Roma, Complesso monumentale di San Michele a Ripa Grande, 20 ottobre 2010. Convegno Federalismo, rispetto delle regole e crescita.

Laboratorio sanit, organizzato da BIIS Banca Infrastrutture Innovazione e Sviluppo Intervento di Corrado Passera

Prima di provare a tirare le fila del discorso - operazione estremamente difficile data la ricchezza dei contenuti - vorrei innanzitutto ringraziare a nome di Intesa Sanpaolo sia i relatori che hanno voluto aiutarci a trattare un tema cos importante, sia il pubblico che ci ha seguito cos numeroso. E da diverso tempo ormai che, una volta allanno, organizziamo questo tipo di convegni cercando di affrontare temi di grande rilevanza, trattati nellottica dellassetto sempre pi federalista del nostro Stato e con la volont di contribuire idee utili al rilancio della crescita e delloccupazione nel nostro Paese. Cerchiamo di organizzare questi convegni invitando le varie competenze che possono contribuire ad approfondire il tema, cercando di trovare soluzioni e cercando di costruire consenso, che poi il modo attraverso il quale problemi anche annosi trovano la loro soluzione. Questanno il tema scelto stato quello della sanit: tema che viene al momento giusto per le tante ragioni che tutti i relatori hanno ben descritto. Il nostro Gruppo particolarmente impegnato sul fronte degli investimenti volti alla strutturazione e infrastrutturazione del mondo della sanit. Ci siamo fortemente impegnati in tutte le modalit specifiche di finanziamento alle strutture sanitarie del nostro paese. Cerchiamo di giocare un ruolo anche in prima persona come quando abbiamo costituito a livello di Gruppo un importante fondo sanitario integrativo aziendale. Cerchiamo di stare vicini ai settori a monte - per esempio la ricerca - e ai settori a lato o a valle della sanit - quanto importante, ad esempio, la farmaceutica! - per erogare finanziamenti, ma anche per investire: la nostra banca si attrezzata anche a questo fine perch in tanti casi bisogna metterci anche il capitale di rischio e non soltanto il credito. Questi nostri convegni sono inoltre centrati in modo particolare sulle opportunit di collaborazione tra pubblico e privato. In tutti questi ambiti va sottolineato il ruolo fondamentale della nostra banca nel settore dello sviluppo infrastrutturale e dellinnovazione, attraverso Banca Biis, che governata ed stata fatta crescere con grande successo da Mario Ciaccia fin dalla sua fondazione. Mi sono segnato nel corso della giornata alcuni punti emersi negli interventi e ho provato a metterli in ordine logico. Oggi di punti importanti ne sono venuti fuori tanti, e credo che per tutti sia stata unoccasione di apprendimento, o quanto meno di

completamento della propria visione nel campo della salute e della sanit. Salute e quindi sanit, sono tra le priorit numero uno per ciascuno di noi. Insieme al lavoro, infatti, qualsiasi sondaggio si faccia su ci che conta di pi tra persone di qualsiasi categoria, alla fine si finisce sempre col parlare di sanit e salute. Oggi noi stiamo quindi parlando di una delle cose pi importanti, sia per ciascuno di noi, sia a livello di collettivit, perch abbiamo avuto conferma di quanto la salute e la sanit siano rilevanti per la tenuta della societ, per la coesione sociale, per la qualit della vita nostra e delle nostre famiglie. La sanit e la salute sono per anche importantissime sotto laspetto economico, sono un grandissimo motore di sviluppo, rappresentano una serie di settori allinterno dei quali c tanta innovazione, tanta ricerca, tanti servizi - soprattutto tanto servizio alla persona ed quindi un campo importante anche dal punto di vista economico. Abbiamo visto anche i numeri: uno di quei settori dove se metti risorse pari ad uno generi un ritorno di due, e non sono tanti i settori dove linvestimento produce sulleconomia un beneficio con un moltiplicatore quasi doppio. Quindi un settore nel quale investire produce un forte ritorno, genera un importante giro daffari con ricadute che non sono soltanto allinterno del settore, ma hanno a che fare anche con il ruolo della societ, dalluniversit al funzionamento delle comunit locali. Insomma, si tratta di un settore che mobilita una grande energia. E venuto fuori in tutte le discussioni di oggi e anche nellultima tavola rotonda che la sanit un capitolo su cui ci giochiamo anche la credibilit dello sforzo che stiamo facendo verso il federalismo. Non c dubbio che questa larea dove verr dimostrato se siamo seri, capaci, determinati ad andare nella direzione di quel federalismo efficiente e anche solidale che tutti diciamo di volere realizzare. E un ambito dove ci guida la Costituzione con larticolo 32, il quale afferma con grande chiarezza che la tutela della salute un fondamentale diritto dellindividuo, ma anche un interesse della collettivit. Richiamo il dettato costituzionale solo per ribadire quanto sia importante il tema della sanit. Certamente, la sanit costituisce poi anche un elemento fondamentale per la tenuta dei nostri conti pubblici: ne abbiamo parlato a lungo e alcuni punti fermi sono emersi con chiarezza. La spesa sanitaria , nel complesso della spesa pubblica, la singola voce di spesa pi importante dopo la previdenza, ma rischia di diventare la prima e soprattutto di diventare un capitolo di spesa non sostenibile, se non ne affrontiamo le dinamiche con consapevolezza e determinazione. I trend in atto, infatti, se non facciamo nulla o se lasciamo che le cose vadano nella direzione in cui potrebbero andare per inerzia, potrebbero portare allesplosione di questa voce dai 115 miliardi della spesa sanitaria pubblica attuale - che poi diventano 140 circa, sommandoci anche la componente di

spesa privata - fino ad una cifra di 400 miliardi di euro. Lorizzonte temporale pu essere definito con maggiore precisione, ma in ogni caso le dinamiche di medio-lungo termine ci conducono verso il raddoppio inerziale del peso della spesa sanitaria pubblica sul PIL. Naturalmente siamo in grado di affrontare questa problematica e, come diceva prima Rosy Bindi, un ambito nel quale abbiamo avuto successo gi nel passato. Laumento della speranza di vita media, per, che qualcuno ha definito un disastro - dal punto di vista dei conti un disastro, ma sicuramente una grande conquista della nostra civilt - genera unesplosione dei costi, perch ovvio che quando tre quarti della spesa sanitaria totale nella vita di una persona concentrata nella fascia det dai 65 anni in su, nel momento in cui gli ultrasessantacinquenni diventano quasi la maggioranza della popolazione, inevitabile che esploda lentit complessiva di questa voce di spesa. La stessa innovazione scientifica e tecnologica - lo dimostra lesperienza del nostro come di altri paesi - certo risolve problemi, ma contribuisce anchessa alla crescita della spesa complessiva. Quindi noi dobbiamo fare di tutto perch il nostro sistema sanitario e della salute in generale rimanga forte e sostenibile. Perch questo avvenga dobbiamo ragionare a medio e lungo termine. Spesso nel nostro paese ci limitiamo a pianificare avendo come riferimento un orizzonte temporale limitato a pochi anni, mentre in questo caso dobbiamo pensare alle prospettive tra 10, 20 o 30 anni se vogliamo predisporre le condizioni perch rimanga sostenibile questo pilastro fondamentale della coesione sociale. Come paese avevamo un altro problema che sembrava esploderci in mano, che era quello della proiezione della spesa pensionistica. Siamo riusciti ad affrontarlo. Siamo riusciti a disinnescare un problema che poteva diventare paralizzante dellintera nostra spesa pubblica, e siamo riusciti a incanalarlo su binari pi controllabili. Sulla spesa sanitaria tante cose sono state messe in moto, ma probabilmente c ancora tanto da fare, affinch anche questa componente molto importante sia incanalata su livelli di servizio e quantit di spesa che siano tollerabili dal punto di vista delle compatibilit di finanza pubblica. E giusto, come stato detto, che ci non debba rappresentare un fine in s, per una nostra responsabilit non trascurare questo aspetto, dato che alla nostra portata assicurarci che la spesa complessiva per dare una buona sanit al nostro paese risulti compatibile con i nostri conti pubblici. Noi pensiamo che limpianto della sanit, ma anche del pi ampio sistema della salute in Italia, sia un impianto valido, solido - pi di uno dei relatori lha ricordato e ci oggettivamente dimostrato e molte istituzioni internazionali collocano la sanit italiana ai vertici mondiali. Poi, come sempre succede in Italia, la media complessiva dei numeri nasconde delle assolute eccellenze e degli assoluti disastri, quindi non dobbiamo accontentarci del fatto che mediamente abbiamo un sistema adeguato, ma

dobbiamo valorizzare la parte che ci pone tra i migliori paesi al mondo, mentre dobbiamo affrontare le situazioni che ci mettono invece tra i paesi meno adeguati da questo punto di vista. Le aree di miglioramento sul fronte della sostenibilit a medio e lungo periodo della nostra sanit e del nostro sistema della salute sono moltissime e possono essere affrontate fin da subito. E un settore, quello della salute e della sanit, dove tutte le componenti della societ devono lavorare insieme. E chiaro che la colonna portante e rimarr pubblica, ma noi vediamo un crescente ruolo, ben regolato e ben gestito, del privato, e un crescente ruolo, sempre pi insostituibile, anche del terzo settore. Se ne parlato, ma forse non abbastanza: nei settori della salute e della sanit, ad una forte struttura pubblica si possono e si devono accompagnare ruoli crescenti sia del privato che del non profit. E stata sottolineata poco fa una cosa che mi convince molto, ovvero che dove il pubblico forte anche il privato forte, dove il pubblico di qualit, dove efficiente, anche il privato che concorre, o comunque presente sullo stesso territorio, ugualmente di qualit. Vale allo stesso modo la regola contraria. Infatti, quando andiamo a vedere i casi peggiori del nostro Paese, non che troviamo un privato eccellente e un pubblico pessimo, di solito la qualit delle due componenti, proprio perch molto vicine nei loro comportamenti, tendono ad essere simili nellambito della stessa area territoriale. E un settore dove, per innescare logiche di cambiamento, bisogna creare un grande consenso, perch un settore che tocca la qualit della vita di tutti noi. Al di l delle differenze territoriali o dei diversi atteggiamenti ideologici o partitici, questo un settore dove bisogna costruire consenso in collaborazione con tutte le parti sociali, e noi speriamo di aver fatto un piccolo passo in avanti anche con questo convegno, dove venuto fuori che in tanti casi lo spazio di miglioramento anche a breve termine grande. Basta analizzare i confronti tra Regioni, basta vedere come si comportano di fronte agli stessi problemi le diverse parti dItalia e le diverse componenti del nostro paese, per capire che noi abbiamo delle soluzioni gi a portata di mano, perch una buona parte dellItalia ha un patrimonio di esperienze e di situazioni di gestione concreta della sanit fra le pi efficienti a livello mondiale. Ho riassunto in tre categorie le tante idee che mi sembra siano venute fuori nel corso della giornata, sicuramente ne avr dimenticata qualcuna: alcune riguardano limpostazione del sistema nel suo insieme, alcune riguardano la gestione, lefficientamento del sistema sanitario, altre infine riguardano le modalit di finanziamento del sistema. Sono aspetti tra loro interconnessi ma che devono anche essere analizzati e valutati separatamente. Riguardo alle impostazioni generali, mi sembra sia emerso chiaramente che se vogliamo ottimizzare il sistema della salute, dobbiamo considerare lintera filiera in

maniera integrata. Oggi prevenzione, sanit e assistenza socio-sanitaria sono ambiti in realt ancora in parte separati. Pensiamo ad esempio al fatto che lassistenza, che ancora soprattutto responsabilit dei Comuni, non sempre integrata con la parte squisitamente sanitaria che invece di competenza regionale. Per le caratteristiche dei bisogni dei quali parliamo, il fatto di poter gestire in maniera integrata queste tre grandi aree di intervento appare il migliore degli approcci. Pi di un relatore ha accennato al problema della base informativa: in questo settore si lavora al buio, senza avere sufficienti informazioni. Quando si vuole capire, ad esempio, lentit della spesa per lassistenza nellambito dei conti dello Stato, si va incontro a non pochi problemi. Non sappiamo la misura in cui vengono appoggiati alla sanit fenomeni di disagio che, invece, potrebbero essere gestiti e risolti meglio da altre strutture. Nel seguire i vari interventi, emerso chiaramente che alcune tematiche sono nazionali - e sarebbe assurdo reinventare la ruota a livello locale - altre invece non possono che essere decise e gestite localmente. Alcune di quelle locali poi sono di competenza regionale, mentre altre sono delegate a livello distrettuale. E emerso altrettanto chiaramente che in taluni casi, rispetto alla situazione attuale, dovrebbero essere chiarite meglio le responsabilit dei diversi livelli decisionali che impattano sulle prestazioni sanitarie. Nel discutere di sanit emergono le diverse funzioni: la pianificazione, la programmazione dei bisogni, la definizione delle politiche generali; i controlli, che sono un aspetto gestionale diverso rispetto alla gestione della domanda; la gestione dellofferta di servizi sanitari, lacquisto dei servizi sanitari, gli accreditamenti e poi la produzione dei servizi stessi in tutte le modalit. Il sistema sanitario tutte queste cose, e queste cose necessitano di visione integrata, ma con grande chiarezza e distinzione di ruoli. Le regioni che meglio gestiscono la salute e la sanit, sono proprio quelle dove le diverse responsabilit sono gestite separatamente, mentre la commistione spesso la caratteristica delle realt che presentano i livelli di servizio peggiori. C un tema di gestione della spesa corrente e uno di gestione della spesa per gli investimenti, aspetti molto diversi tra loro che per si condizionano reciprocamente. Se andiamo a vedere la performance anche economica di talune Regioni, tocchiamo con mano che aver fatto gli investimenti nei momenti e nei tempi giusti e anche sulle strutture giuste, ha permesso poi di avere livelli di efficienza e di efficacia molto migliori. Uno dei temi fondamentali che emerso riguarda la gestione del cambiamento: se cambiano i bisogni che determinano la domanda di sanit, deve cambiare, deve evolvere anche la struttura di offerta che soddisfa questi bisogni. Quindi, certo, gli

ospedali rimangono importanti soprattutto per il trattamento delle situazioni acute ma sono altrettanto importanti anche le strutture post-ospedaliere, o para-ospedaliere, o comunque alternative allospedale, che vanno dal domicilio del paziente, a tutte quelle strutture in cui pu essere articolata una sanit distribuita sul territorio. E questo lambito in cui quella met della spesa sanitaria pubblica, che oggi dedicata alle patologie croniche, potrebbe essere meglio organizzata e generare grandi risparmi evitando molti ricoveri impropri presso gli ospedali di pazienti con patologie che non richiederebbero in realt alcuna ospedalizzazione. E qui nasce - pi di uno lha citato limportanza della sanit locale, diffusa sul territorio, costituita dal medico di base, dalle farmacie, da tutte le strutture che costituiscono la rete dei servizi di assistenza sia di tipo domiciliare che non domiciliare - e che deve essere pi efficacemente infrastrutturata e integrata. Se noi riuscissimo a gestire in maniera integrata questi quattro o cinque livelli, che tra loro si possono molto aiutare e possono permettere di destinare, in base alle diverse patologie, le diverse tipologie di malato o di soggetto fragile e sofferente alle strutture pi adatte alle diverse esigenze, gi solo facendo questo potremmo generare cospicui risparmi. In merito alla discussione sui parametri e, quindi, sui livelli essenziali di servizio, che devono essere mantenuti e possono anche cambiare da una situazione territoriale allaltra, sui costi standard, che devono convergere verso i migliori benchmark a livello nazionale, sui fabbisogni, stato detto che oltre a tutto questo c un tema di parametri di qualit che forse non sono ancora sufficienti. I costi e i volumi sono le due componenti che insieme determinano il fabbisogno, ma se non sono corredati da livelli minimi e parametri di qualit dellassistenza, possono portare a risultati totalmente diversi rispetto a quelli attesi. Questo dei parametri di pianificazione e di controllo - un ambito con vaste opportunit di miglioramento nella gestione del servizio sanitario nazionale. Lattenzione deve essere fortissima e non devono pi essere tollerate quelle situazioni di non controllo, di bilanci in perdita o addirittura di non conoscenza del risultato che sono ancora, purtroppo, allordine del giorno. Devono scattare effettivi commissariamenti, e effettivi risanamenti di tutte le situazioni di malaffare o di cattiva gestione. C poi un enorme spazio di risparmio nellambito degli acquisti: possibile che non vengano ancora ottimizzati gli acquisti a livello nazionale? Lo chiedo a chi ce ne parla ormai da anni. C poi il tema importantissimo degli investimenti. Lo ripeto, senza gli investimenti giusti, tanto nella componente ospedaliera quanto in quella volta allinfrastrutturazione della sanit territoriale, non si possono raggiungere certi risultati tanto in termini di aumento della qualit del servizio quanto in termini di contenimento

dei costi. Linformatica una cosa che non solo pu migliorare la qualit, ma pu permettere il raggiungimento di livelli di efficienza nei costi inimmaginabili senza di essa: non a caso il Presidente degli Stati Uniti ha deciso di investire 100 miliardi di dollari solo nel capitolo informatica per la sanit. Non un caso che questo investimento venga fatto negli Stati Uniti dove la sostenibilit della spesa sanitaria rappresenta la minaccia numero uno per la sostenibilit complessiva dei conti pubblici. Negli Stati Uniti hanno capito che solo attraverso una migliore gestione, un migliore flusso informativo e una maggiore disponibilit di informazioni, sia per chi gestisce il sistema, sia per il cittadino - che deve essere messo nella condizione di fare i confronti e di verificare quello che succede nel suo distretto, nella sua regione - possono essere raggiunti gli obiettivi prefissati. Gli investimenti ci portano al tema della formazione, sul quale giustamente vari relatori si sono soffermati. Il terzo capitolo di questo mio riassunto quello relativo al come finanziare il grandissimo mondo della salute e della sanit destinato nei prossimi anni ad espandersi ulteriormente sia in termini assoluti sia in termini di peso sui conti complessivi del nostro paese. E ovvio che la contribuzione obbligatoria e la fiscalit generale continueranno anche in futuro ad avere un ruolo centrale nel finanziamento del settore. Certamente bisogner chiedere di pi in termini di contributo del privato a sostenere, almeno in parte, il costo delle prestazioni che riceve in funzione del proprio reddito. Molto si pu fare attraverso i fondi mutualistici e altri meccanismi mutualistici che non si sostituiscano, ma integrino le altre forme di finanziamento e completino, anche in termini di disponibilit di servizi, quello che il servizio sanitario nazionale non pu o non intende offrire. Poi c il grande tema delle assicurazioni. Finora non abbiamo una storia di successo nel campo dellassicurazione legata al long term care, almeno riguardo a talune forme di non autosufficienza, per un ambito dove c da innovare, dove bisogna impegnarsi a trovare nuove soluzioni. Probabilmente i meccanismi a capitalizzazione non sono i sistemi pi adatti per il mondo della sanit, per lo meno in un paese come il nostro, per ci sono esperienze che sono state citate, come quella dellassicurazione obbligatoria in Germania, che dimostrano che su certi numeri e con certi approcci si pu ottenere anche grande vantaggio dallutilizzo di meccanismi assicurativi. Il fisco, da questo punto di vista, pu fare molto, perch favorire, incoraggiare e premiare talune di queste modalit di finanziamento pu essere un onere nel breve periodo, ma un enorme sollievo nel medio periodo. Sono molte le idee emerse nel corso della giornata che non sono riuscito a riassumere in questi miei commenti finali, per gi questa breve lista di punti che ho sollevato sulla struttura dellofferta sanitaria, sullefficienza nellerogazione dei servizi e sulle modalit di gestione finanziaria, dimostra quanto stato utile lapporto di tutti i

relatori che ci hanno fatto il regalo di partecipare a questo convegno. Abbiamo parlato e continueremo a parlare di sanit come una delle componenti pi importanti nella gestione del nostro paese, sia dal punto di vista economico che dal punto di vista della coesione stessa della nostra societ. Non ci sono soluzioni belle e pronte, sappiamo che la dinamica attuale della spesa sanitaria insostenibile, ma sappiamo anche che ci sono gli strumenti per renderla sostenibile. Noi pensiamo che il welfare sia una delle grandi conquiste della nostra civilt: certamente deve adeguarsi ai cambiamenti, anche a quelli demografici, ma guai a indebolirlo. La sanit una parte fondamentale di esso e come banca ci sentiamo molto impegnati. Qualsiasi suggerimento e stimolo che ci venga dal mondo della sanit e della societ in generale, al fine di migliorare il ruolo che possiamo svolgere, per noi grandemente apprezzato. Per cui grazie ancora a relatori e pubblico, credo sia stata una giornata utile per tutti.