RODRIGO DE BARROS GERALDO

ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA EM CÃES E GATOS

CAMPINAS, 2009
 RODRIGO DE BARROS GERALDO

ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA EM CÃES E GATOS

Trabalho apresentado para o cumprimento das atividades

referentes ao curso de especialização em clínica médica e
cirúrgica de pequenos animais ao Instituto Qualittas sob
orientação do Prof° Dr. Eduardo Hatschbach.

CAMPINAS, 2009
 SUMÁRIO

LISTA DE TABELAS ...............................................................................................................4

RESUMO ...................................................................................................................................5
1. INTRODUÇÃO......................................................................................................................6
2. REVISÃO DE LITERATURA ..............................................................................................7
2.1. Avaliação da Dor .............................................................................................................7
2.2. Classificação da dor.........................................................................................................8
2.3. Anatomia e Fisiologia......................................................................................................9
2.4. Processos fisiológicos....................................................................................................11
2.5. Vias neurais envolvidas no processo da dor..................................................................11
2.6. Gerenciamento da dor....................................................................................................13
2.7. Estratégias para analgesia..............................................................................................14
2.8. Farmacologia dos analgésicos .......................................................................................15
2.9. Avaliação pós-operatória do paciente............................................................................24
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS ...............................................................................................25
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................26
 LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Analgésicos Opiáceos sistêmicos de uso comum..............................14

Tabela 2 - Drogas epidurais nos cães..................................................................16

 RESUMO

GERALDO, Rodrigo de Barros.

Analgesia Pós-operatória

A analgesia para ser colocada em “prática” é preciso ter um conhecimento

básico sobre dor, como saber identificá-la, e classifica-la quanto à região de origem,
curso, dentre outras. Esta classificação interfere diretamente no tratamento, e por
isso seu conhecimento é fundamental para saber tratá-la. Esse estudo tem como
objetivo fazer uma revisão sobre analgesia pós-operatória, abrangendo os fármacos
utilizados, e fazendo uma pequena revisão sobre os mecanismos fisiológicos da dor.

ABSTRACT

GERALDO, Rodrigo de Barros.

Postoperative analgesia

Analgesia to be on "practice" is necessary to have a basic knowledge about pain, as

knowledge to identify it, and it ranks as the region of origin, course, among others.
This sorting interferes directly with the treatment, and therefore its knowledge is basis
to treat it. This study aims to make a review on postoperative analgesia, including the
medications used, and doing a small review on the physiological mechanisms of
pain.

5
 1. INTRODUÇÃO

A origem da dor pode ser central (Sistema nervoso central) ou periférica.

Nesta última são encontradas alterações nos distintos subtipos de fibras nervosas,
enquanto na dor central as alterações são mais complexas e envolvem vias
aferentes, diferentes circuitos cerebrais e a modulação descendente. (CARROLL
,1996).
É difícil quantificar a percepção dolorosa nos animais por seu caráter
subjetivo e por sua não verbalização pelo paciente. As reações comportamentais
dos pacientes auxiliam o médico veterinário no reconhecimento precoce da dor.
Entretanto quando avaliadas isoladamente não são suficientes para tal
reconhecimento (MOREIRA, 2005).
A dor não aliviada pode ter conseqüências indesejáveis. O gerenciamento da
dor pós-operatória influencia a qualidade de recuperação do paciente, bem como o
resultado cirúrgico. Evidencias sugerem que uma dor aguda não aliviada, produz
efeitos fisiológicos com potencial de risco para a vida. Os pacientes tratados
perioperatoriamente de dor retornam às funções normais como, por exemplo, a
ingestão de alimentos e líquidos e higienização com lambeduras, mais cedo que os
não tratados. Portanto, deve-se prever e incorporar as exigências analgésicas de
cada paciente, escolhendo o analgésico de acordo com a farmacocinética e a
farmacodinâmica do fármaco e ajusta-los conforme suas respostas. (CARROL
,1996).
A terapia antálgica deve ser instituída de maneira adequada, antes que o
animal esboce reações comportamentais graves, que podem se deletérias a sua
integridade física ou emocional (MOREIRA, 2005).
O presente estudo tem por objetivo subsidiar estudantes e profissionais
médicos veterinários na identificação e melhor entendimento do mecanismo da dor,
para que se possa obter maior eficiência no seu controle.

6
 2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1. Avaliação da Dor

A avaliação da dor se baseia nas expectativas, nos parâmetros fisiológicos e

nas respostas comportamentais. As expectativas são influenciadas pelas
experiências clinicas. Os procedimentos passiveis de dor incluem amputações,
toracotomias (especialmente esternotomia mediana), ressecções auriculares, alguns
procedimentos abdominais (nefrectomia, prostatectomia, e ressecção hepática) e
reparos de fraturas pélvicas. A maior parte das alterações fisiológicas envolve a
ativação do sistema nervoso simpático. Alterações na freqüência cardíaca, na
circulação periférica e nos padrões respiratórios podem indicar dor, incomodo ou
desconforto. No entanto, não se devem usar exclusivamente os parâmetros
fisiológicos para avaliar a dor, pois outras variáveis (administração de drogas,
hipovolemia) as podem alterar (CARROLL ,1996).
A manifestação comportamental de dor mais reconhecida é a vocalização
(choros, uivos, latidos, rosnados, ronronados, gemidos). Contudo, nem todos os
pacientes com dor vocalizam; muitos animais sofrem quietamente. Alterações na
postura ou na expressão facial, proteção de um membro, automutilação, pupilas
dilatadas, salivação, enrijecimento ou fraqueza musculares e alterações nos padrões
de sono, na ingestão de alimentos e retenção de urina e feses também sugerem dor.
O nível de atividade pode mudar; os pacientes podem ficar inquietos ou relutantes
em se mover. Também podem ocorrer alterações de atitude (um cão anteriormente
gentil pode ficar agressivo; um animal antes sociável pode ficar tímido). Os gatos
são particularmente difíceis de avaliar, mas um dos indicadores de dor mais
consistentes, embora não especifico, nos gatos, é a interrupção da higiene realizada
através de lambeduras (CARROLL ,1996).
Embora existam grandes discussões sobre a percepção dolorosa e seu
reconhecimento pelos animais domésticos, há concordância geral de que seja
razoável usar alterações nos parâmetros fisiológicos em conjunto com
características comportamentais para determinar a dor. Se um paciente estiver com
dor, deve-se gastar algum tempo para determiná-la, e esta devera ser tratada,
7
mesmo se houver insegurança. Pois se a analgesia produzir efeitos colaterais
indesejáveis ou não promover melhora clinica, o tratamento poderá ser interrompido.
Um argumento comum contra proporcionar analgesia é que o paciente sem dor
machucará o local cirúrgico. No entanto, os pacientes confortáveis não têm maior
probabilidade de machucar um local cirúrgico que aqueles com dor. Deve-se usar
tranquilização, e não dor, para restringir seus movimentos (CARROLL ,1996).

2.2. Classificação da dor

Conceitualmente a dor pode ser classificada de várias maneiras, em termos

de curso, tipo de nociceptores envolvidos, resposta à terapia com fármacos
analgésicos, dentre outras (TEIXEIRA, 2005).

De acordo coma região de origem a dor pode ser classificada em:

• Dor somática: aquela que se origina na pele, músculos, ossos e outros

tecidos do organismo exceto vísceras.

• Dor visceral: advém de órgãos internos como trato gastrintestinal, trato

respiratório, sistema cardiovascular, sistema urinário, sistema reprodutivo,
entre outros.

• Dor referida: A dor referida geralmente tem origem num local (por exemplo,
víscera) e reflete em outro local distante (como a pele), isso se dá por
sinapses compartilhadas pelas fibras nervosas de tecidos diferentes.

Quanto ao curso é classificada em:

• Dor rápida: É também conhecida como dor aguda em pontada, em ferroada,

elétrica e após o estímulo doloroso é percebida dentro de 0,1s. Tem uma
localização definida e com curso transitório. É transmitida pelos nervos
8
 periféricos por fibras do tipo A (delta e gama) que tem pequeno diâmetro,
mielinizadas e a velocidade de condução é de 5 a 100 m/s. As fibras são
estimuladas por nociceptores mecânicos e térmicos, possuem alto limiar de
percepção dolorosa e normalmente a dor não é sentida nos tecidos mais
profundos do corpo. As fibras A (delta e gama) terminam nas lâminas I, II e X
no corno dorsal da medula, fazendo sinapse com neurônios motores (reflexo
medular) e com neurônios das vias ascendentes, que transmitem os
estímulos aos centros superiores. A dor rápida é bem controlada com os
fármacos analgésicos usuais (MOREIRA, 2005).

• Dor Lenta: É também conhecida como dor crônica, em queimação, surda,

pulsátil, nauseosa e está associada à destruição tecidual. As fibras envolvidas
na transmissão do estímulo doloroso, são do tipo C, amielínicas, polimodais,
ou seja, respondem a todos os estímulos intensos, como os químicos,
mecânicos, térmicos e eletromagnéticos. Não tem uma localização definida
possuindo um caráter mais difuso. A velocidade de condução é de 0,5 a 2,0
m/s e terminam na lâmina II ou substância gelatinosa, fazendo sinapse com
neurônios motores (reflexo medular) ou neurônios das vias ascendentes. A
dor crônica tem uma duração de mais de três meses, com causas
multifatoriais e não tem função biológica com vantagens à sobrevivência. Não
é bem controlada com apenas um fármaco analgésico, necessitando de
analgesia multimodal (MOREIRA, 2005).

2.3. Anatomia e Fisiologia

A dor, o estresse e o sofrimento ameaçam o bem-estar do animal e,

eventualmente, sua sobrevivência. Muitas vezes, ele apresenta mudanças de
comportamento na tentativa de aliviar uma condição de dor e ameaça. Quando
essas respostas são insuficientes para aliviar o estresse, o sistema nervoso
autônomo e neuroendócrino são ativados, acarretando alterações em vários
parâmetros fisiológicos e bioquímicos (MALM et al., 2005).
9
 Nocicepção é a presença de um estímulo nocivo, enquanto a dor é uma
experiência, produzida por partes específicas do cérebro responsáveis pelo
processamento do estímulo, ou seja, “a dor ocorre no cérebro” (TEIXEIRA, 2005).
No processo da dor complexas reações fisiológicas estão envolvidas, com
manifestações autonômicas e psicológicas que levam à imunossupressão, à
diminuição da perfusão tissular, ao aumento do consumo de oxigênio, do trabalho
cardíaco, ao espasmo muscular, à alteração da mecânica respiratória e à liberação
dos hormônios do “stress”, culminando no aumento do catabolismo e alteração do
balanço nitrogenado (BASSANEZI & OLIVEIRA FILHO, 2006).
Durante os episódios de dor observa-se, também, aumento da secreção de
cortisol, hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), glucagon, hormônio antidiurético
(ADH), hormônio do crescimento e outros hormônios catabólicos ativos, ocorrendo,
ainda, diminuição da insulina e da testosterona. Essas respostas são características
do estresse e levam a alterações metabólicas como a hiperglicemia, aumento do
consumo de oxigênio e aumento do catabolismo protéico (TEIXEIRA, 2005).
Os receptores podem ser excitados por estímulos mecânicos, térmicos e
químicos. As terminações nervosas estão presentes em fibras nervosas mielínicas
A-^ e amielínicas –C, presentes na pele, vísceras, vasos sanguíneos e fibras do
músculo esquelético. A atividade desses receptores é mediada por várias
substâncias químicas, liberadas em decorrência de processos inflamatórios,
traumáticos ou isquêmicos. Entre as substâncias pode-se citar histamina,
serotonina, bradicinina, acetilcolina, leucotrieno, substância P, tromboxana e fator de
ativação plaquetária (TEIXEIRA, 2005).
Devido à presença de fibras nervosas distintas, pode ocorrer uma dupla
transmissão dos sinais da dor para o sistema nervoso central. As vias correspondem
a dois tipos de dor: a aguda ou rápida e a crônica ou lenta. As fibras mielínicas A- ^
transmitem a dor rápida, enquanto as fibras amielínicas C transmitem a dor lenta
(TEIXEIRA, 2005).

10
 2.4. Processos fisiológicos

Os processos fisiológicos associados com o reconhecimento da dor são: a

transdução, transmissão, modulação e a percepção ou cognição (MOREIRA, 2005).

• Transdução: É a transformação de um estímulo nociceptivo em estímulo

elétrico nas terminações nervosas sensoriais. Normalmente inibido pela
administração preemptiva de anestésicos locais e antiinflamatórios não
esteroidais (AINEs) (MOREIRA, 2005).

• Transmissão: Propagação do estímulo nervoso através do sistema nervoso

periférico. Fibras aferentes sensoriais consistem na fibra A delta mielinizadas
que conduzem a dor rápida e fibras C não mielinizadas que conduzem a dor
lenta (THURMON et al.,1999).

• Modulação: Ocorre através do sistema analgésico endógeno descendente

que modifica a transmissão nociceptiva. Esse sistema endógeno (opióides)
modula a nocicepção através da inibição do processo de estímulo dentro das
células do corno dorsal da medula (THURMON et al.,1999).

• Percepção: A percepção envolve o processamento cognitivo ou consciente da

dor. Pode ser modificada por opióides sistêmicos, agonistas α2 ou com
opióides associados aos tranqüilizantes. A anestesia inalatória abole esta
percepção. (MOREIRA, 2005).

2.5. Vias neurais envolvidas no processo da dor

As vias de transmissão ascendentes são a transmissão dos estímulos

nociceptivos até a medula espinhal é feita pelos nervos periféricos. No tronco e nos
membros, é feita através dos nervos espinhais; nas vísceras pelos nervos
simpáticos, parassimpáticos e esplâncnicos. Na região da cabeça é transmitida
11
principalmente pelo nervo trigêmeo (MOREIRA, 2005).
As vias ascendentes podem ser subdivididas em ventrolaterais e
ventrodorsais, sendo que, nas ventrolaterais, dois feixes nervosos ascendentes
estão envolvidos, a saber: o neoespinotalâmico e o paleoespinotalâmico. Nas vias
ventrodorsais dois tratos estão envolvidos, o espinocervical e o proprioespinhal
(MOREIRA, 2005).
O feixe neoespinotalâmico possui neurônios de segunda ordem que são
excitados por fibras de dor rápida do tipo A (delta), que transmitem estímulos
nociceptivos mecânicos e térmicos. Algumas fibras deste feixe terminam nas áreas
reticulares do tronco cerebral, porém muitas seguem até o tálamo. A partir daí, os
sinais são transmitidos a outras áreas basais do encéfalo e ao córtex sensorial
somático. Este sistema está envolvido com a discriminação, avaliação e rápida
resposta à dor. O feixe paleoespinotalâmico transmite a dor principalmente por fibras
periféricas do tipo C (dor lenta). Poucas fibras chegam até o tálamo, porém a maioria
termina em múltiplas áreas do bulbo, ponte e mesencéfalo. O sistema
paleoespinotalâmico possui ligações com áreas que determinam aspectos
motivacionais e afetivos que influenciam na percepção dolorosa (MOREIRA, 2005).
As vias descendentes inibitórias São denominadas de sistema de analgesia,
sendo constituída de três componentes principais. O primeiro é a área cinzenta
periaquedutal (ACP) do mesencéfalo e parte superior da ponte, circundando o
aqueduto de Sylvius. Os neurônios dessa região enviam sinais para o segundo
componente núcleo magno da rafe, localizado na parte inferior da ponte e parte
superior do bulbo, que forma o terceiro componente. Deste ponto os sinais são
transmitidos pelas colunas dorsolaterais da medula espinhal em sentido
descendente para um complexo inibitório da dor, localizados na parte dorsal da
medula espinhal. Esse ponto é importante, porque a dor proveniente dos nervos
periféricos pode ser bloqueada antes que chegue ao encéfalo. A estimulação elétrica
de ACP e do núcleo magno da rafe, pode suprimir sinais de dor que chegam pelas
raízes espinhais dorsais (MOREIRA, 2005).
As substâncias Algogênicas são determinadas na percepção e na
propagação do estímulo nociceptivo, tanto no sistema nervoso central quanto na
periferia. O início do processo ocorre a partir de uma lesão tecidual proveniente do
processo inflamatório, isquêmico ou traumático. A lesão tissular favorece a liberação
12
de várias substâncias algogênicas, que ativam os nociceptores. A transmissão
nociceptiva pode ser ativada ou inibida por vários neuropeptídeos, monoaminas e
alguns aminoácidos (MOREIRA, 2005).
A condição nociceptiva é ativada principalmente pela substância P, glutamato
e as neurocininas. O glutamato age na membrana pré e pós-sináptica através dos
receptores ácido propriônico amino metilisoxazole (AMPA) e N-metil-D-aspartato
(NMDA). A substância P e as neurocininas agem nos receptores NK. (MOREIRA,
2005).
Os principais inibidores da transmissão nociceptiva são os peptídeos
opióides, a serotonina e a noradrenalina. Os opióides são liberados pela ACP para
atuar no núcleo magno da rafe, lócus coerulus e subcoerulus, desempenhando um
papel relevante no sistema modulador descendente. Outras substâncias participam
da modulação da dor, como por exemplo: neurotensina ácido gama-aminobutírico
(GABA), somatostatina, aspartato, colecistocinina, acetilcolina e óxido nítrico
(MOREIRA, 2005).

2.6. Gerenciamento da dor

Manipulações ambientais podem facilitar o conforto de um paciente. A

familiarização pré-operatória do paciente com o ambiente e sua indução e
recuperação em ambiente quieto, aquecido e seco ajuda (CARROLL ,1996).
Evitar insônia e ansiedade no período perioperatório potencializa o
gerenciamento da dor pós-operatória. Tranqüilizantes ou sedativos podem reduzir a
ansiedade perioperatória e tornar a experiência menos incômoda. No entanto, não
se devem usar tranqüilizantes tais como a acepromazina ou o diazepam sozinhos
em pacientes com dor. O acolchoamento e o posicionamento intra e pós-operatórios
adequados diminuem a dor pós-operatória provenientes de áreas que não foram
operadas, mas que pode resultar de anestesia (isquemia da pele e dos tecidos
subjacentes, déficits nervosos). Durante a indução e a recuperação, devem-se evitar
lesões corneanas, orais, linguais, traqueais e dentaria. Deve-se esvaziar a bexiga

13
antes da recuperação, para evitar desconforto pós-operatório. Outras intervenções
englobam analgésicos ou técnicas analgésicas, incluindo anestésicos locais
(CARROLL ,1996).
Um bom gerenciamento de dor pós-operatória começa no pré-operatório.
Podem-se administrar drogas sistêmicas em esquema (por exemplo, a cada 4h), por
meio de infusão contínua (como morfina, lidocaína) ou de absorção continua (como
fentanil transdérmico). Também se podem usar técnicas locais e regionais com
anestésicos locais e opiáceos. Devem-se administrar analgésicos preventivamente.
Para serem mais eficazes, deve-se inibir a nocicepção com terapia analgésica antes
do inicio do estimulo doloroso. Se o paciente sentir dor pré-operatoriamente, a
administração de um analgésico, antes da indução, facilitará a manipulação e o
manuseio e melhorará o conforto do paciente (CARROLL ,1996).

2.7. Estratégias para analgesia

A analgesia é definida clinicamente como a redução da intensidade da dor

percebida. Ou seja, não ocorre completa eliminação da dor, mas sim a deixa-se
tolerável (hipoalgesia). Isto se faz interrompendo a nocicepção em um ou mais
pontos entre o nociceptor periférico e o córtex cerebral, através da combinação de
fármacos analgésicos e técnicas, diminuindo assim as doses e os efeitos colaterais.
Já analgesia pré-emptiva refere-se a aplicação de técnicas analgésicas antes da
exposição do paciente ao estímulo nocivo, ou seja antes da injuria (MOREIRA,
2005).
A analgesia preventiva pode evitar a sensibilização central, embora essa
técnica não elimine totalmente a dor pós-operatória e objetive primariamente
minimizar a intensidade e duração da dor, após a manipulação e o trauma cirúrgico.
Também tem sido referido que a administração preventiva de analgésicos, para o
controle da dor pós-operatória, pode ser mais efetiva do que o uso dessas
substâncias quando os sinais de dor são evidentes (McMURPHY, 1993).

14
 2.8. Farmacologia dos analgésicos

Opiáceos

Ao usar um analgésico opiáceo, deve-se escolhê-lo antes da cirurgia. A

utilização de um agente analgésico opiáceo único por todo o período perioperatorio
é razoável. A menos que seja contra-indicado, o agente analgésico de uso pós-
operatório também deve ser empregado pré e intra-operatoriamente. As duas
considerações primarias para escolher opiáceos são a eficácia e a duração. Alguns
opiáceos são indicados contra dor leve a moderada (buprenorfina), enquanto outros
são mais benéficos contra dor moderada a intensa (por exemplo, oximorfina). Um
analgésico deve ser administrado com base na duração da atividade, ao invés de
“conforme necessário”. As informações farmacocinéticas e farmacodinâmicas
proporcionam defesa racional contra a medicação “conforme necessário”. No caso
de opiáceos de curta duração, deve-se considerar a facilidade e o custo de nova
dosagem. Na maioria das vezes, para evitar injeções intramusculares dolorosas,
prefere-se injeção intravenosa quando se encontra disponível uma via intravenosa
(CARROLL ,1996).
Os agonistas de opiáceos e os agonistas-antagonistas empregados
perioperatoriamente incluem morfina, oximorfina, butorfanol e buprenorfina. A
morfina é o agonista opiáceo prototípico, indicada contra dores moderadas a
intensas, como inicio e duração de ação em torno de 15 a 30 min e 4h,
respectivamente. Os efeitos cardiovasculares compreendem bradicardia induzida
vagalmente, depressão direta do nódulo sinoatrial e retardo da condução
atrioventricular (AV). A morfina não sensibiliza o miocárdio a catecolaminas. A
ventilação é deprimida diretamente (dependente da dose) por inibição dos centros
respiratórios centrais. A morfina também altera o ritmo respiratório. A hipoventilação
pode causar aumento na pressão intracraniana, como resultado da elevação da
Paco2. Náusea e vomito resultam da estimulação da zona desencadeante de
quimiorreceptores. A morfina pode causar hipotermia e miose, nos cães e midríase e

15
hipertermia, nos gatos. A histamina pode ser liberada quando for ministrada
intravenosamente; a administração intravenosa lenta minimiza esse risco (CARROLL
,1996).
A oximorfina é semelhante à morfina, mas não causa liberação de histamina.
Ela é apropriada para dor moderada a intensa, particularmente útil no tratamento de
pacientes críticos que exijam suplementação analgésica intra-operatória para
diminuir a quantidade requerida de agente inalatório. A oximorfina causa sedação,
ofego e, algumas vezes, hipotermia (CARROLL ,1996).
O fentanil e meperidina são analgésicos eficazes, mas têm curta ação. O
fentanil, um opiáceo sintético, possui inicio de ação mais rápido que a morfina. Na
medicina veterinária, ele é usado para tratamento intra-operatório de pacientes
criticamente doentes em técnicas anestésicas balanceadas, mas não é utilizado
extensamente para gerenciamento de dor, a menos que seja por administração
transdérmica. O fentanil pode ser administrado intravenosa, intramuscular, epidural,
transmucosa e transdermicamente. A administração transdérmica evita o problema
de sua curta duração, sendo cada vez mais usada em cães e gatos. O fentanil pode
causar bradicardia, depressão ventilatória e enrijecimento musculoesquelético. A
administração intravenosa de meperidina pode causar significativa liberação de
histamina, e deve ser evitada. A meperidina tem pouco espaço no gerenciamento
veterinário de dor, devido a sua curta duração de ação (CARROLL ,1996).
A buprenorfina é um agonista parcial opiáceo. Seu inicio de ação é em
aproximadamente 30 min, com duração de 4 a 6h. A afinidade da buprenorfina pelos
receptores mu (µ) causa ação prolongada e dificuldade associada com o
antagonismo. Na medicina veterinária, ela é usada contra dores leves a moderadas.
Em cães e gatos, provoca pequena sedação ou disforia. Sua ação prolongada a
tornara útil se uma nova dosagem for problemática (CARROLL ,1996).
O butorfanol é um agonista-antagonista misto. Ele tem afinidade baixa por
receptores mu (µ) (não é um antagonista completo), afinidade moderada por
receptores kappa (κ) (produz analgesia) e afinidade mínima por receptores sigma (δ)
(diminuição da incidência de disforia). O butorfanol possui efeitos mínimos nos tratos
biliar e gastrintestinal, sendo particularmente eficaz contra dores viscerais, tais como
peritonite biliar e pancreatite. A vantagem dos agonistas-antagonistas é a analgesia
com mínima depressão ventilatória. Há um efeito Máximo; doses adicionais não
16
produzem depressão adicional. O efeito Maximo na ventilação é acompanhado por
uma modesta capacidade de diminuir as exigências anestésicas. Os agonistas-
antagonistas mistos conseguem atenuar a eficácia de agonistas administradas
subsequentemente (CARROLL ,1996).
A depressão ventilatória e a sedação causadas pelos opiáceos podem ser
revertidas com os antagonistas de opiáceos. Os opiáceos devem ser antagonizados
cuidadosamente em pacientes com dor, pois os antagonistas também revertem a
analgesia. Os pacientes com dor podem respirar superficialmente; eles costumam
obter mais ar quando se encontram confortáveis. Os pacientes que sofreram
toracotomias e/ou procedimentos abdominais superiores podem apresentar volumes
correntes pequenos, pois se protegem da dor sofrida durante a respiração. Embora
um opiáceo possa deprimir a ventilação, seu efeito analgésico talvez diminua essa
proteção, permitindo volumes correntes maiores e melhora na ventilação. O
antagonismo de opiáceos com naloxona, um antagonista de opiáceos, se associa
com a liberação de catecolaminas, hipertensão, disritmias e até resultados fatais em
pessoas. A diluição da naloxona com solução salina e sua titulação intravenosa lenta
diminuem a probabilidade de efeitos colaterais indevidos. Preferem-se agonistas-
antagonistas (nalbufina ou butorfanol), pois estes se associam com bem menos
efeitos colaterais de reversão que o antagonismo completo com naloxona. Também
se pode reservar um pouco de analgesia. Uma titulação de solução diluída em 1:10
de nalbufina (5mg/mL diluídos até 0,5mg/mL) parece antagonizar a sedação e a
depressão respiratória, manter a analgesia e evitar os efeitos colaterais perigosos
vinculados à reversão com naloxona em alta dose (CARROLL ,1996).
De modo semelhante, pode-se usar o butorfanol para um antagonismo de µ-
opiáceos (por exemplo, oximorfona) em pacientes veterinários (CARROLL ,1996).
Os analgésicos opióides são rotineiramente utilizados na prática anestésica,
com a finalidade de reduzir a dose dos agentes anestésicos intravenosos e
inalatórios, além de proporcionar analgesia pós-operatória. O tramadol (4,
fenilpiperidina) é um analgésico de ação central, estruturalmente relacionado à
morfina e à codeína. Trata-se de um agente opióide agonista puro, com seletividade
para o receptor mu (µ), ligando-se fracamente aos receptores kappa (κ) e delta (δ). A
afinidade do tramadol para o receptor µ é aproximadamente 6000 vezes inferior à da
17
morfina e 10 vezes inferior à da codeína. (BAMIGBADE,1998).
 O tramadol pode ser administrado por diferentes vias, sendo rapidamente
absorvido após administração oral ou parenteral. A analgesia máxima ocorre 1 a 2
horas após administração intravenosa (LEE et al.,1993).
A metadona é um opióide sintético, introduzido no mercado nos anos 60, que
se popularizou na prevenção de síndrome de abstinência produzida pela interrupção
abrupta da administração contínua de opióides. Os principais pacientes eram
fármaco-dependentes ao uso de opióides, o que a estigmatizou, criando certa
resistência ao seu uso como analgésico. Metadona é disponível na forma racêmica
L-metadona, composta por 2 enantiômeros: R-metadona e S-Metadona. É um
agonista dos receptores opióides Mµ, Delta e Kappa. A metadona também é um
antagonista do receptor NMDA e parece bloquear a recaptação de serotonina e
noradrenalina (GARRIDO, 1999).

Tabela 1 - Analgésicos Opiáceos sistêmicos de uso comum

Fármacos Cirurgias amostrais Dosagem Via Duração*

(mg/kg)*,**
Butorfanol Cirurgias reprodutivas eletivas, procedimentos 0,2-0,4 IV, SC, 2-3h
abdominais caudais, cirurgias na vesícula
IM
biliar, peritonite biliar, fraturas em membros
distais.
Buprenorfina Cirurgias reprodutivas eletivas, procedimentos 0,005-0,015 IV, IM 4-6h
abdominais caudais, fraturas em membros
distais.
Fentanil Usado no trans-operatório; ação curta demais 0,005 IV, SC, < 1h
para analgesia.
IM
Morfina Toracotomias, amputações, fraturas pélvicas, 0,1-0,4 IV***,SC, 3-4h
ablações de orelha.
IM
Tramadol Toracotomias, amputações, fraturas pélvicas, 1-2 IV, IM, 6-8h
ablações de orelha.
VO
Meperidina Cirurgias reprodutivas eletivas, procedimentos 3 -10 IM 2,5-3,5h
abdominais, cirurgias em vísceras
Metadona Cirurgias reprodutivas eletivas, procedimentos 0,1 – 0,25 IV, IM, 4-6h
abdominais caudais, fraturas em membros
SC
distais.
Oximorfona Toracotomias, amputações, fraturas pélvicas, 0,05-0,1 IV, 3-4h
ablações de orelha.
SC****,IM

Carroll, 1996;
*As dosagens e a duração baseiam-se na experiência clinica e podem precisar ser individualizadas para determinada
situação e determinado paciente. Pode-se precisar de dosagens mais altas contra dores persistentes.
**As dosagens mais baixas são usadas em casos de vias intravenosas e em gatos.
***A morfina pode-se associar à hipotensão quando administrada intravenosamente; ela também pode-se associar à
excitação em gatos.
****A administração subcutânea pode ser menos eficaz.

18

Anestesia local
 Os adjuvantes à administração de opiáceos costumam envolver anestésicos
locais. No homem, a lidocaína é administrada comumente como infusão intravenosa
contínua para suplementar a terapia com opiáceo contra dor persistente. Nos cães,
doses subantiarrítmicas de lidocaína (5 a 30 µg/kg/min, IV) podem suplementar
analgesia com opiáceo quando esta, sozinha, for insuficiente. Geralmente, usam-se
anestésicos locais em técnicas regionais que tendem a ser mais eficazes quando
realizadas antes de estimulação cirúrgica (CARROLL ,1996).
A anestesia local diminui a intensidade de dor pós-operatória alem da duração
esperada do anestésico local, provavelmente por supressão do estado hiperexcitável
prolongado (“desfecho”) responsável pela manutenção de dor pós-operatória. Varias
técnicas anestésicas locais (epidurais, bloqueios anelares, bloqueios de
espalhamento, infiltração local, bloqueios de plexo braquial, anestesia regional,
bloqueios interpleurais usando anestésicos locais) são eficazes no enfraquecimento
da dor. Essas técnicas diminuem as exigências inalatórias, o que facilita o
gerenciamento intra-operatório do paciente (CARROLL ,1996).
Os dois anestésicos locais mais empregados na clinica de pequenos animais
são a lidocaína e a bupivacaína. A bupivacaína possui um período de latência e um
período hábil mais longo que a lídocaína. Nos cães, não deve-se exceder a dose
total de 2mg/kg de bupivacaína. Nos gatos, podem-se usar doses mais baixas
(CARROLL ,1996).

Epidurais

As epidurais são úteis para gerenciamento intra-operatório de pacientes de

alto risco, analgesia perioperatória, cirurgia cesariana, anestesia/analgesia caudal,
toracotomias e amputações de membros dianteiros. A anestesia epidural é fácil de
realizar e proporciona horas de conforto relativo. As contra-indicações específicas
incluem diátese hemorrágica e sepse. Contra-indica-se a administração epidural de
anestésicos locais (mas não de opiáceos) em casos de hipovolemia; o pré-
tratamento com fluidos pode melhorar a resposta. Deve-se diminuir a dose de
19
anestésico em pacientes geriátricos, prenhes e obesos, assim como em pacientes
com lesões expansivas. Também se deverá diminuir a dose com 50% se encontrar
fluido cerebroespinhal durante uma epidural (CARROLL ,1996).
As complicações de uma epidural incluem infecções, hemorragias e falha em
produzir analgesia ou anestesia. A administração de anestésico local resulta em
bloqueios sensorial e motor, enquanto a administração de opiáceo provoca sedação
nula ou leve, náusea e vomito mínimos, retenção urinaria e/ou prurido. Com relação
à função cardiopulmonar, a administração epidural de um anestésico local pode
acarretar diminuição na freqüência cardíaca, no debito cardíaco e na pressão
sanguínea. Pode-se esperar hipotensão postural. A administração local em doses
apropriadas geralmente não prejudica o sistema respiratório, mas doses excessivas
podem originar convulsões. A administração de opiáceos em doses adequadas
provoca alterações mínimas na freqüência cardíaca, no debito cardíaco ou na
pressão sanguínea, mas podem causar depressões respiratórias precoces e tardias.
A depressão respiratória pode ser antagonizada (CARROLL ,1996).
Em casos selecionados, os opiáceos podem ser combinados com anestésicos
locais. Algumas epidurais de opiáceos (morfina) têm atividade prolongada e
migração cranial como resultado de baixa lipossolubilidade. As epidurais de morfina
aliviam a dor de toracotomia em cães e podem até proporcionar analgesia em casos
de amputações de membros dianteiros e procedimentos abdominais craniais
(CARROLL ,1996).

20
Tabela 2 – Fármacos epidurais nos cães*.

Drogas Usos dosagem início duração

Lidocaína a Bloqueios motor e 1mL/3,4kg (T5)*** 10 min 1-1,5h
sensorial: procedimentos
2%** 1mL/4,5kg (T13-L1)***
abdominais e em
membros posteriores.
Bupivacaína Bloqueios motor e 1mL/4,5kg* * * 20-30 min 4-6h
sensorial: procedimentos
a 0,25 ou abdominais e em
0,5%** membros posteriores.

Fentanil Bloqueio sensorial: 0,001mg/kg 4-10 min 6h

procedimentos
abdominais e membros
posteriores.
Morfina Bloqueio sensorial: 0,1mg/kg* * * * 25 min ~20h
toracotomias,
(sem preservativo)
amputações de membros
dianteiros e traseiros,
procedimentos
abdominais craniais e
caudais, fraturas em
membros traseiros e
pélvicas.
Buprenorfina Bloqueio sensorial: 0,003-0,005mg/kg, 12-18h
procedimentos
diluídos com solução
-
abdominais e em
membros posteriores. salina.
Oximorfina Bloqueio sensorial: 0,1mg/kg Aproximadamente
procedimentos - 10h
abdominais, pélvicas e
em membros
posteriores.
Carroll et al., 1996
*as dosagens, o início e a duração se baseiam na experiência clinica; cada paciente deve ser avaliado
individualmente.
**evite a posição de cabeça para baixo após uma epidural com anestesia local.
***o bloqueio em T1 leva à paralisia de nervo intercostal; o bloqueio em C7-C5 leva à paralisia de nervo
frênico.
****Nos gatos, a dose de morfina epidural é 0,03mg/kg.

Bloqueios nervosos intercostais e interpleurais

A dor da toracotomia pode ser tratada com bloqueio nervoso intercostal e/ou
analgesia interpleural mais opiáceos sistêmicos. A administração interpleural pós-
toracotomia ou os bloqueios nervosos intercostais com cloridrato de bupivacaína
têm-se mostrado eficazes, especialmente quando combinados com a administração
de opiáceos sistêmicos. Bloqueiam-se seletivamente os nervos intercostais que
suprem o local da incisão: dois nervos craniais ao local e dois caudais à incisão de
toracotomia. A analgesia interpleural é uma alternativa ao bloqueio nervoso
21
intercostal e oferece analgesia prolongada sem múltiplas picadas de agulha. A
bupivacaína deve ser diluída em solução salina e instilada na sonda torácica do
paciente de toracotomia. O local operado deve ser abaixado, devendo permitir
tempo suficiente (20 min no caso da bupivacaína) para a absorção do anestésico
local. Se houver sonda torácica, poder-se-á aplicar uma quantidade adicional de
bupivacaína no pós-operatório (após 6h). Empregando-se bloqueios intercostais ou
interpleurais, deve-se ajustar a dose de bupivacaína para que esta fique abaixo da
dose total de 2mg/kg. As complicações potenciais são pneumotórax, insuficiência
respiratória e/ou intoxicação (FOSSUM et al.,2002).

Técnicas regionais

Anestésicos locais regionais ou infiltrativos frequentemente ajudam na

recuperação e permitem que o paciente se ajuste ao inicio de desconforto. Deve-se
conceder tempo suficiente para que os tecidos absorvam os anestésicos locais. A
perfusão/infiltração de ferimento é a técnica mais simples para proporcionar
analgesia de ferimento, mas há pouca eficácia em ferimentos infectados. Usa-se a
infiltração local eficaz em casos de dor incisional, dor nervosa (amputação) e
ablação de orelha. A infiltração de cotos nervosos após amputação ou bloqueio de
plexo braquial antes de amputação oferece alivio de dor cirúrgica. Quando se faz
bloqueio ostensivo após ablação de orelha, o anestésico local deve permanecer em
contato com os tecidos por 15 a 20 min antes de ser removido (FOSSUM et
al.,2002).

Drogas antiinflamatórias não esteróides

Tem-se usado drogas antiinflamatórias não esteróides (DAINE) para tratar

dores crônicas e só agora elas estão sendo investigadas contra dores agudas. A
maior parte das DAINE é comercializada como preparações orais e não tem sido
22
utilizada no gerenciamento perioperatório da dor. Elas podem-se associar com
problemas de coagulação, ulceração gastrintestinal e danos renais potenciais, o que
limita sua utilidade. Algumas DAINE encontram-se disponíveis como preparações
injetáveis e podem ser adjuvantes analgésicos eficazes (ALVES et al.,2001).
O caráter antiinflamatório, analgésico e antipirético dos AINEs se baseia no
efeito inibidor da atividade da enzima cicloxigenase 2 (COX-2), principal enzima
envolvida na síntese das PGs (prostaglandinas), moléculas importantes no processo
inflamatório. No entanto, todos os AINEs, em maior ou menor intensidade,
bloqueiam também a ação de outra enzima, a cicloxigenase 1 (COX-1), causando
inibição da síntese de moléculas que desempenham funções importantes para o
organismo, tais como, proteção da mucosa gástrica, controle da função renal e
regulação da agregação plaquetária. Dessa maneira, esse fato é responsável pelo
aparecimento de efeitos colaterais, principalmente no trato gastrintestinal. Por todas
essas razões, novas pesquisas se concentram em descobrir moléculas cada vez
mais seletivas sobre a COX-2 a fim de reduzir o risco do aparecimento de efeitos
colaterais, e ao mesmo tempo, garantir a máxima eficácia. Por último, na década de
90, na Medicina Humana e depois na Medicina Veterinária, se descobriu uma nova
família de AINEs, os COXIBES. Este antiinflamatório apresenta a particularidade de
ser altamente seletivo sobre a enzima COX-2, preservando a atividade da COX-1,
assim, permitindo a síntese das moléculas protetoras tão importantes para a
homeostase orgânica.(LEÓN-ARTOZQUI et.al.,2008).
Os COXIBES desenvolvidos pata uso na Medicina Veterinária estão sendo
estudados quanto ao seu efeito no tratamento das neoplasias. Em primeiro lugar,
tendo em conta a alta seletividade destas moléculas sobre a COX-2, acredita-se que
devam apresentar um efeito antitumoral mais potente que os AINEs tradicionais,
apresentando ainda um índice de segurança, em relação ao desencadeamento de
efeitos colaterais, muito maior (LEÓN-ARTOZQUI et.al.,2008).
O flunixin meglumine é um AINES e sua ação antiinflamatória, antipirética e
analgésica são mediadas principalmente por inibição da síntese de prostaglandina
via inibição da cicloxigenase (ADAMS, 1992).
O cetoprofeno usado na pré-medicação via intramuscular, se mostrou efetivo
para proporcionar recuperação anestésica isenta de fenômenos excitatórios e com

23
adequada sedação (MATSUDA et al., 1999).
Tanto o cetoprofeno quanto o flunixin meglumine possuem propriedades que
possibilitam sua aplicação associada à medicação pré-anestésica, promovendo
recuperação anestésica de melhor qualidade. Em cães, são escassos os trabalhos
na literatura que avaliem os efeitos do cetoprofeno e do flunixin meglumine
associado à analgesia profilática (FANTONI; MASTROCINQUE, 2004).
Recentemente o meloxican e o nimesulide, uma nova geração de
antiinflamatórios tem sido usada na clínica de felinos (MATHEWS, 2000). Estes
fármacos apresentam uma maior potência analgésica e menor incidência de efeitos
colaterais gastroduodenais (CARROLL, 1996).
O meloxicam, um antiinflamatório não esteroidal derivado do oxicam, e
análogo ao tenoxicam, tem a vantagem de ser um inibidor seletivo da cicloxigenase
2 (COX-2), com menor efeito na inibição da COX-1 (OGINO, 1997).

2.9. Avaliação pós-operatória do paciente

Nos pacientes em pós-operatórios, devem-se monitorar freqüência cardíaca,

respiração e coloração da membrana mucosa. Uma terapia analgésica de sucesso
fará com essas variáveis se normalizem. A analgesia adequada faz com que o
paciente fique sedado, porém excitável. É conveniente que o paciente durma. No
pós-operatório, deve-se monitorar o paciente quanto ao comportamento normal
(comer, beber, urinar e limpar-se), o que indica que o paciente não se encontra em
dor intensa (CARROLL ,1996).

24
 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A analgesia pós-operatória ajuda no “conforto” do paciente em sua

recuperação, pois controlando a dor com procedimentos e o uso de fármacos
adequados, pode-se trazer alivio ao paciente.
O conhecimento da anatomia, fisiologia e vias envolvidas no processo da dor
otimiza o tratamento, uma vez que conhecendo as vias envolvidas pode-se atuar
exatamente no local onde ela ocorre ou reflete.
Além disso, vários fármacos são utilizados para o alívio da dor, todos com
suas características quanto o grau de analgesia obtido e quanto ao período de
latência e hábil, por isso devemos conhecer as características farmacológicas para
melhor aplicá-los e principalmente associá-los para potencialização de seus efeitos.

25
 4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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