INVESTIGAO DE ACIDENTES

Servio no programado
Rotineiro
Danos Pessoais
Nome:

Danos Materiais
Local especfico:

Setor:

Idade

Funo

Incidente

Acidente

Hora do acidente

De 18 a 20

De 31 a 40

Grau de Instruo

De 21 a 25

De 41 a 50

Analfabeto

De 26 a 30

Mais de 50

Fundamental incompleto

Data do acidente:

Sexo
Masculino

Fundamental completo

Feminino

Ensino mdio incompleto

Ensino mdio completo
Superior completo
Superior incompleto
Tcnico completo
Tcnico incompleto
Admitido em
Tempo na Funo

Jornada de Trabalho
Normal
Extra
CATEGORIA DO ACIDENTE

Usava os Epis
1. Perda de Tempo

Horas Trabalhadas no dia

Era adequado ao agente

3. Sem Afastamento

2. Com Afastamento

4. Outros

Ato inseguro

Condio insegura

Dano Material

________________________________________________________________________

Especifique o item 1 acima:

HORAS
MIN.

Dias de afastamento:

_________________

Trabalhador recebeu treinamento de

segurana

INCIDENTE
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ACIDENTE

PARTES DO CORPO ATINGIDAS:

Membros sup.

Membros inf.

Cabea

Intoxicao

Pernas

Pescoo

Oral

Joelhos

Trax

Cutnea

Canela

Brao

Inalao

Ps

Ante brao

Dedos

Mos
Dedos

Outros:_______________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

Abdmen
Costas
Ombros
CAUSAS IMEDIATAS:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Este acidente evolveu
tarefas crticas?
Sim

Ser necessrio rever

o procedimento de
segurana?
Sim

Potencialidade do Dano:
Gravssimo

Probabilidade de Repetio:

Grave

Ocasional

Frequente

Leve
Raro
No
No
AOES CORRETIVAS:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
DADOS DA INVESTIGAO
Responsvel pela investigao
Encarregado do setor:_______________
________________________________
Nome ____________________________
Funo:_________________________
Nome ___________________________
Assinatura: ________________________
Assinatura: _______________________
Data:

Data:

Testemunha 1

Testemunha 1

Nome ______________________________

Nome ______________________________

Assinatura __________________________

Assinatura __________________________