Neuroplasticidade e intervencdes precoces MAURO MUSZKAT - THIAGO DA SILVA GUSMAO CARDOSO A neuroplasticidade é 0 paradigma da neurociénia do século XXI e vem substituir a visio mecanicista e dualista da interface mente-cérebro. O potencial do cérebro de ser esculpido por neuromoduladores e neurotransmissores e 0 aumento de conexdes de areas motoras, sensérias € associativas, do hipocampo e da representacio cortical de varias dreas cerebrais mediante treino e enriquecimento ambiental tém contribuido para uma visio epigenética do desenvolvimento humano. A plasticidade cerebral pode ser definida como uma mudanga adaptativa na estrutura e na fungdo do sistema nervoso, que ocorre em qualquer fase da ontogenia, como funcao de interagées com o meio ambiente interno e externo, ou ainda como resultante de lesées que afetam o sistema nervoso. A plasticidade cerebral é multidimensional, como processo dinamico que delimita as relagées entre estrutura e fungdo cerebral, como resposta adaptativa, impulsionada por desafios do meio ou lesées, e também como estrutura organizacional intrinseca do cérebro, que continua, em diferentes graus, durante toda a vida, inclusive na velhice. A plasticidade opera em varios niveis, desde o neuroquimico, na modificaséo de neurotransmissores ¢ neuromoduladores durante 0 crescimento e desenvolvimento, passando pelo hedoldgico, envolvendo diferentes padrées de conexdo entre os neurdnios e o nimero de sinapses ativas, até o comportamental, modificando estratégias cognitivas de acordo com os desafios ambientais. A plasticidade insere-se em uma perspectiva maturacional, como o préprio desenvolvimento. O efeito da neuroplasticidade durante periodos sensiveis do desenvolvimento ontogenético explica as diferengas nos potenciais de recuperagio da linguagem e dos déficits visuais ¢ auditivos nas criancas quando comparadas a adultos, consolidando 0 conceito de perfodos sensiveis, fundamentais para a intervengdo precoce e para a reabilitacao cognitva. A introducao precoce de intervensées medicamentosas, como o metilfenidato, em criangas com transtorno de déficit de atengo/hiperatividade (TDAH), ou de antipsicéticos nos transtornos psicéticos e no autismo, tem-se mostrado favordvel para aneuroplasticidade de circuitos essenciais para a atengéo, meméria e comportamentos disfuncionais, tanto em estudos clinicos, de neuroimagem funcional, quanto em estudos experimentais. A seguir, serao enunciados alguns principios neurobiolégicos importantes para a reabilitagdo cognitiva e a intervengdo precoce em criancas. PRINCIPIO 1 — POSTURA ASSIMILADORA A abordagem de criangas com transtornos neurolégicos deve ser inicialmente realizada dentro de um ambiente o mais flexivel, permedvel e nao dassificatério possivel, a fim de permitir uma interacdo mais fluida entre os profissionais de reabilitagao e os pacientes. Deve-se prover um ambiente que favorega a utilizagdo de materiais lidicos com recursos nao verbais, como a muisica, as artes grdficas e a expressio gestual, para possibilitar, nesse primeiro momento, uma mediacio que facilite um vinculo e a expressdo de eventuais potencialidades, para além de padrées quantitativos e psicométricos. A utilizagao de recursos cénicos, indumentaria, fantoches e gestualidade teatral pode possibilitar a expressio de habilidades emocionais e de mobilizagio motivacional, receptiva e expressiva, dentro de uma perspectiva nao dlassificatéria, que possibilita tangenciarmos o que Vygotsky chamou de zona de desenvolvimento proximal, que é, na verdade, a expressio da neuroplasticidade diante de mediacées e desafios construtivos. PRINCIPIO 2 — PLANEJAMENTO INSTRUMENTAL As sessées de estimulagio e reabilitacéo cognitiva. devem ser hierarquicamente planejadas e organizadas de acordo com as dimensées neuropsicoldgicas, avaliando-se funses mais elementares, como as envolvidas nos processos de percepcio ¢ atengao, antes de se avaliar as habilidades mais complexas, como as de retencio e evocacio, meméria, planejamento e organizagao executiva. O planejamento instrumental deve permitir a utilizagao de materiais amplos que avaliem nao sé 0 potencial verbal como também 0s recursos nio verbais dos pacientes. Assim, a avaliagdo de individuos com disfuncées verbais ligadas ao hemisfério esquerdo dominante deve estar baseada emrecursos nao verbais (que muitas vezes estéo mais preservados), a fim de que se permita a delimita¢ao das rotas residuais e compensatérias presentes ou preservadas. O entendimento de rotas de processamento facilitadas mesmo na presenga de transtornos especificos, como nas disfuncées de linguagem, aponta para a necessidade de um conhecimento de recursos de mediacao que, intactos, podem representar caminhos alternativos para a melhor adaptacao e desempenho. PRINCIPIO 3 — METACOGNICAO Um recurso essencial na reabilitacdo cognitiva é 0 de mobilizar as estratégias metacognitivas, entendidas como aquelas relacionadas 4 consciéncia do proprio conhecimento e de sua auto-organizasio. Tais habilidades, desenvolvidas a partir dos 7 anos de idade, podem ser estimuladas nas sessées por meio de questionamentos centrados na propria percepgio do individuo e de insights sobre como ele pode reorganizar as informagées a partir de novos ensaios, baseados tanto na repeticao quanto na reestruturacao de dados — por exemplo, estabelecendo graficos, esquemas, recursos narrativos ¢ explicativos, reorganizando os dados em novas categorias, simplificando a informacio, fazendo ligagio da informacdo nova com informagao preexistente e treinando formas de comunicagdo que encoragem. © processo de ressignificagio, questionamento ¢ reavaliacao de predicées do desempenho. ‘A atengao e as expectativas, ambas geradas por processos endégenos, aumentam o grau de ativacio do cérebro em resposta a estimulos sensoriais, sugerindo um efeito facilitador relacionado 4 modulagao e a ativacao dos circuitos frontais que regulam a atengao seletiva. Evidéncias dlinicas e experimentais apontam que a preservagio do sistema atencional é altamente preditora da recuperacao apés dano cerebral e que pacientes com habilidade de manter a atengao tem melhor evoluco no que concerne as melhoras nos padrées de atividade cognitiva e motora. PRINCIPIO 4 — MODULARIDADE© quarto principio, modularidade, relaciona-se com a dimensio da especializagao funcional hemisférica. O hemisfério esquerdo parece ter 0 substrato neural para a expressio, andlise e compreensio da linguagem; inclui sistemas relacionados a percepcdo e a classificagao de materiais codificados linguisticamente; e estd associado 4 organizacio temporal e sequencial da informaco e das fungées de raciocinio abstrato, matematico e analitico, 4 formagao de conceitos verbais ¢ a distincao de sons e de outras caracteristicas articulatérias da fala. Estratégias globais visuais mais gestilticas estio ligadas ao hemisfério cerebral direito, e estratégias verbais, analiticas e dedutivas estao relacionadas ao hemisfério cerebral esquerdo, principalmente quando diante de desafios perspectivos ou mesmo comportamentais. Assim, o hemisfério cerebral direito lida predominantemente com estimulos nao verbais, musicais, gestuais e com a prosédia (melodia das palavras), enquanto o hemisfério esquerdo lida eminentemente com a linguagem, com a sequenciagao de estimulos, com a organizacdo semantica e com a categorizagdo racional dos fenémenos. Disfungées do hemisfério cerebral direito podem ser compensadas por estratégias mais verbais ou narrativas, enquanto disfungdes do hemisfério cerebral esquerdo podem ser minimizadas com estratégias nao verbais, visuoespaciais, musicais e corporais. A meméria tem componentes bastante diferenciados anatomicamente e nao é considerada uma habilidade unica, mas multidimensional. Pessoas com dificuldades de meméria episddica para palavras podem memorizar misicas inteiras que contenham as mesmas palavras que clas nao conseguiriam resgatar sem a musica. Atividades motoras e automaticas possibilitam pré-ativar circuitos cerebrais que, por sua vez, facilitam, por ativacio simultinea, 0 processamento de informagées a serem armazenadas durante movimentagao motora ou exercicios. Nesse sentido, a ativagdo de areas pré-motoras envolvidas com 0 movimento pré-ativaria circuitos frontais relacionados 4 manipulagio da informagio, facilitando seu armazenamento e evocagio. © processamento em bases mais automaticas bottom up facilita o processamento em nivel mais cognitivo top down. Estimulos relacionados ao processamento mais elementar incluem a realizacio de movimentosrepetitivos e de estimulacéo sensorial estruturada, o treinamento de discriminago fonémica e acistica e a provisio de pistas externas que ajudem na manutengdo da atengao. Alguns estudos, por exemplo, referem que o processamento em um nivel mais elementar perceptual motor pode auxiliar um processamento hierarquicamente superior, 0 que se convencionou chamar de processamento bottom up. O reconhecimento fonémico, mediante a exposigio de fonemas em velocidade de apresentagio rapida, pode melhorar a capacidade de discriminagdo temporal, levando a uma melhora da automatizacao da leitura e da escrita. Segundo esses estudos, tais estra- tégias bottom up levariam a uma reorganizacio de circuitos neuronais envolvidos com a segmenta¢ao temporal e com a discriminagao. PRINCIPIO 5 — SINGULARIDADE O quinto principio relacionado A selecao de estratégias para a reabilitagdo é 0 da singularidade. Mesmo transtornos do neurodesenvolvimento comuns apresentam manifestacao diversa em diferentes individuos, com distintos modelos familiares e diversas expectativas. Dessa forma, as estratégias terapéuticas também devem ser modificadas de acordo com determinados contextos e expectativas individuais ou culturais. Por exemplo, enquanto um. comportamento hiperativo é mais tolerado em populagées de origem latina, em populagées orientais pode haver um impacto disfuncional maior, dada a importancia que essa cultura atribui 4 autodisciplina e ao comportamento inibitdrio. PRINCIP1O 6 — RESERVA FUNCIONAL O sexto principio que permeia a selecio de estratégias efetivas relaciona-se com a capacidade de reserva funcional e adaptacao que todo organismo vivo, e particularmente o cérebro, tem, mesmo diante de graves insultos orginicos € psicolégicos. ‘A compensacao sensorial intermodal se da quando ha comprometimento de uma modalidade sensorial, e outra modalidade passa a aumentar sua sensibilidade, tornando-se hiper-responsiva, no sentido de possibilitar uma adaptacao mais eficiente. E conhecida a intensa cooperacao ¢ atividadecompensatéria entre as varias reas cerebrais relacionadas as funcées perceptivas, 4 visio, a audigéo e ao tato. Assim, por exemplo, existe uma verdadeira realocagio funcional e topogrifica do processamento tdtil e auditivo na auséncia do estimulo visual em cegos. Tal deslocamento pode estar traduzindo o recrutamento e a manutengao, bem como a estabilizagio de circuitos corticocorticais presentes no recém-nascido, que sao eliminados mais tarde, durante o desenvolvimento sensorial normal. Individuos com deficiéncia visual apresentam aumento da discriminag’o auditiva principalmente se a fonte de estimulos estiver perifericamente localizada. Em deficientes auditivos, ha melhor desempenho em provas de deteccio de estimulos visuais de direcao e movimento do que em individuos com audigao normal. Essa sensibilidade é maior para estimulos periféricos do que para estimulos centrais. Outro mecanismo de plasticidade é a compensagao de area homoldga, presente sobretudo em criancas. Criangas com lesées precoces em areas temporais do hemisfério cerebral esquerdo transferem a linguagem, mesmo que parcialmente, para areas homélogas a direita. Portanto, estratégias compensatérias devem possibilitar estimulagées simétricas e assimétricas, tanto do ponto de vista sensorial quanto motor. © paradigma da neuroplasticidade ensina que nao se deve subestimar possibilidades e potencialidades. Nao se deve dispor os estimulos apenas do simples para o complexo, do concreto para o abstrato; também devemos apostar em novas possibilidades e conformacées, enfrentando alguns desafios de maior grau de complexidade (mesmo que o imaginemos impossivel) dentro do dominio cognitivo do individuo, uma vez que a compensacao de Areas cerebrais pode ser desarménica e imprevisivel e, assim, nos surpreender com um desempenho nao esperado em uma rea absolutamente oculta. Atingir a 4rea do desenvolvimento proximal é proporcionar experiéncias ricas de mediagao. O ajuste da medida funcional das necessidades perceptivas sera obtido por meio da relagéo de acomodasao, motivacdo, facilitagao entre o complexo e o simples e satisfagio do individuo com o seu préprio desempenho. PRINCIPIO 7 — COMPLEMENTARIDADE SENSAGAO-EMOGAO-Aco O sétimo principio é o da complementaridade entre os fatores relacionados 4 sensagao, 4 emogao e ao movimento. Quando imaginamos um movimento, ativamos dreas motoras do cértex, e nao apenas dreas sensoriais; quando cantamos silenciosamente uma mitsica, ativamos dreas auditivas. Uma sensacao traz sempre uma resposta corporal e emocional acoplada, assim como um movimento e um gesto podem modular nossa emogao de fundo, nosso ténus afetivo, e até mesmo pré-ativar e facilitar a memorizacao. Portanto, quanto mais as técnicas de reabilitacdo integrarem as informagées sensoriais e motoras, maiores serio as possibilidades de sucesso. A afirmagio de que atividades que disparam juntas se conectam (fire together, wire together) ressalta a importancia da estimulagio multissensorial e simultanea para estabelecer novos padrées de conectividade e plasticidade. ‘Técnicas cognitivas © comportamentais, baseadas na conexio entre sensa¢gao, pensamentos (muitas vezes disfuncionais) e agio autorregulada, podem auxiliar a sequéncia funcional e natural da complementaridade dos fatores emocao, sensagao corporal, pensamento funcional, ado planejada e metacognicao, facilitando estratégias de enfrentamento (coping) mais positivas. Em contrapartida, os chamados transtornos internalizados, relacionados a excitabilidade do pensamento, a ansiedade e as fobias, podem ser atenuados por técnicas corporais e exercicios fisicos, que, além de aumentarem as neurotrofinas (particularmente o Brain-derived neurotrophic factor (BNDF), facilitam uma disposicao fisica para o relaxamento motor e para a respiragdo consciente, atenuando a excitabilidade mental. O fenémeno da plasticidade leva também a uma reflexao profunda sobre a responsabilidade que tém a cultura e o ambiente (p. ex., a escola, a tecnologia digital, a exposigéo precoce a voléncia, as drogas) na constituicio de criancas com cérebros e mentes funcional e estruturalmente diferentes. A neuroplasticidade nos faz pensar os fendmenos em sua circularidade e na epigenética, que resgata o sentido unificado que permeia o organismo, o meio ambiente e a cultura. As novas dimensées do estimular, do criar, do fazer, do tratar e do medicar sao também novas dimensées neurobioldgicas do ser.REFERENCIAS Andersen, S. I, & Navalta, C. P, (2011), Annual Research Review: New frontiers in developmental neuropharmacology: Can long-term therapeutic effects of drugs be optimized through carefully timed early intervention? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52(4), 476-503. Recuperado de: www.ncbi nlm nih gov/pme/articles/PMC3115525/pdf/nihms259077.pdf Anderson, V., Spencer-Smith, M, & Wood, A. (2011), Do children really recover better? Neurobehavioural plasticity after early brain insult. Brain, 134(8), 2197-2221, Branchi, 1, Karpova, N. N., D'Andrea, I, Castrén, E., & Alleva, E. (2011). Epigenetic modifications induced by carly enrichment are associated with changes in timing of unduction of BNDF expression. Neuroscience Letters, 495(3), 168-172. Caldji, C., Hellstrom, I. C., Zhang, T. Y., Diorio, J, & Meaney, M. J. (2011). 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