escola superior de enfermagem de viseu - 30 anos

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CUIDAR EM PARCERIA:
SUBSDIO PARA A VINCULAO PAIS/BEB PR-TERMO
Manuela Maria da Conceio Ferreira Maria da Graa Ferreira Aparcio da Costa

Palavras-Chave: Recm-nascido, vinculao, parceria no cuidar. RESUMO Casey em 1988 criou o seu modelo de parceria nos cuidados, para utilizao no mbito da prestao de cuidados peditricos. Defende que "para preservar o crescimento e desenvolvimento da criana, os cuidados a esta devem ser em forma de proteco, estmulo e amor" assim sendo ningum melhor que os pais para os prestar. Na presena de um beb pr-termo, torna-se obrigatrio permitir que se desenvolvam mecanismos capazes de estabelecerem a interaco me/filho precocemente, dado o risco que as situaes de crise habitualmente acarretam. A anlise do modelo de Casey leva-nos a acreditar que, ao ser aplicado numa unidade de cuidados neonatais, ele ir dar o seu contributo para que a vinculao me/filho seja estabelecida e/ou mantida, permitindo de forma flexvel, manter ou desenvolver a fora dos papis e laos familiares, promovendo a normalidade da sua unidade. Este modelo permite um crescimento fsico, emocional e social da famlia. Nele os pais no so visitantes nem tcnicos, so parceiros no cuidar.

CUIDAR EM PARCERIA: SUBSDIO PARA A VINCULAO PAIS/BEB PR-TERMO

uma

Nos ltimos anos verificou-se descida impressionante na

Professora Coordenadora da ESEnf Viseu Professora Adjunta da ESEnf Viseu

escola superior de enfermagem de viseu - 30 anos mortalidade e morbilidade neonatal dos bebs pr-termo. Estas melhorias foram atribudas a um melhor diagnstico e tratamento, ficando-nos no entanto a preocupao pelo bem-estar psico-afectivo presente e futuro destes bebs. A criana que nasce prematuramente, necessita na maioria das vezes para sobreviver, de ser assistida numa unidade de cuidados intensivos neonatais sendo separada dos seus pais imediatamente aps o nascimento. A permanece por um perodo mais ou menos longo, num ambiente que, embora imprescindvel para a sua sobrevivncia, pela tecnologia sofisticada que lhe assegura eventualmente a vida, lhe tambm hostil pela agressividade das tcnicas e procedimentos invasivos a que submetida, assim como pela privao afectiva a que sujeita. O afastamento da criana/pais imediatamente aps o parto, vai privar a dade do primeiro contacto e interromper o processo de vinculao ou afeioamento entre os mesmos. Para Eduardo S, (1992:34) "A primeira forma que a me tem de embalar um filho sonhar com ele na gravidez, a segunda sonhar por ele quando lhe canta e o embala e... finalmente deix-Io tornar-se uma personagem real do seu sonho..." Durante a gravidez, os pais imaginam o seu filho e aps o nascimento, atravs da visualizao do mesmo, do toque e da interaco, (que dever acontecer o mais precoce possvel), e num processo que gradual, o beb imaginrio ajustado ao beb real (Knaus e Kennell, 1989) Embora a vinculao no seja algo momentneo, que acontece aps o nascimento, este contacto precoce entre pais e beb, decerto importante para a concretizao e desenvolvimento do mesmo, "um momento nico e mgico" como refere (Brazelton, 1995). Klaus e Kennell, (1989) tambm assim o consideram ao definirem o prprio nascimento e as interaces pais/beb posteriores a este, como etapas do afeioamento, e que segundo estes autores so: Planeamento da gravidez; confirmao da gravidez; aceitao; movimentos fetais; aceitao do feto como um indivduo; nascimento; ouvir e ver a criana; tocar e segurar a criana; cuidar. Assim, o nascimento de um filho pr-termo uma situao geradora de grande stress num momento em que o casal ainda est a preparar-se para o desempenho da paternidade. Sentimentos de culpa e de fracasso esto frequentemente presentes e podem comprometer o processo de vinculao com o beb. Kaplan e Mason (1974), referenciados por Olds et al (1987), consideraram as reaces maternas ao nascimento prematuro como uma alterao emocional aguda. Identificaram quatro tarefas psicolgicas essenciais para enfrentar a tenso, at serem alcanadas as condies base para a relao me/filho, e que so:

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escola superior de enfermagem de viseu - 30 anos Luto antecipado como preparao psicolgica para possvel perda do beb, enquanto se espera ainda que sobreviva Reconhecimento do fracasso materno para produzir um beb de termo, que se expressa como luto antecipado e depresso, que dura at que paream seguras as possibilidades de sobrevivncia Readopo do processo de estabelecimento de laos com o beb, que se havia interrompido devido a ameaa de morte. Esta tarefa pode alterar-se devido a ameaa contnua de morte ou de anormalidade, e a esperana de que o seu filho sobreviva pode ser lenta para a sua me Compreenso das necessidades especiais e dos padres de crescimento do beb pr-termo, que sero temporais e culminaro em padres normais. Mas Olds et al citam tambm Klaus e kennell (1982), que advogam que com suporte extra e contacto precoce com o seu beb, a me no necessitar preparar-se necessariamente de forma antecipatria para a possvel morte do seu filho. Quer numa perspectiva quer noutra, os autores deixam evidenciar a necessidade de uma interveno no sentido de ajudar, quer a criana quer os seus pais, a encontrarem-se consigo mesmos e uns com os outros. Consciente disto, a equipa de sade responsvel pela prestao de cuidados ao beb pr-termo, dever integrar os pais no seu seio e na prestao de cuidados ao mesmo. Assim, a enfermeira, cuidadora mais directa e prxima do beb, o elemento da equipa que se encontra privilegiadamente melhor preparada e posicionada para agir como promotora do processo de aproximao e interaco pais/beb, envolvendo-os nos cuidados ao seu filho. Isto para que possam, segundo Klaus e Kennell, continuar o processo de vinculao atravs do ver, ouvir, tocar e cuidar. No entanto, a prtica da partilha dos cuidados criana com os pais relativamente recente na nossa realidade, sobretudo numa unidade de cuidados intensivos em que o modelo biomdico ainda tem forte expresso, em que o pensamento mais centrado nos parmetros fisiolgicos e os campos de aco da medicina e da enfermagem tm as suas fronteiras mal delimitadas. Torna-se pois urgente, no melhor interesse da criana, que as enfermeiras de neonatologia consigam orientar a sua prtica segundo um modelo que se insira num paradigma, que para alm da manuteno da vida, defenda como valor fundamental a qualidade de vida da criana, que depende tambm e muito do estabelecimento de uma relao significativa e forte com a sua famlia. Como diz Gomes Pedro, (1997:71) "Numa unidade de cuidados intensivos onde um beb de risco pode precisar de estar horas, dias ou semanas, necessrio que ele descubra ai e ai tenha a oportunidade de reconhecer um sentido de pertena, um

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escola superior de enfermagem de viseu - 30 anos sentido de confiana que ajude e transforme o instinto de sobrevivncia em sensao de que vale a pena viver... " Assim, quando essa criana um recm-nascido pr-termo, para alm da valorizao do papel da famlia como principal cuidador, a parceria nos cuidados, permitir o estabelecimento/desenvolvimento da vinculao matriz sobre a qual se vo reeditar as expresses interactivas posteriores. hoje reconhecido, que a qualidade dos cuidados fornecidos ao beb recmnascido, sobretudo doente, passa pela proteco do vnculo com algum que ou poder passar a ser o algum significativo para a criana (Gomes-Pedro, 1997:70) nesta perspectiva de parceria com os pais no cuidar da criana, que Anne Casey (1988), elaborou um modelo para a prtica de enfermagem peditrica, que em nosso entender, se adequa perfeitamente prtica do cuidar do recm-nascido prtermo. Para Casey (1993:233), " os cuidados centrados na famlia, prestados em parceria com esta, so a filosofia de enfermagem peditrica da dcada de noventa. As crenas e valores que sustentam essa filosofia incluem o reconhecimento de que os pais so os melhores prestadores de cuidados criana. No entanto a sua implementao, obriga a algumas mudanas de atitude por parte dos profissionais de enfermagem, das polticas da instituio e das prprias unidades de sade. A base deste modelo, que apresentamos esquematicamente na figura 1 a negociao alicerada no respeito pela famlia e suas necessidades e desejos.
CUIDADOS FAMILIARES Podem ser prestados pelo enfermeiro quando a famlia est ausente ou incapaz A CRIANA Pode necessitar de ajuda para as suas necessidades de crescimento e desenvolvimento CUIDADOS DE ENFERMAGEM Podem ser prestados pela famlia com apoio e ensino O ENFERMEIRO Providencia cuidado extra relacionados com necessidades de sade

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OS PAIS Providenciam cuidados familiares para ajudar a criana a satisfazer as suas necessidades

Fonte: adaptado de Casey, A., 1993

Figura 1 Modelo de Enfermagem de Parceria nos cuidados

escola superior de enfermagem de viseu - 30 anos Como facilmente se pressupe, este modelo implica a existncia de uma profunda relao enfermeira/famlia que facilitada pela metodologia de trabalho por enfermeira responsvel, com partilha de competncias entre a famlia e a enfermeira. Mas o ambiente tecnolgico e altamente sofisticado da unidade de cuidados intensivos neonatais frequentemente intimida os pais, acentuando o seu sentimento de incompetncia para o desenvolvimento da funo protectora e cuidadora que lhe atribuda socialmente e que gostariam de desempenhar, elevando os seus nveis de ansiedade. A enfermeira dever pois preparar primeiro os pais descrevendo o ambiente que vo encontrar e como est e o beb, valorizando positivamente as suas competncias e evoluo. A famlia deve ter liberdade para decidir qual o momento adequado para ver o seu filho e ser respeitada a sua deciso, pois da sua disponibilidade depende a qualidade da relao com o beb. Assim, os pais sero inicialmente encorajados a permanecer junto do beb e gradualmente a interagir com ele e por ltimo a prestar-Ihe cuidados, dispondo para tal, do tempo que necessitem. Dever-Ihes- ser facultada toda a informao relativamente ao estado do beb, funo e funcionamento do equipamento, tratamentos em curso, teraputicas, estratgias para lidar com o beb, reaces habituais deste e factores que podem condicionar o seu futuro. essencial no dar falsas esperanas, mas respeitar a esperana da famlia pois ela transmite fora ao beb para lutar. Pela imaturidade dos seus sentidos, os estmulos ao beb pr-termo devero ser reduzidos em intensidade e ritmo, respeitar seu baixo limiar, atendendo a sinais de fadiga como respirao rpida e difcil e alterao da colorao da pele, (Brazelton, 1995). Como quaisquer pais, eles aprendero a conhecer o seu beb e a interagir com ele de forma adequada e oportuna. Estimular os pais a trazerem brinquedos, chuchas e prendas ao beb ou algum smbolo familiar, chambres ou barretinhos. Tratar o beb pelo nome prprio, que deve ficar escrito na incubadora, o que personaliza e incrementa sentimentos de pertena. No modelo de parceria, o enfermeiro deveria prestar apenas cuidados de enfermagem ou cuidados especializados, quando tal se justifique, incentivando os pais a prestar os cuidados familiares, de suporte s necessidades bsicas do beb, (higiene, alimentao). S dever imiscuir-se se a famlia no tiver as capacidades ou conhecimentos necessrios para garantir a eficcia desses mesmos cuidados. Casey prope uma abordagem de cuidados flexvel, embora distinga cuidados familiares de cuidados de enfermagem. No cuidativo criana e em funo das circunstncias familiares, haver ocasies em que o enfermeiro desempenha actividades

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escola superior de enfermagem de viseu - 30 anos de cuidados familiares e outras em que os pais tomam a seu cargo algumas actividades de cuidados de enfermagem. Casey (1993:185), refere que "para preservar o crescimento e desenvolvimento da criana, os cuidados a esta devem ser em forma de proteco, estimulo e amor"; assim sendo ningum melhor que os pais para os desenvolverem. A participao dos pais nos cuidados, implica uma relao de parceria entre estes e a equipa que cuida da criana. Segundo a autora no devem existir fronteiras bem definidas nem compartimentalizao de funes, mas devem ser desenvolvidas aces complementares que tm como fim ltimo o mximo bem-estar da criana. Trabalhar com a famlia, leva a que os enfermeiros desenvolvam competncias de comunicao, de ensino e de trabalho de grupo. Este modelo permite um crescimento fsico, emocional e social quer da criana quer da prpria famlia. Nele os pais no so visitantes nem tcnicos, so parceiros/companheiros.
PLANO Discutir e registar 1. Quando que os cuidados familiares devem ser feitos e por quem 2. Quando que os cuidados de enfermagem devem ser feitos e por quem 3. Objectivos, mtodos e avaliao dos cuidados de enfermagem 4. Plano para informao e suporte dos pais COLHEITA DE DADOS IMPLEMENTAO

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Perfil de avaliao inicial deve considerar: Inclui: 1. CRIANA - Estado fsico psicolgico e 1. Suporte e assistncia continua aos cuidados desenvolvimento (semanas de gestao, maturao, prestados criana e famlia competncias, necessidades afectadas) 2. Prestar cuidados de acordo com o 2. FAMILIA - Estrutura, compreenso da situao da plano/programa criana/motivo do internamento; se os pais desejam 3. Desenvolver aces de ensino e encaminhar permanecer junto do beb, envolver-se nos cuidados para outros membros da equipa multidisciplinar familiares ou nos cuidados de enfermagem conforme planeado 3. CUIDADOS FAMILIARES Quem faz, quando, o AVALIAO qu, rotinas familiares 1. Reavaliao contnua das estratgias de coping/necessidade da famlia para RAZES PARA A ADMISSO identificar necessidades suporte de ensino. Instrues mdicas que afectam os cuidados 2. Identificar e registar resultados/efeitos de enfermagem dos cuidados e mudana de plano com Identificar tambm as necessidades de a famlia ensino e suporte da famlia; problemas que requerem cuidados de enfermagem e necessidade de encaminhamento para outros membros da equipa Fonte: Adaptado de Casey, A., 1993

Figura 2 O processo de enfermagem segundo o modelo de parceria nos cuidados ao beb pr-termo

escola superior de enfermagem de viseu - 30 anos A enfermeira pediatra presta cuidados famlia para que a criana tenha as suas necessidades satisfeitas. Ela responsvel pelo ensino e superviso desses mesmos cuidados at que os pais se sintam competentes para os fazer. A aco de enfermagem educao contnua, discusso e reflexo e comunicao permanente sobre cada situao. Os registos fazem parte integrante do processo. A deciso do que importante registar cabe enfermeira, mas estes no so uma exclusividade sua, tanto ela como os pais podem elabor-Ios. Estes devem permitir uma avaliao da evoluo do estado de sade do beb, em resposta aos cuidados prestados. Segundo Casey (1993), devem conter as mudanas na condio de sade do beb, a satisfao dos pais/famlia com a informao prestada pela equipa e as suas competncias para o cuidado, incluindo tambm os desejos da famlia de envolvncia nos prprios cuidados. Ainda segundo a autora, eles devem permitir a comunicao e continuidade nos cuidados, salvaguardando a legalidade do processo, ou seja devem permitir a compreenso do que foi feito, porque foi feito, por quem foi feito, e quais os resultados obtidos. A preparao para a alta inicia-se no momento da admisso do beb na unidade e est subjacente utilizao deste modelo, na medida em que ao procurar envolver a famlia nos cuidados quer familiares quer de enfermagem, estamos a contribuir para a emergncia de sentimentos de segurana autonomia e responsabilidade pelos cuidados e bem-estar do beb, no momento e posteriormente em casa. Estes requisitos so essenciais e imprescindveis, para garantir a continuidade domiciliria de cuidados eficazes, o que em simultneo com uma relao criana/famlia em desenvolvimento, sero contributos para elevar a qualidade de vida do beb pr-termo. No entanto, providenciar suporte domicilirio quer por parte do hospital quer por parte dos servios comunitrios assim como o encaminhamento para os servios de apoio social, imperativo pelo risco familiar envolvido. Perante uma criana e uma famlia vulnerveis, porque aconteceu um nascimento antes do tempo, grande o desafio mas tambm estimulante para as enfermeiras de neonatologia, poderem ser o catalizador da vinculao beb/famlia e desta forma, poderem contribuir para elevar a qualidade de vida da dade no presente e no futuro, pois o sentido de vida humana s se cumpre no reconhecimento de que se amado... (Gomes Pedro, 1997:68). O modelo de parceria, constitui ento, uma filosofia de cuidados de enfermagem que reconhece e valoriza a importncia da famlia para o bem-estar presente e futuro da criana.

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escola superior de enfermagem de viseu - 30 anos BIBLIOGRAFIA BRAZELTON, T. Berry O Grande Livro da Criana. Lisboa : Editorial Presena, 1995 CASEY, Anne Development and Use of Partnership Model of Nursing Care. In: GLASPER, E. A.; TUCHER, A. Advances in Child Health Nursing, London, Scutari, 1993:193 CASEY, Anne; MOBBS, Sara Partnership in practice. In: Nursing Times. November, 2. Vol. 84. N 44, 1988 KLAUS, M. H.; KENNELL, J. Assistncia aos Pais. In: KLAUS, M.; FANAROFF, F. Alto Risco em Neonatologia. Rio de Janeiro, Editora Guanabara, S.A., 1989 OLDS, S. B. Et al Enfermaria Materno Infantil: Un Concepto Integral Familiar. Mxico, 2 edioi, Interamericana, 1987 FARRELL, Michael Scios nos cuidados: um modelo de enfermagem peditrica. In: Nursing, Maro 1994:27-28 PEDRO, J. Gomes Viver numa Unidade Especiais para Recm-Nascido Um Risco, Uma Oportunidade. In: I Seminrio de Neonatologia Porto. Laboratrios Bial, Departamento de Pediatria e Medicina Hospitais de S. Joo, 1997: 67-73 PINTO; Cndida; FIGUEIREDO, M do Cu Cuidar da Criana Doente. In: Nursing, Dezembro (Ano 8) 1995: 15-16. S, Eduardo O dedo de ET. In: Pais. Lisboa, Junho de 1992:42-45

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