IMPRIME DESTINE A LADMINISTRATION

N.I.F

Dsignation de lentreprise : . Activit :.. Adresse :..

Exercice clos le
BILAN (ACTIF)
Srie G, n2 (2011 )

N
Amortissements

N-1

ACTIF

Montants Bruts

, provisions et pertes de valeurs

Net

Net

ACTIFS NON COURANTS Ecart dacquisition goodwill positif ou ngatif Immobilisations incorporelles Immobilisations corporelles Terrains Btiments Autres immobilisations corporelles Immobilisations en concession Immobilisations encours Immobilisations financires Titres mis en quivalence Autres participations et crances rattaches Autres titres immobiliss Prts et autres actifs financiers non courants Impts diffrs actif TOTAL ACTIF NON COURANT ACTIFS COURANTS Stocks et encours Crances et emplois assimils Clients Autres dbiteurs Impts et assimils Autres crances et emplois assimils Disponibilits et assimils Placements et autres actifs financiers courants Trsorerie TOTAL ACTIF COURANT TOTAL GENERAL ACTIF
0,00 0,00
0,00 0,00
0,00
0,00

0,00
0,00

0,00
0,00

0,00
0,00

0,00

0,00
0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00
0,00

0,00
0,00

0,00
0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

IMPRIME DESTINE AU CONTRIBUABLE

N.I.F

Dsignation de lentreprise :. . Activit :. Adresse :. .

Exercice clos le
BILAN (ACTIF)
Srie G, n2 (2011)

N
Amortissements,

N-1

ACTIF

Montants Bruts

provisions et pertes de valeurs

Net

Net

ACTIFS NON COURANTS Ecart dacquisition goodwill positif ou ngatif Immobilisations incorporelles Immobilisations corporelles Terrains Btiments Autres immobilisations corporelles Immobilisations en concession Immobilisations encours Immobilisations financires Titres mis en quivalence Autres participations et crances rattaches Autres titres immobiliss Prts et autres actifs financiers non courants Impts diffrs actif TOTAL ACTIF NON COURANT ACTIFS COURANTS Stocks et encours Crances et emplois assimils Clients Autres dbiteurs Impts et assimils Autres crances et emplois assimils Disponibilits et assimils Placements et autres actifs financiers courants Trsorerie TOTAL ACTIF COURANT TOTAL GENERAL ACTIF
0,00 0,00
0,00
0,00 0,00

0,00

0,00
0,00

0,00
0,00

0,00

0,00
0,00

0,00
0,00

0,00
0,00 0,00 0,00 0,00

0,00

0,00

0,00
0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

IMPRIME DESTINE A LADMINISTRATION

N.I.F

Dsignation de lentreprise : . Activit :.. Adresse :..

Exercice clos le
BILAN (PASSIF) PASSIF

N-1

CAPITAUX PROPRES : Capital mis Capital non appel Primes et rserves- Rserves consolides(1) Ecarts de rvaluation Ecart dquivalence (1) Rsultat net - Rsultat net part du groupe (1) Autres capitaux propres Report nouveau Part de la socit consolidante (1) Part des minoritaires (1) TOTAL I PASSIFS NON-COURANTS : Emprunts et dettes financires Impts (diffrs et provisionns) Autres dettes non courantes Provisions et produits constats davance TOTAL II PASSIFS COURANTS : Fournisseurs et comptes rattachs Impts Autres dettes Trsorerie Passif TOTAL III TOTAL PASSIF (I+II+III) (1) utiliser uniquement pour la prsentation dtats financiers consolids
0,00 0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

IMPRIME DESTINE AU CONTRIBUABLE

N.I.F

Dsignation de lentreprise :. . Activit :. Adresse :. .

Exercice clos le
BILAN (PASSIF) PASSIF

N-1

CAPITAUX PROPRES : Capital mis Capital non appel Primes et rserves- Rserves consolides(1) Ecarts de rvaluation Ecart dquivalence (1) Rsultat net - Rsultat net part du groupe (1) Autres capitaux propres Report nouveau Part de la socit consolidante (1) Part des minoritaires (1) TOTAL I PASSIFS NON-COURANTS : Emprunts et dettes financires Impts (diffrs et provisionns) Autres dettes non courantes Provisions et produits constats davance TOTAL II PASSIFS COURANTS : Fournisseurs et comptes rattachs Impts Autres dettes Trsorerie Passif TOTAL III TOTAL PASSIF (I+II+III) (1) utiliser uniquement pour la prsentation dtats financiers consolids
0,00
0,00

0,00

0,00

0,00
0,00

0,00
0,00

IMPRIME DESTINE A LADMINISTRATION

N.I.F

Dsignation de lentreprise : . Activit :.. Adresse :..

Exercice du

au

COMPTE DE RESULTAT N Rubriques Ventes de marchandises Produits fabriqus Production vendue Produits annexes Rabais, remises, ristournes accords Chiffre daffaires net des Rabais, remises, ristournes Production stocke ou dstocke Production immobilise Subventions dexploitation I-Production de lexercice Achats de marchandises vendues Matires premires Autres approvisionnements Variations des stocks Achats dtudes et de prestations de services Autres consommations Rabais, remises, ristournes obtenus sur achats Sous-traitance gnrale
Services extrieurs
0,00
0,00

N-1
CREDIT (en Dinars) DEBIT (en Dinars) CREDIT (en Dinars)

DEBIT (en Dinars)

Prestations de services Vente de travaux

0,00

0,00

Locations Entretien, rparations et maintenance Primes d'assurances Personnel extrieur lentreprise Rmunration dintermdiaires et honoraires Publicit Dplacements, missions et rceptions

Autres services Rabais, remises, ristournes obtenus sur services extrieurs II-Consommations de lexercice III-Valeur ajoute dexploitation (III) Charges de personnel Impts et taxes et versements assimils IV-Excdent brut dexploitation
0,00
0,00
0,00

0,00
0,00 0,00

IMPRIME DESTINE AU CONTRIBUABLE

N.I.F

Dsignation de lentreprise :. . Activit :. Adresse :. .

Exercice du

au

COMPTE DE RESULTAT

N Rubriques Ventes de marchandises Produits fabriqus Production vendue Produits annexes Rabais, remises, ristournes accords Chiffre daffaires net des Rabais, remises, ristournes Production stocke ou dstocke Production immobilise Subventions dexploitation I-Production de lexercice Achats de marchandises vendues Matires premires Autres approvisionnements Variations des stocks Achats dtudes et de prestations de services Autres consommations Rabais, remises, ristournes obtenus sur achats Sous-traitance gnrale
Services extrieurs
0,00
0,00

N-1
CREDIT (en Dinars) DEBIT (en Dinars) CREDIT (en Dinars)

DEBIT (en Dinars)

Prestations de services Vente de travaux

0,00

0,00

Locations Entretien, rparations et maintenance Primes d'assurances Personnel extrieur lentreprise Rmunration dintermdiaires et honoraires Publicit Dplacements, missions et rceptions

Autres services Rabais, remises, ristournes obtenus sur services extrieurs II-Consommations de lexercice III-Valeur ajoute dexploitation (III) Charges de personnel Impts et taxes et versements assimils IV-Excdent brut dexploitation
0,00
0,00

0,00

0,00
0,00 0,00

IMPRIME DESTINE A LADMINISTRATION

N.I.F

Dsignation de lentreprise : . Activit :.. Adresse :.. Autres produits oprationnels Autres charges oprationnelles Dotations aux amortissements Provision Pertes de valeur Reprise sur pertes de valeur et provisions V-Rsultat oprationnel Produits financiers Charges financires VI-Rsultat financier VII-Rsultat ordinaire (V+VI) Elments extraordinaires (produits) (*) Elments extraordinaires (Charges) (*) VIII-Rsultat extraordinaire Impts exigibles sur rsultats Impts diffrs (variations) sur rsultats IX - RESULTAT NET DE LEXERCICE (*) dtailler sur tat annexe joindre.
0,00 0,00 0,00
0,00

0,00

0,00

0,00
0,00

0,00

0,00

IMPRIME DESTINE AU CONTRIBUABLE

N.I.F

Dsignation de lentreprise :. . Activit :. Adresse :. . Autres produits oprationnels Autres charges oprationnelles Dotations aux amortissements Provision Pertes de valeur Reprise sur pertes de valeur et provisions V-Rsultat oprationnel Produits financiers Charges financires VI-Rsultat financier VII-Rsultat ordinaire (V+VI) Elments extraordinaires (produits) (*) Elments extraordinaires (Charges) (*) VIII-Rsultat extraordinaire Impts exigibles sur rsultats Impts diffrs (variations) sur rsultats IX - RESULTAT NET DE LEXERCICE (*) dtailler sur tat annexe joindre.
0,00
0,00
0,00 0,00

0,00

0,00

IMPRIME DESTINE A LADMINISTRATION

N.I.F

Dsignation de lentreprise : . Activit :.. Adresse :..

Exercice du
1/ Tableau des mouvements des stocks :

au

Rubrique Stocks de marchandises Matires et fournitures Autres approvisionnements Encours de production de biens Encours de production de services Stocks de produits Stocks provenant dimmobilisations Stocks lextrieur TOTAL

Solde de dbut dexercice

Mouvements de la priode Dbit Crdit

Solde de fin dexercice

0,00

0,00

0,00 0,00
0,00

0,00 0,00

0,00
0,00 0,00 0,00 0,00

2/ Tableau de la fluctuation de la production stocke : Solde de fin dexercice Dbiteur Crditeur

Dbit

Crdit

IMPRIME DESTINE AU CONTRIBUABLE

N.I.F

Dsignation de lentreprise :. . Activit :. Adresse :. .

Exercice du

au

1/ Tableau des mouvements des stocks : Mouvements de la priode Dbit Crdit

Rubrique Stocks de marchandises Matires et fournitures Autres approvisionnements Encours de production de biens Encours de production de services Stocks de produits Stocks provenant dimmobilisations Stocks lextrieur TOTAL

Solde de dbut dexercice

Solde de fin dexercice

0,00

0,00

0,00
0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

2/ Tableau de la fluctuation de la production stocke : Solde de fin dexercice Dbiteur Crditeur

Dbit

Crdit

IMPRIME DESTINE A LADMINISTRATION

N.I.F

Dsignation de lentreprise : . Activit :.. Adresse :..

Exercice du

au
Montants

3/ Charges de personnel, impts, taxes et versements assimils, autres services: Rubrique Autres services Charges locatives et charges de coproprit Etudes et recherches Documentation et divers Transports de biens et transport collectif du personnel Frais postaux et de tlcommunications Services bancaires et assimils Cotisations et divers TOTAL (1) Charges de personnel Rmunrations du personnel Rmunrations de lexploitant individuel (cas dune EURL) Cotisations aux organismes sociaux Charges sociales de lexploitant individuel (cas dune EURL) Autres charges sociales Autres charges de personnels TOTAL (2) Impts, taxes et versements assimils Impts, taxes et versements assimils sur rmunrations Impts et taxes non rcuprables sur chiffres daffaires Autres impts et taxes (hors impts sur les rsultats TOTAL (3) TOTAL (1) +(2) +(3) 4/ Autres charges et produits oprationnels : Autres charges oprationnelles Redevances pour concessions, brevets, licences, logiciels et valeurs similaires Moins values sur sorties dactifs immobiliss non financiers Jetons de prsence Perte sur crances irrcouvrables Quote-part de rsultat sur oprations faites en commun Amendes et pnalits, subventions accordes, dons et libralits Charges exceptionnelles de gestion courante Autres charges de gestion courante TOTAL Autres produits oprationnels Redevances pour concessions, brevets, licences, logiciels et valeurs similaires Plus values sur sorties dactifs immobiliss non financiers Jetons de prsence et rmunrations dadministrateurs ou de grant Quotes-parts de subventions dinvestissement vires au rsultat de lexercice Quote-part de rsultat sur oprations faites en commun Rentre sur crances amorties Produits exceptionnels sur oprations de gestion Autres produits de gestion courante TOTAL

0,00

0,00

0,00
0,00

Montants

0,00

Montants

0,00

IMPRIME DESTINE AU CONTRIBUABLE

N.I.F

Dsignation de lentreprise :. . Activit :. Adresse :. .

Exercice du
Rubrique Autres services Charges locatives et charges de coproprit Etudes et recherches Documentation et divers Transports de biens et transport collectif du personnel Frais postaux et de tlcommunications Services bancaires et assimils Cotisations et divers

au
Montants

3/ Charges de personnel, impts, taxes et versements assimils, autres services:

TOTAL (1) Charges de personnel Rmunrations du personnel Rmunrations de lexploitant individuel (cas dune EURL) Cotisations aux organismes sociaux Charges sociales de lexploitant individuel (cas dune EURL) Autres charges sociales Autres charges de personnels TOTAL (2) Impts, taxes et versements assimils Impts, taxes et versements assimils sur rmunrations Impts et taxes non rcuprables sur chiffres daffaires Autres impts et taxes (hors impts sur les rsultats TOTAL (3) TOTAL (1) +(2) +(3) 4/ Autres charges et produits oprationnels : Autres charges oprationnelles Redevances pour concessions, brevets, licences, logiciels et valeurs similaires Moins values sur sorties dactifs immobiliss non financiers Jetons de prsence Perte sur crances irrcouvrables Quote-part de rsultat sur oprations faites en commun Amendes et pnalits, subventions accordes, dons et libralits Charges exceptionnelles de gestion courante Autres charges de gestion courante TOTAL Autres produits oprationnels Redevances pour concessions, brevets, licences, logiciels et valeurs similaires Plus values sur sorties dactifs immobiliss non financiers Jetons de prsence et rmunrations dadministrateurs ou de grant Quotes-parts de subventions dinvestissement vires au rsultat de lexercice Quote-part de rsultat sur oprations faites en commun Rentre sur crances amorties Produits exceptionnels sur oprations de gestion Autres produits de gestion courante TOTAL Montants Montants

0,00

0,00

0,00
0,00

0,00

0,00

IMPRIME DESTINE A LADMINISTRATION

N.I.F

Dsignation de lentreprise : . Activit :.. Adresse :..

Exercice du
5/ Tableau des amortissements et pertes de valeurs : Rubriques et Postes Goodwill Immobilisations incorporelles Immobilisations corporelles Participations Autres actifs financiers non courants TOTAL Dotations Dotations de Cumules en lexercice dbut dexercice (1)

au

Dotations Diminutions cumules en fin lments sortis dexercice

0,00

Dotations fiscales de lexercice (2)

Ecarts (1) (2)

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00
0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

6/ Tableau des immobilisations cres ou acquises au cours de lexercice : Rubrique (Nature des immobilisations cres ou acquises dtailler) Goodwill Immobilisations incorporelles Immobilisations corporelles Participations Autres actifs financiers non courants TOTAL
0,00 0,00

Montants bruts

TVA dduite

Montant net amortir

0,00
0,00

0,00 0,00

0,00

0,00

IMPRIME DESTINE AU CONTRIBUABLE

N.I.F

Dsignation de lentreprise :. . Activit :. Adresse :. .

Exercice du
5/ Tableau des amortissements et pertes de valeurs : Rubriques et Postes Goodwill Immobilisations incorporelles Immobilisations corporelles Participations Autres actifs financiers non courants TOTAL Dotations Dotations de Cumules en lexercice dbut dexercice (1)

au

Dotations Diminutions cumules en fin lments sortis dexercice

0,00

Dotations fiscales de lexercice (2)

Ecarts (1) (2)

0,00
0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

6/ Tableau des immobilisations cres ou acquises au cours de lexercice : Rubrique (Nature des immobilisations cres ou acquises dtailler) Goodwill Immobilisations incorporelles Immobilisations corporelles Participations Autres actifs financiers non courants TOTAL
0,00 0,00

Montants bruts

TVA dduite

Montant net amortir

0,00 0,00

0,00

0,00

0,00
0,00

IMPRIME DESTINE A LADMINISTRATION

N.I.F

Dsignation de lentreprise : . Activit :.. Adresse :..

Exercice du

au

7/ Tableau des immobilisations cdes (plus ou moins value) au cours de lexercice :

Nature des immobilisations cdes Montant net figurant lactif Plus ou moins value Plus Moins value value

Date acquisition

Amortissements pratiqus

Valeur nette comptable

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Prix de cession

8/ Tableau des provisions et pertes de valeurs :

Rubriques et postes

Provisions Provisions Dotations de Reprises cumules en cumules en Lexercice sur lexercice dbut d'exercice fin d'exercice
0,00

-Pertes de valeurs sur stocks ( dtailler pour chaque catgorie de stock sur tat annexe) -Pertes de valeurs sur crances (1) -Pertes de valeurs sur actions et parts sociales (2) -Provisions pour pensions et obligations similaires -Provisions sur litiges -Autres provisions lies au personnel -Provisions pour impts. -Autres provisions dtailler sur tats annexes TOTAL (1) A dtailler en tableau 8/1 (2) A dtailler en tableau 8/2
0,00 0,00 0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00
0,00

IMPRIME DESTINE AU CONTRIBUABLE

N.I.F

Dsignation de lentreprise :. . Activit :. Adresse :. .

Exercice du

au

7/ Tableau des immobilisations cdes (plus ou moins value) au cours de lexercice :

Nature des immobilisations cdes Montant net figurant lactif Plus ou moins value Plus Moins value value

Date acquisition

Amortissements pratiqus

Valeur nette comptable

0,00

Prix de cession

0,00
0,00 0,00 0,00 0,00

0,00

8/ Tableau des provisions et pertes de valeurs :

Rubriques et postes

Provisions Provisions Dotations de Reprises cumules en cumules en Lexercice sur lexercice dbut d'exercice fin d'exercice
0,00

-Pertes de valeurs sur stocks ( dtailler pour chaque catgorie de stock sur tat annexe) -Pertes de valeurs sur crances (1) -Pertes de valeurs sur actions et parts sociales (2) -Provisions pour pensions et obligations similaires -Provisions sur litiges -Autres provisions lies au personnel -Provisions pour impts. -Autres provisions dtailler sur tats annexes TOTAL (1) A dtailler en tableau 8/1 (2) A dtailler en tableau 8/2
0,00 0,00 0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00
0,00

IMPRIME DESTINE A LADMINISTRATION

N.I.F

Dsignation de lentreprise : . Activit :.. Adresse :..

Exercice du
8/1 Relev des pertes de valeurs sur crances : Dsignation des dbiteurs Valeur de la crance

au

Perte de valeur constitue

8/2 Relev des pertes de valeurs sur actions et parts sociales : Filiales Valeur nominale au dbut de lexercice Perte de valeur constitue Valeur nette comptable
0,00

0,00

0,00

0,00

IMPRIME DESTINE AU CONTRIBUABLE

N.I.F

Dsignation de lentreprise :. . Activit :. Adresse :. .

Exercice du
8/1 Relev des pertes de valeurs sur crances : Dsignation des dbiteurs Valeur de la crance

au

Perte de valeur constitue

8/2 Relev des pertes de valeurs sur actions et parts sociales : Filiales Valeur nominale au dbut de lexercice Perte de valeur constitue Valeur nette comptable
0,00

0,00

0,00

0,00

IMPRIME DESTINE A LADMINISTRATION

N.I.F

Dsignation de lentreprise : . Activit :.. Adresse :..

Exercice du
9/ Tableau de dtermination du rsultat fiscal : I. Rsultat net de lexercice Bnfice (Compte de rsultat) Perte II. Rintgrations Charges des immeubles non affects directement lexploitation

au

Quotepart des cadeaux publicitaires non dductibles Quote-part du sponsoring et parrainage non dductibles Frais de rception non dductibles Cotisations et dons non dductibles Impts et taxes non dductibles Provisions non dductibles Amortissements non dductibles Quote-part des frais de recherche dveloppement non dductibles Amortissements non dductibles lis aux oprations de crdit bail (Preneur) (cf.art 27 de LFC 2010) Loyers hors produits financiers (bailleur) (cf.art 27 de LFC 2010) Impts sur les bnfices des socits Impt exigible sur le rsultat Impt diffr (variation) Pertes de valeurs non dductibles Amendes et pnalits Autres rintgrations (*) Total des rintgrations III. Dductions Plus values sur cession dlments dactif immobiliss (cf.art 173 du CIDTA) Les produits et les plus values de cession des actions et titre assimils ainsi que ceux des actions ou part dOPCVM cotes en bourse. Les revenus provenant de la distribution des bnfices ayant t soumis l'impt sur les bnfices des socits ou expressment exonrs (cf.art 147 bis du CIDTA) Amortissements lis aux oprations de crdit bail (Bailleur) (cf.art 27 de LFC 2010) Loyers hors charges financires (Preneur) (cf.art 27 de LFC 2010) Complment damortissements Autres dductions (*) Total des dductions IV. Dficits antrieurs dduire (cf.art 147 du CIDTA) Dficit de lanne 20 Dficit de lanne 20 Dficit de lanne 20 Dficit de lanne 20 Total des dficits dduire Rsultat fiscal (I+II-III-IV) Bnfice Dficit (*) A dtailler sur tat annexe joindre.

0,00

0,00

0,00

IMPRIME DESTINE AU CONTRIBUABLE

N.I.F

Dsignation de lentreprise :. . Activit :. Adresse :. .

Exercice du
9/ Tableau de dtermination du rsultat fiscal : I. Rsultat net de lexercice Bnfice (Compte de rsultat) Perte II. Rintgrations Charges des immeubles non affects directement lexploitation

au

Quotepart des cadeaux publicitaires non dductibles Quote-part du sponsoring et parrainage non dductibles Frais de rception non dductibles Cotisations et dons non dductibles Impts et taxes non dductibles Provisions non dductibles Amortissements non dductibles Quote-part des frais de recherche dveloppement non dductibles Amortissements non dductibles lis aux oprations de crdit bail (Preneur) (cf.art 27 de LFC 2010) Loyers hors produits financiers (bailleur) (cf.art 27 de LFC 2010) Impts sur les bnfices des socits Impt exigible sur le rsultat Impt diffr (variation) Pertes de valeurs non dductibles Amendes et pnalits Autres rintgrations (*) Total des rintgrations III. Dductions Plus values sur cession dlments dactif immobiliss (cf.art 173 du CIDTA) Les produits et les plus values de cession des actions et titre assimils ainsi que ceux des actions ou part dOPCVM cotes en bourse. Les revenus provenant de la distribution des bnfices ayant t soumis l'impt sur les bnfices des socits ou expressment exonrs (cf.art 147 bis du CIDTA) Amortissements lis aux oprations de crdit bail (Bailleur) (cf.art 27 de LFC 2010) Loyers hors charges financires (Preneur) (cf.art 27 de LFC 2010) Complment damortissements Autres dductions (*) Total des dductions IV. Dficits antrieurs dduire (cf.art 147 du CIDTA) Dficit de lanne 20 Dficit de lanne 20 Dficit de lanne 20 Dficit de lanne 20 Total des dficits dduire Rsultat fiscal (I+II-III-IV) Bnfice Dficit (*) A dtailler sur tat annexe joindre.

0,00

0,00

0,00

IMPRIME DESTINE A LADMINISTRATION

N.I.F

Dsignation de lentreprise : . Activit :.. Adresse :..

Exercice du
10/ Tableau daffectation du rsultat et des rserves (N-1) :

au

Montants Report nouveau de lexercice N-1 ( dtailler) Rsultat de lexercice N-1 Origine Prlvements sur rserves ( dtailler) TOTAL Rserves ( dtailler) Augmentation du capital Affectation Dividendes Report nouveau ( dtailler) TOTAL 11/ Tableau des participations (filiales et entits associes) : Quote-part de capital dtenu %
0,00%

0,00

0,00

Filiales et entits associes Filiales : - Entit A - Entit B -... -... -... -... -... -... -... Entits associes - Entit 1 - Entit 2 -... -... -... -... -... -... -...

Capitaux propres

Dont capital

Rsultat Dernier exercice

Prts et avances accordes

Dividendes encaisss

Valeur comptable des titres dtenus

0,00%
0,00%
0,00%

0,00%

0,00%
0,00% 0,00%
0,00%

0,00%
0,00%

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0,00%

0,00%

0,00%
0,00%
0,00%
0,00%

IMPRIME DESTINE AU CONTRIBUABLE

N.I.F

Dsignation de lentreprise :. . Activit :. Adresse :. .

Exercice du
10/ Tableau daffectation du rsultat et des rserves (N-A) :

au

Montants Report nouveau de lexercice N-1 ( dtailler) Rsultat de lexercice N-1 Origine Prlvements sur rserves ( dtailler) TOTAL Rserves ( dtailler) Augmentation du capital Affectation Dividendes Report nouveau ( dtailler) TOTAL 11/ Tableau des participations (filiales et entits associes) : Quote-part de capital dtenu %
0,00%

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Filiales et entits associes Filiales : - Entit A - Entit B -... -... -... -... -... -... -... Entits associes - Entit 1 - Entit 2 -... -... -... -... -... -... -...

Capitaux propres

Dont capital

Rsultat Dernier exercice

Prts et avances accordes

Dividendes encaisss

Valeur comptable des titres dtenus

0,00%
0,00%

0,00% 0,00%

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0,00%

0,00%
0,00%
0,00%
0,00%

IMPRIME DESTINE A LADMINISTRATION

N.I.F

Dsignation de lentreprise : . Activit :.. Adresse :..

Exercice du

au

12/ Commissions et courtages, redevances, honoraires, sous-traitance, rmunrations diverses et frais de sige : Dsignation des personnes bnficiaires Numro didentifiant fiscal Adresse Montant peru

13/ Taxe sur lactivit professionnelle : Lieu de payement de la TAP Chiffre daffaires imposable Par commune Chiffre daffaires exonr TAP acquitte

IMPRIME DESTINE AU CONTRIBUABLE

N.I.F

Dsignation de lentreprise :. . Activit :. Adresse :. .

Exercice du

au

12/ Commissions et courtages, redevances, honoraires, sous-traitance, rmunrations diverses et frais de sige : Dsignation des personnes bnficiaires Numro didentifiant fiscal Adresse Montant peru

13/ Taxe sur lactivit professionnelle : Lieu de payement de la TAP Chiffre daffaires imposable Par commune Chiffre daffaires exonr TAP acquitte

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