QUANDO NÃO DEVEMOS

REALIZAR ATAQUE
DE CLOPIDOGREL NO
IAM COM SUPRA?
SÍNDROMES
CORONARIANAS
AGUDAS
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
SÍNDROMES
CORONARIANAS
AGUDAS COM
SUPRA DE ST
SUPRA DE ST

OCLUSÃO TOTAL DA CORONÁRIA!

ST
V5
ST

Emergência clínica!
Fonte: AHA. 4ª definição universal de infarto
4ª DEFINIÇÃO UNIVERSAL DE INFARTO

Elevação acima do percentil 99 da troponina +

pelo menos 1 das condições:

Sintomas de isquemia miocárdica

Nova alteração no ECG

Desenvolvimento de onda Q patológica

Imagem com nova perda de miocárdio

viável ou anormalidade no movimento de
uma parede (correspondente a isquemia)

Trombo coronariano no CATE ou necrópsia

QUADRO CLÍNICO

DOR, DOR E DOR

੦ região precordial – aperto – queimação – peso
੦ irradiação para braços, pescoço, mandíbula
੦ duração superior a 20 minutos
੦ náuseas, vômitos, sudorese, dispneia

Atenção com quadros atípicos

ECG feito e interpretado em até 10 minutos

Na prova, o paciente vai ter FR clássicos

QUALQUER SUPRA VALE?

Supra de ST ≥ 1 mm em pelo menos 2 derivações

contíguas, exceção de V2 e V3:

Mulheres: ≥ 1,5 mm
Homem ≥ 40 anos: ≥2,0 mm
Homem < 40 anos: ≥2,5 mm

V3R, V4R, V7 e V8:

Supra ≥ 0,5mm

Supra triste
QUAL PAREDE ESTÁ SOFRENDO?

INFRA DE ST NÃO POSSUI BOA ACURÁCIA PARA

LOCALIZAR A ARTÉRIA CULPADA!
V1, V2 e V3 – anterosseptal
V1 a V4 – anterior
PAREDE ANTERIOR V3 e V4 ou V3, V4 e V5 – anterior localizada
V4 a V6, DI e aVL – anterolateral
V1 a V6, DI e aVL – anterior extenso
V5 e V6 – lateral baixa
PAREDE LATERAL
DI e aVL – lateral alta
PAREDE INFERIOR DII, DII, aVF
PAREDE DORSAL V7, V8 e V9
PAREDE LIVRE DO
V3R, V4R (derivações à direita)
VENTRÍCULO DIREITO

Parede dorsal/posterior Parede lateral

BORA TREINAR?

E aí?

Fonte: LITFL
MANDAMENTO

Não aguardarás os marcadores

de injúria miocárdica no IAM
com supra de ST.
CLASSIFICAÇÃO DE KILLIP E KIMBALL

PARÂMETROS CLASSE RISCO DE ÓBITO (%)

Sem sinais de insuficiência

I 2-3
cardíaca
Insuficiência cardíaca discreta
(estertores nas bases e presença II 8-10
de terceira bulha)
Edema agudo de pulmão III 20-25
Choque cardiogênico IV 45-70

Condição clínica + prognóstico

Útil para o tratamento

IAM COM SUPRA DE ST
IAM COM SUPRA DE ST

A prioridade é desobstruir a coronária!

੦ até 12 horas do início dos sintomas

 #CAI NA PROVA

Tempo porta-agulha
੦ até 30 minutos
੦ *diretriz europeia: até 10 minutos

Tempo porta-balão
੦ até 90 minutos (SBC ≤ 60 minutos)
੦ *até 120 minutos no caso de transferência

Angioplastia é melhor
੦ preferência por stent farmacológico
੦ via radial é superior a via femoral
ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA

ATENÇÃO!
੦ sintomas iniciados a menos de 12 horas
੦ então, se passar de 12 horas, não pode mais?
Disfunção ventricular grave
ou choque cardiogênico
੦ preferência pela angioplastia
੦ tratar somente a artéria culpada

Trato só o vaso culpado?

੦ outras lesões significativas podem ser
tratadas (inclusive no mesmo procedimento)
੦ na mesma internação ou logo após a alta
TROMBOLÍTICOS

OPÇÕES
੦ estreptoquinase
੦ alteplase – reteplase – tenecteplase
੦ especialmente se realizada nas primeiras 3 horas

Critérios de reperfusão (60 a 90 minutos)

੦ redução do supra > 50%
੦ melhora da dor
੦ arritmias de reperfusão

Angioplastia de resgate!

E deixa eu te falar mais uma coisa...

RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO

Fonte: LITFL
CONTRAINDICAÇÕES

CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS
੦ qualquer sangramento intracraniano prévio
੦ AVC isquêmico nos últimos 3 meses
੦ dano ou neoplasia no sistema nervoso central
੦ trauma significante na cabeça/rosto nos últimos 3
meses
੦ sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto
menstruação)
੦ qualquer lesão vascular cerebral conhecida
(malformação arteriovenosa)
੦ dissecção aguda de aorta
੦ discrasia sanguínea
CONTRAINDICAÇÕES

CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS
੦ história de AVC isquêmico > 3 meses
੦ gravidez
੦ uso atual de anticoagulantes orais
੦ sangramento interno recente < 4 semanas
੦ RCP traumática e prolongada (> 10 min)
੦ HAS não controlada (PAS > 180 mmHg ou
PAS > 110 mmHg)
੦ punções não compressíveis
੦ úlcera péptica ativa
੦ exposição prévia à estreptoquinase
DUPLA ANTIAGREGAÇÃO

AAS
੦ para TODOS*!
੦ ataque de 160 a 325 mg
੦ manutenção de 100 mg /dia
Clopidogrel
੦ 300 mg?
੦ 600 mg?
੦ 75 mg?
੦ faço ataque?
੦ não faço ataque?
 #PEGADINHA

Trombólise
੦ 2º antiagregante: SÓ pode ser o clopidogrel!
੦ ataque de 300 mg
੦ se > 75 anos: sem ataque – dose de 75 mg
੦ manutenção: 75 mg/dia

Supra ST – angioplastia
੦ 300 a 600 mg
੦ independente da idade
੦ manutenção: 75 mg/dia
MANDAMENTO

Não prescreverás ataque de

clopidogrel para pacientes
> 75 anos submetidos à
trombólise.
DUPLA ANTIAGREGAÇÃO

AAS ੦ Para TODOS*!

੦ 160 a 325 mg

੦ não depende da metabolização

Ticagrelor ੦ melhor que o clopidogrel (mortalidade)
੦ ataque: 180 mg
੦ manutenção: 90 mg 2xd
੦ EC: bradicardia, dispneia, broncoespasmo

੦ anatomia coronariana CONHECIDA

Prasugrel ੦ preferível ao clopidogrel
੦ CI: AVC ou AIT prévio
੦ peso < 60 kg ou idade ≥ 75 anos
੦ ataque: 60 mg / manutenção: 10 mg 1xd
HEPARINAS

FUNDAMENTAL!

HNF
੦ preferência no caso da angioplastia
੦ infundido na sala de hemodinâmica
੦ 100 UI/kg (máximo de 7000UI)
੦ ajuste conforme TCA

HBPM

੦ preferência no caso de trombólise

੦ qual a dose???
#CAI NA PROVA
 #IMPORTANTE

ATENÇÃO - HBPM!
੦ < 75 anos (ataque): bolus de 30 mg EV
੦ < 75 anos (manut): 1 mg/kg de 12/12h
੦ > 75 anos: 0,75 mg de 12/12h (sem bolus)
੦ Clcr <30 mL/min: 1 mg/kg 1xd (sem bolus)

Fondaparinux
੦ não utilizar isoladamente na angioplastia!
੦ aumenta o risco de trombose de cateter
PARA FACILITAR!

Trombólise Angioplastia
੦ clopidogrel ੦ clopidogrel – ticagrelor – prasugrel

੦ preferência pela HBPM ੦ preferência pela HNF

੦ < 75a: 30 mg EV bolus; 1mg/kg 12 em 12 ੦ infundido na sala de hemodinâmica

horas (SC) ੦ 100 UI/kg (controle pelo TCA)

੦ > 75a: sem bolus; 0,75 mg de ੦ enoxa: 0,5 mg/kg EV + 1 mg/kg de

12 em 12 horas (SC) 12 em 12 horas

੦ Clcr < 30: 1 mg/kg SC 1xd (SC)

੦ HNF: 60 UI/kg + manutenção 12UI/kg
(TTPA 1,5-2,0)
INIBIDOR DA GP IIb/IIIa

QUEM DECIDE É O HEMODINAMICISTA!

੦ alta carga trombótica
੦ fluxo lento após a angioplastia
QUANDO EU OFERTO OXIGÊNIO?

ATENÇÃO!
੦ saturação < 90%
੦ saturação < 90%
੦ saturação < 90%
੦ saturação < 90%
੦ saturação < 90%
੦ saturação < 90%

Excesso de O2
੦ aumenta o risco e reinfarto e arritmias
COMO EU TRATO A DOR?

NITRATOS (SL/EV)
੦ dor isquêmica – congestão – hipertensão

Hipotensão (PAS < 90 mmHg)

Bradi e taquicardia
Uso de inibidores da fosfodiesterase

MORFINA
੦ ideal é não fazer! – recomendação IIb
Anti-inflamatório?
 #CAI NA PROVA

INFARTO DO VENTRÍCULO DIREITO

੦ V3R e V4R
੦ coronária direita é a culpada em 80% dos casos
੦ supra ≥ 0,5 mm
੦ pode haver bradicardia/bradiarritmias

Na prova – IAM com pulmão limpo

“O VD nasceu para trabalhar com volume!”

MANDAMENTO

Não prescreverás nitrato

para IAM do ventrículo direito
E O BETABLOQUEADOR?

Nas primeiras 24 horas

੦ pacientes sem sinais de IC e baixo débito

੦ preferência VO – baixo risco de choque cardiogênico
como: idade > 70a; PAS < 120 mmHg; FC > 110 bpm

Contraindicações

੦ frequência cardíaca < 60 bpm

੦ pressão sistólica < 100 mmHg
੦ BAV de segundo grau / BAVT
੦ Killip ≥ II
IECA OU BRA

Nas primeiras 24 horas

੦ insuficiência cardíaca – disfunção sistólica
੦ HAS – DM – IAM prévio
੦ iniciar em baixas doses
੦ se a PA permitir!

Deve ser considerado para todos os pacientes

Se houver intolerância – BRA

ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA

ESPIRONOLACTONA
੦ FE ≤ 40% + IC e/ou DM
੦ já em uso de IECA e betabloqueador

Atenção!
੦ função renal
੦ hipercalemia
ESTATINAS

SOLICITAR PERFIL LIPÍDICO NAS PRIMEIRAS

24 HORAS

Após uma SCA MUITO alto risco

੦ estatinas de alta potência

੦ meta do LDL < 50 mg/dL
DÁ UMA RESPIRADA!
SÍNDROMES
CORONARIANAS
SEM SUPRA DE ST
SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

SCA com supra de ST

SCA sem supra de ST

IAM sem supra de ST

੦ elevação de marcadores de injúria miocárdica
Angina instável
੦ SEM elevação de marcadores de injúria
miocárdica
Fonte: AHA. 4ª definição universal de infarto
ELETROCARDIOGRAMA

TEMPO PORTA ECG DE 10 MINUTOS!

Critérios
੦ infra de ST ≥ 0,5 mm em 2 derivações contíguas
੦ inversão de onda T ≥ 1 mm em 2 derivações contíguas
MANDAMENTO

ECG normal não exclui a

possibilidade de
SCA sem supra de ST
A DOR

SINTOMAS AGUDOS!
Dor > 20 minutos

Placa está se instabilizando

੦ angina em repouso: duração > que 20 minutos,

há cerca de 1 semana
੦ angina de aparecimento: pelo menos CCS III e
recente com início há 2 meses
੦ angina em crescendo: angina prévia, que aparece
com mais frequência, episódios de maior duração
e menor limiar
NOVIDADE!

RECOMENDAÇÃO DA NOVA DIRETRIZ

Atenção!
As derivações V3R e V4R e V7-V9 devem ser
realizadas em pacientes que permanecem
sintomáticos e que apresentam ECG não
diagnóstico

Quadro está estranho?

੦ procura o SUPRA!
 UPDATE

Novidade da nova diretriz brasileira

੦ se o seu serviço dispõe de troponina
ULTRASSENSÍVEL, não é necessário solicitar
outros marcadores!
੦ detecta valores até 100x menores no sangue

Dá para seriar em menos tempo! (1 a 2 horas)

MANDAMENTO

Troponina elevada
não é igual infarto!
COMO ESTRATIFICAR O RISCO?

TEMOS VÁRIAS OPÇÕES!

੦ TIMI – GRACE – Braunwald (escore pontual)
Qual a importância?

੦ prognóstico
੦ guiar tratamento
੦ o melhor é usar mais de 1 escore
TIMI RISK

੦ idade ≥ 65 anos
੦ 3 ou mais fatores de risco para DAC (HAS, DM,
dislipidemia, tabagismo ativo, história familiar de DAC)
੦ CATE prévio com estenose coronariana ≥50%
੦ elevação de marcadores de necrose miocárdica
੦ uso de AAS nos últimos 7 dias
੦ infra de ST ≥0,5mm
੦ dois ou mais episódios de angina nas últimas 24 horas
Cada item vale 1 ponto
0-2 pontos: baixo risco
3 ou 4 pontos: risco intermediário
5 ou mais pontos: alto risco

O TIMI RISK para IAM COM supra de ST é diferente!

ESCORE HEART

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E DECISÃO DE ALTA HOSPITALAR

História ECG Anos (idade)

2=Depressão significativa do 2=≥65 anos

2= Altamente suspeita
segmento ST 1=≥45 anos e < 65 anos
1= Moderadamente
1=Distúrbio de repolarização 0=<45 anos
suspeita
inespecíficos
0= Pouco/nada suspeita
0=Normal

Risco
Troponina
(fatores)

2= ≥ 3 ou história de 2=≥3x o limite superior

doença aterosclerótica 1= 1-3x o limite superior
1= 1 ou 2 0= ≤limite superior
0=nenhum
ESCORE HEART

Pacientes com escore HEART ≤ 3 associado à troponina

negativa, ECG sem alteração isquêmica e ausência de
antecedentes de doença arterial coronariana (DAC)
podem ser liberados do serviço de emergência para
reavaliação ambulatorial.
CATE SEMPRE E RÁPIDO?
 #IMPORTANTE

CATE EM ATÉ 2 HORAS – IMEDIATO

Muito alto risco
• instabilidade hemodinâmica
• choque cardiogênico
• angina refratária ou recorrente
• IC aguda
• arritmias malignas / PCR
• alterações dinâmicas recorrentes do ST
• complicação mecânica
 #IMPORTANTE

ALTO risco – CATE em até 24 horas!

੦ curva de troponina +
੦ alteração dinâmica do ST/ onda T
੦ GRACE > 140

Intermediário risco – CATE em 72 horas!

੦ DM – DRC
੦ FE < 40% ou IC
੦ angina pós-IAM – ICP ou CRVM anterior
੦ GRACE 109-140
੦ teste funcional positivo para isquemia
ATUALIZAÇÃO!

Muito alto risco – Cate < 2h

੦ não realizar pré-tratamento com um
SEGUNDO antiplaquetário (iP2Y12)
੦ medicar após realização do cateterismo quando
a anatomia coronariana for conhecida e ICP
programada
Alto risco – Cate < 24h
੦ não há indicação rotineira de se iniciar iP2Y12
como pré-tratamento
ANTICOAGULAÇÃO

PREFERÊNCIA PELA ENOXAPARINA!

HBPM
੦ 1 mg/kg de 12 em 12 horas (SC)
੦ >75 anos: 0,75 mg 12/12h (SC)
੦ Por 8 dias ou até a alta hospitalar

HNF
੦ ClCr reduzido (< 15) – peso > 150 kg
੦ 60 UI/kg (máx 4000 UI) – bolus (EV)
੦ 12 UI/kg/h – ajustando pelo TTPA
੦ *Estratégia invasiva imediata – feito na sala de
hemodinâmica
ANTICOAGULAÇÃO

FONDAPARINUX

Os europeus gostam!
੦ sangra menos que a HBPM
੦ posologia mais fácil
੦ 2,5 mg 1xd (SC)
੦ não precisa de ajuste na disfunção renal*

Se for para o CATE

੦ fazer bolus de HNF para evitar trombose de
cateter
ESQUEMINHA DA DIRETRIZ!

A Aspirina

B Betabloqueador (FE≤ 40%)

C Clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel

D Dinitrato ou mononitrato de isossorbida SL

Estatina
E
Espironolactona (FE ≤ 40% + IC ou DM)

IECA
I IBP (se risco aumentado de sangramento)
Influenza e pneumococo

https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-117-01-
0181/0066-782X-abc-117-01-0181.x44344.pdf
PARA REVISAR!

੦ correlação do ECG com parede acometida

੦ tempo porta-balão e porta-agulha
੦ trombolíticos – critério de reperfusão
੦ antiagregação plaquetária
੦ anticoagulação
੦ terapias adicionais
੦ SCA sem supra – estratificação de risco
੦ muito alto risco e alto risco
QUANDO NÃO DEVEMOS
REALIZAR ATAQUE
DE CLOPIDOGREL NO
IAM COM SUPRA?
 REFERÊNCIAS E CITAÇÕES

੦ AHA. 4ª definição universal de infarto

੦ LITFL
੦ Disponível em: https://litfl.com/t-wave-ecg-library/ Acesso em 20 abril 2022
੦ Disponível em: https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-
abc-117-01-0181/0066-782X-abc-117-01-0181.x44344.pdf Acesso em 20 abril 2022