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O territrio da Sade: A organizao do sistema de sade e a territorializao Grcia M. M. Gondim1, Maurcio Monken2, Luisa Iiguez Rojas3, Christovam Barcellos4, Paulo Peiter5, Marli Navarro6, Renata Gracie7

Introduo Nos ltimos 15 anos a categoria espao vem sendo utilizada com nfase no campo da sade, como uma abordagem fundamental para dar suporte ao conceito de risco, em funo das mltiplas possibilidades que se tem em localizar e visualizar populaes, objetos e fluxos, e de se espacializar a situao de sade atravs da distribuio de indicadores scio-econmicos, sanitrios e ambientais que revelam as condies de vida das pessoas em seu interior. Para Barcellos e colaboradores (2002), o uso da categoria espao na anlise da situao de sade e na anlise de risco no se limita exclusivamente mera localizao de eventos de sade. Suas potencialidades e limitaes vo depender da diversidade de seus prprios conceitos e contedos, onde o espao , ao mesmo tempo, produto e produtor de diferenciaes sociais e ambientais. Os espaos so conjuntos de territrios e lugares onde fatos acontecem simultaneamente, e, suas repercusses so sentidas em sua totalidade de maneiras diferentes. Cada fato percebido com maior ou menor intensidade de acordo com a organizao scio-espacial, cultural, poltico e econmica de cada populao que habita e produz cada um desses lugares. Essa multiplicidade de territrios e lugares modifica a percepo das pessoas sobre os riscos distribudos espacialmente. Por isso no
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Arquiteta Sanitarista, Pesquisadora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio-FIOCRUZ. Doutoranda em Sade Pblica ENSP-FIOCRUZ. Email: grama@fiocruz.br 2 Gegrafo, Doutor em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz. Professor da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz. Email: mmonken@fiocruz.br 3 Gegrafa, Doutora em Cincias Geogrficas. Professora da Universidad de Habana Cuba. Email: iniguezrojas@yahoo.com 4 Gegrafo, Doutor em Geocincias pela Universidade Federal Fluminense. Pesquisador do Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica da Fundao Oswaldo Cruz. Email: xris@fiocruz.br 5 Arquiteto, Doutorando em Geografia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Pesquisador do Gruporetis da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Email: paulopeiter@infolink.com.br 6 Historiadora, Doutora em Histria pela Universit Paris X. Pesquisadora da Fundao Oswaldo Cruz. Email: navarro@fiocruz.br 7 Gegrafa pela Universidade Federal Fluminense. Bolsista do Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica da Fundao Oswaldo Cruz. Email: rgracie@cict.fiocruz.br

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incorreto afirmar que as pessoas no so portadores do risco em si, mas sim de fatores imbricados em problemas que se traduzem nas condies gerais de vida, individual e coletiva, e em funo da vulnerabilidade de cada um frente s ameaas a que esto expostos cotidianamente. Uma cidade capaz de produzir o lugar dos ricos e o lugar dos pobres, das indstrias e do comrcio, dos fluxos e circulao de mercadorias, bens e servios e tambm produzir riscos diferenciados para cada indivduo ou grupo social. Sua estrutura espacial necessariamente heterognea, resultado da permanente ao da sociedade sobre a natureza. Esse espao produzido socialmente se configura como um territrio que exerce presses econmicas e polticas sobre a sociedade, criando condies particulares para sua utilizao por cada ator social. Nesse sentido importante destacar que, ao mesmo tempo em que se avana no uso de ferramentas para se analisar e compreender o que ocorre no espao, h uma tendncia a se utilizar essa mesma categoria de anlise como sinnimo de territrio. O territrio tambm um espao, porm singularizado: sempre tem limites que podem ser poltico-administrativo ou de ao de um determinado grupo de atores sociais; internamente relativamente homogneo, com uma identidade que vai depender da histria de sua construo, e o mais importante, portador de poder nele se exercitam e se constroem os poderes de atuao tanto do Estado, das agncias e de seus cidados. Da sua importncia estratgica para as polticas sociais pblicas na consolidao de aes para o enfrentamento de problemas e necessidade da populao que o habita e o produz socialmente. O territrio o resultado de uma acumulao de situaes histricas, ambientais, sociais que promovem condies particulares para a produo de doenas (Barcellos et al., 2002). O reconhecimento desse territrio um passo bsico para a caracterizao da populao e de seus problemas de sade, bem como para avaliao do impacto dos servios sobre os nveis de sade dessa populao. O espao-territrio, muito alm de um simples recorte poltico-operacional do sistema de sade, o locus onde se verifica a interao populao-servios no nvel local. Caracteriza-se por uma populao especfica, vivendo em tempo e espao singulares, com problemas e necessidades de sade determinados, os quais para sua resoluo devem ser compreendido e visualizado espacialmente por profissionais e gestores das distintas unidades prestadoras de servios de sade. Esse territrio apresenta, portanto, muito mais que uma extenso geomtrica, tambm um perfil

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demogrfico, epidemiolgico, administrativo, tecnolgico, poltico, social e cultural que o caracteriza e se expressa num territrio em permanente construo (Mendes, 1993; Barcellos e Rojas, 2004). As divises territoriais do SUS

O Sistema nico de Sade (SUS) utiliza uma variedade de nomenclatura

divises territoriais para operacionalizar suas aes, quais sejam: o municpio, o distrito sanitrio, a micro-rea, a rea de abrangncia de unidades de sade, dentre outros, so reas de atuao de carter administrativo, gerencial, econmico ou poltico, que se estruturam no espao e criam territrios prprios, dotados de poder. Para Giddens (1989), esse poder criado pelas estruturas do Estado e da sociedade civil organizada se institui atravs das redes de relacionamento humano que se constituem no espao. As bases estruturantes do SUS foram constitudas a partir de um diagnstico feito pelo movimento de Reforma Sanitria Brasileira ao longo dos anos 70-80, onde se destacavam as seguintes consideraes relativas ao setor e aos servios por ele ofertados populao: Desintegrao das unidades de sade, com sobre-oferta de servios em alguns lugares e ausncia em outros; Excessiva centralizao implicando por vezes em impropriedades das decises, pela distncia dos locais onde ocorrem os problemas; Baixa cobertura assistencial, com segmentos populacionais excludos do atendimento, especialmente os mais pobres e mais regies mais carentes. Irresolutividade, desperdcio e fragmentao das aes e servios no

enfrentamento aos problemas e necessidades apontadas nas diferentes regies e populaes brasileiras. As quatro colocaes acima aludiam a uma distribuio inadequada e desigual de recursos e servios de sade em todo o territrio nacional, reproduzindo, no campo da sade, as iniqidades sociais e econmicas do pas. Como conseqncia imediata, o sistema de sade proposto quela poca e aprovado na constituio de 1988 o SUS apontou como princpios doutrinrios para a superao do quadro exposto: a universalidade, a eqidade e a integralidade, e, como diretrizes organizacionais, a regionalizao e a descentralizao das aes e servios de sade para os municpios: a municipalizao.

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A regionalizao proposta inicialmente por instrumentos infra-coinstituicionais aps 1988 foi uma estratgia racionalizadora que entendia a organizao dos servios segundo nveis de complexidade tecnolgica, localizados em reas geogrficas delimitadas com populaes definidas. Pretendia-se, a partir desse arranjo administrativo-gerencial, oferecer quelas populaes referidas atendimento integral em todos os nveis de ateno do sistema primrio, secundrio e tercirio. Ou seja, organizava-se um plo assistencial que articulava a rede de servios de sade de vrios municpios ou estados para dar cobertura a um contingente populacional delimitado, a partir da capacidade instalada de cada unidade sanitria tendo como horizonte o que cada uma produzia em relao s aes de proteo e recuperao da sade. A municipalizao dos servios de sade foi colocada como diretriz operacional do novo sistema de sade e trazia como idia-fora, para um novo desenho organizacional, a noo de territrio e a necessidade de se delimitar, para cada sistema local de sade, uma base territorial de abrangncia populacional, na perspectiva de se implantar novas prticas em sade capazes de responder com resolutividade eqidade e integralidade de aes s necessidades e aos problemas de sade de cada rea delimitada. A articulao entre a regionalizao e a municipalizao se daria por meio de um movimento sincrnico de descentralizao x centralizao das aes, considerando os servios de sade existentes no municpio como os principais responsveis pelo atendimento sua populao. O nvel regional composto por agregados de municpios ou estados com servios de diferente complexidade, se encarregaria de atender a populao referida pelos municpios desse plo de ateno. Assim, um municpio que tivesse um servio de maior complexidade ateno terciria poderia atender a populao de vrios municpios e estados sob a gide da regionalizao. A proposta da municipalizao da sade foi absolutamente positiva, motivada pelo significado da autonomia municipal para maior dinmica na vida da populao e pela importncia poltica e social de reforar o poder municipal. No entanto, at hoje ainda no foi considerada a heterogeneidade da malha municipal do pas para o desencadeamento do processo. Constatam-se grandes disparidades jurdico-polticas, e operacionais entre os municpios, onde se v, de um lado, aqueles com mais de 1.000.000 de habitantes, com grande potencial poltico, administrativo e financeiro, e, de outro, os que no atingem uma populao de 5.000 pessoas com baixa capacidade operacional e pouca autonomia.

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Essas diferenciaes intermunicipais deveriam ter sido consideradas de forma mais radical para o sucesso na implementao da municipalizao proposta pelo SUS. Mesmo evidenciando desde o incio, em seus princpios e diretrizes nacionais e estaduais a importncia de se atuar sobre os problemas de sade, e que, considerando a efetividade das intervenes, s seria possvel quando se conseguissem respeitar as condies sociais, culturais, institucionais e epidemiolgicas dos nveis local, regional, ou microrregional; deixavase em aberto a possibilidade de adaptaes e alternativas operacionais segundo as especificidades dos territrios, sem fazer meno ao nvel municipal. Confirma Paim (2002) que de fato as condies polticas, sociais, econmicas, culturais e at geogrfico-ambientais para desenvolver o processo de municipalizao foram e ainda so muito favorveis (ou absolutamente desfavorveis) a depender das estratgias e dos critrios para sua operacionalizao" (Paim, 2002). Na perspectiva de aproximao da ao poltico-assistencial junto populao e maior resolutividade das intervenes, o municpio se transformou em um mito. Partia-se da considerao repetida e sugestiva de que quanto mais perto do fato a deciso for tomada, mais chance haver de acerto. A municipalizao da sade seria o caminho que segurava a implantao do SUS, sintetizado na sentena o melhor remdio para a sade o municpio. So mltiplos os termos propostos nos ltimos 15 anos em relao ao territrio e sua apropriao pelo sistema de sade. Mendes (1993) considera que se desenvolveram duas correntes do pensamento: uma que v o territrio como espao fsico, geopoltico, com uma viso topogrfica-burocrtica e; outra que entende o territrio-processo, como produto de uma dinmica social onde se tencionam sujeitos sociais postos na arena poltica (Mendes, 1993:166). Tentando abrir uma discusso sobre estas propostas consideramos que a primeira coincide com a mais reconhecida e tradicional forma de entender o territrio, definido formalmente, e muitas vezes imposto, ao menos no primeiro nvel de fragmentao territorial sub-nacional, e, na segunda, aproxima-se do territrio usado, sinnimo, segundo Santos (2001), de espao geogrfico.

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O Distrito Sanitrio como unidade operacional mnima do sistema de sade

Junto com a regionalizao e a municipalizao surge a proposta de estruturao dos Distritos Sanitrios como uma estratgia para a implementao do SUS, funcionando como uma unidade operacional bsica mnima do Sistema Nacional de Sade. Essa proposio, em certo sentido, recuperava as propostas terico-metodolgicas dos Sistemas Locais de Sade SILOS , entendidos como um processo social e poltico de transformao de prticas e uma estratgia, apoiada pela OMS/OPAS, para melhoria das condies de sade das populaes dos pases em desenvolvimento,

especificamente na Amrica Latina, as quais perderam, progressivamente, sua fora e visibilidade. O processo de distritalizao da sade teve impulso no Brasil no incio dos anos 80 paralelamente ao enfoque estratgico situacional no planejamento, desenvolvido atravs do mtodo CENDES/OPAS e apropriado pelo Sistema Unificado e

Descentralizado de Sade SUDS (1986-87) na perspectiva de romper com a lgica autoritria e vertical na organizao dos servios (Teixeira, 1993; Mendes, 1994). Foi dessa poca o surgimento de diversas experincias exitosas no pas, a partir de uma cooperao tcnica Brasil-Itlia, onde vrios municpios brasileiros Pau da Lima-BA, Natal-RN, Cachoeira de Macacu-RJ, e outros desencadearam a estruturao de distritos sanitrios, tendo como diretriz a definio de territrio, de reas de abrangncia de unidades de sade e a adscrio de populao aos servios de sade (Paim, 1993, 1994; Mendes, 1994; Teixeira, 1994; Silva Junior, 1996; Vilasboas, 1998). O distrito sanitrio como a unidade organizacional mnima do sistema de sade deveria ter uma base territorial definida geograficamente, com uma rede de servios de sade com perfil tecnolgico adequado s caractersticas epidemiolgicas da populao distribuda em seu interior. Nessa proposta, o distrito poderia coincidir com o territrio do municpio, ser parte dele ou, ainda, constituir-se como um consrcio de municpios. Nessa ltima modalidade, deveria ser escolhido dentre os municpios consorciados aquele com maior capacidade tecnolgica e resolutiva para ser a sede do distrito sanitrio. Com isso, constitua-se uma rede articulada e hierarquizada de servios com ateno progressiva sade da populao.

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Conceitualmente, o Distrito Sanitrio deveria ser capaz de resolver todos os problemas e atender a todas as necessidades em sade da populao de seu territrio, circunscrevendo trs nveis de ateno sade: 1) o primeiro voltado para o cuidado sade individual e coletiva, com aes de promoo e preveno capazes de resolver a maior parte dos problemas de sade da populao de seu territrio; 2) o segundo deveria oferecer a assistncia ambulatorial especializada, para responder s necessidades de sade encaminhadas do nvel anterior, dotado de maior resolutividade e capacidade tecnolgica ampliada, e, 3) o terceiro nvel, responsvel pela ateno a situaes emergenciais, internaes e com um aparato tecnolgico mais complexo e especializado. Aparentemente, mesmo sem definies claras a respeito, o primeiro nvel aparece como o nico a ter demarcao territorial no interior do distrito, em funo da exigncia de adscrio de clientela e da definio de rea de abrangncia das unidades bsicas de sade. O segundo e o terceiro nvel de ateno no tm contorno territorial visvel,

definindo-se geograficamente a partir da necessidade de ateno da populao, porm localizados no territrio do distrito que, dependendo de sua configurao, poderiam estar em um municpio ou em parte de um municpio ou vrios municpios. A idia subjacente proposta do distrito sanitrio seria possibilitar

progressivamente a estruturao dos servios de sade em diferentes escalas territoriais, ou seja, propiciar aos sistemas de sade no mbito do estado, do municpio, da regio, do bairro, a oportunidade de se estruturarem para dar cobertura efetiva a uma determinada populao em um territrio municpio, rea de abrangncia, micro-rea, famlia (Paim, 1994). Outro aspecto muito importante da organizao do distrito sanitrio foi sua relativa flexibilidade. Poderia conformar uma regio com um municpio plo, onde se estabeleceriam fluxos organizados de demanda de servios de maior complexidade desde municpios pequenos at mesmo a populao de assentamentos rurais dispersos, do prprio municpio ou de outros vizinhos. Essa certa flexibilidade do atendimento especializado ou emergencial contemplava at a possibilidade de ateno no local de trabalho, que poderia no coincidir com o da residncia. Um distrito poderia tambm agrupar vrios bairros relativamente homogneos internamente ao interior de uma cidade de grande porte.

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A proposta da distritalizao, embora tratada em certo tempo no pas de forma exaustiva, no se difundiu como deveria. Na atualidade, pouco se tem trabalhado a relao entre os conceitos de regionalizao, municipalizao e distritalizao do sistema, para compreender e definir como essas trs estratgias organizacionais poderiam contribuir para a melhoria da ateno na implementao do SUS. De fato, o que se tem hoje no Sistema nico de Sade de que os Sistemas Locais de Sade podem ser concebidos, tanto no nvel da unidade de sade, como do distrito, do municpio ou da microrregio. No h consenso sobre a teoria que consubstancia esta proposio, nem reflexo sobre as prticas que ela informa para os diferentes nveis de organizao dos servios. Fica a critrio de cada profissional, instituio ou gestor de sade o

entendimento e a apropriao dessas concepes e o seu rebatimento na organizao dos servios e na estruturao das prticas sanitrias. Os vrios territrios do SUS: coexistncia ou integrao?

Segundo Mendes (1993), no processo de municipalizao podem ser identificados os seguintes territrios: territrio-distrito - como delimitao poltico-administrativa; territrio rea - delimitao da rea de abrangncia de uma unidade ambulatorial; territrio-microrea - delimitada com a lgica da homogeneidade scio-econmicasanitria; territrio-moradia - como lugar de residncia da famlia. Independente das imprecises no uso do termo rea, o esforo do autor inegvel, e, ainda, sem declarao explcita, desenvolve um raciocnio escalar, de nveis territoriais de grande utilidade na organizao tanto dos servios quanto das novas prticas de promoo de sade. Diferentes do territrio-distrito e do territrio-moradia, que apresentam uma delimitao evidente, o territrio-rea e o territrio-microrea compreendem extenses e populao indefinidas. Podem ser at considerados territrios de abrangncia das unidades de sade, ainda que as delimitaes no tenham sido to freqentes, e sua lgica alude quantidade de populao, e no de famlias que habitam num determinado recorte, sob a responsabilidade da unidade de sade. Mais recentemente, se avaliarmos as regulamentaes operacionais do SUS Norma Bsica da Ateno, NOB/96 e a Norma Operacional da Assistncia

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NOAS/2002 , percebe-se uma srie de nomenclaturas relacionadas s noes de espao geogrfico e territrio. Na primeira, NOB-96, a nfase dada ao processo de municipalizao dos servios, exigindo-se uma srie de procedimentos que devem ser paulatinamente repassados do estado para a gesto do municpio, implicando em uma srie de repasses financeiros que do sustentabilidade ao sistema. A segunda, NOAS/2002, preocupa-se com a regionalizao da assistncia, com uma forte retomada do poder do estado, na perspectiva de reorganizar os sistema a partir de plos de ateno com maior capacidade de dar respostas aos problemas e necessidades em sade daquela regio. Na organizao da ateno bsica, ficam evidentes em todos os textos normativos os termos espao territorial, rea de abrangncia de unidade, adscrio de clientela, referncia e contra-referncia como a possibilidade de se demarcar um territrio. Num primeiro momento o objetivo compreender a dinmica da populao, as relaes sociais e econmicas e o processo de produo da sade ou da doena, como resultante da interao dessas diversas dimenses. Num segundo momento, criar as condies necessrias para vigiar, regular, controlar, organizar e intervir sobre os problemas e necessidades que surgem no territrio e com a populao. A NOB-96 prope o reordenamento do modelo de ateno, estabelecendo vnculos entre os servios e os usurios por meio dos sistemas municipais de sade. Pressupe-se que os estabelecimentos de sade se organizem em rede, com subsistemas municipais de sade que no necessitam ter sede no territrio do municpio, orientado segundo os princpios de regionalizao e hierarquizao. As redes de servios regionalizadas ampliam o acesso aos servios de sade com qualidade e menor custo, e devem ter como premissas para a integralidade das aes, a harmonia da oferta, a integrao dos servios e a modernizao da ateno para atender ao princpio da descentralizao. Os servios municipais devero estar organizados em diferentes nveis de complexidade tecnolgica, onde alguns deles atendem a outros municpios mediados pelo estado atravs do instrumento da Programao Pactuada Integrada PPI e da Comisso Intergestora Bipartite CIB. J no processo de organizao da assistncia, o enfoque principal a regionalizao e a unidade territorial a Regio. Ela representa a fragmentao do territrio estadual segundo agregados de municpios. Dentro dessa lgica, a organizao dos servios e da rede assistencial obedece a critrios de hierarquizao administrativa

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sob a responsabilidade das Secretarias Estaduais de Sade. A regionalizao da assistncia se daria, portanto, por nveis de complexidades da ateno baixa, mdia e alta, dependendo da capacidade instalada e operacional de cada municpio habilitado. No atual pacto de gesto (Brasil, 2006) v-se novamente a retomada da regionalizao como diretriz fundamental do SUS, sendo eixo estruturante para a pactuao e descentralizao das aes. Fica explicito nesse documento que o desenho final do Plano Diretor de Regionalizao deve levar em conta o reconhecimento das regies de sade em suas singularidades, em cada estado e no distrito federal. As regies de sade so entendidas como ...recortes territoriais inserido em um espao geogrfico contnuo, identificadas pelos gestores municipais e estaduais a partir de identidades culturais, econmicas e sociais, de redes de comunicao e infraestrutura de transportes compartilhados do territrio. Por fim determina que a regio de sade deve propiciar a organizao da rede de servios e aes de sade para atender e assegurar os princpios constitucionais de universalidade do acesso, equidade e integralidade do cuidado, possibilitando a ao cooperativa e solidria entre gestores e o fortalecimento do controle social. A rede de ateno sade deve ser pactuada tanto em relao aos recursos (materiais, financeiros e humanos) quanto no que tange s responsabilidades e aes complementares entre os entes federados. O conjunto de aes que no so compartilhadas refere-se Ateno Bsica e s aes de vigilncia em sade, as quais devem ser assumidas e estar sob a responsabilidade exclusiva do municpio. Portanto, a regio de sade deve estabelecer critrios que assegurem certo grau de resolutividade quele territrio delimitado, como suficincia na ateno bsica e parte da mdia complexidade, para isso podem ter diferentes formatos tais como: I) regies intraestaduais, formadas por mais de um

municpio, dentro de um mesmo estado; II) regies intramunicipais, organizadas dentro de um mesmo municpio de grande extenso territorial e densidade populacional; III) regies interestaduais, conformadas a partir de municpios limtrofes em diferentes estados, e, IV) regies fronteirias, organizadas a partir de municpios limtrofes com pases vizinhos (BRASIL, 2006). Dependendo da complexidade ou da estratgia de definio das regies, pode-se identificar nos dois instrumentos normativos (NOB/96; NOAS/2002; Pacto de Gesto, 2006) sub-regies dentro das regies, tais como:

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regio de sade - base territorial de planejamento, correspondendo a um agregado de municpios; microrregies - sub-regies de sade com maior homogeneidade interna, populacional e epidemiolgica que demanda aes especficas; mdulo assistencial mdulo territorial com resolutividade correspondente ao 1 nvel de referncia da ateno sade, podendo ser composto por um ou mais municpios; municpio-sede municpio do mdulo assistencial habilitado na Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade. Oferece a totalidade dos servios populao do municpio e a outras a ele adscritas; municpio-plo - referncia para outros municpios em qualquer nvel da ateno; e, unidade territorial de qualificao na Assistncia Sade unidade mnima de planejamento regionalizada em cada unidade federada acima do mdulo assistencial regio ou microrregio de sade. Os territrios do Agente Comunitrio de Sade (ACS) e do Programa Sade da Famlia (PSF)

Criado em 1991, o Programa de Agentes Comunitrios de Sade PACS teve como pressuposto bsico a definio de rea geogrfica para a implantao do Programa, cuja prioridade seriam aquelas onde as famlias estivessem mais expostas aos riscos de adoecer e morrer, e onde as condies de vida e a situao de sade fossem precrias. Cada ACS se encarregaria de cadastrar um nmero determinado de famlias adscritas a uma base geogrfica sob os seus cuidados em torno de 150 famlias ou 750 pessoas , onde os problemas deveriam ser identificados em cada territrio de trabalho, por meio de um mapeamento de sua rea de abrangncia, ressaltando as micro-reas de risco. O agente comunitrio deveria pertencer comunidade onde realiza seu trabalho, estreitando os laos entre a populao e os servios de as sade, criando uma rede informal de sade. O PSF foi criado junto com o PACS em 1991, iniciando suas atividades em 1994. Dentre as suas diretrizes, algumas apontam na direo da definio de territrios, como: a adscrio de populao vinculada a uma unidade bsica; territrio de abrangncia , entendido como a rea que est sob a responsabilidade de uma equipe de sade da

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famlia e, a territorializao vista como uma ferramenta metodolgica que possibilita o reconhecimento das condies de vida e da situao de sade da populao de uma rea de abrangncia. A estratgia Sade da Famlia define e responsvel por um recorte territorial, que corresponde rea de atuao das equipes de sade da famlia, ou dos agentes comunitrios de sade, segundo agregados de famlias a serem atendidas (no mximo 1.000 famlias ou 4.500 pessoas), que pode compreender um bairro, parte dele, ou de vrios bairros, nas reas urbanas ou em vrias localidades, incluindo populao esparsa em reas rurais. A equipe mnima de uma unidade bsica do PSF para cobrir essa populao composta por um mdico, uma enfermeira, um auxiliar de enfermagem e de cinco a seis agentes comunitrios de sade. Ainda que o programa focalize o atendimento na sade das famlias, incluindo atividades de promoo de sade, est implcita a atuao sobre os ambientes de reproduo social delas. A menor unidade espacial da base territorial do sistema de sade este territrio a rea de abrangncia das famlias adscritas a cada unidade bsica. Ela pouco tratada, imprecisa em sua delimitao, e fonte para as anlises epidemiolgicas. Potencialmente, estes territrios tm como vantagem a possibilidade de captar dados demogrficos, epidemiolgicos, e de condies de vida, incluindo ambientais. Os territrios dos agentes de endemias

O guarda de endemias como agente de vigilncia e controle atua em um recorte territorial definido dentro de uma diretoria ou subdiretoria regional. So formados a partir de itinerrios a serem cumpridos no trabalho que realizam no campo nas moradias, nas fazendas, nos povoados ou localidades rurais , que consistem em visitas para a busca de vetores ou das condies propcias a sua reproduo. Esses trabalhadores de campo percorrem lugares muito diversificados, desde um pequeno povoado rural concentrado a populaes dispersas no territrio, at condomnios fechados em grandes cidades. Uma das questes colocadas atualmente a possibilidade de ampliar o contedo do trabalho desses profissionais guardas de forma que durante o trabalho de campo consigam avanar na compreenso dos problemas de sade das famlias e das populaes, alm da observao exclusiva dos fatores associados s endemias

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(Barcellos e Rojas, 2004). Resultaria desta proposta um contedo em certo sentido convergente queles desenvolvidos pelos agentes comunitrios de sade, que poderiam se encontrar ou sintetizar no avano da reviso sobre os vrios recortes do SUS. Nas reas de vigilncia e controle da dengue, os agentes de sade, responsveis pela preveno e controle da endemia, delimitam seus territrios de atuao em reas urbanas segundo um nmero determinado de imveis, aproximadamente 800 (de 35 a 40 quarteires). Eles tm sido denominados distritos ou micro-reas, onde os agentes de endemias centram sua atuao nos prdios, nas moradias, independente do nmero de pessoas que os habitem ou os percorram durante o dia. As informaes contidas nessas unidades falam de ndices de infestao de larvas de mosquito e pouco refletem os processos de produo da doena seus determinantes e condicionantes. So unidades para ao contra o vetor o inimigo a ser enfrentado, e tambm de educao da populao para sua participao no controle dos fatores que podem favorecer ao surgimento de focos de mosquitos. Dos diferentes perodos de constituio destes recortes dos territrios do SUS do guarda de endemias ao agente comunitrio e ao PSF, passaram-se cerca de 50 anos. Desse modo, foram se conformando sucessivas aproximaes entre determinados contedos tcnicos a serem desenvolvidos pelos profissionais neles inseridos, sugerindo, na atualidade, a possibilidade de integrao das prticas de todos eles, na perspectiva de se ampliar e disponibilizar as fontes de dados, de forma mais completa e abrangente. Na prtica dos servios de sade vem ocorrendo uma articulao espontnea entre os vrios recortes mencionados, sem um acompanhamento sistemtico que possa revelar as diferentes formas dessa integrao. Como foi visto, os territrios onde se desenvolvem as prticas de sade (curativas, preventivas e promocionais), em geral so fragmentados ainda que estejam dentro de um mesmo municpio. H uma diversidade de interpretaes e mltiplos sentidos ao que se chama de territrio no campo da sade. O que se torna evidente a necessidade de definir um espao geogrfico para a estruturao e organizao de servios de sade compatveis com as necessidades e os problemas demandados pela populao. Isto contribuiria para uma melhor atuao dos profissionais aproximando-os do cotidiano da vida das pessoas sob seus cuidados, e o desenvolvimento de prticas sanitrias efetivas integrais e humanizadas , que auxiliem na melhoria das condies de vida da populao e na produo de sade.

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Portanto, a utilizao da categoria territrio serve para operacionalizao de diferentes situaes no campo da sade: distribuir e localizar no espao unidades de sade, traduzidas em rea de abrangncia e acessibilidade a servios e produtos de sade; compreender e analisar o processo sade-doena, identificando os fatores determinantes e condicionantes em suas mltiplas dimenses social, econmica, poltica, ecolgica, cultural; circunscrever e elaborar diagnstico da situao de sade e das condies de vida de uma populao de referncia; identificar necessidades, situaes-problemas e populaes especficas para as intervenes em sade; localizar e espacializar riscos sade e ao ambiente; definir a base populacional, o nvel de agregao das variveis (determinantes e condicionantes) e a escala de observao base cartogrfica, nos estudos epidemiolgicos (descritivos e analticos) e nos epidemiolgicos espaciais, e, planejar e alocar recursos (fsicos, financeiros, tecnolgicos), inclusive pessoas, compatveis com as necessidades e os problemas de uma rea e populao especficas.

Todas essas situaes dizem respeito s necessidades que o setor sade e, especificamente, o sistema de sade tem de promover e proteger a sade das populaes, buscando estratgias e arranjos institucionais para vigiar, controlar e prevenir riscos e agravos sade, decorrentes das condies gerais da existncia humana da produo, da circulao e do consumo, manifestos nos espaos de vida das pessoas. Territorializao e servios de sade: desafios operacionais

O ponto de partida para a organizao dos servios e das prticas de vigilncia em sade a territorializao do sistema local de sade, isto , o reconhecimento e o esquadrinhamento do territrio segundo a lgica das relaes entre condies de vida, ambiente e acesso s aes e servios de sade (Teixeira et al, 1998). O processo de territorializao um dos elementos do trip operacional da vigilncia em sade junto com as prticas e os problemas sanitrios se constituindo como

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uma das ferramentas bsica para o planejamento estratgico situacional8. O enfoque estratgico-situacional foi proposto originalmente por Carlos Matus (Matus, 1989; Rivera, 1989) como possibilidade de subsidiar uma prtica concreta em qualquer dimenso da realidade social e histrica, contemplando simultaneamente a formulao de polticas, o planejamento e a programao dentro de um esquema terico-metodolgico de planificao situacional para o desenvolvimento dos Sistemas Locais de Sade. Tem como base a teoria da produo social, onde a realidade indivisvel, e entende, que tudo que existe em sociedade produzido pelo homem (Matus, 1993). O Planejamento Estratgico Situacional deve ser pensado de forma contnua e ascendente como forma de ordenamento de um territrio definido. A partir desse espao delimitado o planejamento processado e materializado por meio de informaes territorializadas acerca da situao de sade e das condies de vida da populao. A territorializao permite espacializar e analisar os principais elementos e relaes existentes em uma populao, os quais determinam em maior ou menor escala seu gradiente de qualidade de vida. A anlise territorial implica em uma coleta sistemtica de dados que vo informar sobre situaes-problemas e necessidades em sade de uma dada populao de um territrio especfico, indicando suas inter-relaes espaciais. Possibilita ainda, identificar vulnerabilidades, populaes expostas e a seleo de problemas prioritrios para as intervenes. O uso da epidemiologia como ferramenta poderosa para o planejamento atravs da microlocalizao dos problemas de sade permite a escolha de aes mais adequadas, apontando estratgias e atores que foram identificados no processo de diagnstico, para melhor as operacionalizarem e viabilizarem no territrio. Para a constituio de uma base organizativa dos processos de trabalho nos sistemas locais de sade em direo a essa nova prtica importante o reconhecimento dos territrios e seus contextos de uso, pois estes materializam diferentemente as interaes humanas, os problemas de sade e as aes sustentadas na

intersetorialidade. O territrio utilizado pela populao pode ser assim operacionalizado, devido a concretude produzida pelas prticas humanas tanto as planejadas e inerentes s polticas governamentais de interveno setorial, como as prticas circunscritas vida social cotidiana.

Os fundamentos tericos do PES baseiam-se na teoria das situaes e no pensamento estratgico. Matus, C Poltica, Planejamento e Governo. Braslia; IPEA, 1993.

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O processo de elaborao de diagnsticos territoriais de condies de vida e situao de sade deve estar relacionado tecnicamente ao trinmio estratgico informao-deciso-ao (Teixeira et al., 1998). A fase de informao faz parte do processo de obteno de dados primrios e de sua sistematizao, com objetivo principalmente descritivo. As variveis contidas em seus instrumentos de pesquisa devem ser construdas visando interpretao dos dados, conforme o arcabouo tericometodolgico. As categorias escolhidas para anlises descritivas e analticas, devem explicitar com maior fidedignidade a problemtica identificada, para conduzir e facilitar o processo de tomada de deciso. Na fase onde a prtica vislumbra a ao, as operaes identificadas e planejadas so subsidiadas pelas fases anteriores, atravs da apreenso interativa por parte do profissional de sade da prpria realidade territorial. Essa uma prtica transformadora e comporta o significado do territrio para os agentes deste processo, tanto os profissionais de sade como os de outros setores de ao governamental, como tambm para a prpria populao. Muitas vezes nos diagnsticos de condies de vida e de situao de sade, os elementos constitutivos da reproduo da vida social nos diversos lugares, so listados e tratados como contedos desarticulados do territrio analisado. Tradicionalmente algumas anlises de situao so realizadas descrevendo o contedo do territrio, tratado como mero receptculo que contm determinadas caractersticas e aspectos. A guisa de concluses

Uma proposta de mudana de prticas sanitrias, baseada na ao sob territrios deve considerar os sistemas de objetos naturais e construdos pela sociedade, identificar os diversos tipos interao no territrio, como so percebidos pela populao e, at que ponto as regras de utilizao dos recursos do territrio e da populao promovem determinados hbitos, comportamentos e problemas de sade cujas caractersticas so passveis de identificao. Nesta abordagem, a reproduo social est relacionada diretamente com a reproduo material da vida cotidiana traduzida pelas condies concretas de existncia da populao. Essa reproduo material produz contextos diversos onde a situao de sade da populao est relacionada s condies de vida. Estes contextos so constitudos por uma diversidade de usos, como reflexo de uma rede de interaes

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diversas no mbito scio-poltico-economico-cultural-territorial implicados no processo social como um todo. A anlise social no territrio deve ser construda de forma a contribuir na identificao de informaes, para a operacionalizar as tomadas de deciso e para a definio de estratgias de ao nas diferentes dimenses do processo de sadedoena (Teixeira et al., 1998), ou seja, em termos das necessidades sociais; nos grupos de risco; na situao de exposio; nos danos e bitos; seqelas; e nas doenas e agravos. Estas dimenses, entretanto, no esto separadas e sim relacionadas e em muitas vezes so causas, efeitos ou condies que se direcionam para situaesproblema com contextos muito particulares, dada a diversidade de uso do territrio pelos atores sociais. deste modo, que o reconhecimento do territrio pode ser operacional para as aes de sade devido a sua concretude, sintetizando a totalidade social e suas particularidades. Ao utilizar o conceito de territrio na sade devemos estar atentos para o que foi colocado por Santos e Silveira (2001: 12). Para estes autores:
...o territrio, em si mesmo, no constitui uma categoria de anlise ao considerarmos o espao geogrfico como tema das cincias sociais, isto , como questo histrica. A categoria de anlise o territrio utilizado.

Isto , no faz sentido pensar no territrio como mera delimitao de uma rea, preciso reconhecer processos e territorialidades que muitas vezes transgridem limites impostos por atores determinados. Nesse sentido, ao se buscar aperfeioar a ao institucional do setor sade preciso reconhecer nos territrios mais do que a sua delimitao tima do ponto de vista funcional, mas perceb-lo como uma instncia de poder, do qual participam as populaes a eles adscritas. S assim, este poder ser legtimo. Para isso preciso conhecer o territrio, sua populao e os processos que a se desenvolvem (o territrio usado), bem como reconhecer as mltiplas e diversas territorialidades existentes na arena territorial, como apontado por Cox (1991). preciso enxergar o setor sade como um ator a mais nesta arena (e no o nico), com atribuies especficas, a saber, ajudar a construir ambientes saudveis. Esta construo ser to mais slida quanto maior for o grau de participao dos atores locais e respeitadas suas territorialidades. Por isso, utilizar a categoria territrio como elemento estruturador das aes em sade mais do que gerar novas delimitaes administrativas.

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As expresses vigilncia da sade, epidemiolgica, sanitria e ambiental, so utilizados no para vigiar pessoas e lugares, mas para controlar contextos e produzir sade (Paim, 2003), por isso mesmo, se utilizam da categoria territrio, como um dos elementos estruturantes de suas aes e de sua materialidade junto aos servios de sade e a populao. Participao, pactuao e responsabilidade solidria so estratgias polticoterritoriais que o sistema de sade pe em prtica atravs das diretrizes da descentralizao, da regionalizao e da municipalizao para efetivar a universalidade, a equidade e a integralidade das aes, princpios constitutivos do Sistema nico de Sade, garantidos na Constituio Federal a todo cidado, como direito de cidadania assegurado pelo Estado. Estas estratgias sero mais eficazes medida em que estejam melhor informadas dos processos que participam das construes dos territrios da sade, concebidos como processos onde existem superposies de intenes de diferentes atores e conflitos.

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