© PREVIDENCIA SOCIAL COMUNICACAO DE ACIDENTE DE TRABALHO - CAT 1- DADOS DE IDENTIFICAGAO [1 -Emitente: | © Tomador de servigo avulso ou érgio CQ) Médico D Sindicato & Empregacor | | gestor de mao de obra | | Empregadr doméstico © Trabalnador CO dependentes O Autoridade Pablica | 2-Tipo de car: ‘3 -Iniciativa da CAT: ] 4-Fonte do Cadastramento | | & Inicial CQ Reebertura & niciativadoempregador () Ordemjudicial | & eSocial | © Comunicagio ce dbito | CO) Determinagéo de érgdofiscalzador | catweo 5-Nimero da CAT: ‘6 Niimero do recibo do evento no eSocial da GAT de origem (eomente dave ser preenchido em caso de retificagéo ou excluséo): 1.3.9900000022465591349 7 H-EMITENTE EMPREGADOR [7 = Razlo Social / Nome 'SERVNAC FACILITIES SERVICE E LOGISTICA [e-Tipo [: Numero de inscriedo 70> GNAE | & cney ieee © cacpr 2 cpr 4209100 ACIDENTADO | [1-Nome See | RAIVUNDA LIDUINA DOS SANTOS FELIX i | ‘12-CPF 13~Data de Nascimento | 14- Sexo | 15- Estado Civil | © Mascutino | O sotero & casado Q vivo 650.069.923.87 1407/1970 L& Feminino | © Divorciado O seperado 76-80 17 - Fag & Previdénela Social 78- Areas 614120 -Zelador de © Empregado () Empregado () Trabalhador () Segurado @& Urbane edificio Doméstico ‘Awulso Especial =| O) ural ACIDENTE OU DOENGA ae -'9-DatadoActerte 1 20-Hora do Adderta | Z1 “Apis qantas hoes | 22-Tipo | de vabalhe? | onsvea {o730 | O Tico & trjeto C) doenge | ‘23-Houve | 24-Uttimo dia trabalhado | 25-Local do acidente ‘Afastemento? | | & sm De | serra [it pate | 26 - Especificagao do local do acidente AVENIDA JOAO PESSOA, 5586 ~ FORTALEZA ‘Z7-CNPI/CAEPF/CNO | 28-UF 29 Municipio do local do acidente 30-Pais do local do acidente 1 ce FORTALEZA BRASIL31 Parte do corpo atingida 32 Agente causador 753610000 - BRACO (ENTRE 0 PUNHO AO OMBRO) _ | 303075250-VEICULO RODOVIARIO MOTORIZADO __ 38: Lateralidade <4 -Descrigi da situagSo geradora do acidente ou doenga © Nao apticével OQ. Esquerda 200004300 - IMPACTO DE PESSOA CONTRA OBJETO PARADO. APLICA'SE ‘ACASOS EM QUE & LESAO FOI PRODUZIDA POR IMPACTO DA PESSOA & Direita © ambas ACIDENTADA CONTRA A FONTE '35- Houve registro policial? 36-Houve morte? 37 - Datta do dbito O sim & Nao O sim & Nao 38 - Observagbes: eae 39-Datado Recebimento: ‘A colaboradora RAIMUNDA LIDUINA DOS SANTOS FELIX Vinha no @nibus pracase um caro fol fazer a | 06/11/2023 Uitrepassagem bateu no @nibus o motoristafrelou bruscamente oeesionando Um acidente a colaboradora bateu na catraca do @nibus muito fortena regido do bra@o dirsito a colaboradora foi por conta propria a0 hospital hapvida da parangab 2 Il - INFORMAGOES DO ATESTADO MEDICO ATENDIMENTO 40-Datar ‘41 - Hora: 42-Houve internagao? | 43-Provavel duracdo | 44-Deverd o acidentado afastar-se do do tratamento (dias) | trabalho durante o tratamento? O sim & sim 04/11/2023 | 07:39 & Nao 2 © Nio LesAo 45 Descrgdo e natureza da leséo: 7 _ "702000000 LESAO IMEDIATA DIAGNOSTICO = 46- Diagnéstico provavel: 47-0100: "| 48- Local e Data: PE eee LESAO NAREGIAO DO OMBRO | M75 -LESOESDO Fortaleza CE - 04/11/2023 OMBRO yme don CRM @ UF PEDRO HENRIQUE DE SANTANA PEREIRA, CRM 26010 CE 50- Observacdes: ‘A COMUNICAQAO DO ACIDENTE E OBRIGATORIO, MESMO NO CASO EM QUE NAO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO. FORMULARIO ASSINADO ELETRONICAMENTE - DISPENSA A ASSINATURA E CARIMBO© PREVIDENCIA SOCIAL COMUNICAGAO DE ACIDENTE DE TRABALHO - CAT I=DADOS DEIDENTIFICAGAO Seas os | 1 = Emitente: | | © Tomadior de servigo avulso ou érgao CQ) Médico O Sindicato & Empregacor | | — Gestor de mle de obre | [© Empregador doméstico O Trebathedor © dependentes O Axtoridade Publica | [2 Tipe de car: ]/S-Iiciative da Ca: “> Fonte do Gadastramento | | & Inicial CQ Reaberture | & Iniciativa do empregador () Ordem judicial | & Social | | © Comunicagaode Sbito | Q_ Determinacdo de éroao fiscalizador O catweb | '5= Namero da GAT: 1 6-Nimero do reco do everto no eSocial da OAT de orgem (somente deve ser preenchido em | | ines ac I- EMITENTE. EMPREGADOR ‘ea UTE SENACE ELSETEA @-Tipo 9 Nimere de inserigdo ]10-oNAE NPS cNO ‘(CAEPF CPF | 3 5 DO oreo 10.875.066/0001-88 6209100 | | ACIDENTADO | 11-Nome an | WILLIAM LAURO DE LIRA 72-CPF 13-Data deNassimento | 14-Sexo 16 - Estado Gil | | & Mascutino | & sotero OQ casado O vivo | 032.188.153.20 08/09/85 | © Feminino | © divoreiado © separado 16-CBO 17 - Filiago & Previdéncia Social | 18- Areas | 622010-Jardinero | C) empregedo CQ Empregedo ©) Trebalhador () Segurado | & urbane | | Doméstico auulso Especial | ual t | | | ACIDENTE OU DOENCA Data do Acidente | 20-Hore do Acidente | 21 -Apés quantas hores | 22-Tipo | de trabalho? | | | & tpi Doenga 22/11/23 10:50 04:50 L & Tico O trato O 23-Howe 24-Uilime dia wabalhedo | 25-Local do acidente | Atestamento? i | | & sim N3o | | | 9 | eerie | estab empreg. Brazil | 26-Especticaglo do local do acidente Law. VISCONDE DO RIO BRANCO, 4000 - SAO JOAO DO TAUAPE, FORTALEZA 27-CNPIICAEPF/CNO | 28-UF 287 Municipio do local do acidente ao-Pais do local do acidente 10.875.066/0001-89 | CE L FORTALEZA BRASIL31- Parte do corpo atinglda 32- Agente causador 75070000 - DEDO 303010120- 33 Lateralidade ‘34 Descrigio da situagio geradora do acidente ou doenca O Néoeplicével @ Esquerda 200024400 - ATRITO OU ABRASAO POR MANUSEAR OBJETO (NAO EM \VIBRACAO) - APLICA-SE A CASOS, SEM IMPACTO, EM QUE A LESAO FO! O Direita © ambas PRODUZIDA POR PRESSAO, VIB '35- Houve registra policial? 36 - Houve morte? 37 - Data do ébito O sim & Nao O sim & Nao 38- Observagées: 39-Data do Recebimento: O colaboredor estava fazendo as suas atividades de jardinagem na entrada principal fazendo corte nas | 23/11/28, palmeiras,retirando os gelhos secos, usando as ferramentas facdo, a0 corta o ganho atingiuo seu dedo Indicador esquerdo que segurava o galho abaixo Il-INFORMACOES DO ATESTADOMEDICO ATENDIMENTO 40 - Data: 41 - Hora: “42 Houve intemnagio? | 43 -Provvel duragao | 44-Deverd o acidentado afastar-ce do do tratamento (dias) | trabalho durante o tetamento? O sm & sim zai | 1800 & Nio 3 O Nao LESAO ee ‘45 -Desoriglio e naturaza da lesto: "ERIDA CONTUSA, PUNCTI ABERTA) | DIAGNOSTICO 46-Diagnéstico provével | 47-ciD-10 48 Local e Data LESAO NO DEDOINDICADOR | $61.0-FERIMENTO DE | Fortaleza CE -22/11/23, DEDO(S) SEM LESAO DA UNHA ome do médico, CRM e UF: JONATHAN BARROS CAVALCANTE, CRM 24693 CE 50- Observegies: ‘ACOMUNICAGAO DO ACIDENTE £ OBRIGATORIO, MESMO NO CASO EM QUE NAO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO. FORMULARIO ASSINADO ELETRONICAMENTE - DISPENSA A ASSINATURA E CARIMBO@ PREVIDENCIA SOCIAL COMUNICAGAO DE ACIDENTE DE TRABALHO - CAT DADOS DE IDENTIFICAGAO 1 Enitente CO Tomador de servigo avulso ou érgao OQ) Médico © Sindicato & Empregador | gestor de mo de obra O_Empregacior doméstico OTrabathador O Dependentes O Aitoridade Patties 2-Tipo de CAT 3 Iriciatva da CAT: Forte do Cadastamento & Iwicitt CQ Reabertura | ] tniciatvado empregador (] orcemjucicial | G eSocial | © Comunicagao de Obito | C) Determinago de érglo fisclizador cated 5-Namero da CAT: 6 Nimere do recibo do evento.no eSocal da GAT de origem (sornente deve ser preenchido em i caso de retifcagdo ou exclusio) 1.1.9000000022714137572 U- EMITENTE EMPREGADOR 7 -Razio Social / Nome ‘SERVNAC SEGURANCA LTDA @-Tipo ] B= Namero de nociedo [70-NAE & ony © ono © cae OOF ass tesc001-4 sorrt01 ACIDENTADO 11 -Nome FRANCISCO JHON RODRIGUES DE LIMA 12-0PF 13-Data de Nascimento | 14 Sexo [5 Bsado Ov | & Masculino | © Soltero & Casado OQ vidvo 045.849.069-60 23/02/1986 | Feminino | dworeiado © separado 76-CBO 17 -Filiagdo & Previdéncia Social ]78- Areas: 517380-Vigerte & empregedo OQ empregado Trabehador OQ sequredo | & urbane Doméstico savulso Especial =| 0) pural eed ae z | ACIDENTE OU DOENCA [= stadoacidente | 20-tora do Acdente | Z1-Apds quantes hors | 22-Tipo | | de trabalho? | Tipico & trajeto CQ doencs | 20123 06:47 00:47 © Tete & tie © Deane [23-Howe 1'24-Ukimo da rabalhedo | 25-Local do acidente | Afostamento? ig sim 1) Nao [zorv1v2023 _ Estab empreg. presta servigos | 26-Especticaglo do local do ecidente [AV LITORANEA 2040 ['27-cNpu/cAePr/cnd | 28-UF 5 - Muncie doc do ecdente 30 Pala | doioval do ecidete |oassossaooorss [ce FORTALEZA BRASIL31 = Parte do corpo atingida 32- Agente causador 757010400 - JOELHO 303075200 - MOTOCIOLET |OTONETA 33- Lateralidade ‘34 Descrigao da situagao geradora do acidente ou doenga O Nic aplicavel ( esquerda 200020900 - APRISIONAMENTO EM, SOB OU ENTRE, NIC. APLICA-SE A. ‘CASOS, SEM IMPACTO, EM QUE A LESAO FOI PRODUZIDA POR & Oireita © Ambas COMPRESSAO, PINCAMENTO OU ESMAGA '35-Houve registro policial? 36-Houve morte? 37 Data do ébito O sim & Nao O sim & Nao 38-Observagoes: co iii ot 39-Data do | Recebimento: Estava fezendo a Honda por volta das 06:47 da menh@ em uma curva n@o percebendo quertinha @leo | 22/11/2023 ‘a pista pois estava molhada por conta quer tinha chovido ne local a moto derrubou comigo eu indo 20 solo ferindo meu joelho direit, Ill - INFORMAGOES DO ATESTADO MEDICO. Z ‘ATENDIMENTO i 40- Data: 41-Hore; —[42-Houve internagio? | 43 -Provavel durago | 44- Deverd o acidentado afastar-se do do tratamento (dias) | trabalho durante o tratamento? O sim & sim 2orivv2023 | 09:20 & Nio 1 O Nio LESAO 45-Descrigdo e natureza da leséo: 100000 - LESAO IMEDIATA DIAGNOsTICO z {46 Diagndstico provavel: 47-C1DA0 48 - Local e Data LESAO IMEDIATA 'y29.9-MOTOCIOLISTA | FORTALEZA CE-20/11/2028 QUALQUER] ‘TRAUMATIZADO EM Unt ACIDENTE DE TRANSITO NAO ESPECIFICADO 49 Nome do médico, CRM e UF. BEATRIZ HOLANDA, CRM 23364 CE '50- Observagdes: | LESAO IMEDIATA, ACOMUNICAGAO DO ACIDENTE E OBRIGATORIO, MESMO NO CASO EM QUE NAO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO. FORMULARIO ASSINADO ELETRONICAMENTE - DISPENSA A ASSINATURA E CARIMBO.@ PREVIDENCIA SOCIAL COMUNICAGAO DE ACIDENTE DE TRABALHO - CAT DADOS DE IDENTIFICAGAO [1 emitente: | Tomacorde servigeawise ou rato OQ Médico O sincicato Z Empregador gestor de mao de obra |G Empregador doméstico O Trabathador . Dependentes CO Autoridade Paton |[2-Tipe de Car 3-hniciative da CAT: &- Fonte do Gadestramento | ] tmicial CQ Reabertura | GF Inicctiva do empregador (] Ordemjusical | @ eSocil | D Comunicagso de Obito © Determinagao de érgéo fiscalizador © catweb (5 Nimero da car: '6-Namero do recibo do evento no eSocial da GAT de origem (somente deve ser preenchido em caso de retficapso ou excluséo): | 1..0000000022778189825 : [H-EMITENTE _ EMPREGADOR 17 -Razio Social Nome | SERVNAG FACILITIES SERVICE € LOGISTICA 8-Tipe 97 Nimero de inscrigdo 10-CNAE, cups OQ cNo © casPr OQ opr adiiitedisvaiitiiy 5 [:10.275.066/0001-09 6203100 ACIDENTADO [t1-Nome dq | TeReziNHa DOMINGOS DE UMA 12-0F 18-DstadeNassimento | Seo Tis: estado Ovi | | | © Mescutino OG Sottero & casedo O) Vivo 499.778.903-82 lz7none7 | & Feminino O Divorciado © Separado | 16-c80 177 ilagdo & Preidinci Sov 16: ees | ate | © Empregado CQ Empregado () Trabathador () Segurado | @& Urbana | i | Deméstico Avulso| Especial |G) ual | ACIDENTE OU DOENCA 19-DatadoAcidente | 20-Horado Acidente | 21 -Apés quantas horas | 22- Tipo se trabalho? tan a lors | & twico O tiajeto C) doenga 23-Howe 24-Utimo dia trabalhado | 25- Local do cident ‘festemento? | & sm O no | | 9 |osr1yane3 Estab empreg, Brazil 26 Especificacéo do local do acidente | EEM PADRE ARIMATEIA DINIZ |'27-cNeu/cAePFreNo | do iocel do acderte [:10.875.066/0001-89 29 - Municipio do local do acidente 0-Pals ce CASCAVEL BRASIL31 Parte do corpo atingida 32- Agente causador 755070000 - DEDO 309000000 - AGENTE DO ACIDENTE, NIC 38- Lateralidade 34- Descrgdo da stuagéo geradore do acidente ou doenga © Nao aplicével () Esquerda 200008300 - IMPACTO SOFRIDO POR PESSOA DE OBJETO QUE OAL APLIOA-SE A CASOS EM QUE A LESAO FOI PRODUZIDA POR IMPACTO & dicta ——OAmbas ENTRE 0 ACIDENTADO EA FONTE 35- Houve registro polcial? 36 - Houve morte? 37--Data do dbito O sim & Nao O sim & Nao '38- Observagies 39-Data do Recebimente ‘A colaboradora TEREZINHA DOMINGOS DE LIMA tinh feito 0s lanches pare os alunos as 20:32 quando ela | 28/11/2023 fstava finalizando as tarefes quando um alunc levantou uma grade ocasionando a descida da grade ao lado onde a colaboradora estava, para evitar que a grade fosse de encontro ao seu rosto a colaboradora Colocau a mo ocasionando a ftura no ded plegar eto, em segue ee follevada a UPA do municipio CASCAVEL em seguic Ill- INFORMAGOES DO ATESTADO ICD ATENDIMENTO “40-Data; | 41-Hora: | 42-Howveiinternaglo? | 43 Provavel duragdo | 44-Deverd o acidentado afastar-se do do tratamenta (dias) | trabalho durante o tratamento? O sim & sim os/i1v2023 | 20:47 @ No 30 O Neo LESAO “48 -Dascrigée e natureza dal 702035000 FRATURA _ DIAGNOSTICO ‘46 - Diagndstico provave: 47-C1D-10 “48 Locel e Data Pee FRATURANODEDOPOLEGAR | S61 -FERIMENTO.D0 | Fortaleza CE 09/11/2023 PUNHO E DA MAO 49 Nome do médico, CRM e UF: ANDERSON AZEVEDO, CRM 11284 CE 50- Observagées: ‘A COMUNICAGAO DO ACIDENTE E OBRIGATORIO, MESMO NO CASO EM QUE NAO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO. FORMULARIO ASSINADO ELETRONICAMENTE - DISPENSA A ASSINATURA E CARIMBO.@ PREVIDENCIA SOCIAL COMUNICACAO DE ACIDENTE DE TRABALHO - CAT [I= DADOS DE IDENTIFIGAGAO [7 Emitente: | DTemedor de servi avis ou érgéo | gestorde maode obra © Empregader doméstico O Médico O Trabainador O Sindicato © Dependentes & Empregador CO Autoridade Pablica '2- Tipo de CAT: | & inicial OQ Reabertura | © Comunicagso de dbito | 8-Iniciativa da CAT: & Iniciativa do empregedor C) Order jusictal “4- Fonte do Cadastramento © esocial © catweb ['5-Namero da CAT: |G determinagéo de érgée fscalizedor 66- Numero do recibo do evento no eSocial da CAT de origem (somente deve ser preenchido em caso de retficacao cu exclusao): | r0000000020542112301 UI EMITENTE | EMPREGADOR 7 -RazBo Social /Nome | SERVNAC SOLUCOES CORPORATIVAS | 8-Tipo 9- Numero de Inscriggo 10-CNAE NC PF [2 SO oO er Oa | 05.924, 586/0001-9 209100 ‘ACIDENTADO 11=Nome [ANA MARIA DE SOUZA LIMA 12-08 [13+ Data de Nascimento [14 Soxo 15: Estado Gil | | © Mascutino O Soltero & casado OQ vitvo [.015.018.803-06 07/08/1967 @& Feminine O Divorciedo O separado. [s-cBo 17-Fliagae & Previdéncia Social 10-frees 514120-Zelacorde |) Empregado CQ Empregado () Trabahedor C) Seguedo | & uibone | Doméstico Avulso Especial | © rural | ACIDENTE OU DOENGA [19-Date do Acidente | 20-Horado Acidente | 21-Apde quantas horas |22-Tipo | | de trabalho? i Tiajeto O Doenga 31/10/23 15:00 04:00 & Treo 0 Ty 5 7 23-Howve 24-Uitime dia wabalhado | 25~ Local do ecidente ‘festerento? | & sm O noo j avrioraeas |'26-Eepecfeapio doc do acderte | EEWTIVISCONDE D0 Ro BRANCO | Estab empreg. presta servigos [27-CNPU/CAEPF/CNO | 28-UF | 29- Municipio do local do acidente 30-Pais do local do acidente 07.954.514/0453-07 | CE FORTALEZA BRASIL31-Parte do corpo atingida 32- Agente causador 1758070000 - DEDO 200008600 - IMPACTO SOFRIDO POR PESSOA, DE OBJETO PROJETADO. [APLICA-SE A CASOS EM QUE A LESAO FO! PRODUZIDA POR IMPACTO ENTRE 0 ACIDENTADO E A FONT 38- Lateraldade 34- Descrigdo da situacdo geradora do ecidente ou doenga 7200004600 - IMPACTO DE PESSOA CONTRA OBJETO EM MOVIMENTO. DF Nicedeted Eres [APLICA-SE A CASOS EM QUE A LESAO FOI PRODUZIDA POR IMPACTO DA O Dieta © Ambas PESSOA ACIDENTADA CONTRA A '35- Houve registro policial? 36- Howe morte? 37-Data do obito O sim & Nao O sim & Nao '38- Observagies: 39- Date do | Recebimente: Por volta das 15:00 da tarde @ colaboradora ANA MARIA DE SOUZA LIMA estava passando na galeria do 08/11/2023 local de trabalho, para o recolhimentos de copos dos lanches dos alunos, no local havia alunos jogando futebol, ¢ a mesma foi atingida por uma bolada em ‘seu dedo polegar esquerdo. A colaboradora se deslacou a0 hospital, HAPVIDA ASSIST@NCIA M@DICA ANT@NIO PRUDENTE, (085: Fol feito 0 exame RAIO X, e 0 com base nos resultados constou que @ mesma quebrou o dedo polegar esquerdo, lil - INFORMAQOES DO ATESTADO MEDICO ‘ATENDIMENTO @-Da: | -How [Howe ntnaslo? O sim 31/10/2023 | 15:37 @ Nao LESAO ‘45 -Descriglo e natureza da les: 702035000 FRATURA DIAGNOSTICO {46- Diagnéstico provavel 47- GID: 48 - Local e Data $62.5-FRATURADO —_| Fortaleza CE~31/10/2023 POLEGAR 49-Nome do médico, CRM e UF. RAFAEL BEZERRIL NOGUEIRA, CRM 8260 CE 50- Obsorvagéi ‘A COMUNICAGAO DO ACIDENTE E OBRIGATORIO, MESMO NO CASO EM QUE NAO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO. FORMULARIO ASSINADO ELETRONICAMEN ISPENSA A ASSINATURA E CARIMBO@ PREVIDENCIA SOCIAL COMUNICACAO DE ACIDENTE DE TRABALHO - CAT [1- DADOS DE IDENTIFICAGAO 1 = Emitante: Tomador de servigo avulso ou sro C) Médico O sindiceto & Empregador gestor de mio de obra Empregador doméstico O Trebatnador © Dependentes O Autoridade Publics 2-Tipo de GAT 3 initia da CAT: “Fonte do Gadastramento & iwiciel O Resderure | GF tniciavadoempregador CQ ordemjudicial | SG eSociat | © comunicagéodedrto | CQ. Determinagdo de érgio fiscalizador O catWeb [E-Nimero da Gar: 6 Nimero do recibo do evento no eSocial da CAT de origem (somente deve ser preenchido em | caso de retificagdo ou exclusio): +.3.0000000022807596163 U- EMITENTE [EMPREGADOR 7- Rao Social / Nome SERVNAC FACILITIES SERVICE ELOGISTICA | i [e-Tpe ]9- Nimo de nesta 10-ONAE | | eno A F | | & onrs © ono © cater O om 10.875.066/0001-39 s2os100 | [ACIDENTADO T1-Nome ‘ANA LUCIA RODRIGUES DE LIMA 12-PF 13-Deta de Nascimento | 14-Sexo 15-Estado Gil | O Masculine | © Solteiro & cesado OQ vitvo | o19.837.523.98 | os/oeves |_& Feminine O dworiado ——O Separaco | 76-080 | 17-Fllagdo 8 Previdéneia Social 18-Areas | | 514120-Zeladorée |) Empregado C) Empregado () trabainador C) segurado | & urbana | sitew Domestico Also Especial | O ual [ACIDENTE OU DOENGA |719-Datado Acidente | 20-Hora do Acidente _.21-Apés quantas horas | 22-Tipo| | dettabaino? | pic 08 29/11/23 09:47 [0247 © Trico © Taleto O) Doone | [23-Howe 24-Uhimo dia wabalhado | 25-Lecal do acidente | | Afastamento? & sim O io i 9 aos Estab empreg. razi 26 Especificacao do locel do acidente R. AVILA GOULARTE, 900 - PAPICU, FORTALEZA - CE 27-CNPJ/CAEPF/CNO | 28 - UF | 29- Municipio do local do acidente | 30-Pais dolocal do acidente | | 10.875.066/000-89 | CE | FORTALEZA BRASIL31 Parte do corpo ating 2- Agente causador -7550710400- COTOVELO 200016900 - QUEDA DE PESSOA EM MESMO NIVEL, NIC. APLICA-SE A CASOS EM QUE A LESAO FO! PRODUZIDA POR IMPACTO ENTRE 0 ACIDENTADO E UM OBJETO EXTERNO, |z2-Laiwandade | 24- Desig d stuago gerade do aire ov dena Dteaeaa lara 200016900- QUEDA DF PESSOA FA MESMO RIVE, NIC APLICASEA EASOS EM GUEA L2SAO FOI PRODUZDA PORIMPACTO ENTHEO © oreta QO Ambas ARODENTADO ECM O8JETO EXTERN, | 5 owe regio pola? 36-Howre more? 7-ata do dito O sim & Néo 39-Data do Recebimento: ‘A colaboradora ANA L@CIA RODRIGUES DE LIMA por volta das 09:48 estava no 3 andar no setor da UTI | 29/71/23, lavando os benheiros quando |@ estava finalizando a mesma escorregou no sab@o, 0 impacto de queda fol dieto no brag direito 2 mesma presentava multas dores com suspeita de fratura fo feita um RAIO X ‘ada a0 HOSPITAL ANT@NIO PRUDENTE lll- INFORMAGGES DO ATESTADO MEDI ‘ATENDIMENTO ‘40-Data: | 41-Hora ] 42-Howe intemagio? | 43- Provavel duragio | 44-Deverd o acidentado afastarse do do wratamento (sas) | trabalho durante o watamento? O sm & sm zona _| 1387 & Nbo 3 O Nao LESAO 5 ‘enatureza da leséo: 45- Descrig 702030000 -LUXACAO DIAGNOSTICO 46 -Diagndstico provavel: 47-C1D-10: 48- Local e Date LESAOIMADIATANAREGIAO | $50 -TRAUMATISMO | Fortaleza CE-29/11/23 0 coTOVELO ‘SUPERFICIAL 00 COTOVELO EDO ANTEBRAGO ‘49 Nome do médico, CRM e UF: ‘TACITO YURI MELO, CRM 14108 CE 50- ObservagGes: ‘A COMUNICAGAO DO ACIDENTE E OBRIGATORIO, MESMO NO CASO EM QUE NAO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO. FORMULARIO ASSINADO ELETRONICAMENTE - DISPENSA A ASSINATURA E CARIMBO