Ficha de Anamnese

Nome: CPF:
Data de Nascimento:
Telefone: Sexo:
Profissão:
E-mail:
Residente na Rua: Complemento
Bairro:
CEP: cidade:
Estado:

Já realizou procedimento estético? Assinale apenas a questão afirmativa

( )Botox ( )Luz pulsada ( ) Preenchimento
(ácido hialurônico) ( ) Co2 Fracionado
( )Peeling ( )Depilação ( ) Remoção de
Tatuagem
Marque com (x) nas questões afirmativas:
( )hipertensão ( )Diabetes ( )Psoríase ( )Herpes labial ( ) Portador de alguma
doença auto imune? Se sim qual? ______________
( )Fumante ( )Queloides/cicatrizes ( )Colesterol alto ( ) HIV
( ) Vitiligo ( )Acne/uso de isotretinoína ( )Uso de creme com com ácidos
( )Descoloração de pelos ( ) Uso de foto protetor
( ) Maquiagem definitiva ( )Tatuagem ( )Bronzeamento artificial
( ( )Exposição solar recentemente
Já fez outro tipo de tratamento a laser? Sim ( ) Não( ) Se sim qual?
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Alguma alergia de pele? Sim ( ) Não( ) Se sim que tipo de Alergia?
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Uso de anti-inflamatórios ou corticoides? se sim qual?
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É gestante? ( ) Sim ( ) Não
Histórico Oncológico ( ) Sim ( ) Não Qual?
Tem Epilepsia? ( ) Sim ( ) Não
CLASSIFICAÇÃO FITZPATRICK: COMO SUA PELE REAGE AO SOL?
I - ( ) SEMPRE QUEIMA, NUNCA BRONZEA
II - ( ) SEMPRE OU GERALMENTE QUEIMA, BRONZEA COM DIFICULDADE,
BRONZEADO DESBOTA RAPIDAMENTE
III - ( ) AS VEZES QUEIMA LEVEMENTE, SEMPRE OU FREQUENTEMENTE
BRONZEA, BRONZEADO DURA SEMANAS
IV - ( ) RARAMENTE QUEIMA, BRONZEA FACILMENTE, BRONZEADO DURA
MESES
V - ( ) QUEIMA MUITO RARAMENTE, BRONZEA MUITO FACILMENTE
VI - ( ) NUNCA QUEIMA, BRONZEA MUITO FACILMENTE
Estou ciente e declaro ser verdade todas as informações acima preenchidas:

UBERABA, ___/___/______.

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ASSINATURA / CLIENTE

FISIOTERAPEUTARESPONSÁVEL

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ASSINATURA / CARIMBO