NUM: 01

RELATÓRIO DE ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE

EMPRESA X
ACIDENTE DO TRABALHO
DATA ELABORAÇÃO:
13/10/2023

DADOS DO ACIDENTADO:
NOME: DATA DE NASCIMENTO: IDADE: TEL CONTATO:

FUNÇÃO: HORÁRIO DE TRABALHO: SETOR (C.C.) DATA ADMISSÃO:

TEMPO NA FUNÇÃO: TEMPO DE EMPRESA: ENCARREGADO:

ANO(S) MES(ES) ANO(S) MES(ES) .

CLASSIFICAÇÃO:
TIPO: AFASTAMENTO:

ACIDENTE TÍPICO ACIDENTE SEM AFASTAMENTO INÍCIO DO AFASTAMENTO

ACIDENTE TRAJETO ACIDENTE COM AFASTAMENTO (MENOS DE 15 DIAS) FIM DO AFASTAMENTO

QUASE ACIDENTE ACIDENTE COM AFASTAMENTO (MAIS DE 15 DIAS) DIAS PERDIDOS NO MÊS:

DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA:

COLETA DE INFORMAÇÕES:
OCORRIDO EM: HORA: DIA DA SEMANA: HORAS DE TRABALHO DECORRIDAS:

SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM

ATOS E CONDIÇÕES INSEGURAS IDENTIFICADO OU TESTEMUNHADOS : UTILIZAVA ALGUM EQUIPAMENTO / FERRAMENTA? SE SIM, QUAL?

DESCRIÇÃO FÍSICA DO ACIDENTE (NÃO APLIÁVEL EM CASO DE QUASE ACIDENTES):

LESÃO: INCAPACITANTE NÃO-INCAPACITANTE FATAL AGENTE DA LESÃO:

DOENÇA OCUPACIONAL: INCAPACITANTE NÃO-INCAPACITANTE

NATUREZA DA LESÃO: PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S):

Corte Amputação de membros Crânio Orelhas

Escoriações, abrasão Laceração, ferida contusa Rosto / Face Tórax / Abdómem

Perfuração Inflamação da articulação Olhos Região Lombrar

Luxação Insolação Joelho Nádega

Perda ou diminuição de sentido
Dermatose Perna Pescoço
(audição, visão)
Fratura Esmagamento Punho Ombro

Distensão, torção Outros: Mão Pé

Contusão _________________________ Cotovelo Tornozelo

Queimadura _________________________ Braço Dedos Pé

Lesão Ocular _________________________ Dedos Mão Outros:____________

Intoxicação Cervical _______________________

DANO A PROPRIEDADE

INCÊNDIO E / OU EXPLOSÕES NATUREZA DO DANO:

INFRAESTRUTURA OBJETO RELACIONADO:

VEÍCULO CUSTO POTENCIAL:

PERDA DE PROPRIEDADE CUSTO REAL:

DANO AMBIENTAL

AR NATUREZA DO DANO:

ÁGUA OBJETO RELACIONADO:

SOLO CUSTO POTENCIAL:

OUTROS______________________________ CUSTO REAL:

 INFORMAÇÕES DO ATESTADO

PARECER MEDICINA DO TRABALHO (QUANDO APLICÁVEL):

CONCLUSÃO DO SESMT:

PARTICIPANTES DA ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO:

TESTEMUNHAS REPRESENTANTE DA CIPA
NOME: CARGO: NOME: CARGO:

REPRESENTANTE DO SESMT REPRESENTANTE DO SETOR / ÁREA

NOME: ASSINATURA: NOME: ASSINATURA:

SUPERVISÃO OU GERÊNCIA RESPONSÁVEL

NOME: ASSINATURA: DATA:

ENCERRAMENTO DAS AÇÕES (somente preencher após a conclusão de todas as ações):

DATA DO ENCERRAMENTO DAS AÇÕES: ASSINATURA DO SESMT: