CAPITULO 9 A Formacao de um Grupo Terapéutico de Base Analitica Como foi visto no Capitulo 7, ha um universo de modalidades grupais, 0 qiie demonstra uma grande confusio em suas teorias, uma elevada anarquia em suas aplicagées préticas ¢ um sério risco de que se esteja construindo uma torre de Babel. Conquanto os fundamentos tedricos e as leis da dindmica grupel que presidem os grupos, de forma manifesta ou latente, sempre estejam presentes e sejam da mesma esstncia em todos eles, 6 inegével que as técnicas empregadas sio muito distintas varidveis, de acordo, sobretudo, com a finalidade para a qual determinado grupo foi criado, Em outras palavras: da mesma forma como todos 0s individuos que nos procuram — pacientes, por exemplo — so portadores de uma mesma esséncia psicoldgica, € dbvio que, no caso de um tratamento, para cada sujeito em especial, igual- mente vai ser necessério um planejamento de atendimento particular, com o emprego de uma técnica adequada as necessidades, possibilidades e peculiaridades de cada um dele. Diante do fato de que existe um vasto polimorfismo grupalistico e que, por conseguinte, também hé uma extensa e miltipla possibilidade de variagao nas estratégias, técnicas e taticas, toma-se impossivel pretender, em um tinico capitulo, esgotar ou fazer um detalhamento minucio. so de todas elas, Por essa raziio, vamos nos limitar a enumerar, de forma genérica, os principais fundamentos da técnica que cizem respeito ao cotidiano da pratica grupal, tentando rastred-los desde o planejamento da formagao de um grupo, o seu funcionamento durante o curso evolutivo, procurando acentuar algumas formas de manejo técnico diante dos diferentes aspectos e fendme. nos que surgem no campo grupal dinémico. No presente capitulo, como de resto serd a linha basica deste livro, trataremos mais especi- ficamente do grupo terapéutico analitico, com fins de insight. A formacao de um grupo dessa natureza, quer seja em instituigéo, quer em clinica privada, passa por quatro etapas sucessivas: planejamento, encaminhamento, selecéo e composigio do grupo.104 DAVID E, ZIMERMAN PLANEJAMENTO Inicialmente, crefo ser ttl fazer uma discriminagio entre os conceitos de logistica, estratégia, téeni- cae tdtica, termos que, embora provindos da terminologia da rea militar, parecem-me também adequados ao campo da psicologia. Por logéstica entendemos um conjunto de conhecimentos € equipamentos e um lastro de experiéncia que servem de suporte para o planejamento de uma ago (no caso, a formacio de um grupo). Estratégia designa um estudo detalhado de como utilizar a log(stica para atingir e alcancar um éxito operativo na finalidade planejada (como hipétese, um grupo psicoterdpico para pacientes de estrutura neurdtica). Técnica se refere a um conjunto de procedimentos e de regras, de aplicabilidade prética, que fundamentam a exeqiiibilidade da ope- racao (na hipétese que esté nos servindo de exemplo, poderia ser a utilizago de uma técnica de fundamentacio psicanalitica). Tética alude As variadas formas de abordagem existentes, de acordo com as circunsténcias da operagdo em curso € com o estilo peculiar de cada coordenador, embora a técnica permaneca essencialmente a mesma (ainda no nosso exemplo hipotético, é a possibilida. de de que um grupoterapeuta prefita a interpretacio imediata e sistematica no “aqui-agora-comi- go” da transferéncia, enquanto um outro grupoterapeuta, igualmente capaz, e de uma mesma cortente grupanalitica, opte pela tética de evitar 0 emprego sistematico ¢ exclusivo dessa forma de interpretar, como uma tética eapaz de criar um clima mais propicio de acessibilidade aos individu- os ¢ a0 todo grupal). Destarte, diante da resolucdo de criar e compor um grupo, devemos estar aptos.a responder a algumas questdes fundamentais, como as seguintes: Quem vai ser 0 coordenador? (Qual é a sua logistica? Qual € o seu esquema referencial?, etc.) Para 0 qué e para qual finalidade o grupo estd sendo composto? (E um grupo de ensino-aprendizagem? De auto-ajuda? De satide mental? Psicote- rapico? De Familia?, etc.) Para quem ele se destina? (So pessoas que esto motivadas? Coincide com uma necessidade por parte de um conjunto de individuos e que o grupo em planejamento poderd preencher? Sao criancas, adolescentes, adultos, gestantes, psicéticos, empresdrios, alunos, etc.?) Como ele funcionaré? (Homogéneo ou heterogéneo, aberto ou fechado, com ou sem co- terapia, qual seré o enquadre do ntimero de participantes, o nimero de reunides semanais, 0 tempo de duragao das mesmas, ser acompanhado ow no por um supervisor?, etc.) Onde, em quais circunstdncias, e com quais recursos? (No consultério privado? Em uma instituicao ¢, neste caso, com 0 apoio da ctipula administrativa? Vai conseguir manter 2 necessérla continuidade de tum mesmo local e dos horérios combinados com 0 grupo?, etc.) Como uma tentativa de sintetizar tudo isso, vale afirmar que a primeira recomendacao téc- nica para qitem vai organizer um grupo é a de que ele tenha uma idéia bem clara do que pretende com esse grupo e de como vai operacionalizar esse seu intento; caso contrério, é muito provavel que o seu grupo patinaré num clima de confusio, de incertezas ¢ de mal-entendidos. ENCAMINHAMENTO ‘A etapa da divulgagdo, tendo em vista 0 encaminhamento de pacientes para a formacao de um grupo, ¢ importante, particularmente para um terapeuta que esteja se iniciando na pratica da grupoterapia e ainda no tenha uma expressiva procura por parte de pessoas interessadas em tratamento grupal. O realce deste aspecto justfica-se por uma razio de ser muito comum, e muito frustrante, que o terapeuta jé tenha um ou dois interessados com o contrato terapéutico alinhava- do e possa decorrer um largo periodo de tempo até que se defina um terceiro € um quarto ou quinto pacientes, o que pode gerar desisténcias dos primeiros, ¢ assim por diante, Nestes casos, recomenda-se a pritica de manter alguma linha de comunicagio regular com os poucos pacientes jd selecionados, inclusive a possibilidade de manter sessdes individuais por um valor igual ao que ‘le pagatia no grupo, para os que se sentem mais necessitados, até que se atinja o niimero minimoFUNDAMENTOS BASICOS DAS GRUPOTERAPIAS 105 de quatro pessoas. Iniciar um grupo com um mimero menor do que este é muito atriscado pela razio de que uma eventual falta de algum membro compromete a indispensavel formagao de uma gestalt grupal. Outro risco que decorre como conseqiiéncia de uma busca por demais espacada & que 0 terapeuta se impaciente e faca alguma selecio desastrosa. Este importante passo inicial de um encaminhamento satisfatdrio, ainda dentro da hipétese de que se trata de um grupoterapeuta iniciante, implica no preenchimento, no minimo, de uma condicao bésica: que ele tenha para si uma definicao muito clara quanto ao nivel de seus objetivos rerapéuticos e, portanto, de qual tipo de paciente ele aguarda que Ihe seja encaminhado. Esta condicdo é importante na medida em que se sabe que um mesmo paciente, borderline, por exemplo, pode funcionar exitosamente e muito se beneficiar num grupo homogéneo, enquan- to pode fracassar em um grupo formado exclusivamente com pacientes neuréticos, que funciona em um nivel egdico muito mais integrado que 0 dele. Somente apés ter adquirido uma clareza de conviecao quanto zo trabalho que o novo grupoterapeuta pretende desenvolver com o grupo (uma resposta as perguntas: “Para qué; para quem; como; onde; quando?”) € que ele, respaldado por um supervisor, deve se lancar a um trabalho de divulgacao junto aos colegas com quem convive para fins de recrutamento e encaminhamento. Um ponto controvertido relativo a politica de encaminhamento diz respeito ao fato de que alguns autores tém expressado uma preferéncia no sentido de que, uma vez que Ihes tenha sido encaminhado um paciente por alguém de experiéncia, considerem-no automaticamente incluido, evitando entrevisté-lo individualmente para impedir a “contaminagdo” do campo grupal. Pelo con- trério, em nosso meio, de modo geral, postulamos a necessidade de que o grupoterapeuta entrevis- te, uma ou mais vezes, o paciente que lhe foi encaminhado para fins de cumprir a terceira etapa da formacio do grupo: a selecio. SELECAO A primeira razao que justifica a indispensabilidade do crivo da selecio de um determinado pacien- te para um determinado grupo diz respeito ao delicado problema das indicacées e das contra- indicagdes. A segunda razio é 2 de evitar situagdes constrangedoras como, por exemplo, a do risco de compor o grupo com a presenca de duas pessoas que individualmente foram bem selecionadas, mas que, na sessdo inaugural, demonstram a impossibilidade de virem a se tratar conjuntamente. Uma terceira razio € a de diminuir o risco de surpresas desagradaveis, como, por exemplo, um permanente desconforto contratransferencial, uma insuperdvel dificuldade para o pagamento dos valores estipilados, ou para os hordrios combinados, etc.; assim como o de uma deficiente motiva- fo para um tratamento que vai lhe exigir um trabalho sério, 4rduo e longo. Este timo aspecto costuma ser tim tos fatores mais responsdveis pelos abandonos prematuros Os critérios relativos &s indicacdes, pelo seu alto grau de importancia na determinacao do provavel éxito ou fracasso da grupoterapia, justificam uma consideragdo mais detalhada Um aspecto particularmente importante dentre os critérios de selecao € o referente & moti- 1 do paciente para um verdadeiro tratamento pelo método analitico, isto é, que ele reconheca que estd necessitado de tratamento ¢, sobretudo, que estd disposto a fazer mudangas psiquicas, para adquirir melhores condigdes de qualidade de vida. Assim, uma motivacdo por demais frdgil acarreta uma alta possibilidade de uma participa- pobre ou a de um abandono prematuro. Esse tipo de abandono gera um mal-estar e uma cio de fracasso tanto no individuo que ndo ficou no grupo como também no grupoterapeuta rotalidade do grupo. Além disso, o grupo vai ficar sobrecarzegado, 20 mesmo tempo, com -atimentos de culpa e com um estado de indignacZo por se sentir desrespeitado e violentado, no enicamente pelo intruso que teve acesso A intimidade deles e depois fugiu, mas também contra a ia do terapeuta que “ndo soube cuidar deles’.106 DAVID E. ZIMERMAN Indicagées A grupoterapia é, lato sensu, extensiva a todos os pacientes que ndo estiverem enquadrados nas contra-indicagées abordadas mais adiante. Em sentido estrito, pode-se dizer que, em algumas si- tuacdes, a grupoterapia se constitui no tratamento de escolha. Assim, muitos autores (Castellar, 1987; Zimerman, 1997) que tém uma s6lida experiéncia no tratamento de pacientes adolescentes. tanto individualmente como em grupo, preconizam a indicacéo prioritdria destes tiltimos, Outra indicagao que pode ser prioritéria é quando o préprio consulente demonstra uma inequivoca preferéneia por um tratamento grupal. Da mesma forma, sabemos que determinados pacientes néo conseguem suportar enquadre de uma terapia individual, devido 2o incremento de temores, como, por exemplo, os de natureza simbiotizante com o terapeuta. A experiéncia clinica ensina que tais pacientes que fracassaram em terapias individuais po- dem funcionar muito bem em grupoterapia (& claro que, para outros casos, a reefproca é verdadei- ra), ¢ esse fator deve ser considerado na avaliacdo dos eritérios de prioridade de indicacéo. Atualmente, uma indicacéo que esta adquirindo um gradativo consenso de prioridade para um atendimento grupal é a que se refere ao tratamento de pacientes bastante regressivos, como podem ser os egressos de hospitais, borderline, deprimidos graves, somatizadores contumazes, etc, desde que este tratamento se processe em grupos homogéneos. Contra-Indicagdes Antes de mais nada, € stil ratificar que a contra-indicagao de um determinado paciente para uma determinada grupoterapia, como seria 0 caso, por exemplo, da inclusdo de um psicdtico ou de um severo deprimido crénico em um grupo composto exclusivamente por pessoas de um bom nivel de adaptacao neurdtica, no elimina o fato de que, para estes mesmos pacientes, seja uma excelente indicagéo um tratamento em um grupo homogénea, isto é, em que os demais integrantes se equi- valem nas condigdes diagnésticas e prognésticas. Partindo da hipétese de que o grupo em forma- fo seja de pretensdo analitca e que ndo tenha a homogeneidade anteriormente descrita, as seguintes contra-indicagSes podem ser enumeradas, tendo em vista os pacientes que: + Estejam mal motivados tanto em relagdo & sua real disposi¢éo para um tratamento longo e dificil, quanto ao fato de ser especificamente em grupo. Nao é raro que algumas pessoas procurem um grupoterapeuta sob a alegacdo de que querem ter uma oportuni- dade de “observar como funciona um grupo”, ou que vao unicamente em busca de unt grupo social que lhes falta, e assim por diante. Eu, particularmente, nao os incluiria em um grupo analitico, porquanto, como mencionei antes, cofno respeito a eles préprios, aos demais que participam do grupo ardua e seriamente, e 2 mim mesmo, adoto como . critério minimo que o pretendente esteja comprometido com 0 reconhecimento de sua necessidade de tratamento psicoterdpico analitico e com a seriedade do compromisso que ele vai assum. + Sejam excessivamente deprimidos, parandides ou narcisistas. Os primeiros porque exi- gem atencao e preocupacao concentradas exclusivamente em si prépios; os segundos pela raziio de que a exagerada distorgao dos fatos, assim como a sua atitude defensivo- beligerante, pode impedir a evolucdo normal do grupo; os terceiros devido & sua com- pulsiva necessidade de que o grupo gravite em torno de si, o que os leva a se comportarem como “monopolistas crénicos” (Bach, 1975) + Apresentam uma forte tendéncia a actings de natureza maligna, muitas vezes envolven- do outras pessoas do mesmo grupo, como € 0 caso, por exemplo, dos psicopatas.FUNDAMENTOS BASICOS DAS GRUPOTERAPIAS 107 + Inspiram uma acentuada preocupacio pela possibilidade de graves riscos, principal- mente o de suicidio, + Apresentam um déficit intelectual ou uma elevada dificuldade de abstracdo e, por essa razio, dificilmente poderio acompanhar o ritmo de crescimento da grupoterapia. + Esto no cume de uma séria situagao crftiea, aguda, e por isso representam 0 risco de ‘uma impossibilidade em pattilhar os interesses em comum com os demais. Pertencem a uma certa condigao profisstonal ou politica que representa sérios riscos por uma eventual quebra de sigil. Apresentam uma histéria de terapias anteriores interrompidas, 0 que nos autoriza a pensar que se trate de “abandonadores compulsives". Nestes casos, ha um sério risco de que esse tipo de paciente faca um novo abandono prema- turo, com uma forte frustracdo para todos do grupo, menos talvez para ele mesmo. Alcances e Limitagées 0 potencial psicoterdpico da dinémica das grupoterapias parece-me bem maior do que o habitual- mente considerado em nosso meio e, naturalmente, ao mesmo tempo, ele também tem claras limitagdes. Em relagio aos aleances, & necessdrio reconhecer que a utilizacéo dos grupos, atual- mente, extrapola em muito a sua utilizacdo unicamente como terapia de fundamentagio analitica voltada exclusivamente para a aguisicdo de insight, embora essa seja uma meta perfeitamente atingivel. Na verdade, as grupoterapias esto aleancando uma larga abrangéncia de aplicacées, que de forma direta ou indireta representam resultados psicoterdpicos, como so os grupos que foram antes mencionados na classificacio geral dos grupos. Dentre as limitagdes, é necessiio reconhecer que ainda no contamos, até o momento, com um niimero de técnicos suficientemente bem treinados para uma aplicago grupoterdpica analitica de uma dimensdo social mais ampla Por outro Tado, nao deve caber uma comparacao com a psicandlise individual, pois ambas tém muitos pontos em comum € tantos outros totalmente distintos. COMPOSICAO DO GRUPO © termo composigéo tem 0 mesmo significado que o descrito por D. Zimmermann (1997) sob a denominagio de “agrupamento”. Composigéo designa, pois, um arranjo, um “encaixe” das pecas isoladas, sendo que no caso de uma grupoterapia se refere a uma visualizago de como seré a participacéo interativa de cada um dos individuos selecionados na nova organizacao gestAltica Neste contexto, o sentimento contratransferencial do grupoterapeuta, durante as prévias entrevis- tas de selecdo, funciona como um excelente indicador quanto a previsto de como sera a comple: mentaridade dos papéis a serem desempenhados. Assim, podemos afirmar que 0s critérios de selego dos individuos estdo intimamente conee- tados com os da composicéo da totalidade grupal. Podemos mesmo dizer que é mais dificil proce- der & selecdo de pacientes para um grupo novo que ainda est nos prédromos da composigio, do que para o preenchimento de eventuais vagas para um grupo jé composto e em curso. E adequado incluir um adolescente em um grupo cuja totalidade é composta por adultos? & vidvel a inclusdo de um paciente homossexual num grupo em que ele ser4 o tinico nessas condi- ‘gdes? Podem participar de um mesmo grupo terapéutico pessoas que tenham algum grau de co- nhecimento ou de parentesco? Esté indicada a inclustio de um paciente que seja excessivamente silencioso? Ou que esteja atravessando uma situacio de crise aguda? Essas sio algumas das intime-108 DAVID E. ZIMERMAN ras questdes que costumam ser levantadas, ¢ cuja resposta deve ser dada, em grande parte, a partir do feeling contratransferencial relativo & composigéio do grupo, para cada situacdo em particular. Um aspecto importante e muito debatido em relagao aos grupos é 0 que se refere & homoge- neidade ou heterogeneidade de sua formacao. Por grupo homogéneo entende-se aquele que é composto por pessoas que apresentam uma série de fatores e caracteristicas que, em cetto grau, so comuns a todos os membros. Pode servir de exemplo um grupo que seja composto unicamente por pacientes deprimidos, ou psiedticos egressos de hospital, ou obesos; e assim por diante. Grupo heterogéneo designa uma composicéo grupal em que hé uma maior diversificagéo entre as caracteristicas basicas de seus membros. E 0 caso de uma grupoterapia analitica em que, por exemplo, um dos integrantes é uma moga histérica, um outro é um senhor casado, muito obsessivo; um terceiro é um jovem estudante, solteiro, com acentuacdos sintomas fébicos, ete. E claro que a conceituagio de grupo homogéneo e heterogéneo é muito relativa, porque nunca haverd uma delimitacao nitida entre ambos. Assim, um grupo constituido unicamente com pacientes deprimidos, por exemplo, é homogéneo quanto & classe diagnéstica, porém, ao mesmo tempo, ele pode ter aspectos de heterogeneidade (idade, sexo, grau, tipo da depressao, etc.) A reciproca — um grupo heterogéneo com alguns aspectos de homogeneidade — é verda- deira. A importincia desse critério — de homogeneidade ou nao — na formacéo de um grupo terapéutico se justifica pelo fato de que, em certos casos, um mesmo paciente pode evoluir muito bem em um determinado tipo de grupo, enquanto pode se dar mal em um outro, de caracteristicas distintas do anterior. A experiéncia clinica tem confirmado 0 quanto a incluso de pacientes muito regressivos (borderline ou deprimidos severos, por exemplo) pode estar contra-indicada para gru- pos heterogéneos ¢ muito bem indieada para a composicio de um grupo homogéneo. Assim, é possivel que um paciente borderline esteja exercendo um papel significativo no sew grupo heterogéneo pelo fato de ter uma agucada sensibilidade para captar o clima das emogdes ainda ocultas. No entanto, se os demais pacientes que compdem o seu grupo tiverem um nivel de integracdo egéica bem superior ao seu, pode ocorrer que este paciente borderline fique se sentindo marginalizado, com o risco de um intenso sofrimento e piora. A causa disso reside em sua incapa- cidade de processar as suas percepgies e de transformé-las em um nivel simbélico evoliido. Nesse caso, © mesmo paciente nao evoluird e provavelmente expressard as suas softidas emogies através de um estado de alheamento, ou de actings, ou ainda por meio de somatizacies, sendo muito possivel que o contrario disso aconteceria se ele estivesse em um grupo homogéneo. ‘Um outro aspecto que 0 grupoterapeuta deve considerar na composigao de seu grupo € 0 que se refere & vantagem de haver uma certa heterogeneidade de estilos de comunicagao e de desempenho de papéis, para que se propicie uma maior integracio dos individuos através de uma complementaridade de suas fungées. A ilustracao clinica do capitulo que segue (exemplo n° 1) é ttl para exemplificar a compo- sigdo de um grupo heterogéneo, formado para uma terapia de fundamentacéo psicanalitica.