ANAMNESE NUTRICIONAL INFANTIL/PRE

ADOLESCENTE

NOME:________________________________________________________________
IDADE: _____________________ Data de Nascimento: ____/____/________
SEXO: ( )Masculino ( )Feminino

DADOS DA FAMÍLIA

Nome Idade Estado Escolaridade Profissã Peso Altura

Completo (Anos) Civil o (Kg) (m)

Mãe

Pai

Outro
responsável/
grau de
parentesco

ESTADO CIVIL DOS PAIS: ( ) Casados ( ) Vivem juntos ( ) Separados ( ) Nunca viver
am juntos

IRMÃOS ( ) Não ( ) Sim Quantos? _____________________

Escreva abaixo nome, idade e ordem de nascimento de cada um:

_________________ - _____ anos - ___ a nascer (1º, 2º, etc.) Doença? ( ) Não ( ) Sim
_________________ - _____ anos - ___ a nascer (1º, 2º, etc.) Doença? ( ) Não ( ) Sim
_________________ - _____ anos - ___ a nascer (1º, 2º, etc.) Doença? ( ) Não ( ) Sim
_________________ - _____ anos - ___ a nascer (1º, 2º, etc.) Doença? ( ) Não ( ) Sim
_________________ - _____ anos - ___ a nascer (1º, 2º, etc.) Doença? ( ) Não ( ) Sim
_________________ - _____ anos - ___ a nascer (1º, 2º, etc.) Doença? ( ) Não ( ) Sim

GRAVIDEZ E PÓS PARTO

1) A gravidez foi desejada por ambos os pais? ( ) Não – Quem __________ ( )Sim

2) A gravidez foi planejada? ( ) Não ( ) Sim

3) Fale sobre a gestação (quadros infecciosos, traumatismos emocionais ou físicos, prematuridade
ou nascimento a termo):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

FALE UM POUCO SOBRE SEU FILHO (A)

Com quantas semanas ele (a) nasceu? _______________________________________
Peso e estatura ao nascer? _________________________________________________
O seu filho (a) foi amamentado no peito?
_______________________________________________
Caso SIM, com que idade ele(a) parou de mamar?
________________________________________________
Após parar de mamar, que tipo de leite passou a consumir e até que idade?
___________________________ Como seu filho (a) vai habitualmente para a escola?
( ) A pé ( )Carro ( )Ônibus ( ) Bicicleta
Seu filho(a) participa de algum tipo de esporte fora da escola? ( )Sim ( )Não
Se SIM, quais e quantas vezes na semana
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____
Durante quanto tempo, em média, o seu filho (a) fica assistindo televisão, usando
telefone celular ou o computador (ou tablet)?

Televisão Celular Computador ou

Tablet
Dia Típico (normal) da
semana
Dia do final de semana
 ASPECTOS FUNCIONAIS
Doenças existentes? Quais?

MEDICAMENTO DOSE HORÁRIO MOTIVO DROGAXNUTRI

SUPL. DOSE HORÁRIO MOTIVO OBSERVAÇÃO

ALIMENTARES

POSSUI LESÕES NO CABELO, PELE E/OU UNHA?

ANTECEDENTES FAMILIARES
( )DM ( ) HAS ( ) OBESIDADE ( ) NEOPLASIA ( )CARDIOPATIA
( ) DISLIPIDEMIAS ( ) OUTROS

Perda ou ganho de peso nos últimos meses? Quanto?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Intestino funciona regularmente?
______________________________________________________________________
__________
Tem episódios de constipação ou diarreia? Com que frequência?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Já teve ou te anemia?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
EXAMES 1° DATA DATA DAT DATA DATA DATA
CONSUTA A
HEMÁCEAS
HEMATOCRITO
VCM
ALBUMINA
LEUCOCITOS
PLAQUETAS
GLICEMIA
GLICEMIA PÓS
PRANDIAL
HEMOGLOBINA
GLICADA
TG
CT
LDL
HDL
URÉIA
CREATININA
TGO
TGP
SUM. URICA
PRS. FEZES

OUTROS:
 SOBRE A ALIMENTAÇÃO DO SEU FILHO (A)
Como você classificaria a qualidade da alimentação do seu filho (a)?
( ) Excelente ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Durante uma semana normal (típica), quantos dias na semana o seu filho (a) substitui
uma das refeições principais por um lanche rápido (sanduíche, pizza ou doces)?
___________________________________________________________
Durante uma semana normal (típica), em quantos dias na semana você faz as refeições
com o seu filho (a)?
___________________________________________________________
Em que local seu filho costuma realizar as refeições? Ele assiste televisão ou usa
eletrônicos como telefone celular, tablete ou computador durante as refeições?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Considerando um dia típico da semana, descreva a frequência que seu filho (a) consome
os seguintes alimentos:

Frequência
Tipo de Alimento Nunca Diário Semanal Mensal
2x 3x 4x ou
mais
Carne vermelha, frango ou porco
Peixe, camarão, frutos do mar
Raízes e Tubéculos
Feijão, lentilha, ervilha
Batata frita, batata chips,
salgadinhos
Leite, queijo e iogurte
Alimentos integrais
Sucos naturais de frutas
Achocolatado
Frutas
Verduras cruas ou cozidas
Pizza, hambúrguer
Pães, macarrão
Refrigerante
Ovos
Doces, sorvete, bolacha recheada
 Seu filho (a) tem alguma aversão ou intolerância alimentar?
______________________________________________________________________
Cite alguns alimentos preferidos de seu filho (a)
______________________________________________________________________
Função Gástrica: ( ) Normal ( ) Azia ( )Desconforto Abdominal ( )Outros

RECORDATÓRIO ALIMENTAR
Normalmente, durante o dia, seu filho:
( ) sente fome e pede para comer ( ) um adulto tem que incentivá-lo ( ) só
come distraído
( ) não segue horários fixos ( ) come sempre nos mesmo horários
Seu filho mastiga bem os alimentos?
( ) sim ( ) mastiga tudo menos as proteínas pois são mais duras ( ) só aceita
comer alimentos amassados ou passados no liquidificador ( ) amassados e com
bastante caldo
Com que frequência seu filho consome água? Qual a quantidade?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

REFEIÇÃO ALIMENTO QUANTIDADE

_______:_______

_______:_______

_______:_______

_______:_______

_______:_______

_______:_______
 _______:_______

DADOS ANTROPOMÉTRICOS

IM ES PESO X PER.
Dat Idad Estatur Pes IM
CX TX ESTATUR CEFALIC C C C
a e a o C
ID ID A O C A Q

NECESSIDADES ENERGÉTICAS

GASTO METABOLICO
VET: (MÉTODO: )
PROTEINAS: LIPÍDEOS:
CARBOIDRATO:

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL CONCLUSIVO:

CONDUTA NUTRICIONAL:
OBJETIVOS:

EVOLUÇÃO DO PACIENTE
DATA PESO ORIENTAÇÃO/OBJETIVO
(KG)

OBSERVAÇÕES:

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