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Anexos

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En esta seccin se presentan contenidos adicionales tiles para resumir los procesos de la Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI)

ANEXO 1

Cul es el flujograma de atencin a la nia o al nio?

Toda nia o todo nio que llega a la consulta ambulatoria debe ser evaluado integralmente; en este sentido el Flujograma de atencin resume los principales momentos de dicho proceso. Evaluaciones obligatorias en AIEPI:
Edad de la nia o el nio. La estrategia AIEPI agrupa a las nias o los nios en dos grupos: De

cero a 2 meses de edad y de 2 meses a 4 aos de edad. Motivo de la consulta, es decir, qu problemas son los motivos de consulta para la nia o el nio. Tipo de consulta: es la primera atencin motivo de consulta, o es una consulta de control. Signos de peligro, porque permiten determinar la existencia de una emergencia o no. Evaluacin de los principales motivos de consulta: Despus de las primeras cuatro evaluaciones obligatorias, usted debe pasar a un bloque de preguntas obligatorias, cuyo objetivo es identificar la presencia o no de signos o sntomas de una o ms de las enfermedades que son motivo de consulta frecuente de las nias o los nios menores de 4 aos de edad. Se preguntar sucesivamente por la presencia de: 1. 2. 3. 4. 5. Tos y/o dificultad para respirar. Diarrea. Fiebre. Problemas de odo, y Problema de garganta.

Si la nia o el nio presenta cualquiera de estos signos o sntomas, usted est obligado a ingresar al recuadro y realizar la evaluacin y clasificacin correspondiente, debiendo priorizar en cada caso el estado de mayor gravedad; ejemplo, si tiene tos est obligado a descartar neumona, si tiene diarrea est obligado a clasificar el estado de hidratacin, determinar si estamos frente a una Diarrea Persistente o a una Disentera. Luego de concluida la evaluacin de este bloque de los cinco principales motivos de consulta usted debe continuar con las evaluaciones obligatorias que deben hacerse a todos las nias o los nios:
Estado nutricional y anemia. Evale y clasifique el estado nutricional y anemia en todos las

nias o los nios de 2 meses a 4 aos de edad.

Problemas de alimentacin. Evale e identifique claramente los principales problemas de

alimentacin, para dar consejera al final de la consulta. Esta evaluacin es prioritaria si la nia o el nio es menor de dos aos, presenta anemia o bajo peso para su edad. su edad. Evite las oportunidades perdidas y aplique las vacunas que correspondan.

Estado de inmunizaciones. Evale el estado de vacunacin de la nia o el nio de acuerdo a

Otros problemas. Finalmente evale e identifique otros problemas de salud, antecedentes de importancia que a su juicio deben ser tomados en cuenta para posteriormente dar el tratamiento y consejera correspondientes.

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Observacin: Como usted puede apreciar, en la nia o el nio de cero a 2 meses prcticamente todas las evaluaciones son obligatorias por lo que los recuadros estn marcados con rojo. Nota: El tratamiento y consejera final deben estar orientados a los principales problemas identificados. Si una nia o un nio presenta muchas clasificaciones y/o problemas que deben ser intervenidos, debe priorizar los ms importantes para dar el tratamiento y consejera. Durante el control puede intervenir otros problemas identificados y no prioritarios.

FLUJOGRAMA

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ANEXO 2

Cmo referir a la nia o al nio?

Muchas nias o nios deben ser referidos a un establecimiento de mayor complejidad para recibir un tratamiento adecuado a su enfermedad, en estos casos usted debe conocer lo siguiente:
En qu casos las nias o los nios deben ser referidos Los cuatro pasos del proceso de referencia Llenar los formularios para la Referencia o Contrarreferencia

La madre y padre del Beb tienen el derecho de estar informados a cerca de la gravedad de su Beb y el tratamiento que necesita; y al mismo tiempo, de saber que su beb tiene el derecho de recibir tratamiento adecuado y en forma oportuna en el establecimiento de salud con la capacidad resolutiva requerida.

Cuando en el Establecimiento de Salud no se pueda internar u hospitalizar a una nia o un nio que presenta un signo de peligro en general (Por ejemplo; prematuridad, sepsis, meningitis); as, como toda nia o toda nia o nio que presenta una clasificacin que est dentro del recuadro de color rojo de su Cuadro de Procedimientos: Neumona grave o Enfermedad muy grave, Enfermedad febril muy grave, Mastoiditis, Desnutricin grave (Marasmo o Kwashiorkor) o Anemia grave. Excepciones: Nias o nios clasificados con Deshidratacin Grave o con Shock y Diarrea Persistente Grave, que no presenten otra clasificacin de gravedad. En estos casos se aconseja tratar primero la deshidratacin. Los cuatro pasos del proceso de referencia son: 1. Primero estabilice al paciente. Tambin explique a la madre o acompaante de la nia o el nio por qu es necesaria la referencia. Pregntele si puede llevar a la nia o al nio ahora. Si ella dice que no puede, o tiene dudas, trate de averiguar la causa. Use las tcnicas de consejera que hemos revisado anteriormente. Explique a la madre o acompaante de la nia o el nio por qu es necesaria la referencia. Explquele que no es recomendable enviar al nio slo con su mam. Dgale que si no vienen a recogerlo del hospital de destino, debe ser acompaado por personal de salud entrenado en reanimacin neonatal. Calme los temores de la madre o acompaante y aydele a resolver sus problemas que dificulten la referencia. 2. Coordine con el establecimiento a donde ser referido. Es un imperativo tico y moral informar la verdadera condicin del paciente. El sinceramiento de la condicin y severidad del dao permite coordinar mejor el destino ms adecuado para la referencia. Si el paciente est muy grave, entonces no requiere seguir toda la ruta de niveles de atencin, sino debe ser enviado directamente al establecimiento con el nivel de resolucin necesario para afrontar ese problema. La coordinacin se realiza entre los responsables de establecimientos, DISA, hospitales respectivos y jefes de emergencia.

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3. Llene datos en la hoja de referencia que se llevarn al hospital. Esa nota ser entregada al personal de salud del establecimiento de destino. Si es posible indique el nombre de la persona a la que hay que buscar en el hospital, para lo cual debe haber coordinado con anticipacin. 4. Refiera al Beb. El derecho a la salud del nio es responsabilidad del personal de salud, ms que de la madre que no est entrenada en reanimacin neonatal. Entregue al responsable los suministros y las instrucciones necesarias para que se administren mientras se van al hospital. En el primer nivel de atencin se seguir el flujograma de atencin de emergencia el sistema de Referencias y Contra Referencias (RM751-2004).

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SE USARN LOS FORMATOS ESPECFICOS DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

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Asegurar el acompaamiento del personal de salud, la movilidad al establecimiento destino en condiciones adecuadas y la necesidad de atencin durante el traslado (oxgeno, ventilacin a presin positiva, etc).

Las nias y los nios tienen derecho al acceso a un servicio de salud de calidad. La continuidad de la atencin es un atributo clave de la calidad del servicio, y est en relacin a la forma como opera el sistema de referencia y contra referencia de los servicios de salud. Qu se puede hacer para mejorar la referencia y la contra referencia de las nias y nios complicados en su zona de trabajo?

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ANEXO 3

Cmo administrar oxgeno a la nia o nio?

Si tiene en el establecimiento de salud alguna fuente de oxgeno (generalmente cilindros de oxgeno comprimido), considere la posibilidad de administrar oxgeno a la nia o al nio con alguna Enfermedad Muy Grave, con Neumona Severa o con SOB o Asma de Grado Severo. El oxgeno comprimido no es barato, y muchas veces es escaso o demora mucho en reponerse cuando se agota. Por eso, debe utilizar formas econmicas de administrar oxgeno a la nia o al nio. La manera ms sencilla es utilizando bigoteras nasales. Otra manera sencilla es utilizando una sonda nasal. Si no tiene bigoteras nasales ni sonda nasal, puede fabricarlas; o bien puede utilizar una mascarilla, pero la mascarilla utiliza mucho ms oxgeno que la bigotera o la sonda. Cmo usar la bigotera nasal?
Figura 48

Ms adelante se revisar cunto oxgeno debe dar por la bigotera de acuerdo a la edad de la nia o el nio. Cmo usar la sonda nasal? La sonda o cnula nasal permite una concentracin algo mayor de oxgeno que las bigoteras. La concentracin de oxgeno que recibe el paciente se altera menos cuando respira con la boca abierta, comparado con la bigotera nasal. La desventaja es que se tapa ms fcilmente con moco y adems puede dilatar el estmago si se introduce demasiado o si se aumenta mucho el flujo del oxgeno.

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Figura 49

Cunto oxgeno dar por bigotera o por sonda nasal? Debe proporcionar oxgeno por la bigotera nasal o por la sonda nasal, de acuerdo a la edad de la nia o el nio (se utiliza el mismo flujo de oxgeno para la bigotera y la sonda).
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Si no mejora la dificultad respiratoria luego de darle oxgeno, verifique si las fosas nasales y las bigoteras estn limpias de moco, y si la nia o el nio est respirando por la nariz (con la boca cerrada). Si todo esto est bien, pruebe con aumentar el flujo de oxgeno. Si an as no hay mejora, considere cambiar a una mascarilla.

Cmo usar la mascarilla para dar oxgeno? La mascarilla tiene la ventaja de ser fcil de colocar, pero tambin se mueve con facilidad. Adems las nias o los nios pequeos no la aceptan y se la quitan con frecuencia y gasta de 3 a 4 veces la cantidad de oxgeno que se necesita con bigoteras o sondas nasales; aunque pueden conseguirse concentraciones mayores de oxgeno a flujos muy altos (hasta 7 a 8 litros por minuto). Las mascarillas tienen diferentes tamaos segn sean para lactantes, nias o nios mayores o adultos. No debe usar una mscara que no sea del tamao adecuado para cubrir la nariz y la boca de la nia o el nio para pegarse completamente a la cara. Cualquier fuga alrededor de la mascarilla hace que la concentracin de oxgeno sea menor. Cunto oxgeno dar por la mascarilla? Debe dar oxgeno por lo menos a 4 litros por minuto. NUNCA d menos oxgeno por mascarilla, pues no lograr dar ms oxgeno que el aire normal, y puede empeorar el estado de la nia o el nio. Siempre debe humidificarse el oxgeno por mascarilla, pero en zonas de clima muy fro la humidificacin con botellas de agua no funciona bien. En estos casos, el oxgeno sale muy seco, y produce sequedad de todas las mucosas, irritacin de la garganta y facilita la infeccin.

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ANEXO 4

Cmo administrar lquidos endovenosos para mantenimiento?

qu nias o nios deben recibir lquidos endovenosos para mantenimiento? Aquellas nias o nios con alguna Enfermedad Muy Grave, con Neumona Severa, con SOB o Asma de Grado Severo, con Deshidratacin Grave o Shock, o con Enfermedad Febril Muy Grave, los cuales deben ser Internados o Referidos con URGENCIA al establecimiento de salud de referencia. Generalmente no pueden alimentarse ni recibir lquidos por la va oral al menos por algunas horas, debido a que su estado general no les permite beber o comer. En estos casos se debe administrar lquidos a la nia o al nio mediante soluciones endovenosas de agua, dextrosa y electrlitos. Si en el establecimiento de salud tiene el personal y el equipo necesarios, debe administrar lquidos endovenosos en los casos descritos, ya sea que interne a la nia o al nio o que lo pueda referir con algn personal que conozca cmo administrar la solucin hasta llegar al hospital. qu soluciones pueden utilizarse? La solucin preferida es dextrosa al 5% con electrlitos al 1/3 N. Tambin puede utilizar Solucin Polielectroltica, Solucin de dextrosa al 5% con cloruro de sodio al 0.9%, o solucin de dextrosa al 5% en Lactato Ringer. No debe usar solucin salina sola porque hay riesgo de hipoglicemia en la nia o el nio. La tabla siguiente explica cada solucin. Recuerde que debe registrar cada hora la cantidad de lquidos endovenosos que recibe el nio, y hacer un balance de ingresos y prdidas para evitar darle a la nia o al nio mucho ms lquido que el que necesita o por el contrario darle muy poco.

Tipos de solucines recomendadas para mantenimiento por va endovenosa Solucin Dextroxa 5% + Electrlitos al 1/3 Normal Solucin Polielectroltica Solucin de dextrosa al 5% + Cloruro de sodio al 0.9% Comentarios La mejor opcin. Se prepara con dextrosa 5% en agua, y se agrega 15 ml de cloruro de sodio al 20% y 10 ml de cloruro de potasio al 14.9% ( 7.5 ml de cloruro de potasio al 20%). Buena opcin si la nia o el nio tiene diarrea severa o si no se puede preparar dextrosa 5% con electrlitos al 1/3 N. Contiene ms solido que el necesario y le falta el potasio. Buena si se usa slo unas horas y no se tienen las otras soluciones mencionadas. Tambin hay una presentacin sin dextrosa al 5%. Tiene muy poco potasio, y si no viene con dextrosa al 5% tambin le falta suficiente dextrosa. Buena si se usa slo por una horas y no se tiene mejor opcin.

Solucin de dextrosa al 5% en Lactato Ringer

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Esta gua es se slo para dar lquidos de mantenimiento, es decir para

RECUERDE:

darle a la nia o nio los lquidos y electroltos que recibe normalmente por la boca al alimentarlo. En cuanto la nia o nio se encuentre en condiciones de recibir lquidos y alimentos por la boca (despierto y sin ningn signo de peligro), debe retirar, lo antes posible, los lquidos endovenosos. Al recibir estos lquidos la nia o nio no est recibiendo las protenas, grasas, vitaminas ni los minerales esenciales que recibe con una buena alimentacin. Pero se evita la hipoglucemia y la deshidratacin por unas horas, hasta que la nia o nio mejore con el tratamiento y pueda alimentarse.

Cunto volumen de lquidos administrar? En la siguiente tabla tiene las recomendaciones de lquidos de acuerdo al peso del nio. Siempre debe hacer los clculos pesando a la nia o al nio.

En el caso de nias o nios con desnutricin severa o con edema (kwashiorkor) o con edema de otra causa, debe tener mucho cuidado con la administracin de soluciones endovenosas. Estas nias o estos nios necesitan menos volumen de lquidos y sobretodo menos sodio y ms potasio que otras nias o nios, adems de estricta vigilancia de su balance hdrico.

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ANEXO 5

Cmo administrar tratamiento para la Malaria a las nias o nios?

Los esquemas de tratamiento antimalrico, establecidos para la atencin curativa de la malaria por el Programa de Prevencin y Control, corresponden a los contemplados en la Poltica Nacional de Medicamentos Antimalricos aprobada por R.M. N 076-2007-MINSA.

Tratamiento de la Malaria no complicada en nia o nio 5.1. Tratamiento de Malaria por P. Vivax

Nota: A nias o nios menores de 6 meses no se administra Primaquina.

5.2. Tratamiento de Malaria por P. Malarie en nias o nios

Nota: A nias o nios menores de 6 meses no se administra Primaquina.

5.3. Tratamiento de la Malaria no complicada por Plasmodium falciparum 5.3.1. Tratamiento de Malaria por P. falciparum resistente a cloroquina
El rea geografico-poblacional con esta Resistencia corresponde a la Macro Regin Norte del Per: Departamentos de Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad, Ancash, Amazonas y Cajamarca. Las lneas de tratamiento a ser utilizadas electiva y secuencialmente en la Macro Regin Norte son:

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1ra. Lnea: Esquema Sulfadoxina + Pirimetamina + Artesunato 2da. Lnea: Esquema Mefloquina + Artesunato 3ra. Lnea: Esquema Quinina + Clindamicina + Primaquina

TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. FALCPARUM RESISTENTE A CLOROqUINA EN NIAS O NIOS COSTA NORTE

Nota: Este esquema que contiene Sulfadoxina - Pirimetamina no se administra a nias o nios menores de 6 meses.

5.3.2. Tratamiento de Malaria por P. Falciparum resistente a Sulfadoxina - Pirimetana

Esta rea geogrfico-poblacional correspondiente a la Macro Regin Amaznica, con los Departamentos de Loreto, San Martn y Ucayali. Las lneas de tratamiento a ser utilizadas electivamente en la Macro Regin Amaznica son:
1ra. Lnea: Mefloquina + Artesunato

2da. Lnea: Quinina + Clidamicina + Primaquina

TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. falcparum RESISTENTE A SULFADOXINA - PIRIMETAMINA EN NIAS O NIOS

Nota: No se administrar este tratamiento a gestantes y menores de 6 meses.

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5.3.3. Tratamiento de malaria por P. Falciparum resistente a artesunato - mefloquina en nias o nios

Nota: No se administra Primaquina a menores de 6 meses.

5.4. Malaria grave complicada

ESqUEMA TERAPEUTICO DE PRIMERA ELECCIN ARTEMETER (IM) En servicios de primer nivel, antes de derivar al paciente con malaria grave, administrar ARTEMETER por va intramuscular, a razn de 3.2 mg/kg, de preferencia en la cara anterior del muslo, como dosis de carga inicial. Si no es posible derivar se puede continuar con 1.6 mg/kg, por da, va IM, hasta recuperar tolerancia oral. ESqUEMA TERAPUTICO - ADMINISTRACIN CON qUININA Y CLINDAMICINA INDICACIONES

A. BICLORHIDRATO DE qUININA (SAL) Considere que las dosis diarias totales de Quinina Intravenosa son:
Dosis de carga: 20 mg/kg. En infusin endovenosa, diluida con dextrosa 5% (a razn de

10 ml/kg de peso corporal). ml/kg de peso corporal).

Da 1 y da 2: 10 mg/kg por dosis cada 8 horas, diluida con dextrosa 5% (a razn de 10

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Despus de 48 horas de tratamiento: 7 mg/kg por dosis, cada 8 horas, diluida con

dextrosa 5% (a razn de 10 ml/kg de peso corporal).

No suele ser necesario administrar quinina ms de 4 5 das. Si por alguna razn no puede administrar la quinina por va EV, adminstrela

alternativamente por va IM, en cuyo caso hay que diluir el medicamento en suero salino 9% a una concentracin de 60 mg/ml, dividirlo en dos mitades y administrar cada mitad en la parte anterior de cada muslo.

B. CLINDAMICINA Su forma de administracin es la siguiente: Por va endovenosa, administrar 10 mg/kg de Clindamicina Fosfato diluido a goteo continuo (mnimo en una hora) cada 12 horas, durante 5 das. Por va oral, 10 mg/kg de Clindamicina Clorhidrato cada 12 horas, durante 5 das (o hasta completar 5 das de tratamiento).

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ANEXO 6

Cules son las indicaciones del plan de eliminacin del Sarampin?

Obtencin de la muestra de orina
La muestra de orina debe ser tomada entre el primer y el sptimo da luego de producirse la erupcin. Debe tomarse en condiciones de asepsia, de preferencia la primera orina de la maana. El volumen para enviar es de 50 a 100 ml de orina. Se enva la orina en un frasco estril, en condiciones de cadena de fro, hielo seco al Instituto Nacional de Salud. La siguiente tabla explica con mayor detalle las condiciones de toma de muestra y de envo para procesamiento.

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Obtencin de la muestra de sangre

La muestra de sangre debe ser tomada entre el primer da y el da 30 despus de la aparicin de la erupcin. Se toma una muestra de sangre venosa en condiciones de asepsia, en un volumen de 5 ml. Debe extraerse el suero de la sangre para su envo a temperatura de cadena de fro (4 a 8 C) al Instituto Nacional de Salud. La siguiente tabla explica con mayor detalle las condiciones de envo y el procesamiento previo de la muestra.

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ANEXO 7

Cul es la Tabla para el descarte de las vacunas en uso?

Una vez que abra un frasco de dosis de cualquier vacuna, o una preparacin de dosis de alguna vacuna, debe asegurarse de mantener los frascos a temperatura entre 0 y 8 C. Descarte todas las dosis que queden luego de cumplido un tiempo que vara segn el tipo de vacuna.

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ANEX0 8

Cmo evaluar y determinar el riesgo en el embarazo?

8.1. Cmo evaluar y clasificar a la gestante?
Si recorre hacia abajo en el extremo izquierdo del Cuadro de Procedimientos, encontrar el recuadro titulado EVALE Y DETERMINE EL RIESGO EN EL EMBARAzO. Formule las preguntas e intente identificar los signos clnicos descritos en el mencionado recuadro. En primer lugar, averige antecedentes de importancia. PREGUNTE: qu edad tiene? Las madres adolescentes (< de 16 aos) y las madres mayores de 35 aos, tienen mayor riesgo durante el embarazo, pues se ha demostrado mayor morbilidad y mortalidad materna y perinatal en estos grupos de edad. Cuntos embarazos ha tenido? Las madres con su primer embarazo y las grandes multparas (> de 5 embarazos) son consideradas de alto riesgo. Cundo fue su ltimo parto? Perodos ntergensicos muy cortos (menores de 3 aos) se relacionan con mayor morbilidad y mortalidad materna y fetal. Los partos han sido normales o por cesrea? Las madres que han tenido una o varias cesreas anteriores, tienen riesgo de ruptura uterina al iniciarse las contracciones normales del trabajo de parto, con mayor riesgo de mortalidad materna y fetal. Ha tenido hijos prematuros (<37 semanas) o con peso bajo al nacer (<2500 gramos)? Las madres que han tenido hijos prematuros o con peso bajo tienen mayor probabilidad de tenerlos nuevamente (si no se han modificado los factores contribuyentes como seran la desnutricin y /o la anemia), lo que incrementa el riesgo de mortalidad perinatal. Ha tenido algn aborto o algn Beb que naci muerto? Estos antecedentes incrementan el riesgo de que vuelva a presentarse esta situacin (si no han desaparecido las causas) y constituye un factor de riesgo para la madre y el Beb. Ha tenido hijos con alguna malformacin al nacer? Algunas malformaciones congnitas, como las relacionadas al tubo neural pueden repetirse en embarazos subsecuentes. Otras malformaciones son incompatibles con la vida (por
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ejemplo malformaciones cardiacas o pulmonares), y el nio puede haber nacido muerto o haber fallecido poco tiempo despus del nacimiento. A continuacin, debe evaluar el embarazo actual, para lo cual debe hacer algunas preguntas claves, despus, debe realizar el control del estado de salud de la madre, y luego debe solicitar exmenes auxiliares importantes. PREGUNTE: Ha tenido atencin prenatal? La atencin prenatal tiene la finalidad de culminar con un parto institucional y lograr una madre y un recin nacido saludables. Un control prenatal se considera eficiente si cumple con los siguientes requisitos: a) precoz o temprano (desde el primer trimestre del embarazo), b) peridico o continuo (seis o ms), y c) completo o integral. Las gestantes sin atencin prenatal tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. Padece de alguna enfermedad (de los pulmones, el corazn, riones o diabetes)? Est en tratamiento)? Algunas enfermedades pueden complicar el curso del embarazo si no son tratadas adecuadamente. Incluso, algunas son causa de aborto temprano o de problemas neonatales. Sufre de dolores de cabeza intensos o tiene visin borrosa? Tener dolor de cabeza o visin borrosa puede ser por la elevacin de la presin arterial. Todo ascenso de la presin sistlica por encima de 140 mm. de Hg. y / o de la presin diastlica por arriba de 90 mm. de Hg. debe ser investigado (puede tratarse de preeclampsia) y debe ser corregido prontamente. Ha tenido convulsiones? Ha perdido el conocimiento (desmayos)? Las convulsiones (que la madre puede conocer como ataques), la prdida del conocimiento (desmayos), e incluso el coma durante el embarazo pueden deberse a eclampsia. Ha tenido fiebre? La fiebre, aunque es un signo general, suele estar asociado a infeccin materna. Deben descartarse por ejemplo problemas respiratorios o infeccin de tracto urinario. Ha tenido sangrado por la vagina? La hemorragia vaginal puede producirse en el primer trimestre y deberse a aborto, embarazo ectpico o mola vesicular. Puede tambin producirse durante mitad del embarazo y ser secundaria a placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta o a rotura del tero. Le han bajado descensos? El flujo vaginal es frecuente durante el embarazo y suele ser inespecfico, pero tambin puede deberse a tricomoniasis o a candidiasis vaginal, por lo que debe ser investigado y tratado adecuadamente.
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Le ha bajado liquido por la vagina? La salida de lquido, cuando el desarrollo del parto es normal, se produce cuando la bolsa de las aguas (amnitica) se rompe, generalmente al final del perodo de dilatacin. La rotura prematura de membranas tiene lugar antes del inicio del comienzo del parto y puede ocasionar una infeccin ascendente por la vagina y llegar a infectar al feto (ms frecuentemente cuando transcurren 18 horas o ms). Se le han hinchado las piernas, las manos o la cara? La hinchazn (edema) puede ocurrir generalmente en la segunda mitad del embarazo y corresponder a pre-eclampsia. Por ello este signo debe ser evaluado con la presin arterial, y de ser posible buscar prdida de protenas en la orina. Cuando adems hay convulsiones, se denomina eclampsia del embarazo y es una condicin grave. Toma licor, fuma continuamente o consume drogas? La historia de alcoholismo, tabaquismo y/o consumo de drogas constituyen factores que incrementan el riesgo de prematuridad, peso bajo al nacer e incremento de la morbilidad y mortalidad perinatal. Luego de realizar estas preguntas claves acerca del embarazo actual, debe proceder a realizar un examen lo ms completo posible del estado de salud (fsica y mental) de la madre y el bienestar fetal, lo que puede realizar el personal profesional de salud bien entrenado. Es importante controlar: El estado general, el peso y la talla, la temperatura y presin arterial, se debe determinar la edad gestacional, la altura y tono uterinos, la presentacin fetal, corroborando si existe embarazo nico o mltiple y los movimientos fetales (si corresponde). Asimismo, es importante solicitar exmenes auxiliares para descartar problemas de salud que pueden no estar dando an sntomas. Estos exmenes son: Hemoglobina/Hematocrito, Grupo SanguneoRH, VDRL, Prueba de Coombs (si se sospecha Isoinmunizacin), Glicemia, Examen de orina, ELISA-VIH (previa consejera antes de la prueba), gota gruesa (en zona endmica de malaria) y Examen de Papanicolau (si corresponde). En TODOS los casos en que una mujer consulta en el establecimiento de salud por ella o por su beb, verificar si est embarazada y en tal caso EVALUAR de acuerdo a la siguiente tabla:

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Cuadro 64

8.2. Cmo clasificar el riesgo en el embarazo?

En dcadas pasadas se consideraba que a travs de la atencin prenatal podra prevenirse los riesgos de padecer complicaciones al momento del parto. Esta interpretacin dio paso ms adelante al llamado enfoque de riesgo que hoy en da se ha reconocido que no da resultados, por cuanto las complicaciones obsttricas pueden ocurrir en cualquier gestante

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y no pueden ser evitadas ni prevenidas. De ninguna manera esto niega las bondades de la atencin prenatal, la misma que al ser reenfocada debe cumplir con los componentes bsicos de una atencin humanizada, basada en derechos humanos con enfoque de gnero que incluye a la pareja y a la familia, asegurando la atencin institucional del parto. Como no siempre se puede predecir la presentacin de complicaciones en mujeres o en recin nacidos, una alternativa para evitar y/o reducir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal es garantizar que las mujeres gestantes tengan acceso a los cuidados obsttricos y neonatales esenciales de calidad. Es por ello, fundamental establecer la organizacin de los servicios en redes de atencin con criterios de accesibilidad oportuna y efectividad puede ayudar a reducir significativamente la mortalidad materna y perinatal. El Ministerio de Salud considera que El eje fundamental de la intervenciones para reducir la mortalidad materna y perinatal es que las gestantes tengan acceso oportuno a la atencin prenatal, al parto institucional y a la atencin de las emergencias obsttricas y neonatales en establecimientos con capacidad resolutiva adecuada16. Si fuera necesario, es preferible realizar la transferencia de la madre antes de que nazca el Beb. Viajar en el tero de su madre sera la mejor incubadora de transporte para una referencia oportuna de un Beb con potenciales problemas al nacer. Esa transferencia de la gestante, se realiza buscando una mejor capacidad cuando el Beb tiene problemas serios que fueron detectados intrautero. De esta manera se ofrecera mejores oportunidades de afrontar en un lugar con mayor capacidad de resolucin, cualquier problema de compleja severidad como podra ser el caso de Beb prematuro, con riesgo de asfixia, infeccin o malformacin congnita. Una forma de organizar la estandarizacin del manejo de emergencias obsttricas es el uso de Claves Roja, Azul y Amarilla que son protocolos para el manejo inmediato del shock hipovolmico, eclampsia y shock sptico respectivamente, es decir una organizacin contra las principales causas de muerte materna. Estas claves de colores fueron diseados por el Dr Ral Estuardo ARROYO TIRADO y el equipo tcnico del Centro Materno Perinatal de Tarapoto, establecimiento referencial en el rea materno perinatal de la Regin San Martn. Considerando que era una estrategia exitosa que contribua a evitar muertes maternas se procedi a difundirlas e implementarlas a nivel nacional. Informacin adicional para el manejo de la Emergencias Obsttricas se puede revisar en la Guia Tcnica: Guas de Prctica Clnica para la Atencin de las Emergencias Obsttricas segn Nivel de Capacidad Resolutiva y sus 10 Anexos, difundida por el Ministerio de Salud en enero del 2007. En esas guas17, que son el estndar de atencin actualizado, se pueden encontrar el manejo de:
16

Ministerio de Salud. Avanzando hacia la maternidad segura en el Per: un derecho de todas las mujeres. Direccin General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Lima, 2006. 92 p.; ilus. Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2006-6001. Ministerio de Salud. Guia Tcnica: Guas de Prctica Clnica para la Atencin de las Emergencias Obsttricas segn Nivel de Capacidad Resolutiva y sus 10 Anexos. Lima, Enero 2007.

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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia

1). Hemorragia en la Primera Mitad del Embarazo - Aborto. 2). Embarazo Ectpico. 3). Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo. 4). Hemorragia Intraparto y Postparto. 5). Shock Hipovolmico Obsttrico. 6). Trastornos Hipertensivos en el Embarazo. 7). Sepsis en Obstetricia. 8). Aborto Sptico. 9). Rotura Prematura de Membranas (RPM). 10). Coriomanionitis. 11). Endometritis Puerperal. 12). Alteraciones del Trabajo de Parto - Trabajo de Parto Prolongado. 13). Incompatibilidad Feto Plvica y Estrechez Plvica. 14). Parto Podlico.

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Anexos