Unidade III

Unidade III
7 O PROCESSO DE ENFERMAGEM (PE)

7.1 Evolução histórica

Anteriormente, tivemos contato com a evolução dos trabalhos de Enfermagem e de suas

características científicas, reforçadas por processos formais de registro e planejamento. No Brasil,
o processo de enfermagem (PE), estudado e implantado por Wanda de Aguiar Horta, é atualmente
obrigatório no território nacional, oferecendo segurança ao profissional, cliente e serviço.

São bases legais para implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) a Lei
nº 7.498/86, o Decreto-lei nº 94.406/87, a Resolução Cofen nº 311/06 – Código de Ética, a Resolução
Cofen nº 159/93 – Consulta de Enfermagem, a Resolução Cofen nº 267/01 – Home Care e a Resolução
Cofen nº 272/02 – Etapas da SAE.

Na Resolução Cofen nº 358/2009 se estabelece uma distinção entre SAE e PE: a SAE organiza o
trabalho profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos, tornando possível a operacionalização
do PE, que por sua vez é entendido como uma ferramenta metodológica que orienta o cuidado
profissional de Enfermagem e a documentação da prática profissional.

Mais recentemente, o processo tem sido definido como uma forma sistemática e dinâmica de
prestar cuidados de enfermagem, que são realizados por meio de cinco etapas interligadas: avaliação,
diagnóstico, planejamento, implementação e evolução (POKORSKI, 2009).

Independentemente do modelo adotado, todo PE precisa de sustentação teórica para a sua

utilização. Existem diferentes teorias e modelos teóricos e todos eles refletem os quatro conceitos
centrais da Enfermagem:

• O conceito de pessoa reflete o indivíduo, a família, a comunidade e outros grupos.

• O conceito de ambiente refere-se ao significante e ao ambiente ou mesmo ao local onde a

enfermagem ocorre.

• O conceito de saúde refere-se ao bem-estar da pessoa quando a enfermagem ocorre, o que pode
ser medido do alto nível de bem-estar à doença terminal.

• O conceito de enfermagem refere-se à definição de Enfermagem, à ação que os enfermeiros

realizam em benefício e/ou em conjunto com a pessoa e as metas ou resultados das ações
de enfermagem.
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FUNDAMENTOS HISTÓRICOS DE ENFERMAGEM

No processo de trabalho, os agentes são os profissionais de Enfermagem, enquanto os instrumentos

diferem quanto à intenção de alterar a natureza. Exemplificando, o enfermeiro, para aplicar uma injeção,
utiliza as mãos e instrumentos como o seu conhecimento em anatomia, fisiologia, farmacologia,
microbiologia, ética, comunicação, psicologia, semiotécnica de enfermagem, dentre outros. Isso explica
que instrumentos não são apenas artefatos físicos, mas a combinação de forma única de conhecimentos,
habilidades e atitudes. As finalidades são a razão pela qual o trabalho é executado – no caso do exemplo da
medicação injetável, a finalidade é oferecer, de maneira rápida, a medicação da qual o paciente necessita
para melhorar seu quadro de saúde. Envolve produtos que são apresentados como bens tangíveis, como
artefatos, elementos materiais que são vistos com os órgãos dos sentidos. Podem também ser serviços
que, embora não tenham a concretude de um bem, são percebidos pelo efeito que causam. Retornando
ao exemplo, podemos dizer que ao ser medicado, o produto oferecido é a melhora do quadro de saúde,
ou sua cura. Pode ser ainda a segurança ou atenção necessária ao paciente (TANNURE; PINHEIRO, 2010).

O desenvolvimento do PE deve ser sistemático, considerando cada uma das fases, sem
possibilidade de pular nenhuma. As decisões são tomadas para otimizar a obtenção de resultados
positivos a longo prazo.

Dinâmico é outra característica do PE, uma vez que a cada fase devem se avaliar os resultados
alcançados e se refazer a prescrição com os novos dados.

O PE deve também ser humanizado, pois é necessário que leve em conta os interesses, valores e
desejos do cliente, seja ele paciente, seja família ou comunidade. Não é possível desvincular o corpo da
mente e do espírito de uma pessoa; portanto, em um tratamento é preciso considerar o todo.

Por fim, o PE é orientado para a resolução de problemas, planejado para manter o foco na determinação
da obtenção ou não dos melhores resultados.

Na Resolução Cofen nº 358/2009, afirma-se que o PE se organiza em etapas: coleta de dados

de Enfermagem (ou histórico de Enfermagem); diagnóstico de Enfermagem; planejamento de
Enfermagem; implementação; e avaliação de Enfermagem. Para fins didáticos, essas etapas são
descritas separadamente e em ordem sequencial. Mas vale destacar que, assim como Horta propôs, as
etapas são inter-relacionadas, ou seja, uma depende da outra. Ademais, essas etapas se sobrepõem,
dado que o PE é contínuo.

Saiba mais

Para obter mais detalhes referentes às determinações legais do Processo

de Enfermagem, leia na íntegra a portaria:

COFEN. Resolução Cofen nº 358. Brasília: 2009. Disponível em: <http://

www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html>. Acesso em: 28
dez. 2016.
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 Unidade III

Como método de trabalho, o diagnóstico de enfermagem pode ser definido como o julgamento
clínico sobre as respostas humanas reais ou potenciais apresentadas por indivíduos, famílias e
comunidades a problemas de saúde ou processos de vida. Seu objetivo é de fornecer a base para
a seleção de intervenções para atingir resultados pelos quais o enfermeiro é responsável. Dado
que se refere às respostas humanas, é válido afirmar que os diagnósticos de enfermagem dizem
respeito à maneira como indivíduos, famílias e comunidades reagem a situações ou ao significado
que atribuem a determinados eventos. É o foco de interesse da Enfermagem na saúde das pessoas
que a diferencia, dentre outras coisas, das demais profissões da área da saúde, compete aqui a
teoria de Enfermagem a ser adotada. Cabe sempre a busca de novos dados que estejam faltando
sobre o paciente, a família ou a comunidade, permitindo a inferência de um diagnóstico, ou mesmo
de uma hipótese diagnóstica e, ao final desse processo, a confirmação ou não das hipóteses. Esse
tipo de pensamento é solitário e requer racionalidade, reflexão, intenção, apresentando, portanto,
similaridade com as etapas do método científico, conhecimento científico e experiência clínica
(TANNURE; PINHEIRO, 2010).

Observação

A velocidade das mudanças exige um compromisso com o aprendizado

permanente. O enfermeiro deve estar habilitado a fazer juízos clínicos
complexos, contribuindo para a evolução do paciente.

O raciocínio diagnóstico no enfermeiro inexperiente é do tipo indutivo, pois ele ainda não reúne
tempo de experiência clínica que lhe permite o raciocínio dedutivo encontrado nos enfermeiros
com mais experiência clínica e de evidência ao seu aparecimento na dada situação clínica. Para
comunicar as decisões sobre os diagnósticos de enfermagem (produto) do indivíduo, da família ou
da comunidade, é importante que se utilize um sistema de linguagem padronizada. Há sistemas de
linguagem específicos da Enfermagem, como a Classificação de Diagnósticos da Nanda-I, o Cipe,
o Sistema Omaha e o Sistema de Classificação de Cuidados Clínicos de Sabba. Também existem
sistemas de classificação que podem ser compartilhados com outros profissionais da saúde, como é
o caso da Classificação Internacional de Funcionalidade e Saúde (CIF) e a Classificação Internacional
de Atenção Primária (Ciap).

Na fase de levantamento de problemas, podemos obter problemas colaborativos, que são condições
identificadas por outros profissionais da saúde que geram cuidados de enfermagem (ações): cirurgias,
exames, medicamentos.

Com os dados obtidos, podem-se utilizar classificações disponíveis, como a da North American
Nursing Diagnosis Association (Nanda), internacional (usada nos Estados Unidos e no Canadá), conhecida
como Diagnóstico de Enfermagem (DE). Outras classificações, também internacionais, são a Classificação
Internacional para a Prática de Enfermagem (Cipe), do Conselho Internacional de Enfermagem (CIE), e
a do Association of periOperative Registered Nurses (AORN), a Classificação Perioperative Nursing Data
Set (PNDS) (também dos Estados Unidos).

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FUNDAMENTOS HISTÓRICOS DE ENFERMAGEM

Na definição da Cipe ( apud GARCIA, 2015), diagnóstico de enfermagem é o título dado

pelo enfermeiro para uma decisão sobre um fenômeno de enfermagem que é foco das suas
intervenções. Pode ser realizado segundo a potencialidade, sendo diagnóstico atual (real com
alterações e recuperação), diagnóstico de risco (vulnerabilidade, prevenção), diagnóstico de
bem-estar (reações saudáveis, manutenção) e diagnóstico de promoção da saúde (motivação,
desejo, disposição).

Os diagnósticos de enfermagem utilizam elementos da definição, conceito e foco: julgamento sobre

reações, respostas, comportamentos (bio-psico-sócio-espirituais) atuais (reais), de risco ou bem-estar,
perguntando de quem (indivíduo, família ou comunidade) e a que (desvios na linha de saúde ou estágios
de desenvolvimento), sendo de responsabilidade exclusiva da enfermeira.

O processo diagnóstico inclui coleta de dados, composta de exame físico e entrevista. Esses
dados devem ser interpretados por comparação com padrão de normalidade, identificados os dados
significativos, sendo alterações, condições de risco e bem-estar. A técnica de agrupamento dos dados que
se combinam por similaridade é denominação do agrupamento que facilita a elaboração da prescrição.
E por fim, é feita a elaboração de uma hipótese que, por comparação com a classificação, pode ser
confirmada ou alterada.

Para estabelecer os resultados esperados para cada diagnóstico de enfermagem selecionado

para o plano de cuidados, o enfermeiro poderá utilizar algum sistema de linguagem padronizada.
No nosso meio, a Classificação de Resultados de Enfermagem (NOC) é a mais utilizada. A seleção dos
resultados esperados deve levar em conta o quanto são sensíveis às intervenções de enfermagem,
mensuráveis e atingíveis. Selecionar um resultado sensível às intervenções de enfermagem
é importante porque, por meio dele, poderá ser demonstrada a contribuição específica da
enfermagem no cuidado às pessoas. Para ser mensurável, o resultado deve conter indicadores que
possam ser ouvidos ou vistos, assim será possível verificar o estado atual do indivíduo, da família
ou da comunidade e planejar o estado que se quer atingir, que pode variar desde a manutenção do
estado atual até a resolução do problema.

Para cada resultado esperado, o enfermeiro deverá propor intervenções de enfermagem e prescrever
ações de enfermagem que visem reduzir ou eliminar os fatores que contribuem para o diagnóstico,
promover níveis mais elevados de saúde, prevenir problemas e/ou monitorar o estado de saúde atual
ou o surgimento de problemas. Da mesma forma como ocorre para os diagnósticos de enfermagem e
os resultados, para selecionar as intervenções e atividades de enfermagem o enfermeiro poderá utilizar
um sistema de linguagem padronizada, como a Classificação de Intervenções de Enfermagem (NIC) e a
Cipe, que são as mais utilizadas em nosso meio.

Ressalta-se que, mesmo com a utilização das classificações, os enfermeiros devem se

preocupar constantemente com a busca de evidências científicas que deem sustentação às suas
intervenções/atividades. A NOC propõe uma série de resultados e para cada um deles há diversos
indicadores e uma escala de Likert para que os enfermeiros possam avaliar continuamente a
resposta das suas ações. A NIC propõe uma série de intervenções, e para cada intervenção há
diversas atividades que deverão ser prescritas e implementadas. A Cipe, por sua vez, possui os
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 Unidade III

termos do eixo de ações que podem ser utilizados para construir a intervenção de enfermagem
ou utilizar conceitos pre-determinados de intervenções presentes nesse sistema de classificação.

Lembrete

As propostas de teorias e implementações por diagnósticos, Cipe ou

outra modalidade se dão para melhorar a assistência, portanto, devem ser
direcionadas para cada paciente de maneira individualizada. Não são regras
a serem seguidas sem reflexão.

Para o planejamento da assistência, podem-se utilizar modelos teóricos da administração

de acreditação ou mesmo o primary nurse (enfermeiro de referência do paciente), sendo que
este coleta os dados, diagnostica e planeja o cuidado. Ele também pode oferecer o cuidado,
mas prescreve para demais profissionais de Enfermagem, inclusive outros enfermeiros, orienta o
paciente, atende os seus chamados. A atividade intelectual inserida no processo de planejamento
envolve, além de ordens verbais, a documentação com registro de metas a serem alcançadas para
os diagnósticos identificados.

Existem diversos modos de sistematizar a assistência de enfermagem, dentre as quais podemos citar
os planos de cuidados, os protocolos, a padronização de procedimentos e o PE. Trata-se de diferentes
formas de se desenvolver a assistência, ou seja, diversos métodos podem ser utilizados para se solucionar
uma dada situação, em um dado contexto, em um determinado tempo, com a finalidade de produzir
resultados positivos para a saúde das pessoas que cuidamos.

Essas modalidades de agir não são excludentes e têm naturezas distintas. O PE envolve uma
sequência de etapas específicas (obtenção de informações multidimensionais sobre o estado de
saúde, identificação das condições que requerem intervenções de enfermagem, planejamento
das intervenções necessárias, implementação e avaliação das ações), com a finalidade de prestar
atendimento profissional ao cliente, seja ele indivíduo, seja família ou comunidade, de forma
a considerar suas singularidades e de modo ampliado. Requer bases teóricas do campo da
Enfermagem e de fora dela. Podemos dizer que se trata da expressão do método clínico na nossa
profissão (CARVALHO; BIANCHINI, 2009).

A anotação ou registro das fases do PE é obrigatória, podendo se dar por prontuário eletrônico
do paciente. Quando este não se encontra disponível, o registro deve ser impresso, datado,
identificado com a categoria do profissional e número do Coren e assinado. Caso a instituição
adote as classificações NNN, é atividade privativa do enfermeiro avaliar os resultados utilizando
os indicadores de resultado da classificação NOC, uma vez que essa análise exige raciocínio e
julgamento clínico (GEORGE, 2000).

Atualmente, é consenso que o PE no Brasil, Estados Unidos e Canadá desenvolveu ferramentas,

informatizadas ou não, para implementar essa metodologia na prática. Os dados apresentados no início
da década de 1990 na Europa mostraram preocupações com a validação de ferramentas para instituir
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FUNDAMENTOS HISTÓRICOS DE ENFERMAGEM

cuidados de enfermagem individualizados. Registros eletrônicos podem fornecer uma contribuição

significativa para a implementação bem-sucedida do processo de enfermagem, particularmente se
todas as fases são interligadas.

Vários fatores podem interferir na implementação eficaz do processo de enfermagem. Dificuldades

operacionais envolvidas na sistematização da assistência de enfermagem na prática, tais como a falta
de conhecimento de todos os passos envolvidos no processo, o número excessivo de tarefas para
a equipe de enfermagem, a má qualidade da educação profissional e o relato insuficiente sobre o
exame físico relacionado à doença estão entre esses fatores. A prática de enfermagem também é
frequentemente ligada ao desempenho de atividades técnicas e burocráticas, em detrimento do PE
(POKORSKI et al., 2009).

O significado atribuído ao PE e o modo como ele é aplicado à prática profissional são dinâmicos,
modificando-se ao longo do tempo e de acordo com os diferentes cenários da prática assistencial.
Assim, podem ser identificadas gerações distintas do PE, cada uma delas influenciada pelo estágio do
conhecimento e pelas forças atuantes que lhe são contemporâneos.

Para Alafaro-Lefevre (2005), o PE existe para evitar a doença e promover, manter e recuperar a
saúde, maximizar a sensação de bem-estar e a capacidade de funcionamento nos papéis desejados,
proporcionar cuidados eficientes e de custo baixo, que atendam aos desejos e às necessidades
individuais e encontrar maneiras de melhorar a satisfação do consumidor em relação à prestação dos
cuidados de saúde.

Quando se reflete sobre as desvantagens da prática da enfermagem não sistematizada, pode-se

perceber o quanto se está deixando de valorizar a própria profissão e colaborando para a sua estagnação.
A não realização do PE, em sua totalidade, acaba por fazer com que a minutos. guie suas ações pela
prescrição de outros profissionais, tornando aparentemente desnecessária a participação do enfermeiro
nas tomadas de decisão. A implantação do SAE faz a diferenciação e valorização da profissão e dos
profissionais de Enfermagem.

Saiba mais

Mais detalhes sobre anotações de Enfermagem podem ser encontrados

no documento a seguir:

COREN-SP. Decisão Coren-SP/DIR/008/1999. São Paulo: Coren,

1999. Disponível em: <www.coren-sp.gov.br/node/30749>. Acesso em:
4 jan. 2017.

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 Unidade III

8 FASES DO PROCESSO

As etapas do processo de enfermagem são de investigação, diagnóstico, implementação, planejamento

e avaliação, como se verá a seguir.

Lembrete

Quanto ao PE, há autores que indicam cinco fases: coleta de dados,

diagnóstico, planejamento, implantação e avaliação. Outros sintetizam
diagnóstico e planejamento, totalizando quatro fases.

As fases ou etapas do PE devem se inter-relacionar, uma vez que são dependentes entre si.

O levantamento de dados realizado de maneira criteriosa fornece subsídios para a elaboração de

diagnósticos e, consequentemente, propostas de intervenção e o estabelecimento de objetivos.

A relação de investigação e diagnóstico é bastante significativa. À medida que são coletadas as

informações, inicia-se a interpretação do significado. Se houver falha na coleta de dados, há maior
probabilidade de erros no diagnóstico.

A relação entre diagnóstico e planejamento continua na mesma lógica de que diagnósticos

levantados com critério, personalizados, levam a um planejamento de cuidados específicos e precisos
para cada paciente. A determinação de resultados esperados requer que se decida, com exatidão, o
que esperar, quando os diagnósticos forem corrigidos ou melhorados. As intervenções devem buscar a
prevenção, resolução ou controle dos problemas identificados.

O planejamento e a implementação estão intimamente relacionados, pois o plano orienta as

intervenções. Conforme se implementam as prescrições, pode-se fazer um ajuste fino considerando as
reações dessa implementação.

A implementação e a avaliação também se relacionam intimamente, pois à medida que se implementa,

a avaliação tem início, já que todo o procedimento é realizado acompanhando as reações do paciente.
Dessa forma, há a possibilidade de revisão do planejamento quanto mais cedo forem identificadas, pela
avaliação, as inadequações do plano, do diagnóstico ou do levantamento de dados, uma vez que não se
obtiveram os resultados esperados.

Observação

O oferecimento de cuidado de saúde muda de uma abordagem do

tipo diagnóstico e tratamento para uma abordagem previsão, prevenção e
controle. Muitas vezes, é baseada em evidências de estudos clínicos.

90
FUNDAMENTOS HISTÓRICOS DE ENFERMAGEM

No PE, os princípios éticos estão presentes e devem ser respeitados. Considera-se a autonomia como
o direito de tomar as decisões baseada em seus valores e crenças; os benefícios com o objetivo de evitar
danos e fazer o bem para o paciente; a justiça no tratamento igualitário e justo; a fidelidade, propondo
tratamento com soluções possíveis; a veracidade, apresentando sempre a verdade para o paciente,
família e colegas; a confidencialidade, respeitando a privacidade do paciente e das informações que
foram passadas; e a responsabilidade, considerando sempre a importância da coleta de dados, das
decisões de julgamento e das propostas de intervenções.

8.1 Coleta de dados ou investigação

É a etapa inicial do PE. A partir da investigação sobre o estado de saúde do cliente/paciente é

possível fazer os diagnósticos de enfermagem (DE), que são vitais para o PE e constituem base para as
demais etapas. A investigação pode ser dividida em coleta de dados e exame físico.

O processo de coleta, agrupamento, verificação e comunicação dos dados sobre um cliente tem
o propósito de estabelecer dados sobre o nível de saúde/doença e identificar práticas de saúde que
determinem a história da doença, expectativas e objetivos.

O exame físico de enfermagem é composto por histórico de enfermagem/entrevista, resultados de

exames laboratoriais e testes diagnósticos, entendendo-se que a coleta deve abranger cliente e família,
membros da equipe, prontuário e anotações/dados da leitura.

A coleta pode levar em consideração os métodos utilizados e envolve órgãos de sentindo para
inspeção, ausculta, palpação e percussão. A coleta de dados deve ser contínua, progressiva, sistematizada
e embasada em um referencial filosófico de Enfermagem. A informação obtida deve ser ampla, fidedigna
e pertinente, devendo levar em conta as especificidades do cliente e do contexto no qual desenvolve a
prática de Enfermagem. É necessário também conhecer hábitos individuais que facilitem a adaptação
do paciente à unidade e ao tratamento e identificar os problemas passíveis de serem abordados nas
intervenções de Enfermagem.

Uma vez realizada a investigação (coleta de dados) e processadas as cinco atividades-chave, segue
a etapa da interpretação (análise e síntese) para a emissão de um julgamento (opinião), formulando o
diagnóstico de enfermagem (DE) e/ou do problema colaborativo (CP).

A coleta de dados, embora descrita como a primeira etapa do PE, ocorre continuamente. Trata-se da
etapa em que o enfermeiro obtém dados subjetivos e objetivos das pessoas de quem cuida, de forma
deliberada e sistemática. A coleta de dados deliberada tem propósito e direção e está baseada:

• na consciência do enfermeiro sobre seu domínio profissional e no âmbito de suas

responsabilidades práticas;

• no claro conceito das informações necessárias para que o enfermeiro cumpra seu papel;

• na utilização de perguntas e observações que conservem tempo e energia do enfermeiro e da pessoa.

91
 Unidade III

Uma abordagem sistemática significa que a coleta de dados é organizada e tem uma sequência
lógica de perguntas e observações.

O contexto situacional, isto é, as características interpessoais e físicas e a estruturação da coleta de

dados, a natureza da informação e as competências cognitivo-perceptuais do enfermeiro influenciam
essa etapa do PE. Inicialmente, o propósito é avaliar o estado de saúde da pessoa, identificar problemas
e estabelecer um relacionamento terapêutico. Neste caso, a questão norteadora para direcionar a
avaliação é: Existe um problema? Quando se tem como finalidade verificar a presença ou ausência de
um diagnóstico em particular, é uma avaliação focalizada. Para esse tipo de avaliação, o enfermeiro
deve se nortear pelas seguintes questões: o problema está presente hoje? Se estiver, qual é o status do
problema? Se utilizada em situações em que há ameaça à vida, é uma avaliação de emergência. Neste
caso, a questão que deve nortear a avaliação é: qual é a natureza da disfunção/do problema?

A avaliação de acompanhamento é realizada em determinado período após uma avaliação prévia.

Para esse tipo de avaliação, o enfermeiro deve ter em mente a seguinte pergunta norteadora: alguma
mudança ocorreu ao longo do tempo? Se ocorreu, qual foi sua direção (melhora ou piora)?

Como regra geral, a avaliação é realizada na admissão da pessoa no serviço de saúde, em hospital,
ambulatório, instituição de longa permanência ou outros. Todavia, a depender do estado de saúde da
pessoa, não é possível completar a avaliação num único momento. Para coletar dados, o enfermeiro
necessita de um instrumento de coleta que sirva de guia e que reflita a pessoa a ser cuidada e o
ambiente onde o cuidado é prestado.

Independentemente do tipo de coleta de dados (inicial, focalizada, de emergência ou

acompanhamento), é fundamental que o enfermeiro tenha clareza do(s) modelo(s) teórico(s) que
dá(ão) sustentação para essa atividade, ou seja, qual lente está utilizando para organizar sua coleta de
dados e guiar seus julgamentos. Instrumentos de coleta de dados podem, ainda, ser construídos com as
concepções de Orem e de Roy, o modelo dos padrões funcionais de saúde, o modelo biomédico, o modelo
epidemiológico de risco, a Teoria do Estresse ou outros. Para a elaboração do instrumento de coleta de
dados, um ou mais referenciais podem ser utilizados. Contudo, deve-se considerar que essa escolha seja
adequada para revelar os dados de interesse para o cuidado de enfermagem. Na prática clínica, por
exemplo, a utilização de um instrumento de coleta de dados, apoiado na tipologia de Gordon (padrões
funcionais de saúde), que reflita a possibilidade da coleta de dados da pessoa nas dimensões biológica,
psicológica, social, espiritual e holística, favorece o raciocínio clínico e o julgamento diagnóstico quando
se utiliza a classificação da Nanda-Internacional (Nanda-I).

Para tanto, o enfermeiro necessita de conhecimentos científicos, de habilidade técnica, de

habilidade interpessoal, de raciocínio clínico e de pensamento crítico para realizar a coleta de
dados, que consta da entrevista e do exame físico. A intuição é um requisito que contribui na busca
de pistas para a inferência diagnóstica, mas esta muitas vezes está relacionada ao conhecimento
clínico prévio do diagnosticador. Os conhecimentos científicos requeridos são os da ciência da
Enfermagem, e das ciências da Saúde, tais como anatomia, fisiologia, farmacologia, epidemiologia,
ciências médicas, ciências humanas e sociais, dados laboratoriais, de imagem e eletrocardiográficos e
demais dados necessários ao raciocínio clínico. Requer-se também o conhecimento da propedêutica:
92
FUNDAMENTOS HISTÓRICOS DE ENFERMAGEM

inspeção, palpação, percussão e ausculta, além de conhecimento das classificações de diagnóstico de

enfermagem mais conhecidas e utilizadas, como a Nanda-I e a Cipe.

Ao examinar, o enfermeiro deve demonstrar interesse genuíno pela pessoa que está sendo examinada
e demais atributos referidos na arte do cuidado, como o desvelo e a compaixão. Deve realizar o seu
julgamento clínico sem juízo de valor, respeitando a cultura, a condição social, a orientação sexual,
o gênero, a idade e o momento enfrentado pela pessoa. Neste contexto, para se tornar um bom
diagnosticador, é necessário tempo, experiência clínica, estudo contínuo, humildade e confirmação dos
dados de partida com os colegas e a pessoa sob os cuidados, ou mesmo familiares.

Em termos da natureza do dado a ser coletado, é importante que o enfermeiro tenha clareza de que
os dados são probabilísticos. Isso quer dizer que eles não são indicadores perfeitos ou exatos do estado
de saúde ou do problema apresentado pela pessoa. Nesse contexto, a qualidade da informação, mais
do que a quantidade, é importante para o julgamento diagnóstico. Outro aspecto importante durante a
coleta de dados é que o enfermeiro deve estar preocupado em conhecer a história pregressa e atual de
saúde da pessoa. Isso inclui estado de saúde, pontos fortes ou respostas a problemas reais ou potenciais.

A história pregressa é importante, porque pode servir como uma linha de base para a interpretação
da história atual. Mas, como distinguir os dados que pertencem à história pregressa e à história atual? De
fato, os dados que se referem à história pregressa são aqueles que pertencem ao passado e descrevem
como determinados dados costumavam se apresentar. Por exemplo, ao perguntar à pessoa como é o seu
padrão de eliminação vesical, o enfermeiro está interessado em conhecer como esse padrão costumava
ser. Por sua vez, os dados que pertencem à história atual se referem a como a pessoa está neste momento
e, portanto, auxiliam na determinação de alterações agudas ou graduais. Em síntese, a coleta de dados é
uma etapa essencial do PE. A validade, a confiabilidade e a relevância dos dados poderão ser determinantes
para a acurácia (precisão) dos diagnósticos de enfermagem e definir o sucesso das etapas diagnóstico, de
planejamento, de implementação e de resultados. É a partir da investigação que podemos: ter acesso de
forma rápida às informações sobre o indivíduo que está sob os cuidados de enfermagem; auditar a prática
de enfermagem e com isso identificar os acertos e erros no processo, qualificando a assistência prestada;
e pesquisar em enfermagem, pois há qualidade e quantidade nos dados descritos. É o meio de comunicar
as informações sobre o paciente/cliente aos outros profissionais da saúde.

Exemplo de aplicação

A coleta de dados é um processo contínuo com início quando se encontra o paciente pela primeira
vez e termina na alta. Reflita sobre as possibilidades de coleta dos dados.

8.2 Planejamento de Enfermagem

Pode ser descrito como a determinação do que pode ser feito para ajudar o cliente/paciente.
Envolve metas e objetivos, o julgamento de prioridades e o desenvolvimento de métodos para a
solução de problemas reais ou potenciais. O estabelecimento de metas e objetivos derivam dos DE
e são estabelecidos para cada um dos diagnósticos listados. O Plano é um documento redigido para

93
 Unidade III

as ações de enfermagem, com o objetivo de auxiliar o cuidador a prestar o cuidado de qualidade ao

cliente/paciente. Devem ser discutidos com o cliente e sua família as metas e objetivos, buscando,
assim, alcançar os resultados traçados.

As metas podem ser pertinentes à reabilitação, à prevenção, à capacidade do cliente para adaptar‑se
aos estressores, entre outras. Os objetivos são determinados pelas metas e devem ser declarados em
termos de comportamentos observáveis, que referem-se às atividades psicológicas, fisiológicas, sociais,
culturais, intelectuais ou outras, cujas respostas possam ser observadas.

É importante ressaltar que o planejamento dever ser descrito em frases, levando em consideração
as metas e objetivos, e estas frases devem conter um realizador (o cliente), um realizado (a ação) e uma
mudança de comportamento a ser atingida (o objetivo). O Plano de Cuidados de Enfermagem lida com
problemas (DE) reais ou potenciais. As ações são baseadas em princípios científicos e em teorias de
Enfermagem. Essa etapa envolve diferentes atores, como a pessoa sob os cuidados de enfermagem e os
procedimentos necessários para promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da sua saúde, além
do local onde o cuidado ocorrerá.

A família ou pessoa significativa, a minutos., a equipe de saúde e os serviços disponíveis para que
o cuidado aconteça também estão inseridos nesse processo de planejamento. Pode ser compreendido
por meio de seus componentes, isto é, o estabelecimento de diagnósticos de enfermagem prioritários,
a formulação de metas ou estabelecimento de resultados esperados e a prescrição das ações de
enfermagem, que serão executadas na fase de implementação. A priorização dos diagnósticos de
enfermagem pode ser realizada segundo sua importância vital, em problemas urgentes (aqueles que
não podem esperar e demandam atenção imediata), problemas que devem ser controlados para que
o indivíduo, a família ou a comunidade progridam e, por fim, problemas que podem ser adiados sem
comprometer a saúde daqueles que estão sob os cuidados do enfermeiro. Além disso, a priorização dos
diagnósticos também deverá levar em conta o conhecimento científico e as habilidades do enfermeiro
e da sua equipe, a aceitação da pessoa ao cuidado e os recursos humanos e materiais disponíveis no
ambiente onde o cuidado será oferecido.

É a etapa na qual é feita uma avaliação das prioridades dos problemas levantados na etapa do
diagnóstico para, então, nortear o enfermeiro na elaboração do Plano de Cuidados diário (ou prescrição
de enfermagem).

Representa a ação, a execução do Plano de Cuidados de Enfermagem, com objetivo de alcançar

os resultados. Nesta etapa, cada membro da minutos. deve pensar e planejar seu trabalho de forma
organizada seguindo os passos sugeridos:

1. Ler o Plano de Cuidados de Enfermagem e Prescrição Médica, levantando os cuidados a serem

feitos em seu período de trabalho.

2. Identificar as prioridades: quais problemas que exigem atenção imediata?

3. Pensar e analisar os conhecimentos e habilidades exigidos para cada ação.

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FUNDAMENTOS HISTÓRICOS DE ENFERMAGEM

4. Planejar as ações necessárias para a realização do cuidado: qual deve ser iniciada?

5. Terminar e prover os recursos necessários para a ação.

6. Preparar o cliente, o acompanhante e o ambiente para a realização do cuidado.

7. Realizar o cuidado, avaliando os efeitos.

8. Registrar no prontuário os procedimentos realizados. Rubricar e colocar o número do Coren (usar

carimbo, de preferência).

Nesta etapa, é importante a equipe desenvolver suas ações de forma ética e profissional, coerente
com a missão e valores declarados na instituição para a condução do trabalho da Enfermagem.

8.3 Implementação

A implementação refere-se às ações iniciadas para a obtenção das metas e objetivos definidos. Em
outras palavras, é a prestação dos cuidados de enfermagem. É colocar em ação o plano de cuidados
previamente definido e prescrito.

A fase de implementação engloba todas as ações de enfermagem dirigidas à resolução dos problemas
e às necessidades de assistência de saúde do cliente/paciente. As ações de enfermagem podem ser
realizadas pela enfermeira que desenvolveu o planejamento, por outras enfermeiras, por auxiliares e
técnicos de Enfermagem e ainda pelo paciente e/ou sua família.

Ao planejar e implementar as ações de enfermagem, é importante considerar o conjunto de

consequências, que podem ser tanto positivas quanto negativas. O conhecimento das consequências é
um aspecto importante nessa fase, que está completa quando as ações de enfermagem são finalizadas e
os resultados são registrados em relação a cada diagnóstico e seu devido planejamento. Não é necessário
que o resultado obtido seja definitivo, isto é, depende do tempo que foi estipulado no planejamento para
o cumprimento das metas. É a execução, pela minutos. (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem),
das atividades prescritas na etapa de Planejamento da Assistência. Em outras palavras, é o cumprimento
pela minutos. da prescrição de Enfermagem.

Nessa etapa coloca-se o plano em ação. As intervenções/atividades de enfermagem podem ser

independentes dos demais profissionais da saúde e relacionadas aos diagnósticos de enfermagem,
dependentes de recomendação médica, como administração de medicamentos e interdependentes
com demais profissionais da saúde. Além disso, as intervenções/atividades de enfermagem podem
ser de cuidado direto ou indireto. As intervenções/atividades de cuidado direto se referem àquelas
realizadas diretamente para a pessoa. Já as de cuidado indireto são aquelas realizadas sem a presença
da pessoa; são intervenções de coordenação e controle do ambiente onde o cuidado é oferecido. Essas
intervenções/atividades de cuidado indireto também devem ser prescritas, como as de cuidado direto,
pois as atividades de enfermagem que visam ao controle do ambiente do cuidado não são menos
importantes que aquelas de cuidado direto.
95
 Unidade III

Toda equipe pode e deve realizar anotações relacionadas às intervenções/atividades prescritas

pelo enfermeiro, de forma independente, dependente ou interdependente. Essas anotações
contribuem significantemente na reavaliação da pessoa cuidada a ser realizada pelo enfermeiro
(avaliação/evolução de enfermagem), e são importantes também para a reavaliação dos demais
profissionais de saúde. De acordo com a Cipe (apud GARCIA, 2015), ações são um processo intencional
aplicado ou desenvolvido pelo cliente. Segundo os diagnósticos de enfermagem da Nanda (apud
BUB; BENEDETT, 1996), intervenções são ações realizadas em resposta a um DE com a finalidade
de produzir um resultado de Enfermagem. Já a Nursing Intervention Classification (NIC, 2008 apud
MOORHEAD; DOCHTERMAN, 2012) classifica como intervenção de enfermagem qualquer tratamento
de Enfermagem com base no julgamento e conhecimento clínico (enfermeiro): cuidados diretos e
indiretos, voltados para o indivíduo, a família e a comunidade, além de tratamentos iniciados pelos
enfermeiros e por outros profissionais.

8.4 Avaliação

A avaliação é a estimativa das modificações comportamentais do cliente/paciente resultante das

ações de cuidado. Apesar de a avaliação ser considerada a fase final, frequentemente não termina o
processo. Ela pode levar à reinvestigação, ao replanejamento, que pode resultar em um novo processo de
enfermagem, não na sua integridade, mas em parte dele, onde não houve mudanças comportamentais
significativas às ações planejadas ou implementadas. As questões a serem levantadas na avaliação são:
foram preenchidas as metas e os objetivos? Houve modificações visíveis no comportamento do cliente/
paciente? Sim. Por quê? Não. Por quê? Essas questões ajudam a enfermeira determinar se foram resolvidos
os problemas e quais ainda devem ser reinvestigados ou replanejados. A enfermeira e o cliente/paciente
são responsáveis pela avaliação dos resultados.

É um processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas do

indivíduo, da família ou da comunidade em um dado momento, para determinar se as intervenções/
atividades de enfermagem alcançaram o resultado esperado, bem como a necessidade de mudanças ou
adaptações, se os resultados não foram alcançados ou se novos dados foram evidenciados. É, portanto,
o que se conhece como evolução de enfermagem.

A avaliação pode ser de estrutura, processo ou resultado. A avaliação de estrutura refere-se aos
recursos materiais humanos e financeiros, que garantem um mínimo de qualidade à assistência. A de
processo inclui o julgamento do cuidado prestado pela equipe e a de resultado diz respeito à satisfação
da pessoa durante e após o cuidado; busca-se verificar a mudança no comportamento e no estado
de saúde da pessoa a partir da assistência prestada. Na avaliação/evolução, as seguintes perguntas
devem ser feitas: os resultados esperados foram alcançados? Os indicadores se modificaram? Se
não, por quê? Nessa análise, vários fatores devem ser considerados: o diagnóstico de partida era
acurado? As intervenções/atividades de enfermagem foram apropriadas para modificar os fatores que
contribuem para a existência do diagnóstico? As intervenções/atividades alteraram as manifestações
do diagnóstico? Assim, a avaliação/evolução exige a revisão do plano de cuidados no que concerne
aos diagnósticos de enfermagem, os resultados esperados e alcançados e as intervenções/atividades
de enfermagem implementadas.

96
FUNDAMENTOS HISTÓRICOS DE ENFERMAGEM

O registro da avaliação/evolução pode ser descritivo. Assim, o enfermeiro sintetiza a avaliação

do paciente, destacando a resolubilidade ou não dos diagnósticos de enfermagem e/ou das suas
manifestações e fatores contribuintes. Pode-se optar por registrar a avaliação/evolução por meio das
alterações ocasionadas nos diagnósticos de enfermagem. Neste caso, o enfermeiro registra se eles estão
inalterados (ou seja, não se modificaram), pioraram, melhoraram ou estão resolvidos. Outra forma de se
registrar a avaliação/evolução é por meio das alterações dos indicadores dos resultados NOC, conforme
suas escalas de mensuração.

Didaticamente, o PE está dividido em fases que representam decisões importantes para o cuidado
do indivíduo, da família ou da comunidade, as quais devem estar baseadas em teorias ou modelos
conceituais da própria Enfermagem ou de outras ciências. Frequentemente, não apenas estudantes de
Enfermagem, mas também enfermeiros, até mesmo aqueles com vários anos de experiência profissional,
têm dificuldade em distinguir adequadamente anotação e evolução de enfermagem.

A anotação de enfermagem tem por finalidade registrar informações sobre a assistência prestada
a fim de comunicá-las aos membros da equipe de saúde e é realizada por todos os membros da
minutos.. Do ponto de vista legal, somente o que foi registrado pode ser considerado como executado,
portanto, no seu conteúdo devem constar todos os cuidados realizados. Pode ser feito de forma
gráfica (por exemplo, sinais vitais), sinal gráfico (checar ou circular) ou descritivo. Deve-se evitar
redundância, isto é, registrar o mesmo dado na folha de registro de sinais vitais, por exemplo, e em
algum outro formulário.

Já a evolução de enfermagem é o registro feito pelo enfermeiro depois de avaliar o estado geral
do paciente frente aos cuidados prestados e resultados alcançados após um período preestabelecido.
Leva o enfermeiro a manter, modificar ou suspender cuidados prescritos. Geralmente é efetuada a
cada 24 horas ou quando ocorre modificação no estado do paciente. Pode ser feita a intervalos de
tempo menores em locais de assistência no qual o estado de saúde do paciente muda frequentemente,
como unidade de terapia intensiva, centro obstétrico e outros, ou a intervalos de tempo maiores (uma
semana, um mês ou mais) quando a assistência é realizada em ambulatórios e unidades básicas de
saúde. Em unidades de emergência e em outras nas quais a permanência do paciente no local é
curta, a evolução pode ser direcionada para os diagnósticos prioritários naquele momento ou para
procedimentos realizados. Há ainda a evolução feita no momento de transferência (condições do
paciente e no momento da transferência que devem ser validados pelo enfermeiro que recebe o paciente
em sua unidade), alta (condições físicas e emocionais, orientações, diagnósticos de enfermagem não
resolvidos e encaminhamentos) e óbito (condições que levaram ao óbito, procedimentos executados,
encaminhamento e destino do corpo, assistência e orientações prestadas aos familiares). O conceito
proposto de análise das respostas do paciente (diagnósticos), frente aos cuidados de enfermagem
prescritos em função dos resultados obtidos num prazo determinado, resume a proposta do diagnóstico
de enfermagem. Para a avaliação dos resultados, utilizam-se descritores de avaliação, que podem
ser subjetivos: ausente, presente, inicial (na admissão), mantido, melhorado, piorado, aumentado,
diminuído, estabilizado, transformado e resolvido.

Quanto às diferenças entre evolução e anotação de enfermagem, na anotação, os dados são brutos,
isto é, deve-se informar o que foi realizado ou observado, de forma objetiva, clara, sem analisar os
97
 Unidade III

dados, fazer interpretações ou julgamentos de valor. Por exemplo: “paciente comeu arroz e feijão, mas
recusou a carne e as verduras”, em vez de “paciente parece não gostar de carne e verduras”, ou “paciente
aceitou parcialmente a dieta”.

Todos os membros da minutos. fazem anotações. O enfermeiro quando executa um procedimento

faz a anotação, e não a evolução do paciente, porque não faz uma avaliação geral, não analisa os dados,
apenas os descreve. A anotação deve ser registrada no momento em que ocorreu o fato e é pontual.
Anota-se o que foi realizado e/ou observado. Por exemplo: realizada mudança de decúbito às 14 horas,
com posicionamento em decúbito lateral esquerdo e uso de travesseiro entre as pernas.

Já na evolução, os dados são analisados, ou seja, o enfermeiro procede à entrevista e ao exame físico
com o paciente, considera todas as anotações feitas pela equipe de Enfermagem e de saúde desde a
última avaliação realizada até aquele momento: fatos relevantes que ocorreram no período e resultados
de exames laboratoriais e outros dados, comparando o estado do paciente e dados anteriores com os
atuais. É importante salientar que para elaborar a evolução, quanto mais dados estiverem disponíveis,
mais acurada será a análise que poderá levar à modificação do planejamento da assistência (prescrição
e resultados esperados), e novos diagnósticos podem ser identificados. Portanto, é imprescindível que
para a tomada de decisão haja, além da análise do que ocorreu desde a última avaliação, inclusão dos
dados atuais, coletados naquele momento.

Concluindo, a evolução deve ser efetuada pelo enfermeiro; nela são utilizados dados analisados,
referentes a um período que inclui o momento atual, e consideram-se todas as fases do processo,
assim como o contexto, sendo ela executada de forma refletida. Vale lembrar que, além do conteúdo
do registro, seja uma anotação, seja uma evolução, problemas apontados pela literatura – tais como
falta de data, hora e identificação do profissional, bem como erros, uso de terminologia incorreta ou
jargões (encaminhado ao banho, paciente bem, sem queixas), rasuras, uso de corretor, letra ilegível,
uso de abreviaturas e siglas não padronizadas, espaços em branco, falta de sequência lógica – devem
ser evitados. Prescrições médicas ou de enfermagem não realizadas devem ser justificadas. O registro
deve ser claro, conciso e objetivo. Caso os eventos registrados tenham ocorrido ao longo do turno, em
diferentes horários, as anotações não devem ser efetuadas em um só momento. Por fim, quando a
instituição usa o prontuário eletrônico, é necessário usar a assinatura digital.

A avaliação é um processo que envolve a comparação e a análise de dados antes de se emitir um

julgamento. O enfermeiro precisa coletar dados referentes a um período retrospectivo (que pode ser
horas ou dias) e analisá-los, para então comparar e emitir uma opinião sobre sua evolução. A evolução
de enfermagem compreende o relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que ocorrem com o
cliente e família/acompanhante enquanto estiver sob assistência profissional.

Resumo

O aprimoramento do trabalho e do perfil de enfermeiros se deu por

estudos e seus registros, publicações e divulgação. A criação das associações
de classe e posteriormente das sociedades de especialistas como espaço
98
FUNDAMENTOS HISTÓRICOS DE ENFERMAGEM

de trocas, discussões e aprendizado deu um corpo de conhecimentos e a

oportunidade de novas reflexões para a Enfermagem.

Acreditando na especificidade do cuidado de Enfermagem e na

necessidade de respeitar as diferenças de cada paciente, família ou
sociedade, algumas enfermeiras se dispuseram a estudar modelos de
atenção que considerassem tais diferenças. Todas passam pelos princípios
de avaliação de cada paciente levando em conta os dados encontrados
no exame físico e psicológico, daí a escolha de condutas para posteriores
avaliações e conclusão dos casos ou redirecionamento da assistência.

Independentemente da linha teórica a ser seguida, a Sistematização

da Assistência de Enfermagem (SAE) é obrigatória em todo o território
nacional. Na SAE, o enfermeiro avalia, diagnostica, planeja, implanta e
avalia, novamente baseado em conhecimento técnico-científico e em
sua experiência pregressa. Com o registro das informações coletadas
e propostas pela SAE, houve um grande progresso da Enfermagem,
validando-a como ciência e dando respaldo legal para os enfermeiros,
pacientes e serviços de saúde.

Exercícios

Questão 1. (FCC, 2014) Ao desenvolver o processo de enfermagem, o enfermeiro necessita

compreender a articulação dos conceitos definidos como metaparadigmas da enfermagem, que são:

A) Saúde, doença, diagnóstico de enfermagem e indicadores de qualidade.

B) Indivíduo, necessidades básicas, saúde e doença.

C) Pessoa, saúde, ambiente e enfermagem.

D) Autocuidado, necessidades biopsicossociais, contexto trabalhista e trabalho em enfermagem.

E) Equipe de enfermagem, intervenção de enfermagem, processo saúde-doença e processo de trabalho.

Resposta correta: alternativa C.

Análise das alternativas

A) Alternativa incorreta.

Justificativa: saúde e doença são indicadores de qualidade do diagnóstico de enfermagem.

99
 Unidade III

B) Alternativa incorreta.

Justificativa: o processo saúde-doença é um dos pontos centrais para os profissionais da saúde

que buscam promovê-la, cuidando para que as pessoas possam ter, tanto quanto possível, uma boa
qualidade de vida, mesmo quando as limitações se estabelecem. Para essa relação especial com os
clientes, é necessário o aprendizado do uso dos instrumentos e das tecnologias para o cuidado que
compõe a formação desses profissionais.

C) Alternativa correta.

Justificativa: o conceito de pessoa reflete o indivíduo, a família, a comunidade e outros grupos; o

conceito de ambiente refere-se ao significante e ao ambiente ou mesmo ao local onde a enfermagem
ocorre; o conceito de saúde refere-se ao bem-estar da pessoa quando a enfermagem ocorre, o que
pode ser medido do alto nível de bem-estar à doença terminal; o conceito de enfermagem refere-se
à definição de enfermagem, à ação que os enfermeiros realizam em benefício e/ou em conjunto com a
pessoa e as metas ou resultados das ações de enfermagem.

D) Alternativa incorreta.

Justificativa: autocuidado é cuidar de si mesmo; necessidades biopsicossociais estudam a causa e o

progresso da doença; contexto trabalhista e trabalho em enfermagem abordam as questões legislativas
sobre a profissão.

E) Alternativa incorreta.

Justificativa: equipe de enfermagem, intervenção de enfermagem, processo saúde-doença e processo

de trabalho não são os conceitos dos metaparadigmas de enfermagem.

Questão 2. (IF/TO, 2015) A determinação dos resultados que se espera alcançar e das ações ou
intervenções de enfermagem que são realizadas em face das respostas da pessoa, família ou coletividade
humana em um dado momento do processo saúde-doença representa qual etapa do Processo de
Enfermagem, descrita na Resolução Cofen nº 358/2009 que estabelece a Sistematização da Assistência
de Enfermagem (SAE):

A) Implementação.

B) Planejamento de enfermagem.

C) Avaliação enfermagem.

D) Coleta de dados de enfermagem.

E) Diagnóstico de enfermagem.

Resolução desta questão na plataforma.

100
 FIGURAS E ILUSTRAÇÕES

Figura 1

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Exercícios
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Unidade I – Questão 2: IDHTEC. Prefeitura de Itaquitinga – PE 2016: Técnico em Enfermagem. Questão
30. Disponível em: <https://questoes.olhonavaga.com.br/questoes?id=621231>. Acesso em: 18 out. 2018.
108
Unidade II – Questão 1: MCO-UFBA/EBSERH/IADES. Concurso Público 2014: Enfermeiro assistencial.
Questão 29. Disponível em: <https://www.qconcursos.com/arquivos/prova/arquivo_prova/38578/iades-
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Unidade II – Questão 2: CETRO. Concurso público para provimento de cargos de enfermeiro 2014.
Questão 65. Disponível em: <https://www.qconcursos.com/arquivos/prova/arquivo_prova/38461/fcc-
2014-tce-pi-enfermeiro-prova.pdf>. Acesso em: 18 out. 2018.
Unidade III – Questão 1: FCC. Concurso público para provimento de cargos de analista judiciário 2014.
Questão 45. Disponível em: <https://www.qconcursos.com/arquivos/prova/arquivo_prova/40490/fcc-
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Unidade III – Questão 2: IF/TO. Concurso público 2015: técnico-administrativo em Educação do Instituto.
Questão 40 Disponível em: <https://www.qconcursos.com/arquivos/prova/arquivo_prova/47582/if-to-
2015-if-to-enfermeiro-reaplicacao-prova.pdf>. Acesso em: 18 out. 2018.

109
110
111
112
 Informações:
www.sepi.unip.br ou 0800 010 9000