ANAMNESE CORPORAL

1. Identificação
Nome:_______________________________________________________________________________________ Idade:___________
Data de Nascimento:____/____/______ Estado Civil:______________________ Profissão:____________________
Endereço:______________________________________________________________________________________________________
Telefones: _______________________________ Email: _________________________________________________________
Data da avaliação:_____/_____/_____

2. Histórico

Principais queixas:

Tratamento estético anterior?

Costuma permanecer muito tempo sentado?
Funcionamento intestinal regular?
Pratica atividade física?
Alimentação balanceada?
Acompanhamento nutricional?
Ingere líquidos com frequência?
Ingere bebida alcóolica?
Ciclo menstrual normal?
Faz uso de cortisona e corticoides?
Inchaços, dores nas pernas?
Varizes?
É fumante?
Antecedentes cirúrgicos?
Número de gestações:
Portador de marca-passo? Metais no corpo?
Antecedentes oncológicos?
Problemas de tireoide?
Doença autoimune?
Hipertensão ou hipotensão?
Problemas de saúde?
Alergia a cosméticos?
Cosméticos para o corpo em uso?
Já fez uso da cinta modeladora ou cirúrgica?
Já fez uso de chá verde, cafeína?
3. Áreas a serem tratadas:

4. Programas de tratamento proposto:

Programa 1 Programa 2

Observações:
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São Luís, _________ de ____________________________ de 2021.

____________________________________ ____________________________________
Fisioterapeuta Assinatura do(a) cliente
HISTÓRICO CIRÚRGICO
Data do procedimento cirúrgico: ______/______/__________.
Tipo de cirurgia: _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________.
Cirurgião responsável: _____________________________________________________________________.
Tempo de internação:_______________________________________________________________________.
Tipo de Anestesia: __________________________________________________________________________.
Medicamentos Orais e Tópicos em uso:____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________.
Recomendações e restrições médicas: _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________.
Ocorrência de intervenções cirúrgicas:____________________________________________________.
Uso de Faixas/ Cinta compressiva: ( ) Sim ( ) Não
Sensibilidade local: _________________________________________________________________________.
Sinais e Sintomas: ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________.
Localização e aparência das incisões cirúrgicas e sinais:
 TERMO DE COMPROMISSO

Eu, Samira Kemmer Pereira, Fisioterapeuta Dermatofuncional - CREFITO: 224000-F,

sou a profissional responsável pela reabilitação pós – cirúrgica da paciente Pollyana
Sousa Dieguez Cateb de Carvalho, portadora do CPF: 021.610.383-54 , residente na
Rua das Siriemas – Torre E – Apto 602 – Condomínio Reserva Lagoa – Renascença II
São Luís – Maranhão.
Os procedimentos de pós operatório serão realizados em atendimentos domiciliares
e constará no tratamento: Drenagem Linfática manual (DLM), terapia manual (TM),
cinesioterapia, Ultrassom e orientações, com tempo de tratamento: 10 sessões.
A mesma está ciente das indicações e contraindicações, e cuidados necessários que
deverá ter em casa, para que seja amenizado quaisquer riscos. No descumprimento
das orientações, o profissional se abstem do combinado.

São Luís – MA, 17 de Julho de 2021

____________________________________ ____________________________________
Samira Kemmer Pereira Pollyana S. D. C. de Carvalho
CREFITO 224000-F CPF: 021.610.383-54
 RECOMENDAÇÕES PÓS OPERATÓRIO

(Prótese de mama)

✓ Devido ao inchaço pós cirúrgico, é recomendado o uso do sutiã cirúrgico (retirando

somente para o banho) por 30 dias. Após esse período, fica a critério da paciente o
uso.

✓ Após o primeiro banho, devem ser retirados todos os curativos, lavando a região da
cicatriz com água e sabão neutro e usar as medicações que serão passadas na receita
(sem a necessidade de uso de nenhum tipo de curativo).

✓ A cirurgia e as medicações causam alterações metabólicas ao organismo, causando

na maioria dos casos, constipação. Recomendamos uma dieta laxativa, e evitar frutos
do mar, crustáceos e bebidas alcoólicas por um período de 30dias.

✓ E extremamente importante que sejam feitas as drenagens linfática, para uma

melhor recuperação e um melhor resultado. Devem ser iniciadas de 24 a 48 hs após a
cirurgia, em media necessárias 10 sessões.

✓ Dormir em decúbito dorsal (barriga para cima) por 30 dias, após esse período dormir
de lado. Decúbito ventral (barriga para baixo) somente após 3 meses de cirurgia.

✓ Com relação a limitação dos braços:

** O Levantar os braços após as 24hs de cirurgia, **movimentando com amplitude total.

** Após 15 dias já pode dirigir.

** Não deve pegar nenhum tipo de peso ou carga, por um período de 30 dias.

✓ Retorno as atividades físicas, após 45 dias caminhada e membros inferiores, após

60 dias membros superiores (respeitando os limites do corpo). Atividades mais
intensas, como crossfit e corrida, após 90 dias.

✓ Exposição ao sol, somente após os 6 meses de cirurgia.

 RECOMENDAÇÕES PÓS OPERATÓRIO

(Abdominoplastia)

✓ Devido ao inchaço pós cirúrgico, é recomendado o uso da cinta cirúrgica (retirando

somente para o banho) por 60 dias. Após esse período, fica a critério da paciente o
uso. O uso das talas deve se iniciar geralmente após os 15 dias da cirurgia,
acompanhando o período de uso da cinta.

✓ Após o primeiro banho, devem ser retirados todos os curativos, lavando a região da
cicatriz com água e sabão neutro e passar somente a medicação prescrita (sem a
necessidade de uso de nenhum tipo de curativo).

✓ A cirurgia e as medicações causam alterações metabólicas ao organismo, causando

na maioria dos casos, constipação. Recomendamos uma dieta laxativa, e evitar frutos
do mar, crustáceos e bebidas alcoólicas por um período de 30 dias.

✓ E extremamente importante que sejam feitas as sessões de Fisioterapia Pós

operatória, para uma melhor recuperação e um melhor resultado. Devem ser iniciadas
de 24 a 48 hs após a cirurgia, em média necessárias 10 sessões.

✓ Dormir em decúbito dorsal (barriga para cima) por 30 dias, após esse período dormir
de lado. Decúbito ventral (barriga para baixo) somente após 3 meses de cirurgia.

✓ Andar um pouco curvada até a retirada do dreno, que deve acontecer de 5 a 10 dias
após a cirurgia. Após a retirada do dreno, andar ereta.

✓ Dirirgir e ter relações sexuais após os 30 dias.

** Não deve pegar nenhum tipo de peso ou carga, por um período de 30 dias.

✓ Retorno as atividades físicas: após 60 dias caminhada e após 90 dias membros

superiores e inferiores (respeitando os limites do corpo). Atividades mais intensas,
como crossfit e corrida, após 120 dias.

✓ Exposição ao sol, somente após os 6 meses de cirurgia.

NOME: _______________________________________________________________________________________
CIRURGIA:___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
DATA DA CIRURGIA: _________/_________/2021.

FICHA DE EVOLUÇÃO E ACOMPANHAMENTO

DATA: ______SESSÃO
CONDUTA:

EVOLUÇÃO

ASSINATURA
Pct: Fisio:
DATA: ______SESSÃO
CONDUTA:

EVOLUÇÃO

ASSINATURA
Pct: Fisio:

DATA: ______SESSÃO
CONDUTA:

EVOLUÇÃO

ASSINATURA
Pct: Fisio: