SÍNDROMES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

3 grandes Síndromes: Sd Corrimento genital; Sd do Corrimento uretral; Sd da Úlcera genital; Sd da Verruga genital
*Divisão: TGI (Vulvovaginites; Cervicites) e TGS (DIP)

SÍNDROME DO CORRIMENTO GENITAL INFERIOR (TGI)

VULVOVAGINITE E VAGINOSES

(1) Vaginose bacteriana

(2) Candidíase
INFECCIOSAS
(3) Tricomoníase
(4) Vaginite descamativa

(1) Vulvovaginite inespecíficas

NÃO INFECCIOSAS (2) Vaginite atrófica
(3) Vaginite descamativa

(1) Gonocócicas
CERVICITES / URETRITES
(2) Não gonocócicas (Chlamídia)

VAGINOSE BACTERIANA
Agente: polimicrobiana (Gardnerella vaginalis; Bacterioides sp, etc..)

Clínica: Assintomática (50%);

• Sintomáticas: ODOR FÉTIDO (“peixe podre"), piora após o coito e menstruação;
• Corrimento acinzentado, homogêneo e fino

Diagnóstico:
• Critérios de AMSEL (3/4)
- Whiff test (Aminas - KOH): Positivo (70-80% dos casos)
- Exame a fresco: CLUE CELLS (células pista, alvo, indicadora, etc) (!) MS não faz menção aos Clue cells
- ↓ Lactobacilos
- pH > 4,5

• Características do corrimento: Branco-acinzentado, homogêneo, fino

Tratamento: Creme vaginal e Oral

• Metronidazol 500mg VO de 12/12h por 7 dias / Metronidazol gel 1 aplicador VG por 5 noites (1º opção)
- (!) Cuidado ao efeito Antabuse (abstinência de bebidas alcoólicas) → náuseas e gosto metálico na boca
• Clindamicina VO (2 opção)

NÃO é necessário tratar parceiro, por não ser uma DST

GINECOLOGIA 1
CANDIDÍASE
Agente: Candida albicans (+)

FR: Gravidez, obesidade, ACO de alta dose de estrogênio, corticóides, imunossupressores e imunodeficiência,
estresse, contato com alérgenos ou irritantes, hábitos de higiene e vestuário, ATB e DM descompensado.

Clínica:
• Corrimento: grumoso, BRANCO, SEM ODOR, ADERIDO, PRURIDO
• Outras: disúria, dispareunia, edema, hiperemia

Diagnóstico:
• Exame a fresco: PSEUDO-HIFAS e esporos
• pH vaginal ≤ 4,5

Tratamento: + Abstinência sexual

• Creme vaginal: Nistatina por 14 noites - (1º opção MS) / Miconazol creme (2%) por 7 noites
• Oral: Fluconazol 150mg VO (2º opção) DOSE ÚNICA / Itraconazol / Cetoconazol* → exceto gestante

TRATAR parceiro se SINTOMÁTICO, pois não é DST.

TRICOMONÍASE = DST
Agente: Trichomonas vaginalis (protozoários flagelados)

Clínica:
• Corrimento: abundante, AMARELO-ESVERDIADO, BOLHOSO (macrobolhas), MAU CHEIRO, purulento
• Outras: irritação, hiperemia, prurido, colpite (colo em aspecto de framboesa)

Diagnóstico:
• Whiff test (Aminas-KOH): Positivo
• Exame a fresco: Trichomonas móveis (protozoários flagelados) e PMN
• pH ≥ 5* (5-6)

Tratamento:
• SEMPRE ORAL: Metronidazol 2g VO (dose única) / 400mg 5cp VO DU / 250mg 2cp VO 12/12h por 7 dias
• Outras: Tinidazol (recomendado pela CDC 2015) e Secnidazol (alternativo pela CDC 2015)

Gestação (1º trimestre) → Clindamicina 300mg 12/12h por 7dias

• Após 1º trimestre: Metronidazol 250mg de 8/8h por 7dias

DST = TRATAR parceiro!

O parceiro deve ser convocado para o ideal tratamento!

VAGINITE DESCAMATIVA
Agente: sem causa conhecida (70% - Strepto Beta-hemolíticos)
Clínica: vaginite purulenta crônica na ausência de um processo inflamatório cervical ou do TUS.
Diagnóstico: conteúdo purulento em grande quantidade; pH vaginal alcalino, microscopia com processo
descamativo vaginal intenso; flora vaginal tipo 3 (ausência de lactobacilos); ↑ PMN
Tratamento: Clindamicina creme 2% 5g VG por 7 noites + Abstinência vaginal

GINECOLOGIA 2
VULVOVAGINITE INESPECÍFICA
(+) Crianças e adolescentes
Agente: SEM agente específico
Diagnóstico: Exclusão (exame físico; exame a fresco e EPF)
Tratamento: Medidas de higiene; modificação do vestuário; banho assento e tratar verminoses (SOS)

VAGINITE ATRÓFICA
(+) Causa: deficiência estrogênica
Clínica: prurido vulvar intenso; ardência vulvovaginal; dispareunia; conteúdo vaginal amarelo-esverdiado
Diagnóstico: pH > 5
• microscopia com solução salina com ausência de patógenos, ↑ PMN e presença de células basais e parabasais.
Tratamento: Reposição estrogênica local

VAGINOSE CITOLÍTICA
Causa: desequilibrio do ecossitema vaginal (↓pH + ↑ lactobacilos)
Clínica: corrimento vaginal branco e grumoso; prurido e ardência vulvovaginal, que pioram no período pré-menstrual.
Diagnóstico: ↑ Lactobacilos; ↓ leucocitos; evidencias de citólise; ausência de Trichomonas, Gardnerella ou Candida.
Tratamento: Alcalinizar o meio vaginal com duchas vaginais com 30-60g de BIC em 1L água morna de 2-3x/ sem

RESUMO PARA PROVAS

pH < 4,5? Candidíase

Associada a clue cells? Vaginose

Sempre tratar parceiro? Tricomoníase

Protozoário móvel? Tricomoíase

Pseudo-hifas? Candidíase

NÃO tratar com Metronidazol? Candidíase

Comum em CRIANÇAS? Inespecífica

Assintomática em 50% dos casos? Vaginose bacteriana

SÍNDROME DO CORRIMENTO URETRAL

URETRITE = CERVICITE

Gram disponível? Diplococo gram (-) intracelular → Tratar (Gonocócica e Clamídia)

- Negativo → Tratar (Clamídia)

Agente: Neisseria gonorrhoeae (gonococo) e Chlamydia trachomatis

Fatores de risco: Transmissão sexual; coitarca precoce DST/ DIP prévias, parceiros com DST

Diagnóstico: corrimento uretral/cervical, purulento, colo hiperemiado, friável, sinusiorragia e dispareunia.

• Sem sinais de inflamação pélvica

Tratamento:
• Criprofloxacino VO / Ceftriaxone IM/VO (Gonococo)
• + Azitromicina VO / Doxicilina VO (Clamidia)
• MS 2015: Ceftriaxone 500mg (RJ, MG e SP)

Complicações: Doença inflamatória pélvica (DIP)

GINECOLOGIA 3
SÍNDROME DO CORRIMENTO GENITAL SUPERIOR (TGS)
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)
Agentes primários: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis (sorotipos D a K) ou Actinomices esraelli (DIU)

Fatores de risco: sexarca precoce, DST prévia, DIP prévia, parceiro com DST…

DIAGNÓSTICO = 3 critérios MAIORES + 1 menor OU 1 critério elaborado

MAIORES (mínimos) "AS 3 DORES" • Dor (hipogástrica + anexal + mobilização do colo)
"SINAL DE
MENORES (adicionais) INFECÇÃO • Febre, leucocitose, ↑VHS/PCR, cervicite, comprovação gonococo, clamídia ou micoplasma
CLINICO/LAB“

ELABORADOS (definitivos) “VEJO A DOENÇA” • Endometrite, abscesso tubo-ovariano/ fundo de saco (USGTV/RM) ou DIP na laparotomia

(!) ATENÇÃO: (CDC 2015) Tratar se: Sexualmente ativa ou risco de DST + Dor pélvica ou dor abdomial baixa + Sem outras causas + dor a
mobilização do colo e/ou dor a palapção do útero e/ou a mobilização dos anexos

Tratamento: ambulatorial x hospitalar

• Classificação de MONIF:
- Estágio 1: sem peritonite → Ambulatório
- Estágio 2 (COM peritonite; Oclusão trompa); 3 (abscesso TO); 4 (Abscesso > 10cm ou roto) → Hospitalar

• Ambulatorial: Monif 1 e não complicada

• Hospitalar: Monif ≥ 2, gestantes, imunocomprometidas, sem melhora após após 72h, intolerancia ou ↓ adesão

• Ambulat: Ceftriaxone 500mg IM DU + Doxiciclina 100mg 12/12h VO + Metronidazol 500mg 12/12h VO 14dias

• Hospitalar: Clindamicina 900mg IV de 8/8h + Gentamicina IV de 8/8h (2mg/Kg ataque + 1,5mg/Kg manutenção)
- MS: Ceftriaxone 500mg IV + Doxiciclina 100mg 12/12h VO + Metronidazol 400mg 12/12h VO 14dias

Complicações:
• Precoces: abscesso tubo-ovariano; fase aguda da Sd de Fitz-Hugh-Curtis (exsudato purulento cápsula de Glison)
• Tardias: “D2IPS”
Dispareunia; Dor pélvica; Infertilidade; Prenchez ectópica; Fase crônica da Sd Fitz-Hugh-Curtis (aderência tipo "corda de violino")

RESUMO NA DIP

Quais patógenos primários? Gonococo e Clamídia

Patógenos da DIP em usuários de DIU? Actinomyces israelli

Critérios Maiores (mínimos)? Presença de DOR

Critérios Menores (Adicionais)? Alterações de exame fisico ou laboratorial

Critérios Elaborados (definitivos)? Procedimentos diagnosticos elaborados (USGTV/RM/BD por HSC, VLSC)

Conduta na endometrite? Tto ambulatorial + retorno 24-48h

Conduta na salpingite sem peritonite? Tto ambulatorial + retorno 24-48h

Conduta no ATO íntegro? Internação + ATB parenteral

Conduta no ATO roto? Internação + ATB parenteral + Cirurgia

Conduta no abscesso de fundo saco de Douglas? Internação + ATB parenteral + Cirurgia

(!) Atenção: pacientes usuárias de DIU com DIP, não é mais necessário a retirada do dispositivo. É recomendado o
início do tratamento e acompanhamento em 48-72h para avaliação de melhora.

GINECOLOGIA 4
SÍNDROMES DA ÚLCERA GENITAIS
SÍFILIS CANCRO MOLE LINFOGRANULOMA HERPES DONOVANOSE

3 perguntas… Doença

ÚNICA ? SIM SÍFILIS + LINFOGRANULOMA

DOLOROSAS ? SIM CANCRO MOLE (fundo sujo) + HERPES (fundo limpo)

ADENOPATIAS COM FISTULAÇÃO ? SIM CANCRO MOLE (único) + LINFOGRANULOMA (multíplos)

SÍFILIS
Agente: Treponema pallidum

Formas clínicas:
• Primárias: cancro duro (úlcera única, indolor que some)
• Secundária: condiloma plano, roséola, sifílides, madarose (ausência do 1/3 distal da sombrancelha)
• Terciária: gomas, tabes dorsalis, aneurismas aórtico e artropatia de Charcot

Diagnóstico: Campo escuro (padrão-ouro) - mas demora muito pra ficar pronto
VDRL FTA ABS Interpretação
NÃO TREPONÊMICO
- - Não sífilis / Janela imunológica VDRL = RASTREIO
Padrão-ouro: Campo escuro
- + Sífilis precoce ou curada
TREPONÊMICOS VRDL: positivo após 2sem cancro duro
+ - Falso positivo (LES) FTA-ABS = TEM OU TEVE SÍFILIS
TESTE RÁPIDO
+ + Sífilis não tratada / Tratada recentemente

Gestantes (MS): Penicilina G Benzatina 2,4mi UI IM

• MS: Tratar TODAS as gestantes com 1 teste reagente (treponêmico ou não)
- → confirmar com 2ºteste - se o 1º teste for ptreponêmico o 2º deve ser não treponêmico e vice-versa.
• Controle de cura mensal com VDRL
• Alérgicas = DESSENSIBILIZAÇÃO (na impossibilidade utilizar ceftriaxona 1g IV/IM 1x/dia por 8-10dias)
• Concluido até 30 dias antes do parto

Tratamento (MS 2015): Penicilina G Benzatina 2,4mi UI IM

• Primária/ Secundária / Latente recente (< 1ano) → 1x 2,4mi UI, IM
• Terciária / Latente tardia / Indeterminada → 3x 2,4mi UI, IM
(!) ATENÇÃO: MS 2015 preconizou a sífilis secundária / latente recente 1 DOSE apenas, e não 2 doses.

CANCRO MOLE
Agente: Haemophilus ducreyi (gram negativo)
Diagnóstico: múltiplas úlceras, DOEM, fundo sujo, adenopatia que fistuliza por um orifício.
Tratamento: Azitromicina 1g VO (dose única)

LINFOGRANULOMA VENÉREO
Agente: Clhamydia trachomatis L1, L2 e L3 (gram negagativo intracelular obrigatório)
Diagnóstico: pápula/ úlcera única e indolor → adenopatia dolorosa + fistuliza múltiplos orifícios “bico de regador”
Tratamento: Doxiciclina VO 12/12h por 14-21dias (MS preconiza 21dias somente)

GINECOLOGIA 5
HERPES GENITAL
Agente: Herpes simplex tipo 2 (genitias) e tipo 1 (orais)
Diagnóstico: vesículas e úlceras dolorosas e fundo limpo; adenopatias dolorosas que não fistulizam
Tratamento: Aciclovir 200mg 2cp VO de 8/8h por 7-10dias + SINTOMÁTICOS
(!) ATENÇÃO: Gestante que no momento do parto tem Herpes → Parto Cesariana

DONOVANOSE
Agente: Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis (bacilo gram negativo)
Diagnóstico: úlceras profundas, indolor e crônica
• Biópsia com corpúsculos de Donovan
Tratamento: Doxiciclina 100mg VO 12/12H por 21 dias

RESUMO PARA PROVA

ÚLCERA ADENOPATIA
DOLOROSA DOLOROSA

Cancro mole (fundo sujo) ou Herpes (fundo limpo)

INDOLOR DOLOROSA

Linfogranuloma venéreo
INDOLOR INDOLOR

Sífilis ou Donovanose (não tem adenopatia)

RESUMO PARA PROVA

Úlcera indolor que desaparece + linfadenopatia sem fistulização? Sífilis primária

Úlceras múltiplas, dolorosas, fundo limpo, linfadenopatia sem fistulização? Herpes genital

Fistulização em bico de regador? Linfogranuloma venéreo

úlceras dolorosas com fistulização em orifício único? Cancro mole

Úlcera crônica, indolor, sem fistulização, com biópsia (corpúsculo de Donovan)? Donovanose

GINECOLOGIA 6
SÍNDROMES DAS VERRUGAS GENITAIS

PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV)

Transmissão: via sexual (+); vertical (+ papilomatose recorrente de laringe juvenil em < 2anos)

16 (+) CARCINOMAS EPIDERMOIDES (ESCAMOSO) 6

ONCOGÊNICOS CONDILOMAS
18 (+) ADENOCARCINOMAS 11

Prevenção:
VACINAÇÃO

BIVALENTE QUADRIVALENTE

HPV 16 e 18 HPV 6 e 11 + 16 e 18

3 doses (0 - 1 - 6meses) 3 doses (0 - 2 - 6meses)

MINISTÉRIO DA SAÚDE (ATUALIZAÇÃO)

QUADRIVALENTE em 2 doses (0-6meses)

• Meninas: 9-14anos
• Masculino: 11-14 anos

IMUNOSSUPRIMIDOS em 3 doses (0 - 2 - 6meses)

• Quem? Transplante de órgãos sólidos e MO; oncológicos e HIV
• Entre 9 - 26anos
• Requer prescrição médica

CONDILOMA EM GESTANTES
• PRÉ-NATAL:
- Objetivo: remoção das lesões
- Tratamento:
• Ácido tricloroacético (TCA) → desnaturação proteica
• Exérese cirúrgica com eletrocautério (se grande)
- Contraindicação pela teragenicidade: Podofilia

• PARTO: Via obstétrica, exceto em caso de obstrução do canal do parto, que esta indicado o parto cesariano.

Infecção pelo HPV:

• Apresentação: latente; subclínica ou clínica (verruga genital ou condiloma acuminado)
• Diagnóstico: clínico; colpocitologia oncótica de colo (discretose, discariose, coilocitose, binucleação ou
multinucleação); colposcopia (imagens acetorreagentes planas e espículas, hiperceratose; mosaicos;
pontilhados e colpite papilar); histopatologia (papilomatose; hiperqueratose)
• Indicação de biópsia: dúvida; lesão suspeita de neoplasia; ausência de resposta/ aumento durante o tratamento;
imunodeficiência.
• Tratamento:
- Podofilina 10-25% (solução): contraindicado na gestação
- Ácido Tricloroacético (ATA) 80-90% (solução): 1x/sem por 8-10sem
- Eletrocalterização / Crioterapia
- Exérese cirúrgica

GINECOLOGIA 7
VIOLÊNCIA SEXUAL
CONDUTAS BUROCRÁTICAS
• Notificação compulsória IMEDIATA ao SINAN
- Lei 10.778, de 24/11/03: notificação compulsória para mulheres
- Lei 12.015/2009: redefiniu o crime de estupro e incluiu homens
- Portaria 104 do MS de 25/01/11: notificação compulsória para violência doméstica, sexual e/ou outras
violências (semanais)
- Portaria 1271 de 06/06/14: notificações imediata em até 24h

• Notificação ao conselho tutelar/vara da infância e da juventude: Crianças (< 12anos) e Adolescentees (< 18anos)

CONDUTAS NO ATENDIMENTO: NÃO OBRIGATÓRIA, MAS DIREITO DA PACIENTE

• Boletim de ocorrência policial? Instauração no inquérito e da investigação
• Exame pericial - IML? Documentos para fazer a prova criminal

Ordem: (1) Acolhimento; (2) Direito ao BO e Exame de corpo de delito (3) Agendar seguimento sorológico após
30dias e acompanhamento clinico-laboratorial, psicológico e social, se necessário.

CONDUTAS MÉDICA
EXAMES E SOROLOGIAS CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA

• HIV Preferível em < 72h (até 5 dias)

• HEP B e C
• (+) LEVONORGESTREL 1,5mg dose única ou 0,75mg 12/12h por 1dia
• VDRL ou RPR
• Método de YUZPE: Etinilestradiol 100mcg / Levonorgestrel 0,5mg 12/12h
• HMG
• Não usar se paciente em uso de Ritonavir
• Transaminases
• Conteúdo vaginal (gonococo, clamídia e HPV) • Uso regular de ACO ? → NÃO necessita de contracepção de emergência

PROFILAXIA DST NÃO VIRAIS PROFILAXIA DSTs VIRAIS

Início por até 2 semanas Início até 72h, por 4 semanas

• Sífilis: Penicilina Benzatina 2,4mi UI IM
• Gonorreia: Ceftriaxone 500mg IM
• Clamidíase: Azitromicina 1g VO dose única
• Cancro mole: Azitromicina 1g VO dose única
• Tricomoníase: Metronidazol 2g VO dose única
• (!)ATENÇÃO: Adiar quando em uso de ritonavir
• HIV: Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG)
- Se grávida: trocar DTG por Raltegravir
• HEP B: Vacinação (0-1-6meses; deltóide) e IG (início 24-48h até 14dias - 0,06ml/Kg)
• HEP C: Acompanhamento sorológico apenas

Se paciente engravidar?
1. Gestação normal e ficar com a criança
2. Gestação normal e encaminhar a criança a adoção
3. Interrupção da gestação até 20-22sem
• Necessita: termo de relato circunstanciado; termo de responsabilidade; termo de consentimento; termo de
aprovação de interrupção; parecer técnico (NÃO PRECISA DO B.O.)

Ética médica
• Código penal brasileiro, artigo 20, 1: "é isento de pena quem, por erro plenamente justificado pelas circunstancias,
supõe situação… fato que, se existisse, tornaria a ação legítima.”
• Código de ética médica, cap. - ‘'é direito do médico recusar-se a realizar atos médicos que, permitidos por lei,
sejam contrários as consciência do médico’' (No entanto, deve encaminhar a um profissional capacitado a cumprir)

Sigilo médico: Garantir o sigilo médico se paciente não correr risco de vida e estiver apar de tudo que aconteceu.

GINECOLOGIA 8
 ONCOLOGIA

DERRAME PAPILAR
= Saída de secreção pela papila fora do ciclo gravídico-puerperal e lactação (sem consenso na literatura*)
1. Lácteo: Hiperprolactinemia (gestação; prolactinoma ou medicamentosa)
2. Multicolor (verde / amarelo / marron): AFBM e Ectasia ductal
3. Sanguíneo / Serosanguíneo: Papiloma intraductal (+)

PRINCIPAL CAUSA DERRAME PAPILAR (PROVA) PAPILOMA INTRADUCTAL Mulheres 30-50anos

Quando investigar? Espontâneo, uniductal, unilateral; "água de rocha" ou sanguinolento → RESSECAR DUCTO
• Citologia NEGATIVA não exclui diagnóstico

NÓDULO PALPÁVEL
Exame clínico (+) → PAAF SUGERE BENIGNIDADE SUGERE MALIGNIDADE

• Sólido → MMG / USG / BIÓPSIA Móvel, Regular Aderido, Irregular

Fibroelástico Duro
• Cístico → Avaliar líquido / USG / MMG Sem retração pele Com retração pele

Para PROVA
FIBROELÁSTICO = FIBROADENOMA

EXAMES
PAAF

• Líquido amarelo-esverdeado → MMG/ USG (de acordo com a idade)

• Líquido sanguinolento, > 2 recidivas, massa residual ou nódulo sólido → Biópsia*

USG SUGERE BENIGNIDADE SUGERE MALIGNIDADE

Indicações:
Anecoico Misto
• MMG inconclusiva (BI-RADS 0) Homogêneo Heterogêneo
• Sólido x Cístico Bem delimitado Mal definido
• Avaliação de nódulo em jovens e gestantes Reforço acústico posterior ("branca") Sombra acústica posterior ("preta")

RNM

• Indicações: prótese mamária, múltiplas cirúrgias, BIRADS 0

• Desvantagens: não mostra lesões < 2mm ou microcalcificações → Não é rastreio de Ca

GINECOLOGIA 9
MAMOGRAFIA (MMG)

• Incidências: Médiolateral (superior x inferior) e Craniocaudal (medial/interno x lateral/externo)

- Médiolateral: aparece o músculo peitoral; a região superior é o lado do músculo peitoral
- Craniocaudal: região externa tem mais glândulas que a interna, portanto é mais “branca"

BI-RADS Descrição Conduta

BI-RADS 0 INCONCLUSIVA (ex: mama densa) USG ou RMN

BI-RADS 1 NENHUMA ALTERAÇÃO Repetir de acordo com idade

ALTERAÇÕES BENIGNAS
BI-RADS 2 Repetir de acordo com idade
(regular, homogêneo, calcificares grosseiras)

Repetir em 6 meses
BI-RADS 3 PROVAVELMENTE BENIGNA (Duvidosa)
(acompanhar por 3 anos → 1ano de 6/6m e 2-3ano de 1/1ano)

SUSPEITA
BI-RADS 4-5 Bióspia
(espiculado, microcalcificação pleomórfica agrupada )

BIÓPSIA

• Core Biopsy (PAAG) e Mamotomia: biópsia ambulatorial de lesões palpáveis

• Biópsia cirúrgica (padrão-ouro):
- Incisional: retira parte do tumor (lesões maiores)
- Excisional: retirada TODO tumor (lesões menores / cistos suspeitos)
• Lesões impalpáveis → Exterotaxia (marcação com fio)

PATOLOGIAS BENIGNAS
MASTALGIA
• Cíclica: ↑Fase lútea (pré-menstrual); bilateral em QSE (ex: AFBM)
• Acíclica: mamária ou não; unilateral (ex: mastite, ectasia ductal, abscesso, nevralgia, angina,…)
• Tratamento: excluir Ca → Orientar paciente → Evitar medicamentos (sustentação mecânica adequada)

ALTERAÇÃO FUNCIONAL BENIGNA DA MAMA (AFBM)

• Tríade clássica = MASTALGIA CÍCLICA + ADENSAMENTOS (bidimencionais) + CISTOS
• Idade (+): 25-45anos
• Diagnóstico: Clínico + USG s/n
- USG (cistos: anecoicos; bem delimitdo, reforço acústico posterior, cápsula ecogênica; sombra lateral)
• Cd: Explicar o que significa / Tamoxifeno (↑risco de Ca endométrio) e Danazol (↑androgenismo)

OUTROS
FIBROADENOMA TUMOR FILOIDES ESTEATONECROSE

• (+) Mulheres jovens (20-35anos) • Tumor benigno • Nódulo após trauma (1-2semana após)
• Tamanho padrão (20-35mm) • Fibroadenoma + Crescimento rápido + Agressivo
• PROVA: Fibroelástico = Fibroadenoma • Cd: Ressecção com margens cirúrgicas (2cm)
• Retirar se: > 35anos ou > 35mm

FIBROADENOMA FIBROELÁSTICO Retirar se > 35anos / > 35mm

TUMOR FILOIDES FIBROADENOMA + AGRESSIVO Retirar com margens (2cm)

ESTEATONECROSE PÓS-TRAUMA Sintomáticos

AFBM ADENSAMENTO + CISTOS + MASTALGIA Orientações + Sintomáticos

MASTALGIA CÍCLICA / ACÍCLICA ? Orientações + Sintomáticos

GINECOLOGIA 10
CÂNCER DE MAMA
Fatores de risco: Sexo feminino, idade > 40anos, história familiar, mutação BRCA, ACO, nuliparidade, menacne
prolongado (hormônio dependente), dieta rica em gordura, Carcinoma in situ e hiperplasias atípicas.

Tipos histológicos:
Precursoras: Ductal e Lobular in situ

Carcinoma DUCTAL • Tipo invasor (MAIS COMUM) (PROVA)

Carcinoma LOBULAR • Infiltrante: Bilateral + Multicêntrico

Carcinoma Inflamatório • Localmente avançado (pois acomete pele) → Pior prognóstico (T4D)

Tumor filoides • Mais tendência a recorrência (20% casos)

Doença de Paget • Deformidade aoréolo-papilar; Descamação unilateral; pouco pruriginoso (ddx Eczema - bilaterais; prurido; rápida evolução)

RASTREAMENTO DO CA DE MAMA

Baixo risco ECM (anual) + MMG bienal 50-69anos

MS 2013 ECM (anual) + MMG anual para > 35anos

Alto risco
* Alto risco: parente 1ºgrau CA < 50anos / 1ºgrau CA bilateral / parente CA mama masculino

MS contraindicou autoexame (ECM) e colocou como benefício incerto

MS 2015 MMG bienal de 50-69anos

TRATAMENTO

• Avaliar a relação tumor / mama (até 3,5cm que corresponde a 20% da mama)
Conservadora • Segmentectomia / Quadrantectomia
• Contraindicação: doença multicêntrica e impossibilidade de RT pós-operatória

Radical HASLTED PATEY MADDEN

(“Tira os 2 peitorais”) (“Tira o peitoral menor”) (“Deixa os 2 peitorais”)

Esvaziamento axilar x Linfonodo sentinela → Tumor infiltrante = Avaliar AXILA

Linfonodo sentinela
• Uso de corante azul ou tecnésio
• Primeiro linfonodo que drena a área do tumor
• Negativo evita dissecção axilar radical
• NÃO fazer se axila clinicamente POSITIVA (linfonodo palpável)

• Complicação esvaziamento radical: Escápula ALADA (lesão nervo torácico longo - músculo serrátil anterior)

Quimioterapia adjuvante
• Tumor > 1cm
• Linfonodo positivo (≥ N1)
• Metástase hematogênica (M1)

Quimioterapia Neoadjuvante (antes da cirurgia para reduzir tumor)

Radioterapia adjuvante: Cirurgia conservadora / Tumores > 4cm

Hormonioterapia:
• Receptor estrogênio (+) usar Tamoxifeno (SERM) (antagonista mama / agonista endométrio)
• Inibidor de aromatase por 5anos

Terapia alvo dirigida (↓efeito adverso): Trastuzumabe - superexpressam HER2 (relação com pior prognóstico e agressividade)

GINECOLOGIA 11
TUMOR DE OVÁRIO
Fatores de risco: HISTÓRIA FAMILIAR (3x), Idade > 60 anos, mutação no BRCA, CA mama/ovário, dieta rica em
gorduras, menagem longo, nuliparidade, indutores de ovulação, OBESIDADE e TABAGISMO

Fatores de proteção: Amamentação, laqueadura tubária, uso de anovulatório (endométrio também) (PROVA)

Diagnóstico
• Não existe rastreio em pacientes de baixo risco
• Clínica + USG → “SUSPEITA"
Sólida
Usg Doppler baixa IR (< 0,4) CA-125
principal marcador (tumor epitelial)
Septada (espesso)
Papilas
Ruim: CA ovário inicial pode dar normal / Inespecífico
Espessamento parede (↑ DIP, mioma e gravidez)
Irregular Bom: Complementar avaliação tumoral / Seguimento
Tamanho > 8cm pós tratamento
Antes / após menacme

• Histopatológico = DEFINITIVO

Tumores Benignos
Não Neoplasicos Neoplasicos
Teratoma benigno
Cistos funcionais (folicular / corpo lúteo)
Cistadenoma
Endometriomas
Abscessos
Struma ovarii (tecido tireoidiano) → Conservadora: → OROFOPLASTIA
Fibromas (Sd Meigs)

Obs: Sd de MEIGS = Tu ovário + Ascite + Derrame pleural

Tumores Malignos
Adenocarcinoma seroso (+ COMUM)
EPITELIAL Adenocarcinoma mucinoso = pseudomixona (PROVA)

Disgerminoma = germinativo maligno (+ COMUM)

GERMINATIVO Teratoma imaturo = pseudopuberdade precoce

ANDROgênio
ANDROBLASTOMA Krukenberg (Metástase TGI - anel de sinete)

Estadiamento: Todos estadiamentos ginecológicos são cirúrgicos, exceto colo.

• IA: Apenas um ovário
• IB: Bilateral
• IC: Cápsula rota
• II: Pelve
• III: Abdome
• IV: Metástase fora abdome
*Disseminação em ginecologia é linfática, exceto ovário (transcelômica)

Tratamento
• Laparotomia → diagnóstico, estadiamento e tratamento
• Laparotomia mediana + Inventario da cavidade abdominal + Lavado peritoneal + histerectomia total anexectomia
bilateral + omentectomia infracólica + ressecar implantes e linfonodos.
• QT adjuvante: ≥ IC ou tumor indiferenciado (G3)
• OBS.: Mulher idade fértil IA e G1 —> avaliar salpingo-ooforosplastia unilateral ou salpingo-ooforectomia unilateral

GINECOLOGIA 12
CÂNCER DE COLO UTERINO
Introdução
• Endocervice: epitélio colunar (responsável pela produção de muco)
• JEC: junção escamo-colunar
• Ectocérvice: epitélio escamoso (revestimento)
• Zona de transformação: colunar → escamoso (Nova JEC)

Cistos de Naboth: células colunares que produzem muco podem não conseguir secretar o muco, que fica retido, formando o
cisto (aparecem na USG transvaginal)

SEGUNDO TUMOR + COMUM EM MULHERES

EPIDEMIOLOGIA
+ COMUM EM PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO

Fatores de risco
• HPV, DST, sexarca precoce, número de parceiros sexuais
• ACO* (discordância entre autores - pode estar relacionado ao fato de mulheres em uso de ACO tem relações sexuais desprotegidas)
• Tabagismo
• Imunodepressão

Histologia Epidermóide (80%) Adenocarcinoma (15%) Metástase (via linfática +)

Pecularidades: Crescimento lento (ano a décadas); Lesão precursora identificável; Método de rastreamento eficaz;
Passível de prevenção* (vacina)

Fator causal

HPV
• Mais ontogênicos: 16 e 18
• Condilomas: 6 e 11
• VACINAÇÃO

VACINAÇÃO
• BIVALENTE: 16 e 18 → 3 doses (0 - 1 - 6meses)
• QUADRIVALENTE: 6 e 11 + 16 e 18 → 3 doses (0 - 2 - 6meses)

• MINISTÉRIO DA SAÚDE (ATUALIZAÇÃO) → QUADRIVALENTE em 2 doses (0-6meses)

- Meninas: 9-14anos
- Masculino: 11-14 anos
- IMUNOSSUPRIMIDOS → em 3 doses (0 - 2 - 6meses)
• Quem? Transplante de órgãos sólidos e MO; oncológicos e HIV
• Entre 9 - 26anos
• Requer prescrição médica

Condiloma acuminado (6/11):

• Tratamento: depende do número, tamanho e efeitos adversos
- Cautério/ Laser → Extensas
- Químico → TCA (Tricloroacético) gestante
- Imunomoduladores → Baixo sucesso!!
- Cirúrgico → Grandes (ppx: impede o canal do parto)

Anamnese e Exame físico: Estágios avançados: dor, corrimento e sangramento uterino anormal

GINECOLOGIA 13
Rastreamento (PROVA)

COLPOCITOLOGIA

(1) Quando colher? 1X/ ANO → após 2 negativos, a cada 3anos

• Inicio: 25 anos sexualmente ativas
• Intervalo: Após 2 anuais negativos consecutivos, a cada 3 anos
• Fim: após 64 anos, com 2 negativos nos últimos 5 anos

• Situações especiais:
- Gestantes: igual não gestante
- HIV: após sexarca (6/6meses no 1ºano, se normal manter anual; e se CD4 < 200 manter 6/6meses)
- VIRGEM: NÃO COLHER

(2) Como colher?

• Coleta ectocervical
• Coleta endocervical (escova)

(3) Como conduzir?

RESULTADOS CARACTERÍSTICAS CONDUTA (REPETIR)

≥ 25 anos: 6 meses
LIE-BG (LSIL) Lesão epitelial de baixo grau
< 25 anos: 3 anos
2 LIE-BG = COLPOSCOPIA

≥ 30 anos: 6 meses
ASC-US Lesão escamosa indeterminada possivelmente NÃO neoplásicas 25 - 29anos: 1ano 2 ASCUS = COLPOSCOPIA
< 25 anos: 3 anos

ASC-H Lesão escamosa indeterminada possivelmente neoplásica COLPOSCOPIA

AGUS (AGC) Atipia de células glandulares indeterminadas COLPOSCOPIA + Citologia do canal (escovado endocervical)

LIE-AG (HSIL) Ca in situ/ NIC2/3 COLPOSCOPIA

AOI Origem indefinida (HIV + c/ LIE-BG ou ASC-US) - semelhante a CA COLPOSCOPIA

Diagnóstico
• COLPOSCOPIA + BIÓPSIA
- Acido acético: coagula proteínas (acetobrancas) → ↑ atividade protéica → Biópsia
- Teste de Schiller (Lugol): sem glicogênio (iodo negativo = Schiller Positivo = mostarda) → Biópsia
• Obs: iodo tem muita afinidade por glicogênio

(!) Gestantes: Biópsia só na suspeita de invasão

- Achado mais suspeito de invasão? Vasos atípicos

- Se colposcopia insatisfatória (sem JEC)? Abrir + espéculo / espéculo endocervical / estrogênio
- Avaliação do canal endocervical: Escovado endocervical (+ recomendado) / Curetagem endocervical/
Histerectomia
- Biópsia (Histologia): Lesões intraepiteliais (NIC) ou Câncer cervical

GINECOLOGIA 14
Tratamento

(1) LESÕES INTRAEPITELIAIS (NIC)

• Destrutivo (NIC 1 / LSIL persistente) → crioterapia, laser ou cauterização.

• Exérese (≥ NIC 2 / ≥ HSIL): + comum
- Cirurgia de alta freqüência - CAF (EZT) → Ambulatorial
• Contraindicação: suspeita de invasão, JEC não visível e não vê limite da lesão

- CONE → Centro cirúrgico

(2) CÂNCER CERVICAL

• Mais comum: Epidermoide (Escamoso/ espinocelular) - 80%

• 2º + comum: Adenocarcinoma (HPV 18)

Estadiamento (FIGO) (PROVA

• Todos estadiamentos ginecológicos são cirúrgicos, exceto de colo, ou seja, CLÍNICO.
ESTÁDIO CLASSIFICAÇÃO CONDUTA

0 Carcinoma in situ CONE (diagnóstico e terapêutico)

1A1: ≤ 3mm profundidade 1A1: HT tipo1 (simples), se deseja engravidar - CONE

Restrito ao colo uterino 1A2: 3-5mm 1A2: HT tipo2 + linfadenectomia pélvica, se deseja gestar -traqueje linfadenectomia pélvica
1 (Nrl 3,5-4cm) 1B1: 5mm-4cm 1B1: Wertheim-Meigs (utero, paramétrio, 1/3 sup vagina e lig uterosacros)
1B2: > 4cm 1B2: Wertheim-Meigs ou Quimiorradioterapia

2A: 2/3 superior vagina (2A1 até 4cm / 2A2 > 4cm) 2A: Wertheim-Meigs ou Quimiorradioterapia
2 Estruturas vizinhas 2B: invade paramétrico 2B: Quimiorradioterapia

3A: 1/3 inferior vagina (distal)

3 Avançado 3B: parede pélvica/ hidronefrose/ exclusão renal Quimiorradioterapia

4A: Bexiga e reto

4 4B: metástase a distancia Quimiorradioterapia

Opção: RT para todas (exceto 4B)

* Cirurgia Wertheim-Meigs: HT total + retirada paramétricos + lig uterossacros + 1/3sup vagina + linfadenect pélvica
* Anexectomia (ovários) não é obrigatória

CÂNCER DE VULVA
Fatores de risco: HPV (70%), mesmos que no colo, tabagismo e linfogranuloma venéreo

Diagnóstico
• Clínica: Prurido + comum (70%)
• Exames: teste de Collins + Biópsia
• Tipo: escamoso (+ comum)
• Local + comum: grandes lábios
• Disseminação: linfática (inguinofemorais)

Tratamento: Se > 2cm → Vulvectomia

Outras lesões vulvares:

• Liquen escleroso (idosa c/ apagamento de pequenos lábios, hipocromia vulvar e prurido → Biópsia) → Cd:
pomada de clobetasol
• Melanoma: lesão hiperpigmentadas → Biópsia
• Paget: lesão e descamação na vulva → Biópsia

GINECOLOGIA 15
CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
Fatores de risco: OBESIDADE (+), nuliparidade, anovulação crônica, menacme longo, sd ovários policisticos,
branca, DM, > 60anos, HAS*, hiperplasia atípica (lesão precursora), dieta rica em gordura… (PROVA)

Fatores de proteção: Multiparidade, Tabagismo, TH* (estrogeno + progesterona) e ACO e DIU progesterona

Clínica: Sangramento uterino anormal na peri ou menopausa

• SUA na menopausa: Atrofia (30%); Terapia hormonal (30%); Ca endométrio (15%)

Suspeita
• Menopausa:
- Endométrio > 4mm sem TH
- Endometrio > 8mm com TH
• Achados USG endometriais: Espesso
• Colpocitologia: célula endometrial na peri (> 10dias da DUM) ou pós-menopausa → Investigar

Diagnóstico
• Clínico + USG = suspeita
• HISTOPATOLÓGICO
- Cureta de Novak (as cegas)
- Curetagem fracionada (as cegas)
- HISTEROSCOPIA COM BIÓPSIA (Padrão ouro - visualização direta)

• LESÕES PRECURSORAS
- Hiperplasia endometrial (80%)
• Tipos: simples s/ atipia (1%); complexa s/ atipia (3%); simples com atipia (8%); complexa com atipia(29%)
• * (%) = risco de malignização

• Tratamento:
- SEM atipias: acompanhamento com biópsia seriadas; Progesterona (+); histerectomia pós-
menopausa ou falha do tratamento clínico (exceção).
- COM atipias: progesterona (se deseja gestar ou alto risco cirúrgico; Histerectomia (+)

• CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
- Endometrioide (+ comum); Células claras e seroso papilar (+ agressivo) (PROVA)
- Laparotomia: diagnóstico, estadiamento e tratamento (Lavado peritoneal + HT abdominal + Anexectomia +
Linfadenectomia)
- Radioterapia (≥ 50% invasão miometrial (≥ 1B)) e Quimioterapia (se metástase)
- Estadiamento FIGO (PROVA)

ESTÁDIO ANTIGO 2009 Conduta

1A: Endométrio 1A: até 1/2 endométrio

PAN histerectomia + linfadenectomia
1 1B: até 1/2 endométrio 1B: > 1/2 endométrio
(NÃO RT)
1C: > 1/2 endométrio 1: Glandular endocervical

2A: Glandular endocervical 2: Estroma cervical

2 2B: Estroma cervical

3 Outros sítios ginecológicos (anexos/ vagina/ paramétrio/ linfonodo)

4 Outros sítios NÃO ginecológicos (Bexiga/ intestino/ distância)

GINECOLOGIA 16
 INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Definição: perda urinária involuntária de urina, exceto para crianças, causando problemas sociais e higiênicos.

CLASSIFICAÇÃO
Perda urinária = Bexiga hiperativa x Incontinência de esforço (as duas representam 90% das provas)
I.U. ESFORÇO BEXIGA HIPERATIVA
Perda urinária pela uretra, quando P vesical > P uretral, na ausência
Contrações do detrusor durante o enchimento vesical
de contrações do detrusor
Diagnóstico URODINÂMICO
Diagnóstico CLÍNICO
Clínica: urgência urinária, polaciúria, noctúria…
Clínica: perda urinária quando tosse ou espirro px.

I.U. MISTA

• Transbordamento: perda somente se bexiga muito cheia; perda da capacidade de contração da bexiga → urina poucas vezes e só perde
depois que excede a capacidade vesical → Lesões neurológicas, Diabetes mellitus

• Fístula (vesico ou uterovaginal): perda insensível – são queixas de vulvovaginites, corrimentos que não melhoram - que na realidade não
é corrimento, mas urina (não perde pela uretra, mas pela vagina) - história de cirurgia pélvica (clássico: Wertheim-Meigs, radioterapia)
- Ureterovesical: a bexiga se enche pela preservação do outro ureter.
- Vesicovaginal: perde urina continuamente sem que a bexiga fique cheia.

Transbordamento Lesões neurológicas; diabetes

Incontinência de esforço Tosse, espirro

Bexiga hiperativa Urgência, polaciúria, noctúria

Fístula Cirurgia pélvica, radioterapia

INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO X BEXIGA HIPERATIVA

Exame físico: Trofismo genital, prolapsos, teste de esforço
Exames complementares (PROVA)

• EAS e urinocultura
• Mobilidade do colo vesical: teste do cotonete > 30º (hipermobilidade ?) / USG
• Teste de Bonney (positivo se perda urinária ao elevar o colo vesical com a bexiga com 250-300ml de soro)
• Cistoscopia (> 50anos, irritação súbita, hematúria sem ITU)
• Urodinâmica (padrão ouro): IUE sem perda no EF, antes da cirurgia, prolapso anterior, IU mista, falha no tratamento clínico

• EAS e Urinocultura: para ddx (ITU causa de polaciúria, urgência, incontinência,.) – a urocultura é essencial para
seguir na investigação (não se pode manipular a uretra sem ter certeza de que não há infecção).
- Se > 50anos, tabagista e hematúria sem ITU = pensar em CA de bexiga → Cistoscopia
- Se ↑↑ oxalato de cálcio + história de cálculo = Hiperatividade por cálculo na bexiga
• Teste de Bonney: (250-300mL de soro na bexiga → tenta-se elevar o colo vesical → se ao sustentar o colo, a
paciente perder → suspeitar de hipermobilidade vesical (baixa sensibilidade e especificidade)

GINECOLOGIA 17
 • URODINÂMICA (PADRÃO-OURO)
- Indicações: IUE sem perda ao exame físico; IU mista; Falha no tto clínico; Antes de cirurgia; prolapso anterior
- Etapas:
1. Fluxometria: Fluxo máximo (> 15ml/s), volume…
2. Cistometria: Fase de enchimento (NÃO pode haver: ativação do detrusor, perda de urina ou dor)
3. Estudo miccional: Fase de esvaziamento (avalia a obstrução do fluxo)
*Se o ↑P vesical for reflexo da P abdominal = não teve contração do m. detrusor. (P detrusor = P vesical - P abd)

INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO
• Hipermobilidade vesical: PPE > 90cm H2O (pressão de perda) (PROVA)
• Defeito esfincteriano: PPE < 60cm H2O (pressão de perda) (PROVA)
+ *SEM OCORRER CONTRAÇÃO DETRUTORA*

Tratamento:
1. Clínico: ↓peso, fisioterapia (Kegel), biofeedback, Duloxetina e alfa-agonista adrenérgicos (↑AVE)
* Duloxetina: eficiente mas tem alto índice de suicídio (proibida no BR), agem nos recep ALFA (esf. interno)

2. Cirúrgico: SLING é a cirurgia de escolha para IUE (independente do defeito)

DEFEITO ESFINCTERIANO / PCTE COM OBESIDADE = SLING (ESCOLHA ATUAL)
TVT: Fazer cistoscopia ainda durante a cirurgia (por risco de lesão de bexiga)
TOT: não precisa de cistoscopia

HIPERMOBILIDADE = CIRURGIA DE BURCH (COLPOSSUSPENSÃO RETROPÚBICA/VESICAL) OU MAESHALL

BURCH = COOPER LIGAMENTO / MARSHALL = SÍNFISE
(!) NÃO É MAIS PADRÃO-OURO

BEXIGA HIPERATIVA
Sd de urgência ou urgeincontinência → contração não inibidas do DETRUSOR

Tratamento: SEMPRE CLÍNICO

• Gerais: ↓peso, cafeína e fumo / cinesioterapia (alguns autores indicam como 1ª linha de tratamento)
• Medicamentos: Anticolinérgicos (bloqueiam os receptores muscarínicos)
- OXIBUTINA
- Mirabegrona (beta-3-agonista) (NOVO)
- Tolterodina e Darifenacina
- IMIPRAMINA (opção - antidepressivo tricíclico)
Anticolinérgicos → Parassimpático → Receptor M (M2/M3) → contração detrusora

• Contra-indicações (anticolinérgicos): arritmias; glaucoma de ângulo fechado; gestação / lactação

Obs: Pacientes refratários: videourodinâmica ou urodinâmica (ex: podemos ter uma IUE associada)

SD DA BEXIGA DOLOROSA (CISTITE INTERSTICIAL)

• Urgência e polaciúria + dor a distensão vesical que alivia ao esvaziar
• Úlcera de Hunner (aparecem quando da distensão da bexiga)
• Diagnóstico de exclusão: sem ITU, sem hiperatividade detrusora

GINECOLOGIA 18
 DISTOPIAS GINECOLÓGICOS

APARELHO DE SUSPENSÃO - LIGAMENTOS APARELHO DE SUSTENTAÇÃO - MÚSCULOS (PROVA)

• Elevador do ânus (ileococcígea, pubococcígea e puborretal)

Anteriores Pubovesicouterinos Diafragma Pélvico
• Coccígeo

• Transverso superficial e profundo do períneo

Laterais Cardinais ou paramétrios Diafragma Urogenital
• Esfíncter uretral/anal e isquio/bulbocavernoso

Posteriores Uterossacros

(PROVA) Músculos lesados na episiotomia médio-lateral? Bulbocavernoso + Transverso superficial do períneo + Puborretal (se extenso)
• A episiotomia mediana (perineotomia) somente deve ser feita para aquelas com corpo perineal longo (distância da vagina – ânus grande).

Definição
• Distopia: deslocamento de um órgão de seu posicionamento e/ou localização habitual.
• Prolapso: todo deslocamento causal dos órgãos pélvicos através da vagina, podendo ocorrer em diferentes graus
ou descida de uma ou mais estruturas a seguir: parede vaginal anterior (cistocele ou urecele) ou posterior (retocele)
ou ápice (uterocele - colo e corpo uterino, eritocele - cúpula vaginal pós-histerectomia e enterecele)

DISTOPIAS GINECOLÓGICAS Tipos de prolapso:

PROLAPSO UTERINO • Cistolece: deslocamento inferior da bexiga
• Cistouretrocele: prolapso de bexiga incluindo a uretra
PROLAPSO DE CÚPULA • Prolapso uterino (uterocele): descida do útero em direção ou através do introito vaginal
PROLAPSO ANTERIOR • Retocele: protusão do reto pela parede vaginal posterior (lesão da fáscia retovaginal)
• Enterocele: herniação do intestino delgado para a cavidade vaginal
PROLAPSO POSTERIOR • Elitrocele: eversão da cúpula vaginal após histerectomia

Classificação da ICS (PROVA)

• CLASSIFICAÇÃO POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification)
Olhar para as “letras minúsculas”:
Aa e Ba = parede anterior Obs.: ROTURA PERINEAL
Ap e Bp = parede posterior 1º Grau: pele e mucosa
C = Colo ou cúpula 2º Grau: músculo
D = fundo de saco de Douglas (pcte histerectomizada não tem ponto D – neste caso, C, será a cúpula) 3º Grau: Ânus
• Negativo: dentro da vagina (não operar) 4º Grau: Reto
• Positivo: além do hímen

• Pontos da parede vaginal anterior →

• Estágio 0: Ausência de prolapso

• Estágio I: Porção mais distal > -1
• Estágio II: Porção mais distal entre +1 e -1
• Estágio III: Porção mais distal entre +1 e ≤ 2 com CVT
• Estágio IV: Eversão completa

GINECOLOGIA 19
PROLAPSO UTERINO
COLO HIPERTRÓFICO X PROLAPSO

Colo longo sem prolapso de fundo de saco Colo normal e com prolapso de fundo de saco

Obs: Visualmente, o aspecto é o mesmo

Tratamento:
• Assintomáticas: não precisam operar
• Sintomáticas: histerectomia total vaginal com reconstrução do assoalho pélvico ou Manchester (ex: nuligesta)
(Manchester: amputação parcial do colo e fixação no paramétrio – “Manchester para manter o útero”).
• Sintomáticas com alto risco cirúrgico: Kegel/ pessários

PROLAPSO DE CÚPULA
• Sempre: complicação de pós-histerectomia
• Tratamento: Fixação da cúpula vaginal ao promontório ou colpocleise (Le Fort)
Obs.: Colpocleise: não pode ser feita em pacientes que ainda mantém atividade sexual.

PROLAPSO ANTERIOR
CISTOCELE
• Cd: colporrafia anterior (com correção da fáscia comprometida – fáscia pubovesicouterina) – ex: Kelly-Kenedy

PROLAPSO POSTERIOR
RETOCELE
Conduta: colporrafia posterior (com sutura da fáscia retovaginal)
Obs.: um toque retal pode ajudar a diferenciar uma retocele de uma enterocele.

GINECOLOGIA 20
 CICLO MENSTRUAL
Conceitos fundamentais sobre a fisiologia reprodutiva
• A mulher, do ponto de vista biológico, é um ser cíclico e pulsátil.
• Sua ciclicidade é expressa a partir da função reprodutiva.
• Na puberdade inicia os ciclos menstruais.

Ciclo menstrual: conjunto de eventos endócrinas interdependentes do Eixo-Hipotálamo-Hipófise-Ovário (HHO)

• Produção de hormônios e alterações morfológicas em diversos órgãos
• Culminam na ovulação e preparo do útero para um possível processo de implantação embrionária
• Produto final: maturação folicular e liberação de um óvulo a partir de um ovário. Preparação para receber o
embrião caso ocorrer a fertilização

Retrocontrole (FISIOLOGIA)
• GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas):
- Produzido pelo hipotálamo, apresenta liberação pulsátil,
com maior frequência e menor amplitude na primeira fase.

• FSH e LH: em maiores valores na primeira fase

- FSH (folículo estimulante) matura o folículo
- LH (luteirizante) desencadeia a ovulação

• Androgênio: precursor do estrogênio

• Estrogênio e Progesterona: Proliferação / Secreção /

Menstruação

• Células da TECA Ovariana: o LH promove produção de

androgênios (androstenediona e testosterona) a partir de
colesterol
- TEstosterona
- COLESTEROL
- Androstenediona

• Células da GRANULOSA: aromatizam os androgênios em

estrona e estradiol. Essas células, na fase folicular,
produzem estrogênio e inibina B; na lútea, progesterona e
inibina A.

GINECOLOGIA 21
Ciclo endócrino

Divisão do Ciclo Ovariano

Recrutamento à ovulação
FOLICULAR ⇑ FSH com regressão do corpo lúteo (ciclo anterior)
Seleção do folículo dominante (⇑ receptores FSH)

Pico estradiol → pico LH (feedback positivo)

Ovulação:
OVULATÓRIA
• 32-36h após o início da elevação do LH
• 10-12h após o pico máximo do LH

Folículo roto → corpo lúteo

Ocorre ↑ progesterona e duração mais ou menos fixa de 14 dias
LÚTEA Regressão do corpo lúteo → ⇓ estrogênio, progesterona e inibina A → ⇑ pulsos de GnRH e ⇑ FSH →
sinal para novo recrutamento ...
... tudo começa novamente ...

Divisão do Ciclo Uterino (Fases)

FOLICULAR OU PROLIFERATIVA: FSH → Folicular → Proliferativa → Estrogênio - mitose

LÚTEA OU SECRETIVA: LH → Lútea → Secretora → Progesterona → secreção gandular - (14dias)

DESCAMAÇÃO Menstruação

Conceitos fundamentais Normalidade

• Menarca: 1ª menstruação • Durar entre 21-35 dias (média 28 dias)

• Menstruação: sangramento genital de origem uterina, periódico e temporário, e mensal • Fluxo: 2-6 dias
• Menacne: período reprodutivo da mulher que se inicia com o amadurecimento do eixo H-HO • Perda sanguinea: 20-60 ml/dia

Alterações nos demais órgãos

COLO UTERINO • Fase Folicular: predomínio da ação estrogênica → Filância + Cristalização
(MUCO CERVICAL) • Fase Lútea: predomina ação da progesterona → Sem filância/cristalização + Muco espesso

• Canal cervical: ↑ produção de muco (filante)

FOLICULAR
• Epitélio vaginal: proliferação (células superficiais)
(ESTROGÊNIO)
• Endométrio: proliferação (glândulas alongadas e tortuosas - vasos sanguíneos retilíneos)

• Canal cervical: muco espesso

LÚTEA
• Epitélio vaginal: descamação
(PROGESTERONA)
• Endométrio: secretora (glândulas dilatadas e muito tortuosas - vasos sanguineos espiralados)

GINECOLOGIA 22
 AMENORRÉIAS
Amenorréia: ausência de menstruação na vida reprodutiva da mulher

Classificação:
PRIMÁRIAS SECUNDÁRIAS

Ausência de menstruação aos 14anos + FALHA no Desenvolvimento sexual Ausência de menstruação por 6 meses
OU OU
16anos + Desenvolvimento sexual normal Período equivalente a 3 ciclos consecutivos

AMENORRÉIA SECUNDÁRIA
INVESTIGAÇÃO:
1º) Excluir gestação → βHCG

2º) Dosar TSH e PROLACTINA

• Hipotireoidismo e Hiperprolactinemia (lembrar que hipotireoidismo é causa de hiperprolactinemia) – os dois
exames sempre devem ser solicitados juntos
HIPERPROLACTINEMIA
*excluido gravidez e hipotireoidismo
• Medicamentosa (interferirem com a dopamina): metoclopramida, neurolépticos, tricíclicos, ranitidina, ACHO
• Adenomas:
- Diagnóstico: solicitar RNM
- Tratamento inicial: clínico (agonista dopaminérgico: Cabergolina e Bromocriptina) – a cabergolina tem vantagem posológica e possui
menos efeitos colaterais (utilizada em casos de pacientes HIV+ após o parto para inibir a lactação)
• Outras: gestação, lactação, estimulação mamária, lesão torácica, insuficiência renal,.

3º) TESTE DA PROGESTERONA: avalia os níveis de Estrogênio e Trato de saída

• Como? Medroxiprogesterona 10mg por 5-10 dias
• Houve sangramento: Anovulação (não tem progesterona suficiente para estabilizar o endométrio) – ex: SOP
• Sem sangramento: Falta de estrogênio (?) ou Lesão de endométrio (?) ou Obstrução ao fluxo (?)
↓

4º) TESTE DO ESTROGÊNIO + PROGESTERONA: avalia endométrio e trato de saída

• Estrogênio + progesterona por 21 dias
• Sem sangramento: Alteração uterovaginal (compartimento I) → avaliar: USG, histeroscopia, RNM…
• Houve sangramento: Problema no compartimento 2/ 3/ 4 (excluídas causas uterovaginais/ Falta de estrogênio)
↓

5º) DOSAGEM DO FSH: define se a falta de estrogênio é causa Ovariana ou Central

• ⇑ FSH (> 20): causa ovariana (compartimento II)
• FSH normal ou ⇓ (< 5): Hipófise (compartimento III) ou Hipotálamo (compartimento IV)
↓

6º) TESTE DO GnRH: administrar GnRH

• ⇑ LH e/ou ⇑ FSH: Hipotalâmica
• NÃO ⇑ LH e/ou FSH: Hipofisária

GINECOLOGIA 23
AMENORRÉIA PRIMÁRIA

EXAME FÍSICO:
• Estigmas de Turner
• Hímen imperfurado

CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS PRESENTES?

NÃO SIM

NÃO TEM AÇÃO DO ESTROGÊNIO = Causa Ovariana x Central AVALIAÇÃO UTEROVAGINAL

• ↑ LH/FSH: solicitar cariótipo = disgenesia gonadal (+ Tuner) (o cariótipo é Anormalidade Mülleriana (?) - Roktansky (+)
fundamental para diagnóstico e para terapêutica – retirar/não a gônada)
• ↓ LH/FSH: teste GnRH (problema na hipófise ou hipotálamo)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAIS
HIPOTALÂMICAS (COMPARTIMENTO IV)

Tumores: craniofaringiomas
Sd de Kallman: amenorreia primária + Anosmia + cegueira para cores
Outras: estresse, anorexia, exercícios

HIPOFISÁRIA (COMPARTIMENTO III)

Tumores: Prolactinoma
Sd de Sheehan: necrose hipofisária pós-parto (grande hemorragia puerperal → Acretismo/ Atonia uterina) – pode causar hipopituitarismo

OVARIANAS (COMPARTIMENTO II)

Falência ovariana precoce: < 40anos (FSH > 20) - amenorréia secundária
Sd de Savage: folículo resistente às gonadotrofinas (pode ser causa de amenorreia primária/secundária)
• Falência ovariana precoce x Sd Savage → Biópsia ovariana (na prática não é feita pois o tratamento é o mesmo – reposição hormonal)

DISGENESIA GONADAL: maior causa de amenorreia primária

DISGENESIA COM Y → RETIRAR GÔNADA !
• Sd de Swyer 46XY: o fator determinante testicular está no Y → a gônada será o testículo → testículo fibrosado – não funciona
= fenótipo feminino – genitália interna e externa feminina
• Síndrome de Turner (45 XO) é a mais comum: pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura,.. (estigmas de Turner)

UTEROVAGINAIS (COMPARTIMENTO I)

Malformações Müllerianas: (+) Roktansky

Sd de Asherman: Lesão endometrial
Hiperplasia adrenal congênita:
• Ddx SOP (diagnóstico de exclusão) – maior causa de genitália ambígua na mulher (obs: maior causa de HAC: defic. de 21-hidroxilase)

Síndrome de Roktansky Síndrome de Morris

Agenesia Mülleriana Defeito no receptor de androgênio

46 XX (feminino) + Ovários normais + SEM ÚTERO 46 XY (masculino) + Testísculos (pode herniar)

Clínica: amenorreia primária com caracteres sexuais 2ª + Clínica: amenorreia primária + mama pequena + sem útero +
dispareunia + sem útero + vagina curta + pelo normal vagina curta + sem pelos

GINECOLOGIA 24
SD DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)
= OU Anovulação crônica hiperandrogênica

Tríade clássica: MENSTRUAÇÃO ATRASADA + INFERTILIDADE + HIPERANDROGENISMO

• Lembrar que: SOP ≠ Ovários policísticos
- 5-10% das mulheres
- Maior causa de hiperandrogenismo

FISIOPATOLOGIA:
SHBG (proteína transportadora do hormônio sexual) – a fração do hormônio ligada a proteína é simplesmente
transportada, ou seja, não têm função; na SOP temos uma diminuição dessa proteína transportadora → teremos
hormônios livres biologicamente ativos → manifestações de anovulação e de hiperandrogenismo.
É a resistência insulínica que diminui a produção hepática da SHBG levando ao aumento das frações livres dos
hormônios e, consequentemente às suas manifestações (hiperandrogenismo e anovulação).

Resistência insulínica → ⇓ SHBG → ⇑ Estrogênio e androgênio (frações livres) → Hiperandrogenismo e Anovulação

RESISTÊNCIA INSULÍNICA Acantose nigrians

HIPERANDROGENISMO Acne, alopécia, hirsutismo (pelos grossos com distribuição tipicamente masculina em uma mulher - escala de Ferriman ≥ 8

ANOVULAÇÃO Irregularidade menstrual, infertilidade

LABORATÓRIO: Excluir outras causas… TSH, prolactina, 17-OH-progesterona, cortisol

• TSH, prolactina: outras irregularidades menstruais
• 17-OH-progesterona: ddx com hiperplasia adrenal congênita (< 200 praticamente exclui hiperplasia) (PROVA)
• Cortisol: diagnóstico diferencial com Cushing
P SOP = ↓SHBG + FSH ↓/nrl + ↑ LH
R
O
S-DHEA = androgênio produzido exclusivamente na suprarrenal (> 700 pedir TC ou RM – neoplasia de adrenal?)
V • Estrogênio alto → inibe FSH e estimula LH → SOP temos FSH ↓ e LH ↑ → o LH atua na teca e transforma o colesterol em
A androgênio → o androgênio no tecido periférico é convertido em estrogênio → ciclo

DIAGNÓSTICO: 2 dos 3 critérios

1 OVÁRIOS POLICÍSTICOS → Ovários policísticos à US: ≥ 12 folículos de 2-9mm ou ≥ 10cm³ ovário
Obs.: não é um achado necessário e também não é suficiente. Lembrando que podemos ter até 20% de falso-
positivos.
2 OLIGO OU ANOVULAÇÃO

3 HIPERANDROGENISMO

Obs: falha desse critério (Critérios de Rotterdan) – não avalia o ponto central da doença – a resistência a insulínica

REPERCUSSÕES:
• Resistência insulínica: DM, HAS, doença cardiovascular,.
• Hiperandrogenismo: anovulação, estética
• Anovulação: infertilidade, fator de risco para Ca de endométrio

TRATAMENTO: Atividade física + Dieta fracionada + ↓Peso (se acima do peso) + …

Controle insulina Tratar hirsutismo Controle do ciclo Gestação

Metformina Estético / Ciproterona ACO ou Progesterona Indutores de ovulação - clomifeno

Obs: se o clomifeno não der certo = tentar associar clomifeno + metformina

Obs2: Hipertricose (excesso de pelos em locais habituais) e Hiperandrogenismo (pelos grossos com distribuição masculina)

GINECOLOGIA 25
 INFERTILIDADE
INFERTILIDADE = Ausência de gravidez após 1 ano

PRINCIPAIS CAUSAS CAUSAS APENAS MATERNAS

-
-
Fator masculino: 35%
Fator tuboperitoneal: 35%
→ -
-
Tuboperitoneal (40%) - (+) DIP
Ovulatórios (40%)
- Anovulação: 15% - ESCA (10%) e outros (10%)

INVESTIGAÇÃO CASAL INFÉRTIL:

• Idade da mulher:
- < 35 anos: aguardar até 1 ano
- > 35 anos: imediato ou após 6 meses
• Frequência das relações: 2 a 3 vezes/ semana
SEMPRE CONVOCAR PARCEIRO **Filhos anteriores não excluem o parceiro da investigação**

Avaliação básica Avaliação avançada

- Hormônios: FSH, progesterona, TSH, prolactina → - Videolaparoscopia

- USTV Se - Videohisteroscopia
- Histerossalpingografia Alterado
- Espermograma

INFERTILIDADE MASCULINA
ESPERMOGRAMA • NORMAL → não repetir / ANORMAL → repetir após 3 meses

INFERTILIDADE FEMININA
FATOR OVARIANO

• Biópsia de endométrio: já foi padrão-ouro (atualmente em desuso)

• Dosagem de progesterona: na fase lútea (21-24º dia)
• Dosagem de FSH: Avalia reserva ovariana (boa se 3º dia < 10) - Opção (ao invés de dosar FSH): dosar hormônio antimülleriano
• USGTV seriada:
- Documenta ovulação: p/ programar coito ou intervenções
- Contagem de folículos: avalia sucesso na reprodução assistida

FATOR TUBOPERITONEAL

• Histerossalpingografia: exame inicial para trompa

- Trompa pérvia = prova de Cotte positiva
- Trompa obstruída = videolaparoscopia
• Videolaparoscopia: padrão ouro para doença tubária e peritoneal (é o tratamento inicial caso o fator seja tuboperitoneal)

FATOR UTERINO

• USGTV e Histerossalpingografia: se alterados, encaminhar para histeroscopia

HISTEROSCOPIA = padrão-ouro para cavidade endometrial

Teste pós-coito ou teste de Sims: avalia interação do espermatozoide com o muco → não é mais utilizado

TRATAMENTO
• MASCULINO: maioria é Fertilização InVitro (FIV)
• FATOR OVARIANO: Indução da ovulação (Clomifeno) / FIV
• FATOR TUBOPERITONEAL: Videolaparoscopia (retirar aderência, endometriose – salpingoplastia) ou FIV
• FATOR UTERINO: cirurgia (retirada de pólipos, septos) ou FIV
• FATOR CERVICAL: Inseminação intrauterina

GINECOLOGIA 26
 SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL (SPM)

SPM: sintomas físicos, psicológicos e comportamentais recorrentes que acontecem durante 7-10 dias que
antecedem o período menstrual e que interferem com as atividades diárias.

Fisiopatologia: Teorias
• ↓ Atividade de serotonina
• Disfunção do SNC
• Alteração GABA
• Vínculo genético

Diagnóstico
• SPM: ≥ 1 sintoma afetivo + ≥ 1 sintoma somático
• TDPM: alterações do humor que são graves o suficiente para prejudicar o desenvolvimento das
atividade

Tratamento:
• Não farmacológico: suporte, educação, manuseio dietético e exercícios físicos.
• Tratamento específico para sintomas
• Tratamento psicológico (se TDPM): Inibidores da recaptação de serotonina

GINECOLOGIA 27
 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL (SUA)
DISFUNCIONAL ORGÂNICO

EXCLUSÃO CAUSA ORGÂNICA

(descontrole do eixo hipotálamo-hipófise-ovário)

INVESTIGAÇÃO
(1) Avaliar faixa etária…
Privação de estrogênio materno
NEONATAL
Conduta: acompanhamento

Corpo estranho (corrimento + refratários) / Infecção inespecífica / Trauma acidental (+ queda a cavaleiro)
INFÂNCIA
Excluir: abuso sexual e neoplasia (+ sarcoma de Botroide - vagina / Tu ovário secretor de estrogênio - pseudopuberdade)

Disfuncional / Sangramento na gestação

ADOLESCÊNCIA Excluir: gravidez, infecção (DST), SOP, coagulopatia (principais: PTI e DvWB)
• Ex clássico de coagulopatia (prova): sangramento regulares intenso (até transfusão)

Disfuncional/ sangramento da gestação

ADULTA
Excluir: Neoplasias hormônio-dependentes / Infecção (DST)

PÓS- Atrofia (30%) / Terapia hormonal (30%) (PROVA)

MENOPAUSA Excluir: Câncer de endométrio (15%)

(2) Continuando a investigação…

PRIMEIRO EXAME: ESPECULAR

Sangramento ✓ Cervicite / DIP

pós-coito ✓ Ca de colo
(Sinusiorragia) ✓ Lesão vaginal

Menacme Sexualmente ativa .. sem contraceptivo eficaz = pedir β-HCG

✓ Escape do contraceptivo
Medicamento
✓ Terapia hormonal na pós-menopausa

Intrauterino ✓ Avaliar USG-TV

USG-TV → Endométrio suspeito após a menopausa → Avaliação endometrial + Biópsia → HISTEROSCOPIA (OURO)
(!) Endométrio suspeito: > 4mm sem terapia hormonal ou > 8 mm com terapia hormonal

(3) Excluidas causas orgânicas…

DISFUNCIONAL: Especialmente nos extremos de vida reprodutiva

TRATAMENTO

Intenso • ACO 8/8 horas durante 7 dias → após 7dias de pausa usar 1x/sem
• Estrogênio conjugado (Premarim) 0,625 3x/dia 48h
Leve a moderado • AINES, antifibrinolítico, ACO ou progesterona

GINECOLOGIA 28
PÓLIPO
• Cervical: assintomático (+) ou sinusiorragia (sangramento pós-coito)
• Endometrial: (+) Assintomático
• Diagnóstico: USG (hipercogênica); Histeroscopia (padrão-ouro)
• Tratamento: Polipectomia histeroscópica
• (!) A ressecção cirúrgica do pólipo sempre deve ser realizada, para descartar malignidade. Porém o risco é baixo (< 0,5%)

MIOMA
• (+) Assintomáticos

Tipos:
• Subseroso: NÃO causa SUA
• Intramural: pode sangrar
• Submucoso (pediculado/ séssil): (+) sangra
- Pediculado: não pode ser tratado por embolização
Intramural e submucoso: podem ser causa de SUA – dificultam a contração do útero para contenção do sangramento. Além disso, como há
abaulamento da cavidade (ex.: submucoso), há ↑ extensão endometrial.

• Achado USG (+ acessível): Nódulo hipoecoico ("branco")

• RMN (PADRÃO-OURO)

Tratamento (Sintoma x Desejo de gestação)

• Assintomática → Expectante
• Sintomático
- Leve/ moderado/ pequeno → Clínico com ACHO (Danazol; análogos de GnRH)
- Intenso e nulípara → MIOMECTOMIA
- Intenso e multípara → HISTERECTOMIA (exceto se submucoso → miomectomia pela facilidade da cirurgia e
recuperação da paciente)

Remédio NÃO trata mioma… porém análogo de GnRH ↓ tumor e anemia antes de operar

Quando usar a embolização ? Multiplos miomas, mas não pediculados; Deseja ter filhos

Degeneração
• HIALINA (+ comum)
• Gestante: Necrose asséptica / Rubra / Vermelha
• Sarcomatosa (mioma cresce após menopausa)

DICA DE PROVA
1. Miomas tem origem monoclonal
2. O diagnóstico de certeza é HISTOPATOLÓGICO
3. Degeneração:
• Mais frequente: Hialina
• Gravidez mais comum: Rubra (+)
• Sarcomatosa: crescimento acelerado MENOPAUSA (+ exclusiva pós-menopausa)
4. Indicação de EMBOLIZAÇÃO: sintomáticas + grandes volume + múltiplos + não pediculados + não degenerados +
desejam preservar o útero

GINECOLOGIA 29
 DISMENORREIA
= Dor pélvica associado ao período menstrual.

Classificação: Primária x Secundaria

• Primárias: início com instalação nos ciclos ovulatórios e na ausência de doença pélvica.
• Secundarias: Associadas a doenças pélvicas (cistos ovarianos, aderências, endometriose, septos vaginais e
malformações mullerianas)

Etiopatogenia:
• Teoria da vasopressina: altas concentrações de vasopressinas induz a contração uterina disrítmicas e dolorosas.
Efeito intensificado com a presença de progesterona.
• Teoria das Prostaglandinas: atuam no miométrio, causando contratilidade uterina aumentada, isquemia e dor
subsequente. A produção de PGs são iniciadas por hormônios peptídeos, estrogênio, progesterona e trauma
tissular.

Diagnóstico:
• Primária: diagnóstico de exclusão
• Sempre deve ser pedido um USG pélvica transvaginal ou transabdominal (se virgens) afim de excluir outras
alterações.

Abordagem dismenorreia primária:

• Se desejar contracepção: ACO combinado +/- AINE
• Não deseja contracepção: AAS/ Acetominofeno +/- AINE (Ibuprofeno)

Dismenorreia secundária ao longo da vida, demos pensar em: ADENOMIOSE ou ENDOMETRIOSE

ADENOMIOSE
Tecido endometrial no miométrio causando irritação no miométrio → DOR

Clínica: SUA, dismenorreia 2ª progressiva, ↑total uterino

Exame:
• RMN → zona juncional mioendometrial > 12mm (muito sugestivo)
• USG → (+) Normal / miométrio heterogêneo
• Biópsia (padrão-ouro)

DIAGNÓSTICO DE CERTEZA É HISTOPATOLÓGICO

Tratamento: Definitivo (se refratários) → HISTERECTOMIA

Na prática… Confirma a espessura na RNM e já inicia tratamento clínico (opções: DIU progesterona, ACO, ablação endometrial). Se refratário
ao tratamento clinico, opto por HISTERECTOMIA.

GINECOLOGIA 30
ENDOMETRIOSE
= endométrio (glândulas e estroma) fora do útero

Locais: (+) OVARIANA; fundo de saco posterior (Douglas) e anterior; ligamento largo, uterosacro; trompas; cólon
sigmóide; apêndice.

Teorias: Refluxo menstrual; metaplasia celômica; disseminação linfática; deficiência imunológica; Iatrogênia.

Fatores de risco: menacne longo; primiparidade tardia; nuliparidade; história familiar; branca; malformações
uterinas; excesso café e álcool.

Clínica: Dismenorreia 2ª progressiva, Dispaurenia e Infertilidade (algumas são assintomáticas)

• Exame físico: nódulo ao toque vaginal / retal, útero fixo, doloroso e massa anexial
NÃO TEM SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL (SUA)

Exame: (exame normal NÃO excluir totalmente o diagnóstico)

• USGTV → Endometrioma (tumor regular e cístico com "aspecto de sangue")
• RMN (Limitação se implante normal)
• VIDEOLAPAROSCOPIA (PADRÃO-OURO)
- Atividade das lesões: vermelha (recentes) → preta (menos ativas) → branca (cicatrizes)

(!) NÃO HÁ CORRELAÇÃO DIRETA: EXTENSÃO DAS LESÕES X INTENSIDADE DA DOR

Tratamento:
• Dor → Inicialmente clínico → AC combinado / Progesterona → Análogo de GnRH / Inibidores da aromatase
• ENDOMETRIOMA → Cistectomia (pensando em recidivas) sem retirar ovários
• INFERTILIDADE → Clínico não responde
- Endometriose mínima/ leve → Laparoscopia
- Endometriose severa → FIV

CA-125: controle pós-tratamento

• O CA-125 pode estar alterado: gestação, adenomiose, DIP, tumor ovariano

Obs: Após a menopausa o implante endometrioide é suprido pela ausência de hormônios. Sendo, assim a conduta
pode ser expectante.

MIOMATOSE SUA

ADENOMIOSE SUA + dismenorreia

ENDOMETRIOSE Dismenorreia + infertilidade

GINECOLOGIA 31
 ANTICONCEPÇÃO
COMPORTAMENTAIS: Tabelinha; curva térmica, muco cervical
• Período fértil: ciclo mais curta - 18 / ciclo mais longo - 11

BARREIRA
• Condon e diafragma: alta taxa de falha
• Proteção para DST`s (parcial HPV e Herpes)
• Feminina: confere maior área de proteção

CLÁSSICO EM PROVA:
Mecanismo de ação e Contraindicações…
Categoria 1 Pode usar

Categoria 2 Pode usar com cautela

Categoria 3 Contraindicação relativa

Categoria 4 Contraindicação absoluta

DIU (DISPOSITIVO INTRAUTERINO)

Mecanismo de ação

Duração de 10 anos
COBRE
Ação irritativa, inflamatória e espermicida (mulheres com cólicas/ sangramento intenso = não utilizar)

Duração de 5 anos
PROGESTERONA
Atrofia endométrio e torna o muco hostil
NÃO SÃO ANOVULATÓRIOS: A proteção contraceptiva é próxima da laqueadura (muito melhor do que a pílula, mesmo não sendo anovulatórios)

Contraindicações

• Alterações intrauterinas: suspeita de gravidez, distorção da cavidade, SUA inexplicado, câncer ginecológico, infecção
Obs.: Usuária de DIU com DIP → iniciar ATB e reavaliar 48h, caso o processo esteja melhorando: não retirar o DIU, caso contrário, retirar.
• Entre 48h e 4 semanas pós-parto

Mudança 2015: < 48h qualquer DIU, mesmo se amamentando

PROGESTERONA

Mecanismo de ação

Altera muco cervical e atrofia endométrio

MINIPÍLULA Ideal: amamentando ou peri-menopausa (pois a falha é muito grande – geralmente é utilizada em
situações em que a mulher não ovula normalmente)

INJETÁVEL TRIMESTRAL Altera muco, endométrio e ANOVULAÇÃO

IMPLANTE SUBDÉRMICO Problemas: ↑ peso, ↑ pilificação, osteoporose (se uso prolongado principalmente do injetável trimestral)

Contraindicações

Categoria 3: gravidez, tumor hepático, HAS grave, AVE, TVP e TEP aguda
Categoria 4: CA de mama atual

Mudança 2015: < 6semanas após parto e AMAMENTANDO?

• Sim: minipílula e implante (categoria 2) ou injetável trimestral (categoria 3)
• Não: toda progesterona é categoria 1

GINECOLOGIA 32
 COMBINADO (ESTROGÊNIO + PROGESTERONA)

Mecanismo de ação

Anovulação (+), alteram muco cervical, endométrio e motilidade tubária

ORAL / ADESIVO /ANEL
VAGINAL / INJEÇÃO MENSAL • Estrogênio → Inibe FSH
• Progesterona → Inibe LH

Contraindicações

Categoria 4: amamentação < 6sem pós-parto, câncer de mama atual, fumo (≥ 15cigarros) após 35anos, IAM/TVP/TEP/AVE
prévio, Enxaqueca com aura (+ prova)

EMERGENCIAL

Mecanismo de ação

LEVONORGESTREL 1,5 mg dose única Altera ovulação e atrofia endométrio

Antigamente - 0,75mg 12/12h

LAQUEADURA TUBÁRIA

> 25 ANOS OU ≥ 2 FILHOS VIVOS

*Com capacidade civil plena

✓ Fora do parto
✓ Consentimento do casal
✓ Mais de 60 dias entre a vontade e a cirurgia

Pode fazer na cesárea?

Se alto risco ou cesariana de repetição

GINECOLOGIA 33
 CLIMATÉRIO

PRIMEIROS INDÍCIOS DE FALHA OVARIANA ATÉ 65 ANOS

Pré-menopausa ⇓ Folículos e folículos envelhecidos
⇓ Inibina (baixa inibição sobre o FSH)
↑ FSH

Menopausa Ovário não produz estrogênio e progesterona

Continua a produzir androgênios – estrogênio circulante por aromatização (estrona é o principal
estrogênio após a menopausa, fruto da aromatização periférica)

COMO COFIRMAR MENOPAUSA

Clínico: >1 ano da última menstruação

Laboratório: FSH > 35 diagnóstico diferencial

INDICAÇÕES DE TERAPIA HORMONAL

FOGACHOS: indicação mais comum

Qual terapia escolher:

• Com útero: sempre ESTROGÊNIO + PROGESTERONA
• Sem útero: APENAS ESTROGÊNIO – exceção: pacientes com endometriose

Qual via escolher: Estrogênio oral, adesivo, gel ou implante

Patologias em geral = Parenteral = DM, HAS, fumo, risco de trombose, hipertrigliceridemia, doenças hepáticas

Colesterol alto: Comprimido

Contraindicações:
• CA de mama ou endométrio (prévio ou atual)
• Tromboembolismo atual
• Sangramento vaginal indeterminado
• Doença hepática ativa grave
• Porfiria (?) – não é unanimidade; a maioria dos autores a coloca como contraindicação absoluta.

OPÇÕES NÃO HORMONAIS

Clonidina / Metildopa/ Fluoxetina

GINECOLOGIA 34