Caso Estudado: Fogo na estação de King’s Cross.

Causa: explicação do motivo para o acidente ocorrer, é um fator pequeno e efêmero: qualquer
coisa pode ser concluída como causa. A causa do incêndio foi possivelmente um palito de
fósforo aceso que caiu pela fresta da escada rolante, incendiando sujeira e graxa acumuladas
ao longo dos anos nos trilhos.

Contexto: compreensão de como a ocorrência de vários fatores de risco levaram ao acidente;

concebe o acaso, já que devido às circunstâncias há maior ou menor probabilidade de
ocorrência de acidente – dependendo do contexto existem resultados finais diferentes. Uma
série de falhas permitiu que um incêndio nas escadas rolantes se tornasse uma tragédia:

Risco Tecnológico: o tipo de escada rolante – o projeto de trilhos favorece o acúmulo de

sujeira nos trilhos da escada (Efeito pavio);

Risco Ambiental: falta de limpeza – por conta do projeto do maquinário o trabalho de limpeza
era insalubre. O sistema adotado pelo metrô era falho em reduzir a quantidade de lixo e,
portanto, o risco de incêndio, além de a estação ser feita de material combustível como
madeira e papelão.

Risco Organizacional: embora o metrô soubesse que havia riscos de incêndios, não faz o
suficiente para evita-los: não houve treinamento adequado dos funcionários do metrô em caso
de incêndios, um funcionário esqueceu-se de ativar o sistema de extintores automáticos e os
bombeiros não conheciam a planta da estação para se utilizar de caminhos alternativos para
salvar as vítimas.

Risco Sociocultural: já existia uma lei que proibia o fumo nas estações de metrô, mas por uma
brecha ela era inexecutável, então as pessoas costumavam acender seus cigarros ainda na
escada rolante antes de chegar ao ar livre.