TERMO DE ESCLARECIMENTO, ORIENTAÇÃO, RESPONSABILIDADE,

CONSENTIMENTO E INFORMAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO

MÉDICO, AMBULATORIAL, CLÍNICO E/OU PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM
OU SEM INTERNAÇÃO.

Contratado: Unimed De Bauru Cooperativa De Trabalho Medico

CNPJ: 44.456.036/0003-11
Endereço: Doutor Arnaldo Prado Curvello 110 - Quadra 10. Bairro: Parque Santa Terezinha.
Cep: 17035500. Bauru-SP.

Paciente: CAUA LUIZ GIMENES

CPF: 583.087.188-25
RG: 66..93.4.6.0
Endereço: RUA LUIZ BONETTI 212 QD 1. BAIRRO: NOVO JARDIM PAGANI. CEP: 17024474. CIDADE:
BAURU

Responsável: NILO CESAR DA CUNHA GIMENES

CPF: 325.376.508-32
Endereço: RUA LUIZ BONETTI 1212 QD1-212. BAIRRO: NOVO JARDIM PAGANI. CEP: 17024474.
CIDADE: BAURU
Parentesco: PAI

Bauru, 08/10/2023

Os acima qualificados no contrato de serviços ambulatorial e hospitalares (paciente e/ou seu

responsável), diante do procedimento/ocorrência também acima descrita, consente(m),
responsabiliza(m)-se e declara(m)-se esclarecido(s).

a) Declara(m) que por ele(s) foram recebidas todas as explicações necessárias quanto aos riscos,
benefícios e alternativas de tratamento; bem como declara(m)-se devidamente informado(s) dos
riscos de referido tratamento/cirurgia e possível surgimento de complicações inerentes ao quadro
durante ou após o tratamento.

b) Declara(m)-se ciente(s) que durante o tratamento/procedimento, que o médico assistente poderá

tomar conhecimento de condições imprevisíveis, fortuitas ou que, até o presente momento, não
eram aparentes no quadro patológico do paciente. Isto ocorrendo, desde já consente(m) na
realização de procedimento diverso e ou adicional que seja considerado necessário ou apropriado
para tratar, curar ou diagnosticar referidas condições.

c) Declara(m) ter ciência e consentem que os procedimentos médicos/cirúrgicos eletivos ou aqueles

caracterizados como urgência/emergência serão realizados a critério médico, ficando desde já
autorizados, eventual traqueostomia, que se faça necessária bem como quaisquer outros exames,
procedimento(s) ou emprego de quaisquer materiais ou medicamentos que se façam necessários a
exclusivo critério da equipe profissional ou do médico assistente, conforme diagnostico e quadro
clinico-cirúrgico, desde já autorizando novos procedimentos, eventualmente necessários em razão
da evolução do quadro clinico ou surgimento de novas condições patológicas, assim como a
internação, mudança de leito de internação, inclusive para CTI, UTI ou qualquer outro de alta
tecnologia ou especial, desde já consentindo e autorizando também que, caso necessário, sejam
realizados exames/tratamento fora do Hospital em outra entidade de saúde indicada pelo Hospital,
assim como o encaminhamento de exames patológicos e outros em geral para unidades de servi
ços externos designados pelo Hospital, além do acompanhamento do atendimento por meio de
estagiários, tudo o que fica irrevogavelmente desde já expressamente autorizado(s).

d) Autoriza(m), se for o caso, que qualquer tecido removido cirurgicamente seja encaminhado para
exames ou utilizado com propósito médico e científico.

e) Declara(m) ciente(s) e concorda(m), expressamente, com a execução de fotografias, filmagens,

gravações, RX, tomografia computadorizada, ressonância magnética, e outros serviços afins ao
procedimento médico/cirúrgico, destinados ao estudo médico, assim como autoriza(m) desde já a
exibição desse material em palestras, congressos, jornadas e eventos médicos-científicos, contanto
que seja preservada minha identidade.

f) Declara(m) também que nada omiti(ram) em relação à saúde do paciente e informara(m) todos os
medicamentos que eventualmente esteja o paciente utilizando, assim como anteriores ocorrências
de reações alérgicas medicamentosas ou alimentares, inclusive em relação a contraste.

g) Concorda(m) que este termo passe a fazer parte integrante do prontuário médico, ficando o(s)
profissionais médicos, equipe de apoio e o estabelecimento hospitalar autorizados a utilizá-la no
amparo e defesa de seus direitos, sem que tal autorização implique em qualquer tipo de ofensa do
paciente ou seu responsável.

h) Está(ão) ciente(s) de que em procedimento/atendimento, poderão ocorrer complicações gerais

derivadas dele ou da anestesia, como sangramento, infecção, problemas cardiovasculares e
respiratórios, embolias, coágulos, etc. e ainda ou eventual reação desconhecida e imprevisível pelo
uso de medicamentos.

i) Está(ão) ciente(s) de que, para realizar o(s) procedimento(s) acima especificado(s), poderá ser
necessário o emprego de anestesia, cujos métodos, as técnicas e os fármacos anestésicos serão
de indicação do(a)médico(a) anestesista.

j) Por livre manifestação, ciente de tudo, consente(em) e aceito(am) correr os riscos

supramencionados e dou permissão/autorização voluntária para que o(s) procedimento(s) seja(m)
realizado(s) da forma como foi exposto no presente termo, incluindo os procedimentos necessários
para tentar solucionar as situações imprevisíveis e/ou emergenciais, as quais deverão ser
conduzidas e resolvidas de acordo com a conveniência singular de cada evento.

k) Outorga(m) autorização ao(à) médico(a) assistente e a equipe profissional em geral responsável

pelo atendimento a intervir no(s) procedimento(s) de acordo com o seu julgamento profissional,
quanto à necessidade de coparticipação.

l) Tive (tiveram) a oportunidade de esclarecer todas as dúvidas relativas ao(s)

tratamento/procedimento(s), após ter lido e compreendido todas as informações deste documento,
antes de sua assinatura.

m) Consente(m) e permite(m), portanto, que o médico assistente e a equipe profissional

responsável pelo tratamento/procedimento(s) e permite(m) utilize o seu próprio julgamento técnico
para que sejam alcançados os melhores resultados possíveis através dos recursos conhecidos na
atualidade pela Medicina e disponíveis no local onde se realiza o(s) tratamento(s)/procedimento(s).

n) Firma(m) o presente também para se dar(em) por devidamente esclarecidos e informados dos
riscos do tratamento e/ou cirurgia, inclusive quanto aos riscos, obrigações e cautelas
pós-cirúrgico/pós-tratamento, também se declarando ciente(s) das tarefas
pós-operatórias/pós-tratamento bem como ciente e responsável pela obrigação em realizá-la(s).

o) Autoriza(m), sob sua(s) expensas e exclusiva responsabilidade de pagamento, a realização do

tratamento e/ou procedimento cirúrgico, bem como a utilização de todos os correlatos necessários
para tanto, como diárias hospitalares, exames simples e de alta tecnologia e complexidade,
utilização de materiais, taxas, medicamentos e leitos especializados, como de alta tecnologia e
complexidade, centro cirúrgicos, UTI, CTI, e todo o mais necessário para a realização do tratamento
proposto, inclusive aqueles não passíveis de previsão em razão de eventuais intercorrências que
por ventura aconteçam durante a realização do procedimento/tratamento.

p) O paciente e seu responsável, solidariamente, declara(m)-se responsável(is) por toda e qualquer

despesa decorrente do tratamento hospitalar realizado assumida como particular, nos valores da
tabela de valores estipulada e praticada pelo CONTRATADO.

q) Nos casos de tratamento/procedimento(s) cirúrgico(s) quando a identificação do paciente junto ao

CONTRATADO se dê na qualidade de beneficiário de convênio médico, o paciente e seu
responsável, solidariamente, declara(m)-se responsável(is) por toda e qualquer despesa hospitalar
(materiais, órteses, próteses, drenos, trocateres, placas, parafusos, implantes, fios especiais,
cateteres, outros materiais, inclusive especiais ou importados, medicamentos, taxas, dietas, etc.,)
decorrente do tratamento realizado por ventura não autorizado por sua operadora de planos de
saúde, nos valores da tabela de valores estipulada e praticada pelo CONTRATADO.

r) Declara(m), ciente(s) de que o CONTRATADO não é responsável pela guarda de qualquer objeto
pessoal de qualquer paciente, responsável ou acompanhante, como carteira, documentos, dinheiro,
talão de cheques, cartão de crédito ou débito, óculos, jóias, bijuterias, telefones celulares, etc., ou
quaisquer outros objetos deixados ou perdidos nas dependências das acomodações hospitalares
durante o atendimento, a eventual internação e mesmo após a alta, de mesma forma quanto aos
objetos deixados no interior do veículo estacionado nas dependências do CONTRATADO.

s) Declara(m) ter optado pelo serviço do CONTRATADO espontaneamente e sem qualquer

imposição em detrimento de outro prestador que poderia utilizar.

t) Declara(m) ciente(s) de que não estão autorizados a oferecer e não possuem qualquer validade,
eventual, negociação, orçamento ou estimativa de valores referente aos serviços hospitalares
eventualmente disponibilizadas pelo profissional assistente ou qualquer outro que não indicado pelo
hospital, sendo tal atribuição exclusiva do hospital.

u) Declaro(am) que fora(am) que assumem total responsabilidade pelos riscos, consequências e
desdobramentos derivados em caso de evasão do paciente do ambiente hospitalar sem autorização
ou alta médica, assumindo pessoal e individualmente todas as consequências e responsabilidades
desta conduta, isentando o CONTRATADO, seus representantes e toda a equipe de profissionais
que atenderam o paciente de qualquer responsabilidade ou culpa.

v) NOS CASOS DE INTERNAÇÕES OBSTÉTRICAS para parto, deverá a paciente (ou seu
responsável) informar e oferecer os documentos eventualmente necessários neste ato, junto deste
atendimento em casos de gestação derivada de inseminação artificial que envolva terceiro.

x) Declara(m) esclarecidos de que não é permitida a entrada de alimentos externos nas

dependências do Hospital e seu oferecimento aos pacientes em razão da dieta a ser observada de
acordo com a prescrição médica e que, o eventual desrespeito do aqui esclarecido e as
consequência da ingestão pelo paciente de alimentos externos fora da dieta prescrita será de inteira
responsabilidade do paciente e/ou seu responsável isentando a equipe profissional, médicos,
nutricionistas, etc. e o próprio CONTRATADO de qualquer responsabilidade.

y) Declara(m) também orientado(s) e esclarecido(s) de que, por questões de segurança, os

acompanhantes e visitantes devem apresentar documento de identidade para realização de
cadastro e recebimento do crachá como condição de ingresso na área hospitalar sendo que
enquanto dentro do Hospital o uso permanente do crachá é obrigatório. Ressaltamos que a
ausência de documentos oficial de identificação inviabilizará o ingresso de pessoas não
identificadas dentro da área hospitalar.

z) Declara(m) também orientado(s) e esclarecido(s) de que, o CONTRATADO não recebe

pagamentos em conta corrente que não seja de titularidade do Hospital sendo que todas as
cobranças são feitas de acordo com a documentação assinada dentro de suas dependências
oferecidas por seus prepostos.

a1) Declara(m) também orientado(s) e esclarecido(s) de que, por questões de transparência e

regularidade o CONTRATADO não realiza cobranças hospitalares por intermédio de terceiros e não
autoriza que terceiros solicitem pagamentos em nome do Hospital bem como não solicita que seus
pagamentos sejam realizados mediante depósitos bancários ou pagamentos em casas lotéricas ou,
ainda, quaisquer quitações de valores em favor de terceiros.

b1) Declara(m) igualmente orientados, cientes e de acordo que estudantes/estagiários da área da

medicina e de outras profissões da saúde poderão participar dos atendimentos realizados o que
ocorrerá sempre sob supervisão de profissional habilitado e capacitado.

c1) Declara(m) também orientados, cientes e de acordo que atendimentos e altas médicas no
âmbito do Pronto Atendimento (P.A.) não significam que a cura ou alta médica ocorreu, mas, tão
somente, que uma queixa atual fora conhecida e tratada para fins de estancamento de um estado
emergencial/urgente, cabendo ao paciente e/ou ao seu responsável retornar ao Pronto Atendimento
caso haja alteração do quadro bem como cabe ao paciente e/ou ao seu responsável buscar
atendimento médico na especialidade necessitada em prosseguimento após a alta em P.A..

d1) Declara(m) que concorda(m) com o uso seguro e responsável de seus dados por parte do
Hospital e autorizara(m) o compartilhamento de dados pessoais e de dados sensíveis internamente
e junto aos prestadores de serviços, profissionais e sociedades envolvidas no atendimento
assistencial objeto deste contrato e que está/estão ciente(s) de que o consentimento aqui firmado
está alinhado e de acordo com a Lei Geral de Proteção de Dados.

e1) Declara(m) ainda que leu/leram integralmente o presente e bem ciente ficou/ficaram de todo o
seu teor.

O(s) abaixo firmatário(s) reitera(m) sua ciência, responsabilidade e consentimento do inteiro teor do
presente para que produza seus efeitos legais.
Foto: Paciente ou Responsavel
Dados do certificado

Nome do Paciente: CAUA LUIZ GIMENES

Nome do responsável: NILO CESAR DA CUNHA GIMENES

Telefone do responsável: 14991015921

CPF do responsável: 325.376.508-32

Parentesco do responsável: PAI

Data de envio do PIN: 08/10/2023 15:10:27

Data do preenchimento do PIN: 08/10/2023 15:10:35