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80, N4, 2004

Referncias
1. Budin PC. Le nourrison: alimentation et hygiene. Enfants debile et enfants nes a terme. Paris: Doin; 1900.( http:// www.neonatology.org/classics/default.html ) Lubchenco LO, Hansman C, Dressler M, Boyd E. Intrauterine growth as estimated from liveborn birth-weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics. 1963;32:793-800. Anderson DM. Nutritional assessment and therapeutic interventions for the preterm infant. Clin Perinatol. 2002;29:313-26. Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA, Fanaroff AA, Donovan EF, Wright LL, et al. Longitudinal growth of hospitalized very low birth weight infants. Pediatrics. 1999;104:280-9. 5.

Crescimento de recm-nascidos pr-termo Martinez FE

2.

6.

3. 4.

7. 8.

Dusick AM, Poindexter BB, Ehrenkranz RA, Lemons JA. Growth failure in the preterm infant: can we catch up? Semin Perinatol. 2003;27:302-10. Anchieta LM, Xavier CC, Colosimo EA. Crescimento de recmnascidos pr-termo nas primeiras doze semanas de vida. J Pediatr (Rio J). 2004;80:267-76. Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggressive nutrition of the very low birthweight infant. Clin Perinatol. 2002;29:225-44. Singhal A, Lucas A. Early origins of cardiovascular disease: is there a unifying hypothesis? Lancet. 2004;363:1642-5.

Redes multicntricas e a qualidade da ateno neonatal

Multicentric networks and quality of neonatal attention
Fernando C. Barros1, Jos Luis Diaz-Rossello2

Estamos, atualmente, realizando um novo estudo perinatal ma das preocupaes da sade pblica atual o da cidade, e dados para os primeiros 4 meses do ano de aumento dos nascimentos pr-termo no mundo e sua 2004 indicam um aumento muito importante de nascimencrescente importncia como causa de mortes infantis. Nos tos pr-termo, que agora so cerca de 18%. Este incremenestudos que demonstram um incremento da prevalncia to parece localizar-se entre recm-nasnos Estados Unidos e Canad1,2, as causas mais invocadas para este fencidos pr-termo grandes com 35 e 36 meno so o aumento de intervenes semanas de gestao e ocorre tanto obsttricas, o aumento na freqncia para partos vaginais como para cesariVeja artigo relacionado de nascimentos mltiplos e as melhorianas. Este achado sugere que devemos na pgina 277 as na qualidade da observao sobre considerar como possveis causas desta idade gestacional, devido substituinova epidemia de pr-termos todas as o de clculos por data da ltima formas de interrupo da gravidez, inmenstruao pela utilizao crescente cluindo no somente as cesarianas, mas de estimativas por ultra-som realizado precocemente na tambm indues do trabalho de parto (Barros et al.; dados gravidez. preliminares no publicados). No Brasil, tambm parece estar ocorrendo um aumento de nascimentos pr-termo, como demonstram vrios estudos, entre eles os de Ribeiro Preto, SP, e Pelotas, RS. Em Ribeiro Preto3 , houve um expressivo aumento na prevalncia de nascimentos pr-termo, de 7,6% em 1978-9 para 13,6% em 1994. Os autores sugerem que o aumento das cesarianas pode ter sido uma das razes deste aumento, embora seja muito difcil eliminar aqui o problema da causalidade reversa. Em Pelotas, RS, a prevalncia de nascimentos prtermo aumentou entre 1982 e 1993 de 5,6% para 7,5%4. Como os recm-nascidos pr-termo so, em qualquer populao, responsveis por uma parcela muito importante da morbidade e mortalidade neonatal e infantil, o assunto abordado pela Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais (RBPN) neste nmero do Jornal de Pediatria a utilizao de corticides antenatais em trabalho de parto pr-termo de grande atualidade5. O uso de corticides reconhecido como uma ao preventiva de alta efetividade e muito baixa utilizao. Meta-anlises recentes demonstram que o uso de corticides em trabalho de parto pr-termo, ou previamente interrupo eletiva pr-termo da gestao, pode reduzir de maneira importante a mortalidade neonatal e morbidades graves, como a doena da membrana hialina e a hemorragia intraventricular. Portanto, muito preocupante que a recente e aclamada srie sobre sobrevivncia infantil publicada pela revista Lancet tenha estimado que a cobertura mundial desta interveno, em casos indicados, seja de somente 5%6.

1. Investigador e Docente do Centro Latino-Americano de Perinatologia, OPAS/OMS, Montevidu, Uruguai. Professor titular de Medicina Social, Universidade Federal de Pelotas (UFPel). 2. Professor, Departamento de Neonatologia, Universidade de la Repblica Oriental del Uruguay. Investigador e Docente do Centro Latino-Americano de Perinatologia, OPAS/OMS, Montevidu, Uruguai.

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Na Amrica Latina, a prevalncia da utilizao dos corticides antenatais em trabalho de parto pr-termo no bem conhecida, pois h poucos trabalhos de base populacional que permitam sua mensurao. Um estudo realizado em Montevidu, Uruguai, e publicado no Jornal de Pediatria mostrou que, nos hospitais daquela cidade, no ano de 1999, a utilizao de corticides em nascimentos de muito baixo peso foi de 59,7%, sendo de 65,6% nas instituies pblicas e 53,5% nas maternidades privadas7. Para o Brasil, um trabalho de bom padro metodolgico, com dados do incio dos anos 90, realizado em maternidades pblicas do Rio de Janeiro, mostrou utilizao de somente 4,3% em trabalho de parto pr-termo entre as idades gestacionais de 28 e 34 semanas incompletas8. Mais recentemente, a RBPN publicou informaes sobre a cobertura de corticides antenatais para recm-nascidos de muito baixo peso, em suas maternidades, entre 1998-99, e revelou uma prevalncia mdia de 29%, variando entre 10 e 39%9. Os autores da RBPN descrevem, neste nmero do Jornal de Pediatria, as caractersticas e a evoluo de um grupo de recm-nascidos pr-termo e suas mes, pertencentes a dois grupos as que receberam e as que no receberam corticides antenatais5. A RBPN constituda por oito unidades de ateno neonatal localizadas em maternidades universitrias do Sudeste e Sul do pas, e sua investigao um estudo multicntrico do tipo observacional. A primeira notcia positiva que nos traz o artigo que, nesta rede, a utilizao de corticides antenatais em trabalho de parto pr-termo com menos de 34 semanas foi de 61%, bem maior do que qualquer outro estudo latinoamericano de nosso conhecimento. Os autores descrevem em detalhe as caractersticas maternas e dos recmnascidos, incluindo sua morbimortalidade. Existe aqui uma dupla inteno: identificar possveis fatores de risco maternos para a no-utilizao de corticosterides e avaliar o possvel impacto dos corticides sobre a sade dos recmnascidos pr-termo. Com relao a este ltimo aspecto, chama a ateno neste trabalho que, no grupo que recebeu corticides antenatais, no houve reduo de membrana hialina e houve aumento de enterocolite necrosante, o que no est de acordo com outros dados da literatura. possvel que os critrios de incluso utilizados possam ter colaborado para esta situao. chamativo, por exemplo, que as prevalncias de infeco materna e/ou bolsa rota prolongada, diabetes e hipertenso arterial foram bem mais elevadas no grupo que recebeu corticides. A comparao de recm-nascidos pr-termo que receberam corticides com os que no receberam pode dar margem a resultados difceis de entender, justamente porque se trata de dois grupos diferentes no somente pela utilizao ou no de corticides. As mes que no os receberam podem ter sido aquelas que chegaram em franco trabalho de parto e tarde demais para condutas preventivas (uso de tocolticos em menos de 2%) ou que no preenchiam critrios de eleio para o tratamento. Os autores utilizaram a anlise multivariada, atravs de regresso logstica, para identificar, entre muitas variveis,

aquelas que eram associadas com desfechos como ventilao mecnica, hemocultura positiva e sobrevida. O interesse era verificar se o efeito protetor do uso de corticides contra morte e uso de ventilao mecnica, e seu efeito facilitador de infeces, mantinha-se mesmo depois de se ajustar para diferenas entre as mes e as crianas que usaram ou no os corticides, das quais as mais notveis so peso ao nascer, idade gestacional e as condies do recm-nascido na sala de parto. Neste estudo, a anlise mostrou que sim (o efeito se mantm), o que est de acordo com o que conhecemos da literatura. De qualquer maneira, aconselhvel considerarmos esses resultados com o devido cuidado, tendo em vista os problemas metodolgicos inerentes a esse processo. Entre as dificuldades do modelo empregado, pode-se mencionar que algumas variveis includas no modelo eram, claramente, variveis intermedirias dos desfechos estudados. Nesta categoria esto o uso de oxignio com 36 semanas, SNAPPE II e ventilao mecnica (para os outros dois desfechos). Alm disso, outras variveis agregadas ao modelo tm relaes muito particulares com a exposio estudada uso ou no de corticides e que no foram exploradas com a necessria profundidade nesta publicao. Aqui se englobam: uso de tocolticos, hipertenso materna e tipo de parto. Alm disso, quando realizamos anlises multivariadas, sempre existe a possibilidade de no termos includo no modelo variveis importantes que poderiam ter modificado a associao entre a exposio e o desfecho. Este confundimento residual um problema dos estudos de observao e pode ser minimizado por observaes repetidas e medies cuidadosas. Portanto, parecenos que os resultados das anlises multivariadas devam ser vistos luz destes senes, como alguns achados interessantes a serem explorados no futuro, com metodologia mais adequada. Os estudos multicntricos esto em seu apogeu e podem ser encontrados nas melhores revistas mdicas do mundo. So, freqentemente, ensaios clnicos aleatorizados (RCTs), que aproveitam a vantagem de poder recrutar um grande nmero de pacientes em pouco tempo naquelas investigaes que necessitam grandes amostras. Alm disso, o fato de que so estudos realizados em muitos lugares pode aumentar a validade externa do estudo, permitindo uma maior generalizao dos resultados. Mas as redes multicntricas apresentam uma outra grande vantagem, que a utilizao de registros padronizados de variveis, que permitem a realizao de estudos de observao que avaliam a efetividade de tcnicas preventivas ou teraputicas j testadas em RCTs e apresentam resultados para as populaes locais. deste tipo o presente trabalho, e so muitos os exemplos de redes neonatais internacionais, como as norte-americanas Vermont-Oxford e a Rede Neonatal do Instituto de Sade Infantil do Instituto Nacional de Sade (NICHD). Esperamos que a RBPN possa ser ampliada, incorporar novos centros de outras regies do pas e colaborar ativamente na promoo das prticas mais adequadas e nas melhorias da qualidade da ateno neonatal no Brasil.

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Referncias
1.

Redes multicntricas e a qualidade da ateno neonatal Barros FC e Diaz-Rossello JL

2.

3.

4.

5.

Joseph KS, Kramer MS, Marcoux S, Ohlsson A, Wen SW, Alexander A, et al. Determinants of preterm birth rates in Canada from 1981 through 1983 and from 1992 through 1994. N Eng J Med. 1998;339:1434-9. Demissie K, Rhoads GG, Ananth CV, Alexander GR, Kramer MS, Kogan MD, et al. Trends in preterm birth and neonatal mortality among blacks and whites in the United States from 1989 to 1997. Am J Epidemiol. 2001;154:307-15. Bettiol H, Rona RJ, Chinn S, Goldani M, Barbieri MA. Factors associated with preterm births in Southeast Brazil: a comparison of two birth cohorts born 15 years apart. Paediat Perinat Epidemiol. 2000;14:30-8. Horta BL, Barros FC, Halpern R, Victora CG. Baixo peso ao nascer em duas coortes de base populacional no sul do Brasil. Cad Sade Pblica. 1996;12 Supl 1:27-31. Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais. Uso antenatal de corticosteride e evoluo clnica de recm-nascidos pr-termos. J Pediatr (Rio J). 2004;80:277-84.

6.

Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS. How many child deaths con we prevent this year? Lancet. 2003;362: 65-71. Matijasevich A, Barros FC, Forteza C, Diaz-Rossello JL. Ateno sade de crianas de muito baixo peso ao nascer de Montevidu, Uruguai: comparao entre os setores pblicos e privado. J Pediatr (Rio J). 2001;77:313-20. Krauss Silva L, Pinheiro da Costa T, Reis AF, Iamada NO, Azevedo AP, Albuquerque CP. Avaliao da qualidade da assistncia hospitalar obsttrica: uso de corticides no trabalho de parto prematuro. Cad Sade Publica. 1999;15:817-29. Leone CR, Sadeck LSR, Vaz FC, Almeida MFB, Draque CM, Guinsburg R, et al. Brazilian Neonatal Research Network (BNRN): Very Low Birth Weight (VLBW) infant morbidity and mortality. Pediatr Res. 2001;49:405A.

7.

8.

9.

Quando devemos iniciar a fototerapia em recm-nascidos pr-termo?

When should we start phototherapy in preterm newborn infants?
Maria Fernanda B. de Almeida*
hiperbilirrubinemia indireta encontrada em pratisemanas. Entretanto, apesar da investigao apropriada da camente todos os recm-nascidos pr-termo, principalhiperbilirrubinemia indireta segundo a histria e a evoluo mente nos de muito baixo peso. Estudos evidenciam que a no recm-nascido pr-termo, a grande maioria no apregrande quantidade de glbulos vermelhos com sobrevida senta uma etiologia determinada. Alm disso, os pacientes diminuda, o aumento da circulao nsubmetidos a cuidados intensivos potero-heptica da bilirrubina e a deficidem apresentar a associao de fatores ncia na conjugao heptica da mesfacilitadores da impregnao bilirrubma so as condies fisiolgicas mais nica em nvel cerebral, tais como hipoVeja artigo relacionado importantes que explicam a hiperbilirxemia, acidose, hipotermia, hipoalbuna pgina 285 rubinemia. Adicionalmente, a demora minemia, hipercapnia, entre outros2. na introduo da dieta enteral, comum Apesar do encontro quase universal nos prematuros criticamente doentes, da hiperbilirrubinemia indireta no repode limitar o fluxo sangneo intestinal cm-nascido pr-termo, na dcada de e intensificar a reabsoro ntero-heptica da bilirrubina. 90 foram publicadas vrias pesquisas que no demonstram Assim, devido imaturidade eritrocitria, heptica e gasuma relao causal entre hiperbilirrubinemia dentro de trintestinal, a ictercia fisiolgica mais intensa do que a limites controlados (ou seja, bilirrubina total em mdia do termo, com concentrao de bilirrubina total entre 10 e inferior a 15 mg/dl) e alteraes neurolgicas, auditivas, 12 mg/dl no quinto dia de vida, podendo no atingir valores visuais, de linguagem e de desenvolvimento3-4. normais at o final do primeiro ms1. Entretanto, em 2001, Sugama et al. 5 questionaram a Uma das causas especficas mais freqentes inclui os rara ocorrncia de encefalopatia bilirrubnica em premaextravasamentos sangneos, seja por hematomas extenturos, ao detectarem kernicterus em dois pacientes de 31 sos em membros superiores e inferiores devido a parto e 34 semanas de idade gestacional, respectivamente com traumtico, seja por hemorragia intraperiventricular, espebilirrubinemia de 13,1 e 14,7 mg/dl, sendo que nenhum cialmente naqueles com idade gestacional inferior a 34 deles apresentava sintomatologia sugestiva da doena no perodo neonatal. O primeiro caso tinha quadro de paralisia cerebral atetide aos 3 anos de idade, e o segundo no sustentava a cabea aos 7 meses e tinha hipotonia de tronco. A ressonncia magntica evidenciou alteraes * Professora adjunta, Disciplina de Pediatria Neonatal, Universidade Fecompatveis com encefalopatia bilirrubnica, levando deral de So Paulo (UNIFESP), So Paulo, SP.