Dra.

Nome do Fisioterapeuta
CREFITO:

Encaminhamento

Prezado (a) Dr. (a)________________________________________________,

Encaminho o (a) paciente,_________________________________________,
Portador do R.G:_____________________, CPF:______________________,
Para___________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
agradeço a sua atenção e aguardo seu parecer.
Obs:___________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________.

Cidade, _________/__________/_______

Assinatura e carimbo do profissional

_______________________
Nome do profissional
CREFITO-4/ 00.000F