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Metabolismo del calcio y del fsforo'

CAB=@C 9EB?A?@EG CACC:C2

En el control del metabolismo del calcio Z del fsforo intervienen m Itiples factores, tanto hormonales como no hormonales. Dentro de los primeros, sobresalen tres hormonas: la vitamina D, la PTH y la calcitonina, que ejercen su accin en forma selectiva en tres rganos: el hueso, el intestino
Z KP UN]^R.

El hueso sirve como reservorio de calcio Z de fsforo Z por lo tanto permite que le sean sacados estos minerales cuando sus niveles sricos descienden o que le sean depositados si las condiciones metab licas as lo exigen. El intestino permite la absorcin de calcio Z de fsforo. El rin regula los niveles sricos de calcio Z de fsforo aumentando o disminuyendo la excrecin renal de estos elementos. La vitamina D absorbe calcio y fsforo del intestino; favorece la actividad del hueso aumentando la resorcin y la mineralizacin y en rin aumenta la reabsorcin tubular de calcio y de fsforo. La PIH es la encargada de elevar los niveles de calcio y disminuir los de fsforo; para lo cual acta a nivel del hueso extrayendo calcio y fsforo y a nivel renal excretando fsforo y reabsorbiendo calcio. La calcitona favorece la entrada de calcio y de fsforo al hueso y aumenta la excrecin renal de estos dos elementos. Palabras claves: calcio, fsforo, calcitonina (Cl), paratohormona osteoclasto, osteobJasto, osteocito, colecalciferol (vitamina D3) (PIH), rin, intestino, hueso,

: RWUHJXIIN^R Cuando hablamos de metabolismo de calcio y de fsforo tenemos necesariamente que remitirnos a tres rganos: el hueso, los riones y el tubo digestivo y a tres hormonas muy importantes: paratohormona (PTH), vitamina D y calcitonina

mestasis de calcio y de fsforo, el stress mecnico del hueso juega el papel ms preponderante en este segundo grupo (6-9). Con el descubrimiento del radioinmunoanlisis por Yalow y Berson en 1950, el cual les vali el premio Nobel, se abri un nuevo campo para el desarrollo de la endocrinologa que ha permitido el avance vertiginoso que hoy tiene esta rama de la medicina. A principios de la dcada de los aos sesenta se elabor el primer radioinmunoanlisis de PTH (10) y hacia finales de la misma y comienzo de los setenta se hicieron los de CT (11, 12) y vitamina D (13, 14) con los cuales se ha podido entender de mejor manera la fisiologa del calcio y del fsforo y la fisiopatologade las muchas entidades el nicas que la comprometen.
115

(CD) (1).
Si bien otros no hormonales factores, tanto (2-5), tambin hormonales como influyen en la ho-

Recibido

24 de mayo,

1984.

Aceptado

31 de mayo,

1984.

1. Conferencia presentada en el curso "Presente y futuro del paciente nefroJgico". Abril 1984. Universidad del Norte. Barranquilla, Colombia. 2. M.O. Endocrinlogo. Profesor clnicas. Divisin de Ciencias Norte. Barranquilla, Colombia. del Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad dei

Universidad

del Norte.

Salud Uninorte.

Barranquilla

(CoL), 1 (2):11 5-121,1984.

Organos comprometidos calcio y de fsforo El hueso

en la homestasis de

1,25-dihidroxi-D3 las utilizan para elevar los niveles sricos de fsforo y especialmente de calcio cuando estos empiezan a descender en el torrente circulatorio (16, 10). La actividad de las clulas osteoclsticas es denominada resortiva o de reabsorcin, siendo el primero el trmino ms apropiado. Las clulas osteoblsticas tienen como funcin la formacin de hueso, la cual consiste en captar calcio y fsforo de la sangre para ir mineral izando el hueso. Esto tambin es aprovechado por algunas hormonas que actan sobre estas clulas para introducir calcio Z fsforo en el hueso cuando existen excedentes de estos mine ales en el to ente circulatorio, como lo hacen la CT, la 25-hidroxiD3 Z otros metabolitos de la vitamina D ("18-20). La actividad de estas clulas se denomina modulacin sea o formacin de hueso. De lo anterior se desprende que las clulas seas cumplen durante su ciclo vital con dos funciones: una, de ser parte de la estructura orgnica del hueso al cual le dan vida Z la otra, que es aprovechada por el metabolismo de calcio Z de fsforo para mantener su homeostasis. El intestino La importancia bolismo de calcio tio de absorcin por la accin de 25-hidroxi-D3 y tos de la vitamina de este rgano dentro del metay de fsforo radica en ser el side calcio y de fsforo mediado las hormonas 1,25-dihidroxi-D3, posiblemente de otros metaboliD3 (21,22).

Adems de ser un rgano de sostn y locomocin, el hueso es el principal rescrvorio mineral de calcio y de fsforo del organismo. Como todo rgano, el hueso se compone de clulas que nacen, se desarrollan Z mueren. El ciclo vital de una clula sea es de aproximadamente tres meses en un adulto normal (1).
El hueso se compone de una matriz orgnica,

de una zona mineralizada y de clulas osteoprogenito as, osteoclsticas, ostcoblsticas y osteocitos osteoides. Las clulas osteoprogenitoras son aquellas dan origen a las osteoclsticas Z osteoblsticas. Antiguamente osteoprogenitoras
embargo, estudios

que

se pensaba que slo eran clulas las mesenquimticas (1). Sin

recientes en ratones con osteo-

petrosis congnita han sugerido un posible origen de las clulas osteoclsticas a partir de clulas monoclticas circulantes (15). Sea cual fuere el origen de estas clulas, lo que hasta el momento est claro es la estrecha relacin que existe entre ellas, de tal forma que una : Inea celular es regulada por la inmediatamente anterior de acuerdo con el siguiente esquema: (Monocitos) Clula Osteoprogenitora Osteocl asta (Mesen qui mticas) Clula Osteoprogen ~._Osteob :asta _Osteoci osteoide

itora to

+ ..

Las clulas osteoblsticas elevan la fosfasa alcalina. Las hormonas comprometidas en el metabolismo de calcio y de fsforo aprovechan algunas caracterlsticas especiales de estas clulas seas para mantener la homestasis de los dos minerales. Las clulas osteoclsticas tienen como caracterlstica primordial reabsorber el mineral del hueso, esto es, que sacan calcio y fsforo de la zona mineralizada y lo pasan a la sangre. Algunas hormonas que actan sobre estas clulas como la PTH y
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La absorcin de calcio y fsforo intestinal mediada por la 1,25-dihidroxi-D3 est regulada directamente por los niveles ,,'ricos de fsforo y por los niveles sricos de PTH y estos liltimos a su vel son influenciados por los de calcio (23, 24). La absorcin ocurre en duodeno y ycyuno princiraJmente (25). El rin Este rgano es el que desemperia el papel de regulador definitivo del metabolismo de calcio y de fsforo ya que produce reabsorcin tubular tanto de calcio como de fsforo. La reabsorcin tubular de cada uno de estos elementos es aumentada o disminUida de acuerdo con la accin de as diferentes hormonas que actllan sobre el rin.
Salud Uninortc. Bdrrdnquilla 1(2) :11 S-12', 1984.

(Colo),

La PTH aumenta la reabsorcin tubular renal de calcio y disminuye la de fosfato produciendo en definitiva. una retencin de calcio y una excrecin de fosfato por orina (26). La CT tiene una accin parcialmente contraria a la PTH y produce disminucin en la absorcin tubular de fsforo y de calcio, dando como resultante un aumento en la excrecin urinaria de cal-

Clan mitocondrial (33,34).

de la clula yuxtaglomerular

Si bien no existen evidencias concluyentes de control en la produccin de 25-hidroxi-D3 por parte del h (gado (35), s,' se conoce un sistema de regulacin en el rin para la produccin de 1,25-dihidroxi-D3' el metabolismo ms potente. La enzima 1-h idroxilasa renal es activada por niveles sricos bajos de fsforo o por accin de la PTH (36, 30). Los niveles sricos altos de fsforo o los bajos de PTH la desactivan (19). Como toda hormona esteroide, la vitamina D acta en la clula blanco sobre un receptor citoslico. El complejo receptor-hormona migra al ncleo donde activa al DNA de codificacin para estimular al RNA mensajero. Este ltimo se desplaza hasta los ribosomas donde se produce una protdna que es la que realiza la accin hormonal (38). D actC.a en orden de importancia KR NRWKVWNRS, MXKVS y UN]^R. En el intestino absorbe calcio, fsfuro y magnesia, la 1,25-dihidroxi-D3, por ser el metabolito ms potente, es el que ms absorbe estos minerales (39, 40). Le sigue en importancia la 25-hidroxi-D, y 24, 25-dihidroxi-D, no conocindose el papel de los otros metabolitos conocidos como la 25, 26-dihidroxi-D3 (41-43). En el bueso, la 1,25-dihidroxi-D3 acta especialmente activando a las clulas osteoclsticas y estimulando la resorcin sea (44,45). Sin embargo, tambin favorece la mineralizacin del hueso por accin directa sobre los osteoblastos (46) papel este ltimo que desempean mejor la 25hidroxi-D3, la 24, 25-dihidroxi-D3 y posiblemente los otros metabolitos conocidos (20,40-49). En el rin, la 25-hidroxi-D3 y la 1,25-dihidroxi-D3 aumenta la reabsorcin tubular de calcio y de fsforo (20,28-29,43,50-51). Paratohormona (PTH) La vitamina

cio y de fsforo (20). Los metabolitos de la reabsorcin tubular riando su potencia y uno de estos minerales metabolito (28, 29). la vitamina D3 aumentan de calcio y de fsforo, vasu especificidad para cada de acuerdo con el tipo de

La resultante de la accin renal de la vitamina D3 es mantener los niveles sricos de calcio y/o de fsforo de acuerdo con el tipo de metabolito que acte en cada estado fisiolgico. Principales hormonas cio y de fsforo. Vitamina D3 Aunque durante mucho tiempo esta sustancia fue considerada una vitamina, hoy se sabe que es producida en forma endgena y que su accin es puramente hormonal. Es una hormona esteroide que tiene la estructura del ciclopentanoperhidrofenantreno y se deriva del colesterol como cualquier hormona esteroide (30). En presencia de un aporte adecuado de luz solar, un individuo normal produce la cantidad necesaria de esta hormona. Solo debe considerarse como vitamina y por lo tanto sc requerir un aporte diettico, cuando las personas no reciben luz solar como ocurre en el invierno en zonas con cuatro estaciones (31). La produccin endgena de la hormona vitamina D3 se inicia con el depsito del colesterol en el tejido celular subcutneo en forma de 0-dehidrocolesterol. Este es activado por los rayos ultravioletas de la luz solar y convertido en colecalciferol, forma con la cual pasa al torrente sangu (neo, a travs del cual llega al h(gado para ser hidroxilado en la posicin 25 por la fraccin microsmica del hepatocito (32). De all pasa al rin donde es hidroxilada en la posicin 1 por accin de la enzima 1-hidroxilasa localizada en la fracCHPXJ ERNRSUWI. BHUUHRTXNPPH (CS=), 1(2):115-121 1984.

del metabolismo

de cal-

La PTH es una hormona polipept(dica compuesta por 84 aminocidos. Es producida por las clulas principales de las cuatro glndulas paratiroidcs, a partir de una pro-hormona que, a su vez, se deriva de una pre-pro-hormona (52-56). Para
117

su produccin y secrecin requiere de la presencia de magnesia el cual acte.a como un cofactor (50, 58). Estimulan su secrecin los niveles bajos de calcio (59) y los altos de fsforo (60-63). La 1,25dihidroxi-D3 modula la secrecin de PTH (64-60) Y se ha encontrado que otros metabolitos como 24, 25-dihidroxi-D3 y la 25-hidroxi-D3 la frenan (68-00). La PTH acte.a directamente sobre hueso y rin (01). En el hueso activa las clulas osteoclsticas para producir resorcin sea y de esa manera liberar calcio y fsforo al torrente sangu neo. Su accin sobre este rgano est dirigida a sacar calcio de su mayor reservorio orgnico para poder mantener los estrechos lmites sanguneos de este mineral en los momentos que se encuentran bajos como ocurre en los perodos de ayuno o de baja ingesta de calcio (16, 59,02). La elevacin concomitante de los niveles sericos de fsforo es regulada por la accin de la PTH a nivel renal (59). En el rin, la PTH aumenta la reabsorcin tubular de calcio y disminuye la de fosfato dando
como resultante un aumento en la excrecin uri-

En el hueso, la calcitonina activa a las clulas osteoblsticas para aumentar la formacin sea introduciendo en este rgano calcio y fsforo (06,09). En el rin la CT disminuye la reabsorcin tubular de fosfato y calcio produciendo como resultante una accin parcialmente inversa a la de la PTH (59,80). El papel de la calcitonina en el metabolismo de calcio y de fsforo parece radicar en prevenir las hipercalcemias postprandiales y favorecer la formacin sea introduciendo calcio y fsforo en el mismo (1, 00, 09). Mucho se ha discutido sobre su accin renal (81). Existen muchas dudas sobre su importancia en la fisiologa del adulto humano porque pacientes tiroidectomizados con niveles bajos de CT no muestran alteraciones el nicas evidentes en el metabolismo de calcio y de fsforo. Otro tanto ocurre en pacientes con cncer medular del tiroides que cursan con niveles sricos elevados de CT sin trastornos en el metabolismo de calcio y de fsforo (59). Ultimamente se ha utilizado en el nica a la calcitonina en forma teraputica para una serie de entidades que comprometen el metabolismo seo (82-84). En sntesis, el metabolismo de calcio y de fsforo est regulado principalmente por tres hormonas: PTH, CT y vitamina \) y por tres rganos: intestino, hueso y rin. La fuente ms importante foro son los alimentos. de calcio y de fs-

naria de fsforo y manteniendo niveles sricos altos de calcio, los cuales por un mecanismo de retroalimentacin negativa, frenarn la secrecin de

PTH (1, 19, 20, 59). De otra parte, la PTH acta sobre la enzima 1- '" - hidroxilasa localizada en las celulas yuxtaglomerulares favoreciendo la produccin del 1,25-dihidroxi-D3 a partir de la 25-hidroxi-D3 (03, 04). De tal forma que la PTH estimula la absorcin intestinal de calcio y de fsforo a travs de la accin de la 1,25-dihidroxi-D3. La calcitonina (CT)

Es una hormona de 32 aminocidos producida por las clulas C (parafoliculares) del tiroides, con el cual hasta el momento, no se le conoce relacin fisiolgica. Como toda hormona polipeptdica e igual a la PTH, la CT acta sobre un receptor especfico de la membrana de la clula blanco, para activar la adenil-ciclasa que convierte el ATP en AMPc el cual, actuando como segundo mensajero desarrolla la accin hormonal (1,05,06). La secrecin de CT es estimulada por niveles altos de calcio as como tambin es conocido que varias hormonas gastrointestinales como la gastrina, CPK-PZ y hasta el glucagn la favorecen.
118

Una vez en el tubo digestivo, estos minerales son absorbidos por la vitamina D a travs de un sistema de equilibrio muy bien regulado del cual hacen parte los niveles sricos de calcio, fsforo, PTH, CT y los diferentes metabolitos de la vitamina D. De tal forma que los niveles sricos bajos de fsforo aumentarn la produccin de 1,25-dihidroxi-D3 con lo cual se absorber del intestino tanto calcio como fsforo. Los excedentes de calcio srico obten idos por este me can ismo sern depositados en el hueso por accin de la CT o sern excretados por el rin por falta de la PTH. Niveles sricos bajos >le calcio activarn a la PTH la cual tambin aumentar la produccin de 1,25Salud Uninortc. Barranquilla (Co@), , (2):115-121,1984.

dihidroxi-D3 aumentado calcio y de fsforo.

la absorcin

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Los excedentes de fsforo senco, obtenidos por este mecanismo, sern excretados por el rin por accin directa de la PTH la cual disminuye la reabsorcin tubular de fosfato. Es muy probable que junto a estos dos mecanismos la absorcin de calcio y de fsforo a nivel intestinal mediados por 1,25-dihidroxi-D3 exista otro factor desconocido, posiblemente otro metabolito de la vitamina D, que acte absorbiendo fsforo del tubo digestivo por un mecanismo de regulacin todava por investigar, el cual sera el responsable de absorcin alta de fsforo an con niveles bajos de 1 ,25-dihidroxi-D3 como ocurre en el hiperparatiroidismo secundario a la insuficiencia renal crnica. Paralelamente dihidroxi-D, en fsforo ocurren como respuesta niveles de calcio al papel intestinal de la 1,25el metabolismo de calcio y de otros fenmenos en el organismo a la baia o a la elevacin de los y de fsforo.

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Cuando los niveles sricos de calcio bajan, se produce un aumento en los de PTH en forma compcnsatoria para activar, por una partc, a la ya mencionJda absorcin intestinal de calcio a travs de la 1 ,25-d ihidroxi-D3 y por otra parte, la PTH actuar en el hueso estimulando la resorcin s~a y as la salida de calcio y de fsforo del mismo. En el rin se compensar el nivel srico de fsforo el cual ser exuetado en la orina por accin de la PTH. El caso contrario ocurrir con niveles sricos altos de calcio donde, adems de una frenacin de la secrecin de PTH, ocurrir una elevacin fisiolgica de la CT para producir la accin contraria y de tal forma mantener el equilibrio. El mismo tipo de mecanismo compensatorio ocurrir con los niveles sricos altos o bajos de fsforo. En conclusin, podemos decir que el metabolismo de calcio y de fsforo es un apasionante ejemplo del equilibrio dinmico al cual se refera Claude Bernard, hace ms de un siglo, cuando postul su teor{a del "QNPNKX interieur".

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