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Olá, seja bem-vindo!

Este é o contrato de plano de assistência à saúde, coletivo por adesão, celebrado entre a SUPERMED Administradora
de Benefícios e a Golden Cross, destinado à população que mantenha vínculo com a Entidade de Classe, que é a Pessoa
Jurídica indicada na sua proposta de adesão.

Assumindo a condição de beneficiário, ficam outorgados à Administradora de Benefícios amplos poderes para
representá-lo, assim como ao(s) beneficiário(s) dependente(s), perante à Operadora escolhida e outros órgãos, em
especial a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, no cumprimento e/ou nas alterações destes benefícios.

Regras e prazos para utilização do plano de saúde

Quando posso começar a usar meu plano?

O plano poderá ser utilizado a partir do dia de início da vigência escolhido por você no momento da adesão ao contrato,
observado os prazos máximos de carência e de CPT. Lembrando que a CPT é aplicada somente aos casos de doenças
e/ou lesões preexistentes.

O que é cobertura parcial temporária (CPT)?

Cobertura Parcial Temporária (CPT) é um período em que o beneficiário pode ter restrições da cobertura de
procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e eventos cirúrgicos relacionados às doenças pré-
existentes, ou seja, que o beneficiário já portava antes de ingressar no plano de saúde.

O que é carência?
A carência é o período que o beneficiário deve aguardar para começar a utilizar os procedimentos previstos nos planos
de saúde. Veja abaixo os prazos máximos estabelecidos pela ANS:

24 horas para urgência e emergência;

180 dias para consultas, exames e internações;
300 dias para parto a termo;
2 anos de cobertura parcial temporária para doenças e lesões preexistentes.

Os demais prazos, inclusive para os casos em que exista aproveitamento de carência, estão descritos na sua proposta
de contratação na página 24.

Carteirinha

Quando receberei a carteirinha do plano?

A sua carteirinha será digital e poderá ser acessada através do aplicativo da GOLDEN CROSS a partir do início da sua
vigência.

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Cobrança e pagamento

Informações importantes sobre seu primeiro boleto

O vencimento da sua primeira mensalidade coincide com o início da vigência do seu plano, e justamente por isso ela
não pode ser alterada.

As datas de vigência nos planos comercializados pela Supermed sempre são nos dias 01, 10 e 20.

Por ocasião do serviço prestado ao consumidor, para intermediação da adesão ao plano de saúde, é possível que
seja cobrada uma taxa pelo corretor autônomo. Trata-se da chamada Taxa de Angariação, que remunera o serviço
prestado por este profissional, auxiliando o consumidor na escolha e contratação do plano de saúde.

Atenção: É importante ficar claro que o valor cobrado nestes casos não pode ser igual ao valor da primeira
mensalidade. Isso porque a cobrança da taxa de angariação não se confunde ou substitui o pagamento da primeira
mensalidade do seu plano, sendo seu pagamento realizado diretamente ao corretor autônomo sem qualquer
interferência da Supermed.

Como recebo o boleto do meu plano?

Seu boleto é enviado todos os meses por e-mail, acompanhado de SMS nos dados de contato cadastrados. Se o que
você deseja é o boleto na íntegra, você pode obtê-lo em nosso Portal do Cliente seguindo as etapas abaixo:

1º Acesse https://www.digitalsaude.com.br/portal/supermed
2º Clique em PRIMEIRO ACESSO;
3º Preencha as informações solicitadas (CPF, e-mail de cadastro e CEP de cadastro), em seguida clique em
CRIAR LOGIN PORTAL;
4º Se os dados informados coincidirem com os dados de cadastro, você receberá uma mensagem contendo
seu login e senha do portal por meio do seu e-mail cadastrado;
5º Com o login e senha recebidos, realize seu acesso no Portal do Cliente Supermed.

Você também pode acessar o boleto entrando em contato em nossos Canais de Atendimento – Supermed listados na
próxima página.

Como posso acessar o código de barras (linha digitável) do meu boleto?

A linha digitável pode ser acessada em https://boleto.supermed.com.br/

Não estou recebendo meus boletos, como devo proceder?

O boleto é enviado via e-mail e SMS nos dados de contato cadastrados. Se você não recebê-lo nestes canais, é possível
que seus dados estejam desatualizados. Neste caso, entre em contato conosco por meio dos Canais de Atendimento
– Supermed listados na próxima página.

Posso alterar o vencimento do boleto do meu plano?

O vencimento da mensalidade do seu plano sempre será no mesmo dia da data de sua vigência. Isso acontece, porque
a contagem de prazos importantes relacionados à sua cobertura sempre irá considerar a data de sua vigência, como
por exemplo os prazos de carência, cobertura parcial temporária, cancelamento por inadimplência.

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Desta forma, não é possível que a data de vencimento do seu plano seja diferente da data da vigência, a não ser que
outro contrato seja feito.

Reajuste

Quais são os tipos de reajuste existentes e quando eles são aplicados?

Os planos de saúde podem receber dois tipos de reajuste: faixa etária e o anual.

O reajuste de faixa etária acontece a cada vez que o beneficiário muda de idade conforme os grupos de faixa etária
previstos no contrato. Essa regra é comum a todos os contratos de plano de saúde independentemente de se tratar
de planos coletivos ou individuais.

O reajuste anual de aniversário do plano (financeiro e por índice de sinistralidade), acontece todos os anos sempre na
data de assinatura do contrato firmado entre a Operadora e a SUPERMED, ou seja, este reajuste aplica-se a todos os
beneficiários do grupo exatamente no mesmo período, independentemente de quando tenha acontecido a adesão
pelo beneficiário.

Canais de Atendimento Supermed

Site: www.supermed.com.br

Whatsapp Supermed Clientes - (21) 96595-2590

Facebook Messenger: https://www.messenger.com/t/supermed.adm

Central de Atendimento - (21) 4020-5040 - horário de atendimento: Segunda a Sexta-feira das 9h às 18h, exceto
feriados.

SAC: 0800 020 2021 - horário de atendimento: 24 horas

Apresente sempre um documento de identificação ao utilizar seu plano de saúde.

Para menores de idade a documentação do responsável legal é obrigatória.

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Dados cadastrais

Beneficiário Titular

DADOS PESSOAIS

Nome Completo Nome Social

INGRID SANT ANNA DOS SANTOS MENDES
Data de nascimento Sexo Biológico Nome da mãe completo
02/06/1995 F CRISTIANE DE OLIVEIRA SANT ANNA DOS SANTOS
CPF Estado Civil RG Órgão Expedidor
161.895.487-33 Casado(a) 275794196 Detran
PIS/PASEP Matrícula Funcional Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido
Vivo*

ENDEREÇO RESIDENCIAL COMPLETO

CEP Logradouro Número
26150-010 RUA ARAUCARIA SN
Complemento Bairro Município UF
CA 3A LT 6 QD B SHANGRI-LA BELFORD ROXO RJ
DDD + Telefone Celular E-mail
(21) 98128-3586 leomendes_182@hotmail.com
DDD + Telefone Alternativo 1 DDD + Telefone Alternativo 2

REPRESENTANTE LEGAL

Nome completo Nome da mãe completo

Data de nascimento Sexo Biológico Estado Civil Grau de Parentesco

CPF RG E-mail

DDD + Telefone Celular DDD + Telefone Alternativo

Beneficiários Dependentes

DEPENDENTE 1

Nome Completo Nome Social

Data de nascimento Sexo Biológico Nome da mãe completo

RG Órgão Expedidor Estado Civil Grau de Parentesco com o Titular

CPF PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido

Vivo*
DDD + Telefone Celular DDD + Telefone Alternativo E-mail

* Para nascidos a partir de 01/01/2010 / ** Em caso de menor ou incapaz.

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Beneficiários Dependentes

DEPENDENTE 2

Nome Completo Nome Social

Data de nascimento Sexo Biológico Nome da mãe completo

RG Órgão Expedidor Estado Civil Grau de Parentesco com o Titular

CPF PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo*

DDD + Telefone Celular DDD + Telefone Alternativo E-mail

DEPENDENTE 3

Nome Completo Nome Social

Data de nascimento Sexo Biológico Nome da mãe completo

RG Órgão Expedidor Estado Civil Grau de Parentesco com o Titular

CPF PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo*

DDD + Telefone Celular DDD + Telefone Alternativo E-mail

DEPENDENTE 4

Nome Completo Nome Social

Data de nascimento Sexo Biológico Nome da mãe completo

RG Órgão Expedidor Estado Civil Grau de Parentesco com o Titular

CPF PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo*

DDD + Telefone Celular DDD + Telefone Alternativo E-mail

DEPENDENTE 5

Nome Completo Nome Social

Data de nascimento Sexo Biológico Nome da mãe completo

RG Órgão Expedidor Estado Civil Grau de Parentesco com o Titular

CPF PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo*

DDD + Telefone Celular DDD + Telefone Alternativo E-mail

* Para nascidos a partir de 01/01/2010

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Plano de Saúde

Confira abaixo os dados do Plano de Saúde que foi escolhido:

Nome do Plano de Saúde escolhido Código ANS

GOLDEN FIT ENF 494015226

ATENÇÃO: Verifique a disponibilidade do plano de saúde escolhido conforme a Entidade de Classe indicada no cabeçalho. Todos
os dependentes serão cadastrados obrigatoriamente na mesma categoria de plano do titular.

Múltiplo de
Acesso a livre
Segmentação Acomodação reembolso em
Planos Código ANS Abrangência escolha de
Assistencial em internação consultas
prestadores
médicas
ADESÃO Ambulatorial +
Grupo de Quarto
GOLDEN FIT 494015226 hospitalar com Não Não
Municípios coletivo
ENFERMARIA obstetrícia
ADESÃO Ambulatorial +
Grupo de Quarto
GOLDEN CARE 494017222 hospitalar com Não Não
Municípios coletivo
ENFERMARIA obstetrícia
ADESÃO Ambulatorial +
Grupo de Quarto
FUNDAMENTAL 494021221 hospitalar com Sim 1
Municípios coletivo
ENFERMARIA obstetrícia
ADESÃO Ambulatorial +
Grupo de Quarto
FUNDAMENTAL 494023227 hospitalar com Sim 1
Municípios individual
QUARTO obstetrícia
ADESÃO Ambulatorial +
Grupo de Quarto
ESSENCIAL 494019229 hospitalar com Sim 1
Municípios coletivo
ENFERMARIA obstetrícia
Ambulatorial +
ADESÃO PLENA Grupo de Quarto
494025223 hospitalar com Sim 1
QUARTO Municípios individual
obstetrícia
ADESÃO Ambulatorial +
Grupo de Quarto
ESPECIAL 494027220 hospitalar com Sim 1
Municípios individual
QUARTO obstetrícia
Plano
Ambulatorial +
Referência: Grupo de Quarto
487171205 hospitalar com Não Não
GOLDEN Municípios coletivo
obstetrícia
CARE RF

Para maiores informações consulte o Manual do Beneficiário.

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Plano Odontológico

Confira abaixo os dados do Plano de Odontológico que foi escolhido:

Segmentação
Planos Código ANS Abrangência Rede Código
Assistencial
ADESÃO
460457091 Nacional Odontológica MASTER ON 70
GOLDENTAL 2

Tenho ciência que ao contratar o produto coletivo por adesão com cobertura de despesas ambulatoriais, hospitalares
e obstétricas, conforme Proposta de Contrato Coletivo por Adesão posso gozar da promoção de contratar o plano
coletivo por adesão com cobertura de despesas odontológicas GOLDENTAL 2, para os Beneficiários Titulares e
respectivos Dependentes, com isenção temporária no valor da mensalidade nos primeiros 12 (doze) meses de vigência
do Contrato Coletivo por Adesão com cobertura de despesas ambulatoriais, hospitalares e obstétricas. Após esse
período o valor mensal per capita do GOLDENTAL 2 será cobrado e reajustado regularmente, de acordo com as regras
estabelecidas nas Condições Gerais do produto;

Tenho ciência que os Beneficiários Dependentes incluídos após o início de vigência deste Contrato Coletivo por Adesão
com cobertura de despesas ambulatoriais, hospitalares e obstétricas também poderão ser beneficiados pela condição
citada no item acima, considerando-se para tal, apenas o período restante para o término dos 12 (doze) primeiros
meses de vigência indicada no cabeçalho deste documento, com cobertura de despesas ambulatoriais, hospitalares e
obstétricas;

Declaro, para os devidos fins de direito, que recebi, li, entendi e estou de acordo com as condições dispostas no
Contrato Coletivo por Adesão com cobertura de despesas odontológicas indicado nesta página.

Local e data Assinatura eletrônica do beneficiário titular ou de seu representante legal (no caso de menores ou
incapazes).
BELFORD ROXO, 26 de julho de 2023 3962c4d7f089acd53b688be9ddd29f37

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Valores de composição da mensalidade conforme produtos escolhidos

Valor Plano Valor Plano Valor Total por

Idade
Saúde em R$ Odonto em R$ Proponente em R$

Titular 28 R$ 367.62 ATENÇÃO: os valores indicados ao lado

Dependente 1 sofrerão alteração caso haja reajuste
Dependente 2 anual do contrato coletivo por adesão
com a Operadora ou mudança de faixa
Dependente 3 etária entre a data de assinatura deste
Dependente 4 Contrato e a data de sua vigência. O
valor total deverá ser pago
Dependente 5 mensalmente.

Valor Total em R$

FORMA DE COBRANÇA E PAGAMENTO

Boleto Bancário Digital

X SIM. Estou ciente que receberei no e-mail indicado neste Contrato o boleto de cobrança.

DECLARAÇÃO PLANO REFERÊNCIA

BENEFICIÁRIO TITULAR
Nome completo CPF
INGRID SANT ANNA DOS SANTOS MENDES 161.895.487-33

Declaro que me foi oferecida a contratação do Plano Referência: GOLDEN CARE RF - assistência ambulatorial,
hospitalar e obstétrica - com registro na ANS nº 487171205, pela Vision Med Assistência Médica Ltda, atual razão
social da Golden Cross Assistência Internacional de Saúde Ltda., CNPJ no 01.518.211/0001-83, com registro na ANS no
403911, de acordo com a Lei nº 9.656/98 e suas atualizações, mas que optei pela contratação do plano definido e
indicado na página (seis) deste Contrato de Adesão (a “Proposta”).

Local e data Assinatura eletrônica do beneficiário titular ou de seu representante legal (no caso de menores ou
incapazes).
BELFORD ROXO, 26 de julho de 2023 3962c4d7f089acd53b688be9ddd29f37

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Autorização para envio de informações

Desejo receber informações sobre o benefício contratado, bem como mensagens com ofertas de novos serviços
e benefícios disponibilizados através de e-mail e/ou SMS.

X Estou ciente de que receberei acesso a esta Proposta eletronicamente gerada e assinada através do e-mail
informado na página 4 e concordo que a Administradora de Benefícios utilize meus dados de contato registrados nesta
Proposta, e as atualizações que eu venha a fazer durante o período de vigência de meu contrato, para o envio de
avisos, notificações e comunicações relacionados ao benefício contratado.

Declaração de registro na Entidade de Classe

X Confirmo o meu registro como associado da entidade de classe informada no cabeçalho deste contrato, tendo
em vista que me enquadro nas condições de elegibilidade exigidas.

Declaro que as informações aqui prestadas e os documentos apresentados são absolutamente verdadeiros e
completos, e me responsabilizo civil e criminalmente por eles.

Local e data Assinatura eletrônica do beneficiário titular ou de seu representante legal (no caso de menores ou
incapazes).
BELFORD ROXO, 26 de julho de 2023 3962c4d7f089acd53b688be9ddd29f37

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Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde

Diferenças entre planos individuais e coletivos

Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de
saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.

Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma
empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo
por adesão). Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou
não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características do plano a ser contratado. Assim, é
importante que o beneficiário antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial ou por adesão, avalie a
compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica contratante.

Aspectos as serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde

PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES PLANOS COLETIVOS

Coletivo Empresarial

Não é permitida a exigência de cumprimento de

carência, desde que o beneficiário formalize o
Com 30 participantes ou
pedido de ingresso em até 30 (trinta) dias da
mais
celebração do contrato coletivo ou de sua
vinculação à pessoa jurídica contratante.

É permitida a exigência de cumprimento de

É permitida a exigência de cumprimento Com menos de 30
carência nos mesmos prazos máximos
de período de carência nos prazos participantes
CARÊNCIA

estabelecidos pela lei.

máximos estabelecidos pela Lei nº
9.656/1998: 24h para urgência /
emergência, até 300 dias para parto a Coletivo por Adesão
termo e até 180 dias para demais
procedimentos.

Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde que o

beneficiário ingresse no plano em até 30 (trinta) dias da celebração do contrato
firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. A
cada aniversário do contrato será permitida a adesão de novos beneficiários sem
o cumprimento de carência, desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado à
pessoa jurídica contratante após os 30 dias da celebração do contrato e (2)
tenham formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário do
contrato.

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Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde

PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES PLANOS COLETIVOS

Sendo constatado no ato da contratação que o Coletivo Empresarial
beneficiário tem conhecimento de doença ou lesão
pré-existente (DLP), conforme declaração de
saúde, perícia médica ou entrevista qualificada e
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)

Carta de Orientação ao Beneficiário de entrega

Não é permitida a aplicação de Cobertura Parcial
obrigatória, a operadora poderá oferecer
Temporária (CPT) ou Agravo, desde que o
cobertura total, após cumpridas eventuais Com 30 participantes
beneficiário formalize o pedido de ingresso em até
carências, sem qualquer ônus adicional para o ou mais
trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de
beneficiário. Caso a operadora opte pelo não
sua vinculação à pessoa jurídica contratante.
oferecimento de cobertura total, deverá neste
momento oferecer a Cobertura Parcial Temporária
(CPT) que é a suspensão, por até 24 meses, das
coberturas para procedimentos de alta
complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos
de alta tecnologia, relacionados exclusivamente à
DLP declarada. Como alternativa à CTP é facultado
Com menos de 30 É permitida a aplicação de Cobertura Parcial
à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo
participantes Temporária (CPT) ou Agravo.
no valor da mensalidade paga ao plano privado de
assistência à saúde para que o mesmo tenha acesso
regular à cobertura total, desde que cumpridas as
eventuais carências. A operadora de planos de
saúde não pode negar a cobertura de Coletivo por Adesão
procedimentos relacionados a DLPs não declaradas
pelo beneficiário antes do julgamento de processo É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporário (CPT) ou Agravo,
administrativo, na forma prevista pela RN° independente do número de participantes.
162/2007.
DE REGULAÇÃO
MECANISMOS

É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia. Em caso positivo,
é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira; (2) como é o acesso aos
serviços de saúde no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde. Autorização administrativa prévia
e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.

PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES PLANOS COLETIVOS

Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para
aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades
Os planos individuais ou familiares precisam de
dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice
autorização prévia da ANS para aplicação de
resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano
reajuste anual, exceto para os de cobertura
de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente
exclusivamente odontológica, que devem ter
REAJUSTE

comunicar os reajustes à ANS. O beneficiário deverá ficar atento à

cláusula clara elegendo um índice de preços
periodicidade do reajuste, que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão
divulgado por instituição externa. A variação da
contados da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do
mensalidade por mudança de faixa etária é o
ingresso do beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de prévia
aumento decorrente da alteração de idade do
autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais
beneficiário, segundo faixas e percentuais de
aplicados nos contratos coletivos. A variação da mensalidade por mudança
variação dispostos em contrato e atendendo à RN
de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do
n° 63/2003.
beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contato
e atendendo à RN nº 63/2003.

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Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde

REDE ASSISTENCIAL
ALTERAÇÕES NA

DO PLANO

Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caso de
redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser autorizada pela ANS antes da comunicação
aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para
que a equivalência seja analisada pela ANS.

PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES PLANOS COLETIVOS

VIGÊNCIA

A vigência mínima do contrato individual ou A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem renovação
familiar é de 12 meses com renovação automática. automática.

PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES PLANOS COLETIVOS

Nos planos coletivos, as regras para rescisão ou suspensão contratual

Nos planos individuais ou familiares, a rescisão ou
REGRAS DE RESCISÃO

unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante e a operadora

E/OU SUSPENSÃO

suspensão contratual unilateral por parte da

de plano de saúde. É importante que o beneficiário fique atento às regras
operadora somente pode ocorrer em duas
estabelecidas no seu contrato. A rescisão unilateral imotivada, por qualquer
hipóteses: por fraude; e/ou por não pagamento da
das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses
mensalidade por período superior a sessenta dias,
e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de
consecutivos ou não, nos últimos doze
60 dias. Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica
meses de vigência do contrato, desde que o
contratante, a operadora só pode excluir ou suspender assistência à saúde
beneficiário seja comprovadamente notificado até
de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de
o 50° dia de inadimplência.
dependência.

Perda da condição de beneficiários nos planos coletivos

Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdem
o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão público ou empresa.

Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei nº 9656/1998, nos planos coletivos empresariais

Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensalidade, regular e não vinculada à
coparticipação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste plano coletivo no caso de demissão sem justa causa ou
aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo de beneficiário decorrente dos artigos 30 e 31, é assegurada a
permanência do grupo familiar.

O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/órgão público, com a qual mantinha
vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento
da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de 6 meses no mínimo, e
proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor.

Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou órgão público quando da sua
admissão em um novo empregado ou cargo.

Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial

Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a um plano
da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa
não se aplica aos planos de autogestões.

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Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde

A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.

O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual ou familiar.

Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou empresa).

Cobertura e segmentação assistencial

Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstetrícia e odontológica.
Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo beneficiário. A
Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h,
em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem
estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.

A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de contratação específica.

Abrangência geográfica

Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistências à saúde
contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.

Área de atuação

É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios
ou municipal.

É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área de atuação
do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.

Administradora de Benefícios

Quando houver participação da Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número de
participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado. Se a
contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como data de celebração do contrato coletivo por adesão a
data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.

Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a operadora.
Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque ANS (0800-701-9656).
ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO.

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Pelo presente declaro e pressamente que após ter recebido lido e compreendido o Manual de Orientação para
Contratação de Planos de Sa de MPS editado pela Agência Nacional de Sa de Suplementar ANS
CONCORDO E ESTOU CIENTE QUE:

1. Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a “Proposta”) ao contrato de plano coletivo por adesão de cobertura
de despesas ambulatoriais, hospitalares e obstétricas, celebrado entre a Supermed Administradora de Benefícios
Ltda. e a Vision Med Assistência Médica Ltda., atual razão social da Golden Cross Assistência Internacional de
Saúde Ltda. e destinado à população que mantenha vínculo com a minha “Entidade”.

2. Mantenho vínculo com a Entidade de Classe indicada no cabeçalho desta Proposta, sendo que a documentação
comprobatória desse vínculo está sendo entregue por mim ao angariador, no ato da assinatura desta, para que
seja conferida pela Supermed Administradora de Benefícios Ltda, podendo esta Proposta ser recusada em razão
da falta da minha elegibilidade.

3. Somente serão aceitos como dependentes o meu cônjuge ou companheiro (a), filhos (as) naturais ou adotivos de
qualquer idade, enteados(as) de qualquer idade, e o(a) menor sob minha guarda ou tutela judicial.

4. Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) dependente(s) sobre
toda e qualquer circunstância que possa influir na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal
do plano, sabendo que omissões ou dados errôneos acarretarão a perda de todos os meus direitos, bem como os
do(s) meu(s) dependente(s), decorrentes do plano.

5. Analisada a documentação e as informações prestadas nesta Proposta, de acordo com a legislação vigente,
ocorrerá a implantação pela Operadora e o plano terá início na data indicada no campo “Vigência”, no cabeçalho
da presente, e tanto eu quanto meu(s) dependente(s) passaremos a ser denominados “beneficiários”.

6. Assim que eu assumir a condição de beneficiário titular, ficam outorgados à Supermed Administradora de
Benefícios Ltda amplos poderes para me representar, assim como o(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s),
perante a Golden Cross e outros órgãos, em especial a ANS, no cumprimento e/ou nas alterações deste plano,
bem como nos reajustes dos seus valores mensais.

7. O contrato coletivo firmado entre a Supermed Administradora de Benefícios Ltda e a Golden Cross, contrato que
passarei a integrar, vigorará pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses, podendo ser renovado, automaticamente,
por prazo indeterminado, desde que não ocorra denúncia, por escrito, no prazo de 60 (sessenta) dias, de qualquer
das partes, seja pela Supermed Administradora de Benefícios Ltda ou pela Golden Cross. A vigência do plano,
indicada no cabeçalho desta Proposta, não se confunde com a vigência do contrato coletivo. Em caso de rescisão

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desse contrato coletivo, a Supermed Administradora de Benefícios Ltda fará a comunicação desse fato em prazo
não inferior a 30 (trinta) dias.

8. O plano cobrirá as despesas com serviços médico-hospitalares relacionados no “Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde”, instituído pela ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 0 da Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial da Saúde (OMS),
observadas as condições gerais deste plano.

9. As coberturas excluídas do plano são aquelas que não se incluem no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”,
da ANS, nem nas demais coberturas opcionais eventualmente oferecidas por este plano, bem como as despesas
não cobertas citadas na Lei nº 9.656/98 e nas normas regulamentares da ANS, cuja relação está detalhada no
Manual do Beneficiário, podendo ocorrer, inclusive, a incidência de coparticipação para internações psiquiátricas
se esta ultrapassar o período de 30 (trinta) dias, no percentual máximo de 50%.

10. Doença ou lesão preexistente é aquela da qual eu ou meu(s) proponente(s) dependente(s) saiba(mos) ser
portador(es) nesta data, seja por diagnóstico feito ou conhecido, devendo declará-la na “Declaração de Saúde”
que acompanha esta Proposta. Havendo na “Declaração de Saúde” a informação de doença(s) ou lesão(ões)
preexistente(s), poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um
período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do plano, a
suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e
procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s).

11. A data de vencimento do pagamento do valor mensal do plano, é a mesma data do início de vigência do mesmo
descrita no cabeçalho, e sua forma será aquela indicada na página 8 desta Proposta, sendo que a falta de
pagamento na data do seu vencimento acarretará multa de 2% (dois por cento) sobre o referido valor mensal do
plano, além de juros de 1% (um por cento) ao mês (0,033% ao dia) sobre o valor total do plano. O atraso no
pagamento do valor mensal do plano poderá acarretar, durante o período de inadimplência, a
suspensão/cancelamento do direito do beneficiário titular e de seu(s) beneficiário(s) dependente(s) ao plano de
saúde, direito esse que somente será restabelecido a partir da quitação do(s) valor(es) pendente(s), acrescido(s)
dos encargos, e posterior autorização da Operadora.

12. Independentemente da data da minha Proposta, o valor mensal do plano poderá sofrer os seguintes reajustes: (i)
reajuste anual (financeiro e por índice de sinistralidade), que ocorre quando há alteração de custos, utilização dos
serviços médicos e uso de novas tecnologias, sempre na data da assinatura do contrato coletivo por adesão entre
a Operadora e a Supermed; (ii) reajuste por mudança de faixa etária, que ocorre quando o beneficiário completa
uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava, conforme tabela a seguir; (iii) reajuste(s)
em outra(s) hipótese(s), que venha(m) a ser autorizado(s) pela ANS, contratado(s) entre a Supermed
Administradora Ltda e a Golden Cross, além de previamente comunicado(s) ao beneficiário.

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ADESÃO ADESÃO ADESÃO ADESÃO ADESÃO ADESÃO ADESÃO

Faixa Etária GOLDEN FIT GOLDEN CARE FUNDAMENTAL FUNDAMENTAL ESSENCIAL PLENA ESPECIAL
ENFERMARIA ENFERMARIA ENFERMARIA QUARTO ENFERMARIA QUARTO QUARTO
00 - 18 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
19 - 23 32,38% 32,38% 32,38% 32,38% 32,38% 32,38% 32,38%
24 - 28 16,47% 16,47% 16,47% 16,47% 16,47% 16,47% 16,47%
29 - 33 11,74% 11,74% 11,74% 11,74% 11,74% 11,74% 11,74%
34- 38 7,64% 7,64% 7,64% 7,64% 7,64% 7,64% 7,64%
39 - 43 12,45% 12,45% 12,45% 12,45% 12,45% 12,45% 12,45%
44 - 48 17,55% 17,55% 17,55% 17,55% 17,55% 17,55% 17,55%
49 - 53 18,99% 18,99% 18,99% 18,99% 18,99% 18,99% 18,99%
54 -58 31,66% 31,66% 31,66% 31,66% 31,66% 31,66% 31,66%
59 ou + 56,20% 56,20% 56,20% 56,20% 56,20% 56,20% 56,20%

13. Devo solicitar e informar expressamente à Supermed Administradora de Benefícios Ltda toda e qualquer alteração
cadastral, tal como a eventual perda de elegibilidade, respeitando os prazos e as condições constantes do Manual
do Beneficiário.

14. Poderei solicitar o cancelamento do plano à Supermed Administradora de Benefícios Ltda, de acordo com a
legislação em vigor e observadas as condições constantes do Manual do Beneficiário. O plano ainda poderá ser
cancelado pela Supermed Administradora de Benefícios Ltda no caso de perda da minha elegibilidade. A vigência
do plano não se confunde com a data de vencimento de seu pagamento. No caso de cancelamento do plano,
haverá minha exclusão e a de meu(s) beneficiário(s) dependente(s), sem prejuízo da cobrança do(s) valor(es) não
pago(s), incluídos juros e multa.

15. Estou ciente que o cartão de identificação é de uso pessoal e intransferível. No caso de cancelamento desativarei
imediatamente o meu cartão de identificação e do(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s), assumindo todas as
responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida das coberturas, incluindo a
utilização por terceiros, com ou sem o meu conhecimento.

16. Devo encaminhar prontamente à Administradora de Benefícios e/ou à Operadora, quando qualquer uma delas
solicitar, documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas.

17. Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito à Supermed
Administradora de Benefícios Ltda no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha assinatura
neste instrumento, autorizando a cobrança do valor mensal do plano, caso esse prazo não seja observado.

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18. A minha manifestação de vontade, ao aceitar esta Proposta, não poderá ser questionada pelo mero fato de ter
sido assinada por meio eletrônico e, para todos os fins de direito, esta Proposta equivale a um documento
particular. Declaro, ainda, aceitar como válido o meio tecnológico adotado pela Supermed Administradora de
Benefícios Ltda para a celebração desta Proposta, uma vez que garantidas a autoria e integridade do documento
em forma eletrônica, nos termos da legislação em vigor.

19. A Supermed não cobra ou estipula tarifas de cadastro e/ou taxas para a efetivação da contratação de planos de
saúde. Todavia, pelos serviços de corretagem, e sem nenhuma ingerência ou participação da Administradora, o
corretor(a) autônomo(a) poderá cobrar, diretamente ao (a) cliente, uma remuneração a ser paga no ato da
contratação do plano. Sendo certo que tal taxa não deve ser igual ou confundida com o valor da primeira
mensalidade do plano escolhido.

20. O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicílio.

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Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para a aceitação desta
Proposta, é de livre e espontânea vontade que manifesto a intenção de fazer minha adesão, e a do(s)
meu(s) dependente(s) indicado(s) nas páginas desta Proposta, ao plano.

X Declaro receber, neste ato, o “Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde” e cópia da presente “Proposta”,
da “Carta de Orientação ao Beneficiário” e da “Declaração de Saúde”, e estou ciente de que a lista de prestadores
credenciados, de responsabilidade da Operadora, bem como o “Guia de Leitura Contratual” e o Manual do Beneficiário, que
reproduz condições contratuais do contrato coletivo e traz os esclarecimentos sobre os aspectos relativos à utilização e
manutenção do plano e os direitos e obrigações dos beneficiários, serão disponibilizados a mim por meio eletrônico tão logo
eu e meu(s) dependente(s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam regularizados na Operadora.

X Estou ciente que serão admitidas outras formas de assinatura para esta Proposta, desde que assegurem a sua autenticidade
e sejam legalmente permitidas. Aceito como válido o meio tecnológico adotado para o aceite digital desta Proposta, conforme
termos dos normativos vigentes.

X Autorizo a coleta, uso, armazenamento, tratamento e proteção de meus dados pessoais, e dos meus dependentes, (RG,
CPF, Nome completo etc.), e os dados de utilização do plano de saúde como consultas, exames, internações, datas de
realização etc. Autorizo, ainda, que os meus dados pessoais e dados pessoais sensíveis, de acordo com os artigos 7º e 11
da Lei nº 13.709/2018, possam ser compartilhados entre a SUPERMED e a OPERADORA, com o objetivo de atuar na
viabilização, comercialização e administração dos produtos de assistência médica e/ou odontológica, no cumprimento de
obrigações perante os órgãos reguladores e/ou no atendimento à eventuais demandas judiciais.

X Declaro que possuo absoluta capacidade jurídica para exercer livremente os meus atos civis.

X Autorizo a obtenção de fotografia do tipo selfie no ato da contratação extraída por funcionalidade do próprio sistema, que
poderá ser comparada às fotos dos documentos apresentados e comprovar a autenticidade desta contratação.

X Declaro que reconheço a forma de contratação por meios eletrônicos, digitais e informáticos como válida e plenamente
eficaz, ainda que seja estabelecida com a assinatura eletrônica ou certificação fora dos padrões ICP-BRASIL, conforme
disposto pelo Art. 10 da Medida Provisória nº 2.200-2/2001 em vigor no Brasil.

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Declaro que as informações aqui prestadas e os documentos apresentados são absolutamente

verdadeiros e completos, e me responsabilizo civil e criminalmente por eles.

Local e data Assinatura eletrônica do beneficiário titular ou de seu representante legal (no caso de
menores ou incapazes).
BELFORD ROXO, 26 de julho de 2023 3962c4d7f089acd53b688be9ddd29f37

Corretora:

SUPER STAR
CNPJ da Corretora:

34.035.778/0001-58

Nome completo do vendedor (corretor autônomo):

CRISTIANE GODINHO CLAUDIO PINTO RINALDI

CPF do vendedor (corretor autônomo):

136.028.727-26

Nome Completo do Supervisor:

LUCAS GABRIEL GUIMARAES MARQUES

CPF do Supervisor

118.132.807-11

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Prezado(a) Beneficiário(a),

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos
privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar
informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

Declaração de Saúde
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar
as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu
preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela
operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.

Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual
conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a
alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

Ao declarar as doenças e/ou lesões que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação:
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o
Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar
toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.

• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal)
e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomográfica, ressonância etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou
lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura
contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.

• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não
sejam de alta complexidade, mesmo relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos
de carências estabelecidas no contrato.

• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença
ou lesão.

Ao não declarar as doenças e/ou lesões que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário,
podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.

• Comprovada a omissão de informação de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por
FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.

• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato.
Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

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ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial
para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial
Temporária NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou
lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
*Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br – Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS
pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS – www.ans.gov.br – Perfil Beneficiário.

Beneficiário Titular /
Representante Legal (no caso de menores de idade ou incapazes)

BELFORD ROXO 26-07-2023

Local Data

INGRID SANT ANNA DOS SANTOS MENDES 161.895.487-33

Nome Completo CPF

3962c4d7f089acd53b688be9ddd29f37
Assinatura Eletrônica

Intermediário entre Operadora e Beneficiário Titular

(corretor autônomo)

BELFORD ROXO 26-07-2023

Local Data

CRISTIANE GODINHO CLAUDIO PINTO RINALDI 136.028.727-26

Nome Completo CPF

545f1a092e8bd49f13e48dcd67a806b9
Assinatura Eletrônica

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Esta é a sua Declaração de Saúde e de seus dependentes. Procure ler com muita atenção as informações importantes
e as perguntas que se seguem, respondendo-as de forma clara e precisa. O correto preenchimento deste documento,
especialmente em relação a(s) doença(s) e/ou lesão(es) preexistente(s) é a sua garantia de cobertura contratual. Ao
preencher a Declaração de Saúde e assiná-la, o(a) beneficiário(a) assume a responsabilidade pelas informações
prestadas, sujeitando-se ao disposto no artigo 422 do Código Civil Brasileiro.

A O c n a an e ã b igad a g a da a im na c ncl ã d contrato, como em sua execução, os

princípios de probidade e boa-fé

Informações importantes:

1- A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doença(s) e/ou lesão(es) preexistente(s),
como sendo aquelas que o consumidor tenha conhecimento, no momento da assinatura do contrato, em
relação a si próprio ou a qualquer um de seus dependentes.

2- É direito do beneficiário ser orientado sem ônus financeiro, no preenchimento da Declaração de Saúde, por
médico indicado pela Operadora. Caso opte por um profissional de sua livre escolha, deverá assumir o ônus
financeiro desta opção.

Titular - Nome completo CPF Peso (kg) Altura (m)

INGRID SANT ANNA DOS SANTOS MENDES 161.895.487-33 70 1.67
Dependente 1 - Nome completo CPF Peso (kg) Altura (m)

Dependente 2 - Nome completo CPF Peso (kg) Altura (m)

Dependente 3 - Nome completo CPF Peso (kg) Altura (m)

Dependente 4 - Nome completo CPF Peso (kg) Altura (m)

Dependente 5 - Nome completo CPF Peso (kg) Altura (m)

Atenção: O índice de Massa Corpórea (IMC) é calculado dividindo-se o peso em quilogramas (kg) pela altura2 em metros (m).

Exemplo: IMC = PESO/ (ALTURA x ALTURA)

IMC de 30,0 a 34,9 = Obesidade Grau I

IMC de 35,0 a 39,9 = Obesidade Grau II
IMC acima de 40,0 = Obesidade Mórbida

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Preencher com "S" = SIM

ITENS DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE
ou "N" = Não

TITULAR
Válida para Titular e Dependentes. Deverá ser preenchida DEPENDENTES
OBRIGATORIAMENTE pelo Beneficiário Titular. 1º 2º 3º 4º 5º

Tem ou teve alguma Doença Endócrina ou Metabólica (Diabetes, Obesidade, Doenças da Tireoide, da
1
Hipófise ou da Supra Renal, entre outras)? N
Tem ou teve alguma Doença Maligna (Leucemia, Mieloma Múltiplo, Carcinoma, Linfoma, Melanoma ou
2
qualquer outro tipo de câncer)? Fez ou faz Quimioterapia ou Radioterapia? N
Tem ou teve alguma Doença do Sangue, Imunológica e do colágeno ou Autoimune (Anemias, Púrpura,
3
Talassemia, Lúpus Eritematoso, Esclerose Múltipla, Artrite Reumatoide e Psoriátrica, entre outras)? N
Tem ou teve alguma Doença do Aparelho Cardiocirculatório (Angina, Infarto, Pressão Alta, Arritmias,
Sopro Cardíaco, Aneurismas, Cirurgia Cardíaca anterior ou Doença Cardíaca Congênita)? Doença
4
arterial? Possui Marca-passo, Stent, Válvula Cardíaca ou Implante Intravascular? Fez Cateterismo ou N
Ablação?
Tem ou teve alguma Doença do Sistema Nervoso ou Cerebrovascular (Derrame, Aneurisma Cerebral,
5 Paralisia Cerebral, Parkinson, Alzheimer, Epilepsia, Atrofia Muscular espinhal? Doenças Congênitas do
N
Sistema Nervoso, entre outras)?
Tem ou teve alguma Doença Crônica do Aparelho Respiratório ou alguma Doença do Ouvido, Nariz ou
6
da Garganta (Enfisema, Sinusite, Surdez, Desvio do Septo Nasal, entre outras)? N
Tem ou teve alguma Doença das Articulações, dos Músculos ou dos Ossos (Artrose, Artrite, Hérnia de
7 Disco, Escoliose, Osteoporose, Lesão Ligamentar, Lesão de Tendão, Desvio de Coluna, Fraturas de
N
Repetição ou alguma Deformidade Congênita)?
Tem disfunção da ATM (Articulação Temporomandibular)? Doença ortognática? Usa ou já usou
8
Aparelho Ortodôntico? N
Tem ou teve Doença de Rim (Insuficiência Renal, Cálculo Renal, Incontinência Urinária, Infecção
9
Urinária de repetição)? Já foi submetido à Transplante de Rim? Faz ou fez Diálise ou Hemodiálise? N
Tem ou teve Doença da Próstata? Tem ou teve Hidrocele, Varicocele, Testículos não descidos
10
(Criptorquidia)? N
Tem ou teve Doença da Mama (Displasia, Nódulo, entre outras)? Tem ou teve Doença Ginecológica
11
(Cisto de Ovário, Endometriose, Mioma, entre outras)? N
Tem ou teve Cálculo de Vesícula, alguma Doença do Pâncreas ou Fígado? Tem ou teve Cirrose Hepática?
12
Tem ou teve Varizes de Esôfago, Doença de Crohn, Pólipo ou outras Doenças do Intestino? N
13 Tem ou teve Hepatite B ou Hepatite C? É portador do vírus HIV (Aids e suas complicações)?
N
14 Tem ou teve doença psiquiátrica (Esquizofrenia ou outra)? Já esteve internado em Clínica Psiquiátrica?
N
Tem ou teve Ceratocone, Glaucoma, Lesões da Retina, Córnea ou Mácula, Miopia, Hipermetropia,
15
Astigmatismo ou outras Doenças do Olho? N
Encontra-se internado ou em tratamento médico?Tem cirurgia programada? É portador de alguma
16
sequela? N
Tem ou teve alguma Doença ou Lesão que não tenha sido abordada nas perguntas acima ou que saiba
17
ser portador? N
Possui Transtornos globais do desenvolvimento, tais como Autismo, Síndrome de Asperger, Síndrome
18
de Rett, dentre outros?
N
19 Encontra-se grávida? Quantas semanas?
N

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Informações Complementares

ANO DO EVENTO
ASSINALE COM UM X
Caso tenha sido marcado "SIM" em algum dos itens da
Nº DO ITEM

Declaração de Saúde (página anterior), seja para Titular e/ou

DEPENDENTES Dependente(s), informe para cada item e por beneficiário as
TITULAR

datas, tratamentos, situação atual e tudo o mais que considerar

1º 2º 3º 4º 5º importante para avaliação médica.

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DECLARAÇÃO DO BENEFICIÁRIO TITULAR

Declaro que fui orientado para o preenchimento desta Declaração de Saúde por:

Médico da Golden Cross Meu médico particular Médico preposto

X Declaro que dispensei orientação médica a mim oferecida para o preenchimento desta Declaração de Saúde por
julgar-me capacitado a fazê-lo por minha própria conta, pelo que respondo integralmente.

DECLARAÇÃO DO MÉDICO ORIENTADOR

Declaro que prestei as orientações necessárias para o BENEFICIÁRIO TITULAR preencher de próprio punho esta
Declaração de Saúde.

______________________________________________________________________

Assinatura do médico orientador, com carimbo e CRM

INFORMAÇÕES DECLARAÇÃO DE SAÚDE

Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da
data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos
de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados
exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.

Agravo é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o
beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os
prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.

O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um
médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela contratada,
sem qualquer ônus para o beneficiário. Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista
de profissionais da rede assistencial da contratada, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa
entrevista.

Ao não declarar as doenças e/ou lesões que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação, a operadora
poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo
oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e
responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.

Local e data Assinatura eletrônica do beneficiário titular ou de seu representante legal (no caso de menores ou
incapazes).
BELFORD ROXO, 26 de julho de 2023 3962c4d7f089acd53b688be9ddd29f37

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REGRAS PARA REDUÇÃO DE CARÊNCIAS

Eu, ____________________________________________,
INGRID SANT ANNA DOS SANTOS MENDES venho, por meio desta, na qualidade de representante
5013470
legal/financeiro da Proposta Contratual __________, referente ao(s) produto(s) contratado(s), declarar ter sido
devidamente esclarecido pelo Consultor quanto às condições promocionais ora vigentes estabelecidas neste Aditivo
e estou ciente que o meu enquadramento em uma das condições descritas a seguir dependerá da apresentação de
documentação comprobatória da minha condição atual para a devida aderência em uma das condições abaixo, sob
pena de manter os prazos de carências originais previstos na Proposta de Adesão ao qual sou signatário.

Este Aditivo de Redução de Carências é parte integrante da Proposta acima referida e visa conceder redução dos
prazos de carência, exceto para parto (cujo prazo de carência permanece sendo de 300 dias), contados a partir do
início de vigência do benefício, aos proponentes elegíveis a essa redução, de acordo com a “Tabela de Carências” e as
regras estabelecidas a seguir.

Redução de Carências 1: Cobertura Ambulatorial/Hospitalar - Novos beneficiários.

• Sem um plano de saúde anterior.

• Com um plano de saúde anterior que ofereça somente cobertura hospitalar OU acomodação inferior a que está
contratando.

• Que possua um plano de saúde anterior que não seja similar ao benefício decorrente desta Proposta E/OU que
possua um plano de saúde anterior de operadora que não conste da “Relação de operadoras congêneres” listada a
seguir.

• Que possua um plano de saúde anterior, ainda que similar ao benefício decorrente desta Proposta e constante da
“Relação de operadoras congêneres” listada a seguir, mas que esteja com atraso no valor mensal do benefício por
período superior a 30 (trinta) dias, considerando-se a data do início de vigência do benefício decorrente desta
Proposta.

Redução de Carências 2: Cobertura Ambulatorial/Hospitalar - Advindos das operadoras congêneres que tenham
cumprido de 04 até 05 meses de contribuição.

• Que possua algum plano de saúde ou seguro-saúde similar ao benefício decorrente desta Proposta, de operadora
constante da “Relação de operadoras congêneres” listada a seguir, pelo período mínimo de (quatro) meses
ininterruptos. Além disso, o plano ou seguro anteriormente contratado pelo proponente deve estar ativo ou com
inadimplência de, no máximo, 30 (trinta) dias anteriores ao início da vigência do benefício decorrente desta Proposta.

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Redução de Carências 3: Cobertura Ambulatorial/Hospitalar - Advindos das operadoras congêneres que tenham
cumprido no mínimo 06 meses de contribuição.

• Que possua algum plano de saúde ou seguro-saúde similar ao benefício decorrente desta Proposta, de operadora
constante da “Relação de operadoras congêneres” listada a seguir, por no mínimo 06 (seis) meses ininterruptos. Além
disso, o plano ou seguro anteriormente contratado pelo proponente deve estar ativo ou com inadimplência de, no
máximo, 30 (trinta) dias anteriores ao início da vigência do benefício decorrente desta Proposta.

ATENÇÃO: NÃO haverá redução de carências, em nenhum caso, para:

Parto a termo ou prematuro

Proponentes portadores de doenças ou lesões pree istentes declaradas na Declaração de Sa de que acompanha
esta Proposta.

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS

Atendidas as condições para a redução de carências, deve cada proponente, obrigatoriamente, anexar cópia legível
dos documentos a seguir, para análise e aprovação da Operadora.

Para proponentes oriundos de planos de saúde individuais ou familiares:

a) Comprovante de início no plano anterior (cópia do contrato OU cartão de identificação);

b) Cópia dos 3 (três) últimos recibos de pagamento quitados OU declaração da operadora congênere, em papel
timbrado com carimbo de CNPJ, informando a data de início no plano de saúde, condições de pagamento e relação
dos beneficiários (titular e dependentes).

Para proponentes oriundos de planos de saúde coletivos empresariais ou por adesão:

a) Declaração da Pessoa Jurídica contratante, em papel timbrado com carimbo de CNPJ, informando:

• operadora contratada;

• tipo de plano e acomodação em internação;

• relação de beneficiários (titular e dependentes), com as respectivas datas de início e fim da cobertura.

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REDUÇÃO DE CARÊNCIAS

REDUÇÃO 1 REDUÇÃO 2 REDUÇÃO 3

ITENS

Carências Advindos da Advindos da

Grupos Procedimentos contratuais concorrência concorrência
Novos
(a partir de 04 (a partir de 06
beneficiários
meses de meses de
contribuição) contribuição)
Exames
Complementares
Casos Clínicos e Emergências e urgências, conforme Artigo 12, Inciso V da Lei
A 24h 24h 24h 24h
Cirúrgicos 9.656/98.
Serviços
Auxiliares
Consultas Todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal
Médicas de Medicina.
Exames
B Análises clínicas; Radiologia Simples. 30 dias 15 dias 24h 24h
Complementares
Serviços Fisioterapia; Psicoterapia; Fonoaudiologia; Nutrição;
Auxiliares Terapeuta Ocupacional; Acupuntura.
Anatomopatologia e citopatologia; Densitometria óssea;
Doppler; Duplex scan; Ecocardiografia uni e bidimensional com
Doppler; Eletroencefalograma; Endoscopia digestiva, Exames
decorrentes de doença ginecológica, respiratória e urológica;
Exames com doppler, Exame genético; Exame oftalmológico;
Exame otorrinolaringológico; Laparoscopia; Medicina nuclear;
Exames
C Neurofisiologia; Radiologia contrastada; Ressonância 180 dias 120 dias 30 dias 30 dias
Complementares
magnética; Teste de função pulmonar; Tococardiografia;
Tomografia computadorizada; Tomografia de coerência óptica
(com diretriz de utilização); Ultrassonografia em geral;
Ultrassonografia obstétrica; Urodinâmica; Demais exames
complementares listados no Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde da ANS, observando as Diretrizes de Utilização (DUT).
Casos Clínicos e Todos os procedimentos clínicos e cirúrgicos, exceto aqueles
D 180 dias 180 dias 120 dias 90 dias
Cirúrgicos descritos nas letras E e F
Artroscopia diagnóstica; Biópsia e punção; Radiologia
intervencionista;, C4D fragmento; Cirurgias cardíacas e
neurológicas, incluindo cirurgias de coluna, estudos
hemodinâmicos, cirurgias cardiovasculares, cirurgias
bucomaxilofacial, implante de anel intraestromal, oncologia,
Casos Clínicos e
E transplante, implante de cardiodesfibrilador multissitio-TRC-D, 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias
Cirúrgicos
implante de monitor de eventos (looper implantável),
tratamento hiperatividade vesical, terapia imunobiológica
endovenosa e subcutânea em conformidade com as diretrizes
de utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar,
cirurgias bucomaxilo facial.
Termoterapia transpupilar a laser, laserterapia para tratamento
da mucosite oral/orofaringe, diálise, hemoterapia,
Serviços
F quimioterapia e radioterapia, exames decorrentes de doenças 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias
Auxiliares
neurológicas, cardíovasculares, angiografia, angiotomografia e
angiorressonância coronariana.
Casos Clínicos e
G Parto a termo 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias
Cirúrgicos
H Doenças e lesões preexistentes 24 meses 24 meses 24 meses 24 meses

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QUADRO DE SIMILARIDADE DE OPERADORAS

Adesão
Adesão Golden Fundamental Enf
Concorrentes Adesão Essencial Adesão Plena Adesão Especial
Fit Enf e Adesão e Adesão
Similares Enf Quarto Quarto
Golden Care Enf Fundamental
Quarto
ALLIANZ SAÚDE Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos

AMIL Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos
AMIL Linha DIX, NEXT Todos os planos - exceto Todos os planos - exceto
SAÚDE, FÁCIL, Amil Fácil - Next Saúde, Amil Fácil - Next Saúde,
Todos os planos Todos os planos N
MEDIAL, OPÇÕES, Opções, Medicus e Opções, Medicus e
MEDICUS E QUALITY Quality Quality
ASSIM Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos N

BB - SEGURO SAÚDE Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos

BRADESCO SAÚDE Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos

CARE PLUS Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos

CABERJ Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos Total
CAIXA SEGURO Produto Produto Vital e
Produto Vital e Pronto Produto Vital e Pronto Melhor e Completo
SAÚDE Fundamental Pronto
CASSI (BANCO DO
Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos
BRASIL)
GAMA SAÚDE Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos

MARÍTIMA Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos

MEDICAL RIO Todos os planos Todos os planos N N N

MEDISERVICE Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos
GNDI - NotreDame Advance 600 e 700 - Advance 600 e 700 - Premium 900 e
Todos os planos Todos os planos
Intermédica Premium 800 Premium 800 Infinity 1000
OMINT Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos

PETROBRÁS Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos

PORTO SEGURO Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos

SALUTAR Todos os planos N N N N

SULAMÉRICA Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos
Especial e Especial
TEMPO SAÚDE Básica e Básica Plus Básica e Básica Plus Básica e Básica Plus Básica e Básica Plus
Plus
UNIBANCO AIG Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos

UNIMED SEGUROS Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos Todos os planos
UNIMEDS REGIONAIS
Todos os planos Todos os planos Todos os planos N N
e CNU
UNIMED RIO Todos os planos A partir do Alfa A partir do Alfa A partir do Beta Ômega

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Declaro ter recebido cópia deste Aditivo de Redução de Carências e estou de acordo com os seus termos.
Estou ciente de que a possibilidade de redução de carências será analisada de forma individual, para cada
proponente, e de que essa possibilidade está subordinada à análise e aprovação de documentos por parte
da Operadora. Estou ciente também de que os proponentes que não se enquadrarem nas condições
descritas neste aditivo e não forem elegíveis à redução de carências deverão cumprir integralmente as
carências descritas no Manual do Beneficiário.

Local e data Assinatura eletrônica do beneficiário titular ou de seu representante legal (no caso de menores ou
incapazes).
BELFORD ROXO, 26 de julho de 2023 3962c4d7f089acd53b688be9ddd29f37

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 SOBRE A TAXA DE ANGARIAÇÃO

A TAXA DE ANGARIAÇÃO é o valor cobrado por parte dos corretores autônomos pelos serviços de
corretagem prestados durante o processo de contratação do plano de saúde, cujo valor deve ser diverso
do cobrado à título de mensalidade para o produto escolhido, maior ou menor, sob pena de
indeferimento da proposta.

A taxa tem seu valor facultado ao(a) corretor(a) angariador(a) autônomo(a) e NÃO se confunde,
isenta, exclui ou substitui o pagamento da primeira mensalidade, que será cobrada de acordo com a
vigência escolhida na proposta.

Caso não seja possível, por qualquer motivo, a continuação da adesão o(a) beneficiário(a) poderá, e
deverá, a qualquer momento solicitar a devolução da taxa diretamente ao(a) corretor(a) angariador(a)
autônomo(a).

Em caso de dúvidas favor entrar em contato pelos nosso canais de atendimento ou pelo site
www.supermed.com.br.

BELFORD ROXO 26 07 2023

Local e data: __________________________________,______/______/_________.

Nº da Proposta
5013470

Plano Contratado GOLDEN FIT ENF Nº ANS 494015226

Valor Total da Mensalidade em R$ 367,62

Houve cobrança de taxa de angariação? SIM X NÃO

Caso positivo, qual o valor cobrado em R$? 357,62

Beneficiário(a): INGRID SANT ANNA DOS SANTOS MENDES

Angariador(a): CRISTIANE GODINHO CLAUDIO PINTO RINALDI

CPF: 161.895.487-33 CPF: 136.028.727-26

Assinatura: 3962c4d7f089acd53b688be9ddd29f37 Assinatura: 545f1a092e8bd49f13e48dcd67a806b9

 5013470
INGRID SANT ANNA DOS SANTOS MENDES Documento Oficial com Foto e CPF (Frente e
Verso)

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 5013470
INGRID SANT ANNA DOS SANTOS MENDES Documento Oficial com Foto e CPF (Frente e
Verso)

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 5013470
INGRID SANT ANNA DOS SANTOS MENDES Documentação de elegibilidade

5013470
INGRID SANT ANNA DOS SANTOS MENDES Comprovante de residência
 5013470

DOCUMENTOS DE: INGRID SANT ANNA DOS SANTOS MENDES

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Documento Oficial com Foto e CPF (Frente e Verso)

Documento Oficial com Foto e CPF (Frente e Verso)
Documentação de elegibilidade
Comprovante de residência
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IDENTIFICAÇÃO DO REQUISITANTE

Assinatura Eletrônica na forma de login e senha

após cadastro

Autenticado por login: 16189548733

Assinado em: 26/07/2023

Endereço IP: 168.197.244.29

Nome: INGRID SANT ANNA DOS SANTOS MENDES

Email: leomendes_182@hotmail.com

CPF: 161.895.487-33

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DAD E DOC
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TE

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AU

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AUTENTICADO
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