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ASOCIACION PSICOANALITICA
INTERNACIONAL
UNA REVISON DE PUERTAS ABIERTAS DE LOS ESTUDIOS DE RESULTADOS EN
PSICOANALISIS

INFORME PREPARADO POR EL COMITE DE INVESTIGACION DE LA API A PEDIDO DE


SU PRESIDENTE

EDITOR Y COORDINADOR: PETER FONAGY, PhD FBA

CO-AUTORES:

Horst Kächele (Europa)

Rainer Krause (Europa)

Enrico Jones (Estudios de Proceso)

Roger Perron (Epistemología)

Peter Fonagy (Epistemología, Reino Unido y EE.UU.)

Traducción al español: Denise Defey

______________________________________________________________________

INDICE

PARTE 1 . INTRODUCCION

PARTE 2 . FUNDAMENTACION EPISTEMOLOGICA Y METODOLOGICA

Sección A: REFLEXIONES SOBRE LOS PROBLEMAS DE LA INVESTIGACION EN


PSICOANALISIS - LA PERSPECTIVA DE LOS PAISES FRANCO-PARLANTES

Introducción

¿Qué debe entenderse por "investigación" en psicoanálisis?

Conclusiones

Sección B: REFLEXIONES SOBRE LOS PROBLEMAS DE LA INVESTIGACION EN


PSICOANALISIS - LA PERSPECTIVA ANGLOSAJONA

Introducción

1
Los problemas epistémicos actuales del psicoanálisis

El status lógico de la teoría en la práctica clínica

Un nuevo marco de referencia epistémico para el psicoanálisis

¿Es el psicoanálisis una ciencia?

Sección C: CONSIDERACIONES METODOLOGICAS EN LA EVALUACION DE RESULTADOS


EN PSICOANALISIS

Problemas metodológicos inherentes a la investigación de resultados

Estategias de investigación en psicoterapia

Técnicas de medición

Otras consideraciones

Problemas asociados con el uso de pruebas estadísticas en la investigación en psicoterapia

PARTE 3 - RESUMENES DE LOS ESTUDIOS

Estudios de registro de casos

Estudios naturalísticos, pre-post y cuasi-experimentales

Estudios de seguimiento

Estudios experimentales

Estudios de proceso

Estudios de proceso y resultados

Estudios en psicoterapia con implicaciones para el psicoanálisis

PARTE 4 - DESCRIPCIONES AMPLIADAS

ESTUDIOS DE REGISTRO DE CASOS

Estudio de Berlín I - El Informe Fenichel (BI)

Estudio del Instituto Psicoanalítico de Nueva York (NYPIS)

Proyecto de Investigación de la Universidad de Columbia (CURP)

Estudios del Centro Anna Freud 2: Revisión de las Historias Clínicas de 765 Casos
Tratados con Psicoanálisis o Psicoterapia (AFC2)

ESTUDIOS NATURALISTICOS, PRE-POST Y CUASI-EXPERIMENTALES

El Proyecto de Investigación en Psicoterapia de Menninger (PRP)

2
Estudio de Heidelberg (A): Estudio de la Clínica Psicosomática de Heidelberg- Estudio
Naturalístico Prospectivo de Resultados y Seguimiento (HSA)

Estudio de Heidelberg (B): Observaciones respecto a la relación dosis-respuesta (HSB)

Estudio de Heidelberg (C): Resultados a largo plazo de las psicoterapias psicoanalíticas


y el psicoanálisis: estudio de 53 entrevistas de seguimiento (HSC)

Estudio de Berlín (III) (A) - Estudio multicéntrico de tratamientos de orientación


psicoanalítica: La Alianza Terapéutica. Investigaciones de Proceso y Resultados de
Terapias Psicoanalíticas (BIIA)

Estudio de Berlín III (B) - Resultados de Terapias Psicoanalíticas (BIIIB)

Estudio de Berlín III (C) - La relevancia pronóstica de la alianza terapéutica desde la


percepción de los terapeutas y los pacientes (BIIC)

Estudio del Instituto Karolinska de Estocolmo. Seguimiento Repetido de Psicoterapias y


Psicoanálisis de Larga Duración (SKIS)

Estudio de Heidelberg y Berlín: Estudio de Heidelberg y Berlín de la Práctica de la


Terapia Psicoanalítica de Larga Duración (HBS)

Estudio Latinoamericano de Efectividad: Efectividad y Eficiencia de los Tratamientos


Psicoanalíticos de Larga Duración y Alta Frecuencia Comparados con los Tratamientos
de Larga Duración y Baja Frecuencia (LAES)

Estudio Prospectivo de Noruega (NPS)

Estudio Prospectivo de Nuevo Gales del Sur sobre los Trastornos de Personalidad
(NSW)

Estudio de Tavistock de Niños Adoptados o en Hogares Sustitutos (TSFC)

Estudios del Centro Anna Freud 4: Comparación de Tratamientos Intensivos (5 sesiones


por semana) y No Intensivos (una sesión por semana) de Adultos Jóvenes (AFC4)

ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO

Estudio de Oslo 1: Schjeldrup (1955) Un pionero de la combinación de cuestionarios y


entrevistas de seguimiento (OIS)

Estudio de Berlín II (BII)

Estudio de la Asociación Psicoanalítica Alemana - Efectos a Largo Plazo del


Psicoanálisis y la Psicoterapia Psicoanalítica: un estudio de seguimiento representativo
(GPAS)

Estudio del Instituto Psicoanalítico de Boston (BPIS)

Estudio de Stuttgart: Estudio de Seguimiento del Hospital Psicoterapéutico de Stuttgart


(TSS)

3
Estudio Jungiano de Berlín: Sobre la efectividad y eficacia del psicoanálisis y la
psicoterapia jungianos con pacientes ambulatorios Un estudio catamnésico (BJS)

Estudio de Constanza - Estudio del Informe de los Consumidores Alemán (TKS)

Estudios del Centro Anna Freud 3: Seguimiento a largo plazo de tratamientos analíticos
de niños (AFC3)

ESTUDIOS EXPERIMENTALES

Estudio de Boston de Psicoterapia de la Esquizofrenia (BPSS)

Estudios del Centro Anna Freud 1: El trabajo con la diabetes insulino dependiente de
inicio temprano (AFCI)

El estudio de Los Angeles sobre los trastornos evolutivos referidos a la lectura (LAS)

Estudio del Centro Anna Freud 5: Estudio prospectivo de los resultados del psicoanálisis
y la psicoterapia en niños (AFC5)

Estudio de Munich sobre la psicoterapia de la depresión (MPDS)- Comparación de los


efectos del psicoanálisis y la psicoterapia (MPDS)

Estudio colaborativo Munich-New York: tratamiento psicodinámico de los trastornos de


personalidad borderline (MNYS)

Estudio del Hospital de Día de Londres (LPHS)

Estudio de Psicoterapia de Helsinsky (THPS)

ESTUDIOS DE PROCESO

FRAMES (FRMS)

Método del Tema Conflictivo Vincular Nuclear (CCRT)

Teoría del Control y Dominio el Método de Formulación de Planes (CMT)

Análisis Configuracional y Modelos de Relación de Roles (CARR)

Teoría de los Múltiples Códigos y Ciclo Referencial (MCT)

El Q-set del proceso terapéutico y la investigación cuantitativa de casos únicos (PPQS)

Proyecto Menninger sobre Intervenciones terapéuticas (TRIP)

Estudio de Buenos Aires - Estudio empírico de una terapia psicodinámica exitosa de seis
años de duración con una paciente anoréxica (BAS)

Estudio de Amsterdam de registros de proceso (ASPR)

ESTUDIOS DE PROCESO Y RESULTADOS

Estudio de Saarbrücken de la expresión emocional: proyecto de investigación de

4
proceso terapéutico de múltiples canales (SSEE)

Estudio de Oslo II: estudio de proceso y resultados en psicoanálisis


(OIIS)

Estudio de Ulm sobre los sueños: sumatoria de casos únicos (USD)

Estudio de Méjico: psicoterapia psicodinámica del trastorno borderline de personalidad


(MCS)

Estudio Europeo Colaborativo: estudio psicoanalítico europeo colaborativo sobre


proceso y resultados (ECS)

Estudio alemán (IIP)

ESTUDIOS DE PSICOTERAPIA CON IMPLICACIONES PARA EL PSICOANALISIS

Reanálisis de la prueba multicéntrica sobre los trastornos afectivos del NIMH

Estudio de Hamburgo: psicoterapia psicoanalítica focal versus terapia centrada en el


cliente

Estudio noruego sobre psicoterapia

Estudio de seguimiento de McLean (MCFO)

PARTE IV RESUMEN Y CONCLUSIONES

Limitaciones de las evidencias

Conclusiones más importantes

1 - Resultados del psicoanálisis


2 - Variables referidas al paciente
3 - Variables del proceso y los resultados
4 - Variables referidas al terapeuta
5 - Consideraciones metodológicas
6 - Algunas preguntas aún sin respuesta
7 - Algunas preguntas que deberán ser respondidas a la brevedad

LISTADO DE NOMBRES DE LOS ESTUDIOS

BIBLIOGRAFIA

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PARTE 1 INTRODUCCION
Este documento fue producido en un esfuerzo colaborativo del Comité de
Investigación de la Asociación Psicoanalítica Internacional. Cubre muchos de los
estudios sobre los resultados del tratamiento psicoanalítico que se han llevado a cabo en
Europa y América en las últimas décadas. El documento tiene como intención ser un
recurso para aquellos que desean mejorar o profundizar sus conocimientos en este área.
No pretende ser mucho más que una recolección de resúmenes de trabajos realizados
por investigadores psicoanalíticos. No pretende, por ejemplo, proveer una narrativa
coherente e integrada de la investigación de resultados, ni tampoco tiene la intención de
ofrecer conclusiones en cuanto a la eficacia del Psicoanálisis como una forma de
tratamiento para el trastorno mental. Estas las revisiones están disponibles en otras
publicaciones y tienden a llegar a condiciones radicalmente diferentes (Bachrach,
Galatzer-Levy. Skolnikoff, & Waldron, 1991; Crits-Christoph,1992; Fisher &
Greenberg,1996; Lazar,1997; Roth & Fonagy,1996).
Hemos decidido comenzar la revisión (parte 2) con un contrapunto al marco de
referencia epistemológico dentro del cual muchos de los estudios que comentamos
fueron realizados.
Roger Perron, provee un brillante resumen de las reservas que el Psicoanálisis
podría tener razonablemente en cuanto a las investigaciones empíricas respecto a su
tarea. En este contexto, esto sirve como una especie de "alerta" o "prevención de
accidentes" en cuanto al resto del informe. Esto es seguido por un planteo
epistemológico hecho desde la posición empiricista de Peter Fonagy. Luego de esta
sección, algunos de los temas metodológicos de la investigación en Psicoterapia de
particular relevancia para el Psicoanálisis son brevemente revisados por Fonagy.
La parte 3 del reporte contiene resúmenes de los principales estudios organizados
siguiendo el criterio de agruparlos según el diseño de investigación que utilizaron. La
parte 4 ofrece una descripción más extensa de estos estudios. Estas partes representan
el núcleo del documento, el cual está basado en trabajos de todos quienes han hecho
estos estudios, con datos tomados en algunos casos de resúmenes enviados por los
investigadores mismos. La parte 5 contiene los resúmenes y conclusiones. Estos son un
poco más optimistas que algunas de las otras revisiones similares llevadas a cabo en el
pasado, lo cual refleja tanto los resultados de investigaciones más recientes, como los
estudios que están aún en curso y que parecen muy prometedores.
Lo que este informe deja en claro es la necesidad de que el esfuerzo para
demostrar el valor del Psicoanálisis sea de tipo internacional. El trabajo ha estado
desarrollándose en distintos países, y muchos estudios actuales -de hecho- se llevan
adelante traspasando las fronteras nacionales. Lo que es aún más importante, los
psicoanalistas están llegando a darse cuenta de que sus intereses nacionales e
individuales quedan mejor cubiertos al aunar recursos y trabajar juntos hacia el logro de
demostraciones contundentes del valor de su abordaje en Salud Mental. Aún cuando
esta colaboración tan explícita no es posible, mucho puede obtenerse de poder
aprovechar la experiencia pasada y no "reinventarla" otra vez. En vez de hacer esto, los
estudios que buscan replicar otros deberían ser planeados sistemáticamente, para
examinar los problemas metodológicos y conceptuales de los trabajos ya realizados,
extendiendo el conocimiento donde han quedado espacios vacíos, o trabajando hacia la
integración de la investigación psicoanalítica en sus esfuerzos por poder evaluar los
resultados. Esperamos que este libro sea una contribución a este tipo de esfuerzos.

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Este documento es de "puertas abiertas". No se pretende que sea abarcativo o
exhaustivo, ni siquiera de que los datos incluyan toda la información disponible en la
actualidad. Nuestra intención es que el documento pueda estar disponible en forma
electrónica en Internet, y que todos aquellos que trabajen en el campo, puedan enviar al
editor material ya sea faltante en la revisión inicial, o nuevos hallazgos de trabajos ya
presentados, a medida que éstos van pudiendo ser resumidos e incluidos en un reporte
global. El Comité de Investigación de la API. toma la puesta en día regular de este
documento como tarea, y también intentará asegurar que el acceso al mismo por parte
de los miembros de la organización o de otros con interés en este tema sea irrestricta.
Esperamos que esta compilación sea valiosa para los miembros de la organización
alrededor del mundo. Los comentarios sobre este documento deben enviarse al editor
actual: P.Fonagy@ucl.ac.uk.

PARTE 2 BASES EPISTEMOLOGICAS


Y METODOLOGICAS
SECCION A. REFLEXIONES SOBRE LOS PROBLEMAS
DE LA INVESTIGACION EN PSICOANALISIS: LA VISION
DE LOS PAISES FRANCOPARLANTES
PREFACIO

Este texto ha sido preparado en base a una encuesta de amplio alcance realizada
por Roger Perron entre psicoanalistas de habla francesa que son miembros de la API
(Societé Psycchanalytique de Paris, Association Psychanalytique de France, Sociedades
Belga, Suiza y Canadiense).
Los puntos de vista expresados en este capítulo son ampliamente compartidos por
los psicoanalistas que contestaron a la encuesta. Parece haberse logrado un acuerdo
sobre los siguientes dos puntos:

a) Se expresa un acuerdo general con el deseo de Otto Kernberg, de que la API y las
sociedades miembros puedan trabajar en programas de investigación que apunten a
obtener más credibilidad para el Psicoanálsis como disciplina y como área de ejercicio
profesional entre el público general, el público informado y los científicos (incluyendo en
éstos a los que se dedican a las llamadas "ciencias duras", como la Física y otras).

b) Sin embargo, muchas preguntas surgen en cuanto a la delimitación de los


posibles objetivos de la investigación y en cuanto a los métodos a ser usados. Muchas
actividades de investigación que parecen deseables y posibles para algunos de nuestros
colegas (provenientes fundamentalmente pero no exclusivamente de los Estados Unidos)
son fuertemente rechazadas por los analistas de habla francesa, particularmente las
investigaciones que se refieren a resultados y procesos del Psicoanálisis como
tratamiento. Es, por lo tanto, necesario introducir distinciones entre los proyectos de
investigación tomando como criterio cuáles son sus objetivos esenciales.

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El presente texto, que refleja el punto de vista de su autor, hizo surgir dos
preguntas:
a) una pregunta preliminar: ¿qué se entiende por el término "investigación" dentro de
lo que es el Psicoanálisis?
b) y, sobre esa base, ¿cómo podemos delimitar las áreas o el terreno de la
investigación y, para cada uno de estos temas (o tipos de tema), cuáles pueden ser los
métodos apropiados?

QUE SE ENTIENDE POR "INVESTIGACION" EN PSICOANALISIS?

Dos tipos de acciones referidas a la investigación pueden ser delimitadas en este


campo: aquellas donde prevalece una actitud clínica, y aquellas que hacen uso de
procedimientos formales sistematizados.

La Investigación Clínica

La investigación clínica sigue el modelo tradicional del estudio de casos en


Medicina utilizado por Freud para crear y desarrollar el Psicoanálisis. Muchos piensan
que sigue siendo un recurso esencial.

Definición
Este abordaje de investigación está asentado en el caso individual. Se focaliza en
la comprensión de la especificidad del funcionamiento global de una persona. El
abordaje está, entonces, guiado por el esfuerzo de comprender una estructura funcional,
pero que es tomada en sí misma como estructura. Podemos recordar que, de acuerdo a
Freud y a la mayoría de los psicoanalistas que lo siguieron, podemos entender el
funcionamiento de una estructura conceptualizando los sucesivos pasos que llevaron a
su comprensión. Un caso es comprendido a través de un estudio simultáneo de su
estructura y de su historia. El abordaje estructural y el abordaje evolutivo no pueden ser
separados.
Por supuesto, no puede limitarse el estudio a un caso individual. Es necesario
comparar distintos casos similares para hallar parecidos y diferencias.(1) Una "familia" de
casos es entonces establecida, dentro de la cual distinguimos variables. De esto,
podemos entonces abstraer un modelo funcional, que es estructural a la vez que
evolutivo. Es siguiendo este abordaje que Freud, en base a la amplia experiencia clínica
que poseía, y a sus reflexiones sobre ella, ilustró y definió más precisamente su modelo
de la neurosis obsesiva con el Hombre de las Ratas (Freud, 1909b), su modelo de la
paranoia con Schreber (Freud, 1911), etc. El Psicoanálisis, subsiguientemente, ha
procedido de la misma forma al proponer nuevos modelos, y no hay razón para descartar
este abordaje.
(1) El estudio clínico comparativo de similitudes y diferencias entre casos de la
investigación clínica como se lo plantea en este texto, es un paradigma de investigación
fundamental, el cual incluye también las técnicas de las así llamadas ciencias exactas.

Los objetivos de la investigación clínica


Los objetivos de la investigación clínica cubren tres aspectos. Estos son:

a) Definir sindromes, psicopatologías, etc. Muchos ejemplos pueden ser citados,


como el caso de la descripción del autismo infantil propuesto por Kanner (1943) y el

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desarrollo de esta definición por parte de M. Mahler (1952), D. Meltzer (1954), etc. Aquí
debemos distinguir el trabajo que conduce a la delimitación de un sindrome, y su
descripción en términos de síntomas (los cuales entran en el terreno de la psiquiatría o
de la psicopatología), del intento de identificar un modelo funcional de este sindrome,
usando el marco de referencia teórico y práctico del Psicoanálisis. Por ejemplo, en el
caso del autismo, debemos distinguir la imagen descriptiva del autismo infantil del
modelo de desmantelamiento que sugiere Meltzer en su modo de comprensión estos
estados. Por supuesto, esto genera la pregunta de si es posible una nosología
psicoanalítica sin violar el núcleo de lo que es la metapsicología psicoanalítica.

b) Formular construcciones teóricas. Es el abordaje de investigación clínica el que ha


producido todos los grandes modelos teóricos propuestos después de Freud. Fue a partir
de los métodos de investigación clínica que surgieron las controversias en relación a
modelos rivales (por ejemplo, las controversias en Gran Bretaña entre los seguidores de
Melanie Klein y los de Ana Freud) (King y Steiner, 1991).

c) Que la investigación provea fundamentos para el abordaje terapéutico. La


investigación clínica también provee la base en la que se sustentan los distintos
abordajes psicoanalíticos terapéuticos así como para sus considerables divergencias -
tales como aquellas que se notan en las técnicas de los seguidores de Klein (Klein,
Heimann, Isaacs y Riviere, 1946), Lacan (1964), Kohut (1977), los psicólogos del Yo
(Greenson, 1967), etc.

Ventajas y desventajas del abordaje clínico en la investigación psicoanalítica


¡Freud demostró su valor! Pero ¿cuál es el poder actual de convicción que tiene
este abordaje? Hay un acuerdo general de que el valor de un modelo derivado de la
investigación clínica se mide por su utilidad, tal como la reconocen la comunidad amplia
de psicoanalistas y otros expertos.
Pero ¿cuán amplia debe ser la aceptación de un modelo para que se considere
válido? Es evidente que no hay un criterio preciso que se pueda definir. Si consideramos
las propias teorías de Freud, la tasa de acuerdo variaría considerablemente,
dependiendo en cada una de sus afirmaciones específicas. Por ejemplo, no todos
aceptan la segunda teoría de los instintos, ni tampoco todos encuentran que el concepto
de instinto sea útil. Después de Freud, los modelos más importantes -sea el kleiniano, el
de la psicología del Yo, el lacaniano, el bioniano, el kohutiano, etc.- son aceptados por
los psicoanalistas sólo en forma selectiva. ¿Cómo podemos entonces especificar el límite
más allá del cual un modelo podría pensarse como inaceptable por la comunidad de los
psicoanalistas, eventualmente excluyendo a su autor de esta comunidad? Adler y Jung
fueron rechazados, Melanie Klein (1933), casi queda excluída. Respecto a Bowlby (1960)
se pensaba que estaba en el borde, etc. La historia generalmente se moldea de acuerdo
a criterios políticos más que "científicos". Por lo tanto, las ambigüedades que aparecen
en la evaluación de resultados de la investigación clínica hacen surgir el problema de la
unidad del Psicoanálisis como disciplina, y sus profundos "cismas" o divisiones que nos
caracterizan como disciplina.
El problema es aún más complejo y preocupante cuando tratamos de convencer a
los no psicoanalistas. Generalmente nos encontramos con la objeción de que un
abordaje clínico no puede más que producir teorías basadas en hechos ad hoc
seleccionados de acuerdo a una idea ya preconcebida. La experiencia muestra que es
casi imposible convencer a los escépticos si recurrimos a la teoría general, a la

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experiencia, a la autoridad científica de Freud, etc. Si nos conformamos con señalar la
actitud de nuestros oponentes como un signo de "resistencia" hacia sus propias ideas
inconscientes, la consecuencia más probable es que, además del escepticismo, nos van
a mirar con ironía. El Psicoanálisis llega a ser entonces mirado como un acto de fe, y el
analista es comparado con un creyente (o un espectador). Puede entonces parecer
atractivo que viremos hacia métodos que pudieran proveer una base epistémica más
clara para el Psicoanálisis.

El uso de métodos de objetivización y sistematización

Haremos ahora un movimiento hacia procedimientos para obtener pruebas cuya


utilidad sea aceptada por otras disciplinas. Podríamos aquí pensar también en los
abordajes usados por los historiadores, por los que se ocupan por la prehistoria, por los
sociólogos(2), etc., pero estos campos de trabajo rara vez son evocados en este tipo de
discusiones.

(2) Sin embargo, ver D. Tuckett (ed.) “Grounded Theory” (1996) (Teoría Fundamentada)

Los modelos científicos


Dos disciplinas son generalmente invocadas.

a) La primera es la Biología. El marco de referencia de la Biología tiende a no ser


usado en el contexto de sus investigaciones más modernas (usando la química orgánica,
la biología molecular, la genética, etc.) sino más bien siguiendo los abordajes iniciados
por Claude Bernard: el análisis funcional. Este fue el modelo central para Freud, y sigue
siendo en el núcleo de la investigación clínica. Dentro de este marco de referencia,
algunos autores han tratado de acercar los modelos teóricos y de investigación de la
inmunología, por un lado y del Psicoanálisis, por otro, a través de su uso en común del
concepto de defensa. En esta línea, podemos llegar a ir no más allá de la analogía, la
cual no puede probar nada, como la metáfora evocativa, que es- en el mejor de los
casos- ilustrativa pero no tiene ningún valor probatorio.

b) La segunda es el área de las "ciencias duras", (esencialmente la Física y la


Química Física). Es claro que este modelo es atractivo para muchos psicoanalistas, lo
cual no es sorprendente ya que ha logrado muchos desarrollos teóricos, usa alta
tecnología y tiene mucho prestigio entre el público general y los políticos (sin dejar de
lado que además obtiene grandes fuentes de financiación para su investigación). La
fascinación por las ciencias duras a veces podría llevar a los psicoanalistas a declarar
que "el Psicoanálisis es una ciencia", entendiendo por tal la que se rige por los cánones
de las ciencias físicas. Este criterio parece tener, a mi modo de ver, algo de formación
reactiva en relación a las dudas que surgen de las múltiples falta de certeza del
conocimiento psicoanalítico que se han planteado más arriba. Más aún, el modelo
adoptado de las ciencias físicas, a menudo es el que prevalecía antes de la introducción
de la física cuántica, el cual ignora las considerables transformaciones modernas del
pensamiento en este campo en lo que tiene que ver con la causalidad, el status de
tiempo y espacio, la definición de realidad, etc.

Quizás el Psicoanálisis es una ciencia, pero la pregunta sigue en pie: ¿qué tipo de
ciencia? El problema puede ser visto a tres niveles: a) epistemológico, b) de construcción

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de teorías, y c) de las técnicas usadas para recoger y procesar los datos dentro del
marco de esta teoría.

Los criterios de cientificidad


Con respecto al modelo de las ciencias duras, se tiende a invocar varios criterios:
a) Los procedimientos para la construcción de los hechos. Las observaciones deben
ser inequívocamente confirmables por parte de observadores calificados (esto por
supuesto, deja planteado el problema de la calificación del observador).
b) Cuantificación. Los datos deben ser cuantificables para proveer material para
subsiguientes tratamientos lógico-matemáticos.
c) La replicabilidad de la observación. Debería ser posible repetir cualquier
observación, dadas idénticas condiciones, y poder así identificar el mismo fenómeno.
d) Posibilidad de predicción. Una buena teoría científica debe permitirnos predecir la
aparición de elementos dentro de su área.
e) Un criterio hecho popular por el trabajo de Popper (1959) es éste que requiere que
una teoría si declara ser científica, debe ser susceptible de pasar otros procedimientos
que puedan rectificar sus predicciones en forma realista.
f) Terminología no ambigua. Al construir las teorías, los términos usados deberían
ser referentes inequívocos y transparentes, y su conexión entre sí debería ser
igualmente poco ambigua.

Podríamos listar más criterios de este tipo. En las "ciencias duras" estos criterios
están abiertos a discusión. De esta forma, muchas disciplinas son aceptadas como
ciencias, aún si la cuantificación no es instrumental, y los experimentos no se pueden
repetir, tal como sucede en la Paleontología; la teoría de Newton no puede ser
demostrada como falsa, etc. Más aún, es evidente que, más allá de un cierto punto de
generalidad, una teoría no puede ser probada, sólo puede ser aceptada o no como modo
de organizar un amplio conjunto de hechos. Esto se aplica a las teorías post-darwinianas
sobre la evolución.
En el campo de la investigación psicoanalítica, la pertinencia de estos criterios
varía ampliamente de acuerdo a los objetivos de una categoría específica de
investigación (como se resume más abajo). Debería enfatizarse aquí que los
psicoanalistas de habla francesa parecen estar generalmente de acuerdo que el criterio
de "ciencias duras" no puede ser aplicado a los datos y procesos de los tratamientos
psicoanalíticos "clásicos" (sillón-diván). Todos los procedimientos que trataran de usarlos
destruirían el objeto mismo de estudio. Este punto de vista será justificado en base a
fundamentos epistemológicos.

Comentarios sobre la epistemología del Psicoanálsis


Todo abordaje científico produce y organiza hechos en las fronteras que conectan
las teorías con las técnicas. Que esto es una tarea necesaria pero no fácil, está
claramente indicado en los problemas que presenta la Física contemporánea, al
especificar la relación entre matemáticas y experimentación. ¿Qué pasa entonces con el
terreno del Psicoanálisis?

El hecho psicoanalítico versus el hecho histórico - El Psicoanálisis por definición está


vinculado a hechos psíquicos, y más precisamente lo que nosotros podríamos llamar
hechos psicoanalíticos, es decir objetos de observación y pensamiento construidos en
los límites entre las teorías y las técnicas psicoanalíticas.

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Debemos ser cuidadosos en distinguir el hecho psicoanalítico de un suceso
histórico. Por ejemplo, si el analista plantea la hipótesis de un trauma psíquico de un
paciente, ese trauma psíquico, evidentemente, es algo distinto que el suceso de su
infancia que el paciente relata, aún si este último es aceptado como "real" por el analista
y es asumido como raíz de su organización psíquica traumática.
Como se ha señalado más arriba, los "hechos psicoanalíticos" son organizados a
nivel del individuo a través de dos dimensiones que son su estructura y su historia, pero
hay un acuerdo general de que esta historia no es la historia de "sucesos reales" que
ocurrieron en la vida del paciente, como podrían haber sido observados por un
observador neutral (si creemos por un momento que tal tipo de observador puede existir).
Esta historia es remodelada por acciones posteriores y, más aún, "reconstruida" en el
curso del tratamiento por el proceso psicoanalítico mismo. En este sentido, las ideas de
Serge Viderman (1971) tuvieron gran impacto sobre el Psicoanálisis francés.

La coincidencia del método y el sujeto de observación - El abordaje psicoanalítico


tiene un rasgo epistemológico único: el sujeto y el método de estudio son idénticos; el
aparato psíquico es descubierto por medio del aparato psíquico. Por supuesto, esto
puede ser un abordaje "objetivo" siempre que la distinción entre el aparato psíquico del
paciente y el del analista quede claramente definido. Sabemos, sin embargo, que esta
distinción no debe ser demasiado aguda, de otra manera podríamos no percibir el
diálogo transferencia-contratransferencia. De hecho, es para evitar tal ceguera que el
análisis personal del analista es una precondición para el ejercicio del Psicoanálisis.
Podemos, sin duda, desear que el pensamiento psicoanalítico (como cualquier otro
marco de referencia) use términos libres de significados múltiples y los vincule entre sí
sin ambigüedad. Es bien sabido, que esto es difícil de obtener. Las ambigüedades
pueden derivar del objeto mismo de estudio, ya que éste se vincula a fenómenos y
procesos caracterizados por una multiplicidad de sentidos. Si deprivamos al
Psicoanálisis de tales sentidos múltiples, el lenguaje mismo del Psicoanálisis negaría su
esencia.
De estas consideraciones surge que, más que en cualquier otra disciplina, la
teoría ocupa aquí el primer lugar en el proceso de construcción de los hechos
psicoanalíticos. Esta es la razón por la cual estas construcciones están tan a merced de
las críticas de los escépticos que no provienen del campo del Psicoanálisis.

Prueba versus utilidad - Podemos, finalmente, observar que el cuerpo de la


metapsicología es un cuerpo general del funcionamiento psíquico y que, como teoría
general que engloba un amplio campo de fenómenos, no puede estar sujeta a un
proceso de prueba. Resulta útil o no a la hora de conectar una amplia gama de
fenómenos conocidos, así como en integrar nuevos hechos (pero en la medida en que
estos nuevos hechos son generalmente producidos por la teoría misma, esto es
evidentemente un proceso circular). Esto es lo que sucede con las teorías post-
darwinianas de la evolución, que no pueden ser probadas pero son consideradas
indispensables por la mayoría de los biólogos.
La metapsicología tiene cualidades similares, no sólo como teoría general, sino en
términos de algunos de sus aspectos específicos. Esto sucede en relación al desarrollo
psíquico: podemos decir que describimos sus pasos como reales, como podrían ser
vistos por "la observación directa del bebé" o de "la relación madre-bebé", etc. o
podemos hablar de un "niño virtual", es decir de un modelo útil que dé cuenta de la
estructura final, recordando que no es esencial entonces que hablemos del "niño real".

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En este segundo camino, podemos darnos por satisfechos diciendo que tenemos un
modelo útil, un modelo que nos ayuda para organizar las observaciones (este tema fue
desarrollado en términos particularmente enfáticos por André Green, al oponerse al
punto de vista al de Daniel Stern, entre otros (en prensa)).

Identificación de los objetivos de la investigación y definición de los métodos de la


investigación

Con respecto a los problemas discutidos en los párrafos precedentes, la elección


de métodos y objetivos de la investigación debería ser establecida para varias categorías
específicas.

Tratamiento psicoanalítico y psicoterapéutico


La primer categoría es la del tratamiento psicoanalítico en su forma "clásica",
definida aquí en forma simplista por su encuadre: "sillón-diván". Los psicoanalistas de
habla francesa, parecen estar en general de acuerdo de que en este caso el abordaje
clínico es el único que puede ser usado, y que cualquier intento de someter los datos de
las sesiones a los criterios de las "ciencias duras" y tratarlos luego por técnicas
derivadas, pueden destruir el objeto mismo de la investigación y, aún peor, podría ni
siquiera ser aceptado como prueba por los escépticos. Los registros (en audio o video)
quedan entonces prohibidos, no sólo por razones éticas (debido a la confidencialidad),
sino también porque tal situación, aún cuando cuente con el acuerdo explícito con el
paciente, perturba gravemente la relación transferencia-contratransferencia. Podemos,
por supuesto, considerar la posibilidad de usar como método científico el análisis de las
notas tomadas durante la sesión por parte del analista mismo y aplicar a estos datos
cualquier esquema de codificación que nos lleve a un tratamiento cuantitativo. Pero
muchas objeciones pueden ser planteadas en relación a estos intentos de cuantificación.
La más importante es que, inevitablemente, lleva a la fragmentación del material, sin
cálculos estadísticos subsecuentes, no importa cuán sofisticados, que tengan la
capacidad de reponer esa unidad perdida. Podemos cuestionar el uso de "jueces" cuya
objetividad puede ser solamente aparente y muchos otros aspectos.
Las mismas objeciones pueden ser planteadas en contra de la investigación de
este tipo en relación a las psicoterapias psicoanalíticas (en el encuadre "sillón-sillón").
Sin embargo, en este caso, las objeciones son menos poderosas, considerando que la
adecuación del uso del registro en audio, video y otros recursos de investigación, puede
estar en función de los tipos de pacientes y de los tipos de tratamiento.

El ejercicio del Psicoanálisis en otros encuadres - Los psicoanalistas frecuentemente


ejercen su tarea en otros tipos de situaciones terapéuticas. Podemos distinguir los
siguientes abordajes:

a) Abordajes donde prevalece el punto de vista psicoanalítico: tales como el


psicodrama psicoanalítico, o el abordaje grupal psicoanalítico, las terapias corporales
con o sin relajación, las terapias conjuntas madre-bebé, y las terapias familiares.
b) Actividades en encuadres profesionales donde el punto de vista psicoanalítico no
es dominante, pero donde el profesional usa su formación psicoanalítica. Estos incluyen
los tratamientos institucionales, el trabajo clínico del psiquiatra (diagnóstico y el
tratamiento psiquiátrico, incluyendo la farmacoterapia) o del psicólogo (psicodiagnóstico,
técnicas proyectivas, entrevistas, etc.). Este tipo de tareas profesionales son realizadas

13
por profesionales que han pasado por un buen análisis pero no desearon formarse como
psicoanalistas propiamente dichos, y por gente en todos los abordajes de "Psicoanálisis
aplicado" (tal como el Psicoanálisis aplicado a la Literatura, al arte, a la Historia, etc.).

Investigaciones en instituciones - Necesitamos investigar separadamente las


actividades de investigación que se desarrollan dentro del funcionamiento habitual de
determinadas instituciones, teniendo a su vez repercusión sobre las mismas. En el caso
de las instituciones tales como aquellas que tienen fines terapéuticos o educativos, hay
diferentes tipos de estudios, que se refieren a los siguientes aspectos:

a) análisis de las características de la población en tratamiento (contexto geográfico y


socioeconómico, estructura familiar, etc.)

b) análisis de los motivos de consulta, del diagnóstico inicial y de las razones para iniciar
un tratamiento.

c) estudios comparativos de los medios usados para obtener un diagnóstico, por ejemplo
comparación del esquema propuesto por el DSM-IV y la "Clasificación Francesa de los
Trastornos Mentales de Niños y Adolescentes" elaborada por S. Lebovici, R. Micès y N.
Quemada, que toma en cuenta un abordaje psicoanalítico de estos trastornos.

d) estudios comparativos de técnicas terapéuticas y educativas concretamente usadas,


tomando en cuenta la razón por la cual cada una fue usada.

e) estudios del proceso de estos tratamientos y sus resultados: éste es el -justamente- el


tema de la "eficacia", que es la actividad de investigación adecuadamente propuesta por
Otto Kernberg. Debería notarse que, para ser adecuados, tales estudios necesitan ser
coordinados con los precedentes tipos de investigación.

El problema específico de los estudios de eficacia - Las dificultades de los


estudios de eficacia son, antes que nada, de procedimiento o metodológicas. Los
problemas están relacionados a los siguientes aspectos:

a) los criterios a ser usados en la medición del cambio. La medición de la reducción de


síntomas no es suficiente. Sabemos que los síntomas son erráticos, que si uno
desaparece puede dar lugar a otro, que algunos síntomas son útiles, debido a que son
parte de las defensas y que su descuidada destrucción puede ser peligrosa, etc.

b) la traducción técnica (operacionalización) de estos criterios, tal como se usa en los


estudios de eficacia: hay problemas para usar esquemas estándar como el DSM-IV, pero
también para construir esquemas para una investigación en particular o en el uso de
evaluaciones clínicas.

c) la elección de "juez(ces) independiente(s)" que serían quienes usen estas


herramientas: ¿el analista mismo, otro analista, un no analista, el paciente? Ninguna de
estas posibilidades debería ser descartada a priori. Sin embargo, también es claro que
en todos estos casos el problema que surge es la objetividad que implica obtener tales
juicios. Esta pregunta tampoco puede ser bien respondida, en realidad, combinando las
decisiones de varios jueces, y computando un grado de acuerdo, ya que un buen

14
acuerdo puede reflejar un buen sesgo en común.

d) algunos aspectos importantes del cambio son difíciles de evaluar por medio de la
cuantificación (reducción del estrés vital, el cambio de un estado de "desgracia psíquica"
a una cierta "infelicidad del hombre común", etc.).

e) por último, tenemos que tomar en cuenta los casos bastante frecuentes donde la cura
llega a su fin sin ninguna mejoría observable, pero donde nos sentimos justificados en
pensar que la situación podría haber sido mucho peor sin ese tratamiento (como es el
caso de pacientes que pueden de esa forma haber evitado una internación psiquiátrica).

Investigaciones que involucran a la institución psicoanalítica misma

a) Estudios de investigación histórica. Estos estudios se refieren a la historia del


Psicoanálisis y sus agentes, así como al desarrollo de conceptos, teorías, etc. El análisis
de los orígenes y el desarrollo de los conflictos que marcan esta historia es
particularmente importante. ¿Hasta qué punto son estos conflictos específicos de este
área, debidos a las formas particulares de formación del psicoanalista, a la forma de
transmisión de los conocimientos o al ejercicio del Psicoanálisis mismo?

b) Estudios sobre el funcionamiento de nuestras instituciones. Tales estudios


conciernen al desarrollo de las comunidades psicoanalíticas, desde la creación de
nuevos grupos de trabajo, hasta llegar a ser sociedades miembros, así como a la
evolución de la API misma. Un análisis objetivo de la dinámica de los grupos
involucrados en estos desarrollos históricos sería particularmente útil. Uno puede
imaginar estudios interdisciplinarios con sociólogos y etnólogos y otros estudios por el
estilo.

CONCLUSIONES

La identificación de los objetivos de investigación y de la elección de métodos


debería hacerse en base a las consideraciones presentadas en las últimas secciones,
pero tomando diferentes formas de acuerdo a los temas señalados más arriba.
Entre los propósitos del Comité de Investigación de la API debería estar entre los
primeros lugares el trabajar hacia una doble delimitación; parece muy deseable que el
Comité inste a nivel de las regiones y sociedades a la creación de Comités de
Investigación que recojan el material necesario.

15
SECCION B: REFLEXIONES SOBRE LOS
PROBLEMAS INHERENTES A LA INVESTIGACION EN
PSICOANALISIS - LA PERSPECTIVA DE LOS PAISES
ANGLOSAJONES
PROLOGO

En contraste con los aportes provenientes de los países franco-parlantes, esta visión
alternativa, esbozada por Peter Fonagy, no se presenta como muestra significativa de las
posturas de los psicoanalistas de los países de habla inglesa. Esto no se debe a una
falta de oportunidad para hacerlo ni tampoco ciertamente refleja una falta de interés o
preocupación por el tema. En realidad, la razón por la cual las ideas que se presentan
son solamente las del autor es porque es claro que en la actualidad el mensaje radical
que se quiere dirigir al psicoanálisis es sostenido sólo por una pequeña minoría de
psicoanalistas o, por lo menos, el autor así lo cree en ausencia de datos y evidencias
que demuestren lo contrario. No es imposible que esta situación esté por sufrir
modificaciones. Las nuevas generaciones de psicoanalistas que recibieron su formación
profesional cuando ya se había planteado la revolución en las ciencias biológicas y
cognitivas que presenciamos en los años 70 y 80 probablemente estén más renuentes a
desprenderse de los principios generales y modos específicos de comprensión de los
hechos con los cuales se les equipó desde la perspectiva de estas disciplinas en rápido
crecimiento. Lamentablemente, a los psicoanalistas que se formaron originalmente en las
décadas de los 50 y 60 les sucede lo mismo que le sucedió a Freud: no tuvieron la
oportunidad de entrar en contacto con un marco de conocimientos en relación al
funcionamiento mental que pudiera imponerse con fuerza y que no fuera el psicoanálisis.

La situación dentro de la cual el psicoanálisis tiene que vivir hoy día ha cambiado
radicalmente respecto a las condiciones que prevalecían hace 30 0 40 años. Hay dos
aspectos fundamentales de este cambio: (a) han ocurrido avances de gran envergadura
en las ciencias básicas que sostienen el trabajo clínico en el campo de la salud mental;
b) ha habido un rápido desarrollo de abordajes relativamente "efectivos" para el
tratamiento de diversos trastornos mentales que antes eran campo exclusivo del
psicoanálisis clínico. En la primer categoría, uno señalaría la revolución biológica, en
especial en lo referente a nuestra creciente comprensión del funcionamiento cerebral, y
en la segunda categoría se destaca la revolución que trajeron las ciencias cognitivas a la
Psicología.

Este resumen se divide en tres partes. La primera revisa los problemas epistémicos
actuales del psicoanálisis, incluyendo algunas señales preocupantes de fragmentación
dentro de esta disciplina. La segunda parte discute un abordaje epistemológico
alternativo que, de ser adoptado, cambiaría radicalmente el status del psicoanálisis como
disciplina en sí mismo. La tercera parte considera algunos de los problemas filosóficos y
dificultades que acarreen los estudios de eficacia en psicoanálisis. Nuestra conclusión
será que los estudios de eficacia son necesarios -pero constituyen, en realidad, la
respuesta correcta a una pregunta equivocada y, en consecuencia, es poco probable que
puedan proveer de resultados plenamente satisfactorios.

16
LOS PROBLEMAS EPISTEMICOS ACTUALES DEL PSICOANALISIS

¿Crisis? ¿Cuál crisis?

Nos hemos ido acostumbrando a preocuparnos por el futuro del psicoanálisis. En


general, cuando nos asaltan las preocupaciones sobre el futuro de nuestra disciplina,
tendemos a centralizarlas en la falta de pacientes, de candidatos apropiados, así como
en las críticas persistentes (y cada vez más bienvenidas) sobre la teoría y la clínica
psicoanalíticas, en el fortalecimiento de abordajes terapéuticos alternativos (en especial
la psiquiatría biológica y la terapia cognitivo-conductual). Quizá más preocupante aún
resulta la proliferación de abordajes psicoterapéuticos con una orientación psicoanalítica
más o menos clara, que a menudo aparecen enmascarados como psicoanálisis, y que
insidiosamente van invadiendo el ejercicio de nuestra disciplina. Lo que quisiera destacar
es algo que es mucho más grave que cualquiera de estos aspectos y que puede incluso
estar en la raíz de alguno de los otros problemas: la base de conocimientos que sustenta
al psicoanálisis.

La fragmentación de las bases del conocimiento psicoanalítico

El estudio del Index de Referencias Bibliográficas (Citation Index)


Mis colegas y yo hemos revisado el Index de Referencias Bibliográficas en Ciencias
Sociales (Fonagy, 1996). Nos interesaba saber con cuánta frecuencia el artículo
promedio del International Journal of Psychoanalysis y The Journal of the American
Psychoanalytic Association era citado en otras revistas científicas de primer nivel (tanto
médicas como no médicas). En general, hay una tendencia decreciente en la cantidad de
referencias, aún ajustando esta cifra para la tendencia general a incluir menos
referencias a artículos recientes que aparece a través de todo el Index. Esto muestra que
el impacto científico del psicoanálisis sobre otras disciplinas puede estar en decadencia.
Esta tendencia es aún más evidente cuando se analiza el número esperado de
citaciones de todos los artículos seleccionados del primer número del International
Journal que aparece en los trabajos publicados a lo largo de toda la década pasada. ¿A
qué se debe esta aparente falta de interés? ¿Será que aquellos que no pertenecen al
Psiconálisis (los autores que publican en las revistas de Psiquiatría y Literatura) están
menos interesados en lo que escribimos? Cuando analizamos este tipo de publicaciones
científicas, sin embargo, descubrimos que la tendencia que mostraba un interés
decreciente ya no se observaba. Hay que admitir que las referencias a trabajos
psicoanalíticas no son abundantes, pero se han mantenido en el mismo nivel durante un
período prolongado. Los resultados realmente sorprendentes no aparecieron allí sino en
el número de veces en que era probable que un artículo publicado originalmente en el
International Journal apareciera citado en otras publicaciones psicoanalíticas. Parecería
que es allí en donde radica el declive del interés por el psicoanálisis. ¡Entre los
psicoanalistas mismos!

¿Qué implica esto? Si se da fe a estas observaciones, lo que surge claramente es que


nosotros mismos ya no prestamos suficiente atención a las publicaciones que los
psicoanalistas mismos hacemos como para citarlas en nuestros propios trabajos. Ya no
estamos acumulando un conocimiento creciente sino más bien (exagerando un poco la
situación) estamos cada uno de nosotros desarrollando la disciplina en direcciones
separadas -sin duda sustentándonos en los autores clásicos- pero en gran parte y en

17
modo creciente ignorando los desarrollos contemporáneos.

Lo que hallamos son tendencias estadísticas y estoy seguro que podrían ser
interpretadas de múltiples formas. Es probable que el psicoanálisis no sea la única
disciplina en que se manifiesta esta tendencia y, pese a que ajustamos las cifras a la
tendencia general de citar menos los artículos más recientes, puede haber ciertas
disciplinas - incluyendo el psicoanálisis- que se caracterizan por la misma tendencia.€ Es
posible que esta tendencia descendente aparezca solamente en relación a las dos
publicaciones citadas (IJPA y JAPA) y sea, en realidad, producto de la emergencia y
creciente presencia de nuevas publicaciones en el período que cubrió el estudio
realizado. De ser así, la tendencia decreciente sólo mostraría una disminución en la
"porción de mercado" de las publicaciones o revistas consideradas "clásicas". Sin
embargo, la reducción en términos absolutos del número de citas sigue siendo una
observación relevante, aún si se mantiene la idea sugerida de que una causa de la
fragmentación puede ser la gran multiplicación de canales de publicación. Puede
también ocurrir que, contrastando las publicaciones en inglés con las que aparecen en
español, francés o alemán, no se halle un efecto similar. Otras explicación posible -y
ciertamente más preocupante- es que los artículos más recientes sean realmente de peor
calidad; también puede ocurrir simplemente que la gente no lea las revistas científicas.
Estudios realizados por la Asociación Psicológica Americana muestran que la mayoría de
los psicólogos clínicos no llegan a leer un nuevo artículo por año. Temo que la
explicación más plausible de este fenómeno resida en que estamos frente a un problema
epistemológico mayor centrado en las fragmentación conceptual y en la pérdida de un
paradigma organizador.

Consecuencias y posibles causas


Es bastante evidente que cada vez menos publicaciones editadas en idioma inglés
reciben suficiente reconocimiento como para ser citadas en otros trabajos. La
consecuencia es obvia. Quizá hayamos experimentado dificultades en las
comunicaciones en el terreno profesional hasta ahora (ver Wallerstein, 1992), pero éstas
son despreciables si las comparamos con las que nos esperan en los años venideros. Se
podría decir que las así llamadas escuelas o tendencias psicoanalíticas mayores que
emergieron para organizar nuestra disciplina en la segunda mitad del siglo XX están
derrumbándose. La Psicología del Yo ya no es Psicología del Yo, los winnicottianos ya
no son sólo winnicottianos, la Psicología del Self se ha fragmentado, los seguidores de
Klein y Bion tienen menos y menos en común más allá de la referencia a estos dos
gigantes de nuestra disciplina, los seguidores de Anna Freud difícilmente podrían
considerarse un grupo en sí mismo ni siguiera mientras ella estaba viva, y quienes
postularon una psicología interpersonal nunca tuvieron una temática coherente que los
uniera más allá de la referencia común a Harry Stack-Sullivan.

Desde esta perspectiva, el libro de Victoria Hamilton "The Analyst's Preconscious" (El
Preconsciente del analista), que explora en profundidad los marcos de refencia
conceptuales de más de 80 psicoanalistas clínicos eminentes constituye una lectura que
aporta una visión sensata y ponderada sobre el tema (Hamilton, 1996).


El Dr Stephen Ellamn se ha referido a un estudio similar realizado por él y sus colegas en el
campo e las neurociencias, en el cual observaron al misma tendencia
decreciente.(Comunicación personal)

18
Esta fragmentación y ausencia confusionante de referencias conceptuales compartidas
es lo que -a mi modo de ver- puede conducir inevitablemente a la muerte del
psicoanálisis en forma mucho más relevante que cualquiera de los desafíos que se nos
presentan desde afuera. En ausencia de un lenguaje común, nos vemos forzados a
ocupar un terreno intelectual cada vez menor. La creciente fragmentación de la base
sustentadora de conocimientos psicoanalíticos ha sido, en definitiva, un rasgo diferencial
del psicoanálisis desde su misma creación. Llevado a las últimas consecuencias, esto
significa que cada uno de nosotros nos veremos aislados, defendiendo con uñas y
dientes nuestro retazo privado del Psicoanálisis. ¿Qué es, entonces, lo que podríamos
considerar como responsable de la tendencia hacia la entropía teórica en Psicoanálisis?.
Roger Perron (en este mismo texto), en su incisivo y erudito análisis epistemológico,
jerarquiza este aspecto en su análisis de las ventajas y desventajas del abordaje clínico
en la investigación en Psicoanálisis. Identifica la falta de fuerza que tienen los criterios
funcionalistas (el hecho de que un modelo determinado sea de suficiente utilidad para un
número significativo de clínicos) como una desventaja significativa del abordaje de la
investigación centrado en la clínica. Yo concuerdo con Perron y sugeriría que un análisis
un poco más profundo del problema puede ser lo indicado.

El estatus lógico de la teoría en la práctica

Argumentos inductivos versus deductivos en la construcción de la teoría de la


clínica
El problema de la relación entre una teoría de la clínica (o teoría de la técnica) y el
ejercicio concreto del psicoanálisis es, en el fondo, un problema filosófico, el cual es
habitualmente denominado en Filosofía de la Ciencia como "metodología". El tema del
que se ocupa la metodología se define por oposición al de la lógica (Papineau, 1995).
Mientras la lógica es la descripción formal del razonamiento deductivo válido, la
metodología cubre todo el razonamiento que queda fuera del razonamiento deductivo. Al
hacer juicios y tomar decisiones basándonos en la observación clínica usamos
argumentos que nos pueden dar buenas razones para creer en ciertas conclusiones pero
no se imponen como evidencias a ser aceptadas de la forma en que sí lo podrían hacer
los argumentos producto de la deducción.

Todos los psicoanalistas que trabajan en clínica se apoyan en la inferencia inductiva y


por lo tanto, resulta que, por definición, la investigación clínica sigue el mismo camino.
En el trabajo psicoanalítico estamos confrontados con un conjunto finito de
observaciones, basadas en evaluaciones formales e informales, así como en la evolución
del proceso del tratamiento. El psicoanalista toma esa muestra y luego la traslada a
conclusiones acerca de cómo se comporta el paciente habitualmente y formulaciones
sobre porqué lo hace. En la práctica, la induccíón no se realiza simplemente en base a la
acumulación de observaciones pasadas en relación a un individuo en particular, sino
también partiendo de formalizaciones basadas en casos pasados realizadas por otros
analistas, conformando las así llamadas "teorías clínicas" (Klein, 1976). Consideramos
que las teorías brindan soporte a las observaciones inductivas porque asumimos que el
hecho de que algo se formule como una teoría implica que hay un monto muy
considerable de observaciones sobre el cual se sustenta una inferencia inductiva y es
esto lo que, de alguna manera, da sostén a las conclusiones. Al hacer esto, sin embargo,
estamos meramente generando argumentos inductivos en relación a la inducción.

19
Sostenemos simplemente que los argumentos inductivos son aceptables clínicamente
porque sirven en la práctica. Aún si nuestras premisas no garantizan lógicamente
nuestras conclusiones, normalmente resultan ciertas de cualquier manera. Argumentar
que las inducciones son generalmente aceptables porque nuestra experiencia ha
demostrado que, por el momento, funcionan es -por supuesto- un argumento inductivo en
sí mismo. Aún si los patrones observados han tendido a mantenerse como válidos hasta
determinado punto, ¿qué garantiza que lo seguirán siendo? Como Bertrand Russell
(Russell, 1967) argumentó, es dudoso que sea útil observar que lo que en el pasado aún
estaba por ocurrir (los futuros del pasado) estuvo en concordancia con lo que
efectivamente sucedió (los pasados del pasado). Lo que queremos saber es si lo que
vaya a suceder en el futuro (los futuros del futuro) está de acuerdo con lo que ya haya
sucedido cuando llegue ese futuro, es decir, con los futuros del pasado. El argumento de
que algo ocurrió en concordancia con otra cosa en el pasado tiene escaso valor
probatorio (es meramente retórico, no prueba nada).

De esta forma, el Psicoanálisis ha implícitamente llevado el estatus de lo que


llaman "teorías clínicas" al nivel de leyes, y han declarado que pueden explicar el
comportamiento de sus pacientes usando lo que Carl Hempel (1965) ha llamado "Modelo
de Cobertura de Roles": provisto que ciertas condiciones iniciales estén satisfechas y
cubiertas por una ley específica que también especifica eventos consiguientes, un
evento específico que está acompañado por las condiciones iniciales se considera como
pasible de ser explicado por esa misma ley. Dado que implican la deducción a través de
una ley, tales explicaciones son llamadas deductivo-nomológicas. Este proceso tiene
toda la apariencia de ser un ejemplo de razonamiento deductivo, pero estas
explicaciones no nos rescatan de los problemas de la inducción, ya que las "leyes"
fueron en realidad establecidas por inducción de la observación de resultados en el
pasado. De hecho, la mayoría de las leyes clínicas son, en definitiva, sólo probabilísticas
(Ruben, 1993) y, por lo tanto, podrían admitir solamente explicaciones estadísticas
inductivas, más que explicaciones deductivo-nomológicas. Aunque que sabemos que el
maltrato infantil puede dar lugar a trastornos de conducta, esto no es de ninguna manera
así en todos los casos (por ej. Anthony y Cohler, 1987). El modelo de cobertura de roles
tiene entonces limitaciones filosóficas cruciales y el impacto de éstas está bien ilustrado
por la historia de la teoría en el ejercicio clínico del Psicoanálisis.

El punto central aquí es que la función clave de la teoría para quienes practican el
Psicoanálisis es dar un sentido a los fenómenos clínicos. En otras palabras, es una
herramienta meramente heurística, más que una herramienta para una genuina
deducción. Este abordaje, aún en su rol crítico desde el punto de vista de la práctica
clínica cotidiana, es de valor limitado en términos de construcción y elaboración de
teorías. El valor de la teoría basada en la investigación clínica está en el hecho de que
pueda sostener el trabajo clínico. Su debilidad es su excesivo apoyo en la inducción y,
por lo tanto, su dramático fracaso en ayudar a construir una base de conocimientos
coherente, integrada y sólida que pueda sistemáticamente evolucionar en su definición
del abordaje psicoanalítico.

Hay tres condiciones que deberían cumplirse para que la investigación clínica sea
una metodología adecuada y pueda ser la única metodología aceptada en la
construcción de teorías psicoanalíticas. Estas son: a) una conexión lógica estrecha entre
la teoría y la práctica, b) un razonamiento deductivo apropiado en relación al material

20
clínico, y c) el uso no ambiguo de términos. La primera de estas condiciones es una
precondición esencial para que podamos asumir que la teoría no está generada por la
técnica. Para poder confiar de que no hay una confusión irreparable entre técnica y
teoría debemos poder mostrar que la técnica está sostenida por la teoría, es decir, que la
técnica tiene una relación conocida y especificable con la teoría y que, por lo tanto, la
contaminación de las observaciones por parte de la técnica (aún sabiendo que no es
posible descartarla) puede ser detectada y especificada. El segundo criterio, de
razonamiento deductivo, debe ser cumplido si queremos mostrar que las observaciones
sirven tanto para ratificar como para rectificar las premisas teóricas. El tercer criterio se
vincula a la posibilidad de poder dar una categorización confiable de las observaciones.
En las siguientes secciones trataré de demostrar que ninguno de estos criterios está
cubierto por las estrategias de investigación clínica actuales.

La práctica no está sostenida por la teoría


Una de las grandes causas del fracaso del método de investigación clínica es que,
mientras podríamos desear que fuera de otra forma, en realidad, la práctica clínica
psicoanalítica no es lógicamente deducible de la teoría clínica psicoanalítica. Mientras
que ésta es una premisa bastante radical, y la cual aún yo mismo creo que es solamente
parcial, no es nueva (por ejemplo Berger, 1985; Fonagy, en prensa) ni carente de
considerable corroboración en la literatura psicoanalítica. Hay argumentos poderosos
que apoyan la idea general de que la práctica psicoanalítica no tiene una relación lógica
con la teoría. Solamente nos referiremos brevemente a seis de estos argumentos:

a) La técnica psicoanalítica ha surgido en gran parte a partir del ensayo y error, más
que de las propuestas surgidas de la teoría. Freud (1912) aceptó esto de buena gana
cuando escribió: "Las reglas técnicas que estoy proponiendo han sido recogidas de mi
propia experiencia en el curso de muchos años, después de que muchos resultados
desafortunados me llevaron a abandonar otros métodos" (pág. 112).

b) Es imposible lograr una correspondencia punto por punto entre la técnica


terapéutica psicoanalítica y cualquier marco teórico mayor. Es tan fácil ilustrar cómo la
misma teoría puede generar diferentes técnicas que mostrar cómo la misma técnica
puede ser justificada desde diferentes teorías. Por ejemplo, Gedo (1979) dice que: "Los
principios de la práctica psicoanalítica... (están)... basados en deducciones racionales y
en nuestra concepción más vigente del funcionamiento psíquico" (pág. 16). El libro
plantea que los resultados desfavorables de los problemas evolutivos pueden ser
revertidos "sólo manejando aquellos resultados de todas las vicisitudes evolutivas
anteriores que luego dieron lugar al fracaso adaptativo" (pág. 22). Sin embargo, lo que
suena como una deducción, en un examen más cercano resulta ser una hipótesis. Una
cosa es presumir y otra cosa es demostrar que en la terapia las vicisitudes evolutivas
requieren ser abordadas en forma secuencial. Muchos han desafiado enfáticamente el
uso excesivo de la metáfora evolutiva (Mayes y Spence, 1994) y aún desde adentro de la
orientación de la psicología del Self, a la que pertenece Gedo, el apoyo que recoge esta
afirmación tan contundente es limitado (Kohut, 1984, pág. 42-43). En contraste, es
igualmente impactante cómo los clínicos que usan marcos teóricos muy diferentes
pueden llegar a abordajes terapéuticos muy similares (Wallerstein, 1989).

c) El hecho de que no estemos de acuerdo en relación a cómo trabaja el Psicoanálisis


también sugiere que la práctica no está enraizada en la teoría en forma lógica. La

21
naturaleza de la acción terapéutica del Psicoanálisis es un tema reiterado en los
congresos psicoanalíticos -comenzando quizás con el congreso de API en Marienband
(Panel, 1937). Desde esa época, en intervalos de aproximadamente 10 años, ha habido
un congreso mayor dentro del Psicoanálisis sobre este tema, ya sea a nivel de la
asociación americana, o de la asociación internacional, y probablemente, otro en el
medio de alguna de las organizaciones miembros más importantes. Si la práctica
estuviera lógicamente engarzada en la teoría, indudablemente tendríamos una
explicación teórica para la acción terapéutica.

d) La teoría y la práctica han estado progresando en pasos muy diferentes, con la


práctica cambiando solamente en formas menores en contraste con los grandes pasos
que han dado las teorías. Una visión muy realista de esto se puede obtener observando
el hecho de que en un solo volumen se puede registrar lo que podría englobar la mayor
parte de los avances técnicos en la disciplina (por ejemplo: Clarkin, Kernberg y
Yeomans, 1999; Greenson, 1967; Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr y Appelbaum
1989; Luborsky, 1984). Sin embargo, no podría pensarse que una sola persona pudiera
elaborar un registro lo suficientemente integrado y profundo y que pudiera ser fiel a todos
los enormes desarrollos teóricos que han tenido lugar en los últimos 100 años. La
discrepancia en las velocidades en que progresan la teoría y la práctica es preocupante
y sería difícil de entender, si no fuera por la relativa independencia de estas dos
actividades.

e) La teoría psicoanalítica en gran medida no está referida a la práctica clínica.


Difícilmente uno podría encontrar un solo volumen del cuerpo completo de las obras de
Freud, que engloba 23 volúmenes, que esté dedicado exclusivamente a trabajos sobre
técnica. Entonces ¿de qué se trata la teoría psicoanalítica si no es sobre la práctica? Fue
creada y permanece como una elaboración de un modelo psicológico y de la forma en
que este modelo puede ser aplicado a la comprensión del trastorno mental y, en menor
medida, a otros aspectos del comportamiento humano, como la literatura, el arte, la
historia, etc.

f) El rol de la teoría en la práctica subraya la naturaleza inductiva de la investigación


clínica. El valor de la teoría para el psicoanalista está en la posibilidad de poder procesar
el sentido del comportamiento en términos de estados mentales. De esta forma, no
puede haber dudas de que la teoría es valiosa -sin embargo, está intrínsecamente
contaminada por la práctica. Es conducida por lo que -en los hechos- es de ayuda en la
práctica clínica, más que en el sentido inverso, es decir, que la práctica esté guiada por
lo que se considera cierto en relación a la mente. De esta forma, los criterios mayores
para evaluar la validez de los hallazgos de investigación clínica están contaminados por
un conjunto de consideraciones que no están vinculadas con su exactitud. Ciertamente,
en principio, una teoría puede ser valedera pero de poco valor práctico (por ejemplo, un
teorema matemático) o poco fiel a la realidad, pero de gran relevancia práctica (por
ejemplo, la religión, la política, etc.). El vínculo flojo que existe entre teoría y técnica es
un peso significativo que lleva en sus hombros la investigación clínica. La teoría sirve
para justificar la práctica, en gran parte a través de la analogía y la metáfora, y debemos
en todo momento estar conscientes de que lo que estamos ejerciendo en la práctica está
basada en una acumulación de experiencias clínicas, y que lo que estamos teorizando
puede ser un agregado útil a la práctica clínica, pero no puede ser su justificación
epistémica.

22
Los problemas del razonamiento inductivo explican la superabundancia de
teorización

El trabajo y las observaciones clínicas proveen la fuente fundamental para la


construcción de teorías en Psicoanálisis. No hay duda que los tratamientos
psicoanalíticos proveen una ventana única para poder observar el comportamiento
humano y que, de esta forma, las teorías psicoanalíticas son ricas e imaginativas en sus
descripciones evolutivas, clínicas y aplicadas. La limitación que se le impone es en parte
lógica, y en parte psicológica.

La estrategia epistémica de los clínicos en su ejercicio profesional es, como


hemos visto, necesariamente inductiva. Están predispuestos a hallar patrones en la
interacción terapéutica que puedan explicar usando constructos teóricos. Al observar el
material clínico, los psicoanalistas optan por el razonamiento inductivo, buscando de esta
forma señalar situaciones donde el antecedente no está seguido por un consecuente. La
estrategia psicodinámica epistémica predominante, encapsulada en el reporte del caso
clínico, se ha vuelto una forma de inductivismo enumerativo (la a veces exhaustiva
enumeración de ejemplos que sean consistentes con la premisa).

Desde el punto de vista clínico, esto es una estrategia apropiada. Enumerar


ejemplos de la influencia de un patrón inconsciente no es sólo un complemento útil a las
interpretaciones ("cada vez que usted siente tal y tal cosa, usted hace tal y tal otra"), sino
que también ayuda al psicoanalista a sentirse en un suelo más firme, al trabajar
creativamente para desarrollar una imagen de lo que es el mundo interno del paciente.

Pero, recordando las palabras de Bertrand Russell una vez más, no es muy
persuasivo mostrar que los pasados del pasado concuerdan con los futuros del pasado;
que una asociación que ya hayamos observado, es un ejemplo más de una familia
conocida de asociaciones. Lo que la mente del clínico encuentra mucho más difícil de
manejar es la identificación de instancias negativas -cuando A no fue seguido por B- las
cuales pueden llevarle a cuestionar la premisa de que A siempre es seguido por B.

Los psicoanalistas no están solos con este problema. Todo el razonamiento


humano es sustancialmente imperfecto en este sentido (Johnson-Laird y Byrne, 1993,
Wason y Johnson-Laird, 1972). Aún cuando específicamente se nos pide que lo
hagamos, nos cuesta reconocer la relevancia de no observar que B siga a A cuando
evaluamos la premisa de que A siempre sigue a B. Esto se conoce como el fracaso en
negar el consecuente. Nosotros ni siquiera prestamos atención, ni usamos en la
construcción de la teoría psicoanalítica las muchas situaciones donde las reacciones del
paciente no son lo que anticiparíamos que fueran en base a una premisa específica.

Para tomar un ejemplo deliberadamente simple, los signos de una ira inconsciente
con un objeto ambivalentemente catectizado son rápidamente identificados en los casos
de depresión (Freud, 1915). Pero ¿qué sucede con los casos en los cuales la dirección
hacia el sujeto del enojo no parece conducir a la depresión? Si tales casos fueran
abordados con igual atención como los casos en los cuales se mantiene claramente la
premisa, el desarrollo de la teoría de la depresión podría haber sido más ordenado.
Pedirle a los clínicos que presten atención a tales situaciones negativas, sin embargo,

23
me parece que es pedirles que hagan algo profundamente antiterapéutico, y creo que es
estar planteando una situación clínica en que los objetivos terapéuticos y de
investigación ya no pueden ser seguidos en igual medida. La limitación del razonamiento
humano, identificado por Watson, Johnson-Laird y sus colegas, puede ser una limitación
esencial y nuclear de la metodología de la investigación clínica.

El carácter deliberadamente polimorfo de los conceptos psicoanalíticos

Dado que el material clínico es usado en forma limitada por los teóricos, que son a
su vez clínicos, las nuevas teorías tienden a ser desarrolladas y a obtener rápidamente
confirmación. Lamentablemente, este proceso tiende a suceder sin una referencia
sistemática a los conceptos previos, y queda en carácter de "complementaria" a la teoría
original. De esta forma, se ha observado que las nuevas teorías tienden a superponerse
a la formulación original más que a reemplazarla. (Sandler, 1983). Esto muy rápidamente
da origen a formulaciones parcialmente incompatibles, las cuales, sin embargo,
necesitan ser empleadas al mismo tiempo y en forma paralela. Para dar simplemente un
ejemplo, el movimiento que hizo Freud desde el modelo topográfico al estructural,
reconfiguró completamente la naturaleza y el rol del objeto. Dado que los psicoanalistas
todavía precisan hablar a sus pacientes de temas que surgen del contexto de un modelo
topográfico (por ejemplo sueños, fijaciones pulsionales), al mismo tiempo que quieren
manejar con ellos temas vinculados a la adaptación y los vínculos (usando ideas
derivadas de la teoría estructural), se han visto forzados a extender la definición de la
noción de objeto.

Esta estrategia fue usada en amplia medida para manejar las muchas situaciones
en las que varios marcos de referencia, parcialmente compatibles o parcialmente
aplicables, precisaban ser usados paralelamente (Sandler, 1983). Nuevamente, esto no
es ni inusual, ni reprobable. Es la forma en que el lenguaje humano y, de hecho, todos
los sistemas conceptuales humanos se manejan con la complejidad de fenómenos a los
que les pedimos que le den un significado. Rosch (1978) desarrollando el trabajo de
Wittgenstien (1969) denominó a estos conceptos de bordes difusos, conceptos
polimorfos. No pueden ser definidos por rasgos claramente establecidos (un conjunto de
rasgos suficientes y necesarios). En vez de esto, los ejemplares de una categoría dada
son identificados en términos de un nivel requerido de similaridad con un prototipo. De
esta forma, las "sillas" representan una categoría tan heterogénea que no pueden ser
definidas ni en términos de su función, ni de su estructura, ni de sus propiedades
constitutivas, ni de su forma, etc. Por ejemplo, ¿qué tienen un banco de bar y un asiento
de avión en común, que los haga diferentes del asiento en una parada de ómnibus? Sin
embargo, la mayoría de la gente identificaría a los dos primeros como sillas, pero
raramente consideraría de esta forma al tercero. El problema del lenguaje psicoanalítico,
no es en esencia peor que el problema que tenemos en este sentido con el lenguaje
cotidiano.

Lo que es frustrante es que los psicoanalistas han tendido a aceptar el argumento


de que la complejidad impide una definición inequívoca como razón adecuada para rara
vez intentar operacionalizar sus conceptos y frecuentemente adherirse a la ambigüedad
como principio. En este respecto, estaría en desacuerdo con Roger Perron, quien
también niega la posibilidad de definiciones inequívocas para nuestros conceptos. Sin
embargo, pocas dudas pueden quedar de que mientras el mismo término puede ser

24
usado con diferentes sentidos científicos muy definidos, la tendencia a la fragmentación
se verá reforzada dado que el uso del mismo término en contextos muy diferentes atenta
contra la posibilidad de explicar importantes diferencias entre distintos abordajes
teóricos. Precisamos ir más allá de la investigación clínica si queremos sobreponernos al
problema de los múltiples significados.

Un nuevo marco de referencia epistémico para el psicoanálisis

La perspectiva histórica
El Psicoanálisis se ha desarrollado en formas en cierto modo diferentes en la
mayoría de los países donde ha sido ejercido. Dependiendo del contexto cultural
particular, se ha integrado en mayor o menor medida con los servicios de Salud Mental
locales institucionales, tales como los servicios de psiquiatría, psicología, servicio social,
etc. En algunos países, como Inglaterra, la integración entre el Psicoanálisis y la
asistencia en Salud Mental oficial ha sido mínima. En otros, tales como Escandinavia,
Alemania o Canadá, la integración con la psiquiatría ha sido amplia, con Estados que
financian los tratamientos médicos psicoanalíticos y, en algunos casos, incluso proveen
apoyo financiero para la formación de los técnicos. En Estados Unidos, las compañías
aseguradoras han sido responsables de la financiación hasta hace relativamente poco
tiempo.

Una generalización relativamente fiel a la realidad de las tendencias históricas


internacionales podría ser que en los países donde hay altos niveles de integración entre
los servicios de Salud Mental oficiales y regulares y el Psicoanálisis, éste ha crecido más
rápido, permanecido bajo el dominio médico y desarrollado cuerpos profesionales
políticamente poderosos, pero se ha definido a sí mismo en función de sus diferencias
con otras ramas de la Medicina. En contraste con esto, en países donde el Psicoanálisis
ha sido rechazado por los líderes de las profesiones de la Salud Mental (en particular, la
psiquiatría), ha permanecido como una profesión menor, más vuelta hacia adentro y
podría decirse que más creativa, a su vez que con una mayor afluencia de profesionales
que no provienen de la Salud Mental. En esencia, aunque la identidad y la epistemología
psicoanalítica existen para ambos grupos, está más poderosamente establecida como
algo independiente y no vinculado a los temas específicos de la Salud Mental, en el
segundo grupo, mientras que está sutil e intrincadamente atado a la filosofía que
envuelve la asistencia en Salud Mental en el primer grupo de países.

Estas diferencias eran casi imperceptibles hasta que ocurrieron los cambios en
asistencia en Salud Mental que han tenido efectos muy diferentes, si bien siempre
profundos, en ambos tipos de grupos psicoanalíticos. El foco aquí se planteará sobre
aquellas sociedades que están intensamente integradas con la provisión de servicios de
Salud Mental, ya que éstos son los grupos más afectados por la presión en proveer
información sobre resultados.

Primero revisaremos los desarrollos mayores que han tenido lugar en los últimos
50 años y que implican un desafío para el Psicoanálisis en el campo de la Salud Mental,
y luego propondremos un reacomodamiento de la relación entre el conocimiento
psicoanalítico y otros campos de los desarrollos e investigación en Salud Mental.

La tendencia al aislamiento de Psicoanálisis

25
Los psicoanalistas en los últimos 50 años han intentado definir su campo
independientemente de las dos ramas mayores de la actividad científica, que se vinculan
con dicho campo: a) la neurobiología, y b) la psicología. Analizaremos cada uno de estos
dos campos por separado.

Psicoanálisis y Neurobiología
Las objeciones originales - Con notables excepciones, los psicoanalistas desde la
época de Freud, han repudiado la relevancia que tiene la Neurobiología para las ideas
psicoanalíticas. Las presiones que implican la asistencia de pacientes y la inadecuación
de la neurociencia, se han combinado para hacer a la ciencia psicoanalítica
primariamente una forma de psicología que, en definitiva, parece sólo preocupada con
asegurar que el tratamiento psicológico sea provisto de la forma más disciplinada y
sistemática posible. El rechazo de la biología no ha sido arbitrario, sino razonado; no
político, sino conceptual. Estas pueden haber sido algunas de las razones:

a) Los psicoanalistas han sido poderosamente influenciados por el fracaso de Freud


de crear una nueva neurobiología psicoanalítica (Freud, 1895) y han optado por un
modelo puramente mentalista, que se basa en formas verbales de la experiencia interna.

b) En los años 40 y 50 la neurobiología estaba dominada por la teoría de la acción


en masa (Lashley, 1923; 1929), la cual sostenía que la corteza era en gran parte
indivisible de un punto de vista funcional y que el comportamiento no podía ser estudiado
en forma útil desde el punto de vista del cerebro.

c) Los neurocientíficos estaban en gran medida poco preocupados por los problemas
de Salud Mental, siendo su foco de atención los déficits del funcionamiento cognitivo
más que la regulación de los afectos.

d) Los psicoanalistas evolucionaron en oposición radical a la visión prevalente de


que los trastornos mentales representaban una vulnerabilidad constitucional del
individuo, la cual no podía ser remediada por manipulaciones ambientales.

e) Una distinción poco útil entre los trastornos así llamados funcionales y los así
llamados orgánicos fue aceptada dentro de la Psiquiatría y otras profesiones de la Salud
Mental, lo cual, si bien muy pocas veces fue analizado en detalle desde este punto de
vista, en definitiva implicaba la aceptación de un dualismo cuerpo-mente.

Los progresos de la Neurobiología - Puede pensarse, por un lado, que, en general, en


términos de calidad de asistencia del paciente y del desarrollo de la disciplina del
Psicoanálisis, particularmente en lo referente a lo que se ha mantenido siempre como
foco, es decir, los determinantes inconscientes, puede haber sido de ayuda aislar al
Psicoanálisis de las ciencias del cerebro. Por otro lado, una cantidad de derivados de
esta posición aislacionista, han creado problemas a medida que las objeciones originales
a una conexión más estrecha entre las dos disciplinas comenzaron a cambiar. Los
últimos 30 años han visto un avance revolucionario en todas las neurociencias, las
cuales descalifican todas las razones históricas para el desarrollo en aislamiento por
parte del Psicoanálisis (Westen, en prensa). Si Freud estuviera vivo hoy, tendría un
conjunto enormemente complejo de hallazgos y teorías para apoyarse en una
reconceptualización del Proyecto, y sería muy improbable que abandonara la empresa

26
de construir un modelo neural del comportamiento. Mucho se sabe ahora en cuanto a la
forma en que funciona el cerebro, incluyendo el desarrollo de las redes neurales, la
ubicación de las capacidades específicas a partir de la existencia de la tomografía
funcional por emisión de positrones, y difícilmente puede decirse que quienes se dedican
a las neurociencias estén exclusivamente preocupados por las discapacidades
cognitivas y los así llamados trastornos orgánicos (Kandel, 1998; LeDoux, 1995; y
LeDoux, 1997).

La genética ha progresado aún más rápidamente y los mecanismos que subyacen


y sostienen una compleja interacción genes-ambiente dejan en evidencia la ingenuidad
de las suposiciones anteriores en cuanto a las discapacidades constitucionales (Plomin,
DeFries, McLearn y Rutter, 1997). Para señalar sólo una pequeña muestra de los
grandes saltos hacia adelante que generan estos avances científicos en la asistencia en
Salud Mental, podemos mencionar la efectividad de los inhibidores selectivos de la
recaptación de la serotonina (ISRS) tanto en la depresión como en los trastornos
obsesivo-compulsivos (Joffe, Sokolov y Streiner, 1996; Piccinelli, Pini, Bellatuno y
Wilkinson, 1995), los indudables beneficios para los niños que sufren de déficits
atencionales vinculados a trastornos de hiperactividad al ser tratados con metilfenidato
(Fonagy, 1997b), la relativa eficacia de los neurolépticos en las psicosis (Barbui y
Saraceno, 1996; Barbui, Saraceno, Liberati y Garattini, 1996), el creciente
reconocimiento en relación a la falta de eficacia de los períodos prolongados de
internación y -su contraparte- los beneficios del tratamiento comunitario asertivo
(Holloway, Oliver, Collins y Carlson, 1995; Johnstone y Zolese, 1998), el potencial de
diagnóstico temprano por imagenología del cerebro en las lesiones tratables
neuroquirúrgicamente (Videbech, 1997), etc. De hecho, en los últimos 15 a 20 años, el
campo de las neurociencias ha estado ampliamente abierto a recibir aportes de todos
aquellos que tengan una adecuada comprensión de los determinantes ambientales del
desarrollo y de la adaptación.

Obstáculos a la integración - Paradójicamente, la respuesta de los psicoanalistas ha


sido defensiva más que de bienvenida a estos notables avances en el conocimiento. A
pesar de que la mayoría de los analistas por sí mismos sienten un compromiso por
abrirse a una amplia comprensión de aquello que se les presenta, por más que pueda
ser doloroso o generarles angustia, en gran parte la respuesta de la comunidad
psicoanalítica ha sido innecesariamente rechazante y crítica. La respuesta ha sido como
si se les estuvieran invadiendo su terreno, retirándose más y más hacia áreas
crecientemente especializadas, en vez de buscar integrarse y desarrollarse juntos con la
evolución de las ciencias del cerebro. La creencia prevalente irracional parece ser que la
penetrante y perspicaz comprensión trabajosamente adquirida por el psicoanálisis sobre
la mente humana podría de alguna forma "ser destruida" más que elaboradas y
enriquecidas por los nuevos métodos de investigación.

Otro obstáculo que se genera por la dicotomización de la biología y la asistencia a


los pacientes, ha sido la tendencia antiintelectual de muchos grupos psicoanalíticos
(Kandel, 1998). Hay una incompatibilidad asumida entre una atención sagaz por un lado,
y aguda, por otro, respecto al estado mental del paciente. Es como si nuestra
observación de la intelectualización en nuestros pacientes pudiera ser de alguna forma
generalizada a nuestras propias acciones: pareciera como si nuestra observación de que
un paciente que lee y habla sobre la ciencia, más que sobre sus sentimientos no está

27
haciendo análisis, la extendiéramos a la suposición de que un analista que lee ciencia
también puede no estar vibrando en su trabajo, y por lo tanto puede no estar ejerciendo
bien su tarea de analista. Hay un elemento obvio de verdad en esta actitud, en la medida
en que leer y mantenerse al día con los descubrimientos científicos, lleva mucho tiempo y
roba tiempo de aquel que se dedica al trabajo clínico. Sin embargo, postular que ambas
actividades son incompatibles, es claramente una expresión de prejuicio más que de
hechos reales, y muestra en parte una actitud de autosuficiencia por parte de aquellos
que no quieren vincularse en este tipo de actividades. Afortunadamente, las nuevas
generaciones de clínicos psicoanalíticos cuya formación profesional de origen ya se
había acompasado a los rápidos avances que estamos planteando aquí, ni comprenden
ni tienen simpatía por este abordaje de no integración.

Ninguno de los avances mayores en la asistencia psiquiátrica dejan de tener sus


problemas. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotoninas pueden a su vez
tener un componente de placebo muy significativo (Verkes y cols., 1998); el trastorno de
hiperactividad con trastorno atencional está sobrediagnosticado, por lo menos en
Estados Unidos (Goldman, Genel, Bezman, & Slanetz, 1998); hay problemas comunes
de adherencia a los tratamientos en relación a la medicación neuroléptica (Kasper,
1998); hay casos individuales bien publicitados que documentan los fracasos de los
tratamientos comunitarios asertivos; la imagenología neurológica y las investigaciones
genéticas tienen todavía un valor práctico limitado. Los argumentos de este tipo no
deberían ser usados para oponerse al desarrollo en psiquiatría, sino que más bien
deberían ser vistos para aplicar los niveles de comprensión que ha logrado el
Psicoanálisis en áreas donde hay significativas carencias dentro de la revolución
biológica. Esto requiere que se tome un abordaje diferente, centrado en la colaboración
más que en la confrontación. Antes de desarrollar lo que consideramos los rasgos
específicos de tal abordaje colaborativo, deberíamos examinar los desarrollos paralelos
dentro de la psicología.

El aislamiento respecto a la Psicología

Las objeciones originales - La actitud psicoanalítica hacia la Psicología es similar a la


actitud de los psiquiatras psicoanalistas a la medicina experimental y el resto de la
Biología. Los progresos en la Psicología han sido en gran parte ignorados por los
psicoanalistas, a pesar del hecho de que un número creciente de quienes ejercen el
Psicoanálisis han recibido su formación básica en Psicología Clínica. Nuevamente, hay
una serie de razones válidas, que tienen su peso histórico para que esto sea así:

a) La Psicología hasta los años 60 tenía una preocupación casi exclusivamente


centrada en el comportamiento y sus modelos estaban en gran parte basados en
estudios de aprendizaje en animales (Skinner, 1953).

b) La Psicología tradicionalmente tenía una postura antagónica al Psicoanálisis,


viéndolo como un rival mayor y dominado por los médicos en la oferta de asistencia
psicológica en las instituciones del área de la Salud Mental (Eysenck, 1952).

c) La Psicología mantuvo una influencia positivista en su epistemología por más


tiempo que la mayor parte de las otras ciencias sociales. De hecho, su liberación del
positivismo debe ser acreditada también al progreso de disciplinas como la lingüística y

28
la sociología, así como al progreso dentro de su propio terreno (Chomsky, 1968).

d) Principalmente como consecuencia de los factores previamente mencionados, la


Psicología Clínica con frecuencia aparecía como intencionalmente ingenua en su
abordaje de la evaluación y el tratamiento del trastorno mental (Ullmann y Kraster, 1969;
Wolpe, 1969). Era una ingenuidad que resultaba repulsiva a los psicoanalistas, que
habían trabajado mucho para lograr una gran sofisticación en relación a la comprensión
de los procesos y fenómenos mentales.

Los progresos dentro de la Psicología - En una época similar a aquella en que


comenzó la revolución en las ciencias del cerebro, la Psicología pasó por una
transformación radical que la llevó de estar en la periferia del estudio de la mente a su
posición actual, como líder reconocido en el estudio científico de los procesos mentales
(Westen, 1999). Las fuerzas fundamentales que produjeron estos cambios fueron:

a) La elaboración de la metáfora informática para los procesos psicológicos y el uso


de los modelos de computadora para gestar la adecuación de las teorías psicológicas
(por ejemplo, Schmajuk, Lamoureux, y Holland, 1998).
b) El aprovechamiento de la tecnología para mejorar la calidad de las observaciones,
incluyendo la fácil disponibilidad de registros en video, mediciones fisiológicas más
complejas y los análisis endócrinos y genéticos (por ejemplo Plomin y cols. 1997).
c) Métodos más sofisticados de análisis de datos, que incluían técnicas de análisis
causal, y métodos especiales para analizar grandes conjuntos de datos (Mc Clelland,
1997).
d) El reconocimiento de las limitaciones de los primeros intentos de intervención
psicológica llevó a los psicólogos clínicos a trabajar intensamente en proveer
tratamientos psicológicos adecuados, raramente viéndose a sí mismos en oposición a
otros abordajes terapéuticos sino más bien en una posición complementaria que pudiera
suplementar los espacios que dejaban libres los tratamientos farmacológicos que, de
hecho, eran más baratos (Salzman, 1998; Thase, 1997). En contraste con la actitud de
los psicoanalistas, los psicólogos adhirieron a los desarrollos en los campos vecinos y
construyeron su desarrolo apoyándose en ellos, lo cual ha llevado al logro de muchas
investigaciones colaborativas a gran escala que son de gran significatividad (Offord y
cols, 1992; Rutter, Tizard y Whitmore, 1981).

Obstáculos a la integración - Los problemas creados por la combinación del prejuicio


psicoanalítico en contra de las disciplinas no médicas, en general, y en contra de la
Psicología en particular, han crecido a lo largo de los años. Un aspecto del problema es
el abandono voluntario por parte de los psicoanalistas de oportunidades para realizar
contribuciones mayores en las ciencias del comportamiento. Un buen ejemplo de esto es
la controversia en relación a los estudios evolutivos a los que se ha referido Roger
Perron. El intento de reducir al trabajo del psicoanálisis sobre el desarrollo a una mera
metáfora atenta contra la intención que alentaba a Freud en sus descubrimientos, tal
como lo indicó en sus propios estudios observacionales (ver Freud, 1909a; 1919; 1920)
así como contra el trabajo de algunos de los más distinguidos clínicos que ha producido
el psicoanálisis, tales como Anna Freud, Renée Spitz, Margaret Mahler, Esther Bick y
Donald Winnicott, todos los cuales consideraron de gran valor observar al niño pequeño,
particularmente en sus interacciones con un cuidador. Estos esfuerzos han representado
significativas fuentes de inspiración en la construcción de la teoría y el hecho de trazar

29
una marcada línea divisoria entre los estudios observacionales y la teoría psicoanaliticas
como un asunto de principios parece, en los tiempos que corren, arbitrario, poco
científico y contraproducente. No hay una fundamentación racional discernible excepto
las aparentes incompatibilidades entre las teorías psicoanalíticas que surgen de la
observación psicoanalítica y las que atesoran ciertos teóricos. El hecho de que
determinadas observaciones sean descartadas porque dejan de calzar con determinados
preconceptos es ciertamente discordante con lo que nos enseñó Freud sobre la ciencia.
El modelo evolutivo científico ciertamente nunca ha sido metafórico -ni tampoco ha
estado nunca antes tan cerca de la validación empírica (ver, entre otros, Westen, en
prensa). Por ejemplo, mientras Anna Freud y Glover criticaban a Klein por las
extravangancias evolutivas que implicaba su teoría, la evidencia que surge de
observaciones más recientes es ampliamente consistente con sus planteos,
especialmente los referidos a las capacidades cognitivas del infante humano
(Gergely,1991).

Existe un área aún más problemática de las psicoterapias psicológicas en la cual la


actitud aislacionista de los psicoanalistas indudablemente ha creado un problema a largo
plazo. La presión por terapias de menor costo, con una mejor relación costo-beneficio ha
empujado a algunos clínicos a experimentar con métodos alternativos de tratamiento,
tales como terapias más breves, más focalizadas, o tipos especiales de terapias para
grupos especiales de pacientes (por ejemplo, Malan & Osimo,1992; Sifneos, 1992).
Estos experimentos estuvieron, en general, magramente apoyados por el establishment
psicoanalítico, el cual parece haber estado excesivamente preocupado por la aparente
superficialidad de la terapia breve. El espacio que quedó libre fue entonces rápidamente
ocupado por las terapias alternativas, las cuales a menudo se basan en fundamentos
observacionales o teóricos muy limitados y hacen propios en forma muy relevante y
relativamente explícita los descubrimientos realizados por el Psicoanálisis (por ej. Ryle,
1994). Esto ha llegado a un punto en el cual ciertas terapias que representan una
extensión de la tradición congitivo conductual, tales como aquellas terapias cognitivo-
conductuales focalizadas en marcos de referencia (schema focused therapies) (Young,
1999) que son difíciles de diferenciar de las terapias psicoanalíticas
(Meichenbaum,1997; Young,1990). Hemos tratado de mostrar en las líneas precedentes
que la técnica psicoanalítica tiene tan sólo una base ilusoria en la teoría psicoanalítica.
Tanto los descubrimientos como los efectos de la terapias cognitivo conductuales y aún
de la terapia conductual son tan fáciles de explicar en términos de los conceptos
psicoanalíticos como de los conductuales (Fonagy,1989; Wachtel, 1977). Parece, por lo
tanto, lamentable que los psicoanalistas no fueran más vigorosos en los últimos 25 años
en abordar la experimentación con nuevas formas terapéuticas y el desarrollo de las
mismas. Por el contrario, se han mantenido rígidamente adheridos al principio del "talle
único". Le dejaron así el campo de la innovación técnica a los psicólogos, quienes han
llegado a definirse a sí mismos como representantes de lo "nuevo e innovador" contraste
con las ideas psicoanalíticas, lo cual se debe por lo menos en parte a la actitud opositora
de los psicoanalistas.

La situación se ha modificado en parte, pero sólo en años muy recientes. Muchos


Institutos de Psicoanálisis norteamericanos han empezado a formar candidatos en
psicoterapia, con la idea de que sean sólo algunos de ellos los que luego completen la
formación como analistas. Otros han aceptado directamente el desafío de las terapias
alternativas y están trabajando ya sea en la búsqueda de la integración de sus

30
componentes efectivos dentro del marco de las terapias psicoanalíticas (Goldfried, 1995)
o procurando identificar los elementos efectivos de cada una de ellas (por ej, Jones,
1997). Todavía hay una brecha sustantiva en lo que hace a una posible integración entre
Psicoanálisis y Psicología, particularmente si se toman en cuenta los grandes avances
que los estudios controlados experimentales respecto a los procesos de la mente
humana han aportado a la psicología del lenguaje, la percepción, la memoria, la
motivación, las emociones, el desarrollo y las relaciones sociales, entre otros.

El genetista Eric R. Kandel (1998) argumentó en forma convincente que "el futuro del
Psicoanálisis, si es que ha de tenerlo, se encuentra en el contexto de la Psicología
empírica sustentada por las técnicas imagenológicas, los métodos neuro-anatómicos y la
genética humana. Estando -como están- engarzadas en las ciencias de la cognición
humana, las ideas del Psicoanálisis pueden ser probadas, y es en este terreno que estas
ideas pueden tener su mayor impacto" (p. 468).

Otros obstáculos - El aislamiento autoimpuesto del Psicoanálisis en relación a las


ciencias médicas y psicológicas forma sólo dos de los que son obstáculos mayores en el
camino del establecimiento de un lugar para el Psicoanálisis en las perspectivas
académicas para el siglo XXI. Hay varios desafíos, prácticos y epistemológicos, que
deben ser superados si la sugerida integración del Psicoanálisis a las ciencias
contemporáneas, ha de volverse realidad.

El estudio de casos - El primero de estos obstáculos, es el foco exclusivo de los


escritores dentro del Psicoanálisis sobre la metodología del caso único que, como ha
sido discutido, lleva un gran peso de la responsabilidad de la actual fragmentación del
Psicoanálisis en tanto disciplina. No hay discusión de que los estudios de casos únicos
son altamente informativos, y que mucho puede aprenderse del estudio en profundidad
de un caso único. Nuestro abordaje al estudio de los casos únicos puede ser mejorado,
como indudablemente lo ha sido, de hecho, si comparamos la calidad de los informes de
casos de los años 40 o 50 con los actuales. El estudio de casos, en sí mismo, sin
embargo, es insuficiente como método de investigación. Precisa ser complementado por
otros procedimientos confirmatorios tales como la replicación, los estudios
experimentales detallados y las investigaciones anatómicas, genéticas y
neurofisiológicas. Roger Perron adecuadamente subraya los beneficios que ha obtenido
la Medicina de la investigación intensiva de casos únicos. Esto indudablemente es, fue, y
en cierta forma -más limitada-, sigue siendo así. Sin embargo, debe recordarse que la
utilidad de estas investigaciones de casos únicos no surgió simplemente en las
comprensiones clínicas que generaron, sino del apoyo que obtuvieron de métodos
objetivos e independientes. La neuropsicología, que hace un uso amplio de la
metodología del caso único (Shallice, 1979) fortalece estas conclusiones a través de las
pruebas neuropsicológicas, la imagenología del cerebro y la replicación extensiva.

Formación de base - En segundo lugar, muchos psicoanalistas, especialmente aquellos


formados por institutos en los cuales el Psicoanálisis tiene una relación limitada con la
provisión de servicios de Salud Mental, puede parecer en una posición de en desventaja
en este nuevo marco de referencia para una epistemología psicoanalítica. Es importante
el hecho de que muchos clínicos extremadamente talentosos de estas sociedades, llegan
al Psicoanálisis desde otras disciplinas que no son la Psiquiatría ni la Psicología sino el
arte, la filosofía y la educación. Ellos han contribuido enormemente a la riqueza de la

31
disciplina, con gigantes de la talla de Erik Erikson, Anna Freud o Melanie Klein y con
figuras actuales tales como Kit Bollas, Charles Hanly y muchos otros. Se han integrado al
trabajo en la Salud Mental, que adecuadamente Freud abrió en su momento para todos
los que quisieran acercarse (Freud, 1926). El hecho de que no se precisara una
formación de base en ciencias para practicar el Psicoanálisis en las primeras décadas de
este siglo, no implica, sin embargo, que esto siga siendo así. Las sociedades que forman
individuos sin una formación de base en Salud Mental, normalmente se aseguran de que
estas personas adquieran experiencia en el terreno de la Salud Mental. Podría
plantearse lo mismo para asegurarse que aquellos psicoanalistas en ejercicio, y por lo
tanto en una posición en la que pueden desarrollar el área, tengan una adecuada base
en las ciencias sociales y biológicas pertinentes. Esto quizá es menos importante que
una iniciativa concertada para identificar y cuidar especialmente a un grupo especial de
quienes ejercen el Psicoanálisis que pueda mantener vivo el desarrollo de la ciencia
psicoanalítica dentro del marco de referencia de las nuevas ciencias (Kernberg, 1993).

La dialéctica entre preservar la pureza y estimular la calidad de la observación -


Roger Perron implícitamente invoca la importante dialéctica entre el imperativo de hacer
observaciones confiables, y, al hacerlo, distorsionar los fenómenos a un punto en el cual
la observación significativa ya no sea posible. Su comentario está cuidadosamente
restringido al estudio del proceso psicoanalítico, es decir, aquel del paciente en una
psicoterapia intensiva. Básicamente estoy de acuerdo con el Dr. Perron en su análisis, si
bien no en sus conclusiones.

Los registros en audio implican el riesgo de que lo observado ya no sea


Psicoanálisis, de la misma forma que la Psicología comparada ha hallado que las
condiciones de laboratorio constriñen el rango de las conductas animales que pudieran
estar sujetas al escrutinio científico (Hinde y Stivenson-Hinde, 1973). Yo, sin embargo,
me opongo enfáticamente al tono prescriptivo del análisis de Perron y a la certeza que
implica. No creo que sepamos hasta qué punto el registro en audio podría o no podría
interferir con el proceso psicoanalítico. Por anticipado decimos que lo haría, pero eso no
quiere decir que sucederá. Aún si sucede, no es cierto que lo haga en formas que
pudieran evitar el estudio de ciertos aspectos claves del proceso.

En lo que podemos ser razonablemente categóricos es que los reportes de


narrativas, aún cuando sean cuidadosamente elaborados, implican necesariamente una
selección en formas que claramente mitigan su utilidad científica (Brown, Scheflin, &
Hammond, 1998). Un elemento clave de nuestra teoría se refiere a los aspectos no
conscientes de las funciones psíquicas. Nuestra teoría nos dice que no podemos ni
deberíamos esperar que ningún participante de un intercambio interpersonal esté libre de
sesgos o que los errores u omisiones que pueda realizar en su reporte se deban
exclusivamente al azar. No pienso que ningún psicoanalista pudiera defender seriamente
el postulado de que el solo hecho de haber participado en un proceso psicoanalítico
personal garantiza una falta de sesgo en sus observaciones.

Mucho más importante que el sesgo, sin embargo, es el grado en el cual


cualquiera de nosotros declara lograr una comprensión del detalle de las interacciones
personales entre paciente y analista si ésta se realiza puramente a partir de la
observación participativa. Sabemos que en su mayor parte tales interacciones están
gobernadas por mecanismos no conscientes, lo cuales son muy opacos a la

32
introspección. Hay ilustraciones impactantes de esto, y algunas de las más contundentes
son las de Rainer Krause (1997), que ha estudiado las expresiones faciales del afecto en
la psicoterapia cara a cara, y las de Beatrice Beebe (1997) y Ed Tronik (1989) trabajando
en interacción madre-bebé.

Estudios imaginativos que hicieran uso de los avances en las técnicas de registro
y codificación, y en particular de los análisis del lenguaje desde el punto de vista fonético
y lingüístico, podrían indudablemente adelantar nuestros conocimientos del proceso
psicoanalítico (Fonagy y Fonagy 1995). Prohibir el ingreso de tales procedimientos, es
atarnos las manos detrás de las espaldas en la competencia con otros procedimientos
psicoterapéuticos. Para mí, el tema del registro en audio depende fuertemente de cuáles
son las preguntas que la investigación se plantea. En la medida en que sea mantenido
en perspectiva, exclusivamente en su lugar de una de las muchas ventanas para el
estudio de los procesos psicológicos y sus cambios en el contexto de un tratamiento
psicoanalítico y dados tanto la disposición del paciente como del analista a aceptar la
grabación, es difícil pensar de qué forma podría ser deletéreo. Sin embargo, si
terminamos confundiendo la grabación con el Psicoanálisis mismo -es decir,
confundimos la observación del fenómeno con el fenómeno mismo-, estamos en
problemas en un gran número de aspectos, no solamente aquellos que tienen que ver
con la validez de nuestras observaciones.

¿ES EL PSICOANALISIS UNA CIENCIA?

No puede haber dudas de que en este momento de que el Psicoanálisis no es una


ciencia. Simplemente no cumple ninguno de los postulados mayores para que sea
denominado de esta forma. Muchos de éstos han sido denominados por Roger Perron. El
tema queda planteado en forma más útil si lo vemos desde una definición de nuestra
visión del Psicoanálisis. ¿Deberíamos apuntar a modificarlo para que sea más aceptable
a la comunidad de profesionales, que se llaman a sí mismos científicos? ¿O deberíamos
contentarnos con continuar ocupando un campo intermedio entre el arte y la ciencia, que
es el que actualmente ocupamos? Como siempre, hay muchos argumentos fuertes para
cada una de las posiciones en discusión. La mayoría de éstos, sin embargo, están
explicitados en términos del mayor respeto que se daría a nuestra disciplina si cubriera
los cánones de la ciencia, por un lado, versus, por el otro, los sacrificios que tendríamos
que hacer para poder lograrlo. Siempre han habido aquellos que entraron en las oscuras
aguas de la Filosofía de la Ciencia para mostrar que desde éste o aquel marco de
referencia de definición de ciencia, el Psicoanálisis podría o no podría calificar como tal
(Shevrin, 1995).

Si bien estos debates son muy importantes, pienso que no logran ubicarse en la
esencia del tema por tres razones. Primero, aún si lográramos cumplir los criterios de
cientificidad, no hay garantía de que nuestras teorías sean tomadas seriamente. Hay
muchos ejemplos de teorías científicas que no le importan a nadie. El tema es quizá,
tanto el tener la etiqueta de ciencia como el de ser asignados una relevancia percibida.
Segundo, como lo demostró la revisión de Roger Perron, hay obviamente un límite a
cuán lejos la disciplina del Psicoanálisis puede ir en cumplir estos criterios sin dejar de
ser Psicoanálisis. Tercero, los criterios están abstraídos de las propiedades de
disciplinas que generalmente se acuerda colectivamente en denominar como ciencias,
pero hay muchas excepciones. ¿Cuáles son los criterios que el Psicoanálisis debe tomar

33
seriamente? ¿Y cuáles son los que puede dejar de lado? ¿Y quién decide cuáles son
cuáles?

Cambio de actitud hacia lo que se considera científico


Más que hablar sobre ciencia, creo que sería más útil hablar sobre una actitud o cultura
que caracteriza a la ciencia, pero que no le es de ninguna forma exclusiva. Aquí listamos
algunos aspectos del cambio de actitud que podría requerirse si el Psicoanálisis
decidiera adoptar una "actitud más científica" en la esperanza de abordar de esta forma
algunos problemas epistémicos.

Fortalecimiento de la base de evidencias del Psicoanálisis - La mayor parte de la


teorización psicoanalítica ha sido hecha por clínicos que no han probado sus conjeturas
empíricamente. No es sorprendente, por lo tanto, que la base de evidencias de estas
teorías sea a menudo poco clara. Al pedir evidencias, creo que no estamos retornando al
operacionalismo, verificacionismo, u otros residuos desacreditados del positivismo lógico
(ver por ejemplo Leahey, 1980; Meehl, 1986). Al colocar el foco de la explicación en un
dominio incompatible con las observaciones controladas y las hipótesis verificables, el
Psicoanálisis se depriva del interjuego entre datos y teoría que ha contribuido tanto al
crecimiento de las ciencias en el siglo XX. En ausencia de datos, los psicoanalistas
muchas veces se ven forzados a volver a apoyarse o bien en su evidencia indirecta
proveniente de la observación clínica, o bien en su apelación a la autoridad de su
disciplina.

La validación de las variables implicadas en las teorías psicodinámicas presenta un


formidable desafío para el investigador. La mayoría de las variables son difíciles de
poner en términos compatibles con al investigación: muchas de ellas son complejas,
abstractas y difíciles de operacionalizar o testar con precisión. Las descripciones hechas
en términos psicodinámicos se focalizan sobre variables etiológicas muy remotas, que es
improbable que puedan rápidamente acompasarse con un modelo psicológico
empíricamente basado. Aún cuando los constructos son aparentemente
operacionalizables, están raramente formulados con suficiente exactitud, de modo que
pudieran ser sometidos a su validación o a ser demostrados falsos. Por ejemplo, los
conceptos tales como las escisiones en el Yo, el masoquismo o la omnipotencia son
raramente definidos con la exactitud que sería necesaria para su operacionalización.

Hay otro problema lógico mayor, que tiene que ver con la posición
reconstruccionista, adoptada por la mayoría de los clínicos (ver la revisión de Perron). En
el nivel más simple, las teorías clínicas del desarrollo se basan en los relatos de
individuos que en la actualidad tienen síntomas y que intentan recordar eventos que
ocurrieron durante la temprana infancia, siendo que la mayor parte de ésta está ocupada
por los estadíos preverbales del desarrollo. El Psicoanálisis ha contribuido
significativamente a nuestra actual sofisticación en cuanto a la comprensión de las
fuentes de sesgos que puedan distorsionar los recuerdos de la experiencia temprana
(Brewin, Andrews, & Gotlib, 1993). El claro peligro aquí es la falacia lógica de asumir que
algo debe haber andado mal durante la infancia, puesto que de otra forma estos
individuos no se hallarían en los problemas en que se encuentran. De esta forma, la
mayoría de las teorías psicoanalíticas del desarrollo apelan a varios errores de omisión o
comisión por parte de la madre, que serían difíciles de verificar. Lo opuesto también es
cierto: la presencia de aspectos "saludables" en un individuo que independientemente de

34
esto tiene trastornos graves, puede llevar a los clínicos a postular la presencia de
factores moderadores, tales como la presencia de "un objeto bueno" en un entorno
interpersonal que en sus otros aspectos ha quedado devastado. Como hemos visto, hay
un sesgo confirmatorio inherente al inductivismo numerativo que las teorías clínicas del
desarrollo hallan difícil soslayar.

Las ilustraciones clínicas tienen un valor enorme en la posibilidad de resumir los


temas centrales y recurrentes que surgen de un grupo de pacientes particular. También
son útiles para generar hipótesis, que pueden ser examinadas a través de técnicas de
investigación más formales. El insight clínico, sin embargo, es improbable que sea de
ayuda para resolver las diferencias teóricas que se vinculan a variables evolutivamente
remotas, las cuales han sido consideradas como causa de que un individuo se encuentre
actualmente en riesgo de sufrir un trastorno. La razón para esto, como esperamos que
haya sido ilustrado en este capítulo, es que las observaciones de los clínicos altamente
perceptivos y con gran experiencia, no siempre convergen a interpretaciones comunes.

No debería, sin embargo, asumirse muy livianamente que los datos empíricos (que
son más útiles en el contexto de la justificación, que permiten un control óptimo de las
variables, minimizando las amenazas a la validez interna, y maximizando la posibilidad
de inferencia causal), sean también de más ayuda en la construcción de la teoría
psicológica. Westen (1991) señala la escasez de teorías ricas de contenido dentro de la
psicología o la psiquiatría actuales que estén basadas en estudios controlados. De
hecho, muchas teorías psicológicas de la psicopatología explícitamente reconocen su
deuda con las ideas psicoanalíticas, las cuales han inspirado líneas específicas de
investigación empírica. Los datos clínicos claramente ofrecen un campo fértil para la
construcción de teoría, pero no para distinguir buenas teorías de teorías malas, o de
otras aún mejores. La proliferación de teorías clínicas actualmente en uso es la mejor
evidencia de que los datos clínicos son más adecuados para generar teorías e hipótesis
que para evaluarlas. La convergencia de las evidencias de diferentes fuentes de datos -
clínico, experimental, conductual, epidemiológico, biológico, etc.- proveerá el mejor
soporte para las teorías de la mente propuestas por los psicoanalistas (Fonagy, 1982).

De esta forma, el trabajo psicoanalítico del futuro debería apartarse del


inductivismo numerativo y desarrollar vínculos más estrechos con métodos de
recolección de datos alternativos disponibles en las ciencias biológicas y sociales
modernas. Lograr recoger tales datos sin destruir los fenómenos que dichas
investigaciones buscan estudiar es un importante desafío para la generación actual de
analistas.

Saliendo de los constructores globales hacia los específicos -


Hablando en términos globales, los constructos psicoanalíticos carecen de especificidad.
Por ejemplo, los modelos psicoanalíticos del desarrollo han apuntado a un nivel de
abstracción en el cual podría plantearse una relación de 1 a 1 entre un patrón particular
de anormalidad y un curso particular del desarrollo. De esta forma, dentro de cada una
de las orientaciones teóricas mayores hay un modelo singular para el trastorno de
personalidad borderline, para la patología narcisista, para el trastorno de personalidad
antisocial, y así entre otros. Dentro de la moderna psicopatología y psiquiatría, la
tendencia es hacia la diferenciación y la especificidad. La evidencia raramente conecta
clases enteras de trastornos con fuentes patógenas o elementos patógenos particulares,

35
sino que más bien busca elementos patógenos específicos que se conecten con
subclases específicas dentro de grupos diagnósticos. La orientación de los casos únicos
dentro de la investigación clínica no ha sido muy útil para el Psicoanálisis en este
contexto. Es difícil generar una nosografía específica, usando muchos casos únicos,
todos observados desde puntos de mira levemente diferentes. El estudio de series de
casos en referencia a un plan único puede ser más productivo en este sentido. El trabajo
de John Clarkin (1994) en Westchester, buscando subclasificaciones del trastorno de
personalidad borderline desde la perspectiva combinada del marco de referencia del
DSM-IV y de las relaciones de objeto estructurales, es un excelente ejemplo del valor de
este abordaje.

Hay otro sentido en el cual los constructos psicoanalíticos son a menudo


excesivamente globales. Por ejemplo, las relaciones de objeto son a menudo tratadas
como un fenómeno singular, sin embargo es claro que aún en un nivel descriptivo
engloban un número importante de funciones subsidiarias. Estas incluyen la empatía, la
calidad de representaciones del Self y del objeto, el tono afectivo de las relaciones, la
capacidad de mantener éstas y de realizar investiduras emocionales de las mismas, el
comprender las interacciones interpersonales, etc. Es comprensible desde un punto de
vista clínico, pero probablemente contraproducente desde el punto de vista de la
investigación, concebir las relaciones de objeto así como otros constructos similares de
una forma tan global. La categorización significativa de formas de patología estará en
riesgo, a menos que podamos ser más específicos en cuanto a los aspectos particulares
de la patología de las relaciones de objetos que vemos como un elemento común de un
trastorno específico.

Muchas teorías actuales fracasan en la distinción entre los componentes de un


proceso y un curso evolutivo, y por lo tanto crean una ambigüedad potencial. Es una
característica general lamentable de nuestras teorías que raramente explican los
trastornos específicos que es probable que desarrolle un individuo, dadas determinadas
características generales de sus experiencias tempranas. Nuestros modelos no
identifican regularmente las variables remotas o proximales que dan cuenta de la
emergencia de síntomas específicos, o de la naturaleza de las interacciones, entre otras
variables predisponentes y otros factores contribuyentes. Así, raramente podemos hacer
un comentario significativo sobre las tendencias demográficas, tales como el reciente
incremento en la prevalencia de los trastornos alimentarios, o las variaciones en la
prevalencia de los trastornos a lo largo de la vida, tal como ocurre, por ejemplo, con la
mejoría espontánea del trastorno borderline de la personalidad en la edad media de la
vida (Stone, 1993). Los conceptos psicoanalíticos, como hemos visto, a menudo tienen
múltiples referentes. Esto se ve, por ejemplo, en el concepto de narcisismo: algunos de
estos referentes pertenecen al curso evolutivo (por ejemplo, experiencias inadecuadas
de la función de espejo y apaciguamiento), otros a estados mentales subyacentes (por
ejemplo, un sentido del Self frágil), y aún otros a presentaciones manifiestas (por
ejemplo, una visión grandiosa del Self). Estableciendo esto en términos más generales,
parecería deseable apuntar a desplazarse desde un interés en los constructos globales,
hacia una mayor preocupación en relación a los procesos mentales individuales, su
evolución, sus vicisitudes y su rol en el funcionamiento patológico. Puede haber una
relación de mutuo beneficio entre el mayor poder explicativo que aporta uno y la
diferenciación y exactitud que aporta el otro. Es decir, los análisis en un nivel global
tienen un claro poder explicativo. Este, sin embargo, se pierde si el nivel de análisis se

36
mueve a un proceso mental más específico. Por otro lado, la inexactitud del nivel global
de análisis, en definitiva, puede causar una fragmentación que impida integrar hallazgos
provenientes de diferentes estudios.

Parece entonces que, como parte de la actitud científica, el nivel preferido de


análisis del investigador psicoanalítico debería ser el de grupos de individuos (series de
casos) y procesos mentales específicos, más que una caracterización descriptiva global.
Una actitud más científica requeriría que hagamos planteos evolutivos y culturales más
específicos en relación a los factores de riesgo, y propondría el trabajo en colaboración
con otras disciplinas para poder abordar los problemas de la especificidad de los
síntomas y la especificidad a lo largo del curso de la vida.

La consideración de los relatos alternativos como rutina - Volviendo a un nivel


general del planteo, en la investigación clínica actual hay una notable carencia de la
posibilidad de considerar seriamente las visiones alternativas cuando se propone
establecer una relación entre observación clínica y teoría. Es en muy pocas ocasiones
que los autores realmente consideran cómo las observaciones que reportan pueden ser
explicadas por marcos teóricos diferentes de aquél al que ellos adhieren. No hay una
tradición de "estudios psicoanalíticos comparativos" en la cual marcos de referencia
alternativos se consideren paralelamente en un contexto específico. De hecho, se
sostiene generalmente, si bien en forma informal, que aquellos que no han sido formados
en una tradición específica, estarían en un terreno poco seguro para hacer afirmaciones
que impliquen el uso de constructos arraigados en esa tradición a la que no pertenecen.
Es difícil imaginar cómo esto pueda conducir a otra cosa que no sea la fragmentación. Lo
que sucede es que cada marco de referencia, una vez establecido, tiende a asumir el
desafío de incorporar a sí mismo todos los nuevos datos disponibles, volviéndose así
progresivamente torpe y perdiendo agilidad, generando de esta forma contrastes entre
las teorías, los cuales son de poca relevancia en la práctica.

Hay dos facetas en este problema. La primera es que el principio de parsimonia


(la navaja de Occum) es difícil de aplicar, dado que las explicaciones son rara vez
puestas una junto a otra. Por ejemplo, el concepto de escisión o splitting ha sido usado
ampliamente desde la introducción que realizó Freud de esa noción (Freud y Breuer,
1985; Freud, 1923), y la popularización por parte de Fairbairn (1952) de esa idea. En la
medida en que implica un fenómeno de comportamiento, el splitting se observa
fácilmente en la mayoría de las psicopatologías graves, particularmente en el trastorno
de personalidad borderline (Asociación Psiquiátrica Americana, 1994; Perry, 1992;
Westen, 1997). Las descripciones del concepto, sin embargo, varían desde unas que
buscan sus orígenes en los estados mentales del lactante, y la necesidad de proteger el
objeto bueno del ataque interno, hasta otras en las cuales cualquier separación del
estado mental respecto a la conciencia, es considerado bajo este mismo título de splitting
(Rousillon, 1998). El marco de referencia conceptual dentro del cual es considerado en
profundidad el splitting influencia el rango de fenómenos en el cual se lo usa como
explicación. Sin embargo, desde la descripción que hizo Hartmann en 1964 de la "falacia
genética", comprendemos que el origen de una defensa del Yo no tiene implicación en su
función y uso en el presente. La descripción más escueta del fenómeno de splitting
puede ser aquella que dice que es un fenómeno natural y normal que ocurre como
respuesta cognitiva a niveles extremos de conflicto y estrés (Linehan y Heard, 1993). El
uso extensivo del splitting como defensa, puede tener menos que ver con una historia

37
pasada de ambivalencia no resuelta o traumas inaccesibles que con el estrés actual que
experimentan los individuos borderline.

El segundo aspecto es la identificación de la descripción más adecuada entre


descripciones rivales. Por ejemplo, la hostilidad y la destructividad de los pacientes
borderline han sido atribuidas en diferentes momentos a una agresión constitucional, por
un lado, a experiencias de cuidados tempranos carentes de empatía, por otro, a
maniobras defensivas auto-protectoras, por otro, etc. No es claro si estas descripciones
rivales pueden ser aplicadas al mismo individuo en diferentes momentos, a diferentes
individuos, o simplemente, si una de estas descripciones es correcta y se aplica a todos
los individuos que entran en esta categoría.

El desafío para el futuro debe ser el de explorar más intensamente las


descripciones alternativas, identificar la subpoblación apropiada a la cual se aplican
mejor, y discontinuar su uso al reemplazarlas por una descripción alternativa más
ajustada. Tal empresa requiere una investigación sistemática.

El incremento de nuestra sofisticación en relación a las influencias sociales - Las


teorías psicoanalíticas varían en el grado en el cual muestran preocupación en cuanto al
impacto proveniente del entorno. Sin embargo, en términos generales, sufren de una
falta de sofisticación al considerar el impacto del mundo externo. En algunos aspectos,
esto es comprensible, ya que el foco del Psicoanálisis está explícitamente colocado
dentro de lo intrapsíquico. Es esta falta de sofisticación la que deja al Psicoanálisis
vulnerable ante acusaciones de culpabilizar a las madres y de poner un énfasis excesivo
y poco realista sobre las influencias externas durante los primeros años de la vida.

En la actualidad es generalmente aceptado que las influencias entre el niño y su


ambiente son recíprocas. Los factores de riesgo constitucionales y parentales
interactúan en la generación del riesgo (Rutter, 1994). Tales modelos interaccionales
sugieren que el riesgo y el trauma son procesos más que eventos, y que los problemas
surgen cuando una vulnerabilidad constitucional se combina con un ambiente subóptimo,
así generando una respuesta no adaptativa, la cual a su vez podría disminuir más aún la
adecuación de los suministros ambientales en una secuencia que continúa. Una actitud
psicoanalítica científica sugeriría la elaboración de modelos evolutivos psicoanalíticos
actuales en la dirección de una especificidad creciente en relación a los aspectos
transaccionales del proceso de la génesis del trauma.

Hay otro aspecto en el cual las visiones psicoanalíticas de las influencias ambientales
carecen de sofisticación. El contexto social y cultural más amplio, dentro del cual las
relaciones de objeto se desarrollan, son a menudo ignorados por los teóricos del
Psicoanálisis. Esta observación es solamente parcialmente exacta, en el hecho de que
muchos teóricos individuales han prestado atención específica a factores culturales (ver
por ejemplo Erikson, 1950; Lasch, 1978; Sullivan, 1973). Sin embargo, el impacto de la
raza y la cultura en el desarrollo y la patología está raramente en el foco de las
teorizaciones psicoanalíticas, quizás como residuo del origen biológico de las ideas
psicoanalíticas.

Un ejemplo particularmente dramático de la influencia de los factores culturales


puede hallarse en los abordajes sobre el desarrollo del Self. Tradicionalmente, los

38
psicoanalistas han tradicionalmente enfatizado en sus teorías generales del desarrollo la
idea del Self individual (ver por ejemplo, Kohut y Wolf, 1978; Mahler, Pine y Bergman,
1975). Al generalizar estos modelos para otras culturas, podemos estar ignorando el
grado en el cual estas ideas están enraizadas en el pensamiento occidental. En las
culturas no occidentales, el Self relacional tiene una representación mucho más amplia
que el Self individual (Sampson, 1988). El Self relacional se caracteriza por límites entre
el Self y el otro más permeables y fluidos, y por un énfasis en el control social que
incluye a la persona pero va más allá de ella. La unidad de identidad para el Self
relacional no es una representación interna del otro, o su interacción con un Ideal del Yo,
sino más bien con la familia o la comunidad. En las teorías psicoanalíticas tradicionales,
una persona que es excesivamente dependiente, o influenciada por cambios minuto a
minuto en su experiencia interpersonal, puede ser considerada inmadura, o aún
patológica. Sin embargo, no hay nada universal en esta visión del Self. Estas ideas han
emergido gradualmente aún en el mundo occidental en los últimos 200 a 300 años
(Baumeister, 1987). La bien conocida asimetría entre los géneros en el diagnóstico del
trastorno de personalidad borderline, puede ser interpretado como consecuencia del
mayor desafío que implica para las mujeres que para los hombres el enfrentarse al ideal
occidental de un Self con un adecuado grado de individuación (Gilligan, 1982). Ubicar al
Self individual implícitamente o explícitamente en el pico de la jerarquía evolutiva puede
hacernos correr el riesgo de etnocentrismo, así como de patologizar un modelo de
funcionamiento que puede ser extremadamente adaptativo en determinados contextos
sociales.

La falta de sofisticación psicoanalítica en relación al medio social representa un


desafío mayor para la revolución del Psicoanálisis, más allá del tema de su estatus
científico. Dada la naturaleza intensiva del tratamiento psicoanalítico, su influencia
siempre estará restringida a los relativamente pocos individuos que tienen el beneficio de
recibir esta forma intensiva de psicoterapia. La decadencia de la influencia social del
Psicoanálisis desde la segunda guerra mundial puede tener más que ver con el hecho de
que la preocupación por la Salud Mental se haya extendido a un sector más amplio de la
población. Dados los números que ahora están involucrados, el Psicoanálisis es
inevitable que sea visto como menos relevante como forma de tratamiento. Para que la
disciplina sobreviva y florezca, es esencial que a nuestras teorías se las vuelva
relevantes para la comunidad en general y que podamos ofrecer aportes a los problemas
que preocupan a nuestra comunidad local. Ciertamente, en el presente estado de
conocimientos, tal aporte nunca debería ser didáctico, sino más bien ofrecido con el
objetivo de aprender por lo menos en la misma medida que enseñar. Hay varios
proyectos en este espíritu, que ya están en marcha en varias ciudades de los Estados
Unidos, incluyendo Michigan, New Haven, Los Angeles y Nueva Orleans.
Tradicionalmente, nuestra disciplina ha sido altamente etnocéntrica. Por ejemplo, los
estudios psicoanalíticos de los traumas multigeneracionales se han enfocado
principalmente en los sobrevivientes del holocausto (Bergmann y Jucovy, 1982; Kogan,
1995). Sin embargo, podríamos quizás aprender mucho más sobre este proceso del
estudio de las comunidades afroamericanas en Estados Unidos, muchos de cuyos
problemas actuales podrían ser vistos en el contexto de nuestros fracasos en relación a
su historia como grupo viviendo en esclavitud en Norte América (por ejemplo, Berski,
1993).

Resumiendo, en relación a las influencias sociales el Psicoanálisis debería desarrollar un

39
sistema de categorizaciones mejorado para describir la influencia ambiental. Los
modelos transaccionales del desarrollo prestan más atención a los factores culturales,
muestran más conciencia respecto a su contexto cultural y dan un paso más allá del
etnocentrismo.

Colaboración con otras disciplinas -


Para algunos psicoanalistas, el hecho de que la disciplina psicoanalítica se mantenga
separada de otras cuyos temas diarios de interés se superponen a los nuestros ha sido
una fuente de orgullo, al punto que algunos analistas han sido criticados por incluir
demasiadas citas bibliográficas referidas a publicaciones no psicoanalíticos en sus
propios trabajos (Green y Stern, en prensa). De nuevo parecería ser que los campos
adyacentes al Psicoanálisis tuvieran el potencial de destruir la capacidad de
comprensión de la realidad inigualable que ofrece la investigación clínica. Mientras que
esto no es una visión dominante dentro del Psicoanálisis, y la mayoría de los
psicoanalistas reciben muy bien los aportes y oportunidades de comprensión que
aportan los conocimientos desde áreas afines, las instancias de colaboración activas con
las disciplinas vecinas constituyen en realidad un conglomerado de emprendimientos
aislados poco sistematizados, y usualmente enfocadas en datos, descubrimientos e
ideas específicos que son previamente seleccionados por ser consistentes con las
preconcepciones de un autor particular (C. F. Wolff, 1996).

Contrario a la idea de que una proximidad mayor con las ciencias con áreas de interés
similares a los nuestros, pueda destruir al Psicoanálisis, Kandel (1998) planteó con
firmeza que las ricas posibilidades de comprensión de la mente humana que aporta el
Psicoanálisis tienen su mejor oportunidad de ser preservadas a través de una integración
más cercana con la psiquiatría biológica. Basó su argumento en tres principios
generales:

a) Todas las funciones de la mente reflejan funciones del cerebro. Este principio
puede ser mantenido aún si se encuentra que para muchos aspectos del comportamiento
un análisis biológico puede no aportar información específica. Los psicoanalistas pueden
tener una cierta sensación de molestia en cuanto a esta idea de dos registros del mismo
fenómeno. Primero, el hecho de que un registro biológico invariablemente es reducible a
los aspectos genéticos y, segundo, que la transmisión genética no deja espacio a la
causación ambiental. Kandel, sin embargo, contraviene estas ideas, y convincentemente
demuestra que la capacidad de un gen dado de controlar la producción de proteínas
específicas en una célula está sujeto a los factores ambientales, y el hecho de que sólo
el 10 al 20% de los genes se transcriben o se expresan en cada célula deja un amplio
espacio para los factores sociales: "Las influencias sociales estarán incorporadas
biológicamente en las expresiones alteradas de los genes específicos de las células
nerviosas específicas en las regiones específicas del cerebro" (pág. 461).

b) Los genes contribuyen en forma importante al funcionamiento mental y pueden


contribuir a la enfermedad mental, pero el comportamiento mismo también puede
modificar la expresión de los genes. Los estudios de mellizos, de personas adoptadas y
de pedigree han provisto amplias evidencias de que los genes determinan alrededor del
50% de lo que tradicionalmente llamamos personalidad. Las variables tales como gustos,
preferencias religiosas, y aún trastornos neuróticos claramente determinados por el
ambiente, tales como el sindrome de estrés postraumático, tienen componentes

40
genéticos sustanciales. Por otra parte, los estudios del aprendizaje en animales simples
han demostrado hace un tiempo que la experiencia puede producir cambios duraderos
en la efectividad de las conexiones neuronales al alterar la expresión de los genes. Estas
interacciones sugieren que las distinciones tradicionales entre trastornos orgánicos y
funcionales, son hoy en día insostenibles. Toda enfermedad mental es orgánica, desde
que las técnicas de imagenología funcional, pueden confiablemente demostrar que la
estructura biológica del cerebro está alterada (Jones, 1997). Esta observación es una
consecuencia trivial del principio previamente planteado. La cuestión relevante aquí -que
tiene una doble vertiente- es cómo los procesos biológicos modulan los eventos
mentales, y cómo la estructura biológica es modulada por los factores sociales. Es en la
respuesta a la segunda de estas preguntas que un psicoanálisis científico tiene un rol
claro para jugar.

c) Las alteraciones en la expresión de los genes que surgen como consecuencia del
impacto del aprendizaje sobre el cerebro, al causar cambios en los patrones de
conexiones neuronales. Siguiendo el mismo razonamiento, las intervenciones
psicológicas, tales como el Psicoanálisis, también deben producir cambios en la
expresión de los genes, los cuales alteran las fortalezas de las conexiones sinápticas. Es
posible argumentar que tanto las intervenciones farmacológicas como psicoterapéuticas
producen cambios funcionales y estructurales en los circuitos neuronales. Las
intervenciones farmacológicas pueden ser menos específicas que las psicoterapéuticas
y, por lo tanto, más efectivas para algunos trastornos mentales que otros.
Alternativamente, las dos pueden funcionar en forma sinérgica, cada una actuando sobre
sistemas levemente diferentes, pero fortaleciendo el beneficio que surge de la otra. La
evidencia que surge de los estudios sobre intervenciones combinadas (farmacológicas y
psicoterapéuticas) muestra que hay un considerable beneficio cuando se hace un
abordaje terapéutico integral (Roth y Fonagy, 1996).

El mismo tipo de argumentos podría plantearse para lograr una mayor integración de la
Psicología y el psicoanálisis. Ya en 1982, propuse que todavía hay mucho por aprender
de la Psicología sobre los procesos mentales, que puede ser aplicado al psicoanálisis, y
debería ser integrado a él (Fonagy, 1982). Desde esa época, junto con un grupo de
colegas, he estado trabajando en buscar la integración de la función mental vinculada a
la representación y comprensión de los estados mentales, por un lado, con las ideas
psicoanalíticas, por el otro. Este es solamente uno de la amplia gama de procesos
mentales o módulos (Fodor, 1983) que pueden ser estudiados en este sentido. Un
estudio sistemático podría lograr un alto nivel de integración y una gran sofisticación
siguiendo los planteos del psicoanálisis sobre la memoria, la imaginación, el discurso
hablado, el pensamiento, el soñar, etc.

Todo lo que se requiere para ambas iniciativas que apuntan a la integración es una
actitud más científica, un arsenal de métodos más amplio, y una apertura a las nuevas
ideas con todo el apasionamiento que puede implicar abordarlas.

41
SECCION C: LA JUSTIFICACION DE LOS ESTUDIOS
DE EFECTIVIDAD EN PSICOANALISIS
En esta sección consideraremos la postura actual en los servicios de salud, la cual
es en gran parte responsable por el empuje que se ha dado a la investigación de
efectividad, y revisaremos brevemente algunos de los problemas metodológicos que
enfrentan estos estudios. En la última parte del apartado, haremos una visión
panorámica de los estudios realizados en relación a las psicoterapias de orientación
psicoanalítica.

LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Y SUS JUSTIFICACIONES

Las razones subyacentes a la insistencia en la necesidad de evidencias

El Psicoanálisis es una intervención clínica. Sus objetivos y ambiciones, por lo menos


desde el punto de vista de la mayoría de los pacientes, están claramente asociados con
aquellos de otras artes curativas, tales como la cirugía, la fisioterapia, o la osteopatía. Se
reconoce que esto es sólo un aspecto de la tarea psicoanalítica, pero uno que es crucial
al lugar que ostenta dentro de la mayoría de las culturas en que se lo ejerce. En los
últimos 10 años, todos los aspectos de la Medicina han quedado bajo la lupa y, en forma
creciente, tanto las autoridades administrativas como quienes proveen financiación a las
intervenciones médicas como aquellos que dirigen y gerencian los servicios clínicos han
adherido a los valores de la llamada "Medicina basada en evidencias" (Sackett,
Rosenberg, Gray, Haynes, y Richardson, 1996). El juicio clínico ya no es aceptado como
criterio suficiente para ofrecer un determinado tratamiento médico. Se piensa que las
recomendaciones en términos de política nacional, así como de provisión local de
servicios de Salud, deben estar basadas en evidencias de este tipo. ¿Qué factores han
generado este cambio?

Razones ostensibles - La Medicina basada en evidencias se basa en un ideal: que las


decisiones en cuanto a la atención de los pacientes individuales debería basarse en "el
uso consciente, explícito y sensato de la mejor evidencia disponible". Mucho se
argumenta en favor de este abordaje, particularmente en Norte América y Europa
Occidental. Los argumentos a favor incluyen: (a) el uso más efectivo de recursos, (b) las
mejoras en el conocimiento de los clínicos, y (c) una mejor comunicación con los
pacientes (Bastian, 1994). Desde el punto de vista ético, el argumento más fuerte en
apoyo de la Medicina basada en evidencias, es que (d) permite identificar a los métodos
mejor evaluados de asistencia y permite que los pacientes y los médicos puedan tomar
decisiones más informadas (Guyatt, Sackett, Cook y Evidence Based Medicine Working
Group, 1994; Hope, 1995). Todas éstas son buenas razones, pero todas también tan
relevantes a lo que consideraríamos buena Medicina en el pasado como lo son ahora.
Entonces ¿por qué este énfasis en la actualidad?

El trasfondo político - La verdadera fuerza vectora detrás de la Medicina basada en


evidencias es improbable que sea una genuina preocupación por la calidad de la
asistencia. El movimiento parece estar en gran parte movido por consideraciones
financieras, y en la expectativa de que los servicios de salud pueda reducir los costos
incesantemente crecientes que tienen enfocándose en la opción que ofrezca una mejor

42
relación costo-beneficio, dada una gama de tratamientos posibles. Los gobiernos, y
quienes sostienen económicamente la asistencia, hallan que la noción de adjudicar los
recursos de salud en base a las evidencias científicas es muy atractiva. En Norte
América, D.K. Eddy, en un editorial relevante, sugirió que los fondos para asistencia de
salud deberían poder exigirse para cubrir internaciones sólo si había suficientes
evidencias de que se puede esperar que produzcan los efectos deseados (Eddy, 1996).
El Ministro de Salud de Australia, Dr. Michael Wooldridge, adoptó una posición muy
similar, diciendo: "Pagaremos sólo aquellas operaciones, medicamentos y tratamientos
que, de acuerdo a la evidencia disponible, hayan demostrado que funcionan" (Downey,
1997).

Si bien creemos que la evidencia para las intervenciones psicoanalíticas es algo


importante a obtener, somos escépticos en cuanto a las presiones que se hacen sobre
los clínicos psicoanalíticos, ya que nos parece poco probable que, aún frente a una
evidencia abrumadora en cuanto a los beneficios de este tratamiento relativamente caro,
los recursos estén disponibles para proveer psicoanálisis a una proporción significativa
de quienes lo necesitan. Consideraremos el tema específico de la relación costo-
beneficio separadamente. En este contexto, es importante revisar la base filosófica de la
investigación en busca de evidencias que sostengan al Psicoanálisis para poder tener
una perspectiva adecuada sobre la investigación de resultados como tarea global. La
revisión crítica de Perron ha cubierto algunos de estos temas desde un punto de vista
epistemológico más general. Aquí agregaremos algunas preocupaciones conceptuales y
prácticas adicionales en forma esquemática.

Preocupaciones filosóficas -

La Medicina basada en evidencias representa un ejemplo clásico de pragmatismo o


"consecuencionalismo". El "consecuencionalismo" se centra en el postulado de que el
valor de una acción puede ser establecido por la evaluación de las consecuencias.
Aparecen por lo menos tres problemas en relación al argumento consecuencionalista,
todos los cuales se aplican a la investigación de resultados psicoanalíticos: a) la
dificultad de medir los resultados, b) la propiedad de los resultados (el interés de quién
es el que debería tenerse en cuenta), y c) el consecuencionalismo puede llevar a
conclusiones reñidas con la ética. Analizaremos cada uno de estos aspectos.

Cuestiones filosóficas en relación a la medición de resultados- La primer


preocupación es la medición de resultados. Es indiscutible que muchos resultados
importantes de varios tratamientos médicos son imposibles de medir. La Medicina
Basada en Evidencias, postula que es capaz de proveer un proceso lógico simple para
establecer razonamientos y tomar decisiones basado en los siguientes elementos: (a)
escrutinio sistemático de la evidencia disponible; (b) obtención de conclusiones
apropiadas, que conducen a (c) una decisión clínica en cuanto a lo adecuado del
tratamiento. Dentro de este marco de referencia, para que cualquier decisión sea
analizada, todas las consecuencias relevantes del tratamiento deben ser consideradas.
Desgraciadamente, en el actual estado de los métodos de medición psicológica, muchos
resultados importantes sólo pueden ser medidos en forma muy inadecuada. El
Psicoanálisis se refiere a estados complejos, tales como el grado de sufrimiento o dolor
experimentado por un individuo. A menudo estos estados complejos son reducidos a
otros más simples y más fáciles de medir, tales como la depresión (Beck y cols. 1961), la

43
angustia (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970) o una sintomatología global (Derogatis,
1983). Una objeción válida a tales medidas (si son usadas sin la suficiente sofisticación)
es que son reificadas, y los investigadores pueden confundir la medida con el fenómeno
que tenían por objeto cuantificar. De esta forma, el puntaje de depresión del Inventario
de Depresión de Beck NO es la depresión en sí misma, y el puntaje total de trastornos
subjetivos generados por los síntomas que aparece en el Symtom Check List SCL-90, no
es equivalente al dolor psíquico. Al tener estas medidas, no hemos hecho en absoluto
justicia a los complejos procesos cognitivos, afectivos y fisiológicos que subyacen a cada
una de estos términos.

Aún si se hallaran mejores formas de medir algunas de las áreas en las que
aparecen resultados dentro del tratamiento psicoanalítico, otros aspectos tales como los
valores y la ética personal, el sentido de la vida o el sentido de justicia social, pueden ser
inconmensurables en forma inherente a su esencia. Aún más complejos son áreas claves
que aún no han sido bien definidas y, por lo tanto, ni remotamente medidas. Una de ellas
es la llamada "calidad de vida". Se han hecho intentos de proveer una forma de medición
para esto. Sin embargo, en ausencia de un consenso en cuanto a lo que podría significar
una razonable calidad de vida, es difícil imaginar cómo podría medirse lo que aún no se
ha logrado definir.

El filósofo Bernard Williams (1972) señaló que los valores que pueden ser
cuantificados en términos económicos pueden requerir comparaciones con valores que
no son cuantificables. Estos comentarios pueden ser fácilmente extrapolados a la
situación actual del Psicoanálisis en algunos países. "Una y otra vez los defensores de
tales valores se encuentran con el dilema de, o bien negarse a cuantificar el valor en
cuestión, en cuyo caso desaparece de la cuenta totalmente y no se consigue ninguna
financiación, o de tratar de adherirle al concepto algún elemento cuantificable, en cuyo
caso se da una idea errónea del tema central; en ese caso, también suele perderse la
pelea, ya que el valor cuantificado ha hecho disminuir el valor original y no alcanza para
ser incluido en la escala de elementos a ser considerados para un posible
financiamiento" (pág. 109). Algunos resultados del Psicoanálisis pueden sin duda ser
incluidos en estas listas y costeados, pero éstos pueden ser algunos de los menos
importantes. El costo ahorrado según la visión de las agencias financiadoras, puede
entonces no inclinar la balanza en favor del Psicoanálisis.

La propiedad sobre los resultados


La segunda crítica común concierne a la propiedad de los resultados. La pregunta
podría formularse así: "el resultado del Psicoanálisis, en definitiva, ¿a quién le es útil?"
Puede ser en principio imposible decidir entre los reclamos opuestos entre diferentes
individuos. Por ejemplo, el tratamiento que mejora la calidad de vida de una persona,
puede ser deletéreo para la esposa o el empleador. Esto es particularmente evidente en
el caso del tratamiento psicoanalítico de niños, donde el deseo del niño en tratamiento
en cuanto a los resultados a obtener puede estar en conflicto con el de los padres o (muy
probablemente) con el de un hermano. En forma ideal, a pesar de problemas prácticos
insolubles que se pueden presentar, todos los individuos que están significativamente
involucrados con el analizando, deberían ser evaluados como parte de los estudios de
resultados.

La tarea de investigación en sí misma, es conducida por los clínicos. Es el clínico

44
investigador quien decide en beneficio de quién formará la base de evidencias
considerada como resultado, en la cual después se basarán las futuras acciones
prácticas de la disciplina. De esta forma, todos los investigadores de resultados, quizás
particularmente más los del Psicoanálisis, serán arbitrarios y limitados por la selección
de los individuos sobre quienes se miden los resultados.

Una extensión del problema de la neutralidad en relación a la propiedad de los


resultados, concierne el tema de las opciones que puede hacer el cliente como indicador
de resultados. Podría decirse que el cliente está en una posición privilegiada en relación
al investigador, para determinar si un tratamiento le resulta bueno. Es interesante ver
que si a los grupos de usuarios se les pide su opinión en relación a la mayoría de los
problemas de Salud Mental, tienden a favorecer los abordajes que son psicológicos más
que farmacológicos, o por lo menos piden con mayor énfasis una ayuda psicológica.
Cuando los individuos perciben que sus dificultades surgen de causas psicológicas,
razonablemente buscan que esto se aborde desde el mismo terreno de dificultades, es
decir, el interpersonal. También vale la pena notar que la terapia psicoanalítica tiene una
aceptabilidad de entrada mayor que la terapia cognitivo-conductual de exposición a los
estímulos temidos (por ejemplo, para pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, ver
Apter Bernhout, & Tyano, 1984). Sin embargo, el deseo del usuario ("la satisfacción del
cliente") no es generalmente aceptable como criterio adecuado de resultados. De
acuerdo a este criterio, muchos tratamientos que se sabe que no son efectivos, y aún
dañinos (por ejemplo las drogas recreacionales, tales como la nicotina, como antídoto
contra la ansiedad), podrían ser seleccionadas como adecuadas.

Los investigadores en psicoterapia están particularmente conscientes del peligro


de imponer sesgos culturalmente arraigados en relación a los temas étnicos, en lo que
se designa como problema que implica una indicación de tratamiento y lo que puede ser
luego evaluado como "un buen resultado" (Bernal, Bonilla y Bellido, 1995). Por ejemplo,
el logro de un sentido de sí mismo a través del proceso de separación-individuación es
uno de los pilares de las intervenciones psicoterapéuticas. Sin embargo, Lasch (1978)
tiene razón al afirmar que el énfasis en el logro individual en la cultura occidental es
excesivo, y que un adecuado sometimiento a los objetivos de la familia y la comunidad
(Kagan, 1984) puede ser un indicador mucho mejor de adaptación saludable. Tales
diferencias son particularmente agudas en las áreas que se relacionan a la crianza y al
desarrollo del niño. Rogler (1989) delineó algunos de los pasos prácticos que requiere
una investigación de resultados que sea sensible a estos temas culturales. En particular,
es importante asegurarse que las intervenciones sean consonantes con la cultura
subjetiva del grupo étnico al cual se aplican, y que los instrumentos usados puedan
integrar los significados culturales dentro de las categorías científicas pertinentes. En
realidad, éste es un ideal por el cual luchar, pero que es rara vez alcanzado.

Preocupaciones éticas
Finalmente, se afirma habitualmente que un abordaje de los tratamientos basado
solamente en el enfoque de las evidencias, puede llevar a acciones que estén reñidas
con la moral común. Un buen ejemplo de esto es el éxito del condicionamiento aversivo,
y otras técnicas basadas en castigos para el control conductual de los individuos con
"conducta desafiante". El hecho de que haya evidencias que sostienen la eficiencia de
estas técnicas, no puede y no debe hacer que se vuelvan éticamente correctas.

45
En términos más generales, las preocupaciones éticas surgen de la
implementación de las pruebas controladas y randomizadas. Mientras que tales pruebas
tienen el potencial de evitar la propagación de tratamientos poco valiosos (por ejemplo,
la terapia por coma insulínico), generan o ponen sobre el tapete temas éticos mayores,
en el contexto de lo que son la selección de sujetos, el consentimiento informado, la
randomización y la continuación de la asistencia de los pacientes una vez que se
completa el tiempo previsto para la investigación. Las pruebas controladas randomizadas
requieren que el clínico actúe simultáneamente como médico y como científico
investigador. Los pacientes son simultáneamente personas enfermas y sujetos de
investigación. Es cuestionable que las responsabilidades morales del médico hacia sus
pacientes puedan ser consistentes con la recomendación de que el paciente participe en
una prueba de control randomizado, principalmente debido a este conflicto de intereses
(Hellman y Hellman, 1992). Se ha sugerido que tales pruebas pueden ser recomendadas
por el médico si los clínicos están en estado de "equilibrio terapéutico", es decir, están
genuinamente en duda en cuanto al valor de diferentes intervenciones (Lilford y Jackson,
1995). Tal equilibrio puede ser logrado en el caso de tratamientos con efectos
moderados, cuyas diferencias entre sí podrían de otra forma quedar oscurecidos por el
sesgo y los efectos de la randomización. Sin embargo, la actitud de equilibrio puede no
ser posible cuando las intervenciones tienen grandes beneficios y riesgos y, en ese
caso, los procedimientos clínicos alternativos deben ser investigados por otros métodos.

¿Es el equilibrio terapéutico aplicable a la recomendación del tratamiento


psicoanalítico? Es interesante que ni los psicoanalistas ni los oponentes al tratamiento
psicoanalítico, crean que este asunto sea relevante en esta situación. Los psicoanalistas
están tan firmemente convencidos de que el tratamiento de 4 a 5 veces por semana es
adecuado, que tienden a considerar poco ético recomendar alternativas menos
intensivas. Los escépticos, por otro lado, sienten que el sacrificio que se le pide al
paciente y su familia es tal, que la randomización a un brazo psicoanalítico de una
investigación randomizada, es habitualmente inaceptable desde el punto de vista ético.
En principio, la existencia de estos puntos de vista opuestos podría en cierta forma ser
combinada para construir una actitud de equilibrio terapéutico, pero en realidad es
simplemente equivalente a lo que en los hechos puede llegar a ser un obstáculo
insuperable que impida plantearse la posibilidad de realizar pruebas controladas
randomizadas en psicoanálisis.

La situación en que se encuentran las preocupaciones respecto a la Medicina


basada en evidencias

Muchas otras preocupaciones podrían mencionarse en cuanto a la adecuación de


colocar al Psicoanálisis en situación de ser evaluado en cuanto a sus resultados.
Planteamos algunas aquí, en parte para demostrar nuestro interés en estos temas y, en
parte para subrayar que el clamor que exige evidencias debería ser enfrentado con
cautela y sofisticación. Debe reconocerse que las objeciones a la investigación no
podrán modificar las cosas. Es improbable que la visión prevalente, que coloca a los
estudios controlados en la cima de la jerarquía de las evidencias, vaya a cambiar a pesar
de las presiones de los argumentos que se puedan plantear. Las complejidades de los
temas vinculados a la adjudicación de recursos y la fuerza impulsora que lleva hacia la
búsqueda de la certeza y la simplicidad a nivel de los políticos son tales que las
formulaciones alternativas simplemente no serán escuchadas.

46
El Psicoanálisis no está solo entre los tratamientos médicos que tienen una base
de evidencias débil. La evidencia, de acuerdo a los estándares requeridos, es fácil de
obtener para un número relativamente bajo de intervenciones médicas (Kerridge, Lowe y
Henry, 1998). La búsqueda de una base de evidencias para seleccionar las
intervenciones terapéuticas inevitablemente va a conducir a una adjudicación de
recursos sesgada hacia aquellos tratamientos para los cuales la evidencia rigurosa de
efectividad no significa un obstáculo en cuanto a su obtención, o para aquellos en los
que los fondos están disponibles en forma independiente, lo cual les permite llevar a
cabo investigaciones de efectividad más prolongadas y complejas. La terapia breve se
beneficia de lo primero, y la farmacoterapia de lo segundo. El Psicoanálisis está más aún
en desventaja todavía, dada la oposición a muchos de sus postulados elementales entre
muchos profesionales de la Salud Mental y líderes de opinión influyentes (Crews, 1995;
Grümbaun, 1984-1986; Webster, 1997). Este tipo de consideraciones nos lleva a
relativizar nuestra preocupación y aceptar la solución imperfecta de la investigación de
resultados, tal como podemos plantearla, basados en el objetivo supremo de preservar
nuestra disciplina.

La mejor estrategia factible es, desde nuestro punto de vista, recoger todos los
datos disponibles, más que entrar en un debate epistemológico entre nosotros. El debate
es inaudible para quienes están fuera de la disciplina. Más aún, absorbería nuestras
energías, que se requieren para un esfuerzo colaborativo, a fin de hacer la mejor defensa
posible del Psicoanálisis como método clínico. Aún aquellos de nosotros que estamos
dedicados a recoger las evidencias de la efectividad de la disciplina, tenemos
preocupaciones metodológicas y epistemológicas mayores. Estas no deben ser dejadas
de lado ni olvidadas, pero no deberían tampoco volverse un foco alternativo.
Debería recordarse que el debate sobre la efectividad del Psicoanálisis es de
orden pragmático y no de principios. Hay un claro peligro de que la terapia que "carezca
de evidencia sustantiva" será considerada colectivamente como "sin valor sustantivo"
(Evidence Based Care Resource Group,1994). Una vez que se permita que esta idea
florezca, es inevitable un cambio cultural, el cual, por lo menos en forma temporaria,
tiene el poder de hacer detener el desarrollo de nuestra disciplina, a través del rechazo
del Psicoanálisis como opción terapéutica, a través del desestímulo a la gente joven de
ingresar a la profesión, y a través de hacer que las contribuciones psicoanalíticas a las
disciplinas de la Salud Mental y otras áreas, pierdan reputación.

47
SECCION D: CONSIDERACIONES
METODOLOGICAS RESPECTO A LA EVALUACION DE
RESULTADOS EN PSICOANALISIS
Problemas metodológicos inherentes a la investigación centrada en la evaluación

La investigación dentro del Psicoanálisis implica inevitablemente un compromiso


entre los procedimientos clínicos habituales y las demandas de la influencia científica.
Un pensamiento claro en cuanto a la aplicabilidad de los hallazgos de las
investigaciones se apoya en una comprensión de la naturaleza de estos compromisos.
En esta sección revisaremos brevemente algunos de los temas que deben ser tomados
en consideración, al interpretar y evaluar la evidencia de efectividad del Psicoanálisis.
Mientras que estos temas son bien conocidos y obvios para algunos, pueden ser menos
familiares para otros. Más importante aún, los enumeramos aquí, en parte para mostrar
que los investigadores están bien conscientes de estos problemas y, pese a que
necesariamente los pueden resolver, debería ser por lo menos claro que están
trabajando hacia estos fines.

Eficacia versus efectividad


El término eficacia se refiere a los resultados que un tratamiento logra en el marco
de una prueba de investigación, mientras que la efectividad clínica es el resultado de una
terapia en la práctica cotidiana. La discrepancia surge porque las pruebas son
necesarias para mostrar lo que se llama "validez interna" (Cooke y Campbell, 1979), es
decir, permiten que se hagan inferencias causales en base a las relaciones observadas
entre las variables. En este contexto, la ausencia de relación necesariamente implica la
ausencia de una causa.

Lograr la validez interna normalmente requiere modificaciones en los


procedimientos clínicos, las cuales raramente se ven en la práctica cotidiana. Los más
comunes son: a) la selección de grupos de pacientes homogéneos desde el punto de
vista diagnóstico, b) la randomización de estos pacientes a diferentes tratamientos, c) el
empleo de una evaluación sostenida del progreso del paciente a lo largo del tratamiento,
d) la cuidadosa especificación de los procedimientos terapéuticos así usados, y d) el
monitoreo de su implementación. Estos requerimientos claramente ponen en jaque "la
validez externa" en el sentido de que es difícil establecer hasta qué punto la relación
causal inferida entre variables en la situación de laboratorio pueda luego ser
generalizada a otro contexto. De esta forma, las demostraciones de eficacia no son
necesariamente demostraciones de efectividad. El hecho de que un tratamiento sea
altamente eficaz en condiciones estrictamente controladas, no puede ser considerado
como equivalente al hecho de que tenga el mismo valor en el contexto de la práctica
clínica cotidiana.

Este problema no es de manera alguna privativo a la investigación de los


tratamientos psicodinámicos. Para mencionar un ejemplo simple, un agente
farmacológico con efectos colaterales claramente displacenteros pero inocuos, puede
mostrar tener una eficacia considerable en una prueba controlada de doble ciego. Nadie
estaría, sin embargo, sorprendido de que demuestre ser inefectivo en la práctica clínica,
ya que los pacientes, frecuente y razonablemente, puedan "olvidar" tomar este

48
medicamento. En la prueba de laboratorio, los niveles en sangre del medicamento están
cuidadosamente monitorizados y los sujetos cuyos niveles en sangre indican que no
toman la droga adecuadamente son excluidos del estudio. Lo mismo se aplica a las
pruebas de tratamientos psicológicos. Frecuentemente, la psicoterapia no es llevada
adelante en la práctica de la forma tan prolija como lo es en el contexto de una prueba
cuidadosamente monitorizada. Por contraste, las pruebas pueden subestimar los efectos
de una terapia, al asignar al azar a los pacientes a tratamientos que no desean tener,
mientras que en la práctica clínica su preferencia sería cuidadosamente tomada en
cuenta por parte de los técnicos tratantes.

Remisión espontánea
Dado que son relativamente pocos los individuos que sufren de morbilidad
psiquiátrica significativa que tienen el beneficio de recibir algún tipo de ayuda
profesional, debe resultar obvio que hay muchos caminos de recuperación que no
involucran al psicoanálisis, la psicoterapia, o algún otro tipo de intervención sistemática.
Lo que cualquier tratamiento debe demostrar, por lo tanto, es que es más efectivo que
los procesos naturales de curación que provee la sociedad humana (es interesante
notar, por ejemplo, los famosos comentarios de Freud, sobre el potencial terapéutico de
Lourdes) (Freud, 1933). Desde el punto de vista histórico, Hans Eysenck (1952) fue el
primero que planteó este tema en conexión con la terapia psicoanalítica. Declaró en base
a las estadísticas de las compañías de seguros, así como al primer estudio de Berlín de
Fenichel (basado en los resultados de los tratamientos realizados en el Instituto
Psicoanalítico de Berlín), que más individuos se recuperaban a lo largo de un período de
dos años cuando estaban esperando un tratamiento pero sin recibirlo, que cuando eran
tratados en un Psicoanálisis. Más recientemente, fue demostrado que aún usando los
datos de Eysenck, un análisis más sofisticado revela que mientras que la mitad de los
pacientes tratados mejoraban en un par de meses, sólo un 2% de aquellos que no
recibían tratamiento mejoraban en el mismo período de tiempo (McNeilly y Howard,
1998).

Cualquiera sea la situación de las cifras que aportó de Eysenck, no hay duda que
las tasas de mejoría espontánea deben ser tenidas en cuenta y son reales para la
mayoría de los trastornos psicológicos (Bergin, 1981; Lambert, 1976; Subotnik, 1975).
Por ejemplo, a partir de los estudios de seguimiento naturalísticos, sabemos que los
individuos con trastornos de personalidad borderline, tienden a tener un “apagado”
("burnout") de su patología en la edad media de la vida (Stern, 1990). De esta forma, las
afirmaciones en cuanto a la efectividad del Psicoanálisis, no pueden ser hechas en base
a los reportes clínicos de los casos individuales, no importa cuán exitosos -y ciertamente
no sin tener un conocimiento inequívoco sobre el curso del trastorno. En una situación
ideal, la evolución de los individuos no tratados debería ser comparada con la de
aquellos que sí reciben tratamiento. Es poco práctico y poco ético negarle el tratamiento
a un individuo durante todo el tiempo que dura un tratamiento verdadero, como lo es el
Psicoanálisis, y esto ha generado problemas mayores para aquellos que tienen la
intención de realizar estudios de resultados. Dado que el Psicoanálisis no está
disponible de forma universal, parece sensato comparar su efectividad con ya sea el
mejor tratamiento alternativo disponible, o el así llamado "tratamiento habitual". El
primero tiene la ventaja de ofrecer una comparación aparentemente significativa desde el
punto de vista de quien deriva el paciente, pero igualmente tiene el potencial de generar
comparaciones sin significado, dado que objetivos de los tratamientos puedan no ser

49
comparables, y estemos comparando manzanas con naranjas. Tales comparaciones
también requieren que el investigación tenga un dominio comparable de ambos métodos
de tratamiento, así como muestras grandes, dado que las diferencias entre los métodos
muy probablemente sean pequeñas. El contraste alternativo con un grupo que tenga el
tratamiento de rutina, tiene la ventaja de decirnos cuánta diferencia haría un tratamiento
si se agregara a la asistencia habitual, pero tiene la desventaja de tener potencialmente
una gran heterogeneidad en el grupo control y una información inadecuada en cuanto al
tratamiento recibido por éste (Roth y Fonagy, 1996).

ESTRATEGIAS DE INVESTIGACION EN PSICOTERAPIA

La opción por una metodología particular de investigación, siempre será un


compromiso, reflejando las intenciones, intereses y recursos de los investigadores.
Algunas de las estrategias mayores usadas en la investigación psicoanalítica, junto a sus
puntos fuertes y débiles, serán consideradas una por una. Una revisión completa de
estos temas de la investigación en psicoterapias, puede ser leída en Kazdin (1994).

Estudios de casos únicos

La creencia de que el conocimiento basado en grupos de individuos es en cierta


forma más apta a ser generalizable, -es decir, aplicable más allá de la situación
específica de su descubrimiento- que lo que sucede con el conocimiento basado en los
casos individuales, está radicalmente errada (Fonagy y Moran, 1993). En los diseños
basados en un caso único, el foco es en el paciente individual, más que en el promedio
de un grupo, aún si fuera un grupo de pacientes lo que se estudia. Los estudios de caso
único pueden ser descriptivos o cuantitativos. El grupo del que hablábamos está bien
representado en la historia de casos tradicionales psicoanalíticos. El método tiene
muchos puntos fuertes, incluyendo un alto valor comunicativo y la riqueza de las
descripciones de procesos interactivos inconscientes particularmente complejos que
ocurren entre el analista y el paciente. No hay un formato generalmente aceptado para
estos reportes, y la información incluida tiende a ser bastante variable (por ejemplo
Spence, 1994), lo cual obstaculiza la generalización. Se han hecho intentos de
sistematizar estos reportes cualitativos (por ejemplo, Klumpner y Frank, 1991), pero en
general no han sido recibidos en un clima de aceptación colectiva.

En comparación con los relatos descriptivos de los tratamientos personales, los


reportes cuantitativos indudablemente carecen de riqueza y profundidad, pero son
generalmente más aceptados debido a la mayor facilidad con la cual puede ser evaluada
la confiabilidad de la observación. Dentro de este grupo, algunos son reportes
naturalísticos de resultados o estudios quasi experimentales (Cooke y Campbell, 1999),
mientras otros son reportes de la manipulación experimental de las intervenciones. En
los casos en los que se toman las medidas de base adecuadas, o en los cuales los
tratamientos son aplicados y retirados en forma controlada, el paciente actúa como su
propio control. Esta metodología ha sido usada ampliamente por los investigadores
conductistas y cognitivo-conductuales (Morley, 1987-1989), pero es igualmente aplicable
a los investigadores psicodinámicos (por ejemplo, Fonagy y Moran, 1993) y a la
investigación de los factores del proceso en psicoterapia (por ejemplo, Parry, 1986).

Los estudios de casos únicos tienen una serie de rasgos atractivos. Pueden ser

50
realizados en forma paralela a la práctica clínica rutinaria en el consultorio privado, no
requieren (necesariamente) el aparato de investigación y el personal normalmente
asociado a la investigación de grupos y pueden ser llevados adelante en forma bastante
rápida. Mientras que son de gran importancia en la demostración o el refinamiento de la
técnica clínica, y especialmente en las innovaciones de los tratamientos, los resultados
de los estudios de casos únicos pueden ser difíciles de generalizar a una población
clínica más amplia (de hecho, el diseño no tiene tal intención). Los pacientes pasan a
menudo una selección importante (en forma inevitable), dado que los estudios apuntan a
mostrar la efectividad de una técnica para un tipo particular de pacientes. Más
fundamental aún, la interpretación de los resultados se limita al hecho de que (como se
volverá evidente en el cuerpo del presente informe) las intervenciones terapéuticas
tienen impactos tanto generales como específicos sobre el estado de los pacientes.
Sería necesaria una intervención de contraste para dejar en claro que cualquier beneficio
demostrado es atribuible a técnicas específicas terapéuticas -lo cual es exactamente la
estrategia que ha adoptado la prueba controlada randomizada.

Pruebas controladas randomizadas

En contraste al estudio de casos únicos, las pruebas controladas randomizadas


explícitamente plantean preguntas en cuanto a los beneficios comparativos de dos o más
tratamientos. Los pacientes son asignados al azar a diferentes situaciones terapéuticas,
usualmente con la idea de controlar -o por lo menos examinar- factores tales como
variables demográficas, variedad de síntomas y niveles de funcionamiento. Se han hecho
intentos de implementar terapias bajo condiciones que reduzcan la influencia de
variables que puedan sesgar los resultados -por ejemplo, estandarizando factores tales
como la experiencia y destreza del terapeuta y la duración de los tratamientos. El diseño
permite que se comparen los tratamientos activos y se contrasten sus efectos con la
ausencia del tratamiento, una lista de espera, o una intervención placebo. En forma
creciente, los estudios también aseguran que los tratamientos sean realizados en
conformidad con su descripción teórica, por ejemplo, asegurando que los tratamientos
psicoanalíticos no incluyan elementos de apoyo o cognitivo-conductuales. A este fin,
muchos tratamientos han sido "manualizados" (un proceso que especifica las técnicas
dentro de la terapia en forma programática) y la adherencia del terapeuta a la técnica es
monitorizado como parte de la prueba. Hay obviamente problemas mayores en la
manualización de los tratamientos psicoanalíticos (Clarkin, 1998), pero se ha hecho ya
algún progreso en este frente (por ejemplo, Clarkin y cols., 1999; Fonagy y cols. 1995b;
Kernberg y cols., 1989; Luborsky, 1984).

A pesar de que el diseño tiene el potencial de distinguir el impacto de los tratamientos (y


proveer un control de los efectos de la remisión espontánea) hay limitaciones inherentes
a este abordaje.

Problemas en relación a los grupos control - A pesar de que el diseño real de un


tratamiento sería contrastar el tratamiento con la ausencia de tratamiento, se da muy
pocas veces que sea ética o prácticamente posible. La alternativa de ofrecer un
tratamiento de placebo (el cual es considerado ineficaz, por lo menos desde el punto de
vista del tratamiento activo ofrecido) está acorralada por la dificultad de hallar una acción
que pueda garantizarse efectivamente como carente de elementos terapéuticos, que
controle el efecto del simple hecho de ser atendido, y que además sea visto por el

51
paciente como una intervención psiquiátrica creíble. Muchos estudios recientes se
restringen a la comparación de tratamientos activos entre sí. A medida que se han ido
acumulando las evidencias en relación a la eficacia general de las psicoterapias, los
comités de ética de las instituciones se han vuelto progresivamente poco dispuestos a
sancionar pruebas que pudieran ser vistas como deprivación de ayuda para algunos
pacientes (por ejemplo, ver Elkin, 1994).

Duración de la terapia - Desarrollar una prueba controlada randomizada es una


empresa de gran envergadura, e implica en consecuencia una gran erogación de dinero.
A pesar de que hay excepciones, la mayoría de las pruebas limitan la cantidad de
intervención ofrecida (frecuentemente hasta un límite de 16 semanas). Mientras esto
puede ser apropiado para algunas terapias (principalmente conductuales o cognitivo-
conductuales), los terapeutas psicodinámicos (por ejemplo, Fonagy y Higgitt, 1989),
podrían argumentar -y lo hacen- que las técnicas que emplean nunca fueron diseñadas
para ser desarrolladas en un período tan corto de tiempo. El Psicoanálisis, en la mayor
parte de los países, es un tratamiento sin límite prefijado de tiempo, y es difícil imaginar
que se le pueda forzar a un marco en el cual el número de sesiones está determinado en
forma independiente del proceso terapéutico individual.

Generalizabilidad - Pocas pruebas clínicas controladas logran la implementación de


terapias psicológicas bajo condiciones que podrían ser obtenidas en la práctica
cotidiana. Como se ha comentado antes, dado que están preocupadas por mantener la
validez interna, su aplicabilidad podría parecer limitada en forma equivalente. Por
ejemplo: a) los pacientes tienen que ser seleccionados para ceñirse a determinadas
categorías diagnósticas precisas, b) los pacientes son expuestos a múltiples
evaluaciones, c) las terapias se aplican con un cierto grado de precisión, a menudo bajo
supervisión, d) los investigadores habitualmente están particularmente entusiasmados
con la técnica que utilizan, y tienen un desarrollo técnico particularmente adecuado en
esa técnica.

Preferencias de los pacientes y asignación al azar a los tratamientos - Los pacientes


no son recipientes pasivos de los tratamientos, y sus preferencias por formas diferentes
de tratamiento pueden ser críticas para su participación en las pruebas clínicas (Brewin y
Bradwey, 1989). El sesgo introducido por la deserción subsiguiente del tratamiento es
invisible en estos estudios, pero puede ser particularmente relevante para la práctica
clínica.

Pruebas abiertas - Esta metodología es un paso intermedio entre el diseño de casos


únicos y la prueba controlada randomizada. A pesar de que el ingreso al tratamiento
puede estar gobernado por criterios estrictos, no hay grupo control. Este diseño a
menudo refleja un protocolo de tratamiento más naturalístico que lo que sucede con las
pruebas clínicas controladas y randomizadas. En un nivel más simple, tales estudios
ofrecen importante información en relación a:
a) El beneficio probable que puede sacar el paciente promedio de ese tipo de
tratamiento.
b) Qué rasgos de la presentación del paciente es probable que estén asociados con
resultados relativamente buenos.
c) Cuán efectivo es un servicio asistencial particular en términos de resultados.
d) Qué aspectos de los problemas del paciente son aptos de ser abordados por ese

52
tipo de tratamiento.
e) Proveer una idea del margen de variabilidad natural en la provisión del
tratamiento, y dentro de esto cuáles aspectos del tratamiento se asocian con
consecuencias felices, y cuáles conducen a resultados no deseados.

Frecuentemente, lo que se hace es contrastar dos o más tratamientos para el


mismo trastorno tal como se practican en diferentes situaciones. En principio, tal diseño
podría responder la pregunta "¿Qué tipo de pacientes se beneficia más de determinados
tipos particulares de tratamientos?". En realidad, las diferencias en la mezcla de casos y
el fracaso de la posibilidad de controlar los componentes específicos del tratamiento,
usualmente plantean limitaciones drásticas en las conclusiones que se pueden obtener
de tales estudios. Dado un conjunto de datos suficientemente amplio, puede ser posible
extraer conclusiones en cuanto al valor relativo de los tratamientos, aún en ausencia de
asignaciones al azar. Sin embargo, los estudios en tan gran escala son raramente
posibles.

La resolución de los conflictos entre la validez externa e interna en los diseños de


investigación
Ya hemos señalado que un problema mayor de los estudios de resultados del
Psicoanálisis es la tensión entre la necesidad de satisfacer los requerimientos de validez
interna y externa cuando se desarrollan estrategias de investigación. Los diseños tienen
que alcanzar un compromiso entre estos factores; saltar esta brecha requiere intentos
innovadores en la búsqueda de la integración de una aparente incompatibilidad entre el
rigor científico, por un lado, y la generalizabilidad, por el otro. Los diseños de caso único
pueden jugar un papel importante en este sentido, dado que la validez externa no es un
problema inherente en los diseños de este tipo (Kazdin, 1994). Cuando se los replica en
muestras de casos randomizados, tienen una generalizabilidad considerable. Pueden ser
empleados para contestar la mayoría de las preguntas que preocupan a los
investigadores, tales como la adecuación de una forma particular de herramienta, la
duración del tratamiento requerido para lograr un buen resultado, el impacto relativo del
tratamiento sobre aspectos particulares del problema, o la relevancia de componentes
particulares del tratamiento. Sin embargo, hay una excepción crítica. Dentro de esta
estrategia de investigación, los factores del paciente y el analista son difíciles de
estudiar. Si no hay replicación entre sujetos (pacientes y analistas), el diseño no dará
información sobre su incidencia en los resultados.

De esta forma, una metodología que es verdaderamente adecuada a la tarea de


asegurar simultáneamente la validez interna y externa en la investigación psicoanalítica,
está todavía por desarrollarse. Mientras tanto, la mejor respuesta (aunque posiblemente
inadecuada), se apoya por ahora en las revisiones (tal como la que se presenta aquí),
las cuales incluyen una evaluación crítica de las desafíos probables y problemas que la
investigación actual presenta al problema de la validez externa.

TECNICAS DE MEDICION

Requisitos de las mediciones


Hay un cierto consenso dentro de la investigación en psicoterapia (Kazdin, 1994) de que
las medidas únicas de medición resultan insatisfactorias, que las medidas deben estar
libres de ser influenciadas por quien realice el experimento y que deben surgir de:

53
a) diferentes perspectivas (tales como las que provienen del paciente, familiares
cercanos o amigos del paciente, el terapeuta u observadores independientes)
b) diferentes áreas sintomáticas (tales como los afectos, la cognición y el
comportamiento)
c) diferentes áreas de funcionamiento (tales como la laboral, social y de pareja)

Un abordaje relativamente abarcativo que ha sido implementado en la Clínica Menninger


es el Análisis Funcional de los Entornos de Protección y Atención (Functional Analysis of
Care Environments (FACE) (Clifford, 1998). En relación a la psicoterapia con niños,
Fonagy (1997a) recomendó que deberían, como mínimo, evaluarse y monitorizarse los
siguientes aspectos:

a) medidas de evaluación psiquiátrica y criterios diagnósticos


b) adaptación a las exigencias sociales y evolutivas
c) aspectos transaccionales, tales como las relaciones familiares y la medición del
impacto de la patología del niño en el funcionamiento familiar y en cada uno de sus
miembros
d) mecanismos que subyacen a la sintomatología y los problemas de adaptación del
niño, tanto en un nivel psicológico como psicopatológico (por ej. regulación de los
afectos en base a las representaciones de apego)
e) satisfacción de los usuarios con el servicio asistencial que están recibiendo y la
posibilidad de servicios alternativos

Hay, sin embargo, poco consenso en cuanto a las técnicas precisas de medición que
deben ser utilizadas. Esto conduce a dificultades a la hora de hacer comparaciones entre
estudios y, a veces, a problemas de interpretación en el marco de un mismo estudio, en
el cual se observa que medidas que se suponía iban a converger sobre objetivos
similares terminan dando resultados discordantes.

Para muchos analistas, la reducción de la expresión de los resultados a una serie de


puntajes es poco satisfactoria, dado que representa un claro fracaso en el intento de
capturar lo complejo de su labor terapéutica. Sin duda, esta objeción es válida, dado que
la mayoría de las medidas de que disponemos actualmente no aborda las sutilezas de
las formas en que los problemas se presentan en cada individuo o la relevancia que
tienen determinados cambios para determinados pacientes. No hay acuerdo sobre cuál
sería el conjunto de capacidades y atributos que reflejaría cambios en distintos grupos de
pacientes. Muchos analistas quedan impresionados por la forma en que, en algunos de
ellos, la terapia ofrece la oportunidad de que se desplieguen, paso a paso en una forma
ordenada y progresiva, procesos evolutivos que han quedado detenidos. Esto sugeriría
que es necesario utilizar alguna medida de raíz evolutiva. Sin embargo, no hay en modo
alguno un acuerdo universal sobre si es adecuado utilizar la metáfora evolutiva por parte
de los analistas (Mayes y Spende, 1994). Además, los psicoanalistas han señalado que
es inadecuado medir los resultados en base a cambios sintomáticos cuando el objetivo
fundamental se dirige al cambio estructural -el cual puede ser difícil de medir. Se han
desarrollado técnicas que miden esta dimensión (por ej., Malan & Osimo, 1992; Malan,
1976; Wallerstein, 1988), pero hasta qué punto pueden llegar a ser independientes del
cambio sintomático es menos claro (Mintz, 1981). El hecho de que la comunidad
psicoanalítica deje de lado medidas existentes que son válidas y confiables es

54
lamentable y sólo será corregido por medio de un esfuerzo concertado por parte de los
terapeutas dinámicos para identificar -en forma consensual y mensurable- los resultados
que se espera que produzca el tratamiento, así como validar estos criterios en
contraposición a los que otras personas involucradas (tales como pacientes, agencias
financiadoras y otros profesionales) puedan considerar importantes.

Hay objeciones generales a la cuantificación de los resultados terapéuticos. El uso


acrítico de la cuantificación es un problema generalizado dentro de las ciencias sociales
(Frosch, 1997).
Puede pensarse que las cuantificación "fija" inadecuadamente significados en posiciones
en las cuales éstos son variables y renegociables en relación al contexto en el cual se
los aplica. La cualidad de unicidad de la experiencia humana resulta negada si borramos
las sujetividades internamente estructuradas por medio de sistemas de significados
"objetivos" impuestos desde lo externo.

Puede argumentarse que la complejidad y variabilidad de los significados en el mundo


humano se pierde si asumimos (a través de la cuantificación) que existe un "verdadero"
significado del comportamiento y la experiencia humanos. Los datos psicológicos (ya sea
cuantitativos o cualitativos) que provienen de los humanos requieren de una
interpretación ya que, inevitablemente, se basan en procesos interactivos y discursivos.
Indudablemente, la declaración de que es posible lograr un conocimiento completo
cuando la realidad es objetiva y fija tiene una engañosa apariencia de verdad. Sin
embargo, lo que es criticable no es la cuantificación sino su inadecuada reificación, tema
del que ya hemos hablado.

Finalmente, puede haber una legítima preocupación en cuanto a que determinados


instrumentos de medición sean más sensibles al tipo de cambios que produce un
determinado tipo de terapia y puedan, por lo tanto, indicar un grado mayor de mejoría de
la que se hallaría con instrumentos de un espectro más amplio. Por ejemplo, el inventario
de Depresión de Beck (BDI) evalúa la depresión fundamentalmente a través de sus
representaciones cognitivas. En contraste, la Escala de Hamilton para la Depresión
(HRSD) se focaliza más sobre los síntomas biológicos. Se ha planteado que las terapias
cognitivas arrojarían resultados comparativamente mejores si se evalúan a través del
BDI, mientras que los estudios que evalúan la medicación resultan más beneficiados por
el uso del HRSD, reflejándose entonces no tanto el "verdadero" resultado de los
tratamiento sino el tipo de sesgo del instrumento utilizado.
Podría plantearse la misma discusión si los psicoanalistas eligen medidas de resultado
que se encuentren muy cerca del proceso mismo del tratamiento (por ejemplo, una
medida centrada en el desarrollo de la transferencia o de procesos de insight analítico).
Por otra parte, es necesario que las medidas que se usen sean relevantes a los fines del
tratamiento propuesto - el problema es que sigue siendo objeto de controversia definir
cuáles son los objetivos del tratamiento analítico (Sandler & Dreher, 1997).

Desarrollos en los instrumentos de medida


Han habido desarrollos de gran envergadura en lo que se refiere a técnicas de medición
psicoanalíticas. Las limitaciones de espacio no nos permiten una revisión completa, pero
algunos instrumentos que han sido usados en los estudios que son revisados en este
trabajo son los que integran la siguiente lista:

55
Instrumentos estructurados:

LOGRO DE OBJETIVOS EN EL TRATAMIENTO INDIVIDUAL


Heuft, G. et al (Heuft, Seibüchler-Engec, Taschke, & Senf, 1996) Langzeitoutcome
ambulanter psychoanalytischer Psychotherapien und
Psychoanalysen. Forum Psychoanal., 12, 342-355.

EVALUACIONES DEL TERAPEUTA RESPECTO A LOS HALLAZGOS CLINICOS


Rudolf, G. (Rudolf, 1981). Untersuchung und Befund bei Neurosen und
Psychosomatischen Erkrankungen. Materialien zum Psychischen und Sozial-
Kommunikativen Befund (PSKB). Beltz, Basel.

DIAGNOSTICO PSICODINAMICO OPERACIONAL


Cierpka, M. et al (Cierpka, 1995). Die erste Version einer
Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD-1). Psychotherapeut, 40, 69-
78.

Rudolf, G. et al (Rudolf, 1995). Struktur und strukturelle Störung. Zsch. Psychosom.Med.


41, 197-212. Arbeitskreis OPD (Hrsg). (1996). Operationalisierte Psychodynamische
Diagnostik.
Grundlagen und Manual. Hans Huber, Bern-Stuttgart.

CAMBIOS DESPUES DE LA PSICOTERAPIA (CHAP)


Sandell, R. (1987a). Assessing the effects of psychotherapy II. A procedure for direct
rating of psychotherapeutic change. Psychotherapy and Psychosomatics, 47, 37-43.

Sandell, R. (1987b). Assessing the effects of psychotherapy III. Reliability and validity of
"Change after psychotherapy". Psychotherapy and Psychosomatics, 47, 44-52.

MEDIDA DE LA ADAPTACION DEL NIÑO DE HAMPSTEAD

Instrumentos psicométricos:

INSTRUMENTOS DE AUTO-REPORTE FOCALIZADOS EN EL PACIENTE


*Symptom-Check-List SCL 90-R (Derogatis, Lipman, Rickels, Uhlenhuth, & Covi, 1974)

*INVENTARIO DE DEPRESION DE BECK (BDI) (Beck & al, 1961)

*INVENTARIO DE PROBLEMAS INTERPERSONALES (IIP) (Horowitz, Rosenbery, Baer,


Ureno, & Villaseñor, 1988

*CUESTIONARIO DE iNTROYECCIONES (INTREX) (Benjamin, 1974; Tress, Benjamin,


1991)

*CUESTIONARIO DE ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO (FKS) (Hentschel, 1995)

*CUESTIONARIO DE SATISFACCION SOCIAL (SOZU) (Sommer, Fydrich, 1991)

*DOCUMENTACION BASICA (Broda, Dahlbender, Schmidt, von Rad, & Schors, 1993)

56
*INVENTARIO DE PERSONALIDAD DE FRIBURGO (FPI-R) (Fahrenberg, Hampel, &
Selg, 1985)

*INVENTARIO DE NARCISISMO (Deneke & Hilgenstock, 1988)

*SYMLOG: INTERACCION SOCIAL EN GRUPOS PEQUEÑOS (Bales and Cohen, 1982)

*INVENTARIO DE CALIDAD DE VIDA (Huber, Henrich, & Herschbach, 1988)

*INVENTARIO DE CAMBIOS EN LA EXPERIENCIA Y EL COMPORTAMIENTO (VEV)


(Zielke, Kopf-Mehnert, 1978)

*CUESTIONARIO DE ALIANZA ASISTENCIAL (HAQ-P) (Bassler, Potratz, & Krauthauser,


1995)

*CUESTIONARIO "AIR" (Roose et al., 1994)

Instrumentos psicométricos focalizados en el terapeuta

*DOCUMENTACION BREVE DE LA ENTREVISTA INICIAL (diagnóstico, hipótesis


psicodinámicas, objetivos, evaluación del nivel de organización de la personalidad, de
los conflictos básicos y los mecanismos de defensa principales)

*CUESTIONARIO DE ALIANZA ASISTENCIAL (HAQ-T) (Luborsky et al., 1996)

*ESCALAS DE PUNTUACION SOBRE EL PROCESO (con preguntas referentes a la


transferencia, resistencia, trabajo analítico, técnica, encuadre, sesiones relevantes,
contra-transferencia y principales temas de la transferencia)

*ESCALA DE EVALUACION GLOBAL (Endicott, Spitzer, Heiss, & Cohen, 1976; Luborsky
& Bachrach, 1974)

*ESCALA DE NIVEL DE FUNCIONAMIENTO (Carter and Newman, 1980)

*ESCALAS DE FUNCIONAMIENTO EN LA VIDA (Howard, Lueger, Maling, &


Martinovitch, 1993)

*CUESTIONARIO DE CAPACIDAD PARA EL TRABAJO TERAPEUTICO (Daskovsky,


1988)

*ESTILO PERSONAL - FORMULARIO PARA EL TERAPEUTA (Howard et al., 1988)

*CUESTIONARIO SOBRE EL CONTRATO TERAPEUTICO – FORMULARIO REFERIDO


A LAS SESIONES (Howard et al., 1988)

*INVENTARIO DE PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS – R (Orlinsky, 1987)

Evaluaciones realizadas por investigadores independientes:

57
Los siguientes instrumentos se aplican a entrevistas clínicas diagnósticas registradas en
audio:

* LISTA DE DIAGNOSTICOS ICD-I0 (Diagnosis Check List - IDCL) (Hiller, Zaudig,


Mombour, & Bronisch, 1993)

* ESCALAS DE SEVERIDAD DE LAS INCAPACIDADES (Impairment Severity Scales -


BSS) (Schepank, 1995)

*ESCALA GLOBAL DE EVALUACION DEL FUNCIONAMIENTO (Global Assessment of


Functioning Scale - GAF) (DSM III-R) (Luborsky &
Bachrach, 1974)

*ESCALAS DE CAPACIDADES PSICOLOGICAS (SPC) (Wallerstein, 1992)

*ESCALA DE LOGRO DE OBJETIVOS (Goal Attainment Scaling - GAS) (Kiresuk and


Sherman, 1968; Kiresuk et al., 1994

*OPD -Evaluación del nivel de organización de la personalidad, conflictos básicos,


principales defensas e hipótesis psicodinámicas

*Sistema AQUASI - Evaluación de calidad de la práctica clínica cotidiana basado en


computadora (Kordy, 1997; Scheidt & Wirsching, 1998) .

OTRAS CONSIDERACIONES

Seguimiento -

Para la mayoría de las patologías, el éxito de la terapia puede ser medido por su
capacidad de mejorar el funcionamiento del paciente, por un lado, y mantener esa
mejoría luego del alta, por otro. Aunque la mayoría de las investigaciones informan sobe
datos de seguimiento, el tiempo de seguimiento puede variar sustancialmente de un
estudio a otro, siendo a veces sólo de semanas y, otras veces, de años. La longitud de
tiempo de un seguimiento para considerar que se ha logrado un efecto a nivel clínico
está gobernada por la historia natural de la patología en cuestión, lo cual indicará las
probabilidades de recaídas y el tiempo que habitualmente transcurre entre un episodio
agudo y otro. La eficacia terapéutica sólo puede ser demostrada en el contexto de ambos
factores ya que, por ejemplo, sería claramente inadecuado plantear un seguimiento de
tres meses en una patología que tiende a tener ciclos de recaída anuales. Este aspecto
del diseño de las investigaciones es particularmente relevante para las investigaciones
psicoanalíticas, en las cuales se ha informado reiteradamente sobre los así llamados
"efectos retardados" ("sleeper-effects", por ej. Kolvin y cols, 1981). El término se refiere a
mejorías observadas luego de la terminación de los tratamientos. La terminación en sí
misma implica un período difícil dentro del tratamiento con recurrencia de los motivos de
consulta originales planteados al inicio del proceso.

Pese a que esto puede hacer pensar que la norma deberían ser los seguimientos a largo
plazo, también es cierto que cuanto más tiempo pase desde la terminación el tratamiento

58
es más difícil atribuir los cambios al efecto de la terapia original. Esto es en parte porque
los pacientes pueden buscar otros tratamientos en el período intermedio (e.g. Shea et al.,
1992), y también porque el efecto relativo del impacto del tratamiento en el contexto de
las experiencias vitales disminuye con el tiempo. Paradojalmente, los resultados de un
seguimiento muy a largo plazo, a pesar de ser deseables, pueden ser difíciles de
interpretar.

Finalmente, la estabilidad del cambio sintomático en el período de seguimiento puede


ser un tema de preocupación por sí mismo. Los seguimientos de pacientes individuales
sugieren que hay un cierto número que modificarán su sintomatología más de una vez a
lo largo del tiempo (por ej., Brown & Kulik, 1977; Shapiro et al., 1995). Los informes
basados en promedios grupales esconde este grado de variabilidad, llevando a una
valoración excesiva -dentro del marco de la práctica clínica- de los resultados a largo
plazo.

Deserciones

Todas las pruebas clínicas pierden pacientes en diferentes momentos del tratamiento: el
punto en el que se pierden tendrá diferentes impactos sobre la validez. Las deserciones
tempranas pueden afectar la randomización, amenazando la validez interna. Aún cuando
no haya diferencias en la cantidad de deserciones entre un tratamiento y otro, un grado
significativo de abandonos puede llevar a que los resultados sean aplicables sólo a un
sub-grupo de pacientes que tienden a permanecer en los tratamientos, quedando
entonces amenazada la validez externa. Por otra parte, la deserción diferencial entre un
tratamiento y otro puede no ser simplemente producto del azar y puede reflejar el grado
de aceptabilidad de las diferentes terapias, sugiriendo entonces que la deserción puede
ser una variable a ser tomada en cuenta por sí misma.

Si los niveles de deserción son significativos, se restringirán las conclusiones que


pueden extraerse del estudio, lo cual complica la comunicación de los resultados.
Algunas soluciones estadísticas a este problema están disponibles para los
investigadores que utilicen el último registro de datos disponible para poder así estimar
el sesgo introducido pro la pérdida de pacientes (por ej., Flick, 1988; Little & Rubin,
1987). Otra solución alternativa es presentar los datos en términos de muestras de
"intención de tratar" (intention-to-treat), integrando a todos los sujetos que se incluyeron
al inicio del estudio y organizando los datos en forma separada para los que completaron
todo el tratamiento o cubrieron determinados tramos del mismo (por ej., Elkin et al.,
1989).

Meta-análisis

En los últimos 15 ó 20 años se han desarrollado técnicas que han permitido una revisión
cuantitativa de los estudios sobre las psicoterapias. El metanálisis es un procedimiento
que permite considerar en forma conjunta datos provenientes de diferentes estudios a
través del cálculo de los que se ha llamado "tamaño del efecto" (effect size) de cada uno
de los estudios (Rosenthal, 1991).

Los tamaños del efecto (effect sizes) se calculan de acuerdo a la siguiente fórmula:

59
ES = M1 – M2
D.S.
siendo que

M1 = la media del grupo que recibió el tratamiento


M2 = la media del grupo control
D.S. = el desvío estándar del conjunto (pooled standard deviation)

Las referencias M1 y M2 pueden ser usadas para las medias de cualquier par de grupos
de interés, tales como un grupo al que se le aplicó determinado terapia versus la lista de
espera como grupo control, o la comparación de dos formas de terapia. Dado que esta
técnica convierte las medias de resultados a una métrica común, pueden agruparse los
tamaños del efecto individuales de cada estudio. Además de poderse analizar qué peso
han tenido en los resultados algunos elementos que han tenido un mayor efecto (como
podría ser el tipo de terapia estudiado), pueden calcularse los tamaños del efecto para
cualquier variable, tales como el impacto que pueda tener en los resultados finales la
calidad metodológica o el grado en que los investigadores adhieren a las pautas
establecidas del tipo de terapia que se busca evaluar (por ej., Robinson, Berman, &
Neimeyer, 1990; Smith, Glass, & Miller, 1980).
La medida de los tamaños del efecto se refiere a las diferencias entre los grupos
medidas en unidades de desviaciones estándar a partir de la distribución normal. Una
captación intuitiva de su significado se hace más evidente cuando se los traslada a
percentiles, indicando de esta forma el grado en el que el paciente tratado promedio ha
recibido un beneficio que le coloca por encima del paciente control. De esta forma, un
tamaño del efecto de 1.0 corresponde a un resultado en el que un 84% del grupo tratado
está mejor que el grupo control.

El metanálisis es una herramienta de investigación de extrema utilidad, pero algunos han


criticado sus aspectos técnicos
(por ej., Wilson & Rachman, 1983). Las críticas más comunes son:

a) el hecho de que las revisiones no incluyan estudios de casos únicos


b)la inclusión de estudios de discutible adecuación metodológica
c)la inclusión de estudios que no son directamente relevantes para los temas de la
clínica, tales como estudios análogos y pruebas en las que se incluyen pacientes cuyos
síntomas no son clínicamente significativos o de real gravedad
d) el hecho de que los análisis pueden multiplicar medidas de muestras tomadas del
mismo paciente y del mismo estudio conduce a tamaños del efecto computados en base
datos dependientes
e) el hecho de que el uso de los puntajes Z presupone que las medidas están
adecuadamente medidas en una escala de intervalos, y que su distribución puede
contener elementos insignificantes de sesgo y kurtosis
f) los muestreos de los estudios resultan sesgados por el hecho de que los editores y los
autores tenderán siempre a publicar los estudios con resultados positivos
g)no todos los metanálisis toman las medias de acuerdo al tamaño de la muestra.

Una dificultad mayor es, sin embargo, que la estadística de los tamaños del efecto sólo
puede aportar datos sobre los efectos del tratamiento en relación al cliente promedio y,
pese a que esto provee información respecto a los efectos generales de un determinado

60
tipo de tratamiento, en general es necesario seguir procesando los datos sobre
resultados del tratamiento para poder describir en detalle los efectos más específicos de
determinado tratamiento.

PROBLEMAS ASOCIADOS CON EL USO DE PRUEBAS ESTADISTICAS EN LA


INVESTIGACION EN PSICOTERAPIA

Significatividad clínica y estadística-

Gran parte de este informe se basa en trabajos publicados en revistas científicas que
buscan analizar la verdad de la hipótesis negativa, es decir, el postulado de que el
psicoanálisis no tiene ningún efecto terapéutico, o que éste no es mayor que el del
tratamiento del grupo control. En forma convencional suele traducirse la significatividad
estadística de las diferencias entre tratamientos en términos de un nivel de confianza de
p<0.05 o <.01. Sin embargo, los investigadores pueden rechazar la hipótesis negativa
con niveles relativamente altos de significatividad estadística sin demostrar
simultáneamente que este hallazgo sea merecedor de atención desde el punto de vista
clínico (Kukla, 1989).

La demostración de los efectos estadísticos puede no ser equivalente a un cambio


terapéutico de significatividad desde el punto de vista clínico, y se han usado una
variedad de estrategias para detectar este aspecto (para una discusión más completa de
este punto, ver Kasdin, 1994):

a) Comparación de los cambios que han ocurrido en los pacientes respecto a muestras
tomadas de la norma

b) Medición del grado de cambio individual con referencia a un criterio de medida de


cambio; por ejemplo, que los clientes tratados deberían estar a dos desvíos estándar
respecto de la media del grupo no tratado (Jacobson & Truax, 1991)

c) El uso de criterios de recuperación que permita establecer categorías más que


puntajes continuos en cuanto a los resultados; por ejemplo, considerar que todos los
individuos que logran un puntaje que llega al nivel del 75% de la población normal se
han beneficiado del tratamiento (por ej. Elkin et al., 1989).

El grado de significatividad clínica del cambio es esencial para hacer una evaluación de
resultados terapéuticos; pese a que las investigaciones más recientes tienden a publicar
sus resultados de esta forma, no siempre es posible tener acceso a ese tipo de medidas.

Muestreos de datos múltiples y error de tipo I

Los investigadores frecuentemente reportan numerosos resultados de significatividad


estadística sin dejar en claro cómo cada prueba que utilizaron se relaciona con la
predicción que están examinando. Dar y colaboradores (Dar, Serlin, & Omer, 1994)
ilustran este problema sugiriendo un hipotético estudio en el cual dos tratamientos para
las fobias a los aviones son contrastados, tomando como variables dependientes el
monto de angustia y la capacidad de afrontamiento. En la práctica puede haber un
número de procedimientos para medir estas variables, todas las cuales es probable que

61
estén intercorrelacionadas. Cada una de estas variables podría ser examinada
separadamente, aunque en realidad hay sólo dos hipótesis siendo investigadas – el
impacto del tratamiento sobre la angustia y su efecto sobre las capacidades de
afrontamiento. Más de dos análisis estadísticos son, por lo tanto,
redundantes y representan una superabundancia de datos que el investigador deberá
luego manejar. Un ejemplo de la vida real de este proceso es el muy citado estudio del
Instituto Nacional de Salud Mental de los EEUU sobre el tratamiento de la depresión
(Elkin, 1994), el cual muestra significación estadística sólo en algunas de la
relativamente amplia gama de variables vinculadas a los estados emocionales
disfuncionales. Una consecuencia de usar conjuntos de datos interrelacionados que
multiplican las muestras (multiply-sampling) es que incrementan el riesgo de errores de
tipo I – rechazar la hipótesis negativa- cuando dicha hipótesis es falsa (en la práctica,
por ejemplo, declarando que un tratamiento funciona mejor que otro cuando, en realidad,
ambos tienen resultados equivalentes).

Dado que es un hecho bien reconocido que una serie de medidas que obtienen
información de terrenos similares pueden estar interrelacionadas, los investigadores a
menudo emplean pruebas multivariadas, las cuales permiten cierta comprensión de las
relaciones entre medidas dependientes. Pese a que este procedimiento resuelve alguno
de los problemas citados, pueden surgir problemas en los casos en que las pruebas
multivariadas que indican la significatividad global son luego seguidas por pruebas
univariadas. Esto no sólo incrementa el riesgo de cometer el error de tipo I, sino que
además los resultados pueden ser difíciles de interpretar, también debido a posibles
relaciones entre variables que están siendo estudiadas.

Análisis ateórico

Dar y cols (1994), en una revisión sobre el uso de pruebas estadísticas usadas en
investigación en psicoterapia entre las décadas del 60 y el 80, notan un alto nivel de
pruebas de significatividad inapropiadas, lo cual atribuyen a lo pragmático de los temas
que preocupan a quienes hacen investigación en psicoterapia. Entienden la
determinación de hallar asociaciones estadísticas significativas como motivada por "una
huída de la teoría hacia lo pragmático". Dado que la investigación en psicoterapia
frecuentemente tiene como guía muy pocos lineamientos teóricos que puedan conducirle
a la elaboración de hipótesis y predicciones comprobables, ha habido una eclosión de
procedimientos exploratorios, lo cual ha llevado a un estado de las cosas en que -aún en
las mejores publicaciones- "mucho de lo que se utiliza actualmente de las pruebas
estadísticas es imperfecto". Lamentablemente, no puede decirse que la investigación de
resultados psicoanalítica sea una excepción a esta tendencia y muchos de los estudios
que se presentan en este informe han, sin duda, exagerado el uso de sus datos.

Poder estadístico

Se llama poder estadístico al grado en el que una determinada investigación puede


detectar diferencias entre muestras cuando tales diferencias existen en la población –en
otras palabras, cuando hay una verdadera diferencia entre los grupos estudiados. Dicho
poder está en función de:

(a) el criterio que se use para determinar la significatividad estadística, o nivel alfa

62
(b) el tamaño de la muestra
(c) el tamaño del efecto (effect size), o la magnitud de la diferencia que existe entre los
grupos.

El poder estadístico en quizá la mayoría de los estudios en pacioanáliiss puede ser


relativamente débil, en primer lugar debido al tamaño reducido de las muestras (Kazdin,
1994). Cohen
(1962) distinguió tres niveles de tamaño del efecto (pequeño=0.25, medio=0.50 y
grande=1.0), y evaluó la capacidad de los estudios publicados de detectar tales
diferencias en el nivel alfa convencional de p<0.05. El poder en estos estudios fue
generalmente bajo -por ejemplo, los estudios tenían una chance en cinco de detectar
pequeños tamaños del efecto (effect size), y menos de una chance en dos de detectar
tamaños del efecto medios.
A pesar de la voz de alarma que significó el trabajo de Cohen, y de la fecha en que fue
publicado, Dar y cols. (1994) hallaron que un número significativo de publicaciones -
incluso la más recientes- continúa sin prestar atención a estos temas. Más
concretamente, sigue habiendo una gran descuido respecto a las mediciones del tamaño
del efecto, el cual es descuidado en beneficio de las referencias a la significatividad
estadística. Los problemas inherentes a estos procedimientos pueden ser fácilmente
ilustrados si se considera un estudio que tenga una muestra amplia con un tamaño del
efecto pequeño: aunque pueda lograrse sin problemas una significatividad estadística,
esto no habla de la magnitud del efecto ni su probable validez o confiabilidad. En los
estudios psicoanalíticos, se da la inversa: se comparan demasiados pocos sujetos,
reduciendo la probabilidad de que se puedan demostrar cambios significativos, aún
cuando éstos estén presentes.

Debería quedar en claro que todos los temas antedichos amenazan la validez externa de
la investigación en psicoanálisis. Dar y cols (1994) detallan una serie de estrategias para
asegurarse que tales riesgos queden minimizados; por ejemplo, empleando predicciones
guiadas por la teoría, decisiones estadísticas planeadas más que desarrolladas a
posteriori, uso reducido de técnicas multivariadas de ómnibus, un control más estricto del
monto de errores de Tipo I al usar pruebas simples más que pruebas múltiples,
empleando "familias" más que un agregado de hipótesis, evitando procedimientos
estadísticos por pasos (step-wise) y probando las hipótesis no en relación a un nivel cero
sino en contraste con un intervalo predeterminado. Mientras que, por un lado, este tipo
de sugerencias es bien recibido, las oportunidades de concretamente llevar a cabo
investigaciones en psicoanálisis son, por el momento, tan escasas, que muchas de estas
delicadezas metodológicas tendrán que permanecer en una "lista de deseos" en espera
de que las puedan implementar los estudios en curso.

PARTE 3 VERSION RESUMIDA DE LAS


INVESTIGACIONES
Nota del traductor: En todos los casos en que se mencionan estudios realizados con
pacientes internados se refiere a internaciones psicoterapéuticas, es decir, en
instituciones cuyo objetivo es exclusivamente psicoterapéutico y la internación es hecha

63
a ese solo fin.

ESTUDIOS BASADOS EN REGISTRO DE CASOS


EL ESTUDIO DE BERLIN I . EL INFORME FENICHEL (B1)
Fenichel, O. (1930). Statistischer Bericht über die therapeutische Tätigkeit 1920-1930. In
S. Radó, O. Fenichel, & C. Müller-Braunschweig (Eds.), Zehn Jahre Berliner
Psychoanalytisches Institut. Poliklinik und Lehranstalt (pp. 13-19). Wein: Int Psychoanal
Verlag.

Este es el primer estudio psicoanalítico de resultados y es una temprana


indicación de la productividad que tiene Alemania en este campo. Este estudio ha sido
descrito en detalle en Bergin y Garfield, dentro el capítulo sobre resultados escrito por
Bergin (1971). Constituye el punto de partida de la crítica clásica que realizó Eysenck al
Psicoanálisis, la cual ha sido recientemente revisada y se ha demostrado que exageraba
la velocidad de la remisión espontánea en los pacientes que no recibían tratamiento
(McNeilly y Howard, 1991). Para hallar un informe más detallado del Instituto de Berlín,
se recomienda consultar von F. Boehm (1942), que estudia 419 tratamientos
psicoanalíticos terminados (para una referencia de este tema, ver A. Dührssen 1972).

EL ESTUDIO DEL INSTITUTO PSICOANALITICO DE NUEVA


YORK (NYPIS)
Erle, J. (1979). An approach to the study of analyzability and the analysis: The course of
forty consecutive cases selected for supervised analysis. Psychoanalytic Quarterly, 48,
198-228.

Erle, J. & Goldberg, D. (1979). Problems in the assessment of analyzability.


Psychoanalytic Quarterly, 48, 48-84.

Erle, J.,& Goldberg, D. (1984). Observations on assessment of analyzability by


experienced analysts. Journal of the American Psychoanalytical Association, 32, 715-
737.

Este programa de estudios fue un estudio naturalístico pre y post-tratamiento,


usando candidatos y analistas entrenados del Instituto Psicoanalítico de Nueva York. Los
resultados fueron medidos en términos de las evaluaciones que realizaban los analistas.
El primer estudio (N=40) incluyó sólo casos de pacientes neuróticos, mientras que el
segundo abarcaba también algunos pacientes con perturbaciones más graves (N=160).
Los clínicos sólo pudieron detectar mejorías significativas en 55-60% de los casos pero
apareció una fuerte asociación entre los resultados y la duración del tratamiento.

EL PROYECTO DE INVESTIGACION DE LA UNIVERSIDAD DE


COLUMBIA (CURP)
Weber, J., Bachrach, H., & Solomon, M. (1985). Factors associated with the outcome of

64
psychoanalysis: report of the Columbia Psychoanalytic Center Research Project (II).
International Review of Psychoanalysis, 12, 127-141.

Weber, J., Bachrach, H., & Solomon, M. (1985). Factors associated with the outcome of
psychoanalysis: report of the Columbia Psychoanalytic Center Research Project (III).
International Review of Psychoanalysis, 12, 251-262.

Bachrach, H. M., Weber, J. J., & Murray, S. (1985). Factors associated with the outcome
of psychoanalysis. Report of the Columbia Psychoanalytic Research Center (IV).
International Review of Psychoanalysis, 12, 379-389.

Este fue un ambicioso estudio, llevado a cabo por el Centro de Formación e


Investigación Psicoanalítica de la Universidad de Columbia contrastando los resultados
de pacientes en tratamiento psicoanalítico, por un lado, y psicoterapéutico, por otro. Los
pacientes fueron asignados sin seguir criterios de azar, siendo todos los tratamientos
realizados en la Universidad. El estudio analizó los registros tomados a partir de
tratamientos conducidos por candidatos en formación. Las conclusiones mostraron que la
vasta mayoría de los pacientes tratados mostraron una mejoría notoria y que ésta era
mayor cuando se aplicaba psicoanálisis que cuando se hacía psicoterapia, pero no hubo
un adecuado apareamiento entre los dos grupos estudiados.

ESTUDIOS DEL CENTRO ANNA FREUD 2: REVISION DE LAS


HISTORIAS CLINICAS DE 765 CASOS TRATADOS CON
PSICOANALISIS O PSICOTERAPIA (AFC2)
Fonagy, P., Target, M. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children with disruptive
disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 45-
55

Fonagy, P., Target, M. (1996). Predictors of outcome in child psychoanalysis: A


retrospective study of 763 cases at the Anna Freud Centre. Journal of the American
Psychoanalytic Association, 44, 27-77

Target, M., Fonagy, P. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children: Prediction of
outcome in a developmental context. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 33, 1134-1144

Target, M., Fonagy, P. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children with emotional
disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 361-
371

Este fue un estudio de los registros del Centro Anna Freud, los cuales habían sido
cuidadosamente llevados y mantenidos. Este centro se dedicó al tratamiento
psicoanalítico y psicoterapéutico de niños bajo la dirección de Anna Freud desde 1952
hasta la fecha de su muerte. Los registros de los casos del centro han sido
confeccionados en un grado de detalle inusual y están en gran parte estandarizados
siguiendo el perfil diagnóstico desarrollado por Anna Freud (Freud, 1962) e incorporando
el índice de Hampstead (Sandler, 1962). Las fichas clínicas de 765 casos fueron

65
revisadas por investigadores independientes y se prestó cuidadosa atención a la
obtención de una confiabilidad razonable en los juicios obtenidos. Los hallazgos fueron
publicados en tres trabajos. Los niños con trastornos disruptivos tuvieron buenos
resultados tanto en los tratamientos psicoanalíticos como en psicoterapia y parecía más
adecuado para ellos el análisis si sus problemas eran más graves y complejos. En
términos generales, los niños más pequeños obtuvieron mayor beneficio de los
tratamientos que los de más edad.

ESTUDIOS NATURALISTICOS, PRE/POST Y CUASI-


EXPERIMENTALES
EL PROYECTO DE INVESTIGACION SOBRE PSICOTERAPIA
DE LA CLINICA MENNINGER (PRP)
Kernberg, O., Burstein, E. D., Coyne, L., Applebaum, A., Horwitz, L., & Voth, H. (1972).
Psychotherapy and psychoanalysis - The final report of the Menninger Foundation's
Psychotherapy Research Project. Bulletin of the Menninger Clinic, 36, 1-275.

Wallerstein, R. S. (1986). Forty-two lives in treatment: A study of psychoanalysis and


psychotherapy. New York: Guildford Press.

El PRP fue lanzado en los años 50 y fue el primer estudio prospectivo de psicoterapia
psicoanalítica de largo aliento en los Estados Unidos (Kernberg y cols., 1972). Cuarenta
y dos pacientes originalmente derivados a terapias expresivas o de apoyo tuvieron, de
hecho, varias combinaciones de ambos tratamientos a lo largo de las tres décadas que
duró el estudio. La investigación, que ha sido descrita en varios libros y trabajos
científicos, fue concluída cuando Robert Wallerstein elaboró un informe definitvo en base
al seguimiento a largo plazo, el cual mostraba la historia de estos pacientes a lo largo de
30 años (Wallerstein, 1986). La muestra fue demasiado pequeña como para permitir un
análisis adecuado del gran número de mediciones y patrones de tratamiento registrados.
Los hallazgos indican que algunos pacientes con trastornos severos de la personalidad
pueden necesitar terapia psicoanalítica si se desea que tengan una mejoría significativa.

ESTUDIO DE HEIDELBERG (A & B) . ESTUDIO DE LA CLINICA


PSICOSOMATICA DE HEIDELBERG - ESTUDIO DE
RESULTADOS Y SEGUIMIENTO PROSPECTIVO
NATURALISTICO
Rad, v M., Senf, W., Bräutigam, W. (1998). Psychotherapie und Psychoanalyse in der
Krankenversorgung: Ergebnisse des Heidelberger Katamnesenprojektes. Psychother.
Psychosom. med Psychol 48, 88-100

En el "Proyecto de Heidelberg de Seguimiento de Psicoterapias Prolongadas" se realizó


un diseño de estudio naturalístico en el cual se incluyeron todos los tipos de tratamientos
que se habían realizado en la Clínica Psicosomática de la Universidad de Heidelberg
durante un cierto período. Esto implicaba, por un lado, terapias combinadas individuales

66
y grupales en pacientes tanto externos como internados, así como psicoterapias
psicodinámicas y psicoanálisis realizados con pacientes ambulatorios. El interés
específico de este proyecto es que, aparte de otras evaluaciones (por ejemplo,
psicológicas), tres a cinco objetivos terapéuticos individuales se habían predeterminado
sistemáticamente para todos los pacientes antes de comenzar su tratamiento (Escala de
Obtención de Objetivos). Luego del final del tratamiento y en el momento del seguimiento
(3.5 años después), la obtención de estos objetivos fue analizada por un evaluador
independiente. Un total de 208 pacientes fueron examinados, los cuales fueron
evaluados de acuerdo a su diagnóstico (trastorno neurótico, funcional o psicosomático) y
el tipo de tratamiento recibido. El psicoanálisis tuvo mejores resultados que la
psicoterapia, pero los resultados tendieron a emparejarse en el seguimiento a los 4 años.
La Escala de Obtención de Objetivos también marcó claramente la eficacia del
psicoanálisis. Una investigación complementaria demostró una muy fuerte relación dosis-
respuesta entre tratamiento y resultado.

ESTUDIO DE HEIDELBERG (C) - RESULTADOS A LARGO


PLAZO DE PSICOTERAPIAS PSICOANALITICAS Y
PSICOANALISIS CON PACIENTES AMBULATORIOS: ESTUDIO
DE 53 ENTREVISTAS DE SEGUIMIENTO
Heuft, G., Seibuechler-Engec, H., Taschke, M., Senf, W. (1996). Langzeitoutcome
ambulanter psychoanalytischer Psychotherapien und Psychoanalysen: eine
textinhaltsanalytische Untersuchung von 53 Katamneseinterviews. Forum der
Psychoanalyse: Zeitschrift fuer Klinische Theorie und Praxis, 12, 342-355

Este otro trabajo del grupo de Heidelberg fue una contribución al desarrollo de
nuevas estrategias para la metodología del seguimiento, las cuales se apoyan en
estrategias de análisis cualitativo de textos y en el concepto de objetivos de tratamiento
individualizados. Se comparó el grado de logro de objetivos terapéuticos personalizados
en psicoterapias de orientación psicoanalítica (N=33) y psicoanálisis (N=33) evaluados
con la metodología de análisis de textos en base a una entrevista realizada por lo menos
dos años después de la terminación. En total, se consideró que 72% de los pacientes en
análisis y 56% de los que hicieron psicoterapia habían cumplido con los objetivos
terapéuticos en el seguimiento dos años después del alta.

ESTUDIO DE BERLIN III (A,B & C): ESTUDIO MULTICENTRICO


DE TRATAMIENTOS DE ORIENTACION PSICOANALITICA
Rudolf, G. (1991). Free University of Berlin: Berlin Psychotherapy Study. In L. Beutler &
M. Crago (Eds.), Psychotherapy Research. An International Review of Programmatic
Studies. Washington: American Psychological Association.

Rudolf, G., Manz, R., & Ori, C. (1994). Ergebnisse der psychoanalytischen Therapien.
Zsch Psychosom Med, 40, 25-40.
Rudolf, G., & Manz, R. (1993). Zur prognostischen Bedeutung der therapeutischen
Arbeitsbeziehung aus der Perspektive von Patienten und Therapeuten. PPmP,
Psychother. Psychosom. med. Psychol., 43, 193-199.

67
Rudolf, G., & Manz, R. (1993). Zur prognostichen Bedeutung der therapeutischen
Arbeitsbeziehung aus der Perspektive von Patienten und Therapeuten. PPmP,
Psychother. Psychosom. med. Psychol., 43,193-199

Este fue uno de los exitosos productos del programa de investigación que condujo el
Ministerio de Tecnología (BMFT) en los primeros años de la década de los ochenta. El
estudio de Berlín III fue un estudio de campo que recogió en forma sistemática datos de
pacientes que recibieron tratamientos de orientación psicoanalítica en condiciones de
internación o ambulatoria.

En el marco de una diseño naturalístico, 44 pacientes que recibieron tratamiento


psicoanalítico fueron evaluados respecto de determinados indicadores de resultado tanto
cuantitativos como cualitativos. Se compararon estos resultados con los de 56 pacientes
externos que recibieron psicoterapia psicodinámica y 164 pacientes internados que
tuvieron el mismo tipo de tratamiento. La comparación de síntomas, diagnósticos y
motivaciones antes y después de la terapia llevó a la conclusión de que estos grupos de
pacientes habían cambiado luego del tratamiento. Se concluyó que no sería una
estrategia adecuada randomizar pacientes cuando se comparan estos diferentes tipos de
tratamientos. Usando varios criterios de evaluación de resultados, se demostró que los
pacientes que recibieron psicoanálisis tuvieron mejorías muy significativas y más notorias
que los pacientes tanto externos como internados que recibieron psicoterapia
psicoanalítica. Se presentaron los resultados en tres trabajos publicados. El primero
demuestra que los pacientes externos en psicoterapia psicoanalítica mostraron mejorías
en 96% de los casos, comparado con el 64% que tuvieron el mismo resultado entre los
pacientes internados. En el seguimiento a largo plazo, los pacientes que abandonaron el
tratamiento antes de la terminación tuvieron peores resultados. En el segundo estudio,
se hizo un seguimiento de 44 pacientes que recibieron tratamiento psicoanalítico. La
ansiedad y otros síntomas de trastorno del humor mostraron los mayores tamaños del
efecto (effect size). En el tercer estudio, se halló que la percepción del terapeuta
respecto a la alianza terapéutica fue el mejor predictor de resultado.

ESTUDIO DEL INSTITUTO KAROLINSKA DE ESTOCOLMO:


PSICOTERAPIAS PROLONGADAS EN UN PROGRAMA DE
SALUD PUBLICA
Sandell, R., Blomberg, J., Lazar, A. (1997). When reality doesn't fit the blueprint: doing
research on psychoanalysis and long-term psychotherapy in a public health service
program. Psychotherapy Research, 7, 333-344

Sandell, R. (1996, February). Repeated Follow-up of Long-term Psychotherapy, Stuttgart


Kolleg.

Siguiendo un diseño cuasi-experimental, se compararon cuatro grupos:

a) pacientes que habían terminado su psicoanálisis, el cual se había realizado con cuatro
o cinco sesiones semanales y había tenido una duración no menor a dos años, siendo
conducido por un miembro de API o de la Federación Internacional de Psicoanálisis.

68
b)pacientes que habían terminado una psicoterapia individual prolongada de una o dos
sesiones por semana durante más de dos años con profesionales que habían recibido su
licencia oficial como terapeutas
c) pacientes que habían terminado varios tipos de psicoterapias de baja dosis, tales
como terapia de apoyo de baja frecuencia, terapia breve (de tiempo definido o no) terapia
de grupo, terapia de pareja o familia
d)pacientes que no habían estado en ningún tipo de psicoterapia recientemnete (sin
embargo, resultó que 70% de estos pacientes habían estado en terapia poco tiempo
antes de la derivación)

Un hallazgo sorprendente de este estudio fue la ausencia de diferencias en los


resultados al momento de la terminación entre el psicoanálisis, por un lado, y la
psicoterapia prolongada, por otro, así como la gradual aparición de una amplia diferencia
entre ambos al momento del seguimiento (3-4 años). Mientras el estudio sustenta
fuertemente el valor de las intervenciones psicoanalíticas, la combinación de diseños que
permita comparar los resultados entre los grupos y dentro de cada grupo significará una
desafío desde el punto de vista estadístico,.

ESTUDIO DE HEIDELBERG-BERLIN SOBRE LA TERAPIA


PSICOANALITICA DE LARGA DURACION (HBS)
Grande, T., Rudolf, G., & Oberbracht, C. (1997). Die Praxisstudie Analytische
Langzeittherapie. Ein Projekt zur prospektiven Untersuchung struktureller
Veränderungen. In: Leuzinger-Bohleber, M., Stuhr, U. (Eds). Psychoanalytische
Katamnesenforschung. Psychosozial Verlag, Giessen

Este estudio fue impulsado por los miembros de la DGPT, una organización
psicoanalítica alemana que engloba a varias otras. Dos muestras de 36 pacientes cada
una con trastornos graves tratados ya sea con psicoanálisis (3-4 veces por semana) o
psicoterapia cara a cara de una o dos veces por semana están siendo estudiados
actualmente por un grupo de investigadores que no están directamente involucrados con
los tratamientos. Se realiza una entrevista con los pacientes cada tres meses y se
registran los resultados de evaluaciones sistemáticas en relación a las modificaciones
sintomáticas y estructurales obtenidas. El estudio usa el Diagnóstico Operacional
Psicodinámico como herramienta mayor para medir los cambios estructurales y está
desarrollando una adaptación creada en Heidelberg del APES diseñado por Stiles como
técnica de evaluación de obtención de objetivos terapéuticos. Se está reclutando a los
pacientes, habiéndose completado la inclusión de los 36 pacientes de psicoanálisis y no
habiéndose terminado la confección de la lista del brazo de psicoterapia. El sustento
financiero para el estudio lo proveen los miembros de la DGPT, con cierto monto de
ayuda por parte de la DFG.

ESTUDIO LATINOAMERICANO DE EFECTIVIDAD:


EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA DE LOS TRATAMIENTOS
PSICOANALITICOS DE LARGA DURACION Y ALTA
FRECUENCIA, EN COMPARACION CON LOS DE LARGA
DURACION Y BAJA FRECUENCIA

69
Lancelle, G., Bernardi, R. & Epstein, R. (1996). Planning a long-term psychotherapy
research study. Experience from the pilot phase of the Latin American Multicenter Study.
Stuttgart Kolleg. Forschungsstelle für Psychotherapie. Stuttgart

Este proyecto de investigación básicamente representa la comparación del


progreso y el resultado terapéutico de dos grupos de pacientes en psicoanálisis: a)
aquellos con una frecuencia de tres o más sesiones por semana, y b) aquellos que
tienen una o dos sesiones por semana. Se trata de un diseño naturalístico (Kazdin,
1994), lo cual, obviamente, no es una situación ideal en la medida en que no permitirá
extraer conclusiones firmes en cuanto a las diferencias entre los dos tratamientos en
forma independiente de los elementos de auto-selección y asignación de pacientes de
acuerdo a los diferentes diagnósticos. No existe un sistema de medición
operacionalizado universalmente aceptado para evaluar los resultados de los
tratamientos psicoanalíticos (Wallerstein, 1988). En consecuencia, los investigadores
decidieron utilizar una batería bastante amplia de cuestionarios y escalas bien conocidos
y validados. Esto debería ser de ayuda a la hora de obtener un perfil de la muestra y
permitirá la comparación de estos resultados con los de otros grupos de investigación.
Este proyecto representa también una contribución a la construcción de la base de datos
de la investigación en curso sobre el psicoanálisis.

ESTUDIO PROSPECTIVO NORUEGO


Monsen, J., Odland, T., Faugli,. A., Daae,. E., & Eilersten. D. E. (1995). Personality
disorders and psychosocial changes after intensive psychotherapy: A prospective follow-
up study of an outpatient psychotherapy project 5 years after the end of treatment.
Scandinavian Journal of Psychology, 36, 256-268.

Monsen, J., Odland, T., Faugli, A., Daae, E., & Eilersten, D.E. (1995). Personality
disorders: Changes and stability after intensive psychotherapy focussing on affect
consciousness. Psychotherapy Research, 5, 33-48.

Este fue un estudio no controlado, relativamente pequeño, de resultados de


psicoterapia para los trastornos de personalidad. Un rango amplio y bien seleccionado
de medidas fue utilizado, la mayoría de las cuales mostraron significativos y sustantivos
cambios a lo largo de los dos años de tratamiento y cinco de seguimiento. Un monitoreo
a largo plazo de las personas seguidas prospectivamente durante 7 años es un aspecto
particularmente valioso de este estudio.

ESTUDIO DE NUEVO GALES DEL SUR SOBRE LOS


TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Stevenson, J., & Meares, R. (1992). An outcome study of psychotherapy for patients with
borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 149, 358-362.

Stevenson, J., & Meares, R. (May 1995). Borderline patients at 5 year follow-up. Paper
presented at the Annual Congress of the Royal Australia-New Zealand College of
Psychiatrists, Cairns, Australia.

70
Se trató de un estudio naturalístico sobre la efectividad de la psicoterapia
psicodinámica basado en principios de las relaciones objetales y de la psicología del
Self. Usó un diseño pre-post con una evaluación de base que se extendió a lo largo de
12 meses. Treinta pacientes fueron tratados durante un año con una frecuencia de dos
sesiones por semana. Los resultados fueron buenos tanto en términos objetivos (criterio
de número de consultas médicas) como según lo observado en medidas conductuales
(por ej., episodios de autoagresión), los cuales fueron evaluados a través de entrevistas.
En el seguimiento a los cinco años, las mejorías se mantenían en forma estable.

ESTUDIO DE TAVISTOCK SOBRE NIÑOS ADOPTADOS O EN


HOGARES SUSTITUTOS
Lush,D., Boston,M., Grainger,E. (1991) Evaluation of a psychoanalytic psychotherapy
with children: Therapists' assessments and predictions. Psychoanalytic Psychotherapy 5,
191-234

Este estudio se centró en un grupo especialmente necesitado y que genera


grandes costos a los servicios de Salud: los niños adoptados o en hogares sustitutos. Se
les ofreció tratamiento a todos los niños pero algunos no pudieron tomarlo. La evaluación
global que realizaron tanto los terapeutas mismos como jueces independientes sugirió
una marcada superioridad en la evolución de los niños tratados en comparación con los
no tratados.

ESTUDIOS DEL CENTRO ANNA FREUD 4: COMPARACION DE


LOS TRATAMIENTOS DE ADULTOS JOVENES EN FORMA
INTENSIVA (5 VECES POR SEMANA) Y NO INTENSIVA (1 VEZ
POR SEMANA)
Fonagy, P., Gerber, A., Higgitt, A, & Bateman, A. (in preparation). The comparison of
intensive (5 times weekly) and non-intensive (once weekly) treatment of young adults.

Este es un estudio prospectivo, en el cual dos grupos apareados para edad,


situación socioeconómica y diagnóstico de DSM fueron secuencialmente asignados a
tratamientos psicoanalíticos de 5 veces o 1 vez por semana, ambos a cargo de
psicoanalistas experimentados. Las evaluaciones se hicieron a intervalos de 18 meses
por parte de evaluadores independientes.No hubo trasvasamientos entre los grupos. El
estudio está todavía en marcha, y está previsto que se complete en 1999. Los hallazgos
sugieren una superioridad del psicoanálisis en relación a la psicoterapia para este tipo
de personas con trastornos relativamente severos.

ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO
ESTUDIO DE OSLO I: SCHJELDRUP (1955) - Un temprano
investigador de la combinación de los cuestionarios y la entrevista
de seguimiento personal

71
Schjeldrup, H. (1955). Lasting effects of psychoanalytic treatments. Psychiatry, 18, 109-
133

Schjeldrup, el analista, trató 28 casos en psicoanálisis, entre 1926 y 1943.


Después de la guerra, se envió un cuestionario a todos los pacientes, y después de que
el cuestionario había sido retornado, se realizó una entrevista personal con el analista
mismo "en el cual las preguntas al cuestionario fueron discutidas en gran detalle y se
obtuvo la información adicional necesaria". En 9 de estos casos, el seguimiento muestra
una cura sintomática duradera. En otros 14, una mejoría sustancial. Los cambios de
personalidad más comunes son cambios en las relaciones interpersonales (25 casos) y
en la capacidad para el trabajo y el disfrute del trabajo (22 casos). Los cambios en la
capacidad de ajuste sexual y en la percepción de la realidad, también fueron muy
comunes. Los resultados obtenidos por este pionero de la investigación empírica han
sido replicados en investigaciones más recientes y sistemáticas.

ESTUDIO DE BERLIN II -también llamado el estudio de Dührssen


Dührssen, A. (1962) Katamnestische Ergebnisse bei 1004 Patienten nach analytischer
Psychotherapie. Psychosom Med 8, 94-113

El trabajo de Dührssen (1962) constituyó un fundamento para la inclusión de los


tratamientos de orientación psicoanalítica para los trastornos neuróticos en la cobertura
de los seguros en Alemania. Su pionero estudio de seguimiento de 1004 pacientes que
habían recibido psicoterapia en el "Instituto Central para Trastornos Psicógenos" de
Berlín mostró la eficacia y eficiencia del tratamiento (Dührssen & Jorswieck, 1965).
Excepto un 15% de los pacientes, todos mostraron mejorías, siendo que en la mayoría
éstas fueron muy notorias y se mantuvieron al seguimiento. Se asoció a la realización del
tratamiento psicoanalítico una sustantiva reducción en la cantidad de demandas por
problemas físicos durante los cinco años siguientes a la terminación.

ESTUDIO DE LA ASOCIACION PSICOANALITICA ALEMANA:


EFECTOS A LARGO PLAZO DEL PSICOANALISIIS Y LA
TERAPIA PSICOANALITICA - UN ESTUDIO DE SEGUIMIENTO
REPRESENTATIVO
Leuzinger-Bohleber, M. (Ed.). (1997). "...die Fähigkeit zu lieben, zu arbeiten und das
Leben zu geniessen." Zu den vielen Facetten psychoanalytischer Katamneseforschung.
Giessen: Psychosozial Verlag.

El objetivo mayor de este proyecto es estudiar las visiones retrospectivas de los


pacientes sobre sus experiencias psicoanalíticas, y los efectos de éstas en un período de
por lo menos 4 años después del fin del psicoanálisis, o la terapia psicoanalítica de largo
plazo. ¿Se corresponden las visiones sujetivas de los ex-pacientes con aquellas de los
ex-analistas, las de los observadores independientes, y los resultados de tests y
cuestionarios usados en investigación en psicoterapia?

72
Este estudio ha logrado acercarse a todos los miembros de la Asociación Psicoanalítica
Alemana (DPV) para solicitar su participación en la investigación de seguimiento
(N=751). Esto generó una muestra de 1380 pacientes tratados con terapia psicoanalítica
de una o dos sesiones por semana, 420 pacientes tratados con psicoanálisis de tres
veces por semana y 600 pacientes que recibieron psicoanálisis de cuatro a cinco veces
por semana. Estas cifras proveyeron buena base para lograr una muestra probadamente
representativa. El estudio incluirá también 120 ex-pacientes de análisis y 70 ex-pacientes
de psicoterapia vistos en entrevistas, mientras que el grupo mayor será evaluado a
través de cuestionarios.

ESTUDIO DEL INSTITUTO PSICOANALITICO DE BOSTON


Sashin, J., Eldred, S., & Van Amerowgen, S. T. (1975). A search for predictive factors in
institute supervised cases: a retrospective study of 183 cases from 1959-1966 at the
Boston Psychoanalytic Society and Institute. International Journal of Psycho-Analysis, 56,
343-359.

Este es un estudio que monitorea el resultado de un número significativo de


pacientes, tratados por analistas en formación bajo supervisión. Los pacientes fueron
seleccionados como buenos casos para la formación, y por lo tanto no son
necesariamente representativos de los casos psicoanalíticos en general. Se evaluó que
la gran mayoría de los pacientes habían mejorado, aunque una minoría significativa
interrumpió el tratamiento antes de que se lo indicara el analista. Estudios
complementarios mostraron que los candidatos en formación usaron una amplia gama de
recursos técnicos y que algunas de las mejorías logradas no se mantenían en el
seguimiento.

ESTUDIO DE SEGUIMIENTO DEL HOSPITAL


PSICOTERAPEUTICO DE STUTTGART
Teufel, R., & Volk, W. (1988). Erfolg und Indikation stationärer
psychotherapeutischer Langzeittherapie. In W. Ehlers, H. C. Traue, & D. Czogalik (Eds.),
Bio-psycho-soziale Medizin (pp. 331-346). Berlin: Springer- PSZ.Drucke.

Desde su creación en 1967, el Hospital Psicoterapéutico de Stuttgart ha sido un


servicio de tratamiento a pacientes internados con un abordaje exclusivamente
psicoanalítico. Tiene 102 camas, y trata alrededor de 300 pacientes por año. Se planificó
un estudio de seguimiento de 248 pacientes; 147 pacientes fueron identificados a fin de
ser entrevistados 3.9 años después de la terminación del tratamiento. Se evaluaron los
resultados en base a cuatro dimensiones: a) obtención de objetivos terapéuticos, b)
reducción de los síntomas, c) bienestar general y d) capacidad para el trabajo. Los
resultados indicaron que la capacidad de trabajo y la obtención de los objetivos
terapéuticos tal como se habían definido al inicio del tratamiento fueron las áreas en las
que aparecieron los mayores cambios. El bienestar general y la reducción de síntomas
mostraron logros más modestos. Un rasgo importante es que los tratamientos fueron
realizados en una época en la que no se ofrecía tan fácilmente un acompañamiento
farmacológico del tratamiento.

73
ESTUDIO JUNGIANO DE BERLIN: EFECTIVIDAD Y EFICACIA
DEL PSICOANALISIS Y LA PSICOTERAPIA JUNGIANOS CON
PACIENTES EXTERNOS - ESTUDIO CATAMNESICO
Keller, W., Westhoff, G., Dilg, R., & Rohner, H. H. (1998). Studt and the study group on
empirical psychotherapy research in analytical psychology. Berlin: Department of
Psychosomatics and Psychotherapy, University Medical Center Benjamin Franklin, Free
University of Berlin.

A pesar del gran número de estudios sobre la efectividad de la psicoterapia


psicodinámica, no ha habido hasta este momento estudios sobre la eficacia y efectividad
del psicoanálisis de larga duración, tal como se realiza en un encuadre naturalístico, que
incluya la práctica privada del psicoanálisis y la psicoterapia. Las razones para este
vacío en la investigación, incluyen la larga duración de los estudios prospectivos, y los
altos costos implicados, así como las dificultades metodológicas implicadas en la
investigación en el campo de la práctica privada.

El objetivo fundamental del estudio fue probar la efectividad de los análisis de largo plazo
(más de 100 sesiones) en el marco de la práctica rutinaria de tratamiento, y examinar la
estabilidad de los resultados a través de un estudio de seguimiento realizado 6 años
después del fin de la terapia. Los resultados mostraron mejorías impactantes tanto en las
medidas objetivas como subjetivas. Hubo un incremento medible en relación al tema de
las demandas contra los seguros de salud y mejorías en los instrumentos estandarizados
de sufrimiento psíquico (SCL-90). Los datos de la etapa previa al tratamiento, sin
embargo, no son lo suficientemente confiables para poder realizar comparaciones en
base a las medidas subjetivas.

ESTUDIO DE CONSTANZA - EL INFORME DE LOS


CONSUMIDORES ALEMAN
Breyer, F., Heinzel, R. & Klein, Th. (1997). Kosten und Nutzen ambulanter
Psychoanalyse in Deutschalnd (Cost and benefit of outpatient analytical psychotherapy in
Germany). Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement, 2, 59-73

En base a la lista de socios de dos asociaciones psicoanalíticas alemanas (DGPT y


DGIP, no pertenecientes la API) se invitó a un 20% elegidos al azar, a participar de un
estudio en base a cuestionarios sobre sus ex-pacientes. Cincuenta por ciento de quienes
habían sido contactados respondieron afirmativamente. De este 50%, en la mitad de los
casos declinó el paciente o el terapeuta luego que se le explicaron las características del
estudio. De esta forma, la muestra final que participó fue de un 5% del total de miembros,
lo cual constituye, lamentablemente, un grupo poco representativo. Se obtuvieron
cuestionarios de todos los participantes en cuanto a los resultados de las terapias. En los
casos que se pudieron estudiar las mejorías son notables, incluyendo ahorros
sustantivos en los gastos provenientes del uso de servicios de salud. Los cambios más
significativos se dieron entre el inicio y el fin de la terapia pero las mejorías se
extendieron más allá, particularmente en relación al bienestar global autoevaluado y en
la calidad de las relaciones interpersonales entre la terminación y el seguimiento a los

74
dos años.

ESTUDIOS DEL CENTRO ANNA FREUD 3 - SEGUIMIENTO A


LARGO PLAZO DE LOS TRATAMIENTOS ANALITICOS DE
NIÑOS (AFC3).
Fonagy, P. & Target, M. (1998). The outcome of psychodynamic therapy: the work of the
Anna Freud Centre. Invited public lecture, London, England, September 1998.

Target, M. & Fonagy, P. (1998). The long-term follow-up of child psychoanalysis. Paper
presented at the Vulnerable Child Symposium at the American Psychoanalytic
Association, Toronto, Canada, May 1998.

Este es un estudio de seguimiento que está aún en realización y que se hace la


simple pregunta de si el tratamiento psicoanalítico en la infancia mejora el
funcionamiento en la vida adulta. El trasfondo epidemiológico para este estudio está
provisto por un reciente reconocimiento de que los niños no quedarán necesariamente
marcados en su desarrollo por los trastornos emocionales o conductuales sufridos en la
infancia. El resultado en la vida adulta puede no ser solamente una patología manifiesta,
sino que puede manifestarse como dificultades en la planificación, inadecuadas
relaciones sexuales, ausencia de soporte social, baja autoestima, la persistencia del
trauma, apegos inseguros, y sucesos de la vida adversos. Desde un punto de vista
psicoanalítico, esto puede ser explicado como indicando continuidades en el sistema
representacional. La pregunta es si una intervención psicoanalítica en la infancia
funciona como un protector. Se seguirán 200 casos desde la infancia: 50 tratados con
psicoterapia por trastornos en la infancia, casos apareados que no recibieron
tratamiento, y hermanos de los mismos sujetos, que fueron criados en al temprana
infancia dentro del mismo entorno. Las medidas a evaluar incluyen ajuste en la vida
adulta, perfil psiquiátrico, mediciones respecto al apego, entrevistas centradas en los
sucesos de la vida e información retrospectiva obtenida de cada individuo y de las
historias clínicas. El estudio aún está en curso, pero los resultados son promisorios en
cuanto al valor a largo plazo del tratamiento psicoanalítico exitoso en la prevención de
trastornos en la vida adulta.

ESTUDIOS EXPERIMENTALES
ESTUDIO DE PSICOTERAPIA DE LA ESQUIZOFRENIA DE
BOSTON
Stanton, A. H., Gunderson, J. G., Knapp, P. H., Vancelli, M. L., Schnitzer, R., &
Rosenthal, R. (1984). Effects of psychotherapy in schizophrenia: I. Design and
implementation of a controlled study. Schizophrenia Bulletin, 10, 520-563.

Este fue un estudio controlado, con asignación al azar, de pacientes


esquizofrénicos, a los que se les ofreció o bien psicoterapia psicodinámica de apoyo, o
psicoterapia psicodinámica expresiva. Ambos tipos de terapias tuvieron tan sólo efectos
limitados, pese a que las terapias de apoyo alcanzaron mayores niveles de adaptación y

75
la psicoterapia expresiva condijo a mayores mejorías en el funcionamiento psíquico.

ESTUDIOS DEL CENTRO ANNA FREUD 1: TRABAJO SOBRE


CASOS DE DIABETES INSULINO-DEPENDIENTE DE INICIO
TEMPRANO
Fonagy, P., Moran, G.S. (1991). Studies of the efficacy of child psychoanalysis. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 58, 684-695

Moran, G.S., Fonagy, P. (1987). Psychoanalysis and diabetic control: A single-case


study. British Journal of Medical Psychology, 60, 357-372

Moran, G., Fonagy, P., Kurtz, A., Bolton, A., & Brook, C. (1991). A controlled study of the
psychoanalytic treatment of brittle diabetes. Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 30, 926-935.

Esta serie de estudios se dirigen a establecer la relevancia de una psicoterapia


psicoanalítica para niños y adolescentes con diabetes mellitus insulino dependiente que
han tenido dificultades crónicas y generalizadas en mantener un control de su diabetes.
Los tratamientos fueron intensivos pero la variable de la duración no fue controlada,
habiendo tratamientos prolongados y otros breves, de acuerdo a las necesidades del
paciente. Los pacientes (N=22) fueron asignados a tratamientos psicoanalíticos y
tratamiento médico, o solamente éste último. Los resultados fueron medidos por medidas
objetivas de control de la diabetes. El tratamiento se asoció con una mejora significativa,
mantenida al año del seguimiento. Estudios complementarios demostraron beneficios
para el crecimieto y pusieron en evidencia la asociación entre las modificaciones de los
niveles de azúcar en sangre y los temas que se abordaban dentro del tratamiento.

ESTUDIO DE LOS TRASTORNOS EVOLUTIVOS DE LECTURA


(LAS)
Heinicke. C. M., Ramsey-Klee. D. M. (1986). Outcome of child psychotherapy as a
function of frequency of sessions. Journal of the American Academy of Child Psychiatry,
25, 247-253

Este es un estudio poco habitual, que se enfoca sobre niños con una discapacidad
evolutiva específica relacionada con la lectura. Las medidas psicodinámicas fueron
utilizadas para establecer una relación dosis-efecto entre la intensidad del tratamiento
psicoanalítico y los resultados. Los tratamientos menos intensivos condujeron en un
primer momento a resultados más rápidamente pero, a largo plazo, los niños vistos con
mayor frecuencia mejoraron más y tuvieron modificaciones psicodinámicas.

ESTUDIOS DEL CENTRO ANNA FREUD 5 - ESTUDIOS


PROSPECTIVOS DE LOS RESULTADOS DE PSICOTERAPIAS
Y PSICOANALISIS DE NIÑOS (AFC5)
Sandler, A-M., Bateman, A., Higgitt, A., Gerber, A.

76
Este estudio, que está actualmente en su etapa piloto, se espera que sea la
primera prueba clínica con asignación al azar que compare la efectividad del
psicoanálisis y otras formas de terapia para niños más ampliamente utilizadas. La
investigación se enfoca en niños que tienen trastornos emocionales complejos y graves,
y están en el rango de entre los 6 y los 12 años de edad. Todos estos niños, como la
mayoría de los casos más difíciles que se ven en cualquier servicio de Salud Mental
Infantil, tienen trastornos paralelos, además de sus síntomas de angustia o depresión,
los cuales generan trastornos en diferentes contextos de la vida del niño. Las medidas
de resultado se refieren a aspectos sintomáticos, adaptativos, relacionales y vinculados a
las capacidades emocionales y cognitivas. Se realizará un contraste entre psicoterapia
psicodinámica, terapia cognitivo-conductual y tratamiento habitual con referencia tanto a
los aspectos sintomáticos como de costo-efectividad.

ESTUDIO DE MUNICH SOBRE LA PSICOTERAPIA DE LA


DEPRESION (MPDS) : COMPARACION DE LOS EFECTOS DEL
PSICOANALISIS Y LA PSICOTERAPIA
Huber, D., Klug, G. Institute and Outpatients Department of Psychosomatic Medicine, TU
Munich

Se comparan en forma prospectiva los resultados y el proceso del psicoanalisis y la


psicoterapia en una muestra homogénmea de 30 pacientes deprimidos por cada
modalidad terapéutica en una prueba controlada estratificada. Los tratamientos son
conducidos por psicoanalistas con experiencia y buena formación en el ámbito de su
práctiva privada. Las medidas de resultados incluyen cuestionarios estandarizados y
entrevistas semi-estructuradas de uso habitual en la investigación en psicoterapia en
distintos países, asi como una escala de logro de objetivos terapéuticos, la cual fue
incluída para incorporar una medida personalizada de resultado.

El estudio enfatiza la medición de los efectos específicos del psicoanálisis como


modadlidad terapéutica, es decir, el cambio estructural, el cambio en las relaciones
objetales y en los mecanismos de defensa. Los puntos de registro son pre- y post-
tratamiento, y el primer y segundo año después de la terminación.

Además, cada sesión será registrada en audio y brevemente evaluada por el terapeuta
para proveer una base para la investigación de proceso a nivel de cada sesión. Para
disponer de otra fuente de datos del proceso en curso, se le pide al terapeuta que cada
seis meses provea una evaluación global de los más importantes parámetros del proceso
terapéutico, es decir, temas de la transferencia, resistencias, alianza terapétuica,
capacidad para el trabajo terapéutico, etc. A su vez, se le pide al paciente que evalúe la
calidad de la alianza terapéutica, los cambios sintomáticos y el logro de sus objetivos
individuales.

77
ESTUDIO COLABORATIVO DE MUNICH Y NEW YORK:
TRATAMIENTO PSICODINAMICO DEL TRASTORNO DE
PERSONALIDAD BORDERLINE (MNYS)
Buchheim, P., Dammann, G., Lohmer, M., Martius, Ph. (Munich) & Kernberg, O., Clarkin,
J. (New York)

Este es un estudio de factibilidad que evalúa empíricamente la formación de terapeutas


psicoanalíticos en la técnica de la Terapia Focalizada en la Transferencia (TFP) a través
de un manual para el tratamiento de los pacientes con trastornos borderline de
personalidad, comparando la nueva técnica con un grupo control de pacientes que
reciben el tratamiento habitual. El estudio está en la fase de entrenamiento de una
muestra de 30 terapeutas. Se están desarrollando medidas para evaluar el impacto de la
formación.

ESTUDIO DEL HOSPITAL DE DIA DE LONDRES (London Partial


Hospital) -(LPHF)
Bateman, A., & Fonagy, P. (en prensa). The effectiveness of partial hospitalization in the
treatment of borderline personality disorder - a randomised controlled trial. American
Journal of Psychiatry.

Este estudio buscó comparar la efectividad de un programa de internación de día de


orientación psicoanalítica respecto al tratamiento psiquiátrico habitual para pacientes con
trastorno de personalidad borderline. Treinta y ocho pacientes con trastornos de
personadidad borderline, diagnosticados de acuerdo a criterios etandarizados, fueron
asignados al hospital de día o a la atención psiquiátrica de rutina (grupo control) de
acuerdo a un programa de randomización. El tratamiento duraba e incluía psicoterapia
psicoanalítica individual y grupal. Las medidas de resultados incluyeron la frecuencia de
intentos de autoeliminación y actos de agresión, el número y duración de las
internaciones, uso de medicación psicotrópica y medidas de autoevaluación de angustia,
depresión, sufrimiento sintomático general, funciones interpersonales y ajuste social. El
análisis de los datos usó mediciones repetidas de covarianza y pruebas de tendencia no
paramétricas.

Los pacientes que concurrieron al hospital de día mostraron una disminución


estadísticamente significativa en todos los parámetros en contraste con el grupo control,
el cual mostró pocos cambios o un deterioro de su condición en el mismo período. La
mejoría en relación a los síntomas depresivos, la disminución de actos suicidas o
automutilatorios, reducción de días de internación médica y una mejoría de las funciones
personales y sociales comenzaron a los seis meses y se mantenían a los 18 meses
cuando se terminó el tratamiento.

Un programa de internación de día con orientación psicoanalítica es superior a la


asistencia psiquiátrica de rutina para pacientes con trastorno de personalidad borderline.

78
Es necesario replicar este estudio utilizando muestras más amplias, pero los resultados
sugieren que el hospital de día puede ofrecer una alternativa válida en el tratamiento de
estos pacientes en forma no ambulatoria. Aún queda por evaluar si este tipo de abordaje
es más efectivo que la terapia intensiva en condiciones ambulatorias.

ESTUDIO DE PSICOTERAPIA DE HELSINSKI


Aalberg, V.(1); Hannula, J.(1); Julkunen, J.(2); Järvikoski, A.(3); Kaipainen, M. (1); Knekt,
P.(4, 5); Lindfors, O.(1); Marttunen, M.(5); Mäkelä, P.(1); Renlund, C.(1)

(1) Department of Psychiatry, Helsinki University Central Hospital, Helsinki,


(2) Department of Psychology, University of Helsinki, Helsinki, (3) Rehabilitation
Foundation, Helsinki,
(4) Social Insurance Institution, Helsinki, 5National Public
Health Institute, Helsinki.

Se trata de un estudio controlado realizado a gran escala que procura comparar dos
formas de terapia breve y dos de larga duración, siendo el psicoanálisis una de éstas
últimas. Se busca contrastar la terapia de resolución de problemas (problem-solving
therapy), la terapia dinámica breve, la terapia psicoanalítica prolongada y el psicoanálisis
en tres grupos de pacientes asignados al azar a cada uno de los tres primeros
tratamientos, más los pacientes en psicoanálisis, que ingresan por autoselección. Las
medidas de resultados incluyen evaluaciones de síntomas, diagnósticas y de
funcionamiento tanto psicológico como social. Se planea realizar un seguimiento de
hasta cinco años a intervalos de medio año.

ESTUDIOS DE PROCESO
FRAMES
Dahl, H., & Teller, V. (1994). The characteristics, identification and application of
FRAMES. Psychotherapy Research, 4, 252-274.
Dahl, H. (en prensa). The voyage of el Rubiyat and the discovery of FRAMES. In R.
Bornstein & J. Masling (Eds.), Empirical Studies of the Therapeutic Hour. Washington,
DC: American Psychological Association Press.

Este programa de trabajo tiene sus raíces en la teoría de las emociones. Lo que se
denomina FRAMES (marcos) son modelos de comprensión de las estructuras mentales,
los cuales tienen la capacidad de ser instrumentos adecuados para trasmitir las
predicciones clínicas y los modelos de cambio en los pacientes a lo largo del proceso
clínico. Este programa de trabajo aporta un constructo de sistematización innovador
pero, hasta ahora, su aplicación ha estado limitada a un monto restringido de material
clínico, estando en proceso una ampliación de esta tarea.

TEMA DE RELACION CONCLICTIVA CENTRAL (CCRT)

79
Luborsky, L., Barber, J., & Diguer, J. (1993). The meanings of the narratives told during
psychotherapy: The fruits of a new operational unit. Psychotherapy Research, 2, 277-
290.

Luborsky, L., & Crits-Christoph, P. (1998). Understanding transference: The core


conflictual relationship theme method. (2nd ed.). Washington, DC: American
Psychological Association Press.

Luborsky, L., Popp, C., Luborsky, E., & Mark, D. (1994). The core conflictual relationship
theme. Psychotherapy Research, 4, 172-183.

El CCRT aporta la metodología que ha tenido más tiempo de aplicación para descifrar el
patrón relacional central del paciente a partir del material clínico. La transferencia del
pacientes es, en general, inferida a partir del material de las sesiones y codificada en
términos de una tipología estandarizada que la identifica como (a) deseos, (b)
anticipación de las respuestas del otro, (c) respuesta propias. El CCRT tiene una
adecuada confiabilidad y validez y ha sido ampliamente usado para explorar los patrones
de relacionamiento que se dan en contextos que trascienden la relación terapéutica,
incuyendo las narrativas referidas a los sueños y las experiencias vividas durante la
infancia.

LA TEORIA DE CONTROL Y DOMINIO (CONTROL MASTERY) Y


EL METODO DE FORMULACION DEPLANES
Weiss, J., Sampson, H., & and the Mount Zion Psychotherapy Research Group. (1986).
The psychoanalytic process: theory, clinical observation, and empirical research. New
York: Guilford Press.

Weiss, J. (1993). How Psychotherapy Works. New York: Guilford Press.

Este grupo de investigadores propone una formulación alternativa sobre la forma en que
transcurre el proceso terapéutico en el marco de un psicoanálisis, el cual se centra en la
noción de creencias patológicas. El postulado es que las creencias interpresonales
patológicas son sistemática aunque inconscientemente probadas por el paciente a lo
largo del trabajo psicoanalítico, lo cual es estudiado a través del análisis de las
trasncripciones textuales de sesiones de acuerdo a un sistema de codificación del
proceso que ha sido especialemnte diseñado. Un ejemplo del tipo de materail que se
evalúa la situación en que el paciente tiende a traer al análsiis nuevas ideas o
sentimientos no en función de que se haya levantado la represión, sino más bien por la
experiencia de seguridad que le brinda poder testar sus presunciones patológicas en
cuanto a cúal será la reacción del analista.

ANALISIS CONFIGURACIONAL Y MODELOS DE RELACION DE


ROLES
Horowitz, M. J. (1995). Defensive control states and person schemas. In T. Shapiro & R.
N. Emde (Eds.), Research in psychoanalysis: Process, development, outcome (pp. 67-
89). Madison, Connecticut: International Universities Press.

80
Horowitz, M. J., Eells, T., Singer, J., & Salovey, P. (1995). Role-relationship models for
case formulation. Archives of General Psychiatry, 52, 625-632.

Horowitz, M. J., & Stinson, C. H. (1995). Consciousness and the processes of control.
Journal of Psychotherapy Practice and Research, 4, 123-139.

Los modelos de relaicón de roles también provienen de las ciencias cognitivas y de los
modelos de procesamiento de la información. Estos modelos son intrapersonales y
esquemáticos y contribuyen a elaborar formulaciones para facilitar el estudio de la
personalidad y los trastornos de personalidad. El aspecto más destacable de este
abordaje es que establece una conexión sólida entre el psicoanálisis y los diagnósticos
psiquiátricos.

TEORIA DE LOS CODIGOS MULTIPLES Y DEL CICLO


REFERENCIAL
Bucci, W. (1993). The development of emotional meaning in free association. In J. Gedo
& A. Wilson (Eds.), Hierarchical Conceptions in Psychoanalysis (pp.3-47). New York:
Guilford Press.
Bucci, W. (1997). Patterns of discourse in 'good' and troubled hours: A multiple code
theory. Journal of the American Psychoanalytic Association, 45, 155-187.

Bucci, W. (1997). Psychoanalysis and Cognitive Science: A Multiple Code Theory. New
York: Guilford Press.

La teoría de los códigos múltiples, que deriva de las ciencias cognitivas, denota las
conexiones entre los sistemas verbales y no verbales tal como se establecen en el curso
de un psicoanálisis. Este programa de trabajo muestra que un proceso terapéutico
exitoso sigue un patrón cíclico predecible a lo largo del curso de todo el análisis y de
cada una de sus sesiones. Más recientemente, se ha informado sobre el uso de métodos
computarizados de evaluación de transcripciones de sesiones.

EL "Q-SET" COMO INVESTIGACION DE PROCESO Y LA


INVESTIGACION CUALITATIVA DE LOS CASOS UNICOS
Jones, E. E. (1997). Modes of therapeutic action. International Journal of Psychoanalysis,
78, 1135-1150.

Jones, E. E., Cumming, J. D., & Pulos, S. (1993). Tracing clinical themes across phases
of treatment by a Q-set. In N. Miller, L. Luborsky, J. Barber, & J. Docherty (Eds.),
Psychodynamic Treatment Research: A Handbook of Clinical Practice (pp. 14-36). New
York: Basic Books.

81
Jones, E. E., Hall, S. A., & Parke, L. A. (1991). The process of change: The Berkeley
Psychotherapy Research Group. In L. Beutler & M. Crago (Eds.), Psychotherapy
Research: An international review of programmatic studies (pp. 98-107). Washington,
DC: American Psychological Association.

Jones, E. E., & Price, P. B. (en prensa). Interaction structure and change in
psychoanalytic therapy. In R. Bornstein & J. Masling (Eds.), Empirical Studies of
Psychoanalytic Theories Vol. 8: The Psychoanalytic Process. American Psychological
Association Press.

Jones, E. E., & Pulos, S. M. (1993). Comparing the process in psychodynamic and
cognitive-behavioural therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 306-
316.

Este abordaje adopta una propuesta psicométrica innovadora para la medición del
proceso terapéutico. Los jueces entrenados utilizando el Q-Set pueden distinfguir entre
los resultados exitosos y los no exitosos en los tratamientos psicoanáliticos y
psicodinàmico. Más recientemente, el método ha sido utilizado exitosamente para
identificar estructuras de acción repetitivas en la relación terapéutica, las cuales a veces
parecen ser puestas en acto o ilustraciones del patrón de comportamiento al que quiere
apuntar con la interpretación.

PROYECTO SOBRE LAS INTERVENCIONES TERAPEUTICAS


DE LA CLINICA MENNINGER
Gabbard, G. O., Horwitz, L., Allen, J. G., Frieswyk, S., Newsom, G., Colson, D. B., &
Coyne, L. (1994). Transference interpretation in the psychotherapy of borderline patients:
A high-risk, high-gain phenomenon. Harvard Review of Psychiatry, 2, 59-69.

Horwitz, L., Gabbard, G. O., Allen, J. G., Frieswyk, S. H., Colson, D. B., Newsom, G. E., &
Coyne, L. (1996). Borderline personality disorder: Tailoring the psychotherapy to the
patient. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Este estudio a pequeña escala busca detectar las relaciones entre la alianza terapéutica
y las interpretaciones. Las intervenciones previas de carácter soportativo favorecieron la
efectividad de las interpretaciones en los pacientes borderline.

INVESTIGACION DE BUENOS AIRES EN BASE AL PROCESO


TERAPEUTICO EN EL TRATAMIENTO PSICOANALITICO DE UN
CASO DE ANOREXIA NERVIOSA
Hagelin, A., Acosta Güemes, S., Tebaldi, E., Tebaldi, R., Hodari, M.E., Weissman, J.C.

Se estudiarán sesiones de psicoanálsiis registradas en audio de acuerdo a tres variables


de las cinco originalmente propuestas: relaciones de objeto, angustia y defensas. Se
plantea estudiar las otras dos variables (estructura y desarrollo psicosexual) en una
etapa posterior de la investigación. Se ha decidido utilizar el método del CCRT de

82
Luborsky (Luborsky y Crits-Cristoph, 1990) para la exploración de los cambios en las
relaciones objetales. Se ha diseñado un instrumento especial para el estudio de las
ansiedades a partir de la teoría de la angustia de Freud, el trabajo desarrollado en la
Universidad de Ulm y estuidios que ha realizado este grupo de investigadores. El estudio
sistemático de las defensas se hará en base a las concepciones freudianas sobre
angustia y mecanismos de defensa, a lo cual se le ha agregado los estudios sistemáticos
de Perry y otros estudios aún inéditos. La investigación se está realizando en al
actualidad y no dispone aún de resultados para publicar.

ESTUDIO DE AMSTERDAM DE REGISTROS DE PROCESOS


Stoker, J. & Beenen, F. and the Dutch Psychoanalytic Institute (1996): Outline of a quality
monitoring and checking system for longterm (4 or 5 times a week) psychoanalytic
treatment. Presentation at the Stuttgart Kolleg, February 8-10,
1996

Este estudio está focalizado en la investigación de proceso y resultados, es decir, la


evaluación sistemática del trabajo psicoanalítico antes, durante y después del
tratamiento. Los pacientes fueron rclutados en centros locales y los procesos
tereapéuticos serán monitorizados utilizando la Escala de Evaluación Periódica. Es la
intención de los autores utilizar este instrumnto para proveer una nueva fuente de datos
para el estudio de los tratamientos psicoanalíticos y vincular esto a las diferencias entre
pacientes, las cuales serán evaluadas en base a Entrevistas de Apego Adulto (AAI) y de
Cambio Luego del Tratamiento (CHAP).

ESTUDIOS DE PROCESO Y RESULTADOS


EL ESTUDIO DE SAARBRUCKEN: PROYECTO DE CANALES
MULTIPLES PARA LA INVESTIGACION DEL PROCESO
TERAPEUTICO
Anstadt, Th., Merten, J., Ullrich, B. & Krause, R. (1997). Affective dyadic behaviour, core
conflictual relationship themes, and success of treatment. Psychotherapy Research, 7,
397-419

Krause, R. (1997). Allgemeine psychoanalytische Krankheitslehre Bd. 1, Grundlagen.


Kohlhammer, Stuttgart

Se estudió en once tratamientos breves (15 sesiones) el comportamiento facial vinculado


a los afectos tanto en terapeutas como en pacientes, agregándose en estos últimos el
estudio de los Temas de Relación Conflictiva Nuclear ()CCRT). Estos datos fueron
también analizados a la luz de su relación con la experiencia emocional y los resultados
del tratamiento. Los terapeutas más exitosos mostraron una mayor incidencia de
expresiones faciales correspondientes a afectos negativos que regulan la distancia com
el otro (por ej., enojo, desprecio), lo cual aparece compensado por la expresión facial en
los pacientes, la cual está vinculada a la vivencia de felicidad (r=.67, p<.05). Dos de los
tratamientos, que eran de orientación psicoanalítica, fueron analizados en detalle,

83
observándose el desarrollo en el tiempo de los intercambios afectivos y de las narrativas
a lo largo de las 15 sesiones. En uno, se observó el nivel más alto de reciprocidad y éste
fue el que tuvo el peor resultado; en el otro, se obtuvo el mejor resultado y apareció el
nivel más alto de compensación de los afectos por parte del terapeuta. En el tratamiento
exitoso, el terapeuta mostró, a lo largo de la narrativa del paciente, aquellos afectos que
se hubieran esperado que éste manifestara. Una organización temporal claramente
delineada dentro de este tratamiento exitoso, incluyó un período de puesta en acto, un
período de inestabilidad y otro de consolidación; esto queda en claro contraste con una
distribución de expresiones de los afectos homogénea en el tratameinto no exitoso.

ESTUDIO DE OSLO II: INVESTIGACION DE PROCESO Y


RESULTADOS EN PSICOANALISIS
Varvin, S.

Este estudio está conducido por un grupo de psicoanalistas activos del Instituto de
Psicoanálisis de Noruega. Es parte de un estudio multicéntrico con participantes de
Finlandia (Helsinski), Suecia (Estocolmo), Países Bajos (Amsterdam) e Italia (Milán). El
diseño, los métodos y el soporte teórico del proyecto son desarrollados en parte por
actividades colaborativas de los participantes del estudio multicéntrico, pero el grupo de
Oslo ha desarrollado especialmente los aspectos vinculados al proceso y los resultados,
dado que es el área en que han centrado su interés. Este aspecto específico de la
investigación más amplia se centra tanto en la naturaleza del cambio en el psicoanálisis
como en las interacciones entre diferentes medidas de cambio. Algunos de los
tratamientos analíticos serán registrados en audio y se hará un seguimiento tanto de los
terapeutas como de los pacientes en base a evaluaciones anuales.

ESTUDIO DE ULM SOBRE LO SUEÑO: UN AGREGADO DE


CASOS UNICOS
Leuzinger-Bohleber, M. (1987). Veränderung kognitiver Prozesse. (Changes of cognitive
processes in psychoanalysis, Vol. 1 A single case study). (Vol. Eine
hypothesengenerierende Einzelfallstudie). Berlin, Heidelberg, New York: Springer.

Leuzinger-Bohleber, M. (1989). Veränderung kognitiver Prozesse in


Psychoanalysen. Bd 2: Eine gruppen-statistische Untersuchung. Berlin, Heidelberg, New
York, Tokyo: Springer.

Leuzinger-Bohleber, M. (1995). Die Einzelfallstudie als psychoanalytisches


Forschungsinstrument. Psyche, 49, 434-480.
Leuzinger-Bohleber, M. (Ed.). (1997). "...die Fähigkeit zu lieben, zu arbeiten und das
Leben zu geniessen." Zu den vielen Facetten psychoanalytischer Katamneseforschung.

84
Giessen: Psychosozial Verlag.

Leuzinger-Bohleber, M., & Kächele, H. (1988). From Calvin to Freud: Using an artificial
intelligence model to investigate cognitive changes during psychoanalysis. In H. Dahl, H.
Kächele, & H. Thomä (Eds.), Psychoanalytic process research strategies (pp. 291-306).
Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo: Springer.

Este estudio describe y analiza cambios en los procesos cognitivos de resolución de


problemas de cinco pacientes durante su psicoanálisis de larga duración. Las
modificaciones de la forma en que los pacientes mismos manejaron sus sueños durante
las sesiones psicoanalíticas fueron el foco del trabajo terapéutico. Un objetivo general de
un proceso psicoanalítico es que los conflictos inconscientes puedan volverse
conscientes como precondición para poder alcanzar otros objetivos que tienen más
relación con el mundo externo, tales como la capacidad para trabajar, amar y disfrutar de
la vida. El paciente debería aprender a reconocer sus conflictos inconscientes para evitar
que interfieran con la satisfacción de sus deseos y deberes. En esta forma especial de
tratamiento, se espera que desarrolle estrategias específicas de resolución de problemas
para manejar sus conflictos inconscientes Por lo tanto, los cambios en los procesos
cognitivos de resolución de los problemas sirvieron como ejemplo de la forma en que el
paciente se maneja con el material inconsciente (por ejemplo, sus sueños). En los cinco
casos la estimación de los cambios clínicos se correspondió muy bien con los cambios
en las funciones cognitivas evaluadas en términos de cómo el paciente manejaba sus
sueños.

ESTUDIO DE MEJICO: PSICOTERAPIA PSICODINAMICA DEL


TRASTORNO BORDERLINE DE PERSONALIDAD
Cuevas P y López N

Treinta analistas, candidatos y psicoterapeutas de la Ciudad de Méjico recibieron


entrenamiento en 1993 en la Westchester Division del Departamento de Psiquiatría de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Cornell. Se formaron en el uso del manual de
Kernberg para la psicoterapia del trastorno borderline de personalidad, habiendo todos
alcanzado un nivel de competencia adecuado en la técnica. La selección de pacientes se
hizo en base a dos criterios:
a) ¿Puede este manual ser enseñado a terapeutas que tienen una formación de base
diferente?
b) ¿Hay diferencias en el proceso y resultados cuando se usan el tipo de contrato
terapéutico propuesto por Kernberg en comparación con el tratamiento habitual? Se
decidió limitar la investigación a la observación de los tratamientos durante un año, con
un mínimo de 25 sesiones efectivamente realizadas para que el caso fuera incluído en el
estudio. Los pacientes que cumplían los criterios del DSM-IV para el trastorno de
personalidad borderline y tenían entre 18 y 50 años fueron evaluados para su selección
utilizando las siguientes herramientas: SCID II, MMPI, Catell, WAIS y Entrevista
Estructural. Todos los pacientes seran tratados en sesiones cara a cara de una o dos
veces por semanas, las cuales estaban pautadas por los lineamientos propuestos en el
manual; todas serán registradas en video. Todos los terapeutas son sueprvisados por
uno de los coordnadores y está a cargo de todo el equipo de investigación la

85
determinación de la destreza terapeútica y el grado de adherencia al manual de cada
terapeuta individual. Hasta el momento se han recogido los datos de cuatro casos
(cuatro en el tratamiento de Kernberg y 4 en el tratamiento habitual). La adherencia al
tratamiento parece ser adecuada. La muestra es todavía muy pequeña para poder sacar
conclusiones respecto al valor específico de los contratos.

ESTUDIO COLABORATIVO EUROPEO: El estudio colaborativo


europeo psicoanalítico sobre procesos y resultados (SYS)
Szecsödy, I., Varvin, S., Amadei, G., Stoker, J., Beenen, F., Klockars, L. y cols. (1997)
The European Multi-site Collaborative Study of Psychoanalysis (Sweden, Finland,
Norway, Holland and Italy) Trabajo presentado en el Symposium on Outcomes Research
(Chair Otto Kernberg) International Psychoanalytic Association Congress, Barcelona,
agosto 1997.

Este es un estudio piloto que tiene el objetivo de desarrollar y testar instrumentos


para el estudio de la especificidad del proceso, y los efectos del tratamiento intensivo a
largo plazo que se desarrolla actualmente en varias sociedades psicoanalíticas
europeas.

Grupos de psicoanalistas de las mismas decidieron desarrollar un proyecto multicéntrico


colaborativo con el objetivo de estudiar la especificidad del proceso y el efecto del
tratamiento psicoanalítico, enfocándose tanto sobre los analistas como sobre los
analizandos, así como sobre el proceso terapéutico. Al combinar los recursos de distintos
países, la información puede ser obtenida a partir de un mayor número de pacientes y
analistas, fortaleciando de esta forma su poder estadístico y la posibilidad de incluir
abordajes más sofisticados. Actualmente, el trabajo está enfocado a desarrollar una
metodologia común y a testar los intrumentos que se utilizarán en el proyecto.

EL ESTUDIO (IIP) DE ALEMANIA


Davies-Osterkamp, S., Strauss, B. & Schmitz, N. (1996). Interpersonal problems as
predictors of symptom related treatment outcome in long term psychotherapy.
Psychotherapy Research, 6, 164-176

No tenemos información detallada hasta ahora. El estudio se refiere al rol de los


problemas interpersonales y los estilos de apego (medidos por el método de Pilkonis) en
relación a los resultados del tratamiento.

ESTUDIOS SOBRE PSICOTERAPIA CON


IMPLICACIONES PARA EL PSICOANALISIS
REANALISIS DE LA PRUEBA MULTICENTRICA DEL INSTITUTO
NACIONAL DE SALUD MENTAL (NINH) SOBRE LOS
TRASTORNOS AFECTIVOS

86
Blatt, S. J., Quinlan, D.M., Pilkonis, P A., & Shea, M.T. (1995). Impact of perfectionism
and need for approval on the brief treatment of depression: The National Institute of
Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program revisited.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 125-132.

Este estudio, que ha servido de punto de referencia para muchos otros, que es
citado en muchos trabajos y ha sido resumido por Elkin (1994), evaluó la eficacia de la
psicoterapia cognitivo-conductual, por un lado, e interpersonal, por otro. Ninguno de los
tratamientos es psicodinámico en sentido estricto, y el estudio es considerado aquí
solamente en términos del reanálisis que realiza Blatt sobre los hallazgos. Un grupo de
pacientes con trastornos del carácter tuvieron resultados relativamente pobres en estos
tratamientos breves, siendo en particular aquellos pacientes con una estructura
introyectiva autocrítica los que tuvieron los peores resultados. Otros estudios han
mostrado que estos sujetos se benefician del tratamientos psicoanalítico.

ESTUDIO DE HAMBURGO: LA TERAPIA FOCAL


PSICOANALITICA VERSUS LA TERAPIA CENTRADA EN EL
CLIENTE
Meyer, A.E. (ed.) (1981) The Hamburg short-term psychotherapy comparison experiment.
Psychotherapy and Psychosomatics, 35, 77-220.

El principal objetivo del estudio fue comparar la eficacia de dos formas de


psicoterapias breves: la terapia centrada en el cliente (TCC) y la psicoterapia
psicoanalítica (TP). Tales procedimientos breves podrían ser la solución de una bien
conocida disparidad entre la demanda y la disponibilidad de psicoterapia en los países
altamente industrializados. Esta solución podría ser ilusoria, sin embargo, si la eficacia
de estos tratamientos breves es baja o es nula. Una motivación adicional para el
proyecto surge del hecho de que tanto la terapia centrada en el cliente (TCC), como la
psicoterapia psicoanalítica surgieron del psicoanálisis pero cada una capitaliza distintos
aspectos del mismo (Meyer 1981). Es sólo en forma retrospectiva que se sugirió (Meyer y
Niedermann 1984) que la CCt pudiera ser considerada una terapia focal, aunque con un
foco mantenido idéntico para todos los pacientes. El foco de la TCC se podría definir en
los siguientes términos: "Aprender a percibir y expresar las experiencias emocionales
(necesidades y reacciones) y aceptarse a sí mismo, lo cual hará que pueda decirse que
usted ha aprendido a vivir."
Los resultados sugieren que ambos tratamientos fueron efectivos, pese a que también
hubo efectos benéficos específicos en cada una de las terapias. Los efectos del
tratamiento, al compararlos con un grupo de pacientes que se negaron ser
randomizados, se mantuvieron parcialmente en los seguimientos. La TP no fue más
efectiva que la TCC en el largo plazo, ya que sus efectos demoraron más en hacerse
patentes.

ESTUDIO DE PSICOTERAPIA DE NORUEGA


Høglend, P. (1993). Personality disorders and long-term outcome after brief
psychodynamic psychotherapy. Journal of Personality Disorders, 7, 168-181.

87
Høglend, P. (1993). Suitability for brief dynamic psychotherapy: Psychodynamic variables
as predictors of outcome. Acta Psychiatrica Scandinavica, 88, 104-110.

Høglend, P., Sørlie, T., Heyerdahl, O., Sørbye, Ø., & Amlo, S. (1993). Brief dynamic
psychotherapy: Patient suitability, treatment length and outcome. Journal of
Psychotherapy Practice and Research, 2, 230-241.

Este fue un estudio de psicoterapia psicodinámica de moderada duración que tiene


relevancia en este contexto porque enfatiza la importancia del tratamiento prolongado
cuando se trata de trastornos de personalidad. Los hallazgos muestran que la mejoría
sólo se notó en estos pacientes luego del 30 sesiones. Las evaluaciones de proceso y
resultados mostraron que para estos pacientes son mejores las terapias menos
focalizadas.

ESTUDIO DE SEGUIMIENTO DE MCLEAN


Najavits, L.M., & Gunderson, J.G. (1995). Improvements in borderline personality disorder
in a 3 year prospective outcome study. Comprehensive Psychiatry, 36, 296-302.

Se trató de un estudio naturalístico con pacientes que pasaron a una psicoterapia luego
de un período de internación. Treinta y siete pacientes mujeres que cumplían con los
criterios diagnósticos de trastornos de personalidad borderline fueron reclutadas
subsiguientemente y se les brindó psicoterapia psicodinámica una o dos veces por
semana. Se realizaron evaluaciones diagnósticas de base a la salida de la internación y,
luego de esto, al año, dos y tres años. En términos generales, las pacientes mejoraron, si
bien tendieron a tener una evolución fluctuante.

PARTE 4 DESCRIPCIONES
DETALLADAS DE LAS
INVESTIGACIONES
Nota del traductor: En todos los casos en que se mencionan estudios realizados con
pacientes internados se refiere a internaciones psicoterapéuticas, es decir, en
instituciones cuyo objetivo es exclusivamente terapéutico y la internación es hecha a ese
solo fin.

ESTUDIOS BASADOS EN REGISTRO DE CASOS


EL ESTUDIO DE BERLIN I . EL INFORME FENICHEL (B1)
Fenichel, O. (1930). Statistischer Bericht über die therapeutische Tätigkeit 1920-1930. In
S. Radó, O. Fenichel, & C. Müller-Braunschweig (Eds.), Zehn Jahre Berliner

88
Psychoanalytisches Institut. Poliklinik und Lehranstalt (pp. 13-19). Wein: Int Psychoanal
Verlag.

Este es el primer estudio psicoanalítico de resultados y resulta una temprana


indicación de la productividad que tiene Alemania en este campo. Este estudio ha sido
descrito en detalle en Bergin y Garfield, dentro el capítulo sobre resultados escrito por
Bergin (1971). Constituye el punto de partida de la crítica clásica que realizó Eysenck al
Psicoanálisis, la cual ha sido recientemente revisada y se ha demostrado que exageraba
la velocidad de la remisión espontánea en los pacientes que no recibían tratamiento
(McNeilly y Howard, 1991). Para hallar un informe más detallado del Instituto de Berlín,
se recomienda consultar con F. Boehm (1942), que estudia 419 tratamientos
psicoanalíticos terminados (para una referencia de este tema, ver A. Dührssen (1972)).

ESTUDIO DEL INSTITUTO PSICOANALITICO DE NUEVA YORK


Erle, J. (1979). An approach to the study of analyzability and the analysis: The course of
forty consecutive cases selected for supervised analysis. Psychoanalytic Quarterly, 48,
198-228.

Erle, J. & Goldberg, D. (1979). Problems in the assessment of analyzability.


Psychoanalytic Quarterly, 48, 48-84.

Erle, J.,& Goldberg, D. (1984). Observations on assessment of analyzability by


experienced analysts. Journal of the American Psychoanalytical Association, 32, 715-
737.

Este programa de estudios fue un estudio naturalístico pre y post-tratamiento,


usando candidatos y analistas entrenados del Instituto Psicoanalítico de Nueva York. Los
resultados fueron medidos en términos de las evaluaciones que realizaban los analistas.

Muestra

En el primer estudio (Erle, 1979) se siguieron 40 casos, de los cuales 75% eran
mujeres. La mayoría de los pacientes eran adultas jóvenes, y sus diagnósticos fueron
revisados por un número de analistas con experiencia, los cuales las ubicaron dentro del
espectro neurótico. En el segundo estudio, un grupo similar de pacientes fue tratado por
analistas con experiencia, y se informaron los estudios de 160 casos. En esta muestra,
60% eran hombres, y el margen era considerablemente más amplio. Había algunos
pacientes con trastornos más graves en esta segunda muestra, pero igualmente era una
minoría.

Tratamientos

En la época en que se realizaron ambos estudios, el Instituto de Nueva York tenía


una fuerte orientación hacia la psicología del Yo. En el primer estudio, el hecho de que
los terapeutas siguieran esta línea estaba asegurado por la supervisión. Dos tercios de
los tratamientos terminaron por mutuo acuerdo entre paciente y terapeuta, y tres cuartos
duraron más de dos años. En el segundo estudio no había evaluaciones en cuanto a la
adherencia del terapeuta a un tipo específico de abordaje terapéutico, pero los

89
terapeutas eran todos analistas con experiencia.

Resultados de los tratamientos

En el primer estudio no hubo mediciones formales de resultados. Los juicios


fueron hechos en base a la impresión que tenían los candidatos sobre el grado de
progreso de los pacientes. Tanto analistas como supervisores proveyeron una medida de
cambio en una escala de punteo especialmente desarrollada para ese estudio. En el
segundo estudio, cada analista tratante completaba un cuestionario semiestructurado, en
el cual la información concerniente a la justificación del tratamiento psicoanalítico, el
proceso y la descripción general del análisis estaban incluidos. No había medidas
operacionalizadas de cambio, sino un método afín de poder evaluar la obtención de
objetivos individualizados. Los objetivos del tratamiento, sin embargo, no fueron
establecidos de entrada. Los parámetros de resultados cubrían temas vinculados a la
autoestima, el cambio sintomático, los cambios en los mecanismos de defensa, en las
relaciones, y en los rasgos de personalidad.

Resultados del estudio

En el primer estudio, casi la mitad de los casos fueron reevaluados en cuanto al


diagnóstico al terminar el tratamiento, y esta segunda evaluación diagnóstica mostró
cuadros más graves que lo que había aparecido como diagnóstico al inicio del
tratamiento. Esto es atribuible al uso de juicios clínicos y a un creciente conocimiento
que fue surgiendo a lo largo del tratamiento sobre la patología de los pacientes. Más de
80% de los pacientes fueron evaluados como "con mejoría sustancial" si habían
permanecido en tratamiento más de cuatro años, pero sólo 12% fueron puestos en esta
categoría si habían tenido menos de dos años de análisis. En general, la mayoría
mostraba algún efecto del tratamiento, pero 40% fueron evaluados como con cambios de
poca envergadura. En el segundo estudio, los pacientes también fueron diagnosticados
como más perturbados al final que al principio. Sólo 55% se consideró que habían
recibido beneficios del tratamiento, pero todos los casos que habían mostrado cambios,
se habían evaluado como analizables al ingreso. No todos los casos, sin embargo,
evaluados como analizables habían experimentado cambios significativos. En ambos
estudios hubo una fuerte relación entre la duración del tratamiento y los resultados.

Evaluación

Estos estudios son principalmente de interés histórico, dado que las evaluaciones
de resultados por parte de los clínicos generalmente son consideradas como carentes de
validez. No hubo intentos de evaluar la confiabilidad o validez de las medidas y es
dudoso si muchos de los constructos usados podrían realmente ser considerados
confiables de acuerdo a los instrumentos disponibles en la actualidad. Quizás el aspecto
más interesante del estudio es la fuerte relación demostrada entre el establecimiento del
proceso psicoanalítico (por lo menos, tal como lo juzgó el terapeuta), y los resultados. De
interés lateral es la falta de superioridad demostrable en las tasas de éxito si se compara
el trabajo hecho por clínicos con experiencia comparado con los candidatos. La ausencia
de diferencia, sin embargo, podría explicarse porque los casos más graves eran en
general tomados por los terapeutas más experimentados, y la discutible mayor
sensibilidad a los problemas clínicos por parte de un técnico experimentado.

90
PROYECTO DE INVESTIGACION DE LA UNIVERSIDAD DE
COLUMBIA (CURP)
Weber, J., Bachrach, H., & Solomon, M. (1985). Factors associated with the outcome of
psychoanalysis: report of the Columbia Psychoanalytic Center Research Project (II).
International Review of Psychoanalysis, 12, 127-141.

Weber, J., Bachrach, H., & Solomon, M. (1985). Factors associated with the outcome of
psychoanalysis: report of the Columbia Psychoanalytic Center Research Project (III).
International Review of Psychoanalysis, 12, 251-262.

Bachrach, H. M., Weber, J. J., & Murray, S. (1985). Factors associated with the outcome
of psychoanalysis. Report of the Columbia Psychoanalytic Research Center (IV).
International Review of Psychoanalysis, 12, 379-389.

Este fue un ambicioso estudio, llevado a cabo por el Centro de Formación e


Investigación Psicoanalítico de la Universidad de Columbia, contrastando los resultados
de pacientes en tratamiento psicoanalítico por un lado, y psicoterapéutico por otro,
asignados sin seguir criterios de azar, siendo todos los tratamientos realizados en la
Universidad.

Muestra

Se derivaron y trataron 700 casos con Psicoanálisis y 885 con psicoterapia. Los
investigadores excluyeron los casos en los cuales la información en cuanto a las
circunstancias de la terminación eran incompletos y los juicios clínicos independientes
sobre los resultados eran inciertos. Estos criterios excluyeron 405 casos del estudio; de
los restantes 295, 32 terminaron el tratamiento por razones ajenas al mismo como, por
ejemplo, cambio de residencia.

Medidas

Evaluadores independientes psicoanalistas de profesión, evaluaron todos los


casos sobre un rango de variables clínicas y demográficas, así como 9 escalas de
fortaleza del Yo al principio del tratamiento y en la terminación. El punto final de algunos
de los tratamientos, era la graduación del analista en formación. Había otro instrumento
que evaluaba la analizabilidad, el cual era completado por el analista después de la
terminación del tratamiento. Esta medida apuntaba a evaluar la adaptación (el uso de
recursos), la capacidad de mentalización (mindedness) y las manifestaciones
transferenciales. El resultado fue evaluado pen base a cómo se dieron las circunstancias
específicas de la terminación, los juicios clínicos de mejoría, y los cambios en los
puntajes de las escalas de evaluación de salud y enfermedad.

91
Resultados

De todos aquellos que terminaron el tratamiento (52% de la muestra), 91% se


juzgó que habían mejorado (62% notablemente). En un grupo de casos hubo un pasaje
de la psicoterapia al psicoanálisis, y en ellos se juzgó que el 85% había mejorado (36%
de mejoría notable). Quienes terminaron prematuramente, mostraron la mejoría menor, y
la tendencia fue a que eran pacientes de los analistas menos experimentados. En esta
categoría, el grupo mayor permaneció incambiado (44%). El hecho de permanecer en
análisis, puede ser una especie de autoselección, dado que este grupo pueda consistir
de individuos que sienten que están aprovechando el tratamiento y que precisan análisis,
más de lo que piensa y siente el grupo que abandona prematuramente.
Un hallazgo importante del estudio, fue que el beneficio terapéutico no dependía
del desarrollo de una neurosis de transferencia plena. Sin embargo, aquellos que fueron
evaluados como habiendo desarrollado un proceso analítico completo, eran los que era
más probable que se evaluara que habían tenido una mejoría más notable (89%).
Un estudio satélite (Weber, Solomon y Batchrach, 1965c) de 36 pacientes, replicó
muchos de los hallazgos de el estudio original, usando evaluaciones de pacientes y
analistas más que juicios clínicos. Se juzgó que los pacientes que se quedaron hasta
terminar el tratamiento (96%) habían mejorado. Los casos de psicoterapia que se usaron
como grupo de comparación, mostraban una mejoría en cierta forma menor. Los casos
de psicoterapia eran, sin embargo, pacientes con trastornos más graves. La longitud del
tratamiento estaba fuertemente asociada al beneficio terapéutico, quizás porque de esta
asociación surgía el desarrollo de un nuevo proceso analítico (Weber y cols., 1985 b).

Evaluación

Las limitaciones de las medidas usadas en este estudio sugieren cautela en la


generalización de resultados. A pesar de que las grandes medidas de tramaño del efecto
(effect size) son estimulantes, la ausencia de grupo de comparación, y la ausencia de
experiencia psicoanalítica de los terapeutas, imponen severas limitaciones a la
aplicabilidad de estos ensayos.

ESTUDIOS DEL CENTRO ANNA FREUD 2:


Revisión de las historias clínicas de 765 casos tratados por
psicoanálisis o psicoterapia
Fonagy, P., Target, M. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children with disruptive
disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 45-
55

Fonagy, P., Target, M. (1996). Predictors of outcome in child psychoanalysis: A


retrospective study of 763 cases at the Anna Freud Centre. Journal of the American
Psychoanalytic Association, 44, 27-77

Target, M., Fonagy, P. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children: Prediction of
outcome in a developmental context. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 33, 1134-1144

92
Target, M., Fonagy, P. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children with emotional
disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 361-
371

Este fue un estudio de los registros del Centro Anna Freud, los cuales habían sido
cuidadosamente llevados y mantenidos. Este centro se dedicó al tratamiento
psicoanalítico y psicoterapéutico de niños, bajo la dirección de Anna Freud, desde 1952
hasta la fecha de su muerte. Los registros de los casos del centro, han sido realizados
en un grado de detalle inusual y, en gran parte, estandarizados, siguiendo el perfil
diagnóstico desarrollado por Anna Freud (Freud, 1962) e incorporando el índice de
Hampstead (Sandler, 1962). Las fichas clínicas de 763 casos fueron revisadas por
investigadores independientes, y se prestó cuidadosa atención a la obtención de una
confiabilidad razonable en los juicios obtenidos.

Muestra

Los 763 casos representaban el 90% de los casos vistos en el centro. Algunas
fichas no estuvieron disponibles para la investigación, por razones de confidencialidad, y
menos del 5% de las fichas estuvo incompleta. La muestra era, en cierta forma, poco
representativa de la población psiquiátrica de niños y adolescentes, ya que tenía un peso
más acentuado de familias profesionales de clase media. Los niños tenían entre 3 y 18
años al inicio del tratamiento.

Tratamiento

El tratamiento promedio duraba alrededor de 2 años. Alrededor del 70% de los


tratamientos eran psicoanálisis de 4 ó 5 veces por semana, y el resto psicoterapia de 1 ó
2 veces por semana. La orientación del tratamiento seguía fuertemente los principios
planteados por Ana Freud que adherían a las ideas de tratamiento clásico psicoanalítico
para los trastornos neuróticos por un lado, y había intervenciones de apoyo en cierta
forma más directivas (llamadas ayuda evolutiva) para los cuadros más graves, por el
otro.

Medidas

La medida fundamental de resultado era una escala de Salud y Enfermedad (el


puntaje CGAS (Shaffer y cols. 1983)), el cual fue manualizado para obtener una mayor
confiabilidad y transformado en el denominado Instrumento de Medición de Adaptación
del Niño de Hamsted (Hamsted Chart Adaptation Measure) (Target y Fonagy, 1992). La
confiabilidad de los diagnósticos psiquiátricos (DSMIII-R) en la evaluación inicial fue
establecida por evaluadores independientes. Un gran número de otras variables
vinculadas a la presentación clínica, el proceso del tratamiento y los resultados fueron
codificadas. La mejoría clínica significativa fue establecida siguiendo los criterios
sugeridos por Jacobson y Truax (1999).

Resultados

Entre los niños con trastornos emocionales que recibieron tratamiento durante por

93
lo menos 6 meses, 72% mostraron mejorías clínicas confiables o significativas en su
adaptación, y sólo 24% mantenía trastornos diagnosticables al momento de la
terminación. Los trastornos fóbicos tenían alta probabilidad de cambiar, y lo opuesto
ocurría con los trastornos depresivos. Las fobias, los trastornos de angustia y los
trastornos de exagerada ansiedad (over-anxious disorders), se resolvieron en el 85% de
los casos, pero el trastorno obsesivo-compulsivo fue más resistente, permaneciendo en
un nivel de diagnóstico comprobable en el 30% de los casos. Los niños depresivos
fueron los que tuvieron menos chance de remitir. La frecuencia de tratamiento y la
duración estuvieron ambas asociadas positivamente al buen resultado. El tratamiento de
alta frecuencia, sin embargo, parecía ser selectivamente ventajoso para los niños con
trastornos más graves (diagnósticos psiquiátricos múltiples, desarrollo de personalidad
atípico y trastornos generalizados en la adaptación que afectaban las funciones sociales,
cognitivas y emocionales). Estos individuos se benefician como ninguno del tratamiento
intensivo. Por otro lado, este grupo fue en donde se hallaron los mayores resultados
negativos cuando se les ofreció un tratamiento de menor intensidad.
Los niños con trastornos disociativos no tuvieron tan buenos resultados como
aquellos que tenían trastornos emocionales, cuando se emparejaban las variables
demográficas y el grado inicial de trastorno. Una gran proporción de estos niños
terminaron el tratamiento precozmente (33%) pero era más frecuente que esto sucediera
cuando estaban en psicoterapia que en psicoanálisis. Si los niños permanecían en
tratamiento, el 70% de ellos tenían alta probabilidad de mejorar, hasta un punto en el
cual ya no se les aplicaba el diagnóstico inicial. El trastorno de ansiedad comórbida se
asoció con una aumentada probabilidad de mejoría, lo mismo que el tratamiento más
intensivo y de mayor duración.
Cuando los niños emparejaban las variables demográficas, de gravedad del
disturbio, y de diagnósticos agrupados a grandes rasgos, y se los contrastaba en tres
grupos de edad, aparecía que los niños de 6 años o menos, o entre 6 y 12 se
beneficiaban relativamente más del psicoanálisis que del tratamiento psicoterapéutico.
Aquellos que tenían más de 12 años, sin embargo, parecían mejorar en igual grado con
el tratamiento intensivo que con el no intensivo. En general, los niños más pequeños
mostraban un efecto al tratamiento mucho mayor que los niños de más edad.

Evaluación

Este es un estudio retrospectivo, no controlado, y los autores fueron cuidadosos


en jerarquizar las flaquezas y limitaciones de este abordaje, en particular el hecho de
que la muestra estuviera sesgada, la falta de manualización, y la forma relativamente
primitiva de estandarización de los datos, lo cual hace difícil que se puedan establecer
conclusiones generalizables. Sin embargo, dada la escasez de datos concerniente a la
efectividad de la psicoterapia de orientación psicoanalítica y al psicoanálisis, los estudios
retrospectivos del centro Anna Freud son importantes, tanto en términos de identificar las
limitaciones del abordaje psicoanalítico con niños (niños con trastornos de conducta y
autistas), como en términos de identificar a los grupos de pacientes para quienes el
psicoanálisis puede ser efectivo en forma que no se puede comparar con las otras (poca
edad, multiproblemas, trastornos disfuncionales graves, con al menos un diagnóstico de
trastorno emocional).

94
ESTUDIOS NATURALISTICOS, PRE/POST Y CUASI
EXPERIMENTALES
PROYECTO DE INVESTIGACION DE PSICOTERAPIA DE LA
CLINICA MENNINGER (PRP)
Kernberg, O., Burstein, E. D., Coyne, L., Applebaum, A., Horwitz, L., & Voth, H. (1972).
Psychotherapy and psychoanalysis - The final report of the Menninger Foundation's
Psychotherapy Research Project. Bulletin of the Menninger Clinic,
36, 1-275.
Wallerstein, R. S. (1986). Forty-two lives in treatment: A study of psychoanalysis and
psychotherapy. New York: Guildford Press.

El PRP fue lanzado en los años 50, y fue el primer estudio prospectivo de
psicoterapia psicoanalítica de largo aliento en los Estados Unidos (Kernberg y cols.,
1972). La investigación fue concluída con el informe de Robert Wallerstein sobre el
seguimiento a largo plazo con pacientes cuyas historias ya tenían 30 años de evolución
(Wallerstein, 1986).

Muestra

El estudio se llevó a cabo antes del desarrollo de un sistema de diagnóstico


operacionalizado, o una entrevista estructurada que pudiera obtener información
confiable relacionada a tales criterios. Los registros detallados de los casos, muestran
que la vasta mayoría de los pacientes de este estudio, sufrían de trastornos de
personalidad grave, muchos de los cuales coincidirían con los criterios de trastorno
bipolar, y la mayoría de los cuales cumplirían con los criterios psicodinámicos de
organización de personalidad borderline (Kernberg, 1977). 42 pacientes tomaron parte
del estudio. Dado que la categoría diagnóstica de trastorno bipolar fue desarrollada, al
mismo tiempo que se llevaba a cabo el estudio, no es sorprendente que hubo dificultades
reales para poder lograr decisiones diagnósticas definitivas. Una proporción significativa
de los pacientes (por lo menos 50% del grupo psicoanalítico), mostraban tener un
funcionamiento del Yo de tipo borderline en los tests proyectivos. Más de un tercio (35%)
tenían conductas de ingesta excesiva de alcohol y otras sustancias, y el 33% tenían
rasgos paranoides.

El tratamiento

El tratamiento ofrecido incluía un número de modalidades de tratamiento:


psicoanálisis, psicoterapia expresiva y psicoterapia de apoyo. Lamentablemente, los
sujetos frecuentemente cambiaban de modalidad terapéutica y de terapeuta. Muchos de
los terapeutas tenían experiencia, aunque había un número significativo de gente con
poca experiencia. Muchos de los pacientes eran gravemente enfermos, y fueron
derivados a la clínica Meninguer, porque se demostró que no respondían a otros
tratamientos disponibles en aquella época. Globalmente, el 27% de los pacientes fueron
aceptados bajo lo que se llamó "una indicación heroica". Estos individuos tenían
síntomas psicóticos significativos, y no se considerarían normalmente adecuados para un
tratamiento psicoanalítico. Era habitual que en el curso del tratamiento tuvieran que ser

95
internados.

Medidas

Se hicieron 10 entrevistas psiquiátricas, una batería exhaustiva de tests


psicológicos, un examen físico, entrevistas con miembros de la familia, y un análisis
cualitativo de los registros de los casos, dando quizás la imagen más completa de un
grupo de pacientes en tratamiento que se haya disponible hasta hoy en día. Una
innovación importante del estudio fue la escala de evaluación de Salud y Enfermedad
(Luborski, 1962), la cual formó una medida actualmente de gran uso, el GAS (Asociación
Psiquiátrica Americana, 1994). Este instrumento permite que los clínicos asignen un
puntaje de 0 a 100 a los pacientes, el cual resume sus conocimientos sobre el
funcionamiento de estos pacientes. Se usaron evaluadores independientes, que en
forma ciega, usaron un método complejo en pares con doble chequeo, para realizar
literalmente miles de evaluaciones.

Resultados

En forma global, un cuarto de los pacientes no mostró mejoría, casi un cuarto


mostró una mejoría moderada, y un tercio muy buenos resultados. En el 14% de los
casos no era claro si los pacientes habían mejorado o no. El puntaje promedio de mejoría
en la medida global era 13 puntos. La tasa global de mejoría es de aproximadamente
60%. Los resultados del estudio fueron analizados por un número de investigadores, y
las conclusiones alcanzadas fueron en cierta forma diferentes. El reporte original,
realizado por Kernberg y sus colegas, sugería que los individuos con trastornos
borderline se beneficiaban más de las técnicas expresivas que de las de apoyo. El
informe original, sin embargo, excluía el análisis de los datos cualitativos. Un re-análisis,
realizado por Horwitz (1974) sugirió que los pacientes con organizaciones del Yo de tipo
borderline sí mejoraban significativamente en las terapias de apoyo, dadas las
condiciones de que se hubiera logrado una poderosa alianza terapéutica.
Se obtuvo una claridad adicional considerable, cuando Robert Wallerstein analizó
los datos en 1986. Este estudio demostró que casi todos los tratamientos requerían
modificaciones muy significativas durante su curso, generalmente en el sentido de
ofrecer un abordaje menos psicoanalítico y más soportativo. El estudio también mostraba
que los pacientes que fueron primariamente tratados con un abordaje de apoyo lograban
cambios durables en su personalidad (cambio estructural) por lo menos en la misma
medida que aquellos cuyo tratamiento era primariamente psicoterapia expresiva o
psicoanálisis. El estudio también confirmó el hallazgo general de que aquellos con un
nivel superior de fortaleza yoica al inicio del estudio, generalmente tendían a tener
mejores resultados.
Un reanálisis posterior fue llevado a cabo por Sidney Blatt (1992). Los pacientes
fueron divididos en dos grupos: los que tenían problemas anaclíticos fundamentalmente,
y aquellos que presentaban primariamente problemas introyectivos. Esta categorización
fue lograda usando el test de Rorschach, de acuerdo a una escala desarrollada por Blatt.
Los pacientes anaclíticos sufren fundamentalmente de disociaciones en los vínculos
interpersonales y tienden a usar defensas evitativas. Los pacientes con defensas de
contraactuación e introyectivas, tienen problemas primariamente en relación con la
autonomía, la autoestima y la definición de sí mismos. Blatt halló que los pacientes
anaclíticos generalmente marchaban mejor en psicoterapia y aquellos con defensas

96
introyectivas, obtenían mejores resultados cuando eran tratados con psicoanálisis.

Evaluación

Mientras que sigue siendo único en su tipo, el proyecto de psicoterapia de la


clínica Menninger, tiene varias limitaciones importantes, que reducen su valor y evitan
que sus hallazgos sean considerados definitivos en modo alguno. La randomización fue
exitosa sólo en forma parcial: de los 42 sujetos del estudio, 38 recibieron tratamiento en
ambos tipos de abordajes. Más aún, el número de terapeutas novicios igualaba al
número de aquellos que tenían experiencia. Había un gran exceso de medidas con el
procedimiento de evaluación ciega independiente, dando literalmente miles de
evaluaciones que negaban a los investigadores la oportunidad de realizar un testeo de
significatividad legítimo. Dependiendo de quién sea el autor de cada uno de los informes
que se han producido, el estudio parece dar resultados muy diferentes, en relación, por
ejemplo, al valor de la terapia expresiva para los trastornos de personalidad de tipo
borderline. El reanálisis del material realizado por Blatt sugiere que la muestra fue
heterogénea de entrada. A pesar de estas limitaciones, el estudio ciertamente ha sido
productivo en términos de publicación, dando lugar a 0.7 libros y 8.4 trabajos científicos
por paciente. El estudio sigue siendo un punto crucial en el avance de la investigación
del proceso psicoanalítico, pero estudios a mayor escala realizados también en Norte
América, son ahora urgentemente necesarios.

ESTUDIO DE HEIDELBERG A -
Estudio de la clínica psicosomática de Heidelberg - un estudio de
resultados y seguimiento prospectivo y naturalístico (HSA)
Rad, v M., Senf, W., Bräutigam, W. (1998). Psychotherapie und Psychoanalyse in der
Krankenversorgung: Ergebnisse des Heidelberger Katamnesenprojektes. Psychother.
Psychosom. med Psychol 48, 88-100

En el "Proyecto de Heidelberg de seguimiento de psicoterapias prolongadas" se


realizó un diseño de estudio naturalístico en el cual se incluyeron todos los tipos de
tratamientos que se habían realizado en la Clínica Psicosomática de la Universidad de
Heidelberg durante un cierto período. Esto implicaba, por un lado, terapias combinadas
individuales y grupales en pacientes tanto externos como internados, así como
psicoterapias psicodinámicas y psicoanálisis realizadas con pacientes ambulatorios. El
interés específico de este proyecto es que, aparte de otras evaluaciones (por ejemplo,
psicológicas), tres a cinco objetivos terapéuticos individuales se habían predeterminado
sistemáticamente para todos los pacientes antes de comenzar su tratamiento (Escala de
Obtención de Objetivos). Luego del final del tratamiento, y en el momento del
seguimiento (3.5 años después), la obtención de estos objetivos fue evaluada por un
evaluador independiente.

Muestra

Un total de 208 pacientes fueron examinados, los cuales fueron evaluados de


acuerdo a su diagnóstico (trastorno neurótico funcional psicosomático), y el tipo de

97
tratamiento recibido. No hubo intenciones de comparar los casos entre distintos grupos.

Tabla 1
Descripción de los tratamientos ofrecidos

Initial screening (t1) 754

Treatment offered (t2) 208

Outpatient treatment 69
Psychoanalysis (x 3/week) 36
Dynamic psychotherapy (x 1/week) 33

Inpatient 139
Group therapy 63
Group + individual 60
Individual 16

Resultados

Respecto a la sintomatología, a los objetivos terapéuticos individuales, a la


evaluación psicológica y a la satisfacción de los pacientes, los resultados globales fueron
buenos (y en parte muy buenos) y fueron casi invariablemente estables a lo largo de todo
el período en que se realizó el seguimiento. Dos resultados en especial son discutidos
en forma separada: a) en relación a la sintomatología, el grupo de pacientes
psicoanalíticos a menudo no mantuvo el nivel de resultados obtenidos al final de la
psicoterapia, durante el largo período en el que se realizó el seguimiento, b) los
pacientes con "trastornos psicosomáticos" obtuvieron resultados notablemente buenos,
particularmente si el tratamiento se había realizado inicialmente durante su internación
para realizar el tratamiento. Los resultados de los análisis de los cambios sintomáticos
en los pacientes externos se muestran en la tabla 2. La comparación entre el principio y
el fin del tratamiento, mostró un alto nivel de éxito en más de la mitad del grupo
psicoanalítico y un tercio del grupo de psicoterapia. En el momento del seguimiento,
parte de esta superioridad pareció disminuir, aunque mucho de esto se debió a que
aparecieron nuevos sujetos, que habían tenido logros más moderados y quedaron
incluidos en las evaluaciones globales.

Tabla 2: Symptom change based on a symptom checklist developed in


Heidelberg
Psychoanalysis Dynamic psychotherapy
n (%) n (%)
t2 - t3 23 20
No or negative change 3 (13.0 %) 1 (5.0%)
Moderate success 7 (30.4%) 13 (65.0%)
Good success 13 (56.5%) 6 (30.0%)

t2 - t4 27 18
No or negative change 6 (22.2%) 2 (11.1%)
Moderate success 13 (48.1%) 6 (33.3%)
Good success 8 (29.6%) 10 (55.6%)

98
t2: Beginning of treatment; t3 = end of treatment; t4 = follow-up

El cambio también fue evaluado en términos de los objetivos individuales del


tratamiento. Estos resultados fueron más favorables para el psicoanálisis (Tabla 3). Un
alto nivel de éxito fue logrado por casi tres cuartos, de aquellos en psicoanálisis, en
términos de lograr sus objetivos de tratamiento individualizados, y que se hubieran
mantenido en la etapa de seguimiento, comparado con solamente la mitad de aquellos
en psicoterapia que los habían mantenido.

Tabla 3: Individual therapy goals from beginning of treatment to


follow-up
Extent of Change Psychoanalysis Dynamic Psychotherapy
(t2 vs t4) (N=32) (N=18)
No success 3 ( 9.4%) 4 (22.2%)
Moderate success 6 (18.8%) 5 (27.8%)
Good success 23 (71.9%) 9 (50.0%)
t2 = Beginning of treatment; t4 = Follow-up

Los objetivos de tratamiento individuales, de esta forma, demostraron ser una


herramienta poderosa para la medición del impacto terapéutico del psicoanálisis. Los
resultados se ensombrecen por la significativa diferencia que hay en las tasas de
abandono de los tratamientos en grupos de psicoterapia y el de psicoanálisis. La
pregunta que se utilizaba en el seguimiento "cuánto le satisfizo su tratamiento", parece
desencadenar un efecto interesante y característico. Hay una desilusión en relación al
psicoanálisis como tratamiento, y un abrumador respaldo de la psicoterapia dinámica de
una vez por semana. Las tres modalidades revisadas por pacientes internados (no
citadas en esta referencia) quedan a mitad de camino entre las dos. Parecería que las
mediciones de satisfacción del usuario están sesgadas en contra del psicoanálisis. Esto
no es sorprendente, si se tiene en cuenta la naturaleza de autocuestionamiento esencial
que implica la aventura psicoanalítica.

ESTUDIO DE HEIDELBERG (B)-


Observaciones en relación a la relación dosis-respuesta (HSD)
Rad, v M., Senf, W., Bräutigam, W. (1998). Psychotherapie und Psychoanalyse in der
Krankenversorgung: Ergebnisse des Heidelberger Katamnesenprojektes. Psychother.
Psychosom. med Psychol 48, 88-100

Hubo un gran número de reportes adicionales del Proyecto Heidelberg. Este


informe mostró una relación dosis-efecto en el estudio. Esta investigación exploró la
interdependencia de duración y resultados del tratamiento psicoterapéutico, usando
datos de resultados de terapias individuales y grupales de orientación psicoanalítica.

Muestra y métodos

La relación entre la duración y el resultado de los tratamientos fue analizadA en

99
209 pacientes con trastornos psicosomáticos y psiconeuróticos, para quienes se planificó
un tratamiento de largo aliento. Junto con la clasificación internacional de enfermedades
(ISD-9) se obtuvieron datos de evaluación realizados por los terapeutas (evaluaciones
de mejoría sintomática, escalas de obtención de objetivos modificada) y de los pacientes
(test de Giessen y test de motivos de consulta de Giessen). Estos fueron recogidos
alrededor de 6 semanas después de la última sesión terapéutica. El tratamiento duró 2.6
años como media, e incluyó un promedio de 146 sesiones.

Resultados

Los resultados indicaron que la relación entre el esfuerzo terapéutico (duración


del tratamiento y número de sesiones) y el efecto de la terapia puede ser descrito de
acuerdo a un modelo de dosis-respuesta. De acuerdo a esto, una duración del
tratamiento de 2.5 años, con 160 sesiones, es lo más efectivo. El modelo también es
válido cuando los subgrupos de pacientes psicosomáticos y psiconeuróticos son
considerados en forma separada. Hubo una leve tendencia en los pacientes
psicosomáticos a que la duración del tratamiento de hasta 3.5 años fuera acompañada
por un aumento en las tasas de éxito.

Evaluación

Este estudio proveyó datos importantes en relación al valor de los tratamientos


psicoanalíticos de larga duración. Tanto las mediciones de resultados vinculadas a los
síntomas como la obtención de objetivos, sugieren la superioridad de un tratamiento más
intensivo cuando se evalúan los resultados en el corto plazo. Parecería que las terapias
intensivas pero también más largas son las de mayor ayuda, por lo menos cuando se ven
losresultados en una plazo de hasta 2 y 3 años. La interpretación de los resultados se
oscurece por el carácter naturalístico de este estudio.

ESTUDIO DE HEIDELBERG (C)-


Resultados a largo plazo de psicoterapias psicoanalíticas y psicoanálisis con pacientes
ambulatorios: un estudio de 53 entrevistas de seguimiento (HSC)

Heuft, G., Seibuechler-Engec, H., Taschke, M., Senf, W. (1996). Langzeitoutcome


ambulanter psychoanalytischer Psychotherapien und Psychoanalysen: eine
textinhaltsanalytische Untersuchung von 53 Katamneseinterviews. Forum der
Psychoanalyse: Zeitschrift fuer Klinische Theorie und Praxis, 12, 342-355

Este otro trabajo del grupo de Heidelberg, fue una contribución al desarrollo de
nuevas estrategias para la metodología del seguimiento, que se apoyan en estrategias
de análisis cualitativo de textos y en el concepto de objetivos de tratamiento
individualizados.

Muestra

El estudio revisó el resultado a largo plazo de tratamientos psicoanalíticos (n = 36)


y de psicoterapia de orientación psicoanalítica (n = 33) en un total de 69 participantes,
por lo menos dos años después de que hubieran terminado el tratamiento, siendo
pacientes tratados como parte del estudio prospectivo de Heidelberg. En forma global, el

100
91% de la muestra pudo ser convocado para este estudio de seguimiento. De los
pacientes analizados, 77% acordaron participar en la entrevista detallada que se realizó,
y contestaron el cuestionario que se les aplicó. La muestra es descripta en la Tabla 1.

Tabla 1: Description of the Sample


Sample Psychoanalysis Psychoanalytic psychotherapy
(N=53)
Mean age 31.2 yrs 31.2 yrs
Age range 20-41 19-57
Sex: 73.6 % women
Education (gained Abitur) 80% 20%
College level 45% 20%
Students currently 48.5% 35%

Los resultados de terapia fueron evaluados primero por una evaluación de la


entrevista de seguimiento, usando una metodología de análisis de textos cualitativa, y en
segundo lugar medidas por los objetivos individuales del tratamiento planteados en forma
prospectiva (ITG = equivalente a la escala de obtención de objetivos). Una innovación
extra de este estudio fue el desarrollo de una medida integrada de resultados basada en
la metodología analítica de textos (el análisis de contenido de las entrevistas
transcriptas) para obtener de esta forma un puntaje global de cambio.

Resultados

Los resultados de la medición analítica de los textos revelaron que la autoimagen,


que era una preocupación dominante para la mayoría de los pacientes, había cambiado
en una dirección positiva. Los hallazgos indicaron resultados entre "buenos" o "muy
buenos" para 55% de la muestra global, indicando que la representación de sí se alteró
en una dirección positiva en función del tratamiento psicoanalítico y psicoterapéutico (ver
Tabla 2). La influencia de los factores sociodemográficos, las variables del encuadre y el
rango de temas cubiertos en la entrevista se plantearon como elementos que fueron
tomados en cuenta, pero los detalles no resultan claros.

Tabla 2: Resultsof content analysis of interviews in Heidelberg Project


at 2 year follow-up
Expert outcome rating Psychoanalysis Psychoanalytic psychotherapy
based on scoring of 100 % (n = 33) 100% (n = 20)
follow-up interviews
Very good 12.1 (4) 10.0 (2)
Good 42.5 (14) 45.0 (9)
Slight 33.3 (11) 25. 0 ( 5)
Unchanged 9. 1 (3) 20.0 (4)
Deteriorated 3.0 (1) - (-)

El principio que subyace en la medición de ITG (objetivos de tratamiento


individual) se ilustra en el siguiente ejemplo. La pregunta que indicaba la presencia de
un problema antes del tratamiento podría haber sido: "¿Cómo anda su relación con su
padre?", si la mejoría de esta relación había sido identificada como un objetivo del

101
tratamiento para un paciente determinado. Lo siguiente ilustra la codificación de
respuestas en la escala ITG:
1. Deterioro: "He cortado todo contacto con él".
2. Incambiada: "Mi padre es todavía una persona terrible, le tengo tanto miedo como
antes. Cada tanto nos peleamos y me pongo a llorar."
3. Leve mejoría: "Ahora en cierta forma tengo más distancia con mi padre, aunque
todavía no puedo dejar de temerle cuando estoy junto a él."
4. Buena mejoría: "Ya no tengo el mismo miedo a mi padre que le tenía antes. Puedo
verlo en forma más realista. Mi relación con él ya no domina mis vínculos con otros
hombres."
5. Muy buena mejoría: "He establecido una distancia cómoda respecto a mi padre.
Puedo ver su lado positivo y su negativo, y me siento libre de vincularme con él cuando
tengo ganas".
Usando la escala de ITG se obtiene un encuadre levemente diferente en relación
a la eficacia relativa de la psicoterapia y el psicoanálisis (Tabla 3).

Tabla 3: Results
of goal attainment scaling of follow-up interviews in
Heidelberg Project at 2 year follow-up
Expert outcome rating Psychoanalysis Psychoanalytic psychotherapy
based on scoring of ITG 100 % (n = 33) 100% (n = 20)
Very good / good 72% 55.6%
Slight 18.7% 22.2%
Deteriorated 9.6% 22.2%

Los puntajes de ITG por parte de un observador experimentado (el entrevistador


del seguimiento) fueron chequeados por un grupo de evaluadores independientes que
escucharon las respuestas grabadas de los pacientes. Globalmente, el 72% de los
pacientes que habían recibido psicoanálisis, versus el 55.6% de los que habían recibido
psicoterapia, informaron haber obtenido resultados entre buenos o muy buenos. Los
datos provistos por el análisis de textos de las entrevistas y por las evaluaciones del ITG,
se superponen sólo parcialmente, dado que evalúan diferentes aspectos de los
resultados.

Evaluación

Este estudio subraya la potencial importancia de las medidas individualizadas


para los tratamientos a largo plazo y más intensivos, tal como quedan operacionalizados
en el ITG. Este abordaje tiene sentido desde el punto de vista clínico, dado que los
objetivos terapéuticos del análisis, son en gran parte difíciles de aprehender usando
instrumentos estandarizados, que son más apropiados para la medición de los cambios
sintomáticos vinculados al tratamiento de los trastornos psiquiátricos mayores. Este
estudio, si bien no fue revisado en forma controlada, fue prospectivo y cuidadosamente
diseñado e implementado. El hallazgo clave es que la vasta mayoría de aquellos
pacientes tratados psicoanalíticamente parecen lograr los objetivos que ellos y sus
analistas definen como pertinentes, y que este proceso se mantiene por lo menos
durante dos años después de la terminación del tratamiento.

102
ESTUDIO DE BERLIN III -
Estudio multicéntrico de los tratamientos de orientación
psicoanalítica: la alianza terapéutica. Investigaciones de proceso y
resultados de las terapias psicoanalíticas (b) IIa.
Rudolf, G. (1991). Free University of Berlin: Berlin Psychotherapy Study. In L. Beutler &
M. Crago (Eds.), Psychotherapy Research. An International Review of Programmatic
Studies. Washington: American Psychological Association.

Rudolf, G., Manz, R., & Ori, C. (1994). Ergebnisse der psychoanalytischen Therapien.
Zsch Psychosom Med, 40, 25-40.

Rudolf, G., & Manz, R. (1993). Zur prognostischen Bedeutung der therapeutischen
Arbeitsbeziehung aus der Perspektive von Patienten und Therapeuten. PPmP,
Psychother. Psychosom. med. Psychol., 43, 193-199.

El estudio de psicoterapia de Berlín fue un proyecto de investigación multicéntrico


llevado a cabo a lo largo de 10 años, y que recibió financiación del ministerio de Ciencia
y Tecnología (DMFT). Investigó el proceso y los resultados de diferentes formas de
terapia psicoanalítica.

Muestra y tratamiento

Cuarenta y siete terapeutas con formación psicoanalítica ofrecieron, en una


frecuencia de 2 a 3 veces por semana, a pacientes ambulatorios tanto psicoanálisis
como psicoterapia dinámica, terapia focal o terapia grupal. Treinta terapeutas con un
grado similar de formación ofrecieron a pacientes internados un tratamiento
psicoanalítico, el cual a veces también incluía terapia grupal, y tratamientos del estilo
Gestalt no verbales. El común denominador era el desentrañamiento de los conflictos
inconscientes. En el momento de la evaluación inicial, la muestra consistía de 739
pacientes; 348 comenzaron el tratamiento en el régimen de internación terapéutica o
como pacientes ambulatorios, y 344 de ellos fueron vistos en la investigación de
seguimiento. 54% de ellos fueron diagnosticados en base al ICD-8 como afectados por
psiconeurosis; 20% con trastornos de personalidad, 13% como psicosomáticos, 5% como
personas con fragilidad yoica, y otro 8% con trastornos somatopsíquicos. La duración del
tratamiento y las tasas de abandono de cada uno de los grupos se muestran en Tabla 1.

Tabla 1: Sample of the Berlin III Study


n Mean number of sessions Drop out rate
Or length of stay (range)
Psychoanalysis 44 265 (160 - 470) 8%

Dynamic 56 60 ( 5 - 200) 35%


psychotherapy

103
Inpatient 164 2.6 months ( 1-12 months) 12%
psychotherapy

Los resultados reflejan las comparaciones en el ingreso y en la terminación. En el


caso de los tratamientos psicoanalíticos de larga duración, las medidas de seguimiento
se toman tres años después del inicio de la terapia.

Medidas

Los siguientes instrumentos fueron usados:

a) El cambio global fue evaluado por los terapeutas, usando para ello una evaluación
de la situación mental del paciente así como de sus "capacidades sociales y
comunicativas", es decir, la comunicación entre terapeuta y paciente (PSKB=Psychischer
und sozialkommunikativer) (Rudolf, 1981)

b) Un cuestionario que investigaba los aspectos psicosomáticos del trastorno del


paciente (FAFK=FFragebogen zur Abschäzung psychosomatischen Kranheitsgeshehens)

c) Escalas que el terapeuta usó para hacer las evaluaciones pronósticas en cuanto
al paciente, en base a su motivación, la posibilidad de cambio estructural de las defensas
y de la dinámica de las relaciones.

Resultados

Pacientes internados

143 pacientes terminaron su tratamiento de acuerdo a lo planeado, con una


duración promedio de 2.6 meses. En base a las evaluaciones de los terapeutas de los
cuestionarios PSKB, aparecieron cambios positivos; especialmente favorable fue la
reducción de síntomas psíquicos (por ejemplo, miedo y depresión). Hubo cambios leves
a moderados en las escalas de narcisismo, y de síntomas corporales. Los resultados de
las evaluaciones de los pacientes fueron similares. Nueve de las 13 escalas del PSKB
mostraron mejoría significativa. Los síntomas psiquiátricos mostraron cambios muy
marcados. Las evaluaciones vinculadas a las relaciones patológicas mostraron cambios
que indicaban que tanto la cronicidad de la enfermedad y cómo la enfermedad se había
metido dentro de la vida del paciente podían ser modificados. La prueba de realidad y las
reacciones emocionales también cambiaron. Poniendo todos los criterios juntos, 64% de
los pacientes habían tenido cambios muy significativos en por lo menos una de las áreas
problemáticas. En la investigación de seguimiento, 9 meses después del tratamiento,
50% de los 161 pacientes fueron evaluados. Este grupo consideró que el impacto del
tratamiento había sido extremadamente positivo. En forma global, el 30% se sintió con
una mejoría significativa, el 89% evaluó el impacto del tratamiento en la clínica y las
consecuencias como personas como positivas. El uso de la medicación psicotrópica
disminuyó de 69.5% a 24.7% en el seguimiento. Los terapeutas evaluaron que el 70% de
estos pacientes tenían buen pronóstico, basados en los criterios de cambio sintomático y
cambios que se estaban dando en los procesos internos.

104
Psicoterapia con pacientes ambulatorios

La pregunta para la investigación era si la terapia psicoanalítica con pacientes


externos, a largo plazo e intensiva, tendría mejores resultados que el tratamiento
comparativo con el paciente internado a fin de ser tratado. El número promedial de
sesiones de terapia psicoanalítica (2 a 3 veces por semana) fue 265, con 115 sesiones
grupales. La muestra estaba formada por pacientes que tuvieron por lo menos 160
sesiones, o una duración del tratamiento de 30 meses como mínimo. Los cambios en el
PSKB fueron más marcados que en los pacientes internados, y los cambios más
pronunciados se dieron en la reducción de síntomas de ansiedad y de desamparo y
depresivas. Cambios más pequeños pero todavía mayores que los hallados en los
pacientes internados, se encontraron en relación a los rasgos narcisistas. Las escalas en
relación a los síntomas corporales mostraron mejorías altamente significativas. Los
pacientes externos, así como sus terapeutas, puntuaron el éxito en forma más marcada
(en 5 escalas del PSKB) que en el grupo de pacientes internados, siendo que el mayor
cambio se notó en los síntomas corporales, angustias, prueba de realidad y capacidad
de relación emocional. El 90% de los terapeutas informó una reestructuración positiva de
la personalidad de sus pacientes. Un cambio sintomático pronunciado se halló en 83%
de los pacientes externos, comparado a un 50% de los internados. De cualquier forma,
en una visión panorámica, 96% de los pacientes ambulatorios tuvieron tratamientos
exitosos, comparado con un 64% de la muestra de pacientes internados. Puede
postularse que todos los pacientes en el tratamiento psicoanalítico de largo plazo que no
dejaron el tratamiento, tuvieron mejoría significativa. La cifra de abandono de 8% que se
menciona, es baja.
Tres años después de la entrevista diagnóstica original, todos los grupos,
incluyendo los pacientes no tratados, fueron entrevistados nuevamente. Aquellos
pacientes que habían recibido un tratamiento psicoanalítico como pacientes externos y
de larga duración, tuvieron mejores resultados. Sus síntomas se habían reducido a un
97% de los casos, y más de la mitad de los pacientes no sentían sufrimiento psíquico en
absoluto, o lo tenían en forma muy leve. Del grupo que había recibido tratamiento como
internos, sólo el 60% reportaba todavía mantener la mejoría de los síntomas y sólo el
20% estaba totalmente libre de síntomas. Las evaluaciones pronósticas de los
terapeutas en relación a los futuros desarrollos de los pacientes, mostraban un cuadro
similar. Sólo 2% del grupo de pacientes de largo aliento se consideró que tenía riesgos
de recaídas, mientras que 36% de los pacientes internados, y 38% de los pacientes que
no terminaron terapia, se consideró que estaban en riesgo.

Evaluación

Este estudio tiene el problema de la validez interna, debido a la evaluación no


independiente de los resultados, y la falta de randomización de los grupos de
tratamiento. Asumiendo que los grupos fueran por lo menos comparables, es impactante
observar la efectividad del tratamiento intensivo externo. Análisis posteriores del mismo
estudio han sido reportados por Grawe y cols. (Grawe, Donati y Bernauer, 1994),
analizando los casos de resultados pobres, particularmente en relación a los síntomas
psicosomáticos en el grupo que recibió tratamiento psicoanalítico.

ESTUDIO DE BERLIN III (B) -

105
Resultados de terapias psicoanalíticas (BIIIB)
Rudolf, G., Manz, R. & Ori, C. (1994) Ergebnisse der psychoanalytischen Therapien.
Zsch Psychosom Med, 40, 25-40

Dentro de un diseño naturalístico, 44 pacientes psicoanalíticamente tratados


fueron examinados en relación a los resultados tanto cualitativos como cuantitativos. Los
resultados se comparan con aquellos de 56 pacientes que recibieron una terapia
psicodinámica externa como pacientes ambulatorios, y 164 pacientes que fueron tratados
con terapia dinámica internados. Una comparación de los síntomas, diagnósticos y
motivaciones previos a la terapia, lleva a la conclusión de que muy diferentes pacientes
son vistos en estos encuadres diferentes. La randomización parece ser una estrategia
inapropiada para comparar grupos en diferentes encuadres, dado que los pacientes a
quienes normalmente se les ofrecen estos tratamientos, difieren clínicamente, así como
demográficamente.

Resultados

Usando criterios diferentes de resultados, se demostró que los pacientes


ambulatorios psicoanalíticamente tratados mejoran en forma notoria y en mayor grado
que los pacientes tratados con psicoterapia psicoanalítica, ya sea si son ambulatorios o
están internados. Diferentes medidas de resultados y diferentes perspectivas (pacientes-
terapeutas) revelaron otras interesantes diferencias. Los pacientes primariamente
informaban haber tenido mejoría en sus síntomas somáticos, de ansiedad y depresivos.
Los terapeutas, sin embargo, informaban mejorías sustanciales en los síntomas de las
interacciones y el comportamiento. El cambio global (evaluado por los terapeutas)
mostraba la mejoría más marcada en el grupo psicoanalítico de pacientes externos (ver
Tabla 1).

Tabla 1: Therapist rated improvements across 3 groups in Berlin III


Study
Improved: Much improved: Total
Symptom improved & No symptoms & improvement
no structural change positive structural
or no symptoms & development
structural improvements

Out-patient 13% 83% 96%


psychoanalysis

106
Out–patient 30% 60% 90%
psychotherapy

In–patient 28% 31% 59%


psychotherapy

La satisfacción global evaluada por los pacientes en el seguimiento (3.5 años


después), fue de 96% para los pacientes de psicoanálisis externos, y 65% para los
pacientes internados. La Tabla 2 muestra los tamaños del efecto (effect sizes) (valores
pre y post de las escalas PSKB divididos por el desvío estándar de los valores pre), para
las escalas PSKB de los tratamientos psicoanalíticos. Los tamaños del efecto más
elevados fueron para los síntomas relacionados con la angustia y la depresión, tanto en
las evaluaciones hechas por los pacientes como por los terapeutas.

Tabla 2: Effect sizes for specific dimensions for therapist ratings and
self ratings
PSKB Self Rating PSKB Therapist Rating
Bodily anxieties 1.36 Anxious symptoms 1.08
Depressive-suicidal
complaints .94 Depressive impotence 1.0
Functional complaints .80 Over-protectiveness .75
Social phobic symptoms .78 Bodily symptoms .66
Regressive clinging .62 Poor relationships .66
Orderliness .65 Anxiousness .56

ESTUDUIO DE BERLIN III (C) -


La relevancia pronóstica de la alianza terapéutica vista por los
terapeutas y los pacientes (BIIIC)
En general, la relevancia pronóstica de la alianza terapéutica, tanto para el
proceso como para los resultados de la psicoterapia, ya no es asunto de discusión. Un
estudio lateral examinó el poder pronóstico de la alianza terapéutica inicial. Dado que se
considera que la alianza terapéutica es una variable interaccional, los autores la
consideraron desde la perspectiva del investigador, del terapeuta y del paciente, a lo
largo del curso de la terapia.

Diseño y métodos

Usando los datos disponibles del estudio de psicoterapia de Berlín (Rudolf,


1991a), el estudio investigó la relevancia pronóstica de las variables vinculadas a la
alianza terapéutica, en relación a el diagnóstico y el tratamiento para las varias
dimensiones de los resultados en 239 pacientes (pacientes internos y externos que
recibieron terapia de orientación psicoanalítica en el estudio). Un método estadístico
correlacional complejo (el modelo de rasgos latentes) fue usado para investigar las
interrelaciones entre la alianza de trabajo y el resultado, tomando en cuenta la estructura
del tiempo y las variables diagnósticas.

Resultados

107
Los resultados sugirieron que la perspectiva del terapeuta sobre la alianza
terapéutica fue la más relevante para predecir el eventual resultado. La evaluación inicial
de la alianza estuvo influenciada por, o puede haber influenciado los juicios diagnósticos.
A su vez, esas dichas evaluaciones predecían el resultado terapéutico eventual. La
perspectiva del paciente sobre la alianza terapéutica fue un predictor de resultados
relativamente débil.

Evaluación del Estudio Berlín 3

El Estudio Berlín 3 es una evaluación importante y relativamente sensata de la


efectividad (no la eficacia) de tres modos de intervención psicodinámica (intensiva con
paciente externo, no intensiva con paciente externo y con paciente internado). El hecho
de que el tratamiento se ofrece a distintos grupos de pacientes, hace que las
comparaciones sean difíciles de establecer. Sin embargo, los tres tipos de tratamiento
psicodinámicos parecen funcionar bastante bien, de acuerdo a las evaluaciones de los
pacientes y de los terapeutas. Todos los tratamientos se asociaron a una reducción en el
uso de medicación psicotrópica, particularmente en el tratamiento con pacientes
internados. El psicoanálisis con pacientes ambulatorios pareció tener un impacto
relativamente fuerte en el largo plazo sobre los síntomas, pero menor sobre las variables
vinculadas a los vinculos. Este estudio también mostró resultados desafiantes en
relación al concepto de la alianza terapéutica (alianza de trabajo). Parecería que en este
estudio por lo menos, el concepto está fuertemente vinculado al diagnóstico y quizá
influencia (o es influenciado por) las expectativas del terapeuta en relación a la
respuesta probable que el paciente dé al tratamiento.

ESTUDIO DEL INSTITUTO KAROLINSKA DE ESTOCOLMO -


Seguimiento repetido de psicoterapias y psicoanálisis de largo
aliento (SKIS).
Sandell, R., Blomberg, J., Lazar, A. (1997). When reality doesn't fit the blueprint: doing
research on psychoanalysis and long-term psychotherapy in a public health service
program. Psychotherapy Research, 7, 333-344

Sandell, R. (1996, febrero). Repeated Follow-up of Long-term Psychotherapy,


Stuttgart Kolleg.

Antecedentes del proyecto

En 1988, las autoridades sanitarias de Suecia decidieron subsidiar el psicoanálisis


y las psicoterapias de largo plazo, ejercidas por profesionales privados y no médicos. El
psicoanálisis se definió formalmente como un tratamiento de 3 a 5 sesiones por semana,
realizado por un miembro de una de las dos sociedades psicoanalíticas, y la psicoterapia
como un tratamiento de una a tres veces por semana, realizada por un psicoterapeuta
con certificación para ejercerla. El subsidio de un análisis o terapia tenía un límite de
tiempo de 3 años, pero el tratamiento en sí mismo no. Los pacientes estaban libres de
solicitar ese subsidio, aún si ya estaban en tratamiento, y libres de continuar

108
financiándolo de otras formas después de que terminara el subsidio. De 1990 a 1993,
unos 70 a 140 tratamientos fueron subsidiados anualmente, de una lista de espera que
eventualmente era de más de 110 personas en total.

Diseño

La pregunta fundamental, de acuerdo a los objetivos de las autoridades


aseguradoras, era si sería posible discernir algún efecto benéfico de los tratamientos
ofrecidos. La base del diseño era una investigación en panel de tres curvas paralelas, en
una muestra de 700 personas, en diferentes estadíos del psicoanálisis o la psicoterapia.
La modalidad del tratamiento era elegida por los pacientes. La etapa del tratamiento, de
hecho, era un factor randomizado, porque el tiempo de las medidas de resultados era
totalmente independiente de si la persona ya estuviera en tratamiento, había terminado,
o no había empezado todavía. Teniendo 3 curvas paralelas de análisis, el tiempo que se
llevaba el tratamiento o no, podía ser medido en forma ordinal, en unidades a grosso
modo de 7 estadíos de tratamiento. Los grupos eran: mucho antes, poco antes, en el
momento de la evaluación, en curso, en curso avanzado, en seguida de terminado, y
mucho después de terminado. En contraste con el tiempo real, el tiempo ordinal es sólo
un asunto de antes o después, más temprano o más tarde. El muestreo ocurrió en tres
años consecutivos, que transcurrieron entre 1994 y 1996. De esta forma, los puntos en el
tiempo son virtuales, en el sentido de que en varias etapas del proceso de tratamiento,
diferentes individuos proveen información de resultados. En sentido estricto, no son
comparables. Pueden ser mirados como adecuados para evaluar resultados si se asume
que los pacientes han sido tomados al azar de la misma población de pacientes. Esta
suposición no fue evaluada.

Pacientes

La muestra inicial de pacientes consistía de: a) 255 pacientes que habían sido
subsidiados en 1990 ó 1991, y b) las primeras 50 ó 60 personas en la lista de espera
para recibir el subsidio, asumiendo que algunos de éstos, ya estaban en tratamiento. De
las más de 700 personas, un poco más de 400 respondieron el cuestionario en forma
adecuada, en las tres ocasiones. 74 eran pacientes psicoanalíticos que llevaban dos o
más años de tratamiento. 331 estaban en psicoterapia de largo plazo, de 2 o más años, y
13 en varias terapias de baja dosis, de baja frecuencia o corta duración.
Para evaluar la significatividad clínica de nuestros hallazgos, se incluyeron dos
grupos controles en el diseño, ambos categorizados como "saludables" y "normales". En
total, éstos reunían 650 personas. El diseño es ilustrado en la Tabla 1. En base a las
evaluaciones de pretratamiento, los sindromes de diagnóstico del Eje 1, se hallaron en
forma bastante habitual (63%) GAFL (M = 57. DS 13) y SPDS (M = 54. DS 24) estaban
en la zona límite. El puntaje GAF estaba dentro del rango de la neurosis (M = 64. DS 8).
Los grupos variaban en relación a los factores sociales. En particular, los pacientes que
recibieron psicoanálisis (PSA) era más probable que fueran más personas con nivel
universitario de educación.

Tabla 1: Summary of the study design

109
Procedimientos de evaluación

Baterías de los pacientes

Entre varias secciones que se vinculaban con los temas de la familia, la salud, el
trabajo y otros elementos, la batería de cuestionarios contenía los siguientes
instrumentos estándar: el Symptom Check List (SCL/90), la Escala de Ajuste Social
(SAS), y la Escala de Sentido de Coherencia (SOCS). La batería se distribuyó a todos
los pacientes tres veces: en mayo del 94 y del 96, y los grupos de contraste completaron
el cuestionario en mayo del 94.

Cuestionario de identidad terapéutica

Para tener una idea general del ambiente terapéutico en el cual se realizaron los
tratamientos, se distribuyó un cuestionario a los 313 analistas y terapeutas que tenían
pacientes en el proyecto. El cuestionario incluía preguntas en cuanto a la formación y
experiencia en psicoterapia, el análisis o terapia didácticos, y la orientación terapéutica.
Otras tres sesiones se incluyeron con la intención de realizar una gráfica (al juntar 75
escalas de autoevaluación) de las creencias de los terapeutas en cuanto a los factores
curativos de la psicoterapia, el estilo general de los terapeutas de trabajo en terapia, y
las presunciones más básicas de los terapeutas sobre la naturaleza de la psicoterapia y
de la mente humana. A fin de lograr una estandarización, el cuestionario también se
distribuyó a una muestra al azar de 325 terapeutas certificados a través de Suecia.

Resultados

Resultado terapéutico

La figura 1 muestra los puntajes resumidos del índice de gravedad global del SCL-
90 en las diferentes clases de tratamiento, tanto para el tratamiento psicoanalítico (n =

110
74) como psicoterapéutico (n = 313). Los puntajes de SCl-90 fueron altos al inicio del
tratamiento. Estaban muy por encima de la línea que separa el 10% peor del grupo
normal combinado, del resto, el cual está 1.28 desvíos estándar por encima de la media
del grupo de pacientes de personas normales. Esta línea puede ser considerada "la línea
de significatividad clínica". Hubo una declinación pareja global cuando empezó el
tratamiento, y después del fin del tratamiento ambos grupos estaban claramente dentro
del rango normal. Los dos grupos comenzaron en casi exactamente el mismo nivel, pero
emergió una gran diferencia después de que el tratamiento había terminado. El grupo de
psicoterapia se emparejó después de la terminación, mientras que el grupo de
psicoanálisis continuó mejorando, y se acercó mucho a la media del grupo normal a
medida que pasó el tiempo. Esto fue un efecto muy amplio, pre-post, que según
cualquier criterio que se utilizara, aún en ausencia de un grupo control, mientras que
este mismo efecto fue moderado en el grupo de psicoterapia. Aún cuando las diferencias
iniciales entre los dos grupos fueron controladas, las diferencias se mantuvieron, o más
bien aumentaron. Asumiendo que un mayor desarrollo continuara en forma lineal, les
tomaría a los pacientes de psicoterapia 9 años alcanzar lo que los analizandos
alcanzaron en 3. Los pocos pacientes (n = 13) en terapias breves mostraron un leve
empeoramiento en el mismo período.

Figura 1: Mean
SCL-90 Global Severity Index before treatment, during
therapy and during follow-up

En la escala de ajuste social (SAS), la mejoría fue bastante relativa, casi la misma
en ambos grupos. Los datos actuales sugieren que el psicoanálisis es muy poderoso en
la producción de un alivio de los síntomas duradero y creciente. Fue una sorpresa hallar
que el desarrollo del ajuste social era virtualmente el mismo, ya fuera que el paciente
hubiera estado en psicoterapia o en psicoanálisis. El SAS es una medida de las
relaciones sociales, más que de las relaciones de objeto. Las subescalas de SAS sí
dieron otras informaciones interesantes. Las mejorías más relevantes se observaron en
la escala laboral. La escala referida a familiares (padres, hermanos, familia extendida),
casi no mostraron cambios. Hubo un deterioro inicial en todas las escalas, except o en la

111
de trabajos y amigos. Esto puede reflejar un retiro narcisístico inicial respecto a las
relaciones objetales, un distanciamiento que en primera instancia sería en relación a los
vínculos íntimos. En algunos casos, como en el caso de los niños, el nivel de pre-
tratamiento casi no se recupera.

Figura 2: Mean SOC Ratings before therapy, during therapy and in


follow-up

Los autores resumen sus hallazgos contando cuántos pacientes en cada grupo, en cada
punto del tiempo, se movieron por debajo de la línea de significatividad en las tres
escalas. Esto es un criterio muy exigente para lo que llamamos "resultados clínicamente
significativos". Hubo un marcado incremento, de alrededor del 12%, hasta un poco más
del 70% en el grupo de análisis, y un aumento moderado, desde un poco más del 30%
hasta el 55% en el grupo de psicoterapia. En comparación, 84% del grupo normal
combinado estaba por debajo de la línea clínica en las 3 medidas. De esta forma, todos
excepto 15% de aquellos que fueron tratados con psicoanálisis, se volvieron
comparables a la población normal, en términos de síntomas psiquiátricos, ajuste social,
y autoestima.

Factores vinculados a los terapeutas

Se obtuvieron datos de 325 parejas terapéuticas, de los cuales fueron 264


psicoterapias, 53 análisis y 8 terapias de baja dosis. Los terapeutas de más edad
tuvieron en general mejores resultados con sus pacientes, independientemente del
género de paciente y de terapeuta, y de si el tratamiento fue psicoanálisis o psicoterapia.
Es interesante que el grupo segundo en juventud (no el más joven) fue el que tendió a
tener los peores resultados. La cantidad de tiempo que una persona ha estado
trabajando como terapeuta, se asoció positivamente a resultados positivos en estos
tratamientos, pero si separamos este tiempo en dos períodos, uno antes de obtener su

112
certificación como terapeuta (en supervisión) y otro después de obtener la certificación,
fue sólo el período de post-certificación el que hizo la diferencia. Estos hallazgos indican
que simplemente ejercer la psicoterapia no es suficiente. Es necesario un entrenamiento
formal, si uno no va a ser capaz de hacer uso de la experiencia clínica que ha adquirido.
La formación psicoanalítica no pareció ser beneficiosa para la práctica efectiva de
la psicoterapia. La cantidad de pacientes previo a que hubieran sido vistos previamente
a la psicoterapia individual, no pareció tener relevancia, ni tampoco la experiencia como
terapeutas en el sistema de Salud público. El estar en supervisión en el momento del
estudio, y haber pasado un largo período (en este caso más de 10 años) en terapia o
análisis didáctico, tuvo una asociación negativa a los resultados de las terapias y los
análisis de cada uno. La supervisión y una larga terapia didáctica, tienen sin duda
efectos de selección, en los cuales los terapeutas con problemas personales o
profesionales, son particularmente propensos a buscar supervisión, o reanálisis, o
reterapia, y resultan ser los menos adecuados en su funcionamiento como profesionales
de la Salud Mental. Más aún, es posible que los "buenos pacientes" (aquellos que es
más probable que mejoren) estén mejor equipados para seleccionar a los terapeutas de
más experiencia. En ausencia de un asignamiento al azar de pacientes a terapeutas, las
conclusiones causales en este terreno deben mantenerse dentro de lo especulativo.
El cuestionario de terapeutas incluyó una batería de alrededor de 35 ítems
diferentes de autoevaluación, en cuanto a estilo terapéutico, creencias en cuanto a
factores curativos, y supuestos en cuanto a la naturaleza humana. El análisis factorial
mostró 9 factores octogonales. El análisis de clusters de los puntajes de factores, llevó a
la identificación de cuatro tipos de terapeutas o de analistas en base a sus creencias y
valores. El primer cluster de terapeutas valoraba el dominio, el apoyo, la gentileza y la
apertura en la psicoterapia bastante poco, mientras que valoraba la neutralidad técnica y
el insight por encima de todas las cosas. En este cluster, hay una representación mayor
de gente con formación psicoanalítica, aunque también hay un número amplio de
psicoterapeutas. Ese grupo muestra los ideales psicoanalíticos clásicos. El segundo
cluster, que no estuvo representado en esta muestra de terapeutas, puso altos valores
en la capacidad de manejo, apoyo, gentileza y apertura, pero no valoró la neutralidad y el
insight tanto (era, fundamentalmente, terapeutas cognitivos o conductuales). Los otros
dos clusters, fueron llamados eclécticos, puesto que puntuaban alto en todas las
escalas, tanto en las de mayor peso en los factores interpersonales, como en las de
insight. La diferencia entre los dos clusters, es fundamentalmente un tema de su actitud
hacia la apertura, hacia una actitud abierta, lo cual parecía estar asociado a la formación.
Había algunos analistas que pertenecían a estos clusters, además de los terapeutas
comunes.
Esto es lo que se halló para el SCL/90, cuando las trayectorias de los resultados
para los pacientes de los tres diferentes clusters de terapeutas fueron graficados.
Independientemente de cuál fuera la modalidad (terapia o análisis), el cluster de
psicoanalíticos se desviaba negativamente de los otros dos.

Figura 3: Outcome trajectories across therapy and follow-up for three


clusters of therapists

113
Prácticamente no hubo cambios en los pacientes tratados por terapeutas que
suscribían a los valores clásicos analíticos. Estos tratamientos fueron sin embargo no
todos análisis ni los terapeutas eran todos analistas, pero sus actitudes eran, sin duda,
clásicamente psicoanalíticas. Cuando la muestra de pacientes se dividió en pacientes de
psicoterapias y analizandos, y los terapeutas en los tres clusters fueron comparados, se
halló que mientras que el psicoanálisis es prácticamente igualmente efectivo con
terapeutas con valores clásicos o valores eclécticos, la psicoterapia no lo es.
Prácticamente no hay cambios en los pacientes de psicoterapias tratados por los
terapeutas del cluster 1, y terminan sus tratamientos bastante por encima del límite de
significatividad clínica. Los tipos de actitudes terapéuticas clásicamente psicoanalíticos,
no parecen conducir a cambios en las psicoterapias, si bien son efectivos en el
psicoanálisis. El asunto crítico parece ser que el punto de vista psicoanalítico clásico -
bajo el pretexto de la regla de abstinencia- parece dejar de lado, o desvalorizar los
componentes relacionales positivos de ser cálido, personal y demostrar una actitud de
cuidado del otro. Esto parece importar menos en el encuadre psicoanalítico, pero parece
ser decisivo para determinar el suceso de la psicoterapia.

Evaluación

Este estudio altamente impactante, hizo uso de un procedimiento de muestreo


imaginativo para producir algunos hallazgos, inesperados, pero estimulantes. Cada
punto del estudio del que surgen datos está relativamente bien poblado de sujetos, pero
la combinación de las medidas individuales, por un lado, y entre sujetos, por otro, hace
que el análisis estadístico de los impactantes resultados sea muy difícil. Las medidas
fueron relevantes y, por lo menos en lo que tiene que ver con el SCL/90, fueron las de
uso estándar en la investigación de psicoterapia, lo cual permite la comparación con
otros estudios. Se necesitarán más trabajos sobre la influencia de las características de
los pacientes y el efecto de la longitud de los tratamientos, antes de que las conclusiones
favorables al psicoanálisis puedan ser globalmente aceptadas.

114
ESTUDIO DE HEIDELBERG-BERLIN SOBRE LA TERAPIA
PSICOANALITICA A LARGO PLAZO (HBS)
Grande, T., Rudolf, G., & Oberbracht, C. (1997). Die Praxisstudie Analytische
Langzeittherapie. Ein Projekt zur prospektiven Untersuchung struktureller
Veränderungen. In: Leuzinger-Bohleber, M., Stuhr, U. (Eds). Psychoanalytische
Katamnesenforschung. Psychosozial Verlag, Giessen

Al planear este estudio, los autores asumieron que los efectos específicos de la
terapia psicoanalítica de largo plazo (por ejemplo, cambios estructurales de la
personalidad), llevan tiempo para desarrollarse y que éstos son raramente medidos por
los instrumentos psicométricos convencionales, tales como el SCL/90

Medidas

En este estudio, la medición del cambio estructural se basa en el instrumento


dinámico recientemente desarrollado llamado OPD (Diagnóstico Psicodinámico
Operacionalizado) (Arbitskreis OPD, 1997). Se tendría como hipótesis que los tres ejes
obtienen información sobre:
a) el patrón nuclear interpersonal desadaptativo,
b) los conflictos que se han extendido a lo largo de la vida, y
c) las capacidades estructurales en relación a las vulnerabilidades particulares.
Se plantea que estos datos resultarán medidas útiles del cambio producido por el
psicoanálisis.
Una entrevista semiestructurada, realizada por investigadores especialmente
entrenados, y no el analista mismo, genera treinta puntajes. Cinco de estos puntajes son
seleccionados como específicos para un paciente particular. Los cambios en las áreas
problemáticas predefinidas se miden por una versión realizada en Heidelberg del
instrumento desarrollado por Stiles y colaboradores (1992) "Escala de Asimilación de
Experiencias Problemáticas (APES)". Esta escala tiene siete pasos. Cada paso marca un
movimiento terapéuticamente importante, desde la falta de conciencia, a través de una
conciencia emergente de un conflicto aún no comprendido, hasta un verdadero proceso
completo de elaboración. Usando esta escala, los pacientes pueden ser evaluados
respecto al grado de cambio estructural, en relación a las 5 áreas problemáticas
seleccionadas.

Diseño

En el primer año del tratamiento psicoanalítico, esta evaluación es repetida cada


tres meses. Más tarde en el tratamiento, se realiza a intervalos de seis meses.
Adicionalmente, cada paciente completa una serie de cuestionarios psicométricos (SCL-
90, PSKB-s, IIP, INTREX) en los mismos momentos. El analista tratante
sistemáticamente registra cada tres meses varias dimensiones del proceso
psicoanalítico, tales como alianza terapéutica, tipos de transferencia y
contratransferencia, y reportes sobre sesiones individuales en formato libre.

Muestra

115
Para demostrar las variedades de procesos analíticos comunes, el estudio
compara tres o más tratamientos psicoanalíticos de tres o más sesiones por semana, con
psicoterapia de una hora por semana, cara a cara. La muestra, que todavía no está
terminada de recoger, agrupará 36 pacientes en cada grupo. Para poder maximizar las
diferencias esperadas en los resultados, el estudio apunta a seleccionar pacientes
severamente perturbados (aunque los criterios de gravedad no están especificados).

Hipótesis

La principal hipótesis en la investigación es que con tales pacientes la


psicoterapia de baja frecuencia sólo obtiene un mejor afrontamiento, mientras que el
tratamiento psicoanalítico produce cambios estructurales. Para minimizar el impacto del
estudio en los tratamientos en curso, no se realiza una selección randomizada. Sin
embargo, se emparejan los grupos respecto a sexo, edad y educación. Más aún, en
ningún momento el paciente es entrevistado en relación al proceso terapéutico en sí
mismo, y el analista no recibe ningún retorno sobre los hallazgos durante el curso del
tratamiento.

Situación actual

El reclutamiento de los casos analíticos se completó en la primer parte de 1998, y


el reclutamiento de los casos de psicoterapia está todavía en curso.

ESTUDIO DE EFECTIVIDAD LATINOAMERICANO -


Efectividad y eficiencia de los tratamientos psicoanalíticos de larga
duración y alta frecuencia, en comparación con larga duración y
baja frecuencia (LAES)
Lancelle, G., Bernardi, R. & Epstein, R. (1996). Planning a long-term psychotherapy
research study. Experience from the pilot phase of the Latin American Multicenter Study.
Stuttgart Kolleg. Forschungsstelle für Psychotherapie. Stuttgart

Este proyecto de investigación es la comparación del progreso y el resultado


terapéutico de dos grupos de pacientes en psicoanálisis: a) aquellos con una frecuencia
de tres o más sesiones por semana, y b) aquellos que tienen una o dos sesiones por
semana. El estudio es una respuesta a la escasez de datos respecto a la relación entre
frecuencia de sesiones y resultados. Dado que uno de los mayores problemas para
reclutar psicoanalistas para participar en los estudios de resultados es la preocupación
en cuanto a introducir "influencias externas" dentro del proceso psicoanalítico, el estudio
tiene como objetivo secundario explorar los efectos percibidos de la participación en el
estudio, sobre psicoanalistas y pacientes. Bachrach y colegas (Bachrach y cols., 1991)
han planteado requerimientos metodológicos para evaluar la investigación sobre los
resultados del tratamiento psicoanalítico. Un problema clave, no abordado por estos
autores, se refiere al reclutamiento de analistas adecuadamente entrenados para
participar de la investigación. Este problema es particularmente agudo en estudios que
examinan el efecto del psicoanálisis, tal como es practicado en la realidad (es decir, en

116
tratamientos no institucionales).

Diseño y métodos

El diseño de este estudio es de tipo naturalístico (Kasdin, 1994). Los pacientes no


son asignados a los diferentes grupos sino que se incluyen espontáneamente en cada
uno de ellos, a través de una autoselección. Mientras que los investigadores reconocen
que este diseño crea problemas de inferencias causales, hallan que también tiene sus
aspectos positivos, ya que el diseño permite una evaluación independiente de
resultados, sin sesgos por parte del analista tratante, y la inclusión de una evaluación de
base para analizar las variables de resultados, tales como el diagnóstico, los síntomas y
otras.
No hay una conceptualización operacionalizada, universalmente aceptada, para
medir el resultado de los tratamientos psicoanalíticos (Wallerstein, 1997). En
consecuencia, una gama bastante amplia de instrumentos validados y bien
estandarizados han sido adoptados. El uso de estos instrumentos está justificado por el
deseo de comparar resultados con otras investigaciones sobre psicoterapia y
psicoanálisis que también se hallen en desarrollo, y la esperanza de que la variación en
los resultados pueda ser captada por estos medios. Un objetivo final de este
emprendimiento es, en un sentido amplio, el deseo de contribuir a archivos
latinoamericanos de tratamientos psicoanalíticos.

Muestra

Hasta ahora, el estudio ha recogido los datos de 18 pacientes en tratamiento, con


23 evaluaciones completas de cuestionarios. Otros pacientes han estado de acuerdo en
participar. El análisis demográfico de la muestra revela 13 mujeres y 5 hombres, con
edades entre los 25 y los 48 años, con un promedio de 32.8 años. Catorce de los
pacientes están en el grupo de baja frecuencia, y 4 en el de alta frecuencia.

Evaluación

Este es un estudio naturalístico cuasi- experimental, de gran importancia, siendo


el primer estudio de gran escala en Latinoamérica. El esfuerzo hecho por los
investigadores para usar instrumentos validados en el hemisferio norte también debe ser
destacado. Un aspecto también a destacar, ya que es casi único de este estudio, es el
foco en la práctica privada, donde hay muy pocos datos de investigación obtenibles de
otros estudios, y donde los desafíos metodológicos están en su plenitud.

ESTUDIO PROSPECTIVO NORUEGO (NPS)


Monsen, J., Odland, T., Faugli,. A., Daae,. E., & Eilersten. D. E. (1995). Personality
disorders and psychosocial changes after intensive psychotherapy: A prospective follow-
up study of an outpatient psychotherapy project 5 years after the end of treatment.
Scandinavian Journal of Psychology, 36, 256-268.

Monsen, J., Odland, T., Faugli, A., Daae, E., & Eilersten, D.E. (1995). Personality
disorders: Changes and stability after intensive psychotherapy focussing on affect

117
consciousness. Psychotherapy Research, 5, 33-48.

Este fue un estudio no controlado, relativamente pequeño, de resultados de


psicoterapia para los trastornos de personalidad. Un monitoreo a largo plazo de las
personas seguidas prospectivamente, durante 7 años, es un aspecto particularmente
valioso del mismo.

Muestra

Hubo 25 pacientes en el estudio, 23 de los cuales tenían uno o más diagnósticos


de trastorno de personalidad. Un cuarto de la muestra reunía los criterios para ser
considerado trastorno bipolar, y el 10% reunía elementos para ser juzgado como
teniendo otros tipos de trastornos de personalidad (pasivo-agresivo, dependiente, o
mixto). También hubo individuos con diagnóstico de esquizoidía, esquizotípicos,
narcisísticos, paranoides, y evitativos, como formas de trastorno de personalidad.

Tratamiento

Los pacientes recibieron psicoterapia psicodinámica una o dos veces por semana,
basada en principios de las relaciones de objetos, y de la psicología del Self. Los autores
indican que el foco de las terapias estuvo puesto en las relaciones interpersonales, la
conciencia respecto a la vida afectiva, la imagen de sí y las imágenes parentales. El
tratamiento fue a largo plazo, con un promedio de duración de un poco más de dos años.
La mayoría de los pacientes había recibido otras formas de tratamiento menos
intensivas, antes de que se les ofreciera la psicoterapia psicodinámica.

Medidas

Los pacientes fueron evaluados al principio del tratamiento, a la terminación, y al


seguimiento después de 5 años. Las medidas incluían MMPI, puntajes de síntomas,
medidas de autoevaluación, de defensas, y un instrumento que medía conciencia de la
vida afectiva.

Resultados

En el momento de la terminación, hubo una sustancial reducción de la


psicopatología diagnosticable, con un 75 y un 72% de los pacientes que ya no cumplían
los criterios para ser considerados como teniendo trastornos del Eje 1, y Eje 2. En el
seguimiento, a los 5 años, 68% de los pacientes no tenían más diagnósticos del Eje 2.
De esta forma, las mejorías fueron en gran parte mantenidas. Las mejorías se
observaron en los terrenos de las relaciones interpersonales (particularmente en la
capacidad de establecer y mantener relaciones íntimas), la reducción en el uso de
servicios de salud, y las mejorías en la adaptación general.

Evaluación

Este estudio, si bien tiene debilidades en su diseño (ausencia de un grupo control,


tratamiento no muy bien especificado en sus detalles, una muestra mixta con
diagnósticos heterogéneos), sí sugiere que las mejorías asociadas con la terapia

118
psicodinámica se mantienen en el largo plazo. Las mejorías demostradas son
clínicamente significativas, tanto en términos de los tipos de cambios logrados, y la
magnitud de estos cambios.

ESTUDIO DE NUEVO GALES DEL SUR SOBRE TRASTORNOS


DE PERSONALIDAD (NSW)
Stevenson, J., & Meares, R. (1992). An outcome study of psychotherapy for patients with
borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 149, 358-362.

Stevenson, J., & Meares, R. (mayo 1995). Borderline patients at 5 year follow-up. Paper
presented at the Annual Congress of the Royal Australia-New Zealand College of
Psychiatrists, Cairns, Australia.

Este fue un estudio naturalístico sobre la efectividad de la psicoterapia


psicodinámica basado en principios de las relaciones objetales y de la Psicología del
Self. Usó un diseño pre-post con una evaluación de base que se extendió a lo largo de
12 meses.

Muestra

Treinta pacientes fueron entrevistados por tres psiquiatras, usando una entrevista
clínica estructurada y estandarizada para el trastorno de personalidad borderline
(Gunderson, Kolh y Austin, 1981). Los pacientes habían estado involucrados en otras
formas de terapia, sin éxito, por un período no menor de 6 meses, y esto era un requisito
para ser elegidos para este estudio. Además de reunir los criterios del DSMII-R para
trastorno de personalidad borderline, los pacientes también presentaban disfunciones
sociales persistentes y tenían una cronicidad de por lo menos 12 meses.

Tratamiento

Los terapeutas eran profesionales en formación, trabajando con una orientación


Winnicottiana-Kohutiana. La terapia se ofreció 2 veces por semana, y duró 12 meses. El
tratamiento no estaba manualizado, pero hubo una extensiva supervisión. Después de
los 12 meses de terapia, hubo un seguimiento al año, y otro a los 5 años, el cual fue
reportado en 1995.

Medidas de resultados

Había un instrumento de autoreporte para sintomatología (el Index de Cornell),


administrado en la evaluación inicial, a los 6 meses, a los 12 meses y en el seguimiento.
Las medidas conductuales incluyeron la cantidad de días de ausentismo laboral, los
episodios de autoagresión, el uso de servicios médicos, el uso de drogas indicadas por
el médico o ilícitas, los ingresos hospitalarios y el tiempo de internación en hospitales
psicoterapéuticos.

119
Resultados

Hubo un descenso significativo en el número de criterios del DSM-IV a los que


estos pacientes corresponderían (17.4 a 10.5), con un 25% de los pacientes tratados que
ya no cumplían los criterios para ser diagnosticados como trastorno borderline. Hubo un
descenso dramático en las consultas médicas (3.5 a 0.47 por mes). Los episodios de
autoagresión bajaron de 3.77 episodios por año, a 0.83 episodios por año. Los ingresos
hospitalarios cayeron de 1.77 a 0.73 por año, y el número promedio de meses pasado en
internación se redujo a la mitad y llegó a ser 1.47 meses. El puntaje en el índice de
Cornell se redujo de 43 a 29. Las mejorías se mantuvieron al seguimiento hasta 5 años,
con la excepción del empleo, lo cual hay que recordar que puede haber sido afectado
por problemas económicos que ocurrían en el mismo período de vida de los pacientes.

Evaluación

Este es un estudio no controlado, de un tratamiento no manualizado, realizado en


una dosis probablemente subclínica por terapeutas no experimentados. Las medidas, sin
embargo, fueron cuidadosamente realizadas, y los cambios observados son
evidentemente significativos desde el punto de vista clínico. Hay una sugerencia en el
trabajo de que el tratamiento mostró una buena relación costo-beneficio, en la medida en
que se asoció con reducciones en el uso de tratamientos médicos costosos. La muestra
tomada es también considerable para este tipo de población.

ESTUDIO DE TAVISTOCK DE NIÑOS ADOPTADOS O EN


HOGARES SUSTITUTOS (TSFC)
Lush,D., Boston,M., Grainger,E. (1991) Evaluation of a
psychoanalytic psychotherapy with children: Therapists' assessments and predictions.
Psychoanalytic Psychotherapy 5, 191-234

Este estudio se centró en un grupo especialmente necesitado, y que genera


grandes costos a los servicios de Salud: los niños adoptados o en hogares sustitutos.

Muestra

35 niños que fueron colocados en hogares sustitutos o adoptados, y que tenían


entre 2 y 18 años, fueron comparados con 13 niños para quienes se recomendó la
psicoterapia, pero ésta no fue realizada. Más de la mitad de la muestra eran niñas. Por
razones éticas no pudieron ser adjudicados a grupo tratado y no tratado de acuerdo a
criterios de azar.

Tratamiento

Terapeutas de niños, con formación kleiniana, llevaron adelante el tratamiento. No


hubo una intención explícita de asegurar que el tratamiento mantuviera una firme
adherencia a la línea teórica, aunque sin embargo la mayoría de los terapeutas estaban

120
en supervisión.

Medidas

Sólo se informaron medidas informales de avance, pero alguna información


objetiva sobre los resultados se obtuvo en términos de la persistencia de los arreglos de
adopción u hogar sustituto.

Resultados

Los terapeutas, los padres y clínicos de opinión independiente, coincidieron en


informar informaron que la totalidad de los 20 niños (excepto 4 que estaban en
tratamiento) mejoraron, mientras que ninguno de los niños del grupo de comparación lo
hizo. Un número significativo de mayores quiebres de los arreglos de adopción y hogar
sustituto ocurrieron en el grupo control que en el grupo tratado.

Evaluación

En el informe la información es insuficiente para permitir una evaluación completa


del estudio. Los resultados sugieren que la terapia psicoanalítica de largo aliento, puede
ser de valor para este grupo de niños en situación de gran necesidad.

ESTUDIO DEL CENTRO ANNA FREUD 4 -


comparación de tratamiento de adultos jóvenes en forma intensiva
(5 veces por semana) y no intensiva (1 vez por semana) (AFC4)
Fonagy, P., Gerber, A., Higgitt, A, & Bateman, A. (en preparación). The comparison of
intensive (5 times weekly) and non-intensive (once weekly) treatment of young adults.

Este es un estudio prospectivo, en el cual dos grupos apareados para edad,


situación socioeconómica y diagnóstico de DSM, fueron secuencialmente asignados a
tratamientos psicoanalíticos de 5 veces o 1 vez por semana, ambos a cargo de
psicoanalistas experimentados. Las evaluaciones se hicieron a intervalos de 18 meses,
por parte de evaluadores independientes. El estudio está todavía en marcha, y está
previsto que se complete en 1999.

Muestra

Treinta adultos jóvenes (entre 18 y 24 años), derivados al Centro Anna Freud,


fueron secuencialmente asignados a psicoanálisis o psicoterapia. Se realizaron
evaluaciones diagnósticas a cargo de dos psiquiatras experimentados, que usaron
entrevistas estructuradas (SADS-L y SCID-II). Todos los pacientes en el estudio tenían
por lo menos un diagnóstico del Eje 2, con una mayoría de diagnósticos de trastornos de
personalidad borderline y narcisísticos. Todos los pacientes tenían por lo menos un
diagnóstico del Eje 1 (la mayoría de ellos trastornos del humor). Ningún paciente tenía
diagnóstico de psicosis, y menos de la mitad de la muestra estaban usando medicación
psicotrópica. Un número significativo de los pacientes tenían antecedentes de episodios

121
violentos o de autoagresiones. Alrededor del 20% había tenido internaciones
psiquiátricas previas.

Tratamiento

Los tratamientos fueron realizados por parte de psicoanalistas calificados (todos


miembros de la Sociedad Psicoanalítica Británica) entrenados en la tradición Freudiana
Contemporánea, y fuertemente influenciada por el trabajo de Joseph y Anne-Marie
Sandler. Los tratamientos estaban fuertemente focalizados en la transferencia. Todos los
analistas que participaron en el estudio asistieron a una supervisión mensual, dirigida
por Anne-Marie Sandler. La supervisión se centró tanto en los casos de tratamiento
intensivo como no intensivo. Los analistas tuvieron que proveer una descripción narrativa
completa de una sesión por mes, la cual era repartida en el grupo de investigación, y
formaba la base del grupo de supervisión. Los analistas también completaban una escala
de evaluación semanal, en la cual había una lista de 500 ítems, donde ellos podían
reportar los principales temas del tratamiento, y de su trabajo interpretativo. No hubo
registro en audio de las sesiones. El tratamiento continuó siendo de final abierto, con una
duración promedio de 3.5 años.

Medidas

Al inicio del estudio, todos los pacientes completaron el SCL-90, el inventario de


depresión de Beck, el inventario de angustia del Spielberger State and Trait Anxiety
Inventory, la Escala de Ajuste Social, el Test de Lectura para Adultos Nacional y el
Cuestionario de Personalidad de Eysenck. También se les administró la Entrevista de
Apego Adulto, el SADS-L, y el SCID-II. La batería se repitió en intervalos de 18 meses.
Los pacientes que mostraban significativas mejorías en por lo menos 3 medidas, fueron
considerados como aquellos que habían mejorado.

Resultados

Los resultados están siendo actualmente analizados. La comparación clave entre


el resultado de pacientes tratados en forma intensiva y no intensiva necesita aún que se
completen un número de casos de psicoterapia. Los resultados hasta ahora indican que
el tratamiento analítico es superior en obtener cambios sintomáticos clínicos
significativos (ver figura 1).

Figura 1: Significant
and non-significant improvement in patients
completing intensive and non-intensive treatment

122
El escrutinio preliminar de los datos indica que los casos con mejorías, en
términos de evaluaciones psiquiátricas, podrían diferenciarse de los que no las tienen,
en base a algunos aspectos del proceso analítico, particularmente los reportes del
analista de las agresiones que aparecen en la transferencia, y el grado y diversidad de
las reacciones emocionales reportadas por los pacientes.
La transferencia en los tratamientos exitosos se caracterizó por los siguientes
elementos: angustia, culpa, miedo al rechazo, idealización, y agresión proyectada. En
contraste, los tratamientos fracasados se asocian típicamente con vergüenza,
humillación, angustia existencial, y un sentido de aburrimiento y desapego por parte del
analista. Hubo una tasa relativamente alta de terminaciones prematuras, y esto fue más
común en el grupo de tratamientos no intensivos. De importancia fue la observación de
que los tratamientos no exitosos mostraron diferentes tendencias a medida que se
desplegaba el análisis. Por ejemplo: en los tratamientos de resultados pobres, la calidad
del material analítico se deterioró gradualmente, los afectos decrecieron en intensidad,
las funciones mentales inmaduras aumentaron junto con las transferencias primitivas y el
uso de las fantasías sexuales para sostener la identidad. Lamentablemente, aparecieron
evidencias de que en esos casos el analista respondía con un progresivo desapego del
caso fallando, por ejemplo, en señalar las llegadas tarde y concentrándose en temas
fuera del análisis. La Tabla 1 resume aspectos de los análisis asociados con resultados
pobres.

Tabla 1 - Tendencias que aparecen los procesos analíticos asociados con resultados
pobres

* deterioro del material analítico


* disminución en el nivel de todos los afectos
* incremento en la inmadurez de las funciones mentales
* incremento en las transferencias primitivas y problemas de
límites
* incremento del uso de fantasías sexuales para sostener la identidad
* incremento en los temas vinculados a la agresión

123
* disminución de interpretaciones sobre la agresión
* disminución en la interpretación de los problemas en mantener el horario de la
sesión
* incremento de la importancia asignada al mundo externo

Evaluación

Este estudio tiene una serie de debilidades, incluyendo la muestra pequeña, la


asignación no randomizada, la falta de registro en audio de sesiones terapéuticas, la
falta de manualización del tratamiento, y la desigual duración de los tratamientos. Sin
embargo, tiene una serie también de puntos fuertes, tales como la evaluación
independiente de los resultados, el uso de instrumentos estandarizados, y el intento de
integrar medidas de proceso y resultado.

ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO
ESTUDIO DE OSLO I -
Schjeldrup (1955) - Un temprano investigador de la combinación
de los cuestionarios y la entrevista de seguimiento personal (OIS)
Schjeldrup, H. (1955). Lasting effects of psychoanalytic treatments. Psychiatry, 18, 109-
133

"La evaluación de los resultados terapéuticos es una tarea de largo plazo que sólo
puede ser lograda en base a un material muy abarcativo y críticamente analizado. Es
extraño que ninguno de los analistas de más edad y que han tenido experiencia durante
un período considerable de tiempo, no haya hasta el momento realizado ningún estudio
sistemático de seguimiento de su material de pacientes. Creo que tales investigaciones,
aunque puedan no satisfacer los estándares ideales de metodología, harían una
significativa contribución a la evaluación de la terapia analítica". (Schjeldurup, 1955, pág.
110).

Resultados

Schjeldrup, el analista, trató 28 casos en psicoanálisis entre 1926 y 1943 -luego la


ocupación nazi detuvo todo el trabajo clínico durante un breve período. Después de la
guerra, se envió un cuestionario a todos los pacientes y, después de que el cuestionario
había sido retornado, se realizó una entrevista personal con el analista mismo "en el cual
las preguntas del cuestionario fueron discutidas en gran detalle y se obtuvo la
información adicional necesaria" (pág. 110). En 9 de estos casos, el seguimiento muestra
una cura sintomática duradera. En otros 14, una mejoría sustancial. Los cambios de
personalidad más comunes, son cambios en las relaciones interpersonales (25 casos) y
en la capacidad para el trabajo y el disfrute del trabajo (22 casos). Los cambios en la
capacidad de ajuste sexual y en la percepción de la realidad, también fueron muy
frecuentes.

124
Evaluación

Quizá deba lamentarse que no hay muchas de estas revisiones de la práctica


psicoanalítica, llevadas a cabo por profesionales reales y ocupados durante muchos
años. Kächele y sus colegas informan (Kächele, Wolfsteller y Hössle, 1985) una
replicación de este estudio a cargo de Strupp y sus colegas (Strupp, Fox y Lessler,
1969): "La perspectiva de los pacientes sobre su psicoterapia". Distribuyendo una
versión revisada del cuestionario de Strupp a 150 pacientes, retornaron 91 cuestionarios.
Entre ellos, hubo 15 pacientes tratados por un analista con más de 20 años de
experiencia clínica. El análisis factorial reveló una solución de 3 factores, 2 de cuyas
dimensiones eran la empatía y la aceptación, por un lado, y la confianza y el sentirse
apreciado, por otro. Catorce de los 15 pacientes de este analista reportaron experiencias
positivas en estas dos dimensiones, mientras que otros pacientes de otros analistas, no
expresaron tales experiencias positivas. Resultados como éstos, sugieren que la
administración rutina de los instrumentos de resultados estandarizados podrían
enseñarnos mucho no sólo sobre el grado de beneficio que obtienen nuestros pacientes
del tratamiento psicoanalítico, sino también en cuanto a las diferencias entre analistas,
que se asocian con el grado de estos cambios.

ESTUDIO DE BERLIN II (BII)


Dührssen, A. (1962) Katamnestische Ergebnisse bei 1004 Patienten nach analytischer
Psychotherapie. Psychosom Med 8, 94-113

En 1946, entre las ruinas del Berlín de las postguerra, Kemper y Schultz-Hencke
abrieron una nueva era fundando el Instituto Central de Enfermedades Psicógenas, el
cual fue sostenido económicamente por la sociedad de seguros local, que luego se
llamaría Seguros de Salud Comunales Generales (Allgemeine Orskrankenkasse).
Baumeyer (1971) y Dräger (1972) tienen razón en enfatizar la gran significatividad social
de este avance pionero: "Este fue el primer paso en el reconocimiento de la neurosis
como una enfermedad por parte de una institución pública alemana. Por primera vez, una
de las instituciones en el sistema de seguros sociales pagó los costos del psicoanálisis y
otros tratamientos psicoterapéuticos" (Dräger, 1972, pág. 267). Por primera vez, los
pacientes asegurados podían recibir psicoterapia de orientación psicodinámica sin pagar
directamente un costo, y esto fue así en una escala mucho mayor que lo se daba en la
clínica de pacientes externos en el viejo Instituto Psicoanalítico de Berlín (Thomä y
Kächele, 1987).

Muestra y tratamiento

Debe asignarse gran mérito a Dührssen (1962) por su análisis pionero del
seguimiento de 1004 pacientes, quienes habían exitosamente recibido psicoterapia
psicoanalítica en el Instituto Central, estudio en el cual ella mostró la efectividad y
eficiencia del tratamiento. (Sin embargo, los 152 pacientes que se juzgaron como
habiendo tenido un mal resultado, no entraron en el seguimiento). La duración de los
tratamientos fue de un promedio de alrededor de 100 sesiones (10 a 15% hasta 200
sesiones, 10 a 15% sólo 50 a 60 sesiones).
La muestra original consistía en 1004 que habían mejorado, y 152 que no habían

125
mejorado. En el seguimiento (5 años después) sólo se buscó a los pacientes con
mejorías. De estos pacientes, el 84% (845 pacientes) fueron vistos, 10% (101 pacientes)
no pudieron ser ubicados, 45 pacientes (5%) no se presentaron a las citas de
seguimiento, y 13 habían muerto.

Resultados

Las evaluaciones por parte de evaluadores independientes al momento de la


terminación y en el seguimiento se presentan en la Tabla 1. De acuerdo a las categorías
de resultados, mientras que el 55% se consideraron como habiendo mejorado en la
terminación, 58% recibieron una evaluación similar en el seguimiento. El porcentaje de
pacientes que no tenía mejoría fue muy pequeño en la terminación, y un poco mayor
(15.5 %) en el seguimiento.

Tabla 1
Outcome % termination % follow-up
Very much improved 43.0 28.5
Much improved 9.0 17.0
Satisfactorily improved 3.0 13.0
Little improved 41.0 26.0
Not really improved 2.0 4.0
Not Improved 0.0 9.0
Without statement 2.0 0.0
Unclear 0.0 2.0
Misdiagnosed 0.0 0.5

La evaluación de los terapeutas al final del tratamiento, parece haber sido


manejada como un juicio dicotómico. Un esquema resumido de las mejorías señaladas
se muestra en la Figura 1.

Figura 1: Improvement by follow-up in Berlin II Study

Las evaluaciones a cargo de los entrevistadores (independientes) en el

126
seguimiento fueron más diversificadas. Dado que 151 pacientes no exitosos fueron
omitidos de la tabulación de Dührssen en 1972, esto no puede ser considerado un
intento de abordar el tema del análisis; asumiendo, como lo hace Dührssen, que no
habían mejorado, deberían ser incluidos en una evaluación final para obtener una
estimación realista. La Tabla 2 contiene las cifras ajustadas para estos individuos. La
tasa de mejoría permanece justo debajo del 50%, pero se aumenta hasta 82% si
incluimos aquellos cuya mejoría fue satisfactoria.

Tabla 2: Outcome of analytic psychotherapy in the Berlin II study


Outcome N %
Very much and much improved 441 45.04
Satisfactorily improved 367 37.49
Very little or no improvement 171 17.47
Total 979 100

Basados en los muy positivos hallazgos en relación al ausentismo laboral por


enfermedad en el primer estudio, Dührssen y Jorswieck (Dührssen y Jorswieck, 1965)
reanalizaron una muestra de 100 pacientes que habían terminado sus tratamientos en
1958. Un segundo grupo de pacientes de la lista de espera fue agregado, así como un
tercer grupo de pacientes del archivo general de la compañía de seguros (controles
normales). La Tabla 3 ilustra cómo se redujo en forma similar la hospitalización en el
grupo de tratamiento, en relación con los neuróticos no tratados y los controles normales
(ver Tabla 3 y Figura 2).

Tabla 3: Meannumber of days hospitalisation in the five years before


and five years after psychoanalysis
number of mean (SD) number of
patients days in hospital
5 years before 5 years after
Neurotic patients 125 26.09 (26.87)a 5.9 (14.16) b,c
Untreated neurotic 100 25.55 (30.40)a 23.91 (28.65) a
patients
General population 100 10.04 (18.20) 11.70 (19.45)
of insured patients

The statistical comparison for the three groups:


a Significantly higher than general insured patients (p<.01)
b Significant drop relative to pretreatment (p<.001)
c Significantly lower than general insured patients (p<.01)

Figura 2: Days hospitalisation before and after psychoanalytic


treatment in Berlin II Study compared with control groups

127
Evaluación

La tasa de éxito global del tratamiento psicoanalítico parece ser alta, aunque en
ausencia de un grupo de comparación, estas cifras son difíciles de interpretar. Esta
investigación demostró, con datos directos referidos a los días de hospital disponibles de
los archivos de la compañía de seguros, la capacidad superior para el trabajo de los
individuos que habían tenido el beneficio de recibir una psicoterapia analítica, en
comparación con el grupo control no tratado de la población normal. El grupo no tratado
probablemente recibió algún tipo de tratamiento, y la asignación a los grupos no fue al
azar. Sin embargo, la comparación con un grupo control no neurótico es impactante.

ESTUDIO DE LA ASOCIACION PSICOANALITICA ALEMANA -


Efectos a largo plazo de las terapias psicoanalíticas y los
psicoanálisis. Un estudio de seguimiento representativo (GPAS)
Leuzinger-Bohleber, M. (Ed.). (1997). "...die Fähigkeit zu lieben, zu arbeiten und das
Leben zu geniessen." Zu den vielen Facetten psychoanalytischer Katamneseforschung.
Giessen: Psychosozial Verlag.

Para responder a la situación política en ese país, la Asociación Psicoanalítica


Alemana (DPB) formó un comité de investigación en 1992. Este grupo, que consistía en
19 miembros de la asociación, decidió llevar a cabo un estudio de seguimiento
naturalístico de los tratamientos psicoanalíticos de largo plazo. El objetivo mayor de este
proyecto es estudiar las visiones retrospectivas de los pacientes sobre sus experiencias
psicoanalíticas y los efectos de éstas en un período de por lo menos 4 años después del
fin del psicoanálisis o la terapia psicoanalítica de largo plazo. El tema a ser abordado es
si las visiones sujetivas de los ex-pacientes, corresponderían a aquellas de los ex-
analistas, aquellas de los observadores independientes, y los cuestionarios de tests y
cuestionarios usados en investigación en psicoterapia.

Reclutamiento y muestra

128
En los primeros meses de 1997, se envió un cuestionario a todos los miembros de
la DPB para testear la factibilidad del estudio. Los investigadores se esforzaron en
asegurar la cooperación de los miembros de la DPB para poder estimar el número total
de pacientes disponibles para el estudio, y cuán representativo podía ser este grupo. En
forma global, 91% de los miembros respondió a esta "evaluación de base". Una gran
mayoría (89%) estuvo en favor del estudio. El encuentro de la DPB en Köln en mayo de
1997, oficialmente respaldó el estudio.

Diseño y métodos

Los investigadores ahora intentaron contactar dos grupos de pacientes: a) todos


los ex-pacientes psicoanalíticos, y b) aquellos que habían recibido terapia psicoanalítica
de largo plazo. Ambos grupos habían terminado sus tratamientos con pacientes de la
DPB entre enero de 1990 y diciembre de 1993. La evaluación de base indicó que una
muestra representativa de todos aquellos pacientes en tratamiento psicoanalítico de
largo plazo que terminaron su tratamiento durante este período de tiempo (n = 449)
pudieron ser incluidos en el estudio. Cinco cuestionarios de seguimiento (SCL-90, Escala
de Sentido de Coherencia, Cuestionario de vida, y el Cuestionario de seguimiento
psicoanalítico de Friburgo) son usados para estudiar todos los ex-pacientes disponibles,
así como sus analistas. En una segunda etapa del estudio, una submuestra
representativa de estos pacientes será marcada, y dos entrevistas psicoanalíticas de
seguimiento serán administradas. En este estudio, 120 ex-analizandos, y 70 ex-pacientes
de terapia, serán evaluados. Los analistas también serán entrevistados en cuanto a su
visión de los diagnósticos originales de sus pacientes, la indicación original para
tratamiento, la psicodinámica y características del tratamiento, y su visión en cuanto a los
logros. Los informes de las entrevistas de seguimiento y las entrevistas grabadas, están
siendo actualmente analizadas por una amplia gama de métodos (evaluaciones de
expertos sobre la visión psicoanalítica del seguimiento de los tratamientos, análisis de
contenido, análisis de texto, análisis cualitativos, etc.). Los resultados iniciales del
estudio, que aún se encuentra en marcha, son muy promisorios y relevantes para
nuestra comprensión de los procesos y efectos, tanto de los psicoanálisis como de las
psicoterapias de largo plazo.
Este estudio recibió apoyo financiero del Comité Consejero de Investigación de la
API. Este hallazgo permitió que se hicieran tres estudios satélites adicionales: a) una
investigación respecto al tema del cambio estructural en los ex-pacientes psicoanalíticos,
comparados con los ex-pacientes de psicoterapia, de acuerdo a las escalas de
capacidades psicológicas (Wallerstein, 1988), b) un estudio de las representaciones del
paciente sobre el analista en los tratamientos exitosos, comparados con los menos
exitosos, usando los métodos cualitativos de Stuhr (1995-1997), y ("Verstehende
Typenbildung"), c) evaluar los costos totales de la asistencia de salud de los pacientes
antes y después de los tratamientos, basados en los registros de las compañías
nacionales de salud, y en autoreportes de los pacientes, tomando en consideración los
diagnósticos y la gravedad de trastornos antes y después del tratamiento.

ESTUDIO DEL INSTITUTO PSICOANALITICO DE BOSTON


(BPIS)

129
Sashin, J., Eldred, S., & Van Amerowgen, S. T. (1975). A search for predictive factors in
institute supervised cases: a retrospective study of 183 cases from 1959-1966 at the
Boston Psychoanalytic Society and Institute. International Journal of Psycho-Analysis, 56,
343-359.

Este es un estudio que monitorea el resultado de un número significativo de


pacientes, tratados por analistas en formación bajo supervisión. Los pacientes fueron
seleccionados como buenos casos para la formación, y por lo tanto no son
necesariamente representativos de los casos psicoanalíticos en general.

Sujetos

Los casos de 130 pacientes, con diagnóstico de trastorno neurótico, fueron


reportados retrospectivamente por los analistas tratantes. La mayoría de los pacientes
estaban diagnosticados ya sea como histeria, neurosis obsesivo-compulsiva, o neurosis
mixta.

Medidas

Los resultados fueron informados después de la terminación de los análisis, y


mostraron los cambios en los siguientes ítems: una escala de cambio global, una escala
que evaluaba situación de vida en el momento de la terminación, 6 escalas clínicas que
cubrían la restricción de síntomas y el displacer, la capacidad de trabajo productivo, el
ajuste social, las relaciones interpersonales y el insight.

Resultados

Más de la cuarta parte de los pacientes terminaron el tratamiento prematuramente,


por lo menos desde el punto de vista del analista. Tres cuartos de los pacientes tratados
se juzgó que habían mejorado: 6% mostraron un empeoramiento significativo de su
patología en relación al análisis. Aquellos que tenían tratamientos más prolongados era
más probable que mostraran resultados favorables. El acuerdo del analista con la
terminación del tratamiento se asoció con buenos resultados.
Un estudio satélite (Kantrowitz, 1987; Kantrowitz Paolitto, Sashin y Solomon,
1987a; Kantrowitz, Paolitto, Sashin y Solomon, 1987b) describe una investigación
prospectiva de 22 pacientes, a los que se les administró una batería de tests
psicológicos. El estudio dio una serie de hallazgos importantes, que incluían más
evidencias sobre la evaluación de la técnica psicoanalítica entre un analista y otro
(Kantrowitz, 1987) y la importancia del buen calce entre paciente y analista como
predictor de resultados de largo plazo (Kantrowitz, Katz y Paolitto, 1990b). Otro hallazgo
importante que surgió de este estudio, fue la observación de que los analistas eran en
cierta forma más mixtas en cuanto a los resultados de sus pacientes, que lo que se podía
deducir de los tests psicológicos independientes (Kantrowitz y cols., 1987a). Más aún,
estos estudios ofrecieron una evidencia sugestiva (aunque haya sido hecha con una
muestra relativamente pequeña) de que mientras algunos pacientes mostraban mejoría
luego de la terminación, en otros casos los pacientes revelaban que las mejorías al
momento de la terminación no se mantuvieron en el largo plazo (Kantrowitz, Katz y
Paolitto, 1990a - 1990b).

130
Evaluación

El uso de analistas en formación y el diseño retrospectivo son limitaciones


importantes para la generalizabilidad de los hallazgos en relación a los resultados. Los
estudios satélites, sin embargo, generaron considerable interés, particularmente en el
tema del buen calce entre paciente y analista.

ESTUDIO DE STUTTGART -
Estudio del seguimiento del Hospital Psicoterapéutico de Stuttgart
(TSS)
Teufel, R., & Volk, W. (1988). Erfolg und Indikation stationärer
psychotherapeutischer Langzeittherapie. In W. Ehlers, H. C. Traue, & D. Czogalik (Eds.),
Bio-psycho-soziale Medizin (pp. 331-346). Berlin: Springer- PSZ.Drucke.

Antecedentes

Desde su creación en 1967, el Hospital Psicoterapéutico de Stuttgart ha sido un


servicio de tratamiento a pacientes internados con un abordaje exclusivamente
psicoanalítico. Tiene 102 camas, con un staff de 17 terapeutas, y trata alrededor de 300
pacientes por año (para poder estudiar una descripción clínica, ver Beese). La duración
promedio de estadía es de alrededor de 6 meses.

Método

Muestra y tratamiento

El tratamiento ofrecido por este Instituto es un psicoanálisis individual de 3 a 4


veces por semana, y una terapia de grupo, con una dosis mínima de tratamientos
anexos. Los pacientes internados son portadores de trastornos de personalidad graves,
patologías neuróticas o psicosomáticas. En cuanto a los detalles del grupo de pacientes
y el programa de tratamiento, ver Teufel (1988). En los años 1986-87, fue planeado un
estudio de seguimiento de 248 pacientes; 147 pacientes fueron reclutados, los cuales
podían ser entrevistados por lo menos 3.9 años después de la terminación del
tratamiento. El estudio de seguimiento se realizó por parte de científicos del Centro de
Investigación en Psicoterapia (Forschungsstelle Für Psycotherapie).(1) Este centro de
investigación está en el mismo lugar físico del hospital, pero actúa en forma
independiente.

Resultados del tratamiento

La operacionalización de los resultados del tratamiento distinguió 4 dimensiones


de los resultados:
a) logro de objetivos terapéuticos (Therapieziele) evaluada por los terapeutas al final
del tratamiento,

131
b) reducción de los síntomas por comparación de un cuestionario de síntomas de los
pacientes aplicado al inicio del tratamiento con otro al seguimiento,
c) bienestar general de acuerdo al informe del paciente en el seguimiento.
d) capacidad para el trabajo de acuerdo al informe del paciente en el seguimiento.

Resultados

La Tabla 1 contiene las tasas de éxito de los pacientes en términos del porcentaje
de objetivos obtenidos, y el porcentaje de remisión de síntomas comparado con el
momento del inicio del tratamiento. Alrededor de dos tercios de los pacientes lograron
más del 50% de sus objetivos terapéuticos, y casi la mitad lograron dos tercios. En
términos de reducción de síntomas, un cuarto de la muestra logró 75% de reducción de
síntomas, mientras que la mayoría logró el 50% de reducción de síntomas o más.

Tabla 1: Patients
attaining required percentage of treatment goals and
percentage of symptom reduction
Attainment of treatment goals Symptom reduction
Number of patients
N % N %
95% 9 6.12 13 8.84
85% 11 7.48 10 6.80
75% 14 9.52 11 7.48
65% 30 20.41 13 8.84
55% 25 17.01 11 7.48
45% 16 10.88 31 21.09
35% 11 7.48 9 6.12
25% 16 10.88 14 9.52
15% 6 4.08 9 6.12
5% 9 6.12 27 17.69
Total 147 100% 147 100%

La Tabla 2 muestra los hallazgos en una forma levemente simplificada. Los


porcentajes de 95.85 y 75 se consideraron buenos resultados, de 65 a 45 se
consideraron moderados, y de 35 hacia abajo, pobres. Aproximadamente un cuarto logró
buenos resultados, y casi tres cuartos lograron resultados moderados o buenos, en
términos de obtención de objetivos, y la mitad lograron el mismo nivel de resultados en
términos de reducción de síntomas.

Tabla 2: Attainmentof treatment goals and symptom reduction


organised in three outcome groupings
Attainment of treatment goals Symptom reduction
n = 147 n = 147
95%.- 75% 34 = 23 % 34 = 23 %
65% - 45 % 71 = 48 % 55 = 37 %
35% - 5 % 42 = 29 % 59 = 40 %

132
El tercer criterio de resultados, "bienestar general", se dividió en cuatro grupos:
bueno, satisfactorio, moderado y pobre. Casi la mitad (46%) de la muestra de
seguimiento tuvo una calidad entre buena y satisfactoria de bienestar, y sólo 20%
informó que su bienestar era limitado.

Figura 1: General well-being at follow-up

Un análisis similar de la capacidad de trabajo se presenta en la figura 2. Dos


tercios de la muestra informó que eran plenamente capaces de trabajar, y sólo 15% eran
incapaces de obtener un empleo rentado.

Figura 2: Capacity for work at follow-up

133
Un resumen global de los hallazgos se muestra en la Figura 3, dividiendo los
resultados de acuerdo a los 4 criterios, de modo que los pacientes caen, ya sea dentro
del grupo de mejoría, o de empeoramiento. Casi un cuarto de la muestra mejoró de
acuerdo a todos los criterios, y 63% mejoró en por lo menos dos. Sólo 18% no mejoraron
en ninguna de las áreas estudiadas.

Evaluación

El estudio de los resultados sugiere que la capacidad de trabajo es el criterio que


es más probable que mejore en el tratamiento psicoanalítico con pacientes internados. El
tratamiento también parece eficaz en términos de la obtención de objetivos de
tratamiento. El bienestar se observó como comparable a aquel de la población general.

134
Los pacientes respondieron menos bien en términos de reducción de síntoma s. Esto
puede o no reflejar el foco psicoanalítico verdadero de este hospital, a lo largo de los
años en que duró la investigación (1969-75) en los cuales la reducción de síntomas casi
nunca era considerado una prioridad. No se administró medicación psicotrópica y muy
pocas intervenciones paramédicas fueron usadas, indicando que el tratamiento
psicoanalítico con el paciente internado puede ser relativamente beneficioso en cuadros
graves, aún sin tratamientos anexos que estén dirigidos más específicamente a la
reducción de síntomas. El estudio tiene limitaciones importantes, al no usar medidas
estandarizadas y los resultados de las escalas de obtención de objetivos individuales es
difícil de interpretar en ausencia de un grupo de comparación. Sin embargo, los buenos
resultados respecto al funcionamiento son fuertes y compensan tales críticas, en
especial la capacidad de trabajar. El trabajo es el aspecto más importante de adaptación
social en términos de costos sociales, y el hecho de que cuatro años después del
tratamiento la gran mayoría de este grupo, severamente discapacitado, pudiera cumplir
una función social, habla bien de la efectividad de la terapia psicoanalítica con pacientes
internados.

(1) Dirigida hasta marzo de 1988 por Hermut Enke, y desde entonces por Horst
Kächele.

ESTUDIO JUNGIANO DE BERLIN -


Efectividad y eficacia de el Psicoanálisis y la Psicoterapia
Junguiana con pacientes externos - Un estudio catamnéstico (BJS)
Keller, W., Westhoff, G., Dilg, R., & Rohner, H. H. (1998). Studt and the study group on
empirical psychotherapy research in analytical psychology. Berlin: Department of
Psychosomatics and Psychotherapy, University Medical Center Benjamin Franklin, Free
University of Berlin.

A pesar del gran número de estudios sobre la efectividad de la psicoterapia


psicodinámica, no ha habido hasta este momento estudios sobre la eficacia y efectividad
del psicoanálisis de larga duración, tal como se realiza en un encuadre naturalístico que
incluya la práctica privada del psicoanálisis y la psicoterapia de orientación junguianos.
Las razones para este vacío en la investigación incluyen la larga duración de los
estudios prospectivos y los altos costos implicados, así como las dificultades
metodológicas implicadas en la investigación en el campo de la práctica privada. El
psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica han ido quedando progresivamente bajo
presión de presentar evidencias convincentes de su efectividad. El estudio presentado
aquí es un esfuerzo de llenar este vacío en relación a la terapia junguiana. Este estudio
fue financiado en forma independiente (Fundación Familia Bosch).

Objetivos

Hubo 3 objetivos planteados para este estudio:


a) Probar la efectividad de los análisis de largo plazo (más de 100 sesiones) en la
práctica rutinaria de tratamiento, y examinar la estabilidad de los resultados del
tratamiento a través de un estudio de seguimiento de 6 años después del fin de la

135
terapia.
b) Evaluar algunos efectos de la relación costo-beneficio.
c) Implementar estrategias de investigación en el área de la asistencia
psicoterapéutica de pacientes externos con fines de poder presentar a los seguros, en
términos de controles de calidad.

Método de reclutamiento y diseño

Todos los miembros de la Asociación Alemana de Psicología Analítica (DGAP), la


organización que engloba a todos los psicoanalistas junguianos, fueron invitados a
participar en este estudio retrospectivo. Más de tres cuartas partes (78%) respondieron a
nuestra solicitud, y 24.6% participaron. Las razones que fueron mencionadas como para
negarse a participar están listadas en la tabla 1. Más de un 40% se negó (activa o
pasivamente) a participar, y un 15% complementario no mantuvo la participación que
habían comenzado.

TABLA 1 - Razones de los terapeutas para declinar participar en las investigaciones de


resultados

Nº total de miembros de la DGAP N( %)


(Psicoanalistas de adultos invitados
a tomar parte en el estudio) 223 (100%)
No respondieron a la invitación - 49 (22.0%)
Respondieron pero se negaron a participar - 48 (21.5%)
Terapeutas que inicialmente estuvieron de
acuerdo en participar, y luego se negaron,
o no contactaron a los pacientes que habían
tenido en tratamiento - 32 ( 14.4%)
Terapeutas que presentaron un acuerdo
escrito de los pacientes para la participación,
y el seguimiento completo de estos pacientes - 35 (15.5%)
Casos aún no concluidos en 1987-88 - 59 (26.4%)

La muestra restante (tanto pacientes como terapeutas) se describe en la Tabla 2.


La muestra de pacientes reclutados de esta manera fue menos que un tercio de aquellos
en la muestra, mientras que los terapeutas reclutados fueron menos que el 16% de
aquellos que podían haber participado.

TABLA 2 - Selección de los terapeutas que participaron y de los pacientes

Terapeutas Pacientes
n(%) n(%)
Nº total de pacientes contactados - 223 (100%)
Terapeutas que devolvieron el
cuestionario de invitación - 174 (100%)

136
Terapeutas que evaluaron la
situación de pretratamiento de sus
casos terminados en 1987-1988
(incluyendo abandonos de tratamiento) - 55 (24.6%) 353 (100%)
Terapeutas que contactaron los pacientes
que habían terminado en 1987-88 - 42 (18.8%) 259 (73.4%)
Terapeutas que proveyeron el acuerdo
escrito de participación de sus pacientes
que terminaron en 1997/98 - 35 (15.7%) 152 (43.1%)
Terapeutas que proveyeron una evaluación
de seguimiento completa de sus
pacientes que terminaron en 1987/88 - 35 (15.7%) 111 (31.4%)

Medidas y muestra

En base a sus anotaciones clínicas, los terapeutas que ejercían la práctica privada
de la profesión documentaron todos sus casos (incluyendo los abandonos) que habían
terminado en 1987-88. Completaron un cuestionario básico en relación a los datos
clínicos y socio-demográficos, y las características del encuadre al inicio de la terapia, y
dieron una evaluación global retrospectiva del estado de sus pacientes al final de la
terapia.
En base al diagnóstico dado en el formulario que se presentaron a las
instituciones financiadoras de los tratamientos por parte de los ex-terapeutas, dos
evaluadores independientes alcanzaron un consenso en relación a una clasificación de
los pacientes retrospectiva, de acuerdo a los criterios del ICD-10. En forma adicional, la
gravedad de la patología antes del tratamiento fue evaluada usando el método de
Schepank, según el índice de gravedad del trastorno (BSS, 1987, 1994). En 1994, 111
ex-pacientes que habían terminado, ya fuera su psicoanálisis o su psicoterapia de larga
duración, en 1987-88, y que estuvieron de acuerdo en participar del estudio, recibieron
un cuestionario de seguimiento que incluía medidas de satisfacción con la vida,
bienestar, funcionamiento social, rasgos de personalidad, problemas interpersonales,
utilización de los servicios de salud según su autoevaluación, y algunos tests
psicométricos (SCL-90R, VEV, Test de Giessen). En 33 casos (en la región de Berlín) se
realizó una entrevista de seguimiento, y el estado de salud real del paciente fue
evaluado por dos psicólogos independientes formados en el psicoanálisis junguiano.
Además, se tomaron datos objetivos sobre la utilización de servicios de salud
registrados en las compañías de Seguro de Salud (número de días de ausentismo por
enfermedad y número total de días de internación en el hospital), tomando dos medidas:
5 años antes y después de la terapia. Los datos no estaban disponibles para un
porcentaje significativo de pacientes de la muestra total. En esta comparación, sólo
aquellos casos que tenían datos completos pre y postratamiento fueron incluidos. De
esta forma, para este cálculo, la muestra se redujo a 47 (para el análisis de los días de
licencia y enfermedad) y a 58 (para el análisis de los días de internación). Ningún
subgrupo difirió de la muestra global en cuanto a datos sociodemográficos,
características de pretratamiento y otros criterios de éxito de tratamiento.

La selección de la muestra de seguimiento fue controlada comparando los pacientes del


estudio con el total de las 358 terapias documentadas por los terapeutas que terminaron
en 1987 y 1988 respecto a características sociodemográficas y clínicas. La selección de

137
terapeutas que participaron en el estudio fue controlada por una encuesta independiente
de todos los miembros de la DGAP, la cual estudiaba las características de los
terapeutas y del encuadre. No hubo diferencia entre los grupos, lo cual sostiene el
postulado de que la muestra del estudio fue representativa de la población clínica.

Características de los pacientes

La Tabla 3 aporta detalles sobre la muestra tomada en el estudio. La edad


promedio en el seguimiento fue 44.5 años (rango 27-69). Más de 2/3 (69.1%) fueron
mujeres. Comparado con la muestra de referencia, la muestra de seguimiento contenía
una proporción más alta de pacientes solteros (26 versus 8) o separados, un nivel
educativo más alto, menos trabajadores manuales (4 versus 15%) y un menor nivel de
individuos desocupados (38% versus 87%).

TABLA 3” Characteristics of follow-up sample


Follow-up sample (n=111) Mean (SD)
Age at follow-up, 1994 (yrs) 44.5 (4.8)
Age at start of treatment (yrs.) 35.0 (8.8)
Age at the end of treatment (yrs) 37.0 (8.0)
Time of follow-up (yrs) 5.8 (0.79)
Treatment length (0.3-8.3 yrs) 2.9 (1.7)
Number of therapy sessions (range 15-399) 161.9 (94.9)

Características del tratamiento

La Tabla 3 incluye información en relación a las características del tratamiento. El


tiempo de seguimiento postratamiento promedio fue de casi 6 años. Incluyendo el tiempo
de duración promedio de tratamiento (un poco menos de 3 años), los pacientes al
momento del seguimiento tenían alrededor de 10 años más que la edad que tenían al
iniciar su terapia. Tres cuartos (76%) habían recibido psicoanálisis, con un promedio de
193 sesiones y una duración media de 3 años. 63% de los pacientes psicoanalíticos
tuvieron más de 100 sesiones. En total, 17.5 de los pacientes incluidos habían
abandonado el tratamiento en diferentes momentos de la terapia. De esta forma, los
resultados reportados constituyen un estudio del análisis de la intención de tratar
(intention-to-treat). Esta cifra va unida aún más a la representatividad del procedimiento
de selección, indicando que los terapeutas tratantes no seleccionaron solamente sus
pacientes exitosos.

TABLA 4: Characteristics of the treatment


Type of therapy Mean (SD)
Psychoanalysis (%) 76.0
Treatment length (0.3-8 yrs.) 3.0 (1.6)
Number of therapy sessions (range 17-399) 192.9 (88.9)

Psychotherapy (%) 16

138
Treatment length (0.8-8.3 yrs.) 2.4 (1.9)
Number of therapy sessions (range 30-200) 78.3 (40.5)

Drop-outs (%) 17.5

Situación antes del tratamiento

La Tabla 5 aporta información en relación a los principales diagnósticos del ICD10


de la muestra de seguimiento. Un tercio (34% de los pacientes) había tenido síntomas
por más de 10 años, 17% tenía un trastorno de personalidad, y 46% fueron clasificados
como trastornos afectivos de acuerdo al ICD10.
En el 96% de los pacientes la psicoterapia fue necesaria debido a trastornos del
funcionamiento emocional, psicosocial y físico, que estaban por encima de lo que se
considera el límite para ser considerada población clínica. El puntaje de gravedad del
trastorno medio (BSS) para la muestra total era 6.8. El punto de corte para ser
considerado caso clínico para esta medida es 5.0 o más (Schepank, 1987, 1994). La
figura 1 muestra la distribución del puntaje de gravedad de los trastornos BSS antes de
la terapia, e indica que una porción sustantiva de la muestra tenían impedimentos muy
graves, que habitualmente requerían hospitalización, o por lo menos su estadía en
hospitales de día (puntaje de 9 o más).

TABLA 5: ICD-10 Classification prior to treatment (retrospective expert rating n=100 main
groups only)
n %
F3 Affective disorders F31 bipolar affective disorder 1 1.0
F32 depressive episode 13 13.0
F33 recurrent depressive episode 13 13.0
F34 cyclothymia 19 19.0

F4 Neurotic and F40 phobic disorder 4 4.0


somatoform disorders F41 anxiety disorder 10 10.0
F42 compulsion disorder 3 3.0
F43 stress reaction 3 3.0
F45 somatoform disorder 8 8.0

F5 Behavioural disturbance
with physical symptoms F50 eating disorder 3 3.0
F52 sexual dysfunction 3 3.0

F6 Personality disorders F60 specific personalitydisorder 17 17.0


F61 complex or other
personality disorder 1 1.0
F63 abnormal habits 2 2.0

139
Resultados

Autoevaluación de los pacientes en el seguimiento

Comparados con su situación antes de la terapia, 6 años después de la


terminación del tratamiento, 70 a 94% de los ex-pacientes informaron que habían tenido
mejorías entre buenas y muy buenas, respecto a su sufrimiento físico o psicológico, su
bienestar general, su satisfacción con la vida, su desempeño en el trabajo y sus
relaciones de pareja y familia, así como su funcionamiento social. La distribución de
algunas de estas respuestas son presentadas en la Tabla 5(b).

TABLA 5 (b) - Auto-reportes globales de los pacientes al seguimiento comparados con su


presentación previa al tratamiento

n Mejor % Igual % Peor %


¿Cómo evolucionaron los
problemas que le trajeron
a terapia? 111 93% 6% 1%

¿Cómo ve su stiuación
afectiva ahora? 111 94% 5% 1%

¿Cómo está ahora su salud


física respecto a antes del
de tratamiento? 111 66% 24% 10%

¿Cómo evolucinaron los problemas

140
físicos que le trajeron a terapia? 63 83% 10% 7%

¿Cómo está su relación de pareja


comparado a antes de la terapia? 80% 74% 19% 7%

¡Cuán satisfecho está con su


situación laboral comparado con
antes de la terapia? 111 75% 17% 8%

Estado general de salud

El estado general de salud de los pacientes, tal como ellos mismos lo informaron
en el seguimiento, se comparó con una muestra de comparación representativa tomada
al azar de la población denominada como "normal" (Gerdes y Jäckel, 1992), adaptada al
estudio respecto de sexo y edad. En sentido global, el 88% de los puntajes de la muestra
de seguimiento cayeron dentro del percentil 75 de la muestra de referencia, indicando
que el estado de salud global del 88% de la muestra podría ser visto como personas con
"salud normal" tal como se puede evaluar en comparación con el 75% de la muestra para
calibrar los resultados.

Significatividad clínica del bienestar global

El bienestar global fue evaluado de acuerdo a una escala de Likert de 6 puntos


(de muy pobre a muy bueno). De 60.4% (n = 67) de los pacientes que informaron que su
bienestar era muy pobre antes del tratamiento, 86% (n = 56) evaluaron que su bienestar
global en el seguimiento (6 años después de la terminación de la terapia) era muy
bueno, bueno o moderado. Esto indica una mejoría en el bienestar global mucho tiempo
después de la terminación del tratamiento. Estos resultados han sido confirmados por el
estudio del Informe de los Consumidores de Seligman (1995).

Relación entre el éxito global y la duración del tratamiento

La adición de tres puntajes totales (como un rango entre 0 y 100) de diferentes


puntuaciones globales auto-reportadas (grado de mejoría de los síntomas que llevaron a
la necesidad de la psicoterapia, cuánta psicoterapia precisó el paciente, satisfacción con
la psicoterapia en sí, y estado emocional) fueron tomados como elementos para crear
una variable global de éxito terapéutico. La Figura 2 muestra la relación entre el éxito
terapéutico y la duración del tratamiento (p < 0.05), indicando que cuanto más largo el
tratamiento, mejor el resultado evaluado 6 años después de la terminación.
Respecto a este criterio, la psicoterapia prolongada fue más exitosa que la breve.
Resultados similares se encuentran en los estudios de Zeligman (1995) y Sandell (1996).

141
La evaluación global por parte de los ex-terapeutas

La evaluación global por parte de los ex-terapeutas del estado de los pacientes al
final de la terapia muestra un acuerdo comparativamente bueno, en términos de
distribución, con la evaluación de los propios pacientes en el momento del seguimiento,
6 años después (terapeuta: 64.9% bueno, 29.7% moderado, 5.4% sin cambios o
deteriorado en el estado general; los pacientes: 70.3% bueno, 22.5% moderado, 7.2%
sin cambios o deteriorado).

Resultados de los tests psicométricos en el seguimiento

SCL-90R: En los tests psicométricos de el estado de salud en el seguimiento, la muestra


testada queda dentro del rango de las muestras al azar estándar consideradas
saludables y se compara favorablemente con otros grupos clínicos respecto a las
cualidades de alteración relevantes de los síntomas. Las figuras 3a y b, muestran las
medias de las 9 subescalas, y los puntajes globales de seguridad en el SCL-90R, para la
muestra de estudio comparada con las muestras de estandarización relevantes.

142
Los puntajes de gravedad global, y los puntajes de subescala de la muestra del
estudio de Jung, indican que 6 años después del tratamiento, este grupo era un conjunto
de pacientes con diagnósticos pre-tratamiento de relativa gravedad, y que en ese

143
período de evaluación eran un grupo de personas bastante bien adaptadas, tal como lo
mostraban todas las escalas de psicopatología, y se parecían más al grupo de
comparación normal, que a cualquiera de los grupos clínicos con los cuales compartían
diagnósticos previo a la terapia.

Test de personalidad de Giessen

Con una estandarización en relación a sexo y edad, las escalas del test de
Giessen (valores - T), se ubican dentro de los valores de calibración de 2 desvíos
estándar, a partir de 50 para la muestra normal. Los trastornos clínicamente significativos
quedan indicados por desviaciones mayores de 2 desvíos estándar, a partir del punto
medio de 50. Los resultados obtenidos en el estudio junguiano, muestran en el
seguimiento que las medias de estos sujetos quedaban dentro de los rangos normales
en todas las escalas.

Cambios en la experiencia y el comportamiento (VEV)

Un cuestionario de medidas de cambio, que cubría un rango de ítems


conductuales y subjetivos, fue administrado al seguimiento. En esta escala de "cambios
en la experiencia y el comportamiento", los sujetos testados mostraron significativas
mejorías en varias áreas de la vida (p < 0.01), comparado con la muestra al azar
calibrada. Comparado con un seguimiento a un año de otra muestra clínica de pacientes
en internación terapéutica tratados con terapia cognitivo-conductual, no hubo diferencias
marcadas (Tabla 7). Ambos tratamientos parecen producir cambios positivos en
alrededor de 3/4 de la muestra clínica.

144
Cambios en el puntaje de gravedad de los trastornos (BBS)

En la evaluación de expertos de pre y postratamiento del estado real de disturbios


por medio de entrevistas clínicas durante el seguimiento, un examen de una submuestra
de 33 pacientes (muestra regional de Berlín) por parte de evaluadores independientes,
mostró una disminución significativa (p < 0.01) de la gravedad de los trastornos, en el
Indice de Gravedad de los Trastornos de Schepank. El tamaño del efecto (effect size) fue
2.1 (ver Figura 4), lo cual es amplio, a pesar de que en esta instancia la comparación no
fue un grupo control, lo cual puede explicar por qué el tamaño del efecto es mayor que lo
usual.

145
Utilización de Servicios de Salud

La utilización de servicios de salud fue evaluada de muchas maneras. El uso de


drogas psicotrópicas se redujo significativamente a lo largo del período de posterapia
(Fig. 5). Un porcentaje aumentado de pacientes ya no usa drogas psicotrópicas,
comparadas con el período de prepsicoterapia, y la proporción con los que toman
medicación regularmente se redujo muy sustantivamente.

Los pacientes con trastornos de personalidad y neuróticos a menudo usan los


recursos de salud presentándose al médico de atención primaria a raíz de sus síntomas
físicos o buscando apoyo. Más de la mitad de los pacientes informaron que habían
tenido una sustantiva reducción en la frecuencia de visitas al médico, comparado con las
visitas previas a la psicoterapia. Sólo 8.1% tuvo una frecuencia más alta, y cerca de 40%
mostraron una frecuencia incambiada en el año antes del seguimiento.

146
La frecuencia de consultas médicas en el año anterior al seguimiento estuvieron
sustantivamente por debajo de lo que se esperaría en base a dos estudios
representativos con pacientes privados (Hoffmeister, 1988; Schacht, 1989) (Fig. 7).

Quizá el índice más significativo del uso de recursos es de los días perdidos de trabajo
por causa de enfermedad (licencia médica) junto con el costo de hospitalización. Un
análisis de los datos registrados por las agencias financiadoras (seguros nacionales)
antes y después del tratamiento revelaron una sustantiva disminución de los días de
trabajo perdidos por licencia médica, la cual bajó 50% (de un promedio de 16 días pasó a
8). Al mismo tiempo, se observó una disminución aún más radical en los días de
internación hospitalaria. La reducción fue de 87.5% a partir del promedio de 8 días por
año de antes de la terapia, el cual pasó a un promedio de 1 día por año (figuras 8 y 9).

En términos generales, las disminución de días de internación y de pérdida de trabajo


por enfermedad puede ser tomada como una buena medida indirecta del éxito
terapéutico. Sin embargo, para poder utilizar los registros del Seguro para determinar
este efecto, era necesario que los pacients estuvieran siempre empleados y trabajando.
En consecuencia, parte de la muestra no pudo ser incluída en este tipo de análisis. De
esta forma, se redujo la muestra de 111 a 47 pacientes que pudieron ser evaluados en
relación a su licencia por enfermedad, y 58 pacientes para evaluar los días de estadía en
el hospital. Esto disminuye el poder persuasivo de los datos obtenidos.

147
Figura 9: Mean number of days of hospitalisation (one year before and after
psychotherapy)

Conclusión y evaluación

La efectividad del psicoanálisis y la psicoterapia jungianos estuvo determinada en base a


diferentes perspectivas y criterios de éxito en una muestra seleccionada y no
necesariamente representativa. Tres cuartas partes de los pacientes estudiados (76%)
recibieron psicoanálisis, lo cual hizo que se pudiera estudiar la efectividad después de
un promedio de seis años. Aún antes de 5 años, la mejoría en el estado de salud de los
pacientes y la actitud hacia la enfermedad resultaron en una reducción medible de los
reclamos a la compañía de seguros (por días perdidos de trabajo por enfermedad, días
de internación, consultas médicas y uso de medicación psicotrópica) en un número
significativo de pacientes tratados. Esto sugiere que el psicoanálisis se asocia a una

148
reduccción de los costos vinculados directa e indirectamente a la salud. la relación costo-
efectividad se va volviendo cada vez más un criterio relevante para evaluar resultados
desde el punto de vista de las agencias financiadoras y los proveedores de servicios de
salud. Este estudio retrospectivo también mostró que el psicoanálsis tiene efectos
duraderos en el bienestar subjetivo de los pacientes. Hay numerosos problemas
metodológicos de relevancia en relación a estos datos, incluyendo la falta de una
muestra de comparación, la no representatividad de la muestra, la poca confiabilidad de
los datos previos al tratamiento, la alta tasa de deserción, la necesidad de utilizar
estadísticas multivariadas y la incerteza respecto a las caracterísiticas reales y concretas
de los tratamientos realizados. Sin embargo, dejando de lado las limitaciones de diseño y
metodología, los datos presentados proveen argumentos convincentes en cuanto a la
efectividad del psicoanálisis. Esto es estimulante, ya que el diseño de investigacón
puede ser fácilmente replicado con otras poblaciones de pacientes.

ESTUDIO DE CONSTANZA - Estudio del Informe de los


Consumidores alemán (TKS)
Breyer, F., Heinzel, R. & Klein, Th. (1997). Kosten und Nutzen ambulanter
Psychoanalyse in Deutschalnd (Cost and benefit of outpatient analytical psychotherapy in
Germany). Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement, 2, 59-73

Este estudio retrospectivo en base a cuestionarios incluyó ex-pacientes de una muestra


tomada al azar del 20% de las dos asociaciones alemanas de psicoterapia psicoanalítica
(DGPT y DGIP), las cuales reúnen 394 terapuetas que han terminado su terapia analítica
entre 1990 y 1994. La tasa de completamiento del cuestionario anónimo entre los
terapeutas fue de 66%. En total, 183 respuestas (46.4) fueron recibidas; 91 declararon
su disposición a participar (23.1%) y 92 explicaron porqué no querían o no podían
participar (23.4%). Las razones que dieron los terapeutas para no pàrticipar están
detalladas en la tabla 2.

149
Muestra
Se le pidió a los 90 terapeutas que enviaran 979 cuestionarios (789 a ex-pacientes de
terapia individual y 190 a ex-pacientes de terapia grupal). La tasa de completamiento fue
de 66%. Cuarenta y dos tratamientos fueron excluídos porque la fecha de terminación
era previa al plazo de seis años hacia atrás. Esto hizo que el análisis final se basara en
N = 604 pacientes.

Debido al tipo de diseño naturalístico, la muestra amplia y la tasa de completamiento


relativamente alta, los resultados del estudio pueden ser tomados como representativos
de la terapia de base psicoanalítica cubierta por los seguros tal como se practica
actualmente en Alemania; de hecho, es mucho más representativa que el estudio similar
de Consumer Report hecho en EEUU. Un interés complementario que ofrece el estudio
es el hecho de que se incluyeron tratamientos relativamente largos, así como algunos de
tres o más sesiones semanales.

150
Tratamientos

La Tabla 2 contiene la duración promedio del tratamiento y la duración de la muestra de


lo que puede derivarse la densidad del tratamiento (frecuencia de sesiones por semana).
Esta fue -como era de esperarse- más alta para los terapeutas freudianos y jungianos
que para los adlerianos y ecléctivos; por otra parte, fue un poco más alta para los
psicólogos que para los psicoanalistas. La terapia grupal rara vez se realizó con más de
una sesión por semana.

La duración de los tratamientos con un desvío estándar relativamente pequeño apunta a


una cierta selectividad de la muestra. La mayoría de los pacientes terminaron sus
terapias cuando se agotó la cobertura financiaera por parte del seguro, más que por
otras razones. Esto está en contraste con la muestra del centro de Ulm de pacientes
externos, en la cual la duración del tratamiento es sumamente variable (Kächele y cols,
en preparación). Se les pidió a los sujetos que proveyeran una auto-evaluación
retrospectiva sobre su situación de salud física, mental, social y global en tres puntosdel
tiempo: el inicio y fin de la terapia y al momento del seguimiento.

Resultados

151
La Tabla 2 muestra la media de los puntajes de bienestar tal como fueron evaluados
retrospectivaemnte por los sujetos estudiados. Parece haber un movimiento sustancial
en relación al bienestar , que pasa de niveles bajos a altos en relación con la terapia. Es
interesante que el cambio aparezca en forma más marcada en lo referente a la salud
física. También es interesante notar que el impacto pleno sobre la variables de las
relaciones sociales emerge fundamentalmente en el seguimiento, mientras las otras dos
dimensiones mejoran sólo hasta cierto punto durante el tiempo que pasó entre la
terminación y el seguimiento.

Los ex-pacientes también aportaron información sobre su uso de servicios de salud


(consultas médicas, días en el hospital, consumo de medicamentos) y sobre los días de
ausentismo laboral. La Tabla 4 muestra estos datos.

La Tabla 4 presenta los valores promedio para las consultas médicas al inicio de la
terapia, al momento de la terminación y durante el período de seguimiento. Hubo
reducciones tanto en las consultas a nivel de atención primaria como de especialista, las
cuales llegaron casi a disminuir a la mitad al momento del seguimiento. En forma
consistente con estas observaciones, se redujo la licencia médica en un 60% al
seguimiento, con un descenso de los días de hospital de un 66%.

152
Las generalizaciones de estos hallazgos pueden ser problemáticas puesto que puede
haber varios sesgos actuando. Puede haber una representación excesiva de terapeutas
exitosos a consecuencia del procedimiento utilizado para el reclutamiento y una muestra
excesiva de "buenos pacientes" aportados por estos terapeutas. También puede haber
habido un sesgo en la autoselección de los pacientes, dado que quienes tuvieron
mejores resultados en la terapia pueden ser los más dispuestos a participar de la
investigación. Para detectar el sesgo de selección debido a que los terapeutas hubiera
elegido para presentar a sus "buenos pacientes", se registró la correlación entre la media
de las tasa de éxito de cada terapeuta y el número de cuestionarios que envió. Esto no
proveyó evidencias de que quienes tenían mejores resultados hubieran mandado menos
cuestioonarios. Sin embargo, los resultados deben ser interpretados con cierta cautela.

Teniendo en mente estas preocupaciones, el estudio ofrece evidencia sustantiva de que


la situación de salud, tal como es auto-evaluada por los paciente, mejoró
sustancialemtne luego del tratamient analítico, y que estos aspectos no sólo no
dismuyeron sino que, en determinadas circunstancias, se potenciaron con el período de
seguimiento (hasta seis años). La utilización auto-reprotada de otros servicios de salud
también disminuyó significativamente, siendo notable en referencia al número de
consultas médicas y días de internación hospitalaria. Aunque la validez de tal informe
retrospectivo puede ofrecer dudas, hechos tales como licencia por enfermedad son
normalmente informados en forma exacta Sin embargo, no podría intentarse por parte de
los investigadores validar estas cifras, dada la naturaleza anónima de la investigación.
Un análisis econométrico dio los resultados esperados. El monto de los ahorros
fue mayor, cuanto peor era la evaluación que hacía el paciente de su propio estado de
salud al inicio de la terapia. En forma importante, los ahorros aumentaron con un mayor
número de sesiones y fueron mayores para pacientes más jóvenes. No hubo diferencias
significativas de los efectos entre las diferentes profesiones de los terapeutas
(psicólogos versus médicos) o las escuelas analíticas (freudianos versus jungianos,

153
versus adlerianos) o aún entre pacientes y terapias individuales y grupales. Por lo tanto,
los resultados son en muchos sentidos similares a los que aparecen en el estudio del
Consumer Report. Los ahorros en la utilización de los servicios de salud fueron
evaluados en cuanto a costos y la reducción de los días de trabajo; su consecuente
contribución al producto bruto nacional fue tenida en cuenta y se demostró que en los
dos años (de promedio) entre el fin de la terapia individual y el cuestionario de
seguimiento, los beneficios monetarios de la psicoterapia, por sí mismos llegaban a
cubrir una cuarta parte de los costos que había representado (ver Tabla 5).

Ahorros obtenidos como resultado de la terapia individual y grupal en los primeros dos
años después de la terapia

Estas cifras sugieren que la psicoterapia de grupo analítica ofrece una mejor
relación costo-beneficio que la psicoterapia individual analítica, en una relación de casi
13 a 1. La principal fuente de esta diferencia son los mayores costos que implica la
psicoterapia individual analítica en oposición a la terapia grupal: 7.5:1. Esto es resultado
tanto del mayor costo por unidad como del mayor número de sesiones individuales (2.5
veces en relación a la terapia grupal). La reducción de los costos médicos es menos
dramática en este estudio: los pacientes de grupo resultaron tener 1.7 costos menores
que los pacientes en terapia individual. La muestra de pacientes en terapia grupal fue sin
embargo demasiado pequeña (n = 59) para justificar generalizaciones sobre el relativo
costo-beneficio de estos tratamientos.

EVALUACION

Este estudio es una interesante réplica del bien conocido estudio del Consumer

154
Report, realizado en Estados Unidos hace varios años. Seligman (1995) en su informe
no incluyó tratamientos de largo plazo o intensivos. El informe actual demuestra que la
terapia de largo plazo funciona y que puede demostrar que paga por sus propios costos,
en términos de menores costos de Servicios de Salud, siempre y cuando se realicen
estudios de seguimiento de suficiente longitud en el tiempo. Las debilidades de la
metodología de investigación de los consumidores han sido extensamente discutidas en
la literatura. La ausencia de un grupo control comparativo hace que la atribución de
mejoría, y los ahorros que se suponen proveyó la experiencia psicoterapéutica, sea
problemático. Los estudios controlados de psicoterapia tienen sus propios problemas
metodológicos, sin embargo, y las encuestas de consumidores indudablemente agregan
una importante perspectiva a las evaluaciones de eficacia de la terapia psicoanalítica.
Tomando una perspectiva psicoanalítica, los problemas de un abordaje orientado
al consumidor pueden rápidamente ser vistos bajo una luz diferente. Los tratamientos de
largo plazo, particularmente aquellos interrumpidos como consecuencia de las
restricciones de financiación, es probable que dejen transferencias no resueltas
significativas, las cuales podrían sesgar la evaluación subjetiva en formas que
desconocemos. Desenmarañar la relación entre medidas objetivas y los informes
subjetivos en el contexto de las terapias de largo plazo, puede ser un campo importante
de investigación, en la medida en que se incluya la metodología de los informes de
consumidores dentro del campo de las evaluaciones de resultados.

ESTUDIOS DEL CENTRO ANNA FREUD 3 -


Seguimiento de largo plazo de los tratamientos analíticos de niños
(AFC3).
Fonagy, P. & Target, M. (1998). The outcome of psychodynamic therapy: the work of the
Anna Freud Centre. Conferencia pública invitada, Londres, Inglaterra, setiembre 1998.

Target, M. & Fonagy, P. (1998). The long-term follow-up of child psychoanalysis. Trabajo
presentado en el Vulnerable Child Symposium en la Asociación Psicoanalítica
Americana, Toronto, Canada, mayo 1998.

Este es un estudio de seguimiento que está aún en realización, y que se hace la


simple pregunta de si el tratamiento psicoanalítico en la infancia mejora el
funcionamiento en la vida adulta. El trasfondo epidemiológico para este estudio está
provisto por un reciente reconocimiento de que los niños no están necesariamente
marcados en su crecimiento por los trastornos emocionales o conductuales. El resultado
en la vida adulta puede no ser solamente una patología manifiesta, sino que puede
manifestarse como dificultades en la planificación, inadecuadas relaciones sexuales,
ausencia de soporte social, baja autoestima, la persistencia del trauma, apegos
inseguros, y sucesos de la vida adversos. Desde un punto de vista psicoanalítico, esto
puede ser explicado como indicando continuidades en el sistema representacional. La
pregunta es si una intervención psicoanalítica en la infancia funciona como un protector.
Un estudio fascinante, que se ha publicado recientemente, realizado por el
profesor Sir Michel Rutter y sus colegas, informó los datos de un seguimiento de 20 años
de más de 200 individuos, la mitad de los cuales habían tenido trastornos en la infancia a
la edad de 10 a 11 años. Las medidas de funcionamiento psicosocial incluían un listado

155
de eventos de la vida, una medida sobre la calidad de la posibilidad de planificar,
particularmente durante las transiciones de la vida, un estudio del funcionamiento de la
personalidad adulta, y diagnósticos psiquiátricos de adultos. El hallazgo clave del
proyecto fue que el trastorno psiquiátrico en la infancia se asociaba con una creciente
frecuencia de sucesos negativos graves durante la vida adulta. Estos no podían ser
vistos como la consecuencia de un trastorno psiquiátrico presente en la adultez o una
continuación del contacto con la familia de origen, ni tampoco podían ser simplemente
descalificados por considerar que habían sido provocados por el sujeto (por ejemplo, el
divorcio puede ser autoinducido, pero la pérdida de un empleo luego del cierre de una
fábrica es difícil que pueda concebirse de esta manera). Es más probable que las
secuelas de los trastornos psiquiátricos en la infancia (tal como la dificultad de planificar,
o un hándicap en la capacidad de comprensión de la mente) lleve a estos individuos a
ponerse más que lo habitual en situaciones vitales de riesgo. Esto, a su vez, aumenta la
posibilidad de encontrar eventos de la vida negativos. La pregunta que busca responder
dicho estudio, es si la terapia en la infancia tiene la capacidad de reducir tales riesgos.
Claramente, tales efectos protectores solamente podrían esperarse de intervenciones
que hubieran sido relativamente exitosas en la infancia.

Muestra

Cuatro grupos están siendo reclutados para este estudio:


a) aquellos que estuvieron en tratamiento psicoanalítico intensivo,
b) aquellos que recibieron psicoterapia de una o dos veces por semana,
c) los hermanos del grupo tratado (para controlar los efectos del ambiente familiar
compartido), y
d) un grupo apareado en cuanto a diferentes variables, cuyo trastorno no fue tratado
en la infancia.
Los sujetos son la mayoría adultos jóvenes entre 24 y 35 años, y hemos excluido a
los individuos cuyos diagnósticos eran demasiado graves para poder permitir una
evaluación usando los instrumentos de que se disponía.

Medidas

Tres tipos de medidas son usados:


* Primero, y quizás la más importante, entrevistas en profundidad basadas en medidas
objetivas de sucesos de la vida, transiciones y planes, funcionamiento de la personalidad
actual, y diagnósticos de trastornos de personalidad psiquiátricos.
* Segundo, cuestionarios autoadministrados de sintomatología (SCL-90), de salud física,
(SF36), CI (NART), personalidad (EPQ), etc.
* Y, en tercer lugar, medidas psicodinámicas de apego y representaciones internas de
las relaciones de objeto, las cuales proveen datos relativamente confiables, en relación a
la calidad de las relaciones de objeto, a la coherencia de las representaciones de objeto,
expectativas en relación a los comportamientos del otro, la moralidad, la toma de
perspectiva, la hostilidad, y la capacidad de mentalización.

Resultados preliminares

El estudio se halla todavía en curso, y los resultados aquí están sujetos a


modificaciones a medida que se aumente la muestra. En particular, las dificultades en

156
reclutar sujetos no tratados hace que las comparaciones sean prematuras para este
grupo. Los investigadores se sienten en cierta forma más confiados de las
comparaciones entre hermanos tratados y no tratados, y entre sujetos tratados que
lograron un cambio clínico significativo y aquellos cuyos resultados terapéuticos en la
infancia fueron pobres. La figura 1 muestra los números que se refieren a los sujetos
ubicados hasta ahora, y sobre los cuales se basan estos estudios preliminares.

Hay evidencias que sostienen nuestra hipótesis de que mientras en la infancia, la


vasta mayoría de los sujetos tratados sufrió significativamente más adversidad en
relación a sus hermanos, en la vida adulta era más probable que losx hermanos
experimentaran sucesos negativos significativos que los sujetos tratados.

157
En términos del funcionamiento de la personalidad, en el área laboral todos los
grupos en la muestra actual, con la excepción de aquellos cuyo resultado en la infancia
fue pobre, están funcionando bien. En el área de las relaciones amorosas, los individuos
con trastornos psiquiátricos exitosamente tratados en la infancia parecerían estar
funcionando un poco mejor que sus hermanos o los controles no tratados. Sin embargo,
ninguno de aquellos que fueron tratados en la infancia sin éxito, parece tener relaciones
amorosas adecuadas. En términos de amistad, aún aquellos tratados exitosamente
parecen estar en cierta desventaja en relación a sus hermanos (ver figura 3).

158
En términos de la seguridad en el apego, aquellos niños cuyo resultado fue
relativamente bueno, parecen manejarse tan bien como sus hermanos en términos de la
probabilidad de un apego seguro. Aquellos que han sido no exitosamente tratados,
parecen estar predominantemente preocupados y enredados en sus vínculos, mientras
que aquellos que no han sido tratados, parecen ser predominantemente rechazantes (ver
figuras 4, 5 y 6, las cuales presentan clasificaciones de 3 vías y de 5 vías en cuanto al
apego, y examinan la clasificación de 3 vías de acuerdo al resultado terapéutico,
respectivamente).

159
160
En términos de la capacidad de mentalizar, o de función reflectiva en cuanto a los
estados mentales, tal como se había predecido, el grupo con tratamiento exitoso se
maneja en forma relativamente mejor que todos los demás, mientras aquellos cuyos
resultados fueron pobres en la infancia parecen seguir siendo incapaces de representar
los estados mentales en forma exacta (ver figura 7).

161
En resumen, el tratamiento exitoso en la infancia, sí parece funcionar en parte
como un factor protector, aunque quizás en forma menos impactante que lo que podría
esperarse. Sin embargo, en los casos en que el tratamiento no tuvo éxito, esto parece
representar un factor de riesgo, en el cual los individuos tratados sin éxito se manejan
quizás peor que aquellos cuyos trastornos no recibieron tratamiento. Debería recordarse
que las muestras son todavía pequeñas, y que más entrevistas pueden proveer
observaciones bastante diferentes.
Como parte de este estudio, los investigadores pudieron hacer otras
observaciones preliminares de interés. Por ejemplo, pudieron comparar la información
sobre la infancia, obtenida de estas entrevistas retrospectivas, en contraste con las
observaciones originales registradas por clínicos que estaban bajo la supervisión de
Anna Freud. Parece que la concordancia en el recuerdo entre la evocación adulta y el
registro de las fichas clínicas fue relativamente alto, particularmente en lo que se refiere
al abuso físico y discordias en la relación entre los padres (ver figura 8).

Las evaluaciones también emparejaban los archivos en términos del grado en el


cual las experiencias infantiles fueron evaluadas como cariñosas, rechazantes,
presionantes, e involucradoras. De esta forma, puede ser concluido respecto a la actual
controversia en cuanto a la exactitud de los recuerdos infantiles, que éstos son por lo
menos confiables a grosso modo en relación a los hechos tal como sucedieron.
¿Hay evidencia de que el olvido (represión de las experiencias adversas) se
asocie con la psicopatología o con un funcionamiento de personalidad pobre? Parece
que los individuos que funcionan mejor recuerdan, en cierta forma, peor. Sus recuerdos
son coherentes, pero levemente idealizadores. Parecen suavizar y olvidar experiencias
adversas que fueron registradas en el momento de su evaluación. Parece que los

162
problemas de memoria surgen menos de un simple proceso de olvido, que de la
reinterpretación de experiencias negativas como positivas. La pregunta que surge, es si
es sensato conducir las terapias psicológicas conduciendo a los individuos a que
recuerden mejor, cuando el funcionamiento relativamente adecuado parece estar
asociado con la capacidad de olvidar.
Otra observación interesante, y que no fue prevista, fue que los traumas reales
recordados claramente en la vida adulta, y que las personas dicen nunca haber olvidado,
fueron sin embargo muchas veces no reconocidos por los clínicos que atendieron a estas
personas hace 10 ó 20 años. Algunos de los casos de malos resultados a largo plazo,
pueden estar asociados con el hecho de que los terapeutas interpretaban estas
informaciones que proveían los niños como fantasías, y que estos individuos luego
repitieron tales situaciones traumáticas en el desarrollo posterior. Quizás no es
sorprendente que tales individuos siguieron preocupados y enredados en sus
experiencias infantiles, con sus experiencias traumáticas no resueltas, con un
funcionamiento que no llega a niveles óptimos del punto de vista psiquiátrico, y una
incapacidad de adaptarse a situaciones, ya sea de trabajo o sociales.
Una observación complementaria relaciona los resultados de largo plazo, con la
técnica. ¿Cuáles son las técnicas terapéuticas que demostraron ser efectivas a largo
plazo? Nuevamente, viendo las cosas a grosso modo, parece que los niños borderline
que han sufrido situaciones traumáticas no reciben ayuda sustantiva si se realizan
interpretaciones centradas en el conflicto, ya sea edípico o preedípico. Las
intervenciones terapéuticas más simples, que se enfocan a la elaboración del estado
mental actual del niño, ya sea respecto a la situación terapéutica, o a la vida actual del
niño, parecieron ser de lejos más efectivas para estos problemas de la infancia. El
enfocarse en la vida emocional del niño, sus pensamientos y fantasías quizás no dichos
pero atemorizadores, pareció dar los mejores frutos desde el punto de vista terapéutico.

Evaluación

Este es un estudio interesante, con una evaluación excepcionalmente completa


del funcionamiento adulto. Las muestras actuales pequeñas hacen que los datos
presentados aquí sean preliminares y estén fuertemente sujetos a ser luego cambiados.
Estos hallazgos, si se confirman con una revisión más completa de pacientes tratados,
indican que los niños que reciben psicoterapia tienen una mejor evolución a largo plazo
que aquellos que no pudieron acceder a este tipo de intervenciones. Ya que estos
grupos sólo pudieron ser apareados retrospectivamente, estos resultados permanecen
en la categoría de lo sugestivo, más que de lo concluyente.

ESTUDIOS EXPERIMENTALES

163
ESTUDIO DE PSICOTERAPIA DE LA ESQUIZOFRENIA DE
BOSTON (BPSS)
Stanton, A. H., Gunderson, J. G., Knapp, P. H., Vancelli, M. L., Schnitzer, R., &
Rosenthal, R. (1984). Effects of psychotherapy in schizophrenia: I. Design and
implementation of a controlled study. Schizophrenia Bulletin, 10, 520-563.

Este fue un estudio controlado, con asignación al azar, de pacientes


esquizofrénicos a los que se les ofreció psicoterapia psicodinámica de apoyo, o
psicoterapia psicodinámica expresiva.

Muestra

La muestra de pacientes fue de un grupo no crónico, recientemente hospitalizado,


con diagnóstico de esquizofrenia.

Tratamiento

Los terapeutas todos tenían orientación psicoanalítica. A aquellos pacientes que


estaban en psicoterapia de apoyo se les ofreció una ayuda orientada a manejarse con
los problemas de la vida diaria. Aquellos que recibieron psicoterapia expresiva fueron
orientados hacia una integración y comprensión del sentido de su psicosis. Las terapias
fueron llevadas durante más de dos años, y los pacientes fueron mantenidos bajo
medicación.

Resultados

La terapia de apoyo pareció ser relativamente de más ayuda, tal como se refleja
en medidas de resultados como la recaída y el número de días laborales asistidos versus
perdidos. El grupo de terapia expresiva tuvo mejores resultados en términos de
funcionamiento yoico, y mejoramiento cognitivo. Las capacidades en la exploración
dinámica, tal como se evaluó por parte de personas independientes, se asoció con una
mayor reducción en la psicopatología global, menos negación de la enfermedad, y
menos apatía. El 31% de los pacientes que se mantuvieron en la terapia que se les
había asignado fueron en los que se observó que tenían los mejores resultados a los 2
años. Sin embargo, es poco claro si este resultado no es simplemente un reflejo de las
mejores capacidades adaptativas e interpersonales, que son requeridas para mantener
los contactos terapéuticos a largo plazo.

Evaluación

Este es un estudio importante y bien conducido, pese a que sufre de la falta de


manualización de los tratamientos, y este tipo de terapia impone exigencias
excepcionalmente altas a la capacidad terapéutica. Es uno de los estudios que dirige
atención hacia la inadecuación de la dimensión expresiva/de apoyo en la investigación
de psicoterapias.

ESTUDIOS DEL CENTRO ANNA FREUD 1 -

164
El trabajo sobre la diabetes insulino-dependiente de inicio juvenil
(AFC1).
Fonagy, P., Moran, G.S. (1991). Studies of the efficacy of child psychoanalysis. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 58, 684-695

Moran, G.S., Fonagy, P. (1987). Psychoanalysis and diabetic control: A single-case


study. British Journal of Medical Psychology, 60, 357-372

Moran, G., Fonagy, P., Kurtz, A., Bolton, A., & Brook, C. (1991). A controlled study of the
psychoanalytic treatment of brittle diabetes. Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 30, 926-935.

Esta serie de estudios se dirigen a establecer la relevancia de una psicoterapia


psicoanalítica para niños y adolescentes con diabetes melitus insulino dependiente que
han tenido dificultades crónicas de todo tipo en mantener un control de su diabetes.

Muestra

Veintidós niños y adolescentes internados debido a su diabetes mal controlada, la


mayoría de los cuales habían tenido episodios de hiperglicemia, fueron asignados a uno
de dos servicios clínicos, según cuál fuera su lugar de domicilio. A los pacientes se les
ofrecieron intervenciones médicas comparables, y fueron bien apareados en relación a
las variables clínicas y demográficas.

Tratamiento

Los pacientes asignados a uno de los dos servicios recibieron psicoterapia


psicoanalítica 3 a 4 veces por semana durante períodos relativamente breves,
inicialmente en base al tiempo de su internación. La terapia fue llevada a cabo por
clínicos con experiencia y formación, que trabajaban dentro de la orientación de Anna
Freud. El foco de la terapia eran explícitamente los conflictos emocionales del paciente
en relación a su etapa evolutiva, más que los conflictos específicos en relación a la
diabetes y a su manejo.

Medidas

Los resultados terapéuticos fueron evaluados en términos de la hospitalización, de


los niveles de control de diabetes (Hb A1c) y el crecimiento.

Resultados

Hubo mejorías clínicas significativas en el control de diabetes en el grupo tratado


psicoanalíticamente. Los niveles de HbA1c fueron significativamente más bajos en el
momento de la terminación en el grupo experimental y estas mejorías se mantuvieron en
el seguimiento. En contraste, las mejorías observadas en el grupo que se benefició sólo
de la intervención médica tendieron a desaparecer 3 meses después del alta (ver figura
1).

165
166
Todos excepto uno de los pacientes tratados con psicoterapia mostraron cambios
clínicos significativos, lo cual sólo sucedió en tres de los once del grupo de control (ver
figura 2). También hubo una reducción en los días de internación durante el período de
seguimiento en el grupo tratado psicoanalíticamente. Dos estudios complmentarios
también aportaron información. Moran y Fonagy (1987) informaron que los cambios en el
control metabólico estaban fuertemente asociados en el tiempo con el material analítico,
tal como lo iban informando los terapeutas. En general, la emergencia de angustia
manifiesta en la sesión se asociaba con un conflicto psíquico y precedía a mejorías en el
control diabético, las cuales ocurrían en un período de hasta 2 semanas.
El segundo estudio que se ha presentado (en Fonagy y Moran, 1990) consistía en
una pequeña serie de 3 estudios de casos únicos experimentales. La muestra
experimental incluía 3 niños (una niña y dos varones), con un retardo de crecimiento
significativo (la altura por debajo del 5% del percentil para la edad). La tasa de
crecimiento fue cuidadosamente monitorizada para todos estos niños. Después de un
período de tiempo asignado al azar, los niños entraron en una psicoterapia
psicoanalítica. Las mejorías en la tasa de crecimiento se observaron en los tres casos
asociados con el inicio de la terapia, aunque éstos eran más marcados en los niños que
eran menores cuando comenzaron el tratamiento psicoterapéutico (ver figura 3). En el
caso de uno de los varones, un aumento de más de 10 cm se observó en la edad adulta
respecto a la altura prevista.

Evaluación

Esta promisoria serie de estudios adolece de carecer de una replicación, un


control placebo, tener una muestra pequeña, no haber apareado la duración de las
internaciones hospitalarias, y la ausencia de medidas psicológicas de los resultados del
tratamiento (aunque las medidas usadas fueron no reactivas). La importancia de los
estudios se jerarquiza por las complicaciones a largo plazo, bien conocidas, que se
asocian con esta enfermedad, y los relativamente malos resultados que se asocian con
otros métodos de tratamiento.

167
ESTUDiO DE LOS TRASTORNOS EVOLUTIVOS DE LECTURA
DE LOS ANGELES (LAS)
Heinicke. C. M., Ramsey-Klee. D. M. (1986). Outcome of child psychotherapy as a
function of frequency of sessions. Journal of the American Academy of Child Psychiatry,
25, 247-253

Este es un estudio poco habitual, que se enfoca en niños con una discapacidad
evolutiva específica relacionada con la lectura. Las medidas psicodinámicas fueron
utilizadas para establecer una relación dosis-respuesta entre la intensidad del
tratamiento psicoanalítico y los resultados.

Muestra

Los niños con edades entre 7 y 10 años que tenían trastornos de lectura
evolutivos y que iban a ser incluidos en este estudio, fueron asignados al azar a uno de 3
grupos. Todos los niños estaban bajo riesgo de perder el año lectivo en la escuela.

Tratamiento

El tratamiento fue de una sesión por semana, o de cuatro sesiones por semana
durante dos años, o de una vez por semana durante el primer año, y cuatro veces en el
segundo. La terapia estaba fuertemente influenciada por las ideas de Anna Freud.

Medidas

Los resultados fueron medidos en términos del problema que causó la derivación
(el nivel de lectura del niño) y el rendimiento académico general del niño, junto con un
perfil diagnóstico psicoanalítico estandarizado, basado en el trabajo de Ana Freud.

Resultados

Los niños que recibieron terapia con más alta frecuencia tuvieron mejores
resultados. Los niños que fueron vistos una vez por semana, mostraron una tasa de
mejoría mayor que sus compañeros en el primer año de tratamiento, aunque se
emparejaron en el segundo año. Los niños que fueron vistos con más frecuencia, sin
embargo, mostraron una mejor tasa de mejoría en la lectura en el año siguiente al final
del tratamiento, y se caracterizaron por ser más flexibles en su adaptación, y tener más
capacidad para el relacionamiento, tanto al fin del tratamiento, como en el año posterior
a esa terminación. El tratamiento más intensivo en el segundo año, tuvo un efecto
benéfico claro.

Evaluación

Aunque el estudio se enfoca en los trastornos de lectura, es relevante a otros


grupos, dada la interrelación estrecha que existe entre los trastornos de conducta y de
aprendizaje (Rutter, 1989). Usa medidas objetivas y de asignación al azar, y las medidas
son tanto objetivas como relevantes a fines prácticos. Las características diagnósticas de

168
la muestra, sin embargo, no están bien descriptas, y la terapia ofrecida tampoco resulta
bien especificada en el informe de la investigación.

ESTUDIOS DEL CENTRO ANNA FREUD 5 -


Estudios prospectivos de los resultados de psicoterapia y
psicoanálisis de niños (AF5)
Sandler, A-M., Bateman, A., Higgitt, A., Gerber, A.

Este estudio, que está actualmente en su etapa piloto, se espera que sea la
primera prueba clínica con asignación al azar que compare la efectividad del
psicoanálisis y otras formas de terapia para niños más ampliamente utilizadas. La
investigación se enfoca en niños que tienen trastornos emocionales complejos y graves,
y están en el rango de entre los 6 y los 12 años de edad. Todos estos niños, como la
mayoría de los casos más difíciles que se ven en cualquier servicio de Salud Mental
Infantil, tienen trastornos paralelos, además de sus síntomas de angustia o depresión,
los cuales generan trastornos en diferentes contextos de la vida del niño.

Método

Muestra

El estudio apunta a reunir 160 niños en un período de 2 a 3 años para formar una
prueba clínica de 3 formas manualizadas de terapia: psicoanálisis, en comparación con
la terapia de una vez por semana, la terapia cognitivo-conductual, y el tratamiento
habitual (cualquiera sea la intervención que normalmente sería dispuesta por las clínicas
participantes). La situación psiquiátrica del niño y el funcionamiento social y emocional
serán evaluados en forma abarcativa antes, durante y después del tratamiento, así como
dos años después de la terminación, usando una variedad de medidas validadas. Se
prestará especial atención a las posibles diferencias entre los tratamientos en áreas
específicas y clínicamente relevantes del funcionamiento del niño y la familia, así como
se buscarán evidencias en relación al costo-beneficio.

Diseño

La selección de las condiciones más adecuadas de tratamiento y control ha sido


compleja. Hay problemas serios en el establecimiento de un grupo control no tratado de
niños que son derivados: habría que dejar a los niños sin tratamiento durante años para
proveer una comparación con los resultados de largo plazo del psicoanálisis. Esto no es
ni fácilmente lograble desde un punto de vista práctico, ni éticamente aceptable, dado
que se trata de un grupo de niños sumamente perturbados que han sido, de hecho,
derivados para recibir tratamiento. La inclusión de un grupo control sin derivación (para
poder hacer una comparación con niños del mismo tipo de trastorno que no reciben
tratamiento) fue considerado como una posibilidad. Sin embargo, estos niños no serían
de hecho comparables con otros con trastornos similares que hubieran recibido una
derivación (es muy probable que los niños muy ansiosos y gravemente perturbados que
no sean llevados al tratamiento vengan de familias diferentes de aquellos con

169
sintomatología similar cuyos padres sí buscan ayuda). Un segundo problema es similar al
que aparece con el grupo no tratado pero sí derivado: podrían muy bien buscar, o ser
ofrecidos otro tipo de tratamientos durante el período del estudio, o bien los
investigadores podrían sentirse éticamente empujados a estimular a los padres a que
concreten una derivación. El uso del grupo control de tratamiento habitual se está
volviendo popular tanto en estudios de adultos y niños sobre resultados en psicoterapia
(Roth y Fonagy, 1996). La desventaja es que la comparación está provista por un
conjunto de tratamientos que pueden variar en gran medida. Sin embargo, la ventaja del
estudio es que debido a los recursos limitados, este grupo es probable que reciba
considerablemente menos tratamiento en promedio, que lo que reciben los niños de los
primeros tres grupos, permitiéndonos entonces monitorizar el normal resultado del
tratamiento clínico, o -en el caso de familias que reciben tratamientos mínimos por la
razón que sea- el curso de estos trastornos con evaluación pero sin un tratamiento
extensivo.

Método

Medidas de resultados

Algunas medidas desarrolladas para la evaluación de cada forma de terapia (la


terapia cognitivo-conductual y la psicoterapia psicodinámica) se usarán para evaluar el
progreso de los niños en todos los cuadros. Además, durante algún tiempo el equipo de
investigación ha estado trabajando para desarrollar un grupo de medidas de resultados
apropiados para superar la dificultad que enfrenta a todos los clínicos e investigadores
que estudian los tratamientos psicológicos para niños: el hecho de que muchas de las
medidas existentes fallan en poder registrar aspectos claves de los problemas de un niño
y de los cambios que los clínicos esperan ver. Hay formas estandarizadas de describir
los síntomas psiquiátricos, tales como listas de síntomas o entrevistas estructuradas,
pero no hay medidas detalladas de los cambios evolutivos y sociales en los niños
normales y derivados de tipo taL que puedan detectar otros aspectos del funcionamiento
del niño, los cuales puedan llegar a ser, justamente, el foco primario de un tratamiento
psicoanalítico. Una parte vital del trabajo preparatorio de nuestros estudios de resultados
de terapia de niños ha sido, por lo tanto, reunir un grupo de medidas de desarrollo y
adaptación del niño y validarlos, primero con niños no derivados, y actualmente con
aquellos que consultan en el encuadre institucional clínico.
Habiendo establecido estas bases para el trabajo, estaremos en adelante usando
para determinar nuestros resultados un conjunto de medidas de evaluación que apuntan
al ajuste global, el apego, el razonamiento y comprensión social y la calidad de las
relaciones interpersonales. Estos pueden ser usados junto con medidas que evalúan
síntomas para mostrar un cuadro amplio y evolutivamente relevante del niño y de los
cambios a lo largo del curso de la terapia. Las medidas se dividen en cinco niveles, todas
importantes para la evaluación de los resultados de psicoterapia de niños: nivel
sintomático o diagnóstico; adaptación social; capacidades cognitivas y emocionales que
parecen sustentar la sintomatología y la adaptación; relaciones dentro de la familia y con
los pares; uso de servicios de Salud. El estudio buscará evaluar cuidadosamente los
costos del tratamiento provisto, así como cualquier costo adicional que haya surgido por
el uso de otro tipo de servicios de salud. Al mismo tiempo, o después de la terapia, se
incluirá una evaluación que incluya el grado de satisfacción del niño y sus padres para
determinar la aceptabilidad de cada terapia para los niños y sus cuidadores.

170
Monitorización del tratamiento

Diferentes terapeutas administrarán las formas de terapia (psicodinámica o


cognitivo-conductual) para poder asegurar que todos los terapeutas participantes tienen
formación completa en estas técnicas, así como experiencia y compromiso con el
abordaje terapéutico que van a utilizar con estos niños. Todos los terapeutas
psicodinámicos van a tratar a por lo menos un niño en régimen intensivo y uno en
régimen no intensivo de psicoterapia. Cada terapeuta, además, estará formado en seguir
el manual relevante a su orientación terapéutica y en el uso de la medida usada para
monitorizar el proceso de tratamiento (la misma medida se usará para evaluar la
adherencia a cada uno de los manuales). Estos procedimientos son esenciales para
asegurar que se han realizado las terapias tal cual como se quiere evaluar en el estudio,
para poder evaluar la relación dosis-respuesta y, en modo más general, para relacionar
los aspectos de proceso y resultados. Todos los tratamientos están manualizados, y está
en desarrollo un instrumento que pueda medir la fidelidad a cada tipo de tratamiento.

Evaluación

Este es el primer estudio randomizado de psicoterapia psicoanalítica y


psicoanálisis de niños. Mientras que este estudio es muy necesario, hay obstáculos
mayores que todavía deben ser superados antes de que pueda ser realista pensar en
una implementación completa del proyecto. Los desafíos enfrentados por el equipo
incluyen problemas prácticos (tales como recoger una muestra que pueda dar un
consentimiento informado a la randomización para tratamientos con modelos tan
diferentes) y problemas de financiación. Es improbable que puedan obtenerse resultados
importantes antes de los próximos 5 años.

ESTUDIO DE MUNICH SOBRE LA TERAPIA DE LA DEPRESION


(MPDS)- Comparación de los efectos del psicoanálisis y la
psicoterapia
Huber, D., Klug, G. Institute and Outpatients Department of Psychosomatic Medicine, TU
Munich

El estudio de la psicoterapia de la depresión de Munich trata de responder dos


preguntas:
a) ¿Son los efectos del psicoanálisis superiores (en términos de alcance y durabilidad) a
aquellos de la psicoterapia psicodinámica y, dado que el psicoanálisis apunta a producir
cambios estructurales, deberían a su vez resultar en cambios intrapsíquicos así como
interpersonales más estables?
b) ¿Hay alguna conexión entre los procesos terapéuticos psicoanalíticos y los
resultados? Y si las hay ¿cuáles son estas conexiones?

Diseño

El efecto del psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica será evaluado

171
comparando medidas de pretratamiento, postratamiento y seguimiento en los diferentes
grupos de tratamiento. El proceso terapéutico se evaluará por registros en audio y por
escalas de evaluación del proceso (Process Rating Scales), que se compararán con un
grupo de medidas de resultados. La inclusión de psicoterapia psicodinámica breve y de
terapia conductual como tratamientos para poder comparar está en consideración.

Los tratamientos

El psicoanálisis se define como una modalidad de tratamiento que establece una


neurosis de transferencia completa, acompañada por procesos regresivos, que son
resueltos por interpretaciones que conducen al insight y al dominio. Es una terapia
reconstructiva, con objetivos abarcativos y de largo aliento (ver Wallerstein, 1986). Tiene
una frecuencia de por lo menos 3 sesiones por semana, tiene lugar usando un diván, con
una duración mínima de 240 horas (límite de tiempo impuesto por el sistema de salud
alemán).
La psicoterapia psicodinámica se define como una modalidad de tratamiento
similar en los mecanismos, pero que no apunta a una neurosis de transferencia plena,
que se limita a sectores del sufrimiento psíquico y de disfunciones de la personalidad
sobre los cuales se ha acordado trabajar, y que conduce a resultados menos amplios y
estables, pero similares en la dirección y el tipo que los del psicoanálisis (ver
Wallerstein, 1986). Tiene lugar con una sesión por semana, cara a cara, con una
duración promedio de 80 a 120 sesiones (de acuerdo al sistema de seguros de salud
alemán).

Randomización

Para poder comparar la efectividad de los tratamientos, los pacientes deben ser
asignados a los dos tipos de tratamiento ofrecidos al azar. Sin embargo, debido al
número relativamente pequeño de personas en cada grupo terapéutico, una
randomización estricta podría conducir a una falta de balance respecto a variables
críticas tales como el género o la situación socio-económica. Por lo tanto, se ha
adoptado una estrategia de estratificación con asignación al azar, pero apareando los
grupos en relación a edad, sexo, y gravedad de la sintomatología. Los pacientes son
asignados al azar a los dos grupos experimentales, pero no a los terapeutas para no
perturbar el buen calce entre terapeuta y paciente.
Un comité de 3 psicoanalistas experimentados decide, en base a una entrevista
clínica grabada en audio, si un paciente puede ser asignado de acuerdo al azar a uno de
los dos grupos experimentales. El proceso en el cual se llega a esta decisión, es
documentado en la forma más clara posible.
Los pacientes que no puedan ser asignados a los dos grupos al azar, también se
incluirán en la prueba, para poder evaluar la eficacia del criterio de selección. De esta
forma, el diseño es parcialmente randomizado, con algunas excepciones importantes. Se
ha planeado que cada grupo experimental reúna 30 pacientes.

Descripción de los pacientes (criterios de inclusión)

Los pacientes tendrán entre 25 y 45 años de edad. Se plantea seleccionar un


grupo de pacientes homogéneo, con sindrome depresivo (diagnóstico del ICD10 de
episodio depresivo, depresión recurrente: F32.1, F32.2, F33.1, F33.2, o distimia: E734.1;

172
el puntaje de la Escala de Depresión de Beck debería estar por encima de 18, con lo cual
se indica depresión grave. Cualquier tratamiento previo debe haber sido completado por
lo menos dos años antes de la selección para este estudio. Los pacientes no estarán
usando antidepresivos u otra medicación psicotrópica. Los terapeutas que participan en
el estudio habrán completado su formación psicoanalítica en un instituto psicoanalítico
aprobado. No se incluirán candidatos dentro de los terapeutas de la prueba. Se espera
que los terapeutas participantes habrán trabajado un promedio de 3 a 5 años en la
práctica privada antes de este estudio. El terapeuta solamente ofrecerá la terapia a la
que está acostumbrado, y con la cual se siente cómodo. Habrá aproximadamente 10
terapeutas para cada uno de los dos grupos.

Medidas

Los datos provienen de tres fuentes diferentes: autoevaluación por parte de los
pacientes, evaluación por parte de los terapeutas y evaluación por parte de los
investigadores (investigador externo). Para poder lograr una comparabilidad con otros
estudios, la batería nuclear de la SPR es la que será utilizada. Se prestará atención
especial a medir los efectos específicos de la modalidad del psicoanálisis y de la
psicoterapia psicodinámica con instrumentos adecuados, por ejemplo, aquellos que
miden cambio estructural.

Evaluación

Este es un estudio promisorio y relevante. Lo particularmente importante e inusual,


es el foco en un grupo diagnóstico único: depresión. La mayoría de los estudios
psicoanalíticos toman grupos relativamente heterogéneos de pacientes neuróticos que,
aún siendo exitosos, contienen demasiados pocos individuos con un diagnóstico
específico para poder llegar a la conclusión de que el psicoanálisis es un tratamiento
efectivo para patologías específicas.

ESTUDIO COLABORATIVO DE MUNICH Y NEW YORK - (MNYS)


Tratamiento psicodinámico del Trastorno de Personalidad
Borderline (MNYS)
Buchheim, P., Dammann, G., Lohmer, M., Martius, Ph. (Munich) & Kernberg, O., Clarkin,
J. (New York)

El Departamento de Medicina Psicosomática y Psicoterapia de la Universidad


Técnica de Munich, y el Instituto de Trastornos de la Personalidad del Centro Médico de
Cornell en New York, han colaborado desde 1997 conduciendo una formación sostenida
empíricamente de terapeutas psicoanalíticos (en Munich). También han colaborado en
diseñar un estudio de tratamientos psicodinámicos controlado, comparativo, de pacientes
ambulatorios con Trastornos de Personalidad Borderline en Alemania.

El tratamiento

El primer objetivo del estudio de factibilidad es evaluar empíricamente la formación

173
de un grupo de 30 terapeutas psicoanalíticos experimentados en el Centro de Munich
respecto a un tipo particular de tratamiento, vinculado a las relaciones de objeto: la
"psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP)". El TFP fue conceptualizado y
elaborado por Kernberg, Clarkin y sus colaboradores como una psicoterapia
psicodinámica manualizada para pacientes con el diagnóstico de Trastorno de
Personalidad Borderline. El manual fue escrito por el equipo de investigación del
Programa de Psicoterapia de Cornell, en base al tratamiento de 55 casos. Los datos
disponibles para este proyecto incluyeron aquellos que surgieron del estudio sobre
psicoterapias financiado por el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU, en el cual
las sesiones fueron grabadas y cuidadosamente examinadas. Este trabajo es producto
tanto de la producción teórica sobre el tratamiento, como de la experiencia real de
conducir el tratamiento en el marco de un proyecto explícitamente diseñado para
manualizarlo.

Formación para obtener adherencia de los terapeutas

Los principios del programa de formación han sido extensamente desarrollados


por el grupo de investigación en el Programa de Psicoterapia de Cornell durante los
últimos 17 años, con un trabajo adicional en el último año en el grupo de investigación
alemán, el cual se ha focalizado en:
a) El desarrollo del manual escrito, que describe los principios de la teoría y el
tratamiento, con ilustraciones clínicas que lo acompañan.
b) Una biblioteca en videotapes de sesiones reales con pacientes de Trastorno
Borderline, ilustrando varias etapas del proceso de tratamiento, tanto en términos de
buena adherencia de los terapeutas al manual, como de niveles relativos de competencia
en esta técnica.
c) Un seminario intensivo enseñado por terapeutas con experiencia, para instruir a
nuevos terapeutas sobre el tratamiento.
d) La supervisión de un caso inicial de cada uno de los terapeutas en formación, con
evaluaciones de la adherencia y la competencia en esta técnica.

En Munich, hasta el momento, 30 terapeutas psicoanalíticos se han presentado y


han sido seleccionados para la formación en base a su experiencia y reputación como
excelentes clínicos. Desde abril de 1997, los terapeutas alemanes han sido formados por
Otto Kernberg, John Clarkin y Michel Stone en 3 seminarios intensivos en relación a los
principios de los conceptos clínicos y teóricos del tratamiento de TFP, con ilustraciones
clínicas adjuntas. Adicionalmente, dos supervisores alemanes de mucha experiencia
fueron seleccionados por el grupo de investigación de Munich para recibir formación
directa de sus colegas en el Instituto de Trastornos de la Personalidad.
El segundo punto importante del estudio de factibilidad -la descripción y
evaluación de la Terapia Habitual (TH) en pacientes externos e internados con
Trastornos de Personalidad Borderline-, será conducido en colaboración con los
Departamentos de Psiquiatría de las dos Facultades de Medicina de las Universidades
de Munich.

Evaluación

Este es un estudio mayor, con implicaciones potencialmente importantes. La


Clínica de Munich tiene un registro de casos de pacientes con diagnósticos de borderline

174
particularmente amplio, y los terapeutas de este grupo de clínicos tienen considerable
experiencia en relación a la metodología de investigación en psicoterapia. Otro punto
fuerte está representado por el hecho de la colaboración internacional con el grupo de
Cornell.

ESTUDIO DEL HOSPITAL DE DIA DE LONDRES (LONDON


PARTIAL HOSPITAL) (LPHS)
Bateman, A., & Fonagy, P. (en prensa). The effectiveness of partial hospitalization in the
treatment of borderline personality disorder - a randomised controlled trial. American
Journal of Psychiatry.

Muestra

Este es un estudio controlado randomizado único sobre el tratamiento de


psicoterapia psicoanalítica de pacientes con trastorno de personalidad borderline, en el
encuadre de un hospital parcial y, aunque la psicoterapia no fue el único componente
activo del tratamiento, la orientación psicoanalítica fue el principio organizador crítico de
este hospital de día. Cuarenta y cuatro pacientes fueron randomizados a recibir el
tratamiento habitual o, en cambio, el hospital de día. Todos los pacientes en la muestra
cumplían los criterios de DSM-III R y de Gunderson para ser descriptos como trastornos
de personalidad Borderline. El grupo de pacientes mostró trastornos psiquiátricos graves,
incluyendo trastornos del humor, trastornos alimentarios, distimia, y trastornos de
personalidad borderline, narcisista, o paranoide. Hubo una alta prevalencia de abuso
físico, abuso sexual, pérdidas tempranas, violación, etc.

Tratamiento

El tratamiento control fue variable. Casi tres cuartos de los pacientes recibieron
atención de hospital de día, en un encuadre no psicoterapéutico. Además se
beneficiaron de centros diurnos, múltiples medicamentos, apoyo comunitario, servicio
para pacientes externos y, ocasionalmente, internaciones. El grupo experimental recibió
psicoterapia individual bajo una supervisión estrecha, psicoterapia psicoanalítica grupal,
terapia expresiva, y el equipo recibió un apoyo constante. El marco teórico incluía un
foco sobre el apego desorganizado, que se manifestaba como intolerancia a los vínculos
cercanos. Se buscaba abordar limitaciones graves de la capacidad de mentalización,
buscando dar asistencia en el desarrollo de un estado transicional de la mente, y se hizo
un foco estrecho sobre la contratransferencia.

Medidas

Las medidas más importantes fueron los actos suicidas y de automutilación, la


internación hospitalaria, la duración de los episodios de internación, y las medidas
autorreportadas de sufrimiento sintomático (SCL-90) y de variaciones del humor
(Inventario de Beck y Spielbergerg State and Trait Anxiety Scale).

Resultados

175
Hubo un descenso impactante en el número de intentos de suicidio después de 6
meses de tratamiento, el cual se mantuvo durante los 18 meses de tratamiento con
Hospital de Día.

Hubo una reducción un tanto menor de la tasa de comportamiento de


automutilación, el cual descendió hasta menos del 40% en los últimos 6 meses de la
prueba (ver Figura 2).

176
El número de ingresos al Hospital durante los 18 meses de la prueba permaneció
bajo para el grupo de internación de Hospital de Día, pero aumentaron nuevamente para
el grupo control (Figura 3).

177
En forma impactante, la depresión continuó disminuyendo para el grupo de Hospital de
Día, pero permaneció incambiada para el grupo que recibió el tratamiento habitual.

178
La gravedad de síntomas en el SCL-90 también declinó en forma marcada.

179
Otras medidas de autoevaluación (angustia autoevaluada), dieron resultados muy
similares (Figura 7).

Evaluación

Esta es la primer prueba randomizada y controlada de un tratamiento


psicodinámica para el trastorno de personalidad borderline. Debería agregarse que un
programa como éste tiene muchos rasgos, aparte de la terapia, que puede tener efectos
beneficiosos. Los autores sugieren que ciertos rasgos claves psicoanalíticos del
programa dan cuenta de sus poderosos efectos, por lo menos en el corto plazo. Estos
incluyen su consistencia y confiabilidad, su carácter altamente estructurado, su
intensidad y su coherencia, unidos a un abordaje de tratamiento flexible, su foco
vinculado a la relación, y la individualización de los planes asistenciales. Otras áreas
importantes pueden incluir el foco sobre actos de suicidio y automutilación, los contratos
conductuales y el uso selectivo de la medicación.

ESTUDIO DE PSICOTERAPIA DE HELSINSKI (THPS)

180
Aalberg, V.,1 Hannula, J.,1 Julkunen, J.,2 Järvikoski, A.,3 Kaipainen, M.,1 Knekt, P.,4, 5
Lindfors, O.,1 Marttunen, M.,5 Mäkelä, P.,1 .Renlund, C.,1

1 Departmento de Psiquiatría, Hospital Universitario Central de Helsinki, Helsinki,


2 Departmento de Psicología, Universidad de Helsinki, Helsinki,
3 Fundación de Rehabilitación, Helsinki
4 Instituto de Seguridad Social, Helsinki
5 Instituto Nacional de Salud Pública, Helsinki.

En Finlandia, alrededor del 20% de la población sufre de diferentes trastornos


mentales, y alrededor del 40% de todas las pensiones por discapacidad laboral son
debidas a ellos. Los trastornos de angustia y depresión forman el grupo más importante
de trastornos, el cual se halla en número creciente y produce la mayoría de las
discapacidades laborales. Una de las formas más usadas de rehabilitación
psicoterapéutica en Finlandia, es la psicoterapia psicodinámica de largo plazo, la cual en
general dura por lo menos de 2 a 3 años, creando, por lo tanto, costos considerables.
Ningún estudio ha sido publicado hasta ahora comparando la efectividad de esta forma
de psicoterapia con la de otras formas de psicoterapia. De acuerdo a la información, la
relación costo-utilidad de esta forma de tratamiento de largo plazo es escasa.

Objetivos

El objetivo primario de esta prueba clínica randomizada, es evaluar los efectos de


cuatro formas de psicoterapia en los trastornos por ansiedad y depresivos.
Específicamente, el objetivo es comparar los efectos de las diferentes formas de
psicoterapia sobre la morbilidad y síntomas psiquiátricos, sobre el funcionamiento social
y la capacidad de trabajo, y sobre el funcionamiento psicológico, así como comparar el
costo-utilidad de las diferentes formas de psicoterapia. Un segundo objetivo es evaluar el
efecto de las características específicas de los pacientes sobre el resultado de las
diferentes formas de psicoterapia.

Formas de psicoterapia

Las siguientes cuatro formas de psicoterapia son incluidas en este estudio:


a) Terapia de resolución de problemas (la frecuencia de las sesiones es cada 2 a 3
semanas, hasta un máximo de 12 sesiones, y una duración de la terapia de hasta 8
meses.
b) Terapia psicodinámica breve (la terapia consiste de 20 sesiones, una por semana
durante 5 a 6 meses).
c) Psicoterapia psicodinámica prolongada (la frecuencia de sesiones es 2-3 veces
por semana, y la duración es de 2-3 años).
d) Psicoanálisis (la frecuencia es 4 veces por semana, y la duraciónes de alrededor
de 5 años).
Los terapeutas participantes han ejercido durante por lo menos dos años después
de su formación en la forma específica de psicoterapia que practican, y la mayoría de
ellos tiene más de 10 años de experiencia. Las terapias son conducidas como es
habitual en la práctica privada. No se usan manuales de psicoterapia. El proceso
terapéutico es monitorizado por cuestionarios, y entrevistando a los pacientes y a los

181
terapeutas después del final de la terapia. No hay registros de audio o video durante las
sesiones.

Diseño del estudio

En total, 390 pacientes de la región de Helsinski, fundamentalmente derivados por


psiquiatras que trabajan en la práctica privada, en el sistema comunitario de Salud
Mental, en el sistema de asistencia de salud a los estudiantes, y de Salud Ocupacional,
fueron reunidos para el estudio. Trescientos treinta de los participantes son asignados al
azar a uno de los tres grupos de tratamientos: terapia de resolución de problemas (120
pacientes), terapia psicodinámica breve (120 pacientes), y psicoterapia prolongada
psicodinámica (90) pacientes. Los participantes del grupo de psicoanálisis (60 pacientes)
son autoseleccionados.
La situación de los pacientes (síntomas, diagnóstico psiquiátrico, funcionamiento
psicológico y funcionamiento social) es evaluado al principio del estudio, y repetidas
evaluaciones son realizadas de acuerdo a un calendario prefijado: 3 meses, 7 meses, 9
meses, 1 año, 1.5 años, 2 años, 3 años, 4 años y 5 años después de la evaluación de
base.

Criterios de elegibilidad, reclutamiento y exclusiones

Los participantes potenciales son excluidos del estudio debido a las siguientes
razones: trastornos psicóticos o trastornos de personalidad grave, trastornos adaptativos,
abuso de sustancias, enfermedad orgánica del cerebro o de otro tipo de tipo grave, y
retardo mental. También los individuos tratados con psicoterapia en los dos años
anteriores, los empleados de servicios de salud psiquiátricos, y personas del
conocimiento personal de los miembros del equipo de investigación, son excluidos.

Métodos en la evaluación inicial

Se usan métodos internacionalmente aprobados para la descripción de los


síntomas, del diagnóstico psiquiátrico, del funcionamiento psicológico y social en la
evaluación inicial de los pacientes. Las mediciones dirigidas a los participantes se
evalúan como puntajes asignados en base a entrevistas, cuestionarios
autoadministrados y tests psicológicos. Se utilizan los siguientes instrumentos
principales:

a) Síntomas: Escala de la Evaluación de la Depresión de Hamilton (HDS), Escala de


Evaluación de Angustia de Hamilton (HARS-G), basados en escalas de evaluación de
entrevistas y el Symptom Check List (SCL-90), el Inventario de Depresión de Beck (BDI),
y la Escala de Ideación Suicida (SSI), basados en cuestionarios;

b) Diagnósticos psiquiátricos: DSM IV (evaluado en base a estrevistas estructuradas);

c) Funcionamiento psicológico: Escala de Evaluación de la Calidad de las Relaciones de


Objeto (QRS), basada en evaluaciones de entrevistas, Cuestionario de Estilo Defensivo
(DSQ), y Escala de Aspectos Estructurales del Comportamiento Social (SASB
Introyecto), basado en cuestionarios, Técnica de Manchas de Rorschach (Sistema
comprehensivo) y la Escala de Inteligencia para Adultos de Weschler Revisada (Wais-R)

182
como tests psicológicos;

d) Funcionamiento social: Escala de Funcionamiento con Evaluación Global (GAF),


basada en una escala de puntuado de la entrevista, y la Escala de Ajuste Social (SAS),
Inventario de Problemas Interpersonales (IIP), Encuesta de Situación de Vida, Escala de
Competencia Percibida y de Sentido de Coherencia y Evaluación de la Capacidad
Laboral en base a cuestionarios.

Se realizan también estudios de laboratorio (colesterol en suero, hormonas tiroideas en


suero, metabolismo de la glucosa en suero) en base a muestras de sangre tomadas de
los participantes y se ha creado un banco de muestras de tejidos, con lo cual se
mantiene a - 70 ºC. La información individual sobre uso de medicación psiquiátrica,
internaciones, mortalidad, pensiones por discapacidad y períodos de licencia de
enfermedad, es obtenido a través de los registros nacionales públicos. Los terapeutas y
el proceso terapéutico son evaluados por el Cuestionario de Núcleo Común (CECU) y el
Inventario de Alianza de Trabajo (WAI). Los datos de economía de la salud también se
toman de los pacientes y de registros especiales.

Evaluaciones de seguimiento

Durante el período de seguimiento los cuestionarios se aplican en cada ocasión


de repetición de las medidas, es decir, después de los 3 meses, 7 meses, 9 meses, 1
año, 1.5 años, 2 años, 3 años, 4 años y 5 años. Aquellos cuestionarios realizados
después de los 3 meses, 9 meses, 1.5 años, 2 años y 4 años, son breves. Las
entrevistas se repiten 4 veces, es decir después de los 7 meses, 1 año, 3 años y 5 años.
Los tests psicológicos (Wais-R y Rorschach) y las determinaciones de laboratorio se
repiten después de 3 años y 5 años.

Control de calidad

La confiabilidad de los cuestionarios es evaluada estimando el acuerdo entre


respuestas a preguntas similares. La consistencia de las evaluaciones de los
entrevistadores es evaluada por punteos de control repetidos de 40 entrevistas
seleccionadas. En base a estos puntajes, tanto el acuerdo inter-jueces y la estabilidad a
lo largo del tiempo de las evaluaciones son tenidas en cuenta. La confiabilidad también
se estima en base a 20 protocolos de Rorschach, de acuerdo a las pautas del sistema
comprehensivo.

Monitorización de los datos

La adherencia general al protocolo de estudio es evaluada continuamente,


monitorizando el éxito del reclutamiento, las tasas de abandono del tratamiento, el grado
de completamiento y la puntualidad en realizar los formularios, y la exactitud de los datos
de base. Se evalúa permanentemente el equilibrio del grupo de tratamiento en relación a
factores que podrían inducir a confusión de los resultados, tales como factores
vinculados al tipo de trastorno e información sobre el proceso terapéutico. Otras
comparaciones incluyen tasas de abandono y datos faltantes. El uso de otros
tratamientos durante los primeros 5 años del período de seguimiento, es evaluado por
cuestionarios, y basado en información de los registros públicos.

183
Análisis estadísticos

Los datos son longitudinales y se realizan repetidas mediciones. El análisis


primario, basado en la intención de tratar, está diseñado para evaluar diferencias entre
los grupos de intervención a lo largo del tiempo, de acuerdo a los diferentes indicadores,
usando modelos de regresión al azar. Debido a las complicaciones causadas por el
hecho de que las terapias comparadas son de diferente duración y por el hecho de que
el uso de los tratamientos médicos (medicación psicotrópica) puede producir confusión,
se utilizarán una variedad de otros abordajes.

Organización y estado actual del estudio

Organización

El estudio es conducido en forma conjunta por el Departamento de Psiquiatría del


Hospital Central de la Universidad de Helsinski, la Institución de Seguro Social, y la
Fundación de Rehabilitación en colaboración con el Instituto Nacional de Salud Pública y
otras organizaciones finlandesas. La Organización Ejecutiva está formada por un Comité
Ejecutivo, Comité Científico, y varios grupos de expertos (manejo de datos), Psiquiatría,
Psicología, Ciencias Sociales y Economía de la Salud. Alrededor de 15 investigadores
están trabajando en el proyecto. Un Comité de Seguridad sigue la progresión del estudio
haciendo una detección de posibles defectos colaterales.

Estudio piloto

Un estudio piloto para determinar la factibilidad en una prueba a gran escala fue
exitosamente conducido por 36 participantes en 1993-1994. Las evaluaciones iniciales
se comenzaron en 1995 y todos los pacientes habrán sido reclutados al final de 1999. El
seguimiento se completará a fines del 2004. Actualmente (agosto de 1998) se han
presentado al estudio 397 pacientes; 254 han sido aceptados, 182 han comenzado su
terapia y 93 la han terminado. De los pacientes, alrededor del 30% son hombres y 70%
de la totalidad sufre trastornos del humor.

Informe de los resultados

La primera evaluación importante comparará los efectos de la terapia de


resolución de problemas y la terapia psicodinámica breve en el año 2000, cuando ambas
terapias estén terminadas. La segunda evaluación importante comparando las
psicoterapias dinámicas de corta y larga duración se realizará en el 2002, cuando hayan
terminado las terapias de largo aliento. Otras evaluaciones se realizarán en base a lo
datos recogidos hasta el año 2004, después que hayan transcurrido 5 años desde el
inicio del trabajo.

Evaluación

Durante las últimas 5 décadas un gran número de estudios sobre la efectividad de


diferentes tipos de psicoterapia breve han sido publicados. Pese a que la psicoterapia
prolongada es un tratamiento ampliamente usado, que consume una gran cantidad de

184
recursos, no se han publicado estudios comparando los beneficios de psicoterapia
prolongada con aquellos de psicoterapia breve. Por lo tanto podemos esperar que el
estudio que se presenta aquí dé información de un enorme valor sobre la eficacia relativa
de las psicoterapias a largo plazo. El diseño actual del estudio, y el amplio apoyo que
recibe, parecen muestras de seguridad de que así será.

ESTUDIOS DE PROCESO
FRAMES (FRMS)
Dahl, H., & Teller, V. (1994). The characteristics, identification and application of
FRAMES. Psychotherapy Research, 4, 252-274.

Dahl, H. (en prensa). The voyage of el Rubiyat and the discovery of FRAMES. In R.
Bornstein & J. Masling (Eds.), Empirical Studies of the Therapeutic Hour. Washington,
DC: American Psychological Association Press.

Breve resumen del abordaje

FRAMES (Fundamental Repetitive and Maladaptive Emotion Structures)


(Estructuras de Emoción Desadaptativas y Repetitivas Fundamentales) es una
herramienta de investigación para evaluar psicopatología, el proceso terapéutico y el
resultado del tratamiento.(Dahl & Teller, 1994). La base de esta investigación es el
esfuerzo de diseñar un sistema de clasificación para las emociones, y una teoría sobre la
función de las emociones (Dahl, en prensa). La teoría de las emociones que forma la
base de FRAMES plantea cuatro postulados:
a) las emociones tienen las misma propiedades que los apetitos somáticos, tales como el
hambre o el deseo sexual
b)un tipo de emociones, llamadas emociones-cosa (It emotions) se dirigen a objetos y
funcionan como si el deseo por esos objetos fuera similar al apetito
c) una segunda clase de emociones, emociones Yo (Me emotions),
funcionan como creencias en cuanto al estado de realización o no realización de sus
deseos,
d) las emociones-cosa y emociones-yo juntas forman un sistema de feed-back de
información que provee datos sobre las fuerzas fundamentales que nos mueven y su
desenlace. Las emociones-cosa (por ejemplo, amor, sorpresa, enojo, miedo) funcionan
como deseos similares al apetito en relación a los objetos. Si el deseo puede ser
satisfecho, el resultado es una emoción-yo positiva (satisfacción, alegría). Si el deseo no
puede ser consumado, el resultado es una emoción-yo negativa (por ejemplo angustia,
depresión). Las emociones-yo proveen información de retorno (feed-back) en cuanto a la
situación de cualquier deseo significativo.

Los objetivos de este programa de investigación son desarrollar a FRAMES en un


sistema que: a) pueda proveer una descripción detallada de la estructura desadaptativa
recurrente de cada paciente, es decir, la patología del carácter, b) puede identificar la
naturaleza de la contribución que hacen tanto el terapeuta como el paciente al proceso
terapéutico, c) evaluar los resultados terapéuticos determinando el destino de los

185
FRAMES al final del tratamiento. La estructura y contenidos específicos del prototipo
FRAMES constituye la hipótesis que predice que la misma secuencia de eventos ocurrirá
otra vez. El FRAMES puede generar predicciones clínicas específicas y detalladas, que
pueden ser testadas y ratificadas o rectificadas. Dahl ha podido demostrar cambios en un
aspecto crucial de la estructura FRAMES: puede capturar en el nivel del microproceso,
aspectos clave del cambio terapéutico.

Resultados importantes

Gran parte del esfuerzo ha sido dedicado a desarrollar métodos y procedimientos


que identifiquen y verifiquen a los FRAMES en forma confiable. Estos se han
desarrollado y multiplicado en las últimas dos décadas, y algunos han sido desarrollados
como disertaciones de doctorado: el método A o la Generalización Inductiva, el método B
Deducción, el método C el Uso de las Categorías Predeterminadas, y D Identificación de
las Estructuras de Emoción, usando un "Mapa de Objetos", para ubicar a los sucesivos
objetos de los que hablan los pacientes. Estos métodos han sido aplicados a
transcripciones textuales de sesiones de tratamiento, de entrevistas más estructuradas
de relatos de comportamiento y del comportamiento observado en niños.
FRAMES puede ser vuelto a poner en acción con diferentes personas, en
diferentes encuadres, particularmente en la interacción con el analista. En la
transcripción del análisis de la señora C, un FRAME identificado fue: la paciente tiene
conflictos en el trabajo y quiere recibir sostén. Las expectativas que tiene son de que no
lo recibirá y, de hecho, no lo obtiene porque se demora en hablar con las personas que
podrían ayudarla. Entonces ella se vuelve hostil. Otra estructura FRAME expresada
durante 3 sesiones al final del cuarto año del análisis de la señora C (horas sesiones
726-728) fue denominada como Provocación, en la cual la paciente genera una pelea y,
o bien obtiene que la persona involucrada le responda peleando, o es ella misma la que
ataca y luego se siente "satisfecha". Dahl puede documentar dos expresiones de FRAME
con el marido de la señora C y, luego, en la próxima sesión, tres puestas en acto de la
transferencia con el analista, y una repetición en asociación a una novela. Finalmente en
la tercera de estas tres sesiones, la paciente repite los primeros dos eventos
(Provocación y ya sea obtener que la otra persona responda a la pelea, o atacar ella
misma) con su esposo. Sin embargo, el tercer evento cambia de satisfactorio a "muy
displacentero". Este FRAME particular no apareció en ninguna de las sesiones
posteriores del análisis. Este ejemplo ilustra cómo el modelo de FRAMES puede capturar
y especificar cuáles son los aspectos de los conflictos del paciente que cambian.

Evaluación breve del abordaje

Una de las fortalezas de este método es que la estructura y el contenido del


prototipo constituyen una hipótesis que predice que la misma secuencia de eventos
ocurrirá otra vez. Los ejemplos de FRAME entonces confirman esta predicción. Las
descripciones clínicas detalladas y específicas pueden ser confirmadas o rectificadas. Un
segundo punto fuerte es que FRAMES, en contraste con otras estrategias de
investigación, no implica categorías preestablecidas o predefinidas. Son
representaciones ideográficas de comportamiento desadaptativo. Las categorías de
eventos y su secuencia son determinados por las narrativas de cada paciente, y son
específicas de él. Más aún, FRAMES puede ser aplicado tanto a los relatos referidos al
comportamiento como al comportamiento observado.

186
A pesar de que se ha llevado adelante bastante investigación usando FRAMES, el
trabajo está todavía en una etapa relativamente precoz y estos métodos precisan ser
aplicados a un rango mucho más amplio de pacientes y tipos de terapias para descubrir
las limitaciones y posibilidades del método. La mayoría de los estudios hasta ahora se
han conducido sobre el psicoanálisis de la señora C, y los esfuerzos en aplicar FRAMES
a muestras más grandes de tratamiento están recién comenzando. En segundo lugar,
FRAMES comparte con otras medidas vinculadas los problemas de inferencia general,
asociados con el hacer juicios de similaridad. Es decir, ¿lo que cuenta es "el mismo"
deseo, "la misma" acción, emoción o defensa? En ausencia de estudios de confiabilidad
completos, los investigadores manejan este problema haciendo público el texto original y
cada aspecto del contenido manifiesto, que fue resumido en los postulados de FRAMES,
de modo que cada lector pueda juzgar la adecuación de la clasificación. Sin embargo,
una estrategia para generar FRAMES como rutina en forma confiable y eficiente, es
todavía una carencia. Tercero FRAMES comparte con similares medidas el programa
fundamental asociado con la especificación de relación entre las representaciones
mentales conscientes y supuestamente inconscientes, así como los procesos de este tipo
(Dahl y Teller, 1994).
Otra limitación del modelo es que no contiene ninguna teoría explícita de cómo los
deseos y emociones cambian. Además, no parece poder establecer relaciones causales
entre clases particulares de intervenciones y cambios de los pacientes. La teoría de las
emociones parece unida cercanamente a las conceptualizaciones estructurales de la
pulsión en relación a la función mental, y no tiene en cuenta los aspectos interactivos
relacionales o intersubjetivos del proceso de cambio que se han vuelto importantes en la
teoría psicoanalítica contemporánea.

METODO DEL TEMA DE LA RELACION CONFLICTIVA


NUCLEAR (CCRT)
Luborsky, L., Barber, J., & Diguer, J. (1993). The meanings of the narratives told during
psychotherapy: The fruits of a new operational unit. Psychotherapy Research, 2, 277-
290.

Luborsky, L., & Crits-Christoph, P. (1998). Understanding transference: The core


conflictual relationship theme method. (2nd ed.). Washington, DC: American
Psychological Association Press.

Luborsky, L., Popp, C., Luborsky, E., & Mark, D. (1994). The core conflictual relationship
theme. Psychotherapy Research, 4, 172-183.

Breve resumen del abordaje

El CCRT es el método empírico que ha sido establecido hace más tiempo para
establecer un patrón que muestre la relación central del paciente a partir del material
clínico. La transferencia del paciente habitualmente es inferida a partir del material de
sesiones terapéuticas. En los últimos años, ha habido una creciente toma de conciencia
de que los sistemas para formular la transferencia, que no son formulados de acuerdo a
pautas preestablecidas, no son confiables. De hecho, los analistas experimentados

187
muchas veces no llegan a un acuerdo entre ellos sobre el material reportado. Además, el
método usual de formular la transferencia es difícil de evaluar en cuanto a su
confiabilidad, dado que las formulaciones de cada terapeuta pueden diferir tanto en
cuanto al lenguaje que se usa como en los componentes que se utilizan para la
descripción. En contraste, el CCRT permite usar el mismo lenguaje y los mismos
componentes. Dado que se apoya en los principios básicos que los clínicos de formación
psicodinámica con experiencia usan típicamente al formular los patrones de la
transferencia, permite que los jueces clínicos se apoyen en vías compartidas para poder
hacer sus inferencias.
En primer lugar, están los Episodios de Relación (RE) o narrativas yo-otro, que se
ubican en las narrativas del paciente en relación a las interacciones con otros, en
general estudiados a partir de transcripciones literales, aunque también se han utilizado
entrevistas más estructuradas para obtención de información de este tipo. Un episodio
de relacionamiento se define como la parte de la sesión en la cual hay una narrativa
clara, que habla de las relaciones con otros, o a veces con uno mismo. Estos episodios
son ubicados y marcados en la transcripción de la sesión, por parte de un juez
experimentado. Una vez que los aspectos recurrentes de los episodios de relación son
identificados, son revisados con las siguientes preguntas en mente: a) ¿Cuáles son los
deseos del paciente?, b) ¿Cuáles son las respuestas que dan los otros?, c) ¿Cuáles son
las respuestas que da él mismo? Otra dimensión importante de la puntuación es la
distinción entre respuestas negativas y positivas. Las negativas son aquellas que el
paciente vincula con una frustración real o esperada de su satisfacción o sus deseos.
Las respuestas positivas se vinculan a la satisfacción real o esperada de sus deseos.
El método inicialmente se había apoyado en el uso de categorías idiosincráticas, o
tipos de componentes inferidos por cada juez clínico, en el lenguaje del propio juez, para
describir a través de él, cualidades internas del patrón de relación central de cada
paciente. En una etapa posterior, se agregaron categorías estándar a este método, es
decir, un conjunto limitado de categorías que se usan en común, por todos los
jueces,para todos los pacientes. El juez primero infiere una categoría preconcebida de
algún aspecto de la narrativa, y luego lo traduce en una o dos de las categorías
estándar. Listas de diferentes categorías han sido formadas a través de los años. La
primera, estaba formada por 15 categorías para cada tipo de componente, en la segunda
había 30 para cada uno; procedimientos de reducción de datos (análisis de clusters
común) finalmente llevaron a 8 categorías estándar para los deseos, 8 para respuestas
de los demás, y 8 para respuestas del self. El nivel de confiabilidad para las categorías
estándar tienen un rango que va de .61 a .70.

Resultados importantes

En las últimas dos décadas, numerosos artículos de investigación y dos libros han
sido publicados describiendo el CCRT en su desarrollo y aplicaciones. Se ha invertido un
esfuerzo significativo en la construcción y refinamiento del método CCRT, las categorías
estándar de Deseos y Respuestas y el establecimiento de su confiabilidad y validez
(Luborsky y Crits-Christoph, 1998). El CCRT operacionaliza la transferencia en una
forma clínicamente significativa, y en consecuencia, las investigaciones de alrededor del
mundo -literalmente- han adoptado este método, y ha sido traducido en varios lenguajes.
Luborsky y sus colegas también han probado una serie amplia de hipótesis en relación al
origen, las pulsiones, y los estímulos que activan la transferencia. Incluyen las
observaciones de que surgen de un patrón de relación central, que se origina en relación

188
a las figuras parentales tempranas, y que llega a involucrar al terapeuta, y que está
hecha en parte de elementos de la conciencia (Awareness) (Luborsky y Luborsky, 1995;
Luborsky, Popp & Barber, 1994a). En otro ejemplo del tipo de estudio realizado con el
CCRT, (Popp y cols, 1990) para poder testar la observación de que el patrón de relación
conflictiva central aparece en múltiples variedades, pudieron demostrar una similaridad
muy significativa del CCRT de los sueños en relación al CCRT de las narrativas
realizadas en la vigilia.

Breve evaluación del abordaje

El CCRT ha provisto un apoyo de investigación poderoso para las teorías


psicoanalíticas capitales en cuanto a la transferencia y es a la luz de esto que es una de
las mejores demostraciones de las posibilidades de operacionalización de los
constructos psicoanalíticos en una forma que sea adecuada para la investigación
empírica. Sigue estando cerca el material clínico, y provee guías para la inferencia que
los clínicos encuentran adecuadas. Puede ser puntuado confiablemente aún por jueces
que han tenido poca o ninguna formación clínica. No es, sin embargo, una medida del
proceso terapéutico, y las implicaciones en relación a cómo los pacientes (y sus CCRTs)
cambian, aún es poco clara. En la medida en que el método se vuelve ampliamente
aplicado en países que tienen una gran variedad lingüística y cultural, hay cierta
preocupación en cuanto a la adecuación del sistema de jerarquías de las categorías
estándar, ya que fueron desarrolladas originalmente para los Estados Unidos. Hay una
investigación actual en varios países buscando establecer la utilidad transcultural del
sistema de categorías de deseos, referencias de los otros, y referencias del self, y
modificarlo en los aspectos en que sea necesario.

TEORIA DE CONTROL Y DOMINIO Y EL METODO DE


FORMULACION DE PLANES (CMT)
Weiss, J., Sampson, H., & and the Mount Zion Psychotherapy Research Group. (1986).
The psychoanalytic process: theory, clinical observation, and empirical research. New
York: Guilford Press.

Weiss, J. (1993). How Psychotherapy Works. New York: Guilford Press.

Breve resumen del abordaje

La Teoría de Control y Dominio (Weiss, 1993; Weiss y Sampson, 1986) es un


abordaje de orientación cognitiva derivado de la psicología del Yo (Ego Psychology), el
cual ha sido recientemente bautizado como una orientación teórica psicoanalítica
cognitiva. La teoría afirma que la psicopatología surge en gran parte de creencias
patógenas adquiridas durante la infancia, las cuales evitan que el paciente busque
objetivos en la vida adecuados. Estas creencias son atemorizadoras y generan
constricción, sugiriendo que la obtención de ciertos objetivos pondrá en peligro a la
persona o a otros. La creencia irracional en el poder que uno tiene de dañar a otros y
temores excesivos de retaliación, o expectativas exageradas de quedar desbordados con
sentimientos tales como el enojo o el miedo, son todos ejemplos de creencias que

189
pueden actuar como elementos de destrucción tanto en la búsqueda como en el logro de
objetivos. La teoría asume que el paciente llega a la terapia con un plan inconsciente de
invalidar estas "creencias patógenas" debilitadoras. Uno de los medios principales por
los cuales el paciente intentará quitar fuerza a sus creencias patógenas es a través de la
relación con el terapeuta. La acción terapéutica se apoya en quitarle validez a las
creencias patógenas del paciente. La manera en que el individuo trabaja en la
psicoterapia para confirmar las creencias patógenas, sobreponerse a los problemas y
lograr objetivos, es llamada el "plan" del paciente. El plan describe áreas generales en
las cuales el paciente va a querer trabajar, y cómo es probable que lleve adelante su
trabajo (Weiss, 1995). El rectificar las creencias patógenas del paciente puede ser
logrado a través de una variedad de recursos, incluyendo la actitud global del terapeuta
hacia el paciente, superar los intentos del paciente de "probar" dónde está el terapeuta
parado en relación a sus creencias patógenas, y también a través de la interpretación. El
modelo tiene importantes implicaciones desde el punto de vista técnico. Weiss (1993),
sostiene que no puede haber un abordaje técnico en general. La técnica debe ser
específica para cada caso, y el terapeuta debe adaptar su abordaje a las creencias y
objetivos particulares de cada paciente.
Se pueden utilizar interpretaciones para una variedad de objetivos: para pasar las
pruebas del paciente, para ayudar al paciente a sentirse más seguro en la terapia, así
como para ayudarlo a volverse consciente de sus creencias y objetivos patógenos y, por
lo tanto, poder trabajar más efectivamente en rectificar estas creencias y obtener estos
objetivos. Una interpretación que adecuadamente muestra algo de la vida mental del
paciente puede no ser de ninguna ayuda si no es útil al paciente en relación a sus
esfuerzos para sobreponerse a las creencias patógenas. Si el terapeuta logra, a través
de medios no interpretativos, proveer al paciente de un sentido de seguridad, los
pacientes pueden comenzar a desarrollar insights por su propia cuenta.
En este modelo, no es necesario que el terapeuta sea neutral. De hecho, la visión
de Weiss (1993) sobre el terapeuta es que éste debería en general apartarse de una
actitud neutral; más bien debería funcionar como un aliado del paciente en el esfuerzo de
rectificar sus creencias patógenas y poder obtener sus objetivos. Weiss enfatiza que aún
si el terapeuta trata de ser neutral, el paciente no lo vivencia de esa forma, ya que la
tendencia del paciente es a vincular todo lo que dice el terapeuta con sus esfuerzos de
rectificar sus creencias patógenas. De hecho, el uso exitoso del paciente de la
interpretación, depende de la confianza que tenga sobre la autoridad del terapeuta para
ayudarle a hacer lo que inconscientemente desea.
Las formulaciones desarrolladas por esta teoría tienen cuatro componentes: los
objetivos del paciente para la terapia; las obstrucciones (creencias patógenas) que
inhiben al paciente de buscar y obtener estos objetivos; los insights que van a ayudar al
paciente a lograr los objetivos terapéuticos; y la manera en que el paciente trabajará en
la terapia para sobreponerse a estos obstáculos y lograr estos objetivos (pruebas)
(Curtis, Silberschatz, Samsung y Weiss, 1994).
El procedimiento para generar una formulación (el Método de Formulación de
Planes) tiene cinco pasos:
1) 3 ó 4 jueces clínicos, que realizan independientemente transcripciones literales de las
primeras sesiones de un tratamiento. Cada juez crea entonces una lista de objetivos
"reales o alternativos" de obstrucciones, de pruebas y de insights para ese caso
específico.
2) Las listas de los jueces son combinadas para armar listas maestras de objetivos,
obstrucciones, pruebas e insights.

190
3) Las listas maestras son retornadas a los jueces clínicos, que puntúan
independientemente los ítems en una escala de Likert de 5 puntos, en cuanto a su
relevancia para el caso concreto.
4) La confiabilidad es medida para cada uno de los cuatro componentes del plan,
calculando "alfas" para las evaluaciones de los jueces agrupadas.
5) Se desarrolla una formulación final por parte de un grupo de jueces que deciden por
consenso cuáles ítems que han puntuado alto deberían ser incluidos. La formulación del
plan incluye una descripción del paciente y de sus circunstancias de vida actuales,
seguidos por una narrativa de los motivos de consulta del mismo. Entonces, son listados
los objetivos, tests, obstrucciones e insights. Los grados de confiabilidad han puntuado
entre .84 y .90.

Resultados importantes

La validez del método de formulación de planes ha sido testada por estudios en


los cuales las formulaciones han sido usadas para medir el impacto de las intervenciones
del terapeuta en los progresos que hace el paciente en su terapia. Estos estudios han
demostrado que la exactitud de las interpretaciones del terapeuta (definidas como grados
de adherencia de la interpretación a la Formulación del Plan de cada individuo), predicen
el progreso subsiguiente del paciente en la terapia. Algunos estudios también han
mostrado que una medida de resultados específica para cada caso (Logro del Plan), que
evalúa el grado en el cual un paciente específico ha logrado los objetivos e insights y ha
superpuesto los obstáculos identificados en su formulación de plan, se correlaciona con
otras medidas de resultado estandarizadas y se usa como predictor del funcionamiento
del paciente en el seguimiento. Estos hallazgos parecen apoyar la hipótesis de que la
formulación del Plan identifica factores importantes que influencian la naturaleza y el
mantenimiento de la psicopatología del paciente. Cuando el terapeuta responde de
acuerdo a los planes del paciente, esto lleva a su mejoría.
La capacidad de desarrollar formulaciones de casos confiables usando el Método
de Formulación de Planes ha permitido a este grupo comparar en forma sistemática
teorías de la psicoterapia empíricamente de una forma clínicamente significativa. Weiss
(1995) por ejemplo, probó dos teorías en cuanto a la emergencia de contenidos mentales
previamente reprimidos. La "Hipótesis del Funcionamiento Mental Superior" (HFMS), la
cual es derivada de la Teoría de Control y Dominio, era que tales contenidos pueden
emerger porque el paciente inconscientemente decide que puede experimentarlo sin
riesgo. La "Hipótesis de Funcionamiento Automático" (HFA), derivada de la teoría
estructural clásiva basada en las pulsiones, asume que pueden surgir si se abren camino
hacia la conciencia del paciente, o si están disfrazadas o aisladas de modo que puedan
evadir las fuerzas de la represión. El testado exitoso de esta hipótesis, se apoyó en la
asunción de que el paciente se sintiera de forma diferente mientras los contenidos
mentales previamente reprimidos estaban emergiendo. De acuerdo a la primera
hipótesis, el paciente tendrá que sobreponerse a su ansiedad en cuanto a los contenidos
antes de que aparezcan y, por lo tanto, no se sentirá especialmente angustiado cuando
estén emergiendo. La HFA asume que si los contenidos mentales previamente
reprimidos emergen, el paciente sentirá un incremento de angustia, a menos que ellos
estén disfrazados o aislados. Esta hipótesis fue testada usando el análisis transcripto de
la señora C, con jueces que determinaban cuáles contenidos eran alejados de la
conciencia y que aplicaban puntajes en relación a la angustia. Se confirmó la hipótesis
en relación al funcionamiento mental superior. Una serie de estudios, muchos de los

191
cuales han sido publicados, y algunos de los cuales son disertaciones doctorales sin
publicar, han testado sistemáticamente varias predicciones derivadas de la Teoría de
Control y Dominio (ver Weiss, 1995; Weiss y Sampson, 1986).

Breve evaluación del abordaje

Una de las fortalezas reales de este programa de investigación, es que intenta


testar la teoría sistemáticamente. Al mismo tiempo, es clínicamente relevante,
prometiendo ofrecer nueva luz sobre cómo la psicoterapia promueve el cambio en los
pacientes. A diferencia de mucha de la investigación en psicoterapia, que tiende a no
atender directamente como debería llevarse a cabo la intervención clínica, este trabajo
tiene implicaciones claras e inmediatas, planteando a los terapeutas cómo podrían
trabajar más efectivamente. Este grupo tiene un arduo registro de investigación
productiva, y este trabajo está ganando altura a nivel internacional.
En general, la estrategia de investigación se orienta a buscar evidencias que
sostengan las hipótesis, más que en refutarlas. Los psicoanalistas recientemente han
sido criticados por fracasar en dar un marco a sus supuestos teóricos, de forma tal que
no sean solamente verificables, sino también refutables. En un estudio, por ejemplo, una
comparación de la formulación de planes con el CCRT de Luborsky, así como con otros
métodos de formulaciones usados para un paciente, reveló diferencias impactantes de
gran significado a nivel clínico (Curtis y cols., 1994; Luborsky y cols., 1994a). Esto
demostró que puede haber diferencias importantes entre las formulaciones, aún cuando
compartan un marco de referencia psicoanalítico amplio y usen métodos confiables. Los
investigadores de Control y Dominio explícitamente remarcan que la aplicación de este
método requiere un grupo nuclear de investigadores que compartan una orientación
teórica común y que puedan identificar y operacionalizar sus elementos básicos. El
Método de Formulación de Planes fue desarrollado para crear visiones confiables de un
caso particular, a partir de una orientación teórica particular. Sin embargo, esto no tiene
como objetivo el problema de verificar o refutar hipótesis y formulaciónes clínica desde
perspectivas teóricas en cotraposición.

ANALISIS CONFIGURACIONAL Y MODELOS DE RELACION DE


ROLES (CARR)
Horowitz, M. J. (1995). Defensive control states and person schemas. In T. Shapiro & R.
N. Emde (Eds.), Research in psychoanalysis: Process, development, outcome (pp. 67-
89). Madison, Connecticut: International Universities Press.

Horowitz, M. J., Eells, T., Singer, J., & Salovey, P. (1995). Role-relationship models for
case formulation. Archives of General Psychiatry, 52, 625-632.

Horowitz, M. J., & Stinson, C. H. (1995). Consciousness and the processes of control.
Journal of Psychotherapy Practice and Research, 4, 123-139.

192
Breve resumen del abordaje

Hasta hace poco tiempo las teorías clínicas, las formulaciones psicológicas de los
pacientes, y las inferencias sobre sus estados mentales podían ser evaluadas sólo
informalmente. Tales evaluaciones necesariamente se apoyaban, en gran parte, en la
comprensión y el juicio clínico. Grandes pasos se están dando ahora en la tarea
formidable de testar, en forma científicamente aceptable, las inferencias y suposiciones
hechas rutinariamente en la práctica clínica en relación a los procesos mentales de los
pacientes. Mardi Horowitz y sus colegas han desarrollado un método para generar
formulaciones psicológicas que son confiables y replicables, y ésta es una de las varias
importantes muestras de este desarrollo. Todos estos abordajes aplican un marco
organizador para determinados constructos y captan estructuras repetitivas de
motivación, cognición, emoción y transacciones interpersonales.
El Método Configuracional de Modelos de Relación de Roles, deriva de un
programa de investigación amplio, y durante los últimos 10 años una serie de
publicaciones ha aparecido presentando al modelo y sus aspectos teóricos subyacentes.
Se ha invertido un esfuerzo significativo en el desarrollo de este abordaje en relación al
diagnóstico y las formulaciones, que representa un paso hacia adelante en un intento en
marcha de operacionalizar constructos clínicos complejos y sutiles. Subyacente a este
nuevo abordaje de la formulación de casos, hay un ambicioso intento de crear una nueva
teoría de la mente, que tome estados, constructos, terminología y metáforas de la teoría
psicoanalítica, la ciencia cognitiva y los modelos del procesamiento de la información.
Sin embargo, permanecen en un estado preliminar en varios aspectos importantes: a) en
su suposición de que la ciencia cognitiva y la teoría psicoanalítica han sido
suficientemente integradas como para permitir una aplicación clínica directa, b) en sus
consecuencias para el manejo de la psicoterapia, y c) metodológicamente, en términos
de adecuación y replicabilidad de sus métodos científicos.
El constructo central de este abordaje de formulación de casos es el de esquemas
de referencia ("schemas"), las cuales son definidas como "estructuras de significado" que
afectan el pensamiento y la planificación y la acción, en relación a uno mismo y los
demás. Los esquemas de referencia son inconscientes y también parte del
procesamiento consciente, organizan procesos de control de las emociones a lo largo del
tiempo, ayudan a formar la experiencia consciente, son estructuras de creencias
(conscientes), son "sí mismo" y "el otro" en múltiples combinaciones, aportan guiones
para las secuencias de acción, y son formas del conocimiento que coordinan elementos
de percepción, pensamiento, emoción y acción.
Los Modelos de Relación de Roles (MRR) son un método para identificar los
esquemas de referencia, dándoles un marco de referencia organizador y presentándolos
en forma diagramada. Los MRR captan atributos del self (tal como es visto por el self
mismo) y atributos de las otras personas. También incluyen un guión en relación a la
interacción esperada entre uno mismo y los otros. Para decirlo con otras palabras, cómo
nos comportamos y actuamos en relación con los demás depende de cómo nos vemos
en relación con el otro. Cómo experimentamos un hecho que ocurre en la realidad,
depende de cómo se activa el esquema de referencia latente de esa persona por parte
de ese evento.

Resultados importantes

193
Horowitz (Horowitz y cols., 1995) argumenta correctamente que los diagnósticos
de trastornos de personalidad representan sólo un primer paso hacia el tratamiento y que
una formulación adecuada es esencial para una psicoterapia efectiva. El Análisis
Configuracional y el MRR, constituyen un método para la formulación sistemática. Un
objetivo de esta investigación es identificar las relaciones específicas entre los MRR y
los diagnósticos de Trastornos de Personalidad del Eje 2 del DSM. El método requiere
una transcripción o videograbación de una entrevista de evaluación o de una sesión
terapéutica. El primer paso para crear un MRR es identificar inconsistencias sistemáticas
en las palabras que un paciente usa para describirse a sí mismo. A pesar de que el
criterio y el procedimiento para identificar las inconsistencias no son explicitados, esta
tarea puede ser aparentemente revisada en forma confiable. En un ejemplo (Horowitz y
cols., 1995), dos equipos independientes crean libremente sus propias configuraciones
MRR. Un equipo llega a la siguiente MRR: "Paciente enfermo y tímido", y el otro equipo
genera la siguiente: "Socialmente incómodo". Estas formulaciones luego fueron
consideradas como "aceptablemente parecidas". Las formulaciones son representadas
por varias cifras, diagramas y planillas de ciclos, que ilustran el CMRR del paciente. En
un informe que describe en detalle un estudio de confiabilidad, el procedimiento
presentado implicaba evaluar la tasa de acuerdo entre un panel de jueces clínicos,
apareando el CMRR de cuatro pacientes, cuyas sesiones videograbadas habían sido
observadas y evaluadas. La confiabilidad para estos cuatro casos fue descripta como
"correcta a pobre". Más aún, mientras que este procedimiento evalúa el acuerdo entre
clínicos, en cuanto a cuál CMRR (previamente construído) se adecúa razonablemente
bien a cada paciente, no aborda el problema más difícil de determinar si las MRR pueden
ser construídas en forma confiable, en primer lugar usando el formato MRR, para generar
libremente configuraciones para los pacientes.
Un postulado importante parece ser que los trastornos de identidad son comunes
a todos los trastornos de personalidad. Una premisa central del método MRR es que el
trastorno de identidad puede ser evaluado a través de afirmaciones contradictorias sobre
uno mismo. El método de MRR requiere juicios en cuanto a los trastornos de identidad o
a las contradicciones intraindividuales en los pacientes que se describen a sí mismos
como siendo diferentes en diferentes situaciones. Desde el punto de vista práctico, no es
fácil juzgar la inconsistencia entre las descripciones de sí mismo de un paciente, y más
aún, no puede concluirse que tales inconsistencias sean indicadoras de la presencia de
un trastorno de personalidad.

Breve evaluación del abordaje

El método de MRR intenta abordar un problema importante para la ciencia clínica.


Es creativo, complejo e intrigante. El esfuerzo de integrar la teoría psicoanalítica con
modelos de las ciencias cognitivas y del procesamiento de la información, a veces aporta
terminología que se usa sin un referente específico, y conceptualizaciones que son a
menudo desconcertantemente vagas. El problema de la poca claridad conceptual y de la
ambigüedad puede ser visto en la definición de varias categorías y constructos, y en las
relaciones entre esas entidades. El lenguaje difícil impacta como un intento forzado de
tomar algunas de las ideas de la ciencia cognitiva y de la inteligencia artificial y de
colocarlas dentro de la teoría psicoanalítica, como lo es la invocación de los modelos de
sendas (pathways) y de las tablas de flujo (flow charts) de procesamiento de la
información.
La descripción de la sintomatología del Trastorno de Personalidad y la teorización

194
sobre las motivaciones subyacentes de la conducta parecen excesivamente
simplificadas, posiblemente debido a un esfuerzo de acomodar tales descripciones a los
límites necesarios para formular las configuraciones MRR. Aún así, es como si todos los
trastornos de personalidad fueran similares, y sólo variaran de uno a otro en términos del
contenido específico de la "Configuración de Relaciones de Roles de cada individuo".
Horowitz afirma que los disturbios de identidad y en las relaciones interpersonales son el
signo definitivo de los Trastornos de Personalidad. El único Trastorno de Personalidad
que incluye "trastornos de identidad" en uno de sus criterios, es el de personalidad
borderline. La mayoría de los investigadores que han estudiado los rasgos que engloban,
o por lo menos describen, los diferentes trastornos de personalidad, no incluyen el
trastorno o la difusión de la identidad entre sus criterios. Las implicaciones para el
tratamiento a partir del CMRR, y sus orientaciones derivadas, son poco claras. ¿Cómo
podría un CMRR contribuir al abordaje de un terapeuta para un caso específico?
¿Ayudaría, por ejemplo, en hallar una forma más sistemática de juzgar cuándo hacer una
intervención o cómo enmarcar una interpretación?

TEORIA DE LOS CODIGOS MULTIPLES Y CICLO


REFERENCIAL (MCT)
Bucci, W. (1993). The development of emotional meaning in free association. In J. Gedo
& A. Wilson (Eds.), Hierarchical Conceptions in Psychoanalysis (pp.3-47). New York:
Guilford Press.
Bucci, W. (1997). Patterns of discourse in 'good' and troubled hours: A multiple code
theory. Journal of the American Psychoanalytic Association, 45, 155-187.

Bucci, W. (1997). Psychoanalysis and Cognitive Science: A Multiple Code Theory. New
York: Guilford Press.

Breve resumen del abordaje

La Teoría de los Códigos Múltiples, que deriva del pensamiento y la investigación


en las Ciencias Cognitivas, intenta proveer un marco de referencia para lo que sería un
modelo general del proceso terapéutico. Un constructo central de esta teoría es el de
Actividades Referenciales y, en relación con esto, el Ciclo Referencial. El constructo de
Actividad Referencial (AR), denota la infinidad de las conexiones referenciales entre los
sistemas no verbales y el código verbal de comunicación. La metodología implica el uso
de revisiones del lenguaje o puntuaciones del discurso del paciente, de acuerdo al grado
en el cual está conectado o no a la experiencia emocional de cualidad no verbal. La
revisión del proceso referencial se apoya primariamente en una medición asistida por
computadoras de actividad referencial, o RAC, la cual evalúa el grado en el cual la
persona que habla es capaz de traducir su experiencia emocional en términos de
lenguaje, y en la forma en que es capaz de evocar la experiencia correspondiente en el
interlocutor. La RA mide la concretud, especificidad, claridad, y nivel de actividad
representacional del lenguaje hablado, y tiende a elevarse en el discurso narrativo.

La actividad referencial involucra tres fases:

195
a) una fase inicial, en la cual aparece en forma dominante un procesamiento no verbal y
subsimbólico; los esquemas de referencia emocionales son evocados, pero el paciente
todavía no puede colocarlos plenamente bajo una forma verbal;

b) una fase de simbolización, en la cual el esquema de referencia emocional es


expresado en forma narrativa, lo cual aparece en forma característica como un episodio
en que aparece el individuo, vinculándose con otra persona;

c) un espacio de reflexión, en el cual el significado emocional de la narrativa es


analizado.

Si el proceso es efectivo, esto presumiblemente va a conducir al surgimiento de


nuevos esquemas referenciales de emoción, y al comienzo de un nuevo ciclo. La ARC
debería aparecer en su punto más alto en la fase narrativa del ciclo referencial, en forma
inferior en la fase de evocación subsimbólica, y en forma relativamente baja o muy
variable en el período de reflexión y exploración de significados.

El trabajo actual de Bucci usa tres listas básicas de palabras para modelar las
fases de los símbolos referenciales o simbolización: el Tono Emocional (TE), la
Abstracción (AB), y la Actividad Referencial medida por Computadora (RAC). Las listas
de palabras son contrastadas con las transcripciones de sesiones, y el número de
palabras que calzan en ellas y su proporción con el conteo total de palabras son
computadas.

Resultados importantes

El foco de esta investigación se ha centrado en desarrollar y validar un método:


determinar la magnitud de las unidades de punteo y desarrollar diccionarios para las TE,
AB y AR. Las medidas de AR, ya sea evaluadas por jueces o a través de computadoras,
han sido aplicadas a muchos tipos de textos, incluyendo monólogos breves, recuerdos
de la temprana infancia, protocolos de TAT, y transcripciones de sesiones terapéuticas.
En una serie de estudios de tesis, los sujetos que puntúan alto en las AR, se encontró
que tenían una experiencia subjetiva mayor de actividad representacional, y fueron
puntuados como más intuitivos y presentaban más movimientos manuales en sincronía
con el ritmo y la entonación de los patrones del habla. El RA está por debajo del rango
normal en los pacientes clínicamente deprimidos, y mejora con las remisiones. Se han
encontrado correlaciones entre las fluctuaciones de las AR y las medidas de respuesta
emocional y fisiológica. Las fluctuaciones de AR han sido asociadas a medidas
vinculadas a la capacidad de respuesta del terapeuta y a las respuestas del paciente a
las interpretaciones transferenciales.
Una aplicación de estos métodos a las transcripciones más frecuentemente
usadas del psicoanálisis de la señora C (Bucci, 1997a), informó que ésta mostraba una
"declinación general en la expresión de la experiencia emocional a lo largo de los 6 años
de tratamiento, tal como se refleja en el nivel tanto de las ARC y de las ET, y que su
estilo lingüístico se vuelve más intelectualizado y abstracto, tal como se refleja en un
aumento de las AB" (pág. 172). Esto es, básicamente, una conclusión opuesta a la que
llegan otros investigadores psicoanalíticos que han estudiado el caso de la señora C, por
ejemplo Jones y Windholz (1990), y Weiss y Sampson (1986). Estos investigadores
hallaron que la señora C obtuvo un gran provecho de su análisis, y que su discurso se

196
volvió menos intelectualizado y dominado por racionalizaciones, y reflejaba en forma
creciente un mayor acceso a su experiencia emocional. Spence, Dahl y Jones (1993),
que usan otro tipo de análisis y contenido asistido por computadora, también
demostraron que la libertad asociativa de la señora C aumentó significativamente a lo
largo del tratamiento.

Breve evaluación del abordaje

Mucho del trabajo se ha enfocado en desarrollar el método, particularmente las


medidas asistidas por computadora de AR, TE, y AB. Hay todavía preguntas sin
contestar en cuanto a la validez del constructo de la actividad referencial: ¿Qué mide la
actividad referencial? La ARC está comprimida en un diccionario de aproximadamente
250 palabras que son identificadas por un programa de computadora. Cuantas más
palabras de éstas se encuentran en el discurso del paciente y del analista, mayor es el
puntaje de AR. Un número de hallazgos contradictorios han surgido dentro de este
cuerpo de información, así como hallazgos inconsistentes con aquellos de otros
investigadores. La AR, por ejemplo, no se correlaciona con otras mediciones de proceso
confiables que han estado en uso por largo tiempo, tales como la Escala de Experiencia
del Paciente, la cual tampoco se correlaciona con las TE o AB.
El uso de los procedimientos asistidos por computadora está basado en la premisa
de que los significados están expresados en forma redundante en el lenguaje y son
portados en gran parte por palabras individuales independientes de la forma sintáctica o
el contexto. El ARC y las medidas relacionadas son ejemplos de la codificación clásica
de contenidos. Esta estrategia está diseñada para proveer una descripción objetiva,
sistemática y cuantitativa del contenido manifiesto de la comunicación. Sin embargo, hay
preguntas en relación a la validez que aparecen en forma paralela a todo esto. Las
palabras únicas (listas de diccionario) son punteadas sin consideración del contexto en
el cual ocurren. Aunque este programa de investigación ha intentado abordar esta
pregunta a través de un número de estudio de validez, los problemas permanecen en
pie. Por ejemplo, Bucci sostiene que la evidencia preliminar apoya el hecho de que los
procesos referenciales se manifiestan en ciclos que ocurren en forma natural, mientras
que, al mismo tiempo, muestra que las AR se correlacionan con las interpretaciones
transferenciales y las narrativas de los episodios de relación, hechos que no ocurren de
un modo cíclico. La estrategia de codificación de contenidos clásica es bastante pobre
para poder captar adecuadamente la complejidad y la estrecha vinculación con el
contexto que tiene el lenguaje hablado espontáneo.

INVESTIGACION CUANTITATIVA DE LOS CASOS UNICOS Y


DEL Q-SET DEL PROCESO TERAPEUTICO (PPQS)
Jones, E. E. (1997). Modes of therapeutic action. International Journal of Psychoanalysis,
78, 1135-1150.

Jones, E. E., Cumming, J. D., & Pulos, S. (1993). Tracing clinical themes across phases
of treatment by a Q-set. In N. Miller, L. Luborsky, J. Barber, & J. Docherty (Eds.),
Psychodynamic Treatment Research: A Handbook of Clinical Practice (pp. 14-36). New
York: Basic Books.

197
Jones, E. E., Hall, S. A., & Parke, L. A. (1991). The process of change: The Berkeley
Psychotherapy Research Group. In L. Beutler & M. Crago (Eds.), Psychotherapy
Research: An international review of programmatic studies (pp. 98-107). Washington,
DC: American Psychological Association.

Jones, E. E., & Price, P. B. (en prensa). Interaction structure and change in
psychoanalytic therapy. In R. Bornstein & J. Masling (Eds.), Empirical Studies of
Psychoanalytic Theories Vol. 8: The Psychoanalytic Process. American Psychological
Association Press.

Jones, E. E., & Pulos, S. M. (1993). Comparing the process in psychodynamic and
cognitive-behavioural therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 306-
316.

Breve resumen del abordaje

Una dificultad central para la investigación del proceso psicoanalítico yace en


diseño de métodos cuantitativos que preserven la profundidad y complejidad del material
clínico mientras que, al mismo tiempo, se adecuen a los requerimientos de la ciencia
empírica. Un método desarrollado por Jones es el Q-Set (Conjunto de Preguntas) del
Proceso de Psicoterapia (PQS) (Jones y cols., 1991). El PQS es un instrumento de
puntuación de 100 ítems, diseñado para proveer un lenguaje básico para la descripción y
clasificación de los pacientes en tratamiento de una forma que puede ser adecuada para
el análisis cuanitativo. Un manual de codificación provee definiciones para los ítems Q,
junto con ejemplos de su aplicación y especifica las reglas que gobiernan el uso de la
inferencia al asignar puntajes Q. Casi todas las escalas de punteos del proceso se
apoyan en registros de breves segmentos de sesiones de terapias, forzando a los jueces
a evaluar una dimensión que se ha presumido como relevante en base a impresiones
relativamente breves. En contraste, la técnica Q usa una hora entera (registrada en
audio o video), más que un pequeño segmento, como marco de tiempo a evaluar,
permitiendo una mayor oportunidad de captar eventos importantes. El método Q es
flexible en términos de diseños de investigación y estrategias de análisis de datos y
puede ser usado tanto en diseños de comparaciones de grupos -o nomotéticas- (en los
cuales los puntajes Q de grupos de casos (u horas) seleccionados en base a algún
aspecto interesante son comparados), como en diseños idiográficos (o N=1).
El Proyecto de Investigación de Psicoterapia de Berkeley desarrollado por Jones
es pionero en introducir nuevos métodos para el análisis de investigación cuantitativa de
los casos únicos. Es improbable que el psicoanálisis y las terapias de largo plazo sean
estudiadas usando el paradigma de investigación y las pruebas clínicas que hoy se
encuentran tan en boga por varias razones, incluyendo las quizás insuperables
dificultades logísticos y el costo de conducir estudios randomizados y controlados. Los
diseños naturalísticos son una alternativa factible. El proyecto está recogiendo un
archivo de psicoterapias psicoanalíticas de largo aliento grabadas, que se sale de lo
común por lo complejo de los registros para cada caso y el tipo de evaluaciones que han
sido obtenidas durante y después del tratamiento. Una sucesión de estudios de casos
únicos cuantitativa está siendo revisada para generar descripciones de sostén empírico
del proceso de psicoterapia psicoanalítica usando los PQS, para luego abordar la
pregunta de cómo los pacientes cambian, estudiando las relaciones causales en este

198
tratamiento. Una serie de investigaciones (Jones y cols., 1993a; Jones y Price, en
prensa, Pole y Jones, 1998) ha usado un nuevo modelo para el estudio de los casos
únicos, para poder así tomar en cuenta la intervención de las múltiples variables o
influencias en los tratamientos clínicos usando abordajes estadísticos seriados en el
tiempo. Convencionalmente, las muestras de conductas del paciente y terapeuta, así
como el discurso hablado, son usados como predictores de resultados o para examinar
diferencias entre sesiones o contrastes entre terapias. Se presta poca atención a cómo el
patrón de intervención terapéutica cambia a lo largo del tratamiento. La estrategia
seguida en este abordaje se distingue de los estudios tradicionales de proceso por su
foco en los patrones de interacción paciente-terapeuta (estructuras de interacción
repetitiva -ver abajo-), y su exploración de la asociación de estas estructuras en relación
al cambio de los pacientes. La técnica P de Luborsky se aplica a las evaluaciones Q del
proceso terapéutico. La técnica P es un análisis factorial de mediciones repetidas, dentro
del mismo par paciente-terapeuta, para identificar potenciales y estructuras de
interacción subyacentes. El análisis seriado en el tiempo, una técnica cuantitativa, es
luego usado para evaluar cambios a lo largo del tiempo, esperando el despliegue
temporal de las variables. El análisis en secuencia temporal requiere la medición
repetida de un conjunto de variables a lo largo del tiempo dentro del mismo caso, e
intenta comprender las variaciones temporales o los cambios en los puntajes de algunas
de estas variables, en función de otras variables. A través de la aplicación de estos
métodos, estas investigaciones apuntan a identificar las condiciones causales en el
proceso terapéutico y el cambio en los pacientes.
Además del desarrollo de los métodos que componen el programa de
investigación, este estudio está testando el modelo de acción terapéutica que aborda los
roles complementarios de la interpretación y la interacción. Junta estas dos polaridades
en un nuevo marco de referencia que enfatiza la presencia y el significado de los
patrones repetitivos de interacción en el proceso analítico en marcha. Tiene como su
postulado central la idea de que las estructuras de interacción repetitiva (interacciones
repetidas de influencia mutua entre analista y paciente), son un aspecto fundamental de
la acción terapéutica. Las estructuras de interacción repetitiva proveen una manera de
formular y operacionalizar empíricamente aquellos aspectos del proceso analítico que
han llegado a ser nominados como intersubjetividad, actuaciones transferenciales y
contratransferenciales y respuestas de rol. En este modelo, el insight y el vínculo son
inseparables, dado que el conocimiento psicológico del self puede desarrollarse sólo en
el contexto de una relación en la cual el analista se esfuerza por comprender la mente
del paciente a través de la interacción entre ellos. El paciente y el terapeuta interactúan
en formas repetitivas. Estas se enlentecen para cambiar los patrones de interacción que
es probable que reflejen la estructura psicológica, tanto del paciente como del terapeuta,
ya sea que la estructura psíquica se conceptualice en términos de representaciones de
objeto, o formaciones de compromiso y configuraciones impulso-defensa. La acción
terapéutica es ubicada en la experiencia, el reconocimiento y la comprensión por parte
del terapeuta y paciente de estas interacciones repetitivas.

Resultados importantes

Más de una docena de estudios que usaron el PQS han sido completados, los
cuales identifican correlaciones entre proceso y resultados en pruebas clínicas
randomizadas de terapias psicodinámicas breves y cognitivo-conductuales. Un estudio
que compara estos dos tratamientos (Jones y Pulos, 1993), halló que la técnica

199
psicodinámica se correlacionaba significativamente con un resultado exitoso, tanto en los
tratamientos psicodinámicos como cognitivo-conductuales (TCC). En un estudio que
replicó éste (Ablon y Jones 1998), paneles de expertos desarrollaron prototipos de TCC
y terapia psicodinámica, usando PQS. Los prototipos fueron usados para evaluar el
grado hasta el cual los tratamientos se adherían a los prototipos, en tres muestras
relativamente amplias de casos. El grado en el cual los tratamientos seguían al prototipo
fue medido cuantitativamente, y se correlacionó con los resultados. El prototipo
psicodinámico construido por expertos estuvo consistentemente correlacionado en forma
significativa con resultados positivos tanto en la terapia psicodinámica como cognitivo-
conductual. El prototipo TCC no estuvo asociado en forma significativamente consistente
con los resultados positivos en ninguno de los dos tipos de terapia. Otro estudio, del muy
frecuentemente citado Programa de Investigación Colaborativa del Tratamiento de la
Depresión del Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) (Ablott &
Jones, en prensa), sugiere que aún cuando los tratamientos sean "manualizados",
pueden ser más parecidos que diferentes, haciendo surgir un cuestionamiento en cuanto
a la utilidad de las pruebas clínicas randomizadas comparando diferentes tipos de
terapias.
Una investigación intensiva del tan estudiado caso psicoanalítico de la señora C
(Jones y Windholz, 1990) sirvió como prototipo para el estudio cuantitativo de
tratamientos de largo plazo. Transcripciones literales de las horas de análisis fueron
evaluadas al azar por jueces clínicos con el proceso del Q-set. Los resultados de estos
datos Q proveyeron una crónica de un curso de análisis basados en categorías
descriptivas confiables y mostraron cambios impactantes a lo largo del tiempo. A lo largo
del curso del análisis, el discurso de la paciente se volvió cada vez menos
intelectualizado, más reflectivo, y mostraba un mayor acceso a la vida emocional y a una
creciente capacidad para la asociación libre. A medida que pasaba el tiempo, el analista
también se volvió cada vez más activo en confrontar las percepciones de la realidad que
tenía la paciente, en identificar los patrones recurrentes de su experiencia en el
comportamiento, en interpretar las defensas, y en enfatizar los sentimientos de la
paciente que consideraba peligrosos o inaceptables. Estos hallazgos, que mostraban
cambios significativos a lo largo del tiempo en los diferentes conjuntos de ítems Q, no
contestaron una pregunta: ¿a qué se podía atribuir este efecto? Todos los cambios
podrían haber resultado simplemente del pasaje del tiempo. En un estudio subsiguiente
del mismo caso (Spence y cols. 1993), el análisis en secuencia de tiempo fue usado para
intentar identificar relaciones causales. Las transcripciones de las horas fueron
evaluadas por computadora, con una medición de la asociación libre, basada en la co-
ocurrencia de palabras que se asocian entre sí de un modo muy intenso en el uso normal
del lenguaje. Usando los ítems Q que puntuaban la actividad del terapeuta, podía
entonces demostrarse que categorías particulares de intervenciones llevaban a un
incremento significativo de la actividad asociativa de la paciente, refutando, por lo tanto,
la hipótesis de que los cambios en el proceso analítico eran simplemente debidas al
paso del tiempo.
La manera convencional de estudiar los procesos intenta identificar las formas en
que las acciones o técnicas del terapeuta influencian los cambios en los pacientes. Las
influencias causales se supone que fluyen principalmente en una dirección. En dos
estudios, Jones y sus colaboradores (Jones, Ghannam, Nigg y Dyer, 1993b; Pole y
Jones, 1998) informan de un paciente que sufría de depresión y que fue visto en una
terapia psicodinámica de dos veces por semana, durante dos años y medio. Una forma
de análisis secuencial se aplicó para poder captar procesos en los cuales la causalidad

200
es recíproca más que unidireccional. Este análisis de los procesos causales de la terapia
mostró que el terapeuta y el paciente se influencian mutuamente. Durante la fase inicial
de la terapia, los
datos mostraban que el terapeuta hacía menos juicios,
tenía una actitud facilitadora y era más neutral, y que
los afectos severamente depresivos del paciente parecen haber gradualmente llevado al
terapeuta a una postura más activamente desafiante, emocionalmente reactiva e
involucrada con el paciente. Este cambio en la naturaleza del proceso, fue predictivo de
la reducción gradual del paciente a nivel de su sintomatología.
En base a los hallazgos, la presencia de "estructuras de acción repetitivas" fue
hipotetizada, y el foco de la investigación se movió hacia el tema de si tales patrones de
interacción pudieran ser identificados, también buscando testar si estaban vinculados al
cambio en los pacientes. Los análisis estadísticos de los datos para la señora C, que
fueron informados antes, fueron tomados en cuenta para identificar la presencia de
estructuras de interacción. Los puntajes Q de cada una de las sesiones analíticas fueron
estudiados con un análisis factorial exploratorio, el cual mostró un factor que logró captar
tal "estructura interaccional". Fue claramente una interacción interpersonal lo que tanto
paciente como analista identificaron como repetitivo y recurrente. De hecho, el analista
tenía un nombre para esta "estructura interaccional": Hacerse la Estúpida. En esta
interacción repetitiva, los pensamientos de la paciente se volvían enredados y confusos
cuando hablaba de sentimientos sexuales, y de su deseo de excitar a los hombres. El
analista se oyó a sí mismo hablando más de lo habitual, en un esfuerzo por explicarle las
cosas a la paciente. La paciente tenía problemas en comprender lo que el analista le
decía, demostrando en la interacción lo que el analista había estado interpretando. La
cualidad recíproca de influencia mutua de estas estructuras de interacción repetitivas
podía verse en cómo la postura de la paciente evocaba en el analista su propia reacción
contratransferencial. Sus interpretaciones eran largas, cuidadosamente explicativas y
contenían algún grado de exasperación. La hipótesis de Jones de que es la experiencia,
la interpretación y la comprensión del significado de tales interacciones repetitivas lo que
constituye el componente más importante de la acción terapéutica (1977), sería la
explicación de este fenómeno. Estudios posteriores hallaron apoyo adicional en las
investigaciones para estas hipótesis, en dos casos de terapia analítica de largo plazo de
dos sesiones semanales (Jones y Price, en prensa). Las estructuras de interacción
repetitivas están formuladas como un constructo que establece un puente en el debate
sobre la naturaleza de la acción terapéutica, conectando los efectos mutativos de la
interpretación y el conocimiento psicológico con aquellos de la interacción interpersonal.

Breve evaluación del abordaje

Esta investigación se caracteriza por un abordaje innovador a los diseños de


investigación y el análisis cuantitativo, así como una apreciación de las concepciones
modernas del proceso psicoanalítico. El desarrollo de métodos de investigación
cuantitativos en relación con los casos únicos, particularmente la aplicación creativa de
los análisis estadísticos en series temporales, ofrece el potencial de identificación
empírica de las conexiones causales entre el proceso analítico y los cambios en los
pacientes. El PQS en sí mismo tiene propiedades psicométricas sólidas, muy buena
confiabilidad, y está apoyado por fuertes datos en cuanto a su validez. La creación de
"prototipos" de varios tipos de procesos terapéuticos usando el PQS es muy promisorio
como método para evaluar la presencia y fortaleza de un proceso psicoanalítico dentro

201
de los tratamientos. Un estudio actual (Jones y Ablon, en preparación) ha podido
determinar en términos cuantitativos el grado hasta el cual ocurren procesos que
podríamos considerar analíticos en tratamientos en curso.

PROYECTO DE INTERVENCIONES TERAPEUTICAS DE


MENNINGER (TRIP)
Gabbard, G. O., Horwitz, L., Allen, J. G., Frieswyk, S., Newsom, G., Colson, D. B., &
Coyne, L. (1994). Transference interpretation in the psychotherapy of borderline patients:
A high-risk, high-gain phenomenon. Harvard Review of Psychiatry, 2, 59-69.

Horwitz, L., Gabbard, G. O., Allen, J. G., Frieswyk, S. H., Colson, D. B., Newsom, G. E., &
Coyne, L. (1996). Borderline personality disorder: Tailoring the psychotherapy to the
patient. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Este fue un estudio a escala pequeña, pero intensivo de tres pacientes con
diagnóstico de Trastorno de Personalidad Borderline, tratados con psicoterapia
psicoanalítica en la Clínica Menninger. Los investigadores exploraron las relación de las
interpretaciones y la alianza terapéutica. Grupos independientes de evaluadores
estudiaron las transcripciones de sesiones terapéuticas grabadas en audio. Un grupo
estudió cambios en la alianza terapéutica en respuesta a intervenciones específicas,
mientras el otro grupo evaluó las intervenciones mismas en base a una dimensión
soportativo expresiva.

Resultados

Las interpretaciones transferenciales tendieron a ser de más ayuda desde el punto


de vista del fortalecimiento de la alianza terapéutica si se usaban después de que se
había hecho un trabajo de base a través de intervenciones soportativas. Los hallazgos
plantean cuestionamientos sobre la adecuación de la dicotomía soportativo-expresivo
como forma de caracterizar una psicoterapia. Los hallazgos sugieren que una
combinación dinámica de intervenciones soportativas y expresivas puede ser lo más útil
en la psicoterapia psicoanalítica con pacientes borderline.

Evaluación

Este no es un estudio de resultados, sin embargo resulta de ayuda para identificar


dimensiones del proceso que son relevantes para la medición de los efectos del
psicoanálisis.

ESTUDIO DE BUENOS AIRES -


Estudio empírico de una terapia psicoanalítica exitosa de 6 años
con una paciente con Anorexia Nerviosa (BAS)
Hagelin, A., Acosta Güemes, S., Tebaldi, E., Tebaldi, R., Hodari, M.E., Weissman, J.C.

202
Breve resumen

Esta investigación involucra el estudio de sesiones psicoanalíticas registradas en


audio de acuerdo a tres variables básicas (originalmente cinco): relaciones objetales,
angustias y defensas. Las restantes dos variables (cambio estructural y desarrollo
psicosexual) serán examinadas en una etapa posterior. Después de un análisis detenido,
se eligió el método de Luborsky (CCRT) para "comprender la transferencia" (Luborsky y
Crits- Christoph, 1990) como forma de medir las relaciones objetales. Para poder evaluar
las angustias, se diseñó una herramienta especial, combinando las teorías de Freud de
la angustia y la ansiedad, los hallazgos de las investigaciones de la Universidad de Ulm
y estudios locales. Para estudiar las defensas en forma sistemática, las concepciones de
Freud sobre las defensas, junto con los estudios sistemáticos de Perry (Perry, Cooper y
Michels, 1987; Perry, Luborsky, Silberschatz y Popp, 1989; Perry y Cooper, 1986), y
estudios recientes aún no publicados, fueron tomados en cuenta. La asociación entre
estas tres medidas representa la pregunta central en cuanto al interés de la
investigación.
Los resultados de la terapia psicoanalítica, luego de casi 6 años de tratamiento, se
han encontrado positivos en tres áreas específicas (Kordi, Rad y Senf, 1988):
sintomatología, personalidad, y vínculos familiares y sociales. El estudio de Buenos Aires
fue adaptado y algunas herramientas especiales diseñadas para estudiar estos aspectos
del caso individual.

Evaluación

Este estudio referido al proceso puede hacer una contribución importante, al


considerar una combinación única de un número de medidas sobre la acción terapéutica.
Las medidas combinan instrumentos recién diseñados con algunos más establecidos. La
falta de hipótesis planteadas explícitamente, representa un desafío que los autores del
estudio deben vencer.

ESTUDIO DE AMSTERDAM DE REGISTROS DE CASOS (ASPR)


Stoker, J. & Beenen, F. and the Dutch Psychoanalytic Institute (1996): Outline of a quality
monitoring and checking system for longterm (4 or 5 times a week) psychoanalytic
treatment. Presentación en el Stuttgart Kolleg, February 8-10, 1996

El foco del estudio está en la investigación de procesos y resultados, es decir, la


evaluación sistemática de la empresa psicoanalítica antes, durante y después del
tratamiento. Las medidas de proceso estarán en el centro de la atención, con el objetivo
último de agregar argumentos científicos-empíricos a nuestro conocimiento clínico sobre
los factores curativos del tratamiento psicoanalítico. El objetivo de este proyecto
multicéntrico, del cual este estudio es una parte, está en la introducción de la
cooperación multicéntrica para establecer un sistema de evaluación estructural
sistemático de nuestra práctica psicoanalítica diaria, combinada con un esfuerzo
empírico de investigación que subraya el reclamo del psicoanálisis de tener un lugar
entre las ciencias. Un producto futuro concreto de toda esta empresa podría ser la
construcción de un sistema flexible de monitoreo y control de calidad para los

203
tratamientos psicoanalíticos.

Muestra

Los pacientes serán reclutados de los centros locales para estudios piloto, usando
Entrevistas de Apego Adulto y CHAP. El material de entrevistas será traducido y
puntuado, y también sistemáticamente procesado por el grupo.

Medidas

En el abordaje descripto, la primer prioridad será implementar instrumentos que


puedan monitorear y controlar la calidad en los diferentes centros locales. La primera
opción en este sentido, es la Escala de Punteo de Evaluación Periódica (Periodical
Rating Scale). Esta lista será llenada por el analista varias veces durante el período de
tratamiento, y los datos serán ingresados en la computadora del Instituto Psicoanalítico
Holandés para un procesamiento central de datos. La escala cubre:
a) características generales del tratamiento (observación de los tiempos, sesiones
perdidas, calidad de las sesiones, resistencias), y contenido del material (en relación al
cuerpo, relaciones románticas o sexuales, relaciones con otros significativos, relaciones
de objetos en relación a contenidos inconscientes, sexualidad, agresión en relación con
el inconsciente, eventos de la vida actuales, empleo, temas vinculados a la edad o al
género, difusión de parámetros del tratamiento),
b) aspectos predominantes en los sentimientos del analistas hacia o respecto al paciente
en las sesiones de la semana,
c) estilos predominantes de la intervención en las sesiones de esta semana.

Resultados

Al desarrollar e implementar los instrumentos descriptos, parece posible evaluar


más sistemáticamente y, por lo tanto, más confiablemente los cambios de la mente,
especialmente el efecto en el tratamiento del desarrollo de la función de mentalización
que el psicoanálisis pretende lograr. Enfocándose en estos cambios con las medidas
recientemente adaptadas durante y después del tratamiento, podemos lograr una nueva
"ventana" para poder mirar el proceso psicoanalítico. La aplicación de la Escala de
Evaluación Periódica también puede conectar las actividades que los analistas dicen que
hacen (en una forma más estandarizada y sistematizada) a los cambios que los
pacientes muestran durante y después del tratamiento.

ESTUDIOS DE PROCESO Y RESULTADOS


ESTUDIO DE SAARBRÜCKEN DE LA EXPRESION EMOCIONAL
-
Proyecto de Investigación del Proceso de Psicoterapia de Múltiples
Canales (SSEE)

204
Anstadt, Th., Merten, J., Ullrich, B. & Krause, R. (1997). Affective dyadic behaviour, core
conflictual relationship themes, and success of treatment. Psychotherapy Research, 7,
397-419
Krause, R. (1997). Allgemeine psychoanalytische Krankheitslehre Bd. 1, Grundlagen.
Kohlhammer, Stuttgart

En 11 tratamientos breves, el comportamiento facial afectivo de terapeutas y


pacientes, así como los temas de relación conflictiva nucleares (CCRT) de estos últimos,
fueron investigados y correlacionados con el resultado del tratamiento y la experiencia
emocional (Differientiale Affect-Scale DAS). Se halló que el comportamiento facial
afectivo compensatorio, más que el recíproco, de la díada terapéutica en la primera
sesión, es indicativa del resultado terapéutico. Una escala que describió reciprocidad
versus compensación en el comportamiento facial, se correlacionó en forma significativa
positivamente con los autoreportes de resultados y cambios sintomáticos. Los terapeutas
más exitosos muestran más afectos negativos de regulación de la distancia, como el
enojo, el desprecio y el asco (R=.81, P=.005). Estos afectos negativos constituyen un
balance a la expresión afectiva facial de vivencia de felicidad por parte de los pacientes
(R=-.67, P=.05). Contrariamente a lo esperado, el comportamiento recíproco positivo
iniciado por el paciente, se asocia con un peor resultado (R=.62, P=.05). Cuando es el
terapeuta el que lo inicia, aparece una relación curvilínea en la asociación con los
resultados terapéuticos (B2=.64, P=.05).
Dos tratamientos psicoanalíticos, uno con la mayor reciprocidad y el peor
resultado, y otro con el mejor resultado y alta compensación, fueron analizados en
detalle, de acuerdo al desarrollo a lo largo del tiempo del intercambio afectivo y las
narrativas, tal como se fueron dando en la secuencia de 15 sesiones. En ambas terapias,
la frecuencia de narrativas estuvo negativamente correlacionada con la frecuencia de
afectos faciales del paciente, de forma que la hipótesis de un procesamiento paralelo del
comportamiento facial afectivo y las narrativas podría ser descartada. En el tratamiento
exitoso, el terapeuta mostró aquellos afectos durante la narrativa del paciente que
podían haber sido esperados de éste último. Un patrón temporal claramente distinguible
se pudo observar dentro del tratamiento exitoso (lo cual incluyó un período de puesta en
acto, un período de inestabilidad, y un período de consolidación), contrastando con una
distribución homogénea del afecto en el tratamiento no exitoso.

Evaluación

El uso de la codificación de los afectos faciales durante la psicoterapia, nos


provee una importante ventana a los procesos no conscientes que predominan en los
intercambios terapéuticos día a día. Los psicoanalistas, quizás debido al uso del diván,
no han mostrado mucho interés en la relación entre el procesamiento de las emociones
faciales y los resultados terapéuticos. Este estudio pionero, sugiere que los terapeutas
cuya contratransferencia (o contrarespuesta), puesta en acto, es obviamente cómplice de
los afectos implicados en la narrativa del paciente, logran resultados inferiores cuando se
los compara con terapeutas que responden más con una resonancia afectiva al paciente,
que con una alerta sobre los contenidos inconscientes que no se traduce en expresiones
explícitas a nivel de comunicación.

ESTUDIO DE OSLO II -

205
Estudio de Proceso y Resultados del Psicoanálisis (OIIS)
Varvin, S.

Antecedentes

Este estudio está conducido por un grupo de analistas del Instituto de


Psicoanálisis de Noruega. Es parte de un estudio multicéntrico con participantes de
Finlandia (Helsinki), Suecia (Estocolmo), los Países Bajos (Amsterdam), e Italia (Milán).
El diseño, métodos y sustento teórico del proyecto está parcialmente elaborado en forma
colaborativa, con el grupo multicéntrico, pero el grupo de Oslo ha desarrollado sus
intereses de investigación específicos en relación a los aspectos de proceso y
resultados.

El psicoanálisis y la relación entre proceso y resultado

El estudio de Estocolmo (Sandell y cols., 1997b), demostró resultados favorables


en términos generales del psicoanálisis comparado con la psicoterapia, así como la
importancia del seguimiento a largo plazo, para poder proveer evidencia de la utilidad de
este tratamiento. Estos hallazgos reafirman conclusiones logradas previamente
(Bachrach, 1993; Kantrowitz, 1993; Wallestein, 1986) sobre los resultados positivos del
psicoanálisis. Aunque hay estudios sobre los factores de proceso que contribuyen al
resultado (por ejemplo, Kantrowitz y cols, 1993), ésta es un área poco desarrollada de la
investigación psicoanalítica. El estudio de Oslo se dedica al estudio de los resultados,
pero su foco principal está en la relación entre resultado y proceso. Esta es una tarea
difícil, ya que no hay métodos bien aceptados para describir el proceso del psicoanálisis,
y pocos hallazgos de investigación que sostengan suposiciones sobre qué aspectos del
proceso psicoanalítico son los que producen los cambios. Un esfuerzo en esta dirección,
por lo tanto, necesariamente debe ser exploratorio, y diseñado también para testar
métodos y posiblemente desarrollar otros nuevos.
El resultado, tal como se mide tradicionalmente por métodos que evalúan la
sintomatología, tales como el SCL-90 (Derogatis y cols., 1974), no es necesariamente
congruente con el impacto esperado del psicoanálisis. Más específicas al tratamiento
psicoanalítico, son las medidas de resultados relacionadas con concepciones sobre
cuáles son los cambios de la personalidad y del mundo intrapsíquico que se piensa que
producirá el tratamiento psicoanalítico. Esta aspiración está relacionada a los objetivos
del psicoanálisis y han habido muchas declaraciones, a menudo conflictivas, en relación
al objetivo o efecto deseado de un tratamiento psicoanalítico, así como declaraciones en
cuanto a los aspectos curativos del proceso psicoanalítico que pueden producir esos
cambios. Estas han sido alteradas en gran parte a lo largo del tiempo y son dependientes
del trasfondo teórico, la afiliación y circunstancias históricas de los autores (Sandler y
Dreher, 1997).
El grupo de investigación de Oslo ha elegido dos áreas interrelacionadas
ampliamente definidas: el posible desarrollo de una función de mentalización
(mindedness), y la estructuración de la experiencia emocional, vista como parte de
procesos integrativos. Estas opciones se basan en la experiencia clínica, los
razonamientos teóricos y la disponibilidad de métodos para medir los resultados que
puedan recoger información de estas áreas.

206
Mentalización

En base a la investigación sobre apego, Fonagy y colaboradores (Fonagy, 1988;


Fonagy y cols., 1995a) han tratado de definir las diferencias individuales en las
capacidades metacognitivas del adulto, o, en otras palabras, qué tipo de modelo de
trabajo de la mente está operando en el paciente. La distinción crucial fue si el sujeto
podía conceptualizar su comportamiento y el ajeno como estados de la mente con
capacidad reflectiva. Este nombre que se le ha creado ("función reflectiva") muestra la
capacidad que determina si una persona puede tolerar y tener una capacidad reflectiva
respecto a sentimientos negativos o comportamientos problemáticos por parte de sí
mismo y de los demás, y de qué forma poder ser menos vulnerable al conflicto y al dolor
psíquico. Se desarrolló una escala para medir el grado de función reflectiva. Este
concepto tiene corolarios en conceptos tales como la capacidad de tener un registro en
términos mentales (mindednes) y está bien establecido como una capacidad que se
espera que los analizandos logren, la cual debería desarrollarse en relación al
tratamiento psicoanalítico. La valoración de la función reflectiva se basa en puntajes de
la Entrevista de Apego Adulto (Main y Goldwin, 1995). En el estudio de Oslo, se planea
administrar esta entrevista antes del tratamiento y en el seguimiento. Además de evaluar
la función reflectiva, esta entrevista provee narrativas de relaciones con los otros
significativos, las cuales pueden ser estudiadas con otros métodos cualitativos. Se está
trabajando para desarrollar una entrevista que pueda obtener información sobre la
concepción del analizando de su propia experiencia analítica, a partir de la cual será
posible puntuar la función reflectiva. Esta entrevista se administraría una o dos veces por
año. El entrevistar al analista en los mismos intervalos es un punto que está en
consideración.

Diferenciación y organización de las experiencias afectivas

La función reflectiva se relaciona a los estados mentales y los modelos de la


mente del sujeto. La patología se asocia con una diferenciación escasa, y dificultades
para contener los sentimientos. El Rorschach es un método que, usado como un
instrumento de investigación psicoanalítica, puede ser una buena medida para describir
en qué grado tiene el sujeto la capacidad de organizar y diferenciar afectos (Killingmo,
1980; Killingmo, 1992). Esta diferenciación parece ser lo que constituye la capacidad de
sostener y soportar la tensión y el conflicto emocionales. Los pacientes en este estudio
serán testados con el Rorschach (antes del tratamiento y en el seguimiento).
La función reflectiva y la capacidad de diferenciación emocional pueden ser vistas
como medidas de resultados dinámicas. La pregunta que se plantea concierne a las
relaciones entre las características del proceso psicoanalítico y el resultado del mismo en
base al estudio de estas medidas.
El objetivo es registrar en audio tantos procesos analíticos como sea posible.
Otros serán registrados a través de notas de las sesiones tomadas en forma extensiva.
Los análisis serán intensamente estudiados y constituirán el núcleo del proyecto. Las
hipótesis en investigación son que el tipo de estilo relacional, el desarrollo de la
integración, y la capacidad de tolerar sentimientos y conflictos en sentido amplio, son las
marcas de un buen proceso analítico. Una preocupación especial en este estudio es la
identificación de los momentos clave en que aparecen en la superficie los cambios
importantes dentro del tratamiento. El hecho de entrevistar al analizando y al
psicoanalista durante el proceso proveerá un punto de vista adicional en la exploración

207
de los procesos interactivos a lo largo del tiempo y, hasta cierto punto, los aspectos
contratransferenciales. Esto último también se espera que emerja en la exploración del
diálogo terapéutico.

Temas de investigación

En la etapa presente de planificación del estudio, estos temas se definen en


términos amplios como sigue:
a) si el resultado de un tratamiento psicoanalítico, tal como lo evalúan los psicoanalistas,
corresponde a las evaluaciones en términos de función reflectiva y diferenciación
emocional,
b) si los resultados clínicos se reflejan en rasgos específicos del proceso psicoanalítico,
c) la relación de las evaluaciones de proceso, las evaluaciones de Rorschach y función
reflectiva y los cambios sintomáticos y psicométricos.

Diseño del estudio

Este es un diseño múltiple en base a casos únicos. Los casos se incorporarán al


proyecto a medida que estén disponibles. Se ha diseñado un modelo de participación de
niveles múltiples, para facilitar el involucramiento de tantos analistas en la sociedad
como sea posible. El clínico podrá participar sin registros de audio, pero será obligatorio
que tome notas completas sobre el proceso, y lo registre en forma sistemática. La pareja
analizando-analista, puede elegir no participar en la evaluación independiente que se
hace año a año. El nivel más bajo de participación permitido será participar solamente en
las evaluaciones psicométricas pre y post tratamiento, y en las entrevistas
independientes. Queda por verse si este modelo flexible estimulará a los miembros a
participar. La participación en un estudio colaborativo multicéntrico aumenta el número
de casos, y hace posible un diseño grupal dentro del proyecto. La colaboración
internacional también hace posible un intercambio amplio de ideas, y la colaboración en
el desarrollo y aprendizaje sobre los instrumentos de investigación. El grupo también
puede trabajar en la búsqueda de fondos para la investigación, y también para otros
fines relacionados como, por ejemplo, reuniones y simposios de trabajo.

Métodos

Los siguientes instrumentos psicométricos estructurados, que se basan en el


material de entrevistas, son parte de la batería común que forma el núcleo de la
investigación para todos los centros en el estudio colaborativo internacional:
a) el Hopkins Symptom Check List (SCL-90) (Derogatis y cols. 1974), como medida auto-
reportada de la gravedad de los síntomas psicológicos y somáticos;
b) inventario de problemas interpersonales (IIP) (Horowitz y cols. 1988), como inventario
autoreportado de problemas interpersonales,
c) análisis estructural del comportamiento social (SASB-q) (Benjamin 1974), como
inventario que evalúa la representación interna de las relaciones sociales,
d) Entrevista de Apego Adulto (AAI) (Main y Goldwin 1994), como evaluación de la
historia de apego del sujeto. Esta es una entrevista semiestructurada, de una hora de
duración, que se enfoca a la descripción y evaluación de las relaciones de apego
tempranas, y las experiencias vinculadas al apego. Les pide a los participantes que
provean varias evaluaciones globales, en términos amplios, de su experiencia y que

208
ilustren aquellas evaluaciones con una descripción de episodios biográficos específicos.
La entrevista es transcripta en forma textual, y se puntea de acuerdo al Manual de
Autorreflectividad. También puede ser puntuada para determinar los estilos de apego.
Esta entrevista será administrada antes del tratamiento, un año a lo largo del tratamiento,
y en el seguimiento.
e) El Rorschach, que será aplicado antes y después del tratamiento y en el seguimiento.
Será usado para construir un perfil hipotético de personalidad, si se piensa que el
resultado sea favorable (los cambios esperados en el seguimiento, tal como se supone
que aparecerían en un Rorschach, basados a partir de lo que se ha observado en el
protocolo de pretratamiento). Los datos a procesar serán obtenidos a través del registro
en audio de algunos de los análisis, las notas extensivas de las sesiones, notas
periódicas de las sesiones (por ejemplo una vez por mes), todo lo cual será evaluado de
acuerdo a la Escala de Evaluación Periódica. f) La Escala de Evaluación Periódica
(PRS), que se llena una vez por semana, o por mes, en los otros centros, es una forma
reducida de la Escala de Evaluación por Sesiones del Centro Ana Freud, y fue
construida por los miembros de Amsterdam del grupo multicéntrico (Beenen y Stoker,
1977), con la asistencia de Peter Fonagy. A través de la Escala de Evaluación Periódica,
uno puede recoger las opiniones subjetivas de los analistas en relación a la presencia
y/o ausencia en su relación terapéutica y a la categoría de sus intervenciones para más
de 200 ítems. Estos ítems son divididos en tres secciones:
a) contenido manifiesto: actitud general, observación del encuandre temporal de las
sesiones, sesiones perdidas, calidad de las sesiones, comportamiento físico, actividad
escolar, empleo, eventos de la vida actual, asuntos vinculados al género y la edad,
estados de ánimo, defensas y resistencias;
b) contenido consciente-inconsciente: en relación al cuerpo, la autoestima, las relaciones
objetales, la sexualidad y la agresión; c) parámetros del tratamiento: la forma de los
temas de la transferencia, los sentimientos del analista, estilos de intervención,
reacciones a las intervenciones, y sentimientos en un sentido general del analista.
El llenado del cuestionario PRS (con la ayuda del Manual de Instrucciones), se
supone que dará un cuadro del proceso en curso, en una forma que es un compromiso
entre una descripción ingenua y un reporte más teórico del tipo habitual en los informes
clínicos, todo lo cual resulta sistematizado y estandarizado. En la actualidad, la Escala
de Evaluación Periódica no está siendo usada en el Proyecto de Oslo (la Entrevista de
Apego Adulto y el Rorschach pueden ser vistos como datos de procesamiento indirecto).
En este punto, el muestreo para los propósitos del análisis estadístico no ha sido todavía
decidido. La cantidad de datos podría ser abrumadora, pero en este punto se ha
acordado mantener los registros en audio, y las notas de las sesiones de tantas sesiones
como sea posible, con la idea de archivarlas y poder después hacer un muestreo con
mejores fundamentos.
Los métodos para estudiar el diálogo que están en consideración son: SASB
(Henry, en prensa), CCRT (Luborsky y Crits-Christoph, 1990), Análisis FRAME (Dahl,
1988), Análisis Secuencial Dialógico (Leiman, 1997), Análisis de Asimilación (Stiles y
cols. 1990; Stiles y cols. 1992; Stiles y cols. 1991), Análisis Cíclico y Actividad
Referencial (Bucci 1997b, Mergenthaler, 1996), y Análisis de Enunciación (Rosenbaum,
1997). Los datos compatibles con estos procedimientos serán recogidos, pero serán
seleccionados uno o dos métodos cualquiera en base a la evidencia acumulada en el
tiempo intermedio. El objetivo es identificar las sesiones claves y los períodos
importantes en el proceso para el análisis con métodos que implican más tiempo para su
aplicación. La Tabla 1 incluye una visión global de estos métodos.

209
TABLA 1: Visión panorámica de las técnicas de medición y cuestionarios en
consideración para el Estudio de Oslo

INSTRUMENTO OBJETIVOS

ANTES DEL TRATAMIENTO

Entrevista Clínica Diagnósticos dinámicos y psiquiátricos


Entrevista de Apego Adulto Situación de la función reflectiva y del
apego
Rorschach Perfil emocional psicodinámico
SCL-90 Inventario de síntomas y problemas
somáticos y psicológicos.
IIP Inventario de problemas interpersonales.
SASB.q Inventario de introyectos.

Entrevista por analista Actitud práctica, expectativas y


(entrevistador de la invest.) actitud teórica del analista.

DURANTE EL TRATAMIENTO

Resumen clínico periódico Datos del proceso


(el analista, cada 3 meses)
Entrevista semi-estructurada Datos del proceso
del analizando (analista)
1 ó 2 veces por año
Entrevista de Apego Adulto Cambio representacional
Datos del proceso y resul- Datos del proceso
tados del analizando (inicio,
fin y seguimiento)
Cuestionarios (SCL-90, IIP, Cambio sintomático
SASB-q (paciente, anual)
Registro en audio Datos del proceso

TERMINACION Y SEGUIMIENTO

AAI Función reflectiva


Rorschach Integración emocional
Entrevista del analista Evaluación del analista del
proceso del tratamiento
Cuestionario (del paciente) Situación sintomática
SCL-90, IIP, SASB-q

Dos y cinco años después de la terminación, el paciente será entrevistado de


acuerdo al CHAP (Escala de Cambios Después de la Terapia)(Sandell, 1993) y llenará el
Cuestionario de Bienestar (WBQ) (Sandell, Glomberg, Lazar, 1996) para poder obtener
una comparabilidad con estudios STOPP.

210
Evaluación

Este es un proyecto en sus etapas más tempranas. La base teórica, las hipótesis,
y la aplicación de instrumentos y métodos, todavía no están plenamente desarrollados.
Tres análisis ahora están siendo estudiados dentro del proyecto (dos durante un año, y
uno desde hace muy poco tiempo). Hay un estudio piloto en curso, con uno de los casos,
usando datos clínicos y de investigación, para reflexión y discusión en el grupo. Más
datos se acumulan de un psicoanálisis en curso, y la información obtenida de los datos
del proceso (registros en audio), el protocolo de Rorschach, la Entrevista de Apego
Adulto y los cuestionarios, pueden ser considerados juntos con el objetivo tanto de lograr
una comprensión clínica más profunda como un refinamiento de la teoría y las hipótesis.
El objetivo general es hacer que la investigación se vuelva clínicamente relevante y
mantenerla cerca de la discusión clínica actual en la Sociedad Psicoanalítica de
Noruega. Esto se hará a través de una amplia participación de los miembros en el
proceso de investigación actual, con seminarios de investigación y presentaciones
regulares en los encuentros de la Sociedad.

ESTUDIO DE ULM SOBRE LOS SUEÑOS-


Un agregado de casos únicos (USB)
Leuzinger-Bohleber, M. (1987). Veränderung kognitiver Prozesse. (Changes of cognitive
processes in psychoanalysis, Vol. 1 A single case study). (Vol. Eine
hypothesengenerierende Einzelfallstudie). Berlin, Heidelberg, New York: Springer.

Leuzinger-Bohleber, M. (1989). Veränderung kognitiver Prozesse in


Psychoanalysen. Bd 2: Eine gruppen-statistische Untersuchung. Berlin, Heidelberg, New
York, Tokyo: Springer.

Leuzinger-Bohleber, M. (1995). Die Einzelfallstudie als psychoanalytisches


Forschungsinstrument. Psyche, 49, 434-480.
Leuzinger-Bohleber, M. (Ed.). (1997). "...die Fähigkeit zu lieben, zu arbeiten und das
Leben zu geniessen." Zu den vielen Facetten psychoanalytischer Katamneseforschung.
Giessen: Psychosozial Verlag.

Leuzinger-Bohleber, M., & Kächele, H. (1988). From Calvin to Freud: Using an artificial
intelligence model to investigate cognitive changes during psychoanalysis. In H. Dahl, H.
Kächele, & H. Thomä (Eds.), Psychoanalytic process research strategies (pp. 291-306).
Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo: Springer.

Breve resumen

Este estudio describe y analiza cambios en los procesos cognitivos de resolución


de problemas de cinco pacientes durante su psicoanálisis de larga duración. Las
modificaciones de la forma en que los pacientes mismos manejaron sus sueños durante
las sesiones psicoanalíticas fueron el foco del trabajo terapéutico. Un objetivo general de

211
un proceso psicoanalítico, es que los conflictos inconscientes puedan volverse
conscientes como precondición para poder alcanzar otros objetivos que tienen más
relación con el mundo externo, tales como la capacidad para trabajar, amar y disfrutar de
la vida. El paciente debería aprender a reconocer sus conflictos inconscientes, para
evitar que interfieran con la satisfacción de sus deseos y deberes. En esta forma
especial de tratamiento, se espera que desarrolle estrategias específicas de resolución
de problemas para manejar sus conflictos inconscientes. Por lo tanto, los cambios en los
procesos cognitivos de resolución de los problemas sirvieron como ejemplo de la forma
en que el paciente se maneja con el material inconsciente (por ejemplo, sus sueños).
En la primer fase del estudio se obtuvieron hipótesis, explorando asociaciones de
sueños tales como quedaban registradas en el diario de un paciente durante las
primeras y últimas 100 horas de su psicoanálisis (Leuzinger-Bohleber, 1987). En la
segunda fase, las hipótesis fueron testadas estudiando los materiales textuales
desgrabados de 4 casos psicoanalíticos tomados del banco de textos de Ulm
(Leuzinguer- Bohleber,1989), usando dos tipos de análisis de contenido guiado por
conceptualizaciones teóricas. Los reportes de sueños tomados de las primeras 100
horas, junto con aquellos de las últimas 100 horas de sesiones psicoanalíticas fueron
evaluados caso a caso. En este punto, las evaluaciones de resultado clínicas (provistas
por clínicos independientes) fueron comparadas con los hallazgos en relación con los
cambios cognitivos. En los cinco casos la estimación del cambio clínico se correspondió
muy bien con los cambios en las funciones cognitivas, medidas por el manejo que tenía
el paciente de sus sueños, lo cual resultó confirmatorio de las hipótesis del estudio.
Recientemente se ha realizado un estudio de extensión sobre material de uno de
los pacientes (Kächele, Eberhardt y Leuzinger- Bholeber, 1997). En este estudio, todos
los sueños fueron expuestos a un análisis de los cambios en los patrones vinculares en
la atmósfera del sueño y en la resolución de problemas. En este caso, no hubo una
variación sistemática de la constelación vincular a lo largo del curso del análisis. Sin
embargo, sí hubo un cambio impactante en el clima que se daba dentro del sueño, el
cual pasó de tener afectos más negativos a otros más positivos y a un grado más amplio
de variación temática, así como un cambio impactante en la variedad de actividades que
implicaban resolución de problemas.

Evaluación

Este es un abordaje innovador al problema de la relación proceso-resultados. Los


cambios en la cualidad de los sueños no podrían ser predecidos por ninguna otra teoría
que no fuera la psicoanalítica. Los métodos desarrollados aquí precisan validación por
parte de otros centros, pero el uso de diseños replicativos de casos únicos permite
muchas aplicaciones en este campo.

ESTUDIO DE MEJICO -
psicoterapia psicodinámica de los trastornos borderline de
personalidad (MCS)
Cuevas, P. y López, N.

Este estudio comenzó en 1993, iniciándose con un programa de formación de 13

212
analistas, candidatos y terapeutas, a lo largo de un curso que abordó el tema de la
psicoterapia psicodinámica para pacientes con trastorno de personalidad de tipo
borderline, el cual fue dictado por Otto Kernberg y basado en su manual (Kernberg y
Clarkin 1993). Otros terapeutas fueron formados en México. Los pacientes fueron
seleccionados para el proyecto, con dos preguntas in mente:
a) ¿Puede enseñarse este manual a terapeutas con diferentes experiencias previas
de formación? y
b) ¿Hay diferencias en el proceso y el resultado de los tratamientos cuando se hace
contrato terapéutico siguiendo las pautas indicadas por Kernberg, o en los casos en que
estos contratos no son hechos o son hechos de la forma habitual?
Se decidió limitar la observación a un año de sesiones, con un mínimo de 25
sesiones, para considerar que el caso podía ser incluido.

Muestra

Los pacientes con trastorno de personalida borderline de entre 18 y 50 años


fueron seleccionados en base al SCID-II, MMPI, Catell, WAIS, y la Entrevista Estructural
de Kernberg. Todos los pacientes fueron tratados en una terapia cara a cara de 2 veces
por semana, siguiendo el manual indicado, y todas las sesiones fueron registradas en
video. Todos los terapeutas fueron supervisados por uno de los investigadores
entrenados especialmente, y el equipo de investigación evaluó la adherencia al manual y
la capacidad para la tarea que demostraba el terapeuta.

Resultados

Se han recogido datos de 8 pacientes. Cuatro han sido tratados usando el


Contrato Terapéutico de Kernberg y cuatro con el Contrato Habitual. Siete concurrieron a
la terapia durante más de un año, y uno abandonó después de 32 sesiones. Los
resultados preliminares indican que los 6 terapeutas (dos de ellos tenían dos pacientes)
mostraron una buena adherencia al manual. Aquellos que tenían formación psicoanalítia,
pudieron seguir el manual mejor que aquellos que habían recibido formación para
trabajar como psicoterapeutas.
Los resultados sobre la importancia de los contratos terapéuticos todavía no
permiten sacar conclusiones. El proceso y resultado de los tratamientos con y sin
contrato fueron bastante similares. El paciente que abandonó el tratamiento estaba en el
grupo en el cual se usaron los contratos en estudio, sin embargo los dos grupos no eran
comparables. Los pacientes con el contrato de Kernberg eran más impulsivos que
aquellos tratados sin los contratos de rutina.
Los resultados sobre procesos y resultados son impactantes. Todos los pacientes
mejoraron mucho en el control de los impulsos, y en el nivel de tormentas afectivas, pero
mejoraron menos en términos de la difusión de la identidad.
El estudio va a ser un estudio único en su tipo en tanto estudio experimental de
proceso y resultados en relación a la importancia de los contratos terapéuticos en la
psicoterapia psicoanalítica de pacientes borderline. Las observaciones preliminares de
mejorías mayores en ambos grupos son, por supuesto, estimulantes desde un punto de
vista aún si solamente se miran en relación con los resultados, pese a que la ausencia
de un grupo de comparación volvería al estudio puramente naturalístico y simplemente
una investigación basada en la observación de un proceso. Al aumentar el tamaño de la
muestra el estudio puede dar importantes conclusiones en relación a la importancia de

213
variables de proceso específicas, y fácilmente controlables, en relación a los resultados
terapéuticos en un grupo de pacientes que representan una desafío.

ESTUDIO COLABORATIVO EUROPEO


Estudio Colaborativo Europeo Psicoanalítico sobre procesos y
resultados (ECS)
Szecsödy, I., Varvin, S., Amadei, G., Stoker, J., Beenen, F., Klockars, L. and others.
(1997) The European Multi-site Collaborative Study of Psychoanalysis (Sweden, Finland,
Norway, Holland and Italy) Trabajo presentadod en el Simposio
Outcomes Research (Presidente Otto Kernberg) International Psychoanalytic Association
Congress, Barcelona, Agosto 1997.

Resumen

Este es un estudio piloto que tiene el objetivo de desarrollar y testar instrumentos


para el estudio de la especificidad del proceso y los efectos del tratamiento intensivo a
largo plazo. Grupos de psicoanalistas de varias sociedades psicoanalíticas europeas,
decidieron desarrollar un proyecto multicéntrico colaborativo con el objetivo de estudiar
la especificidad del proceso y el efecto del tratamiento psicoanalítico, enfocándose tanto
sobre los analistas como sobre los analizandos, así como sobre el proceso terapéutico.
Al combinar los recursos de distintos países, la información puede ser obtenida a partir
de un mayor número de pacientes y analistas. Para coordinar el estudio, se desarrolló
una metodología común, y la etapa actual de la investigación apunta a testar los
instrumentos a ser usados.
El foco principal de este estudio piloto es examinar la validez de dos instrumentos
de investigación:
a) Los textos de una entrevista semiestructurada con analizandos se juzgará de
acuerdo al Manual de Funcionamiento Reflectivo (RFS) (Fonagy, Steele y Target, 1997).
El objetivo es estudiar cómo la mentalización (la atribución adecuada de estados
mentales respecto a uno mismo y al otro) puede estar relacionada al proceso, y puede
constituir una medida específica de cambio psíquico durante el psicoanálisis.
b) Los datos del proceso, que son recogidos sistemáticamente por medio de un
formulario estructurado (Escala de Evaluación Periódica - PRS), el cual es llenado
mensualmente por el analista, y se refiere al contenido de las sesiones complementado
por resúmenes escritos por el analista también, cada tres meses, que buscan describir el
proceso del tratamiento.
Además del estudio principal, se recogerán los siguientes datos: entrevistas
clínicas con los futuros analizandos, entrevistas semiestructuradas con analistas, y
cuestionarios completados en forma anual por los analizandos (SCL-90, IIP, SASB-q). El
objetivo del estudio piloto es seguir un número limitado de tratamientos psicoanalíticos, y
recoger datos en cuanto a la aplicabilidad y aceptabilidad de los métodos elegidos.

Diseño

La participación en una colaboración multicéntrica incrementa el número de casos


y hace posible un diseño grupal dentro del proyecto. La colaboración internacional

214
también hace posible un intercambio extensivo de ideas, y la colaboración en el
desarrollo y testado de instrumentos de investigación. Antes de iniciar un estudio
empírico de largo plazo sobre la especificidad del proceso psicoanalítico y su resultado,
basado en un modelo de investigación naturalístico, se están comenzando estudios
pilotos en cinco países diferentes (Amsterdam-Países Bajos, Helsinski-Finlandia, Milán-
Italia, Oslo-Noruega, Estocolmo-Suecia) para probar los instrumentos que pueden ser
usados en la investigación del ejercicio terapéutico del psicoanálisis.
En una segunda fase, se recogerán datos de un número considerable de
tratamientos psicoanalíticos, que son llevados adelante en los mismos centros que están
involucrados en los estudios pilotos (Amsterdam, Helsinski, Milán, Estocolmo y Oslo), así
como en otras comunidades psicoanalíticas europeas que deseen unirse al estudio. Una
tercera fase de la investigación será hacer un seguimiento de los tratamientos hasta la
terminación, así como un nuevo seguimiento a los 2 y 5 años de la terminación. Las
preguntas que se plantean para esta fase del estudio serán:
a) ¿Hay ciertos elementos del proceso terapéutico que son específicos del
psicoanálisis?
b) Si los hay: ¿Cómo influencian el proceso de tratamiento y sus resultados?
c) ¿Cuáles son los efectos psicoanalíticos específicos, más allá de la reducción de
síntomas y el comportamiento desadaptativo?

Implementación

Grupos de analistas en Amsterdam (Instituto Psicoanalítico de los Países Bajos,


líderes de proyecto Folkert Breenen MD y Jan Stoker MD), Helsinki (en conexión con el
Estudio de Psicoterapia de Helsinki, líder del proyecto Lena Klockars PhD), Milán
(Sociedad Psicoanalítica Italiana, líder del proyecto Gherardo Amadei MD), Oslo
(Sociedad Psicoanalítica Noruega, líder del proyecto Sverre Varvin PhD) y Estocolmo
(Sociedad Psicoanalítica Sueca y Sociedad Sueca de Psicoterapia Holística y
Psicoanálisis, líder del proyecto Profesor Asociado Imre Szecsödy MD PhD) han decidido
coordinar sus esfuerzos de investigación para desarrollar un proyecto multicéntrico.

ESTUDIO ALEMAN IIP


Davies-Osterkamp, S., Strauss, B. & Schmitz, N. (1996). Interpersonal problems as
predictors of symptom related treatment outcome in long term psychotherapy.
Psychotherapy Research, 6, 164-176

No tenemos información detallada hasta ahora. El estudio se refiere al rol de los


problemas interpersonales y los estilos de apego (medidos por el método de Pilkonis) en
relación a los resultados del tratamiento.

ESTUDIOS SOBRE PSICOTERAPIA CON


IMPLICACIONES PARA EL PSICOANALISIS
Reanálisis de la Prueba Multicéntrica del Instituto Nacional de

215
Salud Mental (NIMH) de los trastornos afectivos
Blatt, S. J., Quinlan, D.M., Pilkonis, P A., & Shea, M.T. (1995). Impact of perfectionism
and need for approval on the brief treatment of depression: The National Institute of
Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program revisited.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 125-132.

Este estudio que ha servido de punto de referencia para muchos otros, que es
citado en muchos trabajos, y ha sido resumido por Elkin (1994), evaluó la eficacia de la
psicoterapia cognitivo-conductual (TCC), por un lado, e interpersonal, por otro. Ninguno
de los tratamientos son psicodinámicos en sentido estricto, pese a que la psicoterapia
interpersonal tiene sus raíces en las ideas del psicoanalista interpersonal Harry Stack
Sullivan (1953). La terapia interpersonal (TIP) se focaliza sobre los problemas
interpersonales actuales, más que sobre las relaciones pasadas, y es una terapia
pensada en términos acotados de tiempo. De esta forma, los hallazgos tienen una
relevancia limitada en cuanto a la eficacia del psicoanálisis, y el estudio es considerado
aquí solamente en términos del reanálisis que realiza Blatt sobre los hallazgos.

Muestra

La investigación fue realizada en tres lugares de Estados Unidos. En total se


estudiaron 560 pacientes, se estudió la posibilidad de incluir 560 pacientes, y aquellos
que cumplían los criterios como para ser considerados afectados por una depresión
unipolar fueron incluidos. 250 pacientes, con una depresión moderada a severa fueron
seleccionados, y 239 ingresaron al estudio. 60% habían estado deprimidos durante más
de 6 meses, y sólo 36% no había tenido un episodio previo.

Tratamientos

Los pacientes fueron asignados al azar a una de cuatro situaciones: manejo


clínico con imipramina, manejo clínico con placebo, TCC y TIP. El manejo clínico se
centró en encuentros semanales de 20 a 30 minutos para discutir la medicación, los
efectos colaterales y la situación clínica del paciente. En las dos primeras situaciones, en
que el abordaje se centraba en medicación, ya fuera real o no, se incluyeron algunos
componentes terapéuticos tales como darle estímulo, consejos directos, apoyo, etc.

Instrumentos de medición

Los pacientes fueron evaluados antes del tratamiento y nuevamente a las 4-8-12 y
16 semanas, y se realizó un seguimiento a los 6-12 y 18 meses. A lo largo de todo el
proceso se usaron instrumentos estandarizados para evaluar la sintomatología,
incluyendo el Inventario de Depresión de Beck (BDI) y la Escala de Hamilton para
Depresión (HRSD). Después del alta, se evaluó el progreso del paciente usando un
cuestionario semiestructurado, diseñado para evaluar el curso longitudinal de los
trastornos psiquiátricos.

Resultados

No hubo diferencias significativas entre un grupo de tratamiento y otro, y en todos

216
los casos hubo una mejoría significativa, comparando el período pre y postratamiento,
incluyendo en esto también al grupo placebo (Elkin y cols. 1989). Usando un criterio
estricto de cambios clínicos significativos (Jacobson y Truax, 1991) con el Hodkings
Symptom Check List, 78%, 93% y 87% de los grupos de TCC, PIP e Imipramina
respectivamente, mostraron una mejoría clínica, en contraste con el 65% que se vio en el
grupo de placebo (Ogles, Lambert y Sawyer 1995). Pacientes más gravemente
deprimidos mejoraron un poco más con Imipramina que con TCC, y hubo una tendencia
similar en la que la TIP fue superior a la TCC para este grupo (Elkin y cols. 1995). El
seguimiento de los pacientes a lo largo de 18 meses, reveló que sólo el 20% de la
muestra original estuvieron libres de episodios de depresión de por lo menos 2 semanas
de duración (Shea y cols. 1992). Los grupos no fueron estadísticamente significativos en
términos de tasas de recaídas, pero el estudio mostró en forma inequívoca que la vasta
mayoría de los pacientes que se recuperan en tratamientos leves, tiende a recaer
rápidamente después.
El reanálisis de los datos por parte de Blatt y cols. (1995), indicó que los pacientes
introyectivos, autocríticos, no mejoraban en ninguno de los abordajes terapéuticos
propuestos en este estudio. Estos pacientes también era más probable que tuvieran
intentos de autoeliminación. Estos resultados son interesantes, cuando se los reúne con
los hallazgos del proyecto Menninger, así como con el proyecto informado por Blatt y
Ford (1994), el cual mostró que los pacientes perfeccionistas introyectivos mejoran
bastante en tratamientos psicoanalíticos y en psicoterapias de orientación psicoanalítica
intensivas, pese a que no se benefician de la psicoterapia breve. En el estudio de Blatt y
Ford, los pacientes fueron tratados 4 veces por semana durante 15 meses y tuvieron
mejores resultados que pacientes con una similar gravedad de la patología pero con una
estructura de personalidad anaclítica.

Evaluación

Estos interesantes resultados podrían sugerir un rol importante para el tratamiento


psicodinámico de largo aliento para los pacientes introyectivos autocríticos.

ESTUDIO DE HAMBURGO -
La terapia focal psicoanalítica versus la terapia centrada en el
cliente
Meyer, A.E. (ed.) (1981) The Hamburg short-term psychotherapy comparison experiment.
Psychotherapy and Psychosomatics, 35, 77-220.

El principal objetivo del estudio fue comparar la eficacia de dos formas de


psicoterapias breves. Tales procedimientos breves podrían ser la solución de una bien
conocida disparidad entre la demanda y la disponibilidad de la psicoterapia en los países
altamente industrializados. Esta solución podría ser ilusoria, sin embargo, si la eficacia
de estos tratamientos breves es baja o es nula.
Una motivación adicional para el proyecto surge del hecho de que tanto la terapia
centrada en el cliente (TCC), como la psicoterapia psicoanalítica surgían del
psicoanálisis, pero cada una capitalizaba distintos aspectos del mismo (Meyer, 1981). Es
sólo en forma retrospectiva que se sugirió (Meyer y Niemann, 1984), que la TCC pudiera

217
ser considerada una terapia focal, aunque con un foco mantenido idéntico para todos los
pacientes. El foco de la TCC se podría definir en los siguientes términos: "Aprender a
percibir y expresar las experiencias emocionales (necesidades y reacciones) y aceptarse
a sí mismo, lo cual hará que pueda decirse que usted ha aprendido a vivir."

Método

Sujetos y selección

Comenzando en 1972 y continuando durante el año y medio siguiente, todos los


pacientes neuróticos y psicosomáticos que solicitaban ser atendidos en el departamento
de pacientes ambulatorios de la Clínica de la Universidad de Hamburgo, y que tenía
entre 20 y 40 años y no habían recibido previamente psicoterapia, fueron invitados a
pasar una etapa de testado para el programa de investigación. De los 286 pacientes
invitados, 72 no concurrieron a la cita prevista. Los restantes 214 comenzaron
evaluaciones de ingreso, pero sólo 177 fueron admitidos para el estudio. El resto, o bien
declinó participar, o fueron excluídos debido a determinadas contraindicaciones (por
ejemplo, psicosis o ausencia de motivación). Las historias clínicas de estos 177
pacientes fueron presentadas por el entrevistador que realizó el ingreso al seminario de
formulación de focos. El seminario formuló un foco psicoterapéutico y un pronóstico de lo
que se esperaba fueran los resultados de la psicoterapia (adecuación). El pronósico para
la psicoterapia fue considerado bueno para 88 pacientes, y éstos fueron entonces
asignados al azar a los regímenes terapéuticos de psicoterapia psicoanalítica o centrada
en el cliente. No todos los pacientes aceptaron la oferta del tratamiento, pero 34 de ellos
comenzó en cada uno de estos dos abordajes terapéuticos.
Las evaluaciones estadísticas diseñadas para la etapa posterior, indicaron que el
procedimiento de asignación al azar había sido exitoso. Los pacientes que se negaron a
recibir terapia difirieron en sólo dos aspectos de aquellos que la aceptaron: estaban
menos enfermos y eran menos sofisticados que sus pares que sí aceptaron la asignación
a una u otra terapia. Como sucede habitualmente, los pacientes jóvenes, atractivos,
habladores, inteligentes y exitosos (Goldstein 1971) estaban sobre-representados en la
muestra. Esto no fue causado por factores de selección por parte del terapeuta, sin
embargo, dado que estas características también se veían en forma repetida en la
muestra de ingreso (Kimm, Bolz y Meyer 1981).

Instrumentos

Los investigadores consideraron que la evaluación de resultados de psicoterapia


requería la medición de un número de variables, que representaban diferentes aspectos
de los resultados. Por lo tanto, se contrataron evaluadores y se usaron diferentes
recursos de medición, en repetidas ocasiones (Burzig, Speidel, Bolz y Meyer 1981,
Meyer 1981). Las mediciones incluían: subtests de un test de inteligencia diferencial, un
inventario de personalidad para los factores de personalidad como neuroticismo,
extraversión y trastornos psicosomáticos (el Inventario de Personalidad de Friburgo -
FIP), un cuestionario de personalidad basado en la teoría psicoanalítica; un cuestionario
de ansiedad adaptado de la Escala de Angustia Manifiesta de Taylor; y una lista de
chequeo de síntomas que contenía 152 ítems incorporando motivos de consulta
neuróticos y psicosomáticos. Las escalas de evaluación clínica y los puntajes incluyeron
la evaluación por parte del entrevistador (cambio sintomático, bienestar e insight), las

218
autoevaluaciones del paciente (de cambio sintomático, bienestar y cambio interpersonal),
y evaluaciones a ciego realizadas por un grupo de expertos, en base a las
transcripciones de los dos seguimientos (para evaluar el cambio sintomático, el
bienestar, aspectos del insight, etc.), ajustadas para asegurar la confidencialidad en
relación a la identidad del paciente, en cuanto a la imposibilidad de determinar qué tipo
de terapia era y cuánto tiempo había transcurrido desde su finalización. Las escalas de
proceso incluían el cuestionario de sesión del paciente, el cuestionario de sesión de los
terapeutas, un catálogo de análisis de contenido para las intervenciones e interacciones,
y escalas de evaluación rogerianas (evaluando empatía, calidez, autoexploración, etc.).
La identificación y evaluación también fueron realizadas en relación a incidentes
cruciales (Rice y Greenberg 1984).

Procedimientos
Comparación de la eficacia de la terapia breve

Todas las variables de las pruebas que realizaron los pacientes fueron evaluadas
5 veces. Durante el período de espera antes de la asignación a cada terapia,
inmediatamente antes de comenzar la terapia, después de la terapia, en el seguimiento 1
(3 meses), y en el seguimiento 2 (9 meses). De esta forma, fue posible analizar los
resultados de los tests en dos formas diferentes. Para lograr una comparación al interno
de cada grupo, 13 pacientes de psicoterapia psicoanalítica, y 12 de TCC cuyos
tratamientos habían demorado en comenzar fueron utilizados. En este análisis, el
período de espera hasta que comenzó el tratamiento para cada uno de los dos tipos de
terapia, fue comparado por medio de un análisis de varianza de una vía (ANOVA). Para
los grupos intermedios, o grupos de referencia, los dos grupos de espera fueron
combinados y englobados en un solo grupo control sin tratamiento (E = 25) y
comparados con 21 pacientes de TP y 22 de TCC, que comenzaron su terapia
inmediatamente (ANOVA bifactorial).

Evaluación clínica

Cada paciente fue evaluado a los 3 y 9 meses durante el seguimiento. Estas


evaluaciones de seguimiento fueron realizadas por el mismo clínico que había conducido
la entrevista inicial de ingreso. Expertos clínicos independientes fueron contratados para
hacer evaluaciones en ciego de las entrevistas transcriptas. Además, las
autoevaluaciones de los pacientes fueron recogidas en estas etapas.

Investigación de proceso

Tanto sesiones elegidas al azar de terapia, y sesiones seleccionadas en base al


cuestionario (por ejemplo, sesiones "productivas") fueron sometidas a un análisis de
contenidos y a evaluaciones asociadas. Estos datos del proceso fueron utilizados para
evaluar diferencias entre los dos grupos de tratamiento, y para investigar las
interacciones que ocurrieron entre pacientes y terapeutas en las sesiones, y fueron
correlacionadas con variables de resultados.

Seguimiento de largo plazo

Después de 12 años, los pacientes en este estudio fueron invitados a participar en

219
otra entrevista, que fue conducida y codificada por expertos independientes. Los
pacientes nuevamente contestaron el FPI, un cuestionario de ansiedad (SAL) y un
cuestionario social en relación a los desarrollos posterapéuticos (cambios sintomáticos,
necesidad de asistencia médica luego de haber terminado el tratamiento, así como de
psicoterapia, vínculos, trabajo y sexualidad).

Resultados

Tests psicológicos

Para asegurar una interpretación conservadora de los hallazgos psicológicos, sólo


aquellas diferencias que fueron replicadas en las comparaciones dentro del propio grupo
y con el grupo de referencia, y que eran todavía observables en el seguimiento a los 9
meses fueron consideradas. Aún usando estos criterios rigurosos de cambio, un hallazgo
importante fueron las mejorías significativas en la sociabilidad en los pacientes de ambos
grupos. En forma adicional, hubo reducciones significativas en los trastornos
psicosomáticos, la depresión y la angustia entre los pacientes en TCC.
En la comparación directa con los puntajes de tests psicológicos entre los grupos de PTP
y TCC, pocas diferencias significativas surgieron, y ninguna que fuera luego replicada en
los análisis subsiguientes. De esta forma, pese a que se observaron diferencias más
significativas entre los pacientes que habían realizado TCC que los que habían realizado
TP, la ventaja que surge de este estudio para la TCC es pequeña.

Evaluaciones clínicas

Cuando las variables dependientes producidas por las evaluaciones a ciego de los
clínicos fueron analizadas (Meyer, Bolz, Stuhr y Burzig, 1981), surgió un patrón de leves
diferencias entre los tratamientos. Primero, los pacientes de TP realizaron más insight en
relación a los conceptos descriptos, dentro y fuera de la formulación del foco, que lo que
sucedió con los pacientes de TCC. Segundo, en el momento del seguimiento 1, los
pacientes del TCC mostraron una mayor reducción de síntomas secundarios que sus
contrapartes de TP. Esta diferencia se desvaneció en el seguimiento 2, sin embargo,
como resultado de una reducción adicional libre de la sintomatología en los pacientes de
TP y un leve aumento de la sintomatología entre los pacientes de TCC. Tercero, en el
terreno amplio definido como Variables de Personalidad y Relaciones Humanas, los
pacientes de TP recibieron puntajes más altos que aquellos en TCC en relación a la
introspección en el seguimiento 1, y los pacientes en TCC recibieron puntajes más altos
en relación a sus actitudes hacia sí mismos en el seguimiento 1. Cuarto, hubo una
indicación general de que en el seguimiento 2, más pacientes de TCC que de los de TP
sentían que la terapia los había ayudado.

Interacciones entre las fuentes de evaluación

Cuando se realizó el análisis factorial de las tres fuentes diferentes de evaluación


(evaluadores clínicos ciegos, entrevistadores de ingreso y auto-reportes), surgieron
cuatro factores:

a) Los 3 grupos de evaluadores concordaron en que los pacientes tratados se


sentían mejor, tenían menos síntomas y eran más capaces de manejarse que antes del

220
tratamiento. Este factor fue denominado "Ganancias en el Bienestar Subjetivo Orientado
a los Síntomas y en las Capacidades de Afrontamiento".
b) Las evaluaciones de los clínicos independientes (es decir, ciegos) emergía como
un segundo factor que reflejaba elementos de insight.
c) Las evaluaciones de los entrevistadores de ingreso, también emergían como un
factor separado, sin vinculación con el que habían definido los clínicos independientes,
pero igualmente reflejando elementos de insight.
d) El factor final describía la creencia del paciente de que otros actúan de forma
diferente que antes hacia él o ella, y además ven que se han producido cambios.

Diferencias de proceso

Los resultados del análisis de contenido de las intervenciones del terapeuta se


correspondieron con los conceptos teóricos de cada escuela terapéutica. Las diferencias
más fuertes halladas en este estudio indicaron que los terapeutas de la terapia centrada
en el cliente se apoyaron en las repeticiones verbales, enfatizaron la verbalización de las
emociones, y sostuvieron las defensas de los pacientes, mientras que los terapeutas de
terapia psicoanalítica se enfocaron en la elaboración, enfatizando la importancia de la
experiencia pasada y usaron la formulación de focos para dirigir sus intervenciones.

Relaciones proceso/resultados

Los análisis proceso/resultados basados en las escalas de evaluación rogerianas


(por ejemplo empatía, calidez y autoexploración), no estuvieron fuertemente asociados a
los resultados en este tipo de terapia, como se había presumido que lo estuvieran. Sin
embargo, el terapeuta en esta línea, con una actitud activa, concreta, y cálido
emocionalmente, sí pareció asociado en los resultados a cambios en relación a la
reducción de la introversión de los pacientes. En contraste a estos hallazgos, se observó
que las evaluaciones de proceso de los pacientes en terapia psicoanalítica (pero no las
evaluaciones de los terapeutas de esas terapias) de tales dimensiones tales como
compromiso emocional y la aceptación de los propios sentimientos, estuvieron
positivamente asociados con las reducciones en neuroticismo. Cuando el terapeuta de la
línea psicoanalítica tomaba una actitud más activa de lo habitual, sin embargo, esto tenía
efectos poco productivos sobre la agresión y la autoconfianza en la interacción con
pacientes altamente resistentes.

Patrones de cambios

Una investigación de análisis de clusters de las diferentes evaluaciones clínicas,


sugirió que es posible identificar patrones de resultados que distinguen los pacientes que
provienen de uno y otro tratamiento. Por ejemplo, un cluster agrupaba a los pacientes de
TCC que habían sido exitosamente tratados, de acuerdo a lo que se evaluó en la
reducción de sus síntomas y la mejoría de sus puntajes, pero que no mostraban cambios
equivalentes o incrementos en el área del insight. Por otro lado, otro cluster agrupaba
pacientes de TP que mejoraban en el insight, pero no mejoraban en el bienestar en
relación a la sintomatología. Se hallaron dos clusters que agrupaban pacientes de ambos
grupos terapéuticos, uno con pacientes que no respondían al tratamiento, y otro con
resultados exitosos (especialmente tal como lo indicaban los cambios en las variables en
relación a la introspección y las actitudes hacia sí mismos). Finalmente, dos pacientes no

221
calzaban en ninguno de los clusters mencionados, sugiriendo que existía alguna
configuración de resultados altamente específica en el caso de ellos.

Seguimiento a largo plazo

El estudio de seguimiento de 12 años, obtuvo información relevante


complementaria en los casos de muchos pacientes. Los pacientes que se les había
ofrecido psicoterapia pero no la aceptaron, fueron a los que se tomó como grupo control
de referencia. Mostraron modificaciones positivas leves, pero que en algunos casos
llegaban a ser significativas (lo cual puede ser interpretado como remisión espontánea).
En comparación con este grupo control, sólo los cambios que aparecían en forma
marcada en la escala de Extraversión, fueron de suficiente magnitud como para sugerir
que las ventajas a largo plazo de ambas terapias breves eran significativas. En forma
adicional, las ventajas de los tratamientos a largo plazo se observaron en la escala de
depresión entre pacientes que habían pasado por TCC. Entre aquellos en TP hubo una
tendencia a cambios que aparecieron un poco más tarde en el período de seguimiento.
Los pacientes de TP también reportaron haber recibido más terapias en el período
subsiguiente que aquellos que habían tenido TCC. Estos hallazgos sugieren que la
experiencia de una terapia psicoanalítica breve, puede ser más movilizadora que la
experiencia de una terapia centrada en el cliente.
Nuestros resultados clínicos globales en relación a los cambios sintomáticos y las
capacidades de afrontamiento no mostraron diferencias entre los grupos de tratamiento y
los grupos sin tratamiento después de 12 años.

Evaluación

La relevancia de este estudio de psicoanálisis es limitada por la naturaleza y


brevedad en el tiempo de la intervención original. La eficacia observada limitada de la
TP, puede ser explicada en términos de la dosis inadecuada en que se realizó este
tratamiento. De mayor interés fue la observación de que los efectos a largo plazo de la
TP incluían lo que puede interpretarse como una mayor apertura al cambio en ese grupo,
así como los así llamados efectos retardados (sleeper effects) (efectos positivos de la
terapia que se manifiestan después del tratamiento). La mayoría de las evaluaciones de
las terapias analíticas breves no tienen períodos de seguimiento y evaluación
prolongados. Los hallazgos del grupo de Hamburgo sugieren que sin tal seguimiento, el
impacto completo del tratamiento psicodinámico puede no llegar a ser observado
realmente.

ESTUDIO SOBRE PSICOTERAPIA DE NORUEGA


Høglend, P. (1993). Personality disorders and long-term outcome after brief
psychodynamic psychotherapy. Journal of Personality Disorders, 7, 168-181.

Høglend, P. (1993). Suitability for brief dynamic psychotherapy: Psychodynamic variables


as predictors of outcome. Acta Psychiatrica Scandinavica, 88, 104-110.

Høglend, P., Sørlie, T., Heyerdahl, O., Sørbye, Ø., & Amlo, S. (1993). Brief dynamic
psychotherapy: Patient suitability, treatment length and outcome. Journal of

222
Psychotherapy Practice and Research, 2, 230-241.

Este fue el estudio de una psicoterapia psicodinámica de moderada duración, que


es relevante porque enfatiza la importancia del tratamiento a largo plazo, si se ofrece una
terapia de orientación psicoanalítica a pacientes con trastornos de personalidad.

Muestra

Cuarenta y cinco pacientes ambulatorios que solicitaron consulta en una clínica de


psicoterapia externa recibieron la correspondiente posibilidad de hacer esta psicoterapia.
Estos pacientes estaban moderadamente perturbados y tenían un puntaje promedio de
GAF de 62. Los diagnósticos de DSM III fueron establecidos en base a una entrevista
estructurada. Hubo una submuestra de 15 pacientes con trastorno de personalidad,
cuyos
resultados son contrastados con los del resto de la muestra.

Tratamiento

Los pacientes fueron tratados por psiquiatras psicodinámicos con experiencia,


usando un manual terapéutico basado en el trabajo de Malan y Sifneos. La longitud de la
terapia varió de 9 a 53 sesiones. Los tratamientos fueron de final abierto y las sesiones
fueron registradas en audio. La adherencia al tratamiento fue asegurada por la
supervisión a cargo de pares.

Medidas

Hubo un seguimiento a los 2 y a los 4 años. Los pacientes fueron evaluados en el


GAF, en un inventario de motivos de consulta planteados como objetivos del tratamiento,
y una escala psicodinámica con adecuada confiabilidad pero desconocida validez. Las
evaluaciones fueron hechas en base a entrevistas conducidas y grabadas en audio por
los clínicos, que no estaban ciegos a las evaluaciones pretratamiento o a la duración del
tratamiento. El grupo de clínicos, que escuchaba las entrevistas en forma independiente,
también participó y evaluó los resultados de los pacientes.

Resultados

Los pacientes con diagnóstico de trastorno de personalidad tuvieron peor


evaluación que aquellos que no tenían este diagnóstico cuando terminó el tratamiento y
a los 2 años de seguimiento. Cuatro años después de la terapia, no había diferencias
significativas entre el grupo de trastorno de personalidad y el resto de la muestra. No
hubo diferencias entre los trastornos de personalidad de los clusters b y c, según el
DSM.
Del grupo de trastornos de personalidad solamente, hubo una correlación
significativa entre el grado de insight y el número de sesiones del tratamiento (medidos 2
años después de la terapia) y entre el grado de cambio dinámico y el número de
sesiones (medidos 4 años después de la terminación). Los resultados parecen señalar
que la mejoría a largo plazo sólo ocurrió en los casos en que hubo más de 30 sesiones
de tratamiento. Los pacientes que tenían trastornos de personalidad, que recibieron
tratamientos con menor focalización y en los cuales se daba más lugar a la asociación

223
libre y tenían un foco menos exclusivamente asignados a objetivos dinámicos
preestablecidos, tuvieron mejores resultados. Los niveles de insight logrados después de
2 años predijeron un cambio dinámico que fue evaluado 4 años después.

Evaluación

Hay problemas metodológicos importantes en este estudio. No hubo una


autoevaluación o medidas estandarizadas de resultados. La muestra es pequeña, los
hallazgos son observaciones incidentales realizados en un estudio diseñado para
examinar la efectividad de la terapia focalizada en general. Los evaluadores no
estuvieron ciegos en cuanto a la orientación del tratamiento. Sí estuvieron, sin embargo,
ciegos a la hipótesis del estudio respecto al efecto del trastorno de personalidad sobre
los resultados del tratamiento. Los resultados son sugestivos, más que definitorios, en la
ausencia de un diseño experimental con asignaciones al azar para tratamientos de
diferente longitud. Este es un estudio que genera una hipótesis, el cual produjo
resultados interesantes que ahora requieren en un paso siguiente pruebas
experimentales.

ESTUDIO DE SEGUIMIENTO DE MCLEAN


Najavits, L.M., & Gunderson, J.G. (1995). Improvements in borderline personality disorder
in a 3 year prospective outcome study. Comprehensive Psychiatry, 36, 296-302.

Este es un estudio naturalístico de pacientes que ingresaron a terapia después de


un período de hospitalización.

Muestra

Treinta y siete mujeres en tratamiento que cumplían los criterios de diagnóstico de


trastorno borderline de personalidad fueron consecutivamente reclutadas para este
estudio.

Tratamiento

Las pacientes estuvieron en psicoterapia psicodinámica una o dos veces por


semana.

Mediciones

Se hicieron en el punto de partida (alta del hospital) y al año, 2 y 3 años.

Resultados

Las pacientes mejoraron en términos generales, pese a que el grupo mostró un


curso fluctuante de resultados. Los trastornos de comorbilidad vinculados a la ansiedad
se asociaron con resultados relativamente pobres.

224
PARTE 5
RESUMEN Y CONCLUSIONES
LIMITACIONES DE LA EVIDENCIA

Es fácil ser crítico en relación a los estudios psicoanalíticos. No hay estudios


definitivos que muestren que el psicoanálisis sea inequívocamente efectivo en relación a
un placebo activo o a un método alternativo de tratamiento. No hay métodos disponibles
que pudieran definitivamente indicar la existencia de un proceso psicoanalítico. La
mayoría de los estudios tiene limitaciones importantes, que pueden conducir a los
críticos de la disciplina a desconfiar de sus resultados. Otros tienen limitaciones que son
tan graves que aún un revisor con una actitud positiva podría estar inclinado a no creer
en los hallazgos. Sin embargo, ¿está el analista en posición de juzgar el resultado de un
tratamiento? En esto no solamente está el problema del sesgo, de que busque su propio
beneficio al plantear un resultado, ¿no sucede también que el contexto de la asociación
libre sea totalmente incompatible con la recolección sistemática de datos en relación al
ajuste de realidad y asuntos por el estilo? Entre los problemas más comunes que
podemos hallar, se encuentran: la falta de uso de diagnósticos estandarizados, la
especificación inadecuada de los procedimientos de tratamiento, la falta de control para
detectar los sesgos de selección en la muestra, la ausencia de los controles con
intención de tratar (intention-to-treat) y el fracaso de seguir los casos que abandonan el
tratamiento, el uso de terapeutas inexperientes, la falta de homogeneidad de los grupos
de pacientes considerados, los métodos heterogéneos de intervención, y en relación con
esto, la falta de un método de intervención con un manual aceptado universalmente, la
falta de poder estadístico, la falta de asignación al azar a los grupos de tratamiento, la
falta de evaluación independiente de resultados, la falta de estandarización de medidas
de resultados, la cuestionable validez de algunas medidas de resultados, los grupos de
comparación pobremente apareados, la ausencia de control en relación con la ley de los
valores iniciales y de la regresión de la media, el fracaso en la posibilidad de tomar
medidas de base al inicio del tratamiento adecuadas, y en relación con esto, la confianza
puesta en datos recogidos en forma retrospectiva, el detalle inadecuado en los análisis
estadísticos, y las estadísticas inapropiadas reportadas, el control inadecuado para los
tratamientos intercurrentes, etc.
A pesar de las muchas limitaciones, sin embargo, solamente el número de
estudios disponibles ya es estimulante particularmente en lo que se refiere a los estudios
en curso. La revisión qeu se ha presentado aquí no es de ninguna manera exhaustiva.
Las limitaciones de tiempo, principalmente, impidieron revisar un gran número de
investigaciones, algunas muy conocidas, y algunas con hallazgos consistentes con
aquellas que se incluyeron. La revisión es denominada "abierta" para subrayar nuestra
intención de incluir más estudios, a medida que el tiempo lo permite, y a medida que
éstos sean traídos a nuestro grupo de trabajo. El énfasis ha estado en algunos de los
estudios menos publicitados y en los estudios con hallazgos desafiantes, no
necesariamente en investigaciones con la mejor metodología. Muchas de las
conclusiones, por lo tanto, deberían ser evaluadas con un criterio exigente a la luz de la
cuestionable validez interna de las observaciones reportadas. Al resumir estos
resultados, sin embargo, adoptaremos una actitud cautamente optimista en relación a las
evidencias presentadas. No es que de esta forma estemos cerrando los ojos a la

225
debilidad de las evidencias, sino más bien queremos enfatizar lo que podría ser
mostrado por estos estudios, y en qué dirección apunta actualmente la evidencia.
Muchos de los estudios en curso están metodológicamente en el nivel en que
actualmente están las cosas en este área ("state of the art"), y esto es por supuesto
estimulante desde el punto de vista de poder persuadir a los escépticos respecto de
nuestro campo. La presente revisión, sin embargo, está preparada para "consumo
interno". Como psicoanalistas todos sabemos que el psicoanálisis funciona. Nuestra
propia experiencia de análisis personal es probablemente suficiente en la mayoría de los
casos para persuadirnos de su efectividad. El propósito de esta revisión es colaborar en
hacer accesibles estudios que han explorado sistemáticamente los grupos de pacientes
que se benefician de los tratamientos administrados por miembros de nuestra
organización. En general, los hallazgos subrayan la efectividad del trabajo, y deberían
estimularnos para desarrollar más, y aún más rigurosas, exploraciones de los resultados
del tratamiento.

Hallazgos fundamentales

El psicoanálisis tiene un efecto benéfico para los neuróticos y algunos otros


grupos de pacientes. Esto ha sido demostrado en una variedad de contextos, en una
amplia gama de medidas. Más abajo listamos algunos de los hallazgos claves, a partir de
la literatura revisada. Se presenta en conexión con cada conclusioón de los estudios la
sigla de la investigación correspondiente incluida en este texto, la cual surge del título en
inglés (ver tabla 1). Estos estudios incluyen muchas observaciones más importantes que
las que pudimos incluir, y ni los resúmenes presentados anteriormente, ni el resumen de
resúmenes incluido aquí les hace justicia.

1. Resultados del psicoanálisis

1.1 Las estimaciones de los porcentajes que se benefician del tratamiento varía
ampliamente de un estudio a otro, aún en patologías similares y usando medidas
equivalentes, lo cual probablemente esté en función de factores metodológicos.

1.2.Los análisis completados, invariablemente se asocian con mayores beneficios


(CURP, BIIIA, BPIS).

1.3 Los tratamientos más prolongados tienen resultados mejores


(NYPIS,CURP,BIIIA,BPIS).

1.4 El psicoanálisis puede llevar el funcionamiento de un grupo de pacientes (grupo


clínico) al nivel de la población normal.
(TSS, SKIS,TJS)
1.5 El tratamiento psicoanalítico intensivo es generalmente más efectivo que la terapia
psicoanalítica.(CURP,BIIIB,AFC4,LAS)
1.6 La superioridad del psicoanálisis sobre la psicoterapia, a veces solamente se
vuelve evidente algunos años después que el tratamiento ha terminado.(SKIS,AFC3)
1.7 La superioridad del psicoanálisis sobre la psicoterapia a veces no se mantiene en
los seguimientos de largo plazo.(HAS,BPIS)
1.8 Hay hallazgos sugestivos de que el psicoanálisis y la terapia psicoanalítica tienen
una buena relación costo-beneficio, y quizás incluso son lo que se puede llamar costo-

226
efectivos (NPS, TSFC, BJS, TKS). Pero en algunos estudios la terapia grupal parece
tener aún una mejor relación costo beneficio (TKS).
1.9 El psicoanálisis puede conducir a una reducción en el uso de servicios de salud
en relación a la patología psicológica y, por lo tanto, en el gasto eN salud (BII, BJS), y
esto se mantiene así durante un número de años después de que termina la terapia
(TKS).
1.10 El psicoanálisis también puede conducir a aumentar el uso de servicios de salud.
(SKIS)
1.11 El tratamiento psicoanalítico puede conducir a una reducción en el uso de
medicación psicotrópica entre pacientes internados.(BIIIA)
1.12 El psicoanálisis se ha demostrado que se asocia a una mejoría en la capacidad
laboral.(BII,BIIIA,BJS,TSS)
1.13 Los efectos a largo plazo del psicoanálisis exitoso pueden incluir el desarrollo de
resiliencia en relación a las secuelas esperadas de los trastornos tempranos.(AFC3)
1.14 La terapia psicoanalítica prolongada puede reducir la sintomatología borderline en
el largo plazo (NPS, MCFO, NSW, LPHS), y estas mejorías se mantienen en el tiempo
(NPS, NSW).
1.15 El psicoanálisis puede ser un tratamiento efectivo para los trastornos
psicosomáticos graves (AFCI, BIIIA).

2. Variables dependientes del paciente

2.1 Los trastornos más graves se benefician específicamente del psicoanálisis más
que de la psicoterapia.(AFC1,HSC)
2.2 La terapia psicoanalítica en una dosis subclínica puede tener resultados
negativos.(AFC2,BIIIA)
2.3 Los trastornos conductuales responden menos al psicoanálisis que los trastornos
emocionales.(AFC2,BIIIA)
2.4 Los niños pequeños se benefician más del psicoanálisis que los niños de más
edad.(AFC2)
2.5 Los problemas anaclíticos son manejados mejor en la psicoterapia, y los
problemas introyectivos en el psicoanálisis.(MPRP)
2.6 Los trastornos psicosomáticos responden particularmente bien al
psicoanálisis.(HSA,BIIIA)

3. Variables proceso/resultado

3.1 El tratamiento exitoso psicoanalítico de los trastornos severos de personalidad


puede requerir una combinación de técnicas expresivas y soportativas.(MPRP)
3.2 La alianza terapéutica al principio del tratamiento predice los resultados.(BIIIC)
3.3 La terapia soportativa puede ser mejor para los pacientes psicóticos, en términos
de una mejoría de su capacidad de adaptación.(BPSS)
3.4 La angustia, la culpa y la idealización en la transferencia, pueden estar asociados
a un éxito del tratamiento, mientras que la culpa, la humillación y la angustia existencial,
se asocian a el fracaso de los tratamientos.(AFC4)
3.5 Los terapeutas exitosos muestran una reacción de compensacion ante los
aspectos afectivos de los pacientes.
3.6 Buenos resultados sintomáticos se anticipan por cambios en los sueños.(UDS)

227
4. Variables dependientes del terapeuta

4.1 Los analistas más experimentados no son inevitablemente los más


efectivos.(NYPLS)
4.2 Se sugiere que las actitudes psicoanalíticas clásicas no son de ayuda en una
terapia psicoanalítica.(SKIS)
4.3 Un buen calce entre analista y paciente es el predictor clave del resultado.(BPIS)

5. Consideraciones metodológicas

5.1 Las estimaciones que hace el psicoanalista sobre el trastorno del paciente se
enriquecen a lo largo del tratamiento .(NYPIS)
5.2 Los psicoanalistas sobreestiman los resultados (BPIS) pero no siempre es así
(BJS).
5.3 La definición de resultados en términos de los objetivos de tratamiento
individualizados, parece aumentar la efectividad del psicoanálisis.(HSA,HSC,TSS)
5.4 Las medidas simples de satisfacción del usuario muestran claramente la
ambivalencia de los pacientes en relación al análisis.(HSA)
5.5 Las mediciones de sintomatología psiquiátrica muestran más cambios en el
psicoanálisis que lo que sucede en relación a las medidas que estudian la personalidad
o los vínculos. (BIIIA,SKIS)
5.6 La estimación del psicoanalista de la alianza terapéutica es más relevante para el
resultado. (BIIIC)
5.7 La técnica psicoanalítica varía considerablemente de un analista a otro, aún entre
aquellos que se han formado en la misma institución.(BPIS)

6. Algunas preguntas que pronto serán respondidas

6.1 ¿Cuán efectivo es el psicoanálisis en la depresión mayor(MPDS,THPS) y la


angustia (THPS) en relación a los tratamientos menos intensivos?
6.2 ¿Es el psicoanálisis más efectivo que la terapia cognitivo-conductual para los
niños con trastornos graves de ansiedad desde el punto de vista evolutivo?(AFC5)
6.3 ¿Cuáles son las diferencias cualitativas en relación a la naturaleza del cambio en
el psicoanálisis y las terapias? (HBS,LAES,GPAS,MFDS,THPS)
6.4 ¿Tiene el psicoanálisis una buena relación costo-beneficio? (GPAS,THPS)
6.5 ¿Cuán efectivo es el psicoanálisis modificado para los trastornos de personalidad
borderline?(MNYS)
6.6 ¿Cuál es el valor del contrato en la terapia psicoanalítica de los pacientes
borderline?(MCS)
6.7 ¿Cuán importante es la función de la mentalización en el proceso del tratamiento
psicoanalítico?(ECS,OIIS)

228
Tabla 1 - Títulos de los estudios y siglas correspondientes

SIGLAS TITULOS DE LOS ESTUDIOS

AFC1 - Estudios del Centro Anna Freud 1: El trabajo con la diabetes insulino
dependiente de inicio temprano

AFC2 - Estudios del Centro Anna Freud 2: Revisión de las Historias Clínicas de 765
Casos Tratados con Psicoanálisis o Psicoterapia

AFC3 - Estudios del Centro Anna Freud 3: Seguimiento a largo plazo de tratamientos
analíticos de niños

AFC4 - Estudios del Centro Anna Freud 4: Comparación de Tratamientos Intensivos (5


sesiones por semana) y No Intensivos (una sesión por semana) de Adultos Jóvenes

AFC5 - Estudio del Centro Anna Freud 5: Estudio prospectivo de los resultados del
psicoanálisis y la psicoterapia en niños

ASPR - Estudio de Amsterdam de registros de proceso

BAS - Estudio de Buenos Aires - Estudio empírico de una terapia psicodinámica exitosa
de seis años de duración con una paciente
anoréxica

BI - Estudio de Berlín I - El Informe Fenichel

BIIS - Estudio de Berlín I


I
BIIIA - Estudio de Berlín (III) (A) - Estudio multicéntrico de tratamientos de orientación
psicoanalítica: La Alianza Terapéutica. Investigaciones de Proceso y Resultados de
Terapias Psicoanalíticas

BIIIB - Estudio de Berlín III (B) - Resultados de Terapias Psicoanalíticas

BIIIC - Estudio de Berlín III (C) - La relevancia pronóstica de la alianza terapéutica desde
la percepcioón de los terapeutas y los pacientes

BJS - Estudio Jungiano de Berlín: Sobre la efectividad y eficacia del psicoanálisis y la


psicoterapia jungianos con pacientes ambulatorios -un estudio catamnésico

BPIS - Estudio del Instituto Psicoanalítico de Boston

BPSS _ Estudio de Boston de Psicoterapia de la Esquizofrenia (BPSS)

CARR - Análisis Configuracional y Modelos de Relación de Roles

CCRT - Método del Tema Conflictivo Vincular Nuclear

229
CMT - Teoría del Control y Dominio el Método de Formulación de Planes

CURP - Proyecto de Investigación de la Universidad de Columbia

ECS - Estudio Europeo Colaborativo: estudio psicoanalítico europeo colaborativo sobre


proceso y resultados

FRMS - FRAMES

GPAS - Estudio de la Asociación Psicoanálitica Alemana - Efectos a Largo Plazo del


Psicoanalísis y la Psicoterapia Psicoanalítica: un estudio de seguimiento representativo

HBS - Estudio de Heidelberg y Berlín: Estudio de Heidelberg y Berlín de la Práctica de la


Terapia Psicoanalítica de Larga Duración

HSA - Estudio de Heidelberg (A): Estudio de la Clínica Psicosomática de Heidelberg-


Estudio Naturalístico Prospectivo de Resultados y Seguimiento

HSB - Estudio de Heidelberg (B): Observaciones respecto a la relación dosis-respuesta

HSC - Estudio de Heidelberg (C): Resultados a largo plazo de las psicoterapias


psicoanalíticas y el psicoanálisis: estudio de 53 entrevistas de seguimiento

LAES - Estudio Latinoamericano de Efectividad: Efectividad y Eficiencia de los


Tratamientos Psicoanalíticos de Larga Duración y Alta Frecuencia Comparados con los
Tratamientos de Larga Duración y Baja Frecuencia

LAS - El estudio de Los Angeles sobre los trastornos evolutivos referidos a la lectura

LPHS - Estudio del Hospital de Día de Londres

MCFO - Estudio de seguimiento de McLean

MCS - Estudio de la ciudad de Méjico: psicoterapia psicodinámica del trastorno


borderline de personalidad

MCT - Teoría de los Múltiples Códigos y Ciclo Referencial

MNYS - Estudio colaborativo Munich-New York: tratamiento psicodinámico de los


trastornos de personalidad borderline

MPDS - Estudio de Munich sobre la psicoterapia de la depresión -


Comparación de los efectos del psicoanálisis y la psicoterapia

NPS - Estudio Propectivo de Noruega

NSW - Estudio Prospectivo de Nuevo Gales del Sur sobre los Trastornos de
Personalidad

230
NYPIS - Estudio del Instituto Psicoanalítico de Nueva York

OIS - Estudio de Oslo 1: Schjeldrup (1955) Un pionero de la combinación de


cuestionarios y entrevistas de seguimiento

OIIS - Estudio de Oslo II: estudio de proceso y resultados en psicoanálisis

PPQS - El Q-set del proceso terapéutico y la investigación cuantitativa de casos únicos

PRP - Proyecto de Investigación en Psicoterapia de Menninger

SKIS - Estudio del Instituto Karolinska de Estocolmo. Seguimiento Repetido de


Psicoterapias y Psicoanálisis de Larga Duración

SS - Estudio de Stuttgart: Estudio de Seguimiento del Hospital Psicoterapéutico de


Stuttgart

SSEE - Estudio de Saarbrücken de la expresión emocional: proyecto de investigación del


proceso terapeútico de múltiples canales

THPS - Estudio de Psicoterapia de Helsinsky (THPS)

TKS - Estudio de Constanza - Estudio del Informe de los Consumidores Alemán

TRIP - Proyecto Menninger sobre Intervenciones Terapéuticas

TSFC - Estudio de Tavistock de Niños Adoptados o en Hogares Sustitutos

USD - Estudio de Ulm sobre los sueños: sumatoria de casos únicos

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BIBLIOGRAFIA

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