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Procon-SP orienta sobre a adaptao e migrao de contratos de planos de sade A Fundao Procon-SP, rgo vinculado Secretaria da Justia e Defesa

a da Cidadania do Estado de So Paulo, informa aos consumidores que, a partir de maio, as operadoras de planos privados de assistncia sade iniciaro o envio de propostas de adaptao ou migrao dos contratos antigos, anteriores Lei 9.656/98. O consumidor ter trs opes: manter o seu contrato antigo, adapta-lo ou migrar do contrato antigo para um novo contrato, j adaptado s regras atuais do setor. A fim de esclarecer como as disposies contidas na Lei 10.850, de 25/03/04, e Resoluo Normativa n 64, da ANS (de 22/12/03), que dispe sobre o Programa de Incentivo Adaptao de Contratos, podem afetar a vida dos consumidores de planos de sade a Fundao Procon-SP divulga os principais pontos desta questo. Adaptao dos contratos A adaptao de contratos prevista na Lei 9656/98, sendo assegurado a todos os consumidores com contratos celebrados antes de sua vigncia, o direito de optar pelo novo contrato ou pela permanncia na contratao anterior, nos termos do disposto no artigo 35 da referida lei. importante frisar que a adaptao dos contratos no implica nova contagem dos perodos de carncia j cumpridos, no podendo ocorrer de forma unilateral. A prpria Resoluo Normativa n 64, em seu artigo 2 1, garante a manuteno dos contratos para os consumidores que no aderirem s propostas oferecidas dentro do Programa de Incentivo Adaptao de Contratos, bem como mantm garantida a possibilidade de adaptao aos consumidores que no aderirem s propostas oferecidas, conforme dispe o artigo 35 da Lei 9.656/98. Programa de incentivo adaptao de contratos A Lei 10.850/04, que atribui competncia mesma para fixar diretrizes e definir normas de adaptao e migrao dos contratos antigos, convalidou a Resoluo Normativa n 64, da Agncia Nacional de Sade (ANS), editada em 22/12/2003, instituindo o Programa de Incentivo Adaptao de Contratos (PAC). O PAC tem por objetivo estimular a adequao dos contratos de planos de assistncia sade firmados at 02/01/1999 (contratos antigos) atual regulamentao do setor, consistindo na apresentao, pelas operadoras de planos de sade, de propostas especiais de adaptao e migrao de contrato, seguindo regras estabelecidas na RN 64. Dentre estas regras, so estabelecidos na Resoluo prazos mximos de carncia, limites para reajuste das mensalidades, prazo para apresentao das propostas, informaes obrigatrias, entre outros pontos. A seguir, abordamos alguns dos principais aspectos desse Programa: 1) O que adaptao do contrato? A adaptao do contrato consiste na adequao deste s disposies da Lei 9656/98, de 1998, e s demais normas que regulamentam o setor, quanto ao reajuste e coberturas de procedimentos devendo atender as exigncias mnimas, de acordo com o segmento do plano contratado, e limites de cobertura definidos na Lei 9656/98, alm de revises. A ampliao de cobertura, no implica alterao das condies originais dos contratos com relao aos procedimentos j cobertos e s demais clusulas que sejam compatveis com a legislao em vigor, devendo ser estabelecida atravs de aditamento contratual. Fica tambm mantida a rede credenciada. 2) O que a migrao? A migrao a contratao de um novo plano, da mesma operadora, registrado na ANS, adequado Lei 9656/98. Neste caso, passam a valer integralmente as condies do contrato novo, inclusive quanto rede credenciada, no sendo mantida nenhuma referncia ao contrato anterior. Neste momento de transio, as operadores devero oferecer planos de preos e carncias especiais para seus clientes. 3) O consumidor obrigado a adaptar ou migrar para um novo contrato? A adeso do consumidor s propostas apresentadas facultativa, sendo garantida a manuteno das condies do contrato em vigor, respeitando-se o artigo 35 da Lei 9656/98. 4) Quais os tipos de contratos que podero ser adaptados ou migrados por deciso do usurio final? Somente os planos de pessoas fsicas: contratos individuais e familiares. Nos planos que tenham pessoas jurdicas como titulares (coletivos e empresariais), os usurios finais sero informados da transio (ou no) pelos contratantes, que negociaro diretamente com as operadoras. 5) Caso o consumidor opte pela adaptao ou migrao, qual o prazo para sua manifestao? Os consumidores tero prazo de 90 (noventa) dias, a contar do recebimento da proposta de alterao contratual, para manifestar sua opo. Nas regras definidas pela ANS consta que a empresa dever informar o prazo (de at 90 dias) e a forma para adeso. Algumas operadoras esto enviando um boleto

adicional para pagamento da adaptao, caso seja esta a opo do consumidor, observando que, caso o percentual mnimo de adeses - de 35% - no seja atingido, os valores sero devolvidos na prxima mensalidade, devidamente corrigidos. J outras empresas esto enviando correspondncia solicitando a manifestao de opo do consumidor. Observamos, entretanto, que aps 10 dias do encerramento do prazo de opo, as empresas devero comunicar ANS e aos consumidores optantes do resultado das adeses. 6) O oferecimento, por parte da operadora, da adaptao e da migrao so obrigatrios? H excees? O oferecimento da adaptao obrigatrio a todos os contratos firmados antes de 02/01/99, ainda no adaptados Lei 9.656, de 03/06/98, devendo ser oferecidas as mesmas opes e condies contratuais a todos os contratos de um mesmo plano. facultado o oferecimento da proposta de migrao como alternativa proposta de adaptao, desde que apresentadas em conjunto. Autogestes patrocinadas (empresas que possuam gesto prpria e que pr intermdio de seu departamento de recursos humanos, responsabiliza-se pelo plano de sade destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados) e operadoras de produtos exclusivamente odontolgicos no so obrigadas a oferecer a adaptao. A apresentao de proposta de aditamento pelo PAC tambm facultada aos planos que apresentem ndice de utilizao IU maior que 0,9 (nove dcimos). O ndice de utilizao especfico de cada plano e reflete a utilizao pelo conjunto de usurios que contrataram o plano. O ndice calculado pela operadora e dever ser informado aos consumidores quando for superior e no houver apresentao de proposta de aditamento. Neste caso, se torna obrigatrio o oferecimento de proposta de migrao a esses planos. 7) A proposta de adaptao (aditamento contratual) poder no ser mantida pela operadora? A manuteno da proposta de aditamento contratual, pela operadora, poder ser condicionada a um percentual mnimo de adeses no superior a 35% (trinta e cinco por cento) dos titulares dos contratos. Ou seja, caso a proposta apresentada seja vinculada a um limite de adeso pela operadora, e no seja atingido o percentual indicado, dentro da carteira de associados, a operadora poder no efetivar a proposta de aditamento. O resultado das adeses ao PAC dever ser comunicado, por carta, a todos os consumidores. Detalhe: a prpria operadora que divulgar se o mnimo de 35% de adeses foi alcanado. 8) O valor da mensalidade muda com a adaptao do contrato? A adaptao do contrato implica aumento no valor da mensalidade, pois leva extenso das coberturas previstas no contrato inicial. A RN n 64 estabelece um ndice geral de 15%, podendo sofrer um ajuste de 2/3 em pontos percentuais; com isso, o aumento no poder exceder a 25% ao que o consumidor paga atualmente. Contudo, a operadora poder solicitar a aplicao de um ndice Prprio (IP), quando o ajuste calculado pela operadora resultar em percentual de aumento superior ao ndice Geral, devendo submeter o IP pretendido aprovao prvia da ANS. Outra possibilidade prevista na RN n 64 a oferta de uma segunda alternativa de preo, com o percentual de ajuste reduzido e introduo de clusula de co-participao ou franquia para as novas coberturas. Neste caso, o consumidor passa a arcar com parte do pagamento dos procedimentos (consultas, exames, etc.), dividindo os custos com a operadora. Nos casos em que o consumidor optar pela migrao do contrato, a base da mensalidade adotada ser o valor de mercado do plano contratado, devendo ser ofertadas, pela operadora, condies especiais de preo dentro do PAC. 9) O que fazer com as carncias j cumpridas? Quais so os prazos para as novas carncias? As carncias j cumpridas devero ser consideradas entretanto, podero ser aplicadas carncias para novas coberturas ficando limitadas a: a) 90 (noventa) dias para procedimentos cirrgicos , procedimentos de alta complexidade e leitos de alta tecnologia, e b) 30 dias para os demais procedimentos. 10) Quais regras devem ser consideradas na elaborao da proposta de adaptao (aditamento contratual) relativas ao PAC? As coberturas devero ser ampliadas, com garantia da cobertura das doenas listadas na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com Sade, da Organizao Mundial de

Sade, respeitadas as exigncias mnimas estabelecidas no art. 12 da Lei 9.656/98 e excees definidas no artigo 10 da mesma lei. A ampliao da cobertura assistencial no pode implicar reduo nas coberturas no obrigatrias atualmente previstas em contrato; por exemplo, o art. 10 da Lei 9656/98 no obriga cobertura de fornecimento de medicamentos importados no nacionalizados. Contudo, se o contrato original prev cobertura para tal, esta no pode ser suprimida. Podem ser aplicadas carncias para novas coberturas ficando limitadas a: a) 90 (noventa) dias para procedimentos cirrgicos, procedimentos de alta complexidade e leitos de alta tecnologia; b) 30 dias para os demais procedimentos. Fica proibida a aplicao de restrio de cobertura a doena ou leso preexistente, bem como aplicao de prazos de carncia diferenciados. Especificamente quanto a doena preexistente, ainda que exista excluso contratual, fica proibido o estabelecimento de carncias relativas sua cobertura. Importante: a data base para fins de reajustes no deve ser modificada. 11) Quais regras devem ser consideradas na elaborao da proposta de migrao? O oferecimento da proposta de migrao dever abranger todos os contratos; dispensar as carncias j cumpridas no contrato anterior; oferecer condies especiais em relao s condies de preo, carncia para novas coberturas e enquadramento em faixa etria previstas em condies normais de comercializao (contratos comercializados a poca da oferta). 12) Como e quais informaes as empresas devero comunicar aos consumidores quanto proposta de adaptao e migrao? A oferta do PAC dever ser feita atravs de correspondncia, com proposta redigida de forma clara e precisa devendo conter as seguintes informaes: Para a adaptao Percentual adotado para ajuste da mensalidade e o novo valor; Se oferecida proposta com reduo do percentual, com franquia ou co-participao, a indicao do percentual reduzido de ajuste dever ser apresentada com condies e valores de franquia ou coparticipao, indicando o novo valor da mensalidade; Indicao da data base de reajuste prevista no contrato (esta no poder ser alterada em caso de adeso ao PAC); Ampliao de cobertura assistencial decorrente da adeso ao PAC, indicando procedimentos cobertos e relacionando-os rede prestadora; Garantia da manuteno, aps o aditamento, das condies originais do contrato com relao cobertura anteriormente disponvel e s clusulas que sejam compatveis com a legislao em vigor; Indicao do percentual de adeses a que a proposta est condicionada (observar que o limite mximo de 35%, e os consumidores devero ser informados do percentual de adeso atingido aps concludo prazo para sua manifestao). Encaminhamento de quadro comparativo de preos da contraprestao, considerando o preo atualmente pago e todas as propostas apresentadas, com as respectivas datas-base para reajuste; Quadro comparativo indicando pontualmente todas as mudanas que as clusulas contratuais iro sofrer a partir da alterao contratual; Prazo e forma para adeso; Prazo para comunicao por carta, aos consumidores, dos resultados das adeses, quando for estipulado limite; Para a migrao Preos dos planos apresentados para alternativa de migrao, informando que o primeiro reajuste se dar aps 12 meses de vigncia do novo contrato; Demonstrativo comparando as condies da proposta de migrao e condies normais de venda quanto ao preo, carncia para novas coberturas e enquadramento em faixa etria; Quadro comparativo do contrato atual com as opes de plano oferecidas, indicando, em cada um, todas as mudanas que iro decorrer da opo. Deve haver detalhamentos relativos a: cobertura assistencial, rede de servios, datas de reajuste, condies de cumprimento de carncias, preo e todas as demais clusulas contratuais a serem alteradas.