foram, respectivamente: 14,0 3,7 mg/dl, 10,0 1,4 g/dl, 4,3 0,4 g/dl, 54,7 12,1 mg2/dl2 e 1,4 0,3.

Tabela 2. Pontuaes referentes a oito dimenses e dois componentes de qualidade de vida de 103 pacientes em programa regular de hemodilise na Unidade de Dilise da Santa Casa de Misericrdia de Sobral-CE, 2005. Dimenses e componentes de qualidade de vida Capacidade funcional Limitao por aspectos fsicos Dor Estado geral da sade Vitalidade Aspectos sociais Limitao por aspectos emocionais Sade mental Componente Fsico Resumido Componente Mental Resumido Mdia DP 58,7 42,3 56,4 42,2 54,0 70,3 57,2 63,5 49,9 61,2 24,1 43,2 26,5 22,8 22,8 25,8 45,7 23,9 20,4 23,7

O perfil demogrfico, clnico e laboratorial da amostra mostrado na Tabela 1. Em ordem decrescente, as mdias das pontuaes referentes a qualidade de vida nas diversas dimenses englobadas pelo instrumento SF-36, foram: 70,3 25,8 para AS; 63,5 23,9 para SM; 58,7 24,1 para CF; 57,2 45,7 para AE; 56,4 26,5 no que se refere DF; 54,0 22,8 para VIT; 42,3 43,2 para AF e 42,2 22,8 para SG. As mdias das pontuaes resumidas em Componentes Fsico (CFR) e Mental (CMR) foram, respectivamente: 49,9 20,4 e 61,2 23,7, como mostra a Tabela 2. Quanto aos indicadores nutricionais, as mdias de ingesta calrica e protica (estimada pelo PNA) foram, respectivamente: 33,1 11,2 kcal/kg/dia e 1,2 0,4 g/kg/dia. A mdia do IMC foi de 21,4 3,2 kg/m2 e no diferiu na comparao entre os sexos. A distribuio em relao ao IMC categorizado, de acordo com os limites de normalidade, foi de 73 (70,9%) normais, 19 (18,4%) abaixo e 11 (10,7%) acima do normal, sem diferena entre os sexos. Quanto a distribuio em funo da CMB categorizada, de acordo com a faixa considerada de normalidade, havia 42 (40,8%) normais, 57 (55,3%) abaixo e 4 (3,9%) acima do normal. De acordo com a classificao pela CMB houve diferena estatisticamente significante na comparao entre homens e mulheres (p<0,001), como mostra a Tabela 3. No houve diferena entre as pontuaes do SF-36 em funo das categorias desnutridos (< 18,5 kg/m2) e no-desnutridos ( 18,5 kg/m2) pelo IMC no modelo sem ajuste e sem diviso pelo sexo. Entre os pacientes do sexo

Tabela 3. Indicadores nutricionais de 103 pacientes em programa regular de hemodilise na Unidade de Dilise da Santa Casa de Misericrdia de Sobral-CE, 2005. Total N=103 Homens N=61 Mulheres N=42 p

Ingesta calrica (kcal/kg/dia) Mdia DP 33,1 11,2 31,9 10,6 34,7 12,0 0,241 Ingesta protica (g/kg/dia) Mdia DP 1,2 0,4 1,2 0,4 1,3 0,4 0,118 IMC1 (kg/m2) Mdia DP 21,4 3,2 21,7 3,0 21,1 3,4 0,909 Classificao pelo IMC2 N (%) Abaixo do normal 19 (18,4) 10 (16,4) 9 (21,4) 0,063 Normal 73 (70,9) 48 (78,7) 25 (59,6) Acima do normal 11 (10,7) 3 (4,9) 8 (19,0) Classificao pela CMB3 N (%) Abaixo do normal 57 (55,3) 46 (75,4) 11 (26,2) <0,001 Normal 42 (40,8) 15 (24,6) 27 (64,3) Acima do normal 4 (3,9) 0 4 (9,5) 1IMC=ndice de massa corporal 2Pontos de corte=18,5 e 24,9 kg/m2 3CMB=circunferncia muscular do brao; pontos de corte=110 e 90% do ideal

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feminino, sem ajuste, foram encontradas menores (piores) pontuaes entre as desnutridas em relao s dimenses SG (p=0,016), AS (p=0,016) e CFR (p=0,033). Aps ajuste para as variveis idade, tempo em dilise, comorbidade, albumina, hemoglobina e KT/V, apenas a diferena referente dimenso SG (p=0,028) permaneceu estatisticamente significante. Em relao aos homens, no houve diferena entre as mdias. A comparao de todas as pontuaes geradas pelo SF-36 com modelo ajustado mostrada na Tabela 4. Na comparao das pontuaes do SF-36 em funo das categorias desnutridos (< 90% do ideal) e nodesnutridos ( 90% do ideal) pela CMB, houve diferena entre as mdias referentes a SM entre os homens (p=0,046) e mulheres (p=0,027), porm aps ajuste a diferena no foi detectada nem em homens (p=0,053) nem em mulheres (p=0,272), como exposto na Tabela 4.

Pela correlao linear sem ajuste e sem diviso pelo sexo, houve correlao linear e negativa entre CMB e a dimenso AS (r=-0,220, p=0,038) de qualidade de vida, correlao positiva entre ingesta calrica e quatro dimenses de qualidade de vida [AF (r=0,233, p=0,028), DF (r=0,212, p=0,046), SG (r=0,234, p=0,027), AE (r=0,232, p=0,028)] e CFR (r=0,310, p=0,003), e tambm positiva entre PNA e AF (r=0,226, p=0,036), DF (r=0,243, p=0,019) e CFR (r=0,214, p= 0,040). Aps ajuste para as variveis idade, tempo em dilise, comorbidade, albumina, hemoglobina e KT/V, apenas o PNA obteve correlao linear e positiva com a dimenso DF (r=0,285, p=0,008) e CFR (r=0,305, p=0,004). Na anlise da correlao, em funo do sexo, o PNA entre homens se correlacionou positivamente com DF (r=0,391, p=0,008), e entre as mulheres o PNA se correlacionou da mesma forma com DF (r=0,369,

Tabela 4. Comparao (com ajuste para idade, tempo em dilise, co-morbidade, albumina, hemoglobina e KT/V) de pontuaes referentes ao nvel de qualidade de vida em funo de IMC e CMB de 103 pacientes em programa regular de hemodilise na Unidade de Dilise da Santa Casa de Misericrdia de Sobral-CE, 2005. QV Total N=103 CF AF DF SG VIT AS AE SM CFR CMR CF AF DF SG VIT AS AE SM CFR CMR Classificao pelo IMC < 18,5 kg/m2 18,5 kg/m2 58,8 23,7 60,6 25,3 39,0 41,8 59,3 46,4 64,0 22,8 55,9 27,4 41,2 21,9 49,1 27,7 53,2 22,7 61,2 21,4 69,6 26,6 77,1 21,1 70,8 45,3 56,7 44,9 63,0 25,0 69,0 19,8 48,7 19,7 58,3 22,3 60,6 23,8 69,5 21,7 55,7 27,4 39,7 43,9 58,1 21,7 31,8 25,1 53,5 27,4 62,1 18,9 61,8 48,8 63,4 21,4 48,9 26,5 60,2 24,5 59,7 50,0 53,4 41,0 52,8 69,1 51,4 63,6 48,4 59,2 22,2 50,0 27,1 21,6 21,8 26,1 45,7 26,2 19,6 23,7 p 0,788 0,129 0,194 0,338 0,200 0,373 0,210 0,376 0,090 0,157 0,466 0,983 0,404 0,601 0,926 0,213 0,911 0,961 0,951 0,818 Classificao pela CMB < 90% do ideal 90% do ideal 59,0 23,1 59,2 25,0 36,8 40,4 47,4 45,1 55,6 26,2 59,6 27,5 40,4 23,2 45,3 22,9 57,0 22,5 52,7 22,7 69,8 27,3 72,0 24,6 58,4 46,9 60,3 43,3 59,0 23,2 75,3 20,0 50,2 20,9 50,6 20,2 61,6 24,2 63,0 23,0 56,7 33,9 52,5 36,1 60,3 67,7 59,4 59,2 48,1 57,0 23,3 45,5 24,3 19,7 20,6 28,6 43,7 25,2 22,8 23,5 60,1 43,9 54,6 49,2 50,1 68,4 50,3 75,0 48,7 65,6 22,8 44,2 27,2 25,8 22,6 24,2 46,8 22,9 19,7 23,3 p 0,974 0,253 0,484 0,325 0,381 0,688 0,847 0,100 0,931 0,795 0,715 0,746 0,381 0,268 0,142 0,608 0,433 0,053 0,621 0,163

Homens N=61

Mulheres N=42

CF 57,4 26,1 64,4 24,5 0,437 55,8 25,0 60,5 26,2 0,764 AF 37,9 39,1 66,6 45,0 0,303 38,4 38,2 58,3 48,0 0,895 DF 68,6 23,8 59,8 27,9 0,771 58,6 23,4 63,4 28,7 0,891 SG 41,5 22,6 62,6 22,4 0,028 53,6 28,6 43,2 21,4 0,723 VIT 53,7 24,4 67,2 14,3 0,307 60,8 21,9 55,1 23,7 0,936 AS 70,4 27,8 88,7 14,7 0,340 70,9 27,1 83,1 23,6 0,960 AE 77,7 44,1 64,8 43,2 0,735 60,8 43,9 83,3 38,9 0,647 SM 62,2 23,5 73,3 18,6 0,311 59,3 22,3 76,6 19,3 0,272 CFR 49,1 20,1 65,6 16,5 0,126 51,4 20,2 56,6 21,2 0,918 CMR 62,8 24,2 76,7 17,4 0,355 61,5 23,3 76,0 21,1 0,605 QV=qualidade de vida; IMC=ndice de massa corporal; CMB=Circunferncia muscular do brao; CF=Capacidade Funcional; AF=Limitao por Aspectos Fsicos; DF=Dor; SG=Estado Geral de Sade; VIT=Vitalidade; AS=Aspectos Sociais; AE=Limitao por Aspectos Emocionais; SM=Sade Mental; CFR=Componente Fsico Resumido; CMR=Componente Mental Resumido

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Nutrio e Qualidade de Vida

p=0,038), VIT (r=0,445, p=0,011), AE (r=0,408, p=0,021), CFR (r=0,494, p=0,004), como tambm CMR (r=0,365, p=0,040). A Tabela 5 mostra as correlaes obtidas com modelo ajustado.

DISCUSSO Como documentado neste e em estudo prvio21, existe importante rebaixamento do nvel de qualidade de vida entre portadores de DRC em hemodilise. Na comparao realizada por Mittal et al.22 a DRC dialtica compromete mais intensamente a qualidade de vida do que outras doenas crnicas como insuficincia cardaca, doena pulmonar obstrutiva crnica, artrite reumatide e angina pectoris.

Apesar do baixo nvel socioeconmico da amostra, proveniente de unidade de dilise localizada no serto da regio nordeste, as mdias de ingesta calrica e protica encontravam-se dentro do preconizado. Vale ressaltar que um dos dias do inqurito alimentar inclua dia de terapia, no qual a alimentao costuma ser balanceada e servida pela unidade. Mesmo nos dias de no procedimento dialtico, grande parcela dos pacientes consome a refeio fornecida pela unidade por residirem em albergue mantido pela instituio. Entre levantamentos nacionais23-25, existe discrepncia no perfil de adequabilidade em relao a ingesta protico-calrica, provavelmente pela dependncia de conjunturas regionais e prprias de cada unidade. As mdias satisfatrias de albumina srica e KT/V, ao lado da ingesta protico-calrica adequada, aju-

Tabela 5. Correlao linear (com ajuste para idade, tempo em dilise, co-morbidade, albumina, hemoglobina e KT/V) entre indicadores nutricionais e pontuaes referentes ao nvel de qualidade de vida de 103 pacientes em programa regular de hemodilise na Unidade de Dilise da Santa Casa de Misericrdia de Sobral-CE, 2005. QV Calorias kcal/kg/dia r 0,065 0,055 0,163 0,169 0,128 -0,11 0,092 0,052 0,155 0,057 -0,069 0,129 0,225 0,096 0,103 -0,149 0,206 0,048 0,152 0,100 p 0,556 0,619 0,139 0,125 0,248 0,284 0,403 0,641 0,161 0,605 0,653 0,399 0,138 0,529 0,503 0,329 0,175 0,755 0,318 0,515 r 0,199 0,226 0,285 0,095 0,191 0,061 0,189 0,078 0,305 0,174 0,037 0,212 0,391 0,052 0,027 0,031 0,022 -0,003 0,271 0,024 PNA g/kg/dia p 0,065 0,036 0,008 0,384 0,077 0,574 0,081 0,470 0,004 0,108 0,810 0,163 0,008 0,736 0,860 0,839 0,885 0,987 0,072 0,874 r -0,022 0,006 -0,023 -0,122 -0,028 -0,158 0,007 -0,164 -0,047 -0,089 0,024 0,126 -0,118 -0,021 0,165 0,022 0,068 -0,078 0,027 0,057 IMC kg/m2 p 0,842 0,954 0,834 0,268 0,800 0,152 0,950 0,137 0,671 0,422 0,874 0,411 0,439 0,892 0,278 0,888 0,659 0,612 0,860 0,711 r 0,039 0,009 -0,084 -0,005 -0,019 -0,166 -0,058 -0,154 -0,013 -0,117 0,034 0,155 -0,093 0,218 0,086 0,036 0,137 -0,089 0,119 0,071 CMB cm p 0,722 0,929 0,447 0,960 0,864 0,132 0,597 0,162 0,902 0,289 0,825 0,311 0,545 0,151 0,573 0,814 0,369 0,562 0,436 0,642

Total N=103

CF AF DF SG VIT AS AE SM CFR CMR CF AF DF SG VIT AS AE SM CFR CMR

Homens N=61

Mulheres N=42

CF 0,216 0,236 0,349 0,050 -0,035 0,851 -0,037 0,841 AF -0,053 0,774 0,333 0,062 -0,095 0,605 -0,105 0,569 DF 0,044 0,811 0,369 0,038 0,052 0,779 0,058 0,754 SG 0,189 0,300 0,289 0,109 -0,203 0,264 -0,077 0,675 VIT 0,077 0,674 0,445 0,011 -0,167 0,361 -0,136 0,457 AS -0,090 0,626 0,050 0,784 -0,199 0,274 -0,277 0,125 AE -0,042 0,818 0,408 0,021 -0,032 0,864 -0,174 0,341 SM 0,037 0,841 0,218 0,231 -0,217 0,232 -0,250 0,167 CFR 0,114 0,535 0,494 0,004 -0,104 0,571 -0,069 0,708 CMR -0,018 0,923 0,365 0,040 -0,163 0,374 -0,254 0,161 QV=qualidade de vida; PNA=Equivalente protico do aparecimento do nitrognio; IMC=ndice de massa corporal; CMB=Circunferncia muscular do brao; CF=Capacidade Funcional; AF=Limitao por Aspectos Fsicos; DF=Dor; SG=Estado Geral de Sade; VIT=Vitalidade; AS=Aspectos Sociais; AE=Limitao por Aspectos Emocionais; SM=Sade Mental; CFR=Componente Fsico Resumido; CMR=Componente Mental Resumido

J Bras Nefrol Volume XXVIII - n 2 - Junho de 2006

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dam a explicar a pequena percentagem de pacientes com IMC abaixo da normalidade. Perfil semelhante ao nosso apresentado pela amostra de pacientes nordestinos de Pernambuco25, distinto da maioria obesa encontrada em estudo sulista24 e a maioria desnutrida de unidade amazonense23. Porm, quando analisamos a condio de eutrofia em funo da CMB, a maioria apresentou valores abaixo da normalidade, sendo a desnutrio mais predominante entre os homens. A desnutrio protica, como estimada pela CMB, costuma ser mais intensa em homens do que em mulheres em hemodilise26. Seria a CMB um indicador mais sensvel para detectar desnutrio entre hemodialisados? Teoricamente, o acmulo de lquidos como ocorre nos portadores de DRC poderia tornar menos sensvel o IMC em detectar desnutrio, e teria menores reflexos sobre a medida da CMB. Porm, uma grande desvantagem de se preconizar a medida da CMB como indicador nutricional a grande dependncia do examinador. Estima-se que o coeficinete de variao na medio da CMB por pessoas diferentes, igualmente treinadas, de cerca de 33%27. Recentemente, pesquisadores brasileiros demonstraram o poder prognstico da CMB em relao a mortalidade entre hemodialisados28. Em nosso estudo, associao entre nvel de qualidade de vida e desnutrio s ocorreu entre pacientes do sexo feminino e em relao a classificao pelo IMC. Mulheres classificadas como desnutridas pelo IMC apresentaram menor pontuao referente ao Estado Geral de Sade. Importante notar que o IMC se associou com a dimenso Estado Geral de Sade que pertence tanto ao Componente Fsico como Mental de qualidade de vida. Entre os indicadores nutricionais, apenas o PNA demonstrou associao com nvel de qualidade de vida, e de maneira distinta em funo do sexo. Quanto a totalidade da amostra, o PNA se associou com as dimenses AF e DF e ao CFR. Na diviso da amostra, em funo do sexo, persistiu a correlao entre PNA e DF em ambos os sexos. Entre as mulheres, o PNA se correlacionou linear e positivamente com vrias dimenses de qualidade de vida tanto do aspecto fsico (DF, VIT) como mental (AE), e inclusive com as pontuaes resumidas em Componentes Fsico e Mental. A correlao foi positiva, significando que quanto menor a ingesta protica, menor a pontuao, ou seja, pior nvel de qualidade de vida. O resultado das correlaes foi diferente aps ajuste por fatores de confuso, indicando a importncia do controle dessas variveis nos estudos sobre nutrio, assim como qualidade de vida, que so fortemente influenciadas por idade, tempo em dilise, co-morbidades, grau de anemia, adequao dialtica.

No h como concluir com o presente estudo o papel distinto que a desnutrio e o PNA possam ter na associao com a qualidade de vida em mulheres. Porm, indicativo o fato de evidncias recentes de que alguns marcadores tenham grau diferente de importncia na dependncia do sexo, por exemplo, a maior associao do KT/V com mortalidade entre pacientes do sexo feminino29. Por se tratar de estudo transversal, no se pode demonstrar relaes de causa e efeito. A correlao que se mostrou positiva indica que maior ingesta calrica est associada a maiores (melhores) pontuaes do nvel de qualidade de vida de modo expressivo entre as mulheres. Se a maior ingesta calrica proporciona melhor qualidade de vida, ou se o paciente com melhor qualidade de vida ingere mais, permanece como uma questo a ser abordada em estudos prospectivos, intervencionais, j em andamento em nossa unidade. Talvez, uma ingesta protica adequada possa beneficiar, particularmente, a qualidade de vida de mulheres portadoras de DRC submetidas a hemodilise. Por fim, a maior limitao do estudo decorre da prpria complexidade da desnutrio. Nenhum indicador isolado suficiente para classificao do estado nutricional, tornando necessrio que se analise os indicadores em conjunto. Sendo assim, associaes entre nvel de qualidade de vida e indicadores isolados devem ser interpretadas com prudncia. A realizao de novos estudos nacionais sobre o tema a nica maneira de evitar generalizaes precipitadas.

CONCLUSES A desnutrio classificada pelo IMC e a ingesta protica estimada pelo clculo do PNA se correlacionaram particularmente entre as mulheres tanto com aspectos fisicos como mentais de qualidade de vida.

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