Medicina, Ribeiro Preto, 36: 384-388, abr./dez.

2003

Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS ENDCRINAS, METABLICAS E NUTRICIONAIS Captulo IV

COMA MIXEDEMATOSO
MYXEDEMA COMA

La M. Z. Maciel
Docente. Diviso de Endocrinologia. Departamento de Clinica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. CORRESPONDNCIA: Av. Bandeirantes, 3900 - CEP 14048 - 900 - Ribeiro Preto - SP - FAX: (16) 6331144 e-mail: lmzmacie@fmrp.usp.br

MACIEL LMZ.

Coma mixedematoso. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 384-388, abr./dez. 2003.

RESUMO - O Coma Mixedematoso, manifestao extrema do estado hipotireideo, representa uma situao clnica incomum, mas, potencialmente, letal. Pacientes com hipotireoidismo apresentam um srie de adaptaes fisiolgicas para compensar a falta dos hormnios tireoidianos, porm em determinadas situaes, como por exemplo, na vigncia de uma infeco, no sero suficientes, o paciente descompensar e caminhar para o coma. Pacientes hipotireideos, graves tm uma histria longa de cansao, ganho de peso, constipao intestinal e intolerncia pelo frio. Na suspeita de coma mixedematoso, os pacientes devero ser admitidos em unidade de terapia intensiva para cuidados respiratrios e cardiovasculares. A maioria dos pesquisadores recomenda o tratamento com levotiroxina (L-T4), ao invs da liotironina (T3), por via endovenosa. de grande importncia o reconhecimento da causa da descompensao e trat-la agressivamente. UNITERMOS - Coma Mixedema.

1- CONCEITO Coma mixedematoso (CM) uma condio clnica, rara, que se manifesta em pacientes com hipotireoidismo primrio ou secundrio, de longa durao, e no tratados. O termo coma, a rigor, imprprio, pois, na maioria das vezes, o paciente no se apresenta comatoso. Talvez, o termo mais correto seria Crise Mixedematosa. Trata-se de emergncia metablica e cardiovascular que, quando no prontamente diagnosticada e tratada, est associada mortalidade superior a 50% (1,2). uma condio 4 a 8 vezes mais comum em mulheres do que em homens, o que se deve maior incidncia do hipotireoidismo primrio no sexo feminino. O quadro pode ser precipitado por condies diversas, tais como: exposio ao frio, infeco, trauma, acidente vascular cerebral, insuficincia cardaca (ICC), hemorragias gastrointestinais, hipoglicemia ou drogas (tranqilizantes, sedativos, anestsicos, analgsicos, narcticos, amiodarona, ltio, fenitoina) (3,45). 384

2- FISIOPATOLOGIA No hipotireoidismo de longa durao, algumas adaptaes fisiolgicas ocorrem para manter a homeostase, ainda que mediante um balano precrio. A reduo do metabolismo basal e a diminuio do consumo de oxignio resultam em vasoconstrio perifrica para manter a temperatura corporal. O nmero de receptores , adrenrgicos est reduzido, usualmente com preservao dos receptores a adrenrgicos e das concentraes de catecolaminas, levando a um desequilbrio / adrenrgico, o que acarreta hipertenso diastlica e reduo do volume sangneo total(6,7). O CM uma forma de hipotireoidismo descompensado, na qual os mecanismos de adaptao no sero mais suficientes e, essencialmente, todos os rgos so afetados. Alteraes neurolgicas: no obstante os pacientes no se apresentem, na maioria das vezes, com quadro clnico de coma, alteraes cognitivas

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importantes, como letargia, estupor, esto presentes em pacientes com CM. O mecanismo exato no bem conhecido, mas a diminuio do fluxo cerebral, associada diminuio do consumo de oxignio e das concentraes de glicose, assim como a reduo dos concentraes de T4 e T3 influenciam a funo cerebral. Hiponatremia decorrente de disfuno renal pode ser um fator contribuinte adicional. Alteraes cardiovasculares: bradicardia e diminuio da contractilidade miocrdica determinam a diminuio do dbito cardaco(8). Essas alteraes so causadas por diminuio das protenas contrteis dos micitos e de enzimas, incluindo a Na+, K+ATPase, decorrentes da diminuio da transcrio gnica, na ausncia de T3. Documenta-se aumento da resistncia vascular perifrica, que, embora dependente de mltiplos fatores, est associada diminuio dos nveis de T3(9). O volume plasmtico est reduzido; a aumentada permeabilidade capilar determina acmulo de fludo nos tecidos e espaos e pode ser a causa do derrame pericrdico, encontrado em muitos pacientes(10). Alteraes pulmonares: os pulmes, geralmente, no so afetados gravemente e a mais consistente anormalidade a diminuio do controle ventilatrio, acarretando, ambos, hipoxemia e hipercapnia(11, 12) . A alterao no controle ventilatrio pode causar aumento de sensibilidade a drogas sedativas e causar depresso respiratria em um paciente com hipotireoidismo grave. A disfuno dos msculos respiratrios pode ocorrer. O acmulo de fluido pode causar derrame pleural e diminuio da capacidade de difuso. A obesidade, se existente, causa diminuio do volume pulmonar, da capacidade de difuso e poder ser a causa primria da hipoventilao, hipxia, hipercapnia e depresso do controle respiratrio, observadas nos pacientes com alteraes pulmonares. Alteraes renais: a funo renal poder estar gravemente comprometida, em parte em decorrncia do baixo dbito cardaco e da vasoconstrio, acarretando baixa taxa de filtrao glomerular. Concentraes reduzidas de Na+, K+ ATPase diminuem a reabsoro de sdio, assim como a excreo de gua livre, resultando em hiponatremia(13), que usualmente est presente no CM. Alteraes gastrointestinais: o hipotireoidismo com vrios nveis de gravidade est associado diminuio da motilidade intestinal. Nos pacientes com isso, poder ocorrer atonia gstrica, megaclon ou leo paraltico. M absoro poder, tambm, ser documentada. Ascite, apesar de incomum, pode se manifestar pelo aumento da permeabilidade capilar, insuficincia cardaca ou outros mecanismos.

3- QUADRO CLNICO Praticamente, todos os pacientes apresentam uma histria longa de hipotireoidismo, com queixas de cansao, intolerncia ao frio, constipao intestinal e pele seca. Pacientes com tais manifestaes podem progredir vagarosamente para letargia, delrio e coma ou apresentar rpida progresso do quadro, que se precipita por pneumonia ou outra infeco, exposio ao frio, ICC, acidente vascular cerebral, trauma ou superdosagem de medicaes (14). Um conjunto de sinais clnicos podem ser encontrados e auxiliaro o diagnstico. (Tabela I) Na avaliao laboratorial, as principais alteraes encontradas encontram-se na Tabela II. 4- TRATAMENTO Se houver suspeita clnica de CM, o tratamento dever ser iniciado imediatamente, mesmo antes da confirmao laboratorial. O paciente em CM corre risco de vida e dever ser estabilizado em unidade de cuidados intensivos(15). As primeiras 24 - 48 horas so crticas. Prioridade Iniciais 1. Ventilao mecnica, se houver hipercapnia/hipxia significantes. 2. Reposio hormonal imediata, enquanto se aguardam resultados confirmatrios. 3. Aquecimento com cobertores comuns e uma sala quente (aquecimento rpido, ativo, contra-indicado, pois pode provocar vasodilatao perifrica e induzir o choque circulatrio). 4. Administrao de corticides, aps a coleta de sangue para cortisol plasmtico. 5. Tratamento de infeco associada. 6. Correo de hiponatremia grave (Na < 120 mEq/L). Outras intervenes incluem: - correo de hipoglicemia com glicose, endovenosa (EV); - tratamento de hipotenso grave, com administrao cuidadosa de soluo glicosada a 5-10%, e soluo fisiolgica a 0,9% ou salina hipertnica, se existir hiponatremia <120 mEq/L); - reajuste de dose de qualquer medicao para compensar a diminuio da perfuso renal, ou o aumento da meia vida da droga, etc.; - digital ou diurticos devero ser administrados com cautela para os pacientes com ICC. Reposio Hormonal: como a absoro intestinal est comprometida, a terapia endovenosa est 385

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Tabe la I: Sinais clnicos e m pacie nte s com Coma M ixe de matos o Sinal Hipotermia est usualmente presente. Caso a temperatura seja aferida com termmetro de mercrio, deve- se ter o cuidado ao posicionar o nvel do mercrio, caso contrrio, a temperatura do paciente poder ser subestimada. A ocorrncia de febre pode no ser documentada em pacientes com infeco. Freqncia e amplitude reduzidos Sistlica normal e diastlica elevada Grossos ou finos e ralos Grotesco com edema facial ou periorbitrio, macroglossia Aumentada de volume ou, mesmo, no palpvel. Presena de cicatriz por cirurgia anterior pode ser observada Freqncia respiratria baixa, sinais de congesto pulmonar, derrame pleural, consolidao no parnquima pulmonar Distenso secundria ao leo paraltico e/ou ascite, diminuio ou ausncia de rudos intestinais Bradicardia, diminuio do impulso apical, bulhas cardacas abafadas, aumento da rea cardaca, derrame pericrdio Frias, com edema no depressvel em mos e ps Espessada; seca; amarelada (devido hipercarotenemia); unhas quebradias Confuso, torpor, obnubilao, coma, fala lenta, convulses, reflexos com fase de relaxamento lenta

Temperatura

Pulsos Presso arterial Cabelos Facies Tireide: Pulmes Abdome Corao Extremidades Pele/unhas Neuromuscular

indicada. O uso de T4 apenas, ou da combinao de T4 e T3, ou de T3 apenas permanece controverso (13,17). A converso de T4 para o T3, nesses pacientes, est prejudicada. Assim, a administrao de T3 seria recomendvel. Entretanto, a administrao de T3, por ser de ao imediata e ter meia-vida curta, pode, com maior probabilidade, provocar arritmias, principalmente se a funo miocrdica estiver comprometida. Dose recomendada: dose de ataque: 200 - 500 mcg de Levotiroxina (L-T4), EV. Seguida de doses dirias de 50 - 100 mcg, EV. Quando o paciente estiver se alimentando, a L-T4 dever ser administrada, por via oral, na dose de 50 - 100 mcg/dia. Doses menores so recomendadas para o paciente idoso ou quando isquemia miocrdica for suspeitada. Alguns pesquisadores recomendam dose adicional de T3, EV, para pacientes jovens e com baixo risco cardiovascular ou quando no houver nenhuma melhora clnica nas primeiras 24 a 48 h. A dose indicada de 10 mcg a 386

cada 4 h ou 25 mcg a cada 8 h, por via EV. Terapia com esterides: Hidrocortisona - 100 mg a cada 8 h, EV, continuadamente at que o a valor da dosagem de cortisol plasmtico, colhido previamente, seja conhecido e mostre-se normal. Infeco: freqentemente o evento precipitante do coma mixedematoso uma infeco oculta ou declarada. Febre ou elevao de leuccitos, usualmente, esto ausentes, embora desvio esquerda seja observado freqentemente. Deve-se obter culturas de diversos fluidos e iniciar tratamento emprico com antibiticos de amplo espectro e, posteriormente, tal tratamento deve ser reavaliado, se a causa da infeco for identificada. Isquemia miocrdica: pode ser o fator precipitante do CM no paciente idoso ou poder ocorrer subseqentemente.A dosagem da creatina fosfoquinase (CPK) com suas fraes poder ajudar no diagnstico e tratamento de um evento coronariano agu-

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Tabe la II: Exame s a s e re m s olicitados e m pacie nte s com coma mixe de matos o e os re s ultados e s pe rados . Exame s Geralmente elevado, indicando uma doena tireoidiana primria, em caso de concentraes normais ou baixas, dever ser considerado um hipotireoidismo secundrio, a no ser que uma doena grave e/ou drogas tais como: dopamina ou glicorticides, que causam supresso de TSH, estejam sendo utilizadas Baixo ou indetectvel Hiponatremia comumente encontrada Baixa Usualmente, elevada devido diminuio da perfuso renal Hipoglicemia comum, mas poder tambm sugerir insuficincia adrenal Freqentemente elevada Geralmente < 30% Aumento da PCO2 e diminuio da PO2 Dever ser determinado antes do incio da terapia com esterides endovenosos Bradicardia sinusal, complexos QRS de baixa amplitude, QT prolongado, ondas T achatadas ou invertidas Cardiomegalia, derrame pleural

TSH

T4 livre Eletrlitos Osmolaridade srica Creatinina srica Glicemia Creatina quinase (CK) Hematcrito Gasometria arterial Cortisol Eletrocardiograma RX de trax

do, porm, importante estar ciente de que as concentraes da CPK, freqentemente, esto elevadas no coma mixedematoso(17,18). Caso a isquemia ou o infarto sejam diagnosticados, ou mesmo se o paciente tiver fatores de risco significantes para doena coronariana, a terapia hormonal tireoidiana dever ser feita em dose menores. Reposio de volume Administrao de glicose e de salina dever ser realizada cuidadosamente, porque os pacientes so, usualmente, hipervolmicos e podem desenvolver ICC em face da disfuno ventricular, decorrente do hipotireoidismo. Se o Na for < 120 mEq/l, considerar a administrao de salina hipertnica, EV, seguida de furosemide, EV. Quando ocorrer hipotenso, que no melhora com a reposio de lquidos, transfuso sangnea dever ser considerada. Finalmente, administrao cuidadosa de Dopamina poder ser utilizada. Geralmente, a hipotenso resistente s drogas usuais at que hormnios tireoidianos e glicocorticides sejam administrados em doses adequadas.

Tratamento cirrgico Os pacientes devero ser estabilizados com T4 e glicocorticides antes de procedimentos cirrgicos. Em situaes que requerem cirurgia de urgncia, dever ser administrada uma dose de 200-500 mcg de L-T4 e glicocorticides, endovenosos, antes da induo anestsica. Monitorizao cardiovascular com cateter de Swan-Ganz requerida. Dieta Considerando que a motilidade intestinal est usualmente diminuda, a ingesto alimentar no dever ser permitida at que o paciente esteja alerta e com rudos hidroareos ativos, quando, ento, alimentao pastosa dever ser gradualmente instituda. So considerados fatores de mau prognstico: temperatura corporal abaixo de 34C; hipotermia persistente, no responsiva at 72 h de terapia; idade avanada; bradicardia com freqncia cardaca menor que 44 bp/min; septicemia; infarto do miocrdio e hipotenso arterial. 387

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Myxedema coma. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 384-388, apr./dec. 2003

ABSTRACT - Myxedema coma, the extreme manifestation of hypothyroidism, is a uncommon but potentially lethal condition. Patients with hypothyroidism may exhibit a number of physiologic alterations to compensate for the lack of thyroid hormone. If these homeostatic mechanisms are overwhelmed by factors, such as infection, the patient may decompensate into a myxedema coma. Patients with hypothyroidism typically have a history of fatigue, weight gain, constipation and cold intolerance. Patients with suspected myxedema coma should be admitted to an intensive care unit for vigorous pulmonary and cardiovascular support. Most authorities recommend treatment with intravenous levothyroxine (T4) as opposed to intravenous liothyronine (T3). It is always important to search diligently to determine the underlying cause of the decompensation and to treat that aggressively. UNITERMS Myxedema Coma.

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