SALUD PUBUCA: SECTOR ESTATAL, CIENCIA APliCADA O IDEOLOGIA DE LO POSffiLE

Eduardo L. Menndez*

Peridicamente se planea a nivel social gene ral la revisin de conceptos, valores y estrategias que se consideran claves desde una perspectiva global. Tambin se hace lo mismo a nivel de cada disc iplin a , aunque e n forma ms pun tual y especfica. Generalmente se sostiene que dichas revisiones obedeceran, en el primer caso, a situa ciones de crisis pensadas no slo en trminos econmico-polticos sino tambin en trminos ideolgico-culturales, mientras que en el segun do caso obedecera al reconocimiento de la invia bilidad o limitaciones de los paradigmas domi nan tes o de las tendencias hegemnicas que orienten el desarrollo de un a disciplina espe cfica. Si bien ambas crisis pueden coincidir, y hay perodos en que han coincidido, stas no son necesariamente simultneas ni obedeceran a los mismos factores; y sto no solo porque en el pri mer caso nos estamos refiriendo a la estructura social y en el segundo a la produccin de conoci miento, sino porque puede coexistir la crisis de la produccin cienfica con la carencia de crisis de la estructura social y cultural. Ms an, la cri sis en la produccin y/o evaluacin del conoci miento puede atravesar situaciones histricas distintas y esto puede ser observado en el caso especial de la salud pblica en el con texto latino americano. Por lo menos desde mediados de la dcada de los aos sesenta se plantea la crisis de la medicina y, como parte de ella, la crisis de la salud pblica. Dicha crisis es referida a mltiples factores, pero lo de termin an te sera la hegem o n a de u n modelo terico-metodolgico que limita su inter vencin, que se orienta sesgadamente hac ia

determinadas concepciones e instrumentaciones y que opera coludida directa o indirectamente con las estructuras de poder econmico-poltico. Sin embargo, estas crticas operaron dentro de contextos diferenciados tanto en trminos de crisis como en el de sus posibles reorientaciones si las pensamos localizadas en los aos sesen ta o a mediados de los ochenta. Durante los sesenta, la crtica fue bsicamente de tipo ideolgico-tcnico y centrada en el descu brimiento de la "funcin real" de la medicina en general y de la salud pblica en particular. Tal crtica podra ser sintetizada en la siguiente pre misa: "Todo conocimiento que no provee las consecuencias negativas de su aplicacin, es un conocimiento irracional en trminos tericos y ticos"1 En esa dcada la crtica fue dirigida, ms que al tipo y/o falta de eficacia, a las orientaciones ideolgicas dominantes, a la relacin entre salud pblica e "industria de la salud" e "industria de la muerte ", y a la necesidad de incluir los determi n a n te s econ mico-p o l ti c o s del p roc e s o salud/ enfermedad/ atencin (s/ e /a ) como ele mentos centrales en el anlisis y la prctica. En los ochenta persisti este tipo de crtica, pero se le reformul a partir de varios procesos de los cuales solo citaremos tres: la crisis socio econmica sostenida y e l increme n to de los sectores sociales en situacin de pobreza y de extrema pobreza; el desfinanciamiento del sector salud, y la crisis en las ideologas de "recambio" tanto en lo referente a "otra" salud pblica, como sobre todo referida a o tros modelos de sociedad.

*Centro de Invest i g a c i ones y Estudios Superiores e n Antropologa Socia1,1lalpan, Mxico **Esto, por supuesto, no quiere decir que no haya habido este tipo de anlisis crtico. A nivel internacional los trabajos de Co c h ra n e o de M ckweo n'' en l a d cada de los setenta consti tuyen expresiones significativas de ello. Pero a nivel latinoamericano est no fue una temtica dominante.

***Algunos autores han sostenido que, en trminos

nPtic,

la

crisis es "vivida" o "representada" como permanente -sobre todo por una parte de los "intelectuales" (intellingentzia) -y que depende de la relacin establecida con los proyectos de sociedad y de su viabilidad, el que la crisis adquiera expectativas

de

realizacin (la dcada de los sesenta) o se mantenga en la

indefinicin, confusin o incluso el apocalipsis (los ochenta).

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Reflexiones iniciales
una serie de tcnicas, como un sector poltico tcnico del Estado, como un fenmeno social operado por una parte de la sociedad civil, entre otras cosas. Desde nuestra perspectiva, la salud pblica es un sector poltico-tcnico del Estado que utiliza un saber cientfico y preferentemente tcnico segn sus posibilidades y orientaciones, y segn las condiciones econm ico-polticas dominantes. Para nosotros es en la prctica del sector salud y no en el deber ser terico de una disciplina donde se debe localizar a la salud pblica. Esto no niega que exista algo as como un "saber" en salud pblica, el cual es impartido en instituciones de enseanza universitaria o equiva lente, y generalmente a nivel de posgrado. Esto tampoco niega la existencia de un cuerpo de investigaciones preferentemente epidemiolgicas y administrativas, que adems de ser utilizado tcnicamente constituye una acumulacin de conocimiento cientfico. Pero el rasgo caracters tico de la salud pblica no es el conocimiento en s sino el que dicho saber sea operado a travs de un sector del Estado. La salud pblica as considerada se constituy a partir del reconocimiento de la existencia de procesos y problemas colectivos de enfermedad. Esto implicaba que organizaciones, grupos o instituciones deban hacerse cargo de los mis mos, pues estos no podan ser resueltos en el nivel de los individuos. En la constitutividad de la salud pblica estn potencialmente presentes no slo los objetivos de solucin de problemas colectivos, sino tambin de control social, aunque por ahora no conside raremos este "segundo" proceso. Lo que s debe ser analizado es que la salud pblica iba a desa rrollar sus intervenciones sobre conjuntos socia les que presentaban notables desigualdades socioeconmicas, as como conflictos de intere ses frecuentemente incompatibles. Si bien la "diferencia" sera reconocida por tendencias ideolgicas muy distintas, la misma no fue

Sin embargo y pese a reconocer la existencia de cambios econmico-polticos e ideolgicos en la dcada de los ochenta, nosotros consideramos q u e las condiciones estructurales se han mantenido; que la situacionalidad de la salud pblica no se ha m::>dificado sustantivamente; que los rasgos dominantes de su "saber" y de sus relaciones con la estructura de poder siguen siendo bsicamente los mismos. Esto, vuelvo a reiterarlo, no significa que no haya habido modi ficaciones, sino que desde nuestra perspectiva no ha habido cambios significativos en las condi ciones que fundan la institucionalizacin y el desarrollo de la salud pblica. Respecto del estado actual de la salud pblica, mis reflexiones se harn a partir de la situacin latinoamericana. Y si bien tomar necesaria mente en cuenta las lneas generales de inter pretacin generadas en los pases centrales y que por otra parte son las hegemnicas, este anlisis ser pensado desde y para la Regin. Esta exposicin ser intencionalmente esque mtica dada la temtica y el espacio propuesto; trabajaremos con afirmaciones "fuertes" y con escasos matices, no por no reconocerlos sino en beneficio de la presentacin. Las particulari dades y matices sern recuperados ulteriormente en la discusin. En conse cuencia, lo que propongo debe ser leido como un esquema que subraya lo dominante y hegemnico. Los puntos a abordar en estas reflexiones son los siguientes:
qu es salud pblica: la doble determinacin de su prctica;

salud pblica como modelo mdico hegemni co corporativo; las funciones

y las prcticas reales;

el retorno permanente de lo institucionaliza do;

los "tipos" de salud pbli ca .

SALUD PUBUCA: QUE ES EN lA PRACfiCA? El punto de partida de una reflexin como la solicitada debe necesariamente proponer qu es lo que se considera salud pblica; de esta manera sab remos desde el inicio sobre qu estamos hablando cada uno de nosotros. La salud pblica puede ser definida o considerada como una ciencia, como un conjunto de disciplinas, como

*No slo Engels o Virchow describieron o tomaron en cuenta la "diferencia" en trminos de los daos a la salud, sino que Chadwick, Booth o Le Play tambin las reconocieron desde perspectivas "liberales", "socialcristianas" o "conservadoras".

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incluida sino marginalmente en el desarrollo de la salud pblica como sector, ni tampoco como cuerpo de conocimiento. Sin embargo, el reconocimiento prctico, pe ro tambin tcnico, de un campo colectivo sobre os a la salud de "agregados sociales", debi haber llevado a la salud pblica a incluir las di mensiones socioeconmicas y culturales en su marco de referencia y en su prctica. Esto fue lo que propuso en forma aparentemente "escanda losa" la denominada "medicina social" al sostener que la medicina (salud pblica) era una "ciencia social". Pero esta aseveracin casi obvia no tuvo demasiada influencia en el desarrollo real de la salud pblica como sector poltico-tcnico. La dimensin "colectiva" de los daos a la salud eli min (o me jor dicho no incluy) lo socioecon mico en su prctica, dado que dos procesos complemen tarios "medicalizaron" a la salud pblica. el cual intervenir para abatir y1 o controlar los da

de otras disciplinas pero que asumen perspec tivas mdicas. Este hecho no es secundario, sino central para entender no slo las orientaciones domin antes que se le impusieron a la salud pblica, sino los equvocos interpre tativos al res pecto. Los daos a la salud como fenmeno colec tivo y/o ambiental quedarn entonces en manos de una disciplina que va asumiendo su cientifi cidad a travs de lo biolgico. Esto impone una aproximacin al su jeto colectivo en trminos no sociales ni histricos sino "naturales". Por otra parte, la prctica m d i c a impondr u n a intervencin e n trminos del individuo y a travs de instrumen tos clnicos. Es decir que la salud pblica se constituye a partir de la enfermedad como entidad genrica natural y del su jeto como unidad de in terve n cin . Esta aparente polarizacin entre lo genrico natural y lo clnico individual se sintetiza sin embargo a travs de una concepcin y prctica donde lo colectivo se reduce a historia n a tural y/ o a la s u m a de individuos. Ms all de las invocaciones a la medicina como ciencia social, a la medicina social o a la salud pblica, lo sustantivo es que sta se consti tuy a partir de una "ciencia"/"arte" no solo no social, no solo no histrica, sino asocial y ahist rica, donde adems sus e jecutores, ms all de la sensibilidad ideolgica de cada cual, asumen un rol genrico en cuanto profesionales caracteriza dos por la carencia de una formacin especfica respecto del proceso de s/ e/ a que ubique su prctica profesional d e n tro del c o n te x to econmico-poltico e ideolgico que lo produce y reproduce, y sobre todo que le permita

La salud pblica en cuanto "saber" y en cuan

to "sector" se constituir a partir de la medicina y esto es decisivo. Si bien se constituye a partir del reconocimiento de la e n fermedad/ atencin /prevencin como procesos econmico-sociales, lo hace en trminos de saber y de organizacin tcnica a partir de las ciencias mdicas. Consi dero que los anlisis de tipo mdico han confun dido este dato obvio, al subrayar que una parte de la profesin mdica estaba en desacuerdo o solo consideraba secundariamente a la salud pblica. Si bien esto es correcto, no equivale a concluir que la salud pblica cuando se institu cionaliza, incluye prioritariamente en su prctica al campo social. Lo obvio es que la salud pblica, tanto en tr minos de su saber, como en cuanto sector polti co-tcnico estuvo y sigue estando en manos de la prctica mdi c a , o de tcnicos proceden tes

intervenir

tcnicamente sobre los

procesos socioculturales que

afectan la salud colectiva. Pe ro e s ta profe si o n alizacin debe ser articulada con el hecho bsico de que la salud pblica es insti tucion alme n te un sector d e l Estado y en consecuencia debe asumir el juego

*No olvidamos que procesos "internos" del desarrollo mdico y de la investigacin biolgica iban a incidir en el desarrollo hegemnico de determinadas orientaciones en ls ciencias mdicas, incluida la salud pblica. Consideramos, sin embargo, q u e el nfasis en la i m p o rt a n c i a de la investigacin bacteriolgica tiende a que este tipo de influencia coloque "lo social en un segundo plano, cuando a nuestro entender el eje debe ser colocado precisamente en la significacin del campo social como campo donde se hacen evidentes las contra dicciones del sistema expresadas a travs de las condiciones de salud y atencin de la poblacin.

de las determinaciones econmico-polticas e ideolgicas respecto de sus obje tivos tcnico polticos.

**A nivel de la formacin universitaria del mdico, la cantidad de tiempo de aprendizaje respecto del campo social fue y es mnima o simplemente nula. A nivel de posgrado es mnima, por lo menos en la mayora de las escuelas de salud pblica de Amrica Latina.

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&flexiones iniciales

Es esta doble determinacin complementaria la que explica por qu las actividades desarro lladas por la salud pblica en diferentes socieda des y en sus diferentes instancias (desde l a normativa hasta la aplicativa) tienen marcos referenciales similares, ms all de las particulari dades impuestas por los regmenes polticos y por los recursos con que desarrollan dichas acti vidades. Si bien indudablemente existen diferen cias cualitativas en las actividades de salud pbli ca llevadas a cabo en medicinas socializadas, en sistemas de seguridad "mixtos" o en sistemas "liberales", existen sin embargo en la prctica una serie de pautas institucionales comunes: Sus aproximaciones metodolgicas son ahistricas y asociales; trabajan con conglomerados de sujetos y no con conjuntos sociales; la base del equipo de salud c arece de formacin profesional para trabajar a nivel de conjuntos sociales y con los procesos que condicionan el proceso s/ e/ a; el personal de salud pblica no interviene o lo hace limitadamente sobre las condiciones estructu rales (econmico-polticas e ideolgico-cultu rales) de la enfermedad, sobre todo si las mismas afectan intereses y objetivos de los sectores dominantes; la masa de recursos de todo tipo asignados al sector es dedicada a las "teoras", "tcnicas" y "actividades" curativas en detrimento de las preventivas, aun cuando en su discurso critiquen esta distribucin no solo no equitativa sino irracional en trminos tcnico-denficos. A partir de lo sealado podemos decir que la salud pblica en cuanto a sector salud est some tida a una situacin contradictoria o por lo me nos conflictiva (en trminos sociales por supues to) que solo asume parcialmente. Los daos a la salud as como la atencin y prevencin de los mismos operan en sociedades no homogneas con diferencias significativas, inclusive a nivel de las consecuencias en los daos a la salud. Esta heterogeneidad, as como su expre sin en la morbimortalidad y en las actividades de curacin y sobre todo de prevencin, no pueden ser plenamente o directamente asumidas por la salud pblica, dado que dichos procesos y la posi bilidad de intervenir sobre ellos aparecen determi nados por intereses diferenciales que juegan sus estrategias de poder a travs de la sociedad civil y del Estado.

mente est limitada para intervenir en la causa lidad estructural de los procesos. Para toda una gama de fenmenos que intervienen decisiva mente en la salud colectiva, la salud pblica no intervendr o intervendr limitadamente, o el propio Estado la desvincular de esa "respon sabilidad". Los accidentes laborales, la drogadic cin, la desnutricin, el "alcoholismo", la conta minacin son slo algunos ejemplos de lo que queremos sealar. Por supuesto que pueden aducirse algunos casos contrastantes como puede ser el del tabaquismo, pero el ncleo a discutir no reside en los casos a favor o en contra, sino en la existencia objetiva de limitaciones a la inter vencin cienfico tcnica de la salud pblica en cuanto sector. Si la salud pblica en los pases de Amrica Latina asumiera el proceso s/e/a en trminos exclusivamente cienficos y tcnicos, ello condu cira necesariamente a intervenir sobre la causa lidad estructural de la desnutricin, de la conta minacin, de los homicidios, entre otras cosas. Es decir, no reducira su intervencin a las conse cuencias (lo cual suele hacer, sobre todo si hay recursos), sino que actuara sobre la etiologa estructural (lo cual generalmente no hace). El segundo tipo de intervencin aparece sobre determinado por la red de relaciones polticas que determina parte de su accin real as como por el modelo mdico del cual procede.

*Por supuesto que esta aseveracin debe ser referida a la situacin econmico-poltica de cada pas latinoamericano.

Las

condiciones estructurales que operan en esta doble relacin no deben ser consideradas fijas, uniformes, monolticas, sino condiciones establecidas dentro de las cuales

p"ede

desempearse la salud pblica. En el caso de Amrica tina e1 condicionamiento que opera es de mayor significacin dado el recurrente dominio de regmenes polticos autoritarios, la escasa o inexistente democracia social, el dbil peso de la sociedad civil, entre otras cosas. **En varios pases de la Regin, el alcoholismo y la droga diccin son objetivos secundarios o no son di rectamente abordados como problemas por el sector salud (salud pblica); la contaminacin ambiental ha sido separada del seguro social en algunos pases de la Regin; mortalidad por homicidios ha sido siempre un campo ajeno pese a su incidencia creciente en el perfil epidemiolgico de varios pases; la "desnutricin" es asumida cada vez ms p o r organismos especiales o p o r programas constituidos a l margen del seguro social.

La salud pblica puede asumir los fenmenos

colectivos en sus consecuencias, pero frecuente-

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Considero que asumir que la salud pblica es parte del sector salud, supone reconocer que la misma no acta con autonoma tcnico-cient fica, o para ser ms precisos, que dicha autono ma est limitada por determinaciones polticas. Vuelvo a reiterar que la mayor o menor autono ma depender de cada sociedad, pero que en todas las sociedades la salud pblica opera con autonoma relativa, la c ual oscila en tre la limita cin y la obligacin. Considero que si esta obviedad se reconociera e n trminos explcitos, podr a c o n tribuir a eliminar algunos malos entendidos. La salud pblica en cuanto a institucin que opera sobre la salud colectiva, es parte del juego poltico general respecto del cual deben ser entendidas por lo menos una parte de sus posibilidades de intervencin cientfica y tcnica. Esto no supone concluir que no haya ac tividades autnomas o ms autnomas, sino establecer la insercin institucional de la salud pblica, lo cual permitir entender que algunos pases reduzcan notoria mente el problema de la desnutricin, pero que simultneamente apliquen una ley profilctica de exterminio a "enfermos mentales", "degenerados sociales", entre otros (Alemania

de la institucionalizacin de un sistema, operar necesariamente den tro del juego establecido de fuerzas sociales y polticas y por supuesto tcnico ideolgicas. Esta conclusin no supone aceptar que esa debe ser l a salud pblica, sin o asumir la existencia de este proceso para, a partir del mis mo, poder pensar en otra posibilidad donde la salud pblica no se reduzca al Estado, pero que tampoco suponga su irresponsabilidad.
MODELO MEDICO CORPORATIVO (SALUD PUBLICA) O LAS VARIANTES DEL MODELO MEDICO HEGEMONICO (MMH)

Esta situacin contradictoria y1 o conflic tiva opera no solo en sus "relaciones externas", es de cir, en sus relaciones con los procesos econ mico-polticos y culturales, sino que tambin se expresa en la forma de aproximacin terico metodolgica a los problemas. Mientras que por lo menos una parte signi ficativa de los problemas con que se enfrenta la salud pblica requiere de una metodologa y un marco terico que incluya los procesos econ mico, polticos y socio-ideolgicos que determi nan o condicionan dichos problemas, la orien ta cin domin an te proce d e n te de las c i e n c i a s mdicas conduce a la salud pblica a aplicar metodologas no slo de tipo "naturalista", sino que tie nden a ignorar y/o a colocar dichos procesos sociales en un segundo plano. Sin embargo, e s tos procesos "estn ah", suelen ser parte constitutiva de los problemas y resulta dificil ignorarlos. Esta situacin suele ser resuelta por una suerte de yuxtaposicin entre un "discurso social" y una prctica naturalista, o reconociendo dichos condicionamientos pero contrastndolos con los logros obtenidos a travs de la eficacia de las "metodologas mdicas", o direc tamen te ignorando dichos procesos por "realismo poltico". Pero ms all de cmo se resuelve esta situa cin, lo que nos i n teresa subrayar es que al

1933-1945). El

ejemplo puede parecer excepcional-histrica mente no lo es--dado que la estructura es similar a la que puede encon trarse en los ms diversos c o n textos. As, en algunos pases se abatir sensiblemente l a mortalidad materna, pero la salud pblica aparece "ineficaz" para reducir la mortalidad de los varones "en edad productiva" (Francia) ; en determinados contextos se reducir en forma notable la mortalidad infantil, pero se perseguirn determinadas "desviaciones sociales" consideradas patolgicas (Cuba) . En los Estados Unidos se reducir al mnimo la mortalidad por poliomielitis, pero no se podr dar solucin a la problemtica de la drogadiccin. Si se reconoce a la salud pblica como sector del Estado, no debemos asombrarnos de sus "inconsecuencias" cientficas y/o ideolgicas, en la m e d i d a en que lo que e x p resan dichas "inconsecuencias" del Estado es su prctica real dentro de un campo sobredeterminado poltica, econmica y culturalmente. Esto nos lleva a una segunda aseveracin: La salud pblica no existe fuera del sector salud del Estado; lo que existen pueden ser crticas, alternativas tcnico-ideol gicas, etc., pero en tanto la salud pblica es parte

*En este trabajo no vamos a entrar a la discusin sobre si la mayora de los logros en el abatim iento y/o control de los daos a la salud son producto de la salud pblica, o del desarrollo de las condiciones de vida, o de ambos, aunque con incidencias diferenciales.

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&flexiones iniciales

constituirse la salud pblica como parte del sector salud del Estado, lo hace unilateralmente a partir de las ciencias mdicas y, en conse cuencia, asumiendo las caractersticas domi nantes en stas, as como su institucionalizacin y sus transformaciones. Es esta doble relacin la que a nuestro juicio explica parte de sus limita ciones prcticas y de sus orientaciones ideol gico-tcnicas. Considero que por lo menos uno de los ejes que permite explicar por qu la salud pblica es "as y no de otra manera, radica en compren der la doble relacin sealada, y en particular en reconocer dnde se origina institucionalmente y dnde se reproduce cientfica, tcnica y prctica mente. Dada la importancia que otorgamos a este ltimo punto, vamos a tratar de exponerlo en mayor profundidad que los anteriores. Para nosotros, la salud pblica en cuanto saber y prctica profesionales constituye una variedad corporativa de lo que hemos denomina do Modelo Mdico Hegemnico (MMH). En nuestros anlisis hemos caracterizado dicho modelo a travs de toda una serie de rasgos que consideramos estructurales y que permiten entender por qu la salud pblica se comporta reiteradamente de determinadas maneras, pese a sus invocaciones y 1 o a algunas acciones coyun turales. Los comportamientos de la salud pblica no deben ser considerados como episdicos, coyunturales o producto de un "mal desarrollo, sino como sus formas sobredeterminadas de actuar'...

En consecuencia, a continuacin trataremos de exponer en forma sinttica la estructura y funciones del MMH, dado que a travs de stas adquieren coherencia los comportamientos bsicos de la salud pblica.

La

estructura del MMH

Por MMH entendemos el conjunto de prc

ticas, saberes y teoras generados por el desa rrollo de lo que se conoce como medicina cient fica el cual, desde fines del siglo

XVIII, ha ido

logrando establecer como subalternas a l conjunto d e prcticas, saberes e ideologas teri cas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la nica forma de atender la enfermedad, legitimada tanto por criterios cientficos como por el Estado.* Durante el desarrollo de las sociedades capita listas conviven varias prcticas y saberes de aten cin a la enfermedad, y durante dicho proceso el MMH ir construyendo una hegemona que intenta la exclusin ideolgica y jurdica de las otras posibilidades de atencin. En la prctica social, esto se resolver en procesos de transfor macin de las otras prcticas y saberes cura tivo/preventivos, que cada vez en mayor medida constituyen procesos derivados de las relaciones conflictivas y/o complementarias constituidas a partir de la hegemona obtenida por el modelo mdico. Este proceso operar en los pases capitalistas

situaciones. Los caracteres y funciones del modelo proponen

*la

utilizacin del concepto de modelo nos permite colocar

un primer nivel explicativo, que para su entendimiento procesal debe ser necesariamente articulado con la descripcin y anlisis de situaciones especficas. El instrumento "modelo' incluye la complejidad de los procesos a estudiar y cuestiona desde el inicio la posibilidad de explicaciones "maquiavlicas", remitiendo el anlisis a las estructuras: Segn algunos autores, esto puede ser riesgoso en trminos metodolgicos, porque ' puede conducir a forzar la construccin de modelos nicos y a no reconocer u a opacar metodolgicamente las diferencias. Tanto estos como otros "peligros metodolgicos", no continuo autocontrol epistemolgico, debe asumirse, lo indicamos, que solo la referencia a pueden ser desechados; pero frente a ello, adems de proponer un

metodolgicamente entre parntesis los procesos histricos, no para ignorarlos sino para poder formalizar nuestro anlisis. Por "modelo" vamos a entender un instrumento metodolgico que supone una construccin propuesta por nosotros a travs de determinados rasgos considerados estructurales y

cuyo

valor es

bsicamente heurstico. Por modelos mdicos, incluido el hegemnico, entendemos aquellas construcciones que a partir de determinados rasgos estructurales suponen la consideracin no s6lo de la produccin terica, tcnica e ideolgica de las instituciones especficas- incluidos los "curadores"- sino tambin la participacin en todas estas dimensiones de los conjuntos sociales implicados en su funcionamiento. Desde esta perspectiva, estos conceptos se manejan en un alto nivel de abstraccin partiendo del supuesto de que al ser construcciones metodolgicas, los mismos n o pueden explicar cada una de las situaciones histricamente determinadas, sino que los modelos actan como referencias tericas de dichas

tal

como

s i tu a c i o nes

histricamente determinadas hace posible la explicacin de los problemas especficos a partir de los modelos. Adems, la formulacin de modelos debe implicar l a posibilidad d e proponer submodelos; los modelos deben ser contrastados y la historicidad debe operar como continuo corrector'.

Menndez

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metropolitanos, en los pases de capitalismo dependiente, as como en los denominados "socialistas de Estado". Al reconocer los carac teres diferenciales e idiosincrticos que en los niveles econmico, poltico e ideolgico operan las situaciones particulares, proponemos que en todos los contextos la expansin del MMH se genera conflictivamente y que dicho conflicto supone en la mayora de los casos soluciones de complementariedad y no de emergencia de procesos contradictorios entre el MMH y las otras prcticas y saberes. Ms an, planteamos que en los niveles de decisin ya sean establecidos por el Estado o por las organizaciones corporativas privadas, los procesos conflictivos tienden a ser r e s ueltos de manera que se favorezcan los procesos d e produccin y reproduccin econmico-poltica, reforzando as la hegemona del sistema, e inclusive determinando y reorien tando las actividades mdicas particulares. Estos procesos pueden generarse porque la organizacin social, ideolgica y econmico poltica que opera tanto sobre las prcticas mdicas como sobre el conjunto del sistema tiende a generar ms que la exclusin de los otros saberes y prcticas "mdicas", la apropia cin y transformacin de los mismos a partir de su subordinacin ideolgica y tcnica al MMH. En consecuencia, el anlisis global del MMH no debe reducirse a s mismo, sino que debera ser realizado conjuntamente con los otros sabe res y prcticas a los cuales subalterniza; adems tendra que ser ubicado dentro del proceso de construccin histrica de esas relaciones. Pero para los efectos de este trabajo, nos reduciremos a presentar las caractersticas del MMH. El anlisis de ste supone el reconoci miento de tres submodelos: el modelo individual privado, el modelo corporativo "pblico" y el modelo mdico corporativo "privado". Los tres presentan los siguientes rasgos estructurales: biologismo; concepcin terica mecanicista/ evolucionista/positivista; ahistoricidad; asociali dad; individualismo; eficacia pragmtica; la salud/enfermedad como mercanca (en trmi nos directos o indirectos); orientacin bsica mente curativa; concepcin de la enfermedad como ruptura, desviacin, diferencia; prctica curativa basada en la eliminacin del sntoma; relacin mdico/paciente asimtrica; relacin de subordinacin social y tcnica del paciente, que

puede llegar a la sumisin; concepcin del paciente como ignorante (el paciente como responsable de su enfermedad); induccin a la participacin subordinada y pasiva d e los "consumidores" en las acciones de salud; produc cin de acciones que tienden a excluir al "consu midor" del saber mdico; prevencin no estruc tural; no legitimacin cientfica de otras prc ticas; profesionalizacin formalizada; identifica cin ideolgica con la racionalidad cientfica como criterio manifiesto de exclusin de otros modelos; tendencia a la medicalizacin de los problemas; tendencia inductora al consumismo mdico; prevalencia de la cantidad y lo produc tivo sobre la calidad; tendencia a la escisin entre teora y prctica, correlativa a la tendencia a escindir la prctica mdica de la investigacin mdica. Estos caracteres corresponden inicialmente a la prctica mdica individual y privada dominan te durante el siglo XIX y la mayor parte de la del siglo actual. El desarrollo econmico-poltico conducir a procesos de concentracin y orga nizacin privada y estatal de las actividades mdi cas a partir de la dcada de

1930, y sto tanto a

nivel de las instituciones de atencin como de la denominada industria de la salud. Ello supone la emergencia de n u e v as organizaciones q u e conservan l a mayora d e los rasgos estructurales, pero tambin el surgimiento de otras como expresin de las nuevas formas organizativas. En los dos submodelos corporativos podemos distinguir los siguientes rasgos estructurales: estructuracin jerarquizada de las relaciones internas y externas; tendencia a la centralizacin y planificacin; burocratizacin; disminucin y evasin de la responsabilidad; dominio excluyente de los criterios de productividad; profundizacin de la divisin tcnica del trabajo; creciente subordinacin a los controles tcnicos y mecnicos; y creciente amoralidad en todas las actividades desde la atencin mdica hasta la investigacin. Debe sealarse que uno de los rasgos estructurales del MMH que se enfatiza en el modelo corporativo pblico es el preven tivismo, as como el reconocimiento de la impor tancia del "medio ambiente". Sin embargo, y esto debe ser subrayado, ese nfasis no implica que el preventivismo sea hegemnico, dado que en todos los contextos aparecer subordinado a lo curativo.

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Rejlexioms iniciales
la sociedad, as como la causalidad social tanto de los padecimientos, como de la atenci n mdica.

Es durante su perodo constitutivo cuando el MMH formula y consigue imponer su concep cin excluyente respecto de las prcticas opera das por el modelo alternativo. Pero esta exclu sin se dar bsicamente en trminos ideolgicos y f uncionar secundariamente en trminos tcnicos y p r ofesion ales. El MMH necesita imponer su hegemona, es decir, ser la referencia cientfica e ideolgica necesaria y legitimada de las acciones contra la enfermedad, aun cuando solo pueda ser consumido p o r un sector relativamente pequeo de la poblacin. Ser bsicamente este submodelo el que se haga cargo inicialmente del proceso de hegemonizacin. Dada su identificacin con los estratos dominan tes y la apropiacin de la enfermedad como mercanca y en funcin del proceso sealado, ser este submodelo el encargado de descalificar, negar o marginar las actividades de atencin y c uracin alternativas. La legitimacin para estigmatizar a l modelo alternativo la obtiene parcialmente de las funciones de control social e ideolgico que potencialmente puede cumplir respecto del conjunto de los estratos sociales. Estas funciones se manifiestan a travs de la prctica profesional "privada" y luego de la pblica, y justamente ser esta accin profesional la que le oculte a los conjuntos sociales las fun ciones de control y legitimacin que cumple el MMH. No obstante las diferenciaciones sealadas, el desarrollo capitalista conducir en todos los con textos al surgimiento del submodelo corporativo pblico. Este tender a asumir las condiciones sociales y econmicas de la atencin curativa, a proponer criterios de organizacin social de la prevencin, y a opacar las relaciones de cambio dominantes en el rea salud. Ser este desarrollo, junto con la emergencia del submodelo corpo rativo privado, lo que har surgir nuevos rasgos estructurales e incrementar tendencias secun darias del submodelo individual privado. As, la "sociabilidad" de la enfermedad y la cura sern opacadas por un desarrollo epidemiolgico que tiende a "naturalizar" dicha "sociabilidad". Esta funcin tiene una racionalidad interna, funda mentada en el proceso econmico-poltico en que opera, ya que la incorporacin de lo social solo puede darse dentro de ciertos lmites, ms all de los cuales se pone de manifiesto la con cepcin y produccin sectorial y estratificada de

La expansin de los submodelos corporativos

pblico y privado se verificar en la emergencia y/o acentuacin de tendencias ya enumeradas, as como en la extensin de sus prcticas a reas y sectores subalternos. En el primer caso se hace evidente una tendencia a la concentracin monoplica, un aumento d e las pautas d e burocratizacin, el surgimiento y agudizacin ulterior de la escisin entre investigacin y prc tica clnica, y la tendencia creciente a la medica lizacin. En el segundo caso, la expansin se expresar a travs de formas directas e indirectas, de las cuales la ms importante ser el desarrollo de la medicina farmacolgica, a la cual accede rn los estratos subalternos, inclusive los ms aislados, tanto en trminos ecolgicos como sociales. La expansin del MMH sobre los otros mode los previos se realiza a partir de las funciones ya sealadas, y de una funcin que iniciada en la dcada de los treinta, cobra un aceleramiento espectacular en las dcadas de los sesenta y setenta; nos referimos a la importancia econ mica que tiene la "industria de la salud" para el desarrollo y mantenimiento de las formaciones capitalistas. Pero junto con estas funciones, deben tomarse en cuenta las de eficacia real y simblica que las prcticas de la medicina cientfica muestran tambin a partir de la dcada de los treinta. E l descenso en las tasas d e mortalidad e n algunos pases de capitalismo dependiente es correlativo a la expansin directa o indirecta del MMH, sobre todo en las primeras etapas d e l descenso. Adems, ms adelante cumplirn funciones de "mantenimiento", al disminuir la letalidad de la morbilidad, por una parte, y la disminucin y el control de estados crnicos de "malestar" por otra. El autocontrol social y psicolgico con Diazepan o Librium tie ne tanta importancia como la contencin oscilan te del paludismo o el abatimiento de la letalidad de padecimientos respir atorios agudos con antibiticos. La hegemona del modelo mdico trata de mantenerse aun a travs de la actual situacin de crisis. Esto se manifiesta no solo en la apropiacin de la quiropraxia, la acupuntura o la homeopata sino en el intento de control y subordinacin a travs de los denominados

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"planes de extensin de cobertura". Debe subra yarse que este proceso de hegemonizacin no se da en forma mecnica y unilateral, ya que supo ne conflictos y la eventualidad de un cuestiona miento radical al MMH.

lgicos son anecdticos. El mdico en su forma cin a nivel de grado y posgrado no aprende a manejar la enfermedad en otros trminos que los de los paradigmas biolgicos. El biologismo del MMH se expresa no solo en la prctica clnica, sino-y esto es de notable relevancia-en la prctica epidemiolgica. Consi dero que dado que esta prctica, as como el enfoque preven tivist.a en general, debe tener como unidad de traba a los con jo juntos sociales, es all donde con mayor significacin puede destacarse la predominancia de este rasgo. El biologismo puede ser encontrado e n la globali dad del traba epidemiolgico, pero se manifies jo ta a travs de dos caractersticas que me in teresa destacar.

La expansion del MMH se caracteriza enton

ces por el desarrollo de un proceso de concentra cin monoplica en la atencin a la salud y un papel cada vez ms directo del Estado; el desa rrollo de un proceso de profesionalizacin que puede ser diferenciado en dos etapas: una corres pondiente al profesionalismo liberal-referida casi exclusivamente al mdico-y una segunda que corresponde al desarrollo de los submodelos corporativos y que supone la emergencia de un tipo de profesional ligado d i rec tam e n te al control, la planificacin y la administracin; el desarrollo de prcticas curativas que van desde las actividades artesanales de ba costo hasta una jo organizacin empresarial de la atencin mdica que supone un constan te incremento de los costos en salud; el desarrollo de un proceso de eficacia cen trado en los medicamentos respecto de la eficacia simblica dominante en las prime ras etapas; y la ampliacin de la medicalizacin y la demanda de las prcticas de este modelo por c ad a vez mayores s e c tores de la poblacin, incluido el con junto de las clases subalternas. Algunos caracteres estructurales El rasgo estructural dominante del MMH es el biologismo, el c ua l consti tuye e l fac tor que garan tiza n o solo la cientificidad del modelo, sino la diferenciacin y jerarquizacin respecto de otros factores explica tivos. El biologismo constituye un carcter tan obvio del modelo, que no aparecen pensadas las consecuencias que ste tie n e para la orien tacin domin a n te dt- l a perspec tiva md i c a h a c i a l os problemas d e salud/enfermedad. De hecho, el biologismo subordina en trminos metodolgicos e ideol gicos a los otros niveles explicativos posibles. Lo manifiesto de la enfermedad es ponderado e n funcin d e este rasgo como l o causal, sin remitir a la red de relaciones sociales que determinan lo fenomnico de la enfermedad. Lo biolgico no solo constituye una identifica cin, sino que es la parte constitutiva de la forma cin mdica profesional. El aprendizaje profe sional se hace a partir de contenidos biolgicos, donde los procesos sociales, culturales o psico-

La primera se expresa en que la investigacin

epidemiolgica se manej a con series de corta duracin histrica. La segunda caracterstica se refiere a que la epidemiologa utiliza como prin cipales variables a aqullas que ms fcilmente pueden referirse a procesos biologizados: sexo y edad. Ello no quiere decir que no utilice varia bles como localizacin, ocupacin, niveles de in greso o estratific acin . Lo que estoy conc lu yendo es, primero, que las variables biologizadas son las de mayor y ms extenso uso; y segundo, que respecto a las otras existe en la mayora de los casos solo una propuesta descriptiva en l a cual se pierde el contenido dinmico social d e las mismas. Esto no solo pasa con la localizacin, sino que ha ocurrido de varias maneras con la "variable" estratificacin social. As, la epidemio loga norteamericana us con mayor frecuencia indicadores raciales que indicadores sociales para referirse a estratificacin social. Pero adems l a estratificacin social n o solo h a sido l a "variable" de menor uso comparativo, sino que cuando se usa se la reduce a mera posicin social. Al proponer esto no ignoro la urgencia epi demiolgica de detectar grupos de riesgo para poder actuar eficazmente. Lo que quiero sub. rayar es que la naturalizacin de los procesos tiende a simplificarlos y a opacar parte de las determinaciones. Como un ej emplo reciente tenemos el caso del concepto "estilo de vida", generado a partir de las ciencias sociales como un concepto intermedio entre el estrato social y el suj e to . Lo que inicialmente fue planteado como un concepto global, el traba epidemiol jo gico lo fue reduciendo a simple indicador de

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& flexiones inidales

con su incorporacin real al aprendiza je y a la prctica mdica. Si bien han existido en escuelas de medicina de Amrica Latina experiencias de incorporacin de esta dimensin a los programas de estudio, dicha incorporacin ha sido casi siempre marginal, yuxtapuesta y/o episdica. Inclusive experiencias que asumieron l a incorporacin d e lo social desde los primeros aos de aprendizaje mdico se descontinuaron o les redu jeron el tiempo de dedicacin. El conjunto de la prctica mdica puede tal vez asumir que el acto mdico constituye no slo un acto tcnico sino tambin un acto social e ideolgico; pero no lo reconoce en su propia prctica. Hechos tan evidentes como gran parte de la automedicacin con frmacos, que la ha aprendido la poblacin del propio equipo de salud y en particular del mdico, tienden a ser ignorados o negados. Luego, cuando se gene raron modificaciones en la prctica mdica, tan
to

g r u p o d e riesgo, e l i m inando l a capacidad explicativa del concepto'". No es casual que el modelo preventivista, que con algunas modificaciones domina tanto la prctica mdica de pases capitalistas, como la de los socialistas de Estado, sea el de Laevell y Clarke es decir, ia propuesta de historia natural de la enfermedad. Para la prctica mdica la e nf e r me da d es e n primer l u g a r un h e c h o natural, biolgico, y n o u n hecho social, hist rico. La enfermedad evoluciona y no tiene his toria. Otro de los rasgos estructurales del MMH es justamente su ahistoricidad. Ya seal que la epidemiologa trabaja con series histricas de corta duracin. Se dice que esta modalidad es producto de la desconfianza en la veracidad de los datos y de la necesidad no solo de explicar los procesos actuales, sino sobre todo de solucionarlos. Sin negar la validez parcial de estas afirmaciones, creo que el trabajo con se ries histricas cortas hace evidente el dominio de una concepcin segn la cual lo biolgico no tie ne historia: es considerado una constante con una alta autonoma respecto de las posibles determinaciones sociales. Este enfoque ahistrico evita o limita observar la importancia de los procesos no biolgicos. Lo ahistrico y lo biolgico suponen la persistencia de una epidemiologa r e c urren temen te coyuntural. La ignorancia de las series histricas largas impide incluir los procesos histriccrsocia l e s q u e o p e ran sobre e l proceso salud/ enfermedad, el cual no puede ser reducido a un anlisis coyuntural por ms importante que sea la necesidad de encontrar solucio_nes. E l biologismo y la ahistoricidad hallan su c o nfirmacin a travs d e otro rasgo: la asociabilidad. Debo recordar que al manejarme con el instrumento modelo, el comentario de cada uno de sus rasgos de be ser aceptado en trminos pedaggicos, en la medida que es el efecto de la estructura el que le da su capacidad explicativa al modelo, y no el anlisis particular de cada rasgo (ver nota en pgina

en funcin de nuevas investigaciones como de

observar la resistencia del agente o del husped, dichas modificaciones no fueron comunicadas como equivocacin o cambio tcnico por parte del mdico, sino que fueron trasmitidas como error popular. Este es un proceso que considero interminable".

Lo social, reitero, constituye un rasgo que la

prctica mdica puede reconocer en un nivel manifiesto, pero que no aplica a s misma. La propia formaci'n mdica, as como la inves tigacin mdica, aparecen saturadas de procesos sociales que no asumen en cuanto a sus implica ciones ideolgicas, en cuanto a la reproduccin social que realizan sin consciencia del sistema local en el que operan. La falta de inclusin de lo social y cultural referidos a la salud pblica en cuanto institucin, saber y prctica es casi una contradiccin en sus trminos.
*Toda una serie de conceptos bsicos que utiliza la salud pblica han sido acuados, usados, probados, criticados, reformulados y/o desechados por las ciencias sociales sin que la salud pblica - por lo menos la que opera en Amrica Latina - asuma los r e s u l tados d e e s t e p roceso terico metodolgico. Necesidad, participacin social, comunidad, estilo

108).

Proponer que uno de los rasgos estructurales del MMH es la asociabilidad puede aparecer como parad jico, en la medida que durante los sesenta y los setenta ha habido un fuerte nfasis en lo social en las discusiones e investigaciones generadas sobre la prctica mdica. Pero no debe confundirse la discusin sobre lo "social"

de vida, estrato o

nivel socioeconmico, son solo algunos

de dichos conceptos. Es i n t e resante leer actualmente l a produccin e n salud pblica e n Latinoamrica q u e utiliza' estos u otros conceptos sociolgicos y observar la ausencia casi total de referencias a las corrientes y autores procedentes de las ciencias sociales que los form ularon y usaron previa y/o coetneamente.

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El anlisis de los otros rasgos dara resultados similares y el anlisis conjunto dara un efecto de estructura segn el cual, tanto la prctica clnica como la epidemiolgica apar e cen limitadas estructuralmente para poder pensar y actuar s ob r e determinados problemas de salud/ enfermedad. Los caracteres enumerados no son fijos, sino que son dinmicos; dicha dinmica responde a los cambios generados tanto en los niveles de la s o c ie da d g lo b a l como en l a s condiciones autnomas de la propia teora y prctica en salud pblica. Adems, como ya se seal, la presencia de determinados caracteres no supone descono cer que estos pueden ser manejados en forma diferencial en el nivel manifiesto y en un nivel profundo; o si se prefiere, que el discurso mdico puede apropiarse de
un

de partida no incluido por la salud pblica en sus estrategias de accin e investigacin

15

Las funciones del

MMH

La estructura del MMH se ejerce a travs de toda una serie de funciones, una parte de las cuales no suele ser reconocida por la propia prctica mdica, incluida la salud pblica. La descripcin y anlisis de estas funciones posibilita explicar no slo la sobredeterminacin de la salud pblica por el sistema social en el cual est incluida, sino la racionalidad social, ideolgica y tcnica que ella estructura para intervenir en el proceso s/e/a. Las funciones que cumple el MMH pueden ser organizadas en tres grupos: uno que incluye las funciones curativas, preventivas y de manteni miento; un segundo grupo que se integra con las funciones de control, normalizacin, medicaliza cin y legitimacin; y un tercero en el cual inclui mos las funciones econmico-ocupacionales. En un nivel manifiesto, las funciones no solo dominantes, sino aquellas con las cuales casi exclusivamente se auto-identifica la salud pbli ca, son las de curacin y prevencin. Pero tam bin los conjuntos sociales identifican la prctica mdica casi exclusivamente con estas funciones, y sobre todo con la de curar. La funcin de mante nimiento slo ha sido reconocida en los ltimos aos. Considero que no hace falta desarrollar el significado de las dos primeras funciones, pero s aclarar lo que denomino funcin de mante nimiento.

caracter mientras que su

prctica lo orienta en forma notoriamente distin ' ta. La institucionalizacin y reproduccin del M M H requiere de un continuo proceso d e reconocimiento/desconocimiento d e determina dos rasgos, como por ejemplo el de la sociabili dad. Determinadas orientaciones mdicas--en particular las corrientes de medicina social invocan esta dimensin, que el MMH niega continuamente en su prctica. Al respecto debe subrayarse que todas las tendencias mdicas, incluida la medicina social, no han tomado en cuenta un proceso social que se expresa a travs de cualquier padecimiento, aun los de causalidad exclusivamente biolgica. Me refiero al hecho de que las enfermedades producen sentidos y significaciones subjetivas y colectivas que operan de diversa manera sobre el proceso salud/enfermedad "". L a s e nf e rmedades-los pade cimientos tienen sentidos y significados. Cmo surgen, qu los mantiene y/o cuestiona, cmo se modifican y cmo intervienen en las estrategias de solucin no son preguntas externas al sector salud. Tanto las enfermedades "cientficas" como los sndro mes delimitados culturalmente ( the culture bound syndromes) son sociales en la medida en que operan en conjuntos sociales que no solo construyen significados, sino que operan dentro de relaciones de "contagio social"; de incidencia desigual segn la pertenencia social o cultural; de acceso diferencial a los servicios. Que el origen inmediato sea biolgico; que las conse cuencias sean fisicas, no invalida este obvio punto

*El nfasis colocado en la importancia de lo biolgico para el MMH no pretende excluir n i restar importancia a la dimensin biolgica. Ello sera irracional adems de poco til. Lo que proponemos es la necesidad de e ncontrar una explicacin coherente de las f ormas de actuar de la salud pblica.

**Nuestra discusin no pasa por la exclusin o negacin

de

lo

curativo, sino por establecer cules son las estrategias prioritarias que posibilitan una mayor equidad y eficacia en el abatimiento

de

los daos.

Y todo

indica que esa estrategia es la preventiva.

Los que asumen esta constatacin como una negacin de lo curativo, generalmente estn expresando uno de los caracteres ideolgicos ms relevantes del MMH. A su vez, los que adems sealan que la curacin implica en s actividades preventivas estn en lo cierto, pero ello no es razn para que en la mayora de los pases c e n trales el presupuesto para actividades preventivas oscile alrededor del 3%

del

total invertido.

1 14

& jlexianM iniciales

Durante las dcadas de los setenta y los ochen ta se desarrollaron en Amrica Latina procesos econmico-polticos que permiten observar dife ren tes variedades de la funcin de manteni miento. As, las consecuencias en la salud gene radas por l a crisis socioeconrnica y por las polticas de "a juste" fueron enfrentadas en tr minos de control y abatimiento a travs de medi das eficaces en algunos pases de la Regin , y en particular en Chile ba l a dictadura de Pinochet. jo Las estrategias y actividades aplicadas sobre todo en madres y nios menores de ocho aos posi bilitaron no solo mante n er la "desnutrici n " dentro de ciertos lmites, sino abatir sensible mente la mortalidad infantil y preescolar. Varios de los programas de atencin primaria estn cumpliendo esta funcin de "mantenimiento" a nivel internacional. Debe subrayarse que el "mantenimiento" no supone necesariamen te una me jora en las condi ciones generales de vida, ni menos an una ma yor participacin democrtica. Pero debe indi carse que el "mantenimiento" requiere de la con tinuidad en la aplicacin de estrategias, ya que si se reducen los recursos o las medidas de super visin, es posible que la tendencia retorne las caractersticas antes dominantes. Esto implica en consecuencia una determinacin poltica por parte del sector salud (salud pblica) . La prctica mdica puede ser usada en forma aparentemente incongruente con las lneas polticas dominantes en un pas. Pero si dicha prctica puede ser efi caz y sobre todo barata, corno ocurre por ejem plo con las actividades de atencin primaria, la "incongruencia" es resuelta a travs de su apro piacin poltica. La rne dicaliz acin de las tensiones psico sociales y de los desrdenes mentales a travs del uso de frmacos ha cumplido una notoria fun cin de mantenimiento, que debe ser direc ta mente relacionada con l a creciente farrnaco dependencia de los con juntos sociales; proceso que no podernos olvidar se inicia desde la infan cia y no solo con "pegamentos", sino con tnicos an ti tusgenos y drogas para n i o s "hiper kinticos". El sector salud puede contribuir a mantener situaciones de vida con una ba a inversin , lo j cual es compatible con el proceso de explotacin vigente. Pero la prctica mdica puede tener otra modalidad de man tenimiento, la cual ha opera-

do en casi todos los pases de Amrica Latina. Me estoy refiriendo al mantenimiento del torturado para que siga hablando, o para que pueda ha blar, o para que lo que dice pueda ser usado con otras significaciones. En funcin de este anlisis, es secundario que en los dos primeros e jemplos opere gran parte del sector salud y en el segundo solo unos pocos mdicos. Lo determinante es el cumplimiento institucionalizado de estas funciones. Las funciones enumeradas en los tipos segun do y tercero se desarrollan necesariamente a tra vs de las actividades curativas y preven tivas. Ms an, es este proceso el que permite que la prc tica mdica las lleve a cabo, dado que no apare cen manifiestamente corno funciones de control o de normaliz acin , sino corno actos tcnicos curativos. Es esta opacidad y falta de conciencia la que facilita su reproduccin ideolgica a travs de la prctica y el saber mdico. Las funciones del segundo tipo son las que ms han sido descritas por los cienficos sociales, y es dicha emografia de la prc tica mdica la que ha dado lugar a las criticas ms sagaces y perti nentes. Es el anlisis de estas funciones el que ha conducido a proponer a la medicina corno un aparato no slo ideolgico sino poltico del Esta do, corno una complej a institucin donde e l control se integra a la legitimacin, y donde l a normalizacin d e conduc tas exige inclusive el "invento" de nuevas categoras nosolgicas. Por otra parte, estas funciones, tienden a radi car en la sub tividad procesos y consecuencias je que deben ser buscados en la estructura, o por lo menos en l a relacin estructura/suj e to . Dice McKinlay:
Los puntos planteados co ntienen ciertas implicaciones de tipo moral y prctico para q u i e n e s participan en a ctividades re la cionadas con la salud. Primero he afirmado que la ideologa predominante incluye la imputacin de la culpabilidad a individuos y grupos especficos en la manifestacin de la enfermedad y la condu cta arriesgada. En segundo l u gar s e p u e d e arg i r que l o s llamados "profesionales d e l a salud" s e han arrogado la facu l tad de dete r m i n a r l a moralidad d e diferentes tipos d e conducta y que tambin tienen acceso a un con junto de conocimientos y recursos que pueden aplicar "legti m a m e n t e " a la e l i m i n a ci n o a la

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modificacin de esas conductas. [En tercer lugar] es posible sostener que gran parte de l a i n terve n ci n en la e sfera de la salud constituye una fraccin del patrn general de ordenacin sociaP'.

Este proceso de medicalizacin se ha expre sado a travs de la expansin de la cobertura mdica a un nmero cada vez mayor de reas del comportamiento, convirtiendo determinados problemas ( "alcoholismo) en enfermedad u opacando la determinacin econmico-poltica de d e te rminadas c ausales de e n fermedad ( "contaminacin ) . Este proceso, denunciado persistentemente en la dcada de los setenta y desde la propia prctica mdic a institucio nalizada, sigue incrementndose. El proceso de medicalizacin tiene que ver con una doble tendencia convergente: por una parte la propia complejizacin de la vida coti diana y la ampliacin del campo de las "desvia ciones, y por otra, el desarrollo de la propia pro fesionalizacin mdica que refuerza su identidad y poder profesional legitimizando y normali zando las "desviaciones. Freidson17 ha descrito en forma notable ambos procesos convergentes que conducen a legitimar desde el Estado a la practica mdica como l a nica habilitada para operar sobre el proceso salud/enfermedad. "La caracterstica ms estratgica y apreciada de la profesin mdica, su autonoma, se debe por ende a la relacin con el Estado soberano con respecto al cual no es realmente autnoma. Freidson17 analiza la relacin profesin mdi ca/Estado en varios contextos nacionales para concluir que en Inglaterra, EUA o la antigua URSS el Estado ejerce control sobre la profesin mdica no en el nivel tcnico, sino en el de la organizacin social y econmica del trabaj o mdico. D e be enfatizarse que estas func iones no deben ser pensadas exclusivamente en referencia al "Estado, y como parte del proceso de concen tracin socioeconmica y poltica, sino que de ben ser pensadas para las relaciones Esta do/ conjuntos sociales adquiriendo las mismas formas particulares segn sean dichas relaciones. El actual nfasis crtico en la hipertrofia del Estado y la necesidad del desarrollo de sectores, grupos e instituciones "intermedias constituye una de las lneas dominantes del pensamiento sociolgico desde Durkheim hasta nuestros das.

Pero esta tendencia, como queda claramente establecida en la lnea Durkheim-Merton, no supone concluir que la "descentralizacin no sigue reproduciendo al sistema a travs del cum plimiento de las funciones enumeradas; lo que indica es que lo reproduce a travs de sectores intermedios. Esto es casi una perogrullada, pero hay que recordarlo porque a veces la trivializa cin de las discusiones actuales pareciera radicar una suerte de garanta en la pulverizacin de las estructuras en beneficio de los sujetos y/o de los "grupos intermedios. El tercer tipo de funciones (las econmico ocupacionales) refiere a uno de los campos ms investigados: el de la industria de la salud y de la enfermedad. Estas son "industrias de notable dinmica econmica que adems han generado una demanda de mano de obra comparativa mente alta. Si en los pases capitalistas centrales es el sector servicios el que crea ms puestos de traba jo, dentro de este sector en un pas como los EUA, el sector salud constituye la segunda rea de mayor generacin de empleo. Estas aseveraciones pueden aparecer conflictivas para varios pases de Amrica Latina, donde existe una creciente desocupacin mdi ca. Pero la desocupacin y subocupacin mdica no niegan lo anterior-por lo menos en trmi nos generales y comparados-sino que exigen una discusin terica sobre las condiciones e implicaciones del crecimiento desocupacional, pese a la dinmica del crecimiento comparativo de puestos de traba jo. Este es un punto particularmente importante para el anlisis de las estrategias de tipo pre ventivo, en la medida que, como sabemos, la mayora de stas pueden ser llevadas a cabo efi cientemente con un mnimo de intervencin mdica. El preventivismo, sobre todo cuando el perfil epidemiolgico est dominado por pade cimientos infecciosos y parasitarios, requiere de una cuota de personal relativamente reducida en cuanto a su complejidad tcnica y profesional. Como de inmediato se alaremos, los costos de la atencin mdica, los equipos y frmacos, el mantenimiento, entre otras cosas, constituyen una parte creciente del costo de la atencin a la salud, lo cual se traduce en su incidencia crecien te para el PIB. Ya en 1972 Cochrane2 conclua en su anlisis sobre la eficiencia mdic a, que la mayor parte de la inversin mdica se destinaba

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Re flexiones iniciales
tambin saben que sus posibilidades profesio nales de intervenir sobre lo estructural son limi tadas. La cuestin no radica en asumir estas limita ciones a travs de identificarse exclusivamente con las funciones curativas, sino en que la salud pblica en Amrica Latina acepte en la prctica reducir la mayora de sus actividades a dicha funcin. La curacin y la prevencin de base biolgica excluyen en la prctica la posibilidad de otras alternativas preventivistas. Para algunos autores como McKinlay, la salud pblica aparece estructuralmente subordinada a los intereses dominantes, ya que la determina cin productiva no solo genera enfermedad, sino que imposibilita dete rmin adas estrategias preventivas. Desde esta perspectiva, las funciones econmico-ocupacionales deben ser relacionadas con uno de los rasgos bsicos del modelo: la merc antilizacin. Esta categora supone que tanto en trminos directos como indirectos las instituciones mdicas estn determinadas por el mercado. Esta mercantilizacin alcanza formas diferenciales segn sea directa o indirecta, pero en todos los casos tiende a convertir los resulta dos de una relacin tcnica en un producto do minado por lo reparativo. Mientras que la inter vencin preventivista puede oponerse a la pro duccin econmica a partir del proceso salud/ enfermedad, las actividades curativo-reparativas reproducen al capital sin demasiadas modifica ciones. La desregulacin econmica impulsada por un proceso donde el mercado pretende ser el nico determinan te tiende a fortalecer an ms el dominio de relaciones mercantiles dentro del sector salud. Los trminos "deshumanizacin" o "desper sonalizacin" que suelen utilizarse para describir la relacin institucin mdica/paciente se refie ren en gran medida a este proceso de mercanti lizacin, que es vivido por la poblacin de dife rente manera segn sean las condiciones de su relacin con los servicios de salud. No son slo los sistemas de prepago, los seguros mdicos, o la publicidad para autovenderse como profesional lo que opera en los conjuntos sociales para ver mediadas por el dinero sus relaciones con la prc tic a mdica. Las huelgas mdic a s , los conflictos donde el eje lo constituyen los ba jos salarios del equipo de salud, la carencia de recursos materiales bsicos p ara atender los

a diagnsticos y tratamientos cuya eficacia era dudosa por decir lo menos. Posiblemente haya sido el desarrollo de la industria qumico-farmacutica y la extraordi naria expansin de la medicina farmacolgica el c aso ms analiz ado desde esta perspectiva, incluso para Amrica Latina. Pero los factores econmico-ocupacionales no slo debieran con siderar la produccin directa de medicamentos, de servicios o la generacin de empleo, sino incluir a los productores de enfermedad. Tam bin deberan incluir las consecuencias negativas generadas para la salud colectiva por un desa rrollo econmico que no incluye dichos costos en su propio proceso produc tivo. Y al sealar esto no me estoy refiriendo solo a los alimentos, o al tabaco y al alcohol, sino al complejo produc tivo global. Como lo seala Mishan, en el costo de un producto no se incorpora el costo social que ste genera. As, en el costo de un automvil no estn incorporados los costos de construccin y mantenimiento de carreteras; de utilizacin de hospitales; de utilizacin de servicios policiales y jurdicos; de polucin ambiental y problemas de trfico; de muertes por accidentes, e tc . "Una l egislacin que pen alizara muchos e fe c tos nocivos ... hara que se revisaran los precios de muchos bienes y servicios hasta que se cubrieran los costos sociales . . . "18 La relevancia de estos tres tipos de funciones no debe conducir a reducir la salud pblica a un aparato ideolgico de Estado, o a proponer que su actual rol bsico es el de contribuir a la repro duccin econmica a travs del proceso salud/ enfermedad. Las actividades mdicas a travs del conjunto de sus funciones contribuyen en forma significativa a la reproduccin socio-ideolgica y econmica, pero a partir de la identificacin y utilizacin de las prcticas curativas, y en menor medida de las preventivas. Las actividades curativas que dominan la teo ra y prctica en salud pblica, y que se expresan en la estructura y funciones analizadas, constitu yen el ncleo transaccional de las instituciones mdicas. Dichas ac tividades establecen la posibilidad de identificacin y pertenencia, aun sabiendo que la misma no dar solucin estructural al problema tratado. La teora y la prc tic a mdica saben que existen c ausales estructurales, no biolgicas, respecto de algunas de las principales causas de mortalidad; pero

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padecimientos dado el desfinanciamiento del seguro social, tambin tienden a establecer un marco de relaciones mercantiles respecto del proceso salud/enfermedad. El precio de un accide n te laboral o el de un accidente de transporte; el costo de un rgano para trasplante; el comercio de los mismos; la compra de sangre, entre o tras cosas, deben ser incluidos en este con texto mercantilizado. Las tendencias hegemnicas polticcon micas actuales posiblemente hallan en el proceso salud/enfermedad la expresin ms negativa de las consecuencias de este tipo de concepciones ideolgicas:
Un sistema que no conoce otra ley ms que l a d e l me rcado que p o r s m i s mo e s completamente amoral, basado en l a ley de la oferta y la demanda, y en la consecuente reduccin de cualquier cosa a mercanca, con tal que esta cosa, l l mese dignidad, conciencia, el propio cuerpo, un rgano del propio cuerpo, el voto . . . encuentre quin est dispuesto a comprarlo. Un sistema en el que no se puede distinguir entre lo que es indispensable y lo que no es. Partiendo de la soberana del mercado cmo se puede i mp e d i r l a p r o s t i t u c i n y el trfi co de drogas? Con qu argu m e n to s e puede impedir la venta de los propios rganos? Y por lo dems los partidarios del mercado no sostienen que la nica manera de resolver el problema de la penuria de los riones para trasplantar es la de ponerlos en venta? . . . En una entrevista H. Boll dij o "Si no existe una fuerza capaz de oponerse al materialismo del mercado, no i m p orta de que tipo sea la fue rza, religiosa, p o l tica, i d e o l g i ca entonces nos venderemos a nosotros mismos e incluso a nuestros nietos1'.

EL RETORNO PERMANENTE DE LO
INSTITUCIONALIZADO

La salud pblica como sector que utiliza el saber y las tcnicas mdicas des.arrolla sus acti vidades a partir de la doble relacin enumerada, y es en funcin de ella que deben ser analizadas: sus orientaciones prcticas, sobre todo en rela cin con sus discursos; sus limitaciones, sus lo gros y sus "vaivenes". Desde esta perspectiva

analtica l a crisis iniciada a mediados d e los sesenta cobra en la actualidad otras caracteris ticas debido a los procesos ya sealados, que han agudizado negativamente las condiciones de vida de la mayor parte de la poblacin de Amrica Latina. Frente a la crisis ideolgico-tcnica (y por su puesto en funcin de otros condicionamientos) , la salud pblica respondi con la bsqueda de una mayor eficacia (a veces pareciera que es slo mayor cobertura) referida a problemas consi derados prioritarios, y que implicaban la apli cacin de tecnologas sencillas y a veces baratas. Esta respuesta puede ser englobada en l a denominada atencin primaria. Pero la continuidad de la crisis, ya no slo tc nica, poltica y de pauperizacin de la poblacin, sino del Estado condujo durante los ochenta a proponer una nueva vuelta de tuerca a travs de los denominados Sistemas Locales de Salud (SILOS) . Ambas propuestas supusieron para algunas tendencias algo as como la posibilidad de un cambio radical o por lo menos sustantivo en la salud pblica, en la medida en que ambos "instrumentos" proponan la incorporacin de la sociedad civil con un papel activo, no solo refe rido a la enfermedad y a la demanda de atencin sino tambin a la gestin . Apresurmonos a recordar que stos no eran los objetivos para otras tendencias. El anlisis sobre las posibilidades de que este cambio se genere debe ser remitido por lo menos en parte a las sobredeterminaciones analizadas, y a partir de stas se pueden desarrollar dos tipos de indagaciones. Una debe consistir en el anlisis histrico-social de la trayectoria de la prctica de la salud pblica en la Regin, y la otra debe analizar cules son las condiciones estructurales (incluida la dimensin tcnica) que operan en el sector salud ( salud p blica) y e n la sociedad para posibilitar dicho cambio. Esta es una propuesta, y por supuesto este no es el espacio ni yo tengo los elementos sufi ' cientes como para poder desarrollarla sint ticamente. No obstante, a modo de ejercicio po demos observar lo que estamos proponiendo a travs de dos ejemplos, que no pretenden ser ms que eso. En el primer ejemplla revisin de la trayec toria de la prctica mdica, incluida la salud pblica-nos permite concluir provisoriamente

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& flexiones iniciales

y estilo de vida inherentes a este enfoque iban a ser retomados ulteriormente, sobre todo en rela cin a problemas como las "violencias", el SIDA o el alcoholismo. Pero, como concluyen Coreil y sus colegas, la salud pblica nuevamente elimin lo estructural de su marco de referencia para convertir al "estilo de vida" en un instrumento la "conducta de riesgo epidemiolgico preocupado exclusivamente por "J O . Si bien el ejemplo anterior no refiere a Amri ca Latina, el segundo alude a una estrategia que s fue y es utilizada en nuestra Regin: me refiero a la atencin primaria. Dada la masa de o p i n i o n e s e s c r i tas q u e e x i s te sobre e s te "instrumento", quiero subrayar que a los efectos de este trabajo solo me detendr en aquellos puntos que considero de i n t e r s p a r a los objetivos de esta reunin. En los pases centrales no cabe duda que la atencin primaria es un equivalente de medicina curativa, y q u e la salud pblica orienta sus acciones bsicamente hacia esa funcin. Pero en qu consiste la atencin primaria en los pases para los cuales realmente se pens? Si bien hay toda una gama de variaciones en las propuestas; lo que s podemos afirmar es que en la mayora de los pases de la Regin una cosa es lo que hace la salud pblica con la atencin primaria y otra lo que pretenden hacer algunas organiza ciones no gubernamentales

que a partir de la institucionalizacin del MMH a fines del siglo XIX recurren temente emergen te n d e n c i a s c i e n t fi c as q u e l o c u e s ti o n an y proponen alternativas, para luego desaparecer como tales y ser reabsorbidas por la corriente institucionalizada. Entre

1 880 y 1 990 podemos

distinguir varias propuestas de mayor o menor significacin, pero considero particularmente importante una tendencia que se desarroll bsicamente entre

1930 y fines de los cincuenta,

y que siendo adems de importancia potencial para la salud pblica no tuvo demasiada inciden cia en su desarrollo. Me estoy refiriendo a la inte resante convergencia entre investigacin biol gica (H . Wolf, Selye) , clnica (Weider, Cobb) , psicoanaltica (Alexander, Deutsh) y cientfico social (Mead, Ruesh) que, teniendo en la investi gacin biolgica su eje disparador, dio lugar a lo que se denomin medicina psicosomtica. Para esta tendencia el proceso salud/ enferme dad/atencin fue considerado como una posible sntesis entre los niveles biolgico, psicolgico y sociocultural, donde lo biolgico patologizado constitua la expresin del padecimiento a partir de procesos causales que deban 3er encontrados en lo social y/o psicolgico. Esta alternativa, que refiere necesariamente a los modos de vida, que inclusive produce algunos "clsicos" como el tex to de Halliday sobre la salud colectiva en 20 mineros britnicos , y que presenta variantes como las de la antropologa mdica alemana, fue silenciando su enfoque para quedar reducida a u n a v a r i a n te ms del M M H . La posibilidad preventivista de este enfoque fue desgastada en beneficio exclusivo de la prctica clnica. El enfoque psicosomtico, ms all de crticas de orden tcnico que no importan en nuestro ni vel de anlisis, se disolvi en operaciones clnicas. Los conceptos modo de vida, modo de enfermar

(ONG) .

Desde dentro del sector salud la atencin primaria en sus mejores expresiones (mayor eficacia) opera bsicamente a partir de lo que se denomina Atencin Primaria Selectiva (APS) , la cual implica no solamente el uso de criterios verticales y sectoriales en la prevencin, sino que en la prctica dicho tipo de uso reducira sustan cialmente la posibilidad de un avance general en el mejoramiento de las condiciones de vida. Las razones de urgencia, ataque puntual, necesidad de sobrevida, etc., propuestas por los que utilizan la atencin primaria selectiva son atendibles, pero aqu no estamos discutiendo esto, sino sealando que este tipo de atencin primaria constituye nuevamente un paso hacia el retomo de lo institucionalizado (MMH) , pese al cambio en algunas modalidades (uso de tcnicas simples, trabajo con promotores, e tc .) . Segn algunos crticos, este proceso se da porque la atencin primaria sigue estando "medicalizada". 21 22 Ms all de aceptar o no estas conclusiones . ,

*Por supuesto que en la dcada anterior haba produccin cientfica en esta direccin y ul_teriormente tambin. **Ruesch los plantea inclusive en trminos de clase social en sus investigaciones desarrolladas en las dcadas de los cuarenta y de los cincuenta. ** *"No refiere", porque este enfoque fue muy escasam ente utilizado a nivel de salud colectiva en Amrica Latina.

Menndez
lo que para nosotros hace evidente cul es el

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uso

pblic a) / ONG/sociedad civil, haremos un lti mo ejercicio y es el de tratar de enumerar Jos "tipos" de salud pblica que suelen ser pensados y/o actuados en la Regin, incluyendo los tipos de accin colectiva en salud que no considera mos salud pblica en trminos de seguro social. Debe recordarse que esta enumeracin es formu lada en trminos esquemticos. Los "tipos" que distinguimos se formulan bsicamente a partir de l as dos "relaciones" analizadas. Esto no quiere decir que no se usen otros criterios, pero son menos constantes y con gruentes. Una parte de los "tipos" enumerados realmente son subtipo o variantes, y todos ellos remiten a un doble juego: por un lado a la mayor o menor democratizacin de la sociedad as como a las caractersticas de las condiciones de vida dominante, las cuales posibilitan asumir con mayor o menor c on g r u e n c i a algun as de las posibilidades a sealar, y por el otro a la auto ubicacin (y la ubicacin ob jetiva) de los equipos tcnicos dirigentes, ya sea como tcnicos de un saber, tcnicos de un partido, tcnicos de un Estado u otras posibilidades. Los tipos propuestos provisionalmente son Jos siguien tes: La salud pblica es sector salud y en cuanto tal
debe asumir un rol tcnico y no un rol cient fico, dado que no se puede intervenir sobre las estructuras que afectan la produccin y mante nimiento de determinados problemas. Es en funcin de ello que dominan las acciones cura tivas respecto de las preventivas, dados los inte reses econmico-polticos y las condiciones de la profesin mdica. El ob jetivo "realista" de la salud pblica sera lograr el me jor funciona miento, la mayor calidad posible, dentro de las reglas establecidas. La salud pblica puede

real de la atencin primaria en Amrica Latina es

la persistencia en la orientacin de los recursos que mane el sector salud (salud pblica) . Estos ja siguen siendo masivamen te orientados hacia las actividades de tipo curativo, no habindose gene rado en la mayora de los pases de la Regin modificaciones significativas luego de ms de una dcada de atencin primaria.

,/ -

LOS "TIPOS" DE SALUD PUBLICA

Las reflexiones presentadas estn formuladas obviamente desde una manera de pensar la salud pblica que si bien pretende ser tcnica, no pre tende ser neutral en trminos valorativos. No obstante nuestra reflexin no intenta proponer una salud pblica, ni negar la legitimidad de otras propuestas. Por otra parte , mis reflexiones se hacen desde afuera de la salud pblic a, lo cual tiene sus implicaciones negativas, pero tambin determinadas ven tajas. Lo ms negativo-como lo han planteado a nivel ideolgico/metodol gico una parte de los antroplogos, algunos crti cos de filiacin leninista y varios salubristas-es que el "afuera" impide considerar realmente cules son las determinantes y cules las posibles es trategias (prcticas) a utilizar. Este "realismo poltico" y metodolgico tiene u n a parte de verdad, sobre todo para las sociedades latino americanas. Pero desde "afuera" no solo tambin se pueden analizar los determinantes aunque de otra manera, sino que adems se pueden incluir aqullos que lo institucional (comprendidas las relaciones de poder) niega en funcin de estar sobredeterminados por factores econ mico polticos y tcnico-ideolgicos. A partir de lo sealado y dentro de un juego constituido e n tre Estado/sec tor salud (salud

*Quiero subrayar que esta afirmacin es vlida no slo para las actividades aplicativas, sino que en el campo de la investigacin la distribucin de reeursos de todo tipo es an ms diferencial en favor de lo curativo respecto de lo preventivo. Si l o pensamos e n trminos d e calidad, l a diferenciacin e s todava mayor. Uno de los puntos a enfatizar es que el concepto de calidad debe ser aplicado tanto a la dimensin eurativa, como a la preven tiva, pero la salud pblica ha pensado y aplicado este concepto bsicamente a travs de la euracin. Desde el MMH esta "decisin es coherente, ya que la aplicacin tcnico cientfica de calidad e n la dimensin preventiva conduce a i n tervenir sobre las estructuras que generan enfermedad y padecimientos colectivos.

**Diferentes corrientes metodolgicas en las ciencias sociales y antropolgicas vienen planteando desde la dcada de los treinta, y sobre todo desde fines de los cincuenta, que las propias instituciones-mxime cuando pertenecen al mbito poltico-no deben estudiarse a s mismas, dado que excluirn, concientemente o no, determinados f actores y procesos que son los estructurantes de su accin, y a los cuales

necesitan ftl(ar.

***Lo que sigue es un ej'"ddo y el mismo es solo indicativo y para nada conclusivo, por lo cual se asumen las diferentes crticas. El espacio con que contamos solo ha permitido esta primera aproximacin.

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Re flexiones iniciales
les de grupos y sujetos. La "debilidad social " de algunos sectores respecto de otros hacen nece saria esta intervencin del Estado. La posibili dad de delegarle sto a la sociedad civil es una "fan tasa" tanto e n trminos de estructura social, como de eficacia tcnica.

contribuir a me jorar la calidad de vida, pero no es su ob jetivo ms i mportante, ni el ms decisivo. Adems, se asume que se hace lo que se puede a partir de las determinaciones exis tentes. El sector salud debe asumir excluyente mente el mane de la salud pblica. jo

Una variante del anterior es la que enfatiza y fundamenta la hegemona de lo curativo no solo por "realismo poltico-tcnico", sino por que lo curativo sera parte de un proceso de salud pblica en el cual se dificulta establecer cul es el efecto particular de lo curativo y de lo preventivo y de las condiciones de vida. Para este enfoque lo curativo tambin comprende actividades preventivas (todo el resto del pri mer tipo se incluye en ste) .

La salud pblica es un instrumento del sector

salud y/o de la sociedad civil que tiene serias limitaciones, dado que todava no se han crea do las tcnicas idneas para dar solucin a los problemas de enf ermedad. "Cuando tengamos el cdigo gentico completo", as como las tc nicas derivadas a partir de ese conocimiento, podremos hacer una preven cin in tegral a partir de lo biolgico y sea cual sea el sistema social y poltico dominante (en lo restante, se incluye lo dicho sobre el primer tipo) .

La salud pblica es sector salud y en cuanto tal

debe tratar de jugar, dentro de las condiciones dominantes, una funcin de limitacin a los factores que incrementan los daos colectivos, intentando a la vez forzar las condiciones hasta donde el juego de fuerzas lo permita (todo el resto del primer tipo se in cluye en ste) . La salud pblica es sector salud si se asume que constituye un factor decisivo en el incre mento de la calidad de vida, de la democratiza cin de la sociedad, y para ello el e debe ser je colocado en la descentralizacin. Esta es la que hara posible dar mayor peso a la sociedad civiL El sector salud debe, sin embargo, seguir asumiendo la direccin de la salud pbca pese a la i n clusin de la sociedad civil. La sociedad civil es propuesta como fundamental para el logro de la descentralizacin, y tam bin la preven cin aparece como ob jetivo p r i o ritario. La deseen tralizacin aparece referida a la responsabilidad de la poblacin en el control de los riesgos; la preven cin tambin es referida al control de los riesgos,

La salud pblica es un saber que solo investiga

y da recomendaciones cientfico-tcnicas que el sector salud utiliza segn sus propias deter minaciones. La salud pblica puede cuestionar el tipo de realizaciones, pero se abstiene de intervenir dada la neutralidad valorativa de tipo tcnico-cientfico en la cual se incluye. Da recomendaciones preventivas, dentro de un a aceptacin de hegemona de lo curativo.

La salud pblica es un saber crtico que asume

la necesidad de la transformacin estructural para referir a las condiciones sociales el me joramiento de la salud colectiva. Esto puede ser identificado con lo que se llama "medicina social". Este discurso se centr en la preven cin, pero cuando est e n e l poder o e n el micropoder las prcticas dominantes son las curativas. No obstante se enfatiza que la salud pblica debe operar con juntamente con otros sectores en mejorar las condiciones econ mico-sociales, de las cuales depende el control de la enf ermedad.

pero no al control de las causas. La salud pblica es parte intrnseca del Estado,
donde ste aparece como la nica garanta para poder superar los intereses sectoriales y/o individuales y favorecer la posibilidad de accio nes respecto de los conjuntos sociales tanto en trminos de curacin como de prevencin. Esta debe ser una constante que puede visuali zarse sobre todo en situaciones de urgencia, cuando se necesita intervenir eficazmente ms all de los intereses encontrados

La salud pblica como actividad debe ser sa

cada parcial o totalmente de la esfera del Esta do (sector salud) y ser derivada parcial y/o totalmente a la sociedad civil. Esto puede favo recer no solo la desmedicalizacin, la reduc cin de la industria de la salud, sino la demo cratizacin social. La sociedad civil debe estar a cargo de lo preventivo. La descentralizacin sin inclusin real de la sociedad civil y del me joramiento e n las condiciones de vida no modifica signifi cativamente el sector salud

diferencia-

Menndez

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(salud pblica) , dado que son estos procesos Jos que hacen posible l i mitar las acciones negativas de intereses sectoriales y convertir a la prevencin en hegemnica.

La salud pblica debe ser sacada totalmente

del Estado y ser manejada slo en trminos de sociedad civil, donde el equipo de salud inter venga en la esfera tcnica y no se constituya como entidad separada de la misma. La salud pblica as entendida debe traba jar bsica mente sobre e l me o ramiento de las condi j ciones de vida (procesos productivos, accesibi lidad a alimentos, infraestructura sanitaria, etc. ) , del cual depende directamente la pro duccin de enfermedades y la calidad de vida (el resto similar al tipo anterior).

La salud pbl i ca en trminos "ideales" se entiende como se describi en dos tipos inme diatamente anteriores, pero dadas las condi ciones y la urgencia de resolucin de proble mas, se opta por limitar sus fu n ciones a las descritas en el tercer tipo.

" Todos estos tipos, en su mayora biomdicos, y otros que podramos pensar, pueden provi sionalmente organizarse en cuatro tendencias bsicas . Considero que es a partir de una indagacin de dichas tendencias en dos niveles-el genrico y el referido a situaciones histrica mente determinadag.-...ue podemos comenzar a ..q observar cul es l a aplicacin real de ciertos principios que c asi todos los tipos de salud pblica asumen e n l a actualidad ( equidad, prevencin, calidad) , o de principios que solo algunos tipos plantean como propios (democra tizacin, peso decisivo de la sociedad civil en la gestin, etc.) . La mayora de los obje tivos sealados apa recen actualmente ms difciles de obtener, dado que existe contradiccin, o por lo menos con flicto, entre las polticas econmicas que se estn imponiendo en la Regin y la estructura social y poltica que el cumplimiento de la mayora de los ob jetivos implican. Debe recordarse no solo que en Amrica Latina se estn expandiendo los fenmenos c alificados de pobreza a la mayora de la poblacin, sino que la polarizacin socio econmica adquiere cada vez ms caracteres inaceptables en trminos polticos y ticos en la Regin. Es en el perodo en que varios tipos de salud pblica desarrollan a nivel de discurso gran

parte de los objetivos enumerados, cuando se polariza an m s la situacin de los grupos sociales. Al respecto debe subrayarse que dos pases de la Regin estn considerados como la dcima y la decimotercera potencias econmicas a nivel internacional, y que dichos pases pre sen tan algunas de l as d e sigualdades socio econmicas ms contrastantes a nivel mundial. Dichas desigualdades se incrementaron en la ltima dcada. Si bien han entrado en crisis las ideologas de recambio social, no obstante es difcil entender en trminos econmico-polticos e ideolgicos cmo se van a conjugar la equidad o la preven cin estructural con las nuevas orientaciones econmico-polticas. Cmo conciliar el nfasis en la desregulacin econmica con una orien tacin preventivista que adems aplique criterios de calidad? Cmo conciliar el empobrecimiento de la poblacin con la posibilidad de una mayor participacin social organizada y democrtica referida al proceso s/e/a? Cmo conciliar una lnea de desregulacin econmica, pero tambin poltica, con la aplicacin de medidas que limi ten eficientemente el "consumo mdico"? Cmo conciliar tcnicas salubristas que implican modi ficaciones en Jos modos y estilo de vida, cuando se incrementan Jos modos de vida en la pobreza y extrema pobreza , pero adems se impulsan ideologas que buscan mayor competitividad, mayor agresividad econmica, mayor capacidad de xito individu a l en funcin de las con cepciones desreguladoras? Estas conciliaciones pueden operar tal vez a nivel de discurso, pero no son compatibles en trminos de prcticas. Por o tra parte ni estos discursos, ni las contradicciones y conflictos son "nuevos", sino que reproducen, con modalidades diferenciadas, situaciones y discursos demasiado reiterados. Creo que el anlisis histrico y antro polgico de la salud pblica puede contribuir a evidenciar cul es su verdadera prctica en Am rica Latina. La historicidad de la salud pblica y de las ciencias mdicas en general se pone de relieve tanto en la ignorancia histrica (y de los procesos histricos) que dete rmin a sus posibilidades para "superar" las contradicciones o conciliaciones enumeradas, como en las invo caciones casi apocalpticas de f del mundo (o m fin de las ideologas) de algunas tendencias ms

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Re flexiones iniciales

o menos crticas o m s o menos neoconser vadoras. Por ahora concluyo aqu mi propio discurso retomando una frase ya citada que adquiere en la actualidad desregulada, competitiva y al mismo tiempo contaminada y desigual, mayor vigencia que en los seSenta: "Todo conocimiento que no prev las consecuencias negativas de su aplica cin, es un conocimiento irracional en trminos tericos y ticos"1 Mi propuesta final es tratar de aplicar esta concepcin a la descripcin y expli cacin de las prcticas que se procesan en las saludes pblicas de Amrica Latina.

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