Manual Abril 2011

DIRETORIA EXECUTIVA
Dr. Euclides Malta Carpi – Diretor Presidente
Dr. Abdu Kexfe – Diretor Vice Presidente
Dr. Emilson Ferreira Lorca – Diretor Econômico Financeiro
Dr. Fábio Nasser Monnerat – Diretor Operacional Administrativo
Dr. Gilson de Souza Lima

Lima – Diretor de Intercâmbio e TI
SUMÁRIO
ATENDIMENTO......................................................................................................
ATENDIMENTO 9
1. REDE CREDENCIADA......................................................................................
CREDENCIADA 9
2. AUTORIZAÇÕES .......................................................................................... 10
2.1 AUTORIZAÇÕES DE INTERNAÇÕES ............................................................... 10
2.2 AUTORIZAÇÕES DE PRORROGAÇÕES............................................................ 11
2.3 AUTORIZAÇÕES DE ACORDOS (PACOTES E TABELAS) ...................................... 12
2.4 AUTORIZAÇÕES DE TRANSCRIÇÕES DE EXAMES .............................................. 13
2.5 AUTORIZAÇÕES DE REMOÇÕES................................................................... 13
2.6 AUTORIZAÇÕES DE SP/SADT .................................................................... 14
2.7 AUTORIZAÇÕES DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E DIAGNÓSTICOS ................. 15
3. ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA PARA CLIENTES EM
CARÊNCIA............................................................................................................
CARÊNCIA 16
4. PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS
AUTORIZADOS PELA UNIMED
UNIMED ORIGEM.........................
ORIGEM 16
5. INTERVENÇÕES DIAGNÓSTICAS
DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS EM PACIENTES
INTERNADOS ...................................................................................................... 16
AUDITORIA EM SAÚDE........................................................................................
SAÚDE 18
6. TABELAS .................................................................................................. 18
7. ACORDOS (PACOTES E TABELAS)

TABELAS) ............................................................... 19
8. DIÁRIAS....................................................................................................
DIÁRIAS 19
8.1 DAY CLINIC............................................................................................. 19
8.2 DIÁRIA DE ACOMPANHANTE ....................................................................... 19
8.3 HORÁRIO PARA DIÁRIAS ............................................................................ 20
9. REMUNERAÇÃO DE HONORÁRIOS
HONORÁRIOS ......................................................... 20
9.1 HONORÁRIOS MÉDICOS ............................................................................ 20
9.2 SP/SADT .............................................................................................. 20
9.3 MÉDICO COOPERADO .............................................................................. 20
Manual de Intercâmbio Federativo 2
Abril-2011
9.4 CONSULTA MÉDICA – VALOR ..................................................................... 20
9.5 CONSULTA MÉDICA.................................................................................. 21
9.6 CONSULTA MÉDICA – ASSOCIADA À INTERNAÇÃO.......................................... 21
9.7 CONSULTA MÉDICA – PRÉ – ANESTÉSICA ...................................................... 21
9.8 VISITA DA ALTA ....................................................................................... 21
9.9 INSTRUMENTADOR ................................................................................... 21
9.10 PROCEDIMENTOS MÚLTIPLOS ..................................................................... 21
10. MATERIAIS E MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS.................................................................
NTOS 22
10.1 CRITÉRIO DE UTILIZAÇÃO DE MATERIAIS......................................................... 24
10.2 CRITÉRIOS DE UTILIZAÇÃO
UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS .................................... 26
10.3 CRITÉRIO DE UTILIZAÇÃO MÉDIA DE ANESTÉSICOS ........................................... 26
10.4 NEBULIZAÇÕES .................................................................................... 27
10.5 ÓRTESES E PRÓTESES............................................................................ 28
11. RELATÓRIOS DE AUDITORIA
AUDITORIA MÉDICA ......................................................... 28
12. ACORDOS (PACOTES E TABELAS)

TABELAS) ........................................................... 29
13. SUPERVISÃO HOSPITALAR

HOSPITALAR NO INTERCÂMBIO ........................................ 29
14. FISIOTERAPIA EM PACIENTES

PACIENTES INTERNADOS............................................
INTERNADOS 30
14.1 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA ........................................................................ 30
14.2 FISIOTERAPIA MOTORA .............................................................................. 30
15. CRITÉRIOS PARA SADT ............................................................................ 31
15.1. ACUPUNTURA ......................................................................................... 31
15.2 NAT ...................................................................................................... 31
15.3 PSA LIVRE .............................................................................................. 31
15.4 QUIMIOTERAPIA ....................................................................................... 31
15.5 COLESTEROL LDL E VLDL ......................................................................... 32
15.6 ESCLEROTERAPIA DE VARIZES ...................................................................... 32
15.7 HISTOPATOLÓGICO .................................................................................. 32
15.8 RX DE SEIOS DA FACE ............................................................................... 32
15.9 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA SEM REGISTRO GRÁFICO - 41501063 ................. 32
16. CRITÉRIOS PARA TAXAS...........................................................................
TAXAS 33
16.1 TAXAS, MATERIAIS E MEDICAMENTOS – ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
33
Abril-2011
16.2 TAXA DE SALA ......................................................................................... 33
16.3 TAXA DE CURATIVO .................................................................................. 33
16.4 TAXA DE INTERNAÇÃO – DAY CLINIC ........................................................... 34
16.5 TAXA DE BERÇO AQUECIDO ....................................................................... 34
16.6 TAXA DE ISOLAMENTO .............................................................................. 34
16.7 ALIMENTAÇÃO ENTERAL ............................................................................ 34
16.8 AR COMPRIMIDO ..................................................................................... 35
16.9 BANDEJA DE CATETERISMO VESICAL .............................................................. 35
16.10 BISTURI ELÉTRICO BIPOLAR..................................................................... 35
16.11 PROCEDIMENTOS POR VÍDEO ..................................................................... 36
17. CRITÉRIOS EM OFTALMOLOGIA
OFTALMOLOGIA .............................................................. 36
17.1 FUNDOSCOPIA SOB MIDRÍASE .................................................................... 36
17.2 CURVA TENSIONAL DIÁRIA ......................................................................... 37
17.3 COBRANÇA EM OFTALMOLOGIA.................................................................. 37
18. CRITÉRIOS PARA ENDOSCOPIA
ENDOSCOPIA ALTA E BAIXA ........................................ 37
18.1 POLIPECTOMIAS ....................................................................................... 37
18.2 POLIPECTOMIA UTERINA ............................................................................ 37
19. CRITÉRIOS EM UTI ................................................................................... 38
19.1 ALUGUEL DE BOMBA INFUSORA PARA UTI ADULTO......................................... 38
19.2 PRESEP – MONITOR VIGILEO – FLOTRAC ...................................................... 39
20. CRITÉRIOS EM ALERGOLOGIA
ALERGOLOGIA E DERMATOLOGIA ................................... 39
20.1 TESTES DE CONTATO ............................................................................... 39
20.2 TESTES DE CONTATO COM FOTOSENSIBILIZAÇÃO ...................................... 39
20.3 IGE RAST ............................................................................................ 39
21. CRITÉRIOS EM ONCOLOGIA
ONCOLOGIA....................................................................
IA 39
22. CRITÉRIOS
CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO DE USO PARA HEMOTERÁPICOS
HEMOTERÁPICOS..................
COS 41
22.1 FILTRO DE LEUCÓCITOS ............................................................................. 41
22.2 PLASMA FRESCO CONGELADO ................................................................ 41
22.3 CONCENTRADO DE HEMÁCEAS IRRADIADAS ............................................... 41
22.4 CRIOPRECIPITADO ................................................................................ 42
22.5 CONCENTRADO DE PLAQUETAS .............................................................. 42
23. CRITÉRIOS EM ORTOPEDIA
ORTOPEDIA ..................................................................... 43

Abril-2011
23.1 ARTROPLASTIA POR NAVEGAÇÃO JOELHO E QUADRIL – SEM COBERTURA PELA RN
167 48
23.2 CONCLUSÃO DA REVISÃO .......................................................................... 49
23.3 DELIBERAÇÃO DA 34ª REUNIÃO DO COLÉGIO NACIONAL................................. 50
23.4 EQUIPO SIMPLES OU COM SENSOR PARA CIRURGIAS ARTROSCÓPICAS DO JOELHO 50
23.5 CIRURGIA INSTRUMENTALIZADA DE COLUNA ................................................. 51
23.6 ARTROSCOPIA POR RADIOFREQÜÊNCIA ........................................................ 53
23.7 ÂNCORAS EM PATOLOGIA DO OMBRO ..................................................... 53
23.8 SUTURE LASSO .................................................................................... 53
23.9 CIRURGIA VÍDEO-ARTROSCÓPICA DE OMBRO ................................................. 53
23.10................................................................................................................ 54
23.11 ................................................................................................................. 55
23.12 ................................................................................................................ 55
FATURAMENTO...................................................................................................
FATURAMENTO 56
24. COBRANÇA..............................................................................................
COBRANÇA 56
24.1 CRITÉRIOS............................................................................................... 56
24.2 PRAZOS ............................................................................................. 59
25. GLOSAS ................................................................................................... 60
25.1 OS ATENDIMENTOS REALIZADOS QUE NÃO FOREM ATRAVÉS DO INTERCÂMBIO
ELETRÔNICO, TERÃO SEUS PAGAMENTOS CONDICIONADOS A NÃO EXISTÊNCIA DAS
IRREGULARIDADES A SEGUIR: ................................................................................... 60
25.2 NÃO SÃO PERMITIDAS GLOSAS PELOS SEGUINTES MOTIVOS: ......................... 60
25.3 CLIENTE EXCLUÍDO ............................................................................... 61
25.4 CLIENTE INADIMPLENTE ............................................................................. 61
25.5 CLIENTE COM PLANO DE ABRANGÊNCIA RESTRITA .......................................... 61
25.6 ACORDOS (PACOTES E TABELAS) ................................................................ 62
25.7 PROGRAMA DE AMPARO A ALTOS SINISTROS ................................................ 62
26. PROCESSO DE DÚVIDA ........................................................................... 62
26.1 DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS ................................................................... 62
26.2 CRITÉRIOS........................................................................................... 63
26.3 PRAZOS ............................................................................................. 64
27. RESPOSTA AO PROCESSO DE DÚVIDA...................................................
DÚVIDA 65
27.1 DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS:.................................................................. 65
27.2 CRITÉRIOS E PRAZOS PARA RESPOSTA AO PROCESSO DE DÚVIDA .................. 65

Abril-2011
28. REVISÃO DO PARECER DA
DA AUDITORIA FEDERATIVA
FEDERATIVA ............................... 66
28.1 CRITÉRIOS............................................................................................... 66
29. ACORDO DE CRÉDITO ............................................................................ 67
29.1 CRITÉRIOS............................................................................................... 67
29.2 PRAZO ............................................................................................... 67
30. COMITÊ DE PENDÊNCIAS ........................................................................ 68
30.1 CRITÉRIOS............................................................................................... 68
30.2 PRAZO ............................................................................................... 68
31. MEDICINA OCUPACIONAL ...................................................................... 69
32. LIMINARES/DECISÕES JUDICIAIS

JUDICIAIS .............................................................. 69

Abril-2011
INTRODUÇÃO
PARÂMETROS
Manual de Intercâmbio Nacional/Manual de Consultas das Normas

de Auditoria Médica e Enfermagem
Enfermagem – Referência no Intercâmbio
Estadual nos casos não previstos neste Manual
Custo Hospitalar – Tabela Hospitalar Federativa
Honorário Médico – Classificação Brasileira Hierarquizada de

Procedimentos Médicos, conforme Rol de Procedimentos Médicos
Unimed, baseado na TUSS vigente na data do atendimento.
SADT – Valorado conforme Rol de Procedimentos Médicos Unimed,

baseado na TUSS vigente na data do atendimento.
Medicamentos – Brasíndice vigente na data do atendimento.
Materiais – Tabela Hospitalar Federativa.
Consulta Médica - Pessoa

Pessoa Física
Física – R$50,00 (cinquenta reais)
Pessoa Jurídica
Jurídica – R$31,00 (trinta e um reais)
Filme Radiológico - R$16,20 (dezesseis reais e vinte centavos) o

metro quadrado.
Taxa de Intercâmbio - 3% (Três por cento).
Obs.:
bs.: Será permitida a cobrança dos honorários médicos, SADT,
diárias e taxas até o limite dos valores padronizados pelo Manual de
Intercâmbio Federativo, à exceção dos Acordos (Pacotes e Tabelas)
publicados no E-services, cujos valores deverão estar identificados
no relatório da conta hospitalar e no demonstrativo de cobrança.

Abril-2011
CRITÉRIO GERAL
Conforme decisão do Conselho Federativo, constante na ata da

reunião de 25 de abril de 2003, “Todo procedimento autorizado e
realizado deverá ser pago. Em situações excepcionais, em que
houver embasamento técnico ou normativo para glosa de
procedimentos ainda que autorizados previamente, poderá o
médico auditor aplicar a glosa dos procedimentos indevidos
anexando documentação comprobatória. A auditoria médica e
administrativa da Federação pautará sempre suas análises com base
nesta premissa em todas as situações em que não houver normativa
ou critério definido para a glosa/contestação analisada.”

Abril-2011
ATENDIMENTO
1. REDE CREDENCIADA
Conceito
A Rede de atendimento (própria e/ou contratada por

Unimeds) é composta por cooperados, laboratórios, clínicas,
centros de diagnósticos, pronto - atendimentos e hospitais e
está diretamente relacionada à área geográfica da cobertura
do contrato.
Tipos de Rede
BÁSICA – Inclui os Hospitais de Tabela Padrão.
ESPECIAL – Inclui os Hospitais de Tabela Padrão e Tabela

Própria.
MASTER – Inclui os Hospitais de Tabela Padrão, Própria e Alto

Custo.
Manutenção da Rede
As Unimeds Singulares ficam obrigadas a postar

mensalmente no Portal da Unimed, as alterações e/ou
movimentações da rede credenciada (PTU A 400), versão
vigente, para atualização da Rede assistencial Estadual até o
dia 10 de cada mês.
O envio do Arquivo PTU A400 deverá ser direcionado à
CNU (865) e à Federação Rio (972).

Abril-2011
2. AUTORIZAÇÕES
Todo o processo de liberação de procedimentos deverá ser

feito pelo intercâmbio eletrônico, seja direto ou indireto,
salvo as condições de contingência.
2.1 Autorizações de Internações

Internações
a) As Internações, quando solicitadas à Central de

Atendimento Federativa, serão autorizadas até um número
máximo de diárias por patologia, referenciadas pelo Anexo
do Manual de Consultas das Normas de Auditoria Médica e
Enfermagem.
b) A Central de Atendimento Federativa poderá autorizar

parecer, acompanhamento e inclusão de procedimentos,
desde que não tenham sido previamente analisados pela
singular Origem e que o procedimento necessite de
autorização conforme as normas deste Manual.
c) A Unimed Origem terá o prazo de 07 (sete) dias para

analisar e responder solicitações de cirurgias eletivas que
envolvam OPME (órteses, próteses e materiais especiais) e o
prazo de resposta informado ao cliente será de 10 (dez) dias.
Os auditores da Central de Atendimento Federativa poderão
liberar OPME nos casos de emergência, o pagamento desses
materiais será feito dentro dos parâmetros estabelecidos pelo
Comitê de Negociação.
d) Nos casos de pacientes internados, a comunicação da

Unimed Prestadora após conhecimento do evento à Unimed
Origem, deverá ser feita no prazo máximo de 24 (vinte e
quatro) horas úteis e o retorno da Unimed Origem ou
Central Atendimento deverá ocorrer no prazo máximo de 48
(quarenta e oito) horas úteis. Caso contrário, o procedimento
será considerado como autorizado.
Abril-2011
Obs.: O contact center da Unimed Rio, ao atender o cliente
em intercâmbio, informará o telefone da Central de
Atendimento Federativa para que o cliente obtenha a
resposta de sua solicitação através do telefone: (21) 2101-
0004, de segunda à sexta-feira, no horário comercial (8:30
às 17:30), solicitando um intervalo de 4 (quatro) horas para
retorno do contato. Caberá a Central de Atendimento
Federativa a autorização do procedimento no sistema da
Unimed Origem, a resposta ao cliente e a finalização da
autorização no Sistema da Unimed Rio.
e) Quando o cliente se dirigir a Unimed que não seja a sua

de origem, nem a da localidade onde o procedimento será
realizado, caberá a Unimed que receber o cliente agilizar seu
atendimento e solicitar autorização à Unimed Origem.
f) Cirurgias eletivas que contenham solicitação de OPME ou

que notoriamente demandem utilização de OPME serão
liberadas exclusivamente pela Unimed de Origem. Nos casos
de urgência/emergência, a Central Federativa poderá liberar
uma diária clínica em acomodação e enviar a solicitação da
cirurgia e dos materiais para análise da Unimed Origem.
2.2 Autorizações de Prorrogações

Prorrogações
a) O Prestador de serviço e/ou a Central de Atendimento

Federativa, deverá notificar à Unimed Prestadora no prazo
máximo de 48 (quarenta e oito) horas da permanência do
cliente internado.
b) A Unimed Prestadora e/ou a Central de Atendimento

Federativa, terá o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas
para solicitar autorização à Unimed Origem.

Abril-2011
c) A Unimed Origem e/ou a Central de Atendimento
Federativa terão o prazo máximo de 48 horas úteis para
retorno da autorização.
d) A Auditoria Médica da Federação RJ poderá autorizar

prorrogações até o 10º dia em acomodação ou até o 5º dia
em UTI, de forma a permitir que as Singulares possam
acionar a auditoria do PAAS (Programa Amparo Alto Sinistro).
Obs.1: As solicitações de autorizações em decurso de prazo

que forem encaminhas para a análise da Unimed de origem
(internações, prorrogações e inclusões), deverão ter
retorno no prazo máximo de 48 horas úteis.
Nos casos de procedimentos que envolvem OPME, o prazo
de retorno será o mesmo previsto no Manual de Intercâmbio
Federativo (Sete dias úteis). Quando não houver retorno da
Unimed Origem no prazo acima citado, as solicitações
serão consideradas autorizadas.
Obs.2: Decurso de prazo para autorização pela Origem

considera-se a prorrogação autorizada.
2.3 Autorizações de Acordos (P

(Pacotes e Tabelas)
abelas)
a) Somente poderão ser autorizados pela Central de

Atendimento Federativa quando publicados sem ressalva
no Sistema E-services (Pacotes e Tabelas). No momento
da autorização, caberá a Unimed Prestadora informar a
Unimed Origem tratar-se de liberação de Pacote ou
acordo.
b) Nos casos de publicações com ressalva, a liberação

poderá ser feita pela Central de Atendimento Federativa
desde que julgados como urgência/emergência pelos
auditores médicos federativos.

Abril-2011
2.4 Autorizações de Tran
Transcrições
ranscrições de exames
O cliente se dirige ao prestador de serviço, que procederá

normalmente à autorização mediante verificação eletrônica,
anexando o comprovante da autorização ao pedido médico
original, no qual deverá constar a assinatura e RG do cliente.
Nos casos de contingência de comunicação o pedido
médico original será anexado à guia SP/SADT.
Obs.: Não será motivo de glosa a falta de assinatura do

cliente na guia SP-SADT, desde que o receituário médico
anexo, esteja assinado pelo cliente.
2.5 Autorizações de Remoções
a) As remoções inter-hospitalares, realizadas dentro da área

de ação da Unimed Executora, serão efetuadas, sem prévia
autorização, independentemente do tipo de plano
(regulamentado ou não-regulamentado). A Central de
Atendimento Federativa acionará o serviço de remoção,
dando prioridade para os serviços credenciados junto à
Unimed Origem do cliente, seguindo as normas
estabelecidas pela Singular, que se responsabilizará pelo
pagamento do serviço.
b) Será de responsabilidade da Unimed Executora, remoções

interhospitalares realizadas em sua área de ação nos casos
em que o equipamento do serviço credenciado estiver com
defeito e quando não houver o serviço especializado
credenciado para realização do procedimento, para estas
situações não será necessário a solicitação de autorização à
Unimed Origem.

Abril-2011
2.6 Autorizações de SP/SADT
a) Não é necessária autorização prévia nos procedimentos

diagnósticos e terapêuticos, bem como Pacotes locais, com
valores iguais ou inferiores a seis consultas médicas por
procedimento (não incluindo materiais e medicamentos)
independente da quantidade por nota.
Obs.:
Obs. Esta regra é válida na contingência de comunicação
eletrônica, ou seja, quando não for realizado o Intercâmbio
Eletrônico.
b) Será necessária autorização prévia da Unimed Origem

para Procedimentos exclusos e os não cobertos do Rol de
Procedimentos Médicos Unimed vigente na data do
atendimento, mesmo que os valores sejam inferiores a 6
(seis) consultas médicas eletivas.
c) Na hipótese da Unimed não estar apta ou estar

impossibilitada de realizar o Intercâmbio Eletrônico, as
solicitações de autorizações de procedimentos deverão ser
feitas via Interface Única de Autorizações. Na contingência,
poderão ser feitas via e-mail ou telefone. Na impossibilidade
destes, poderão ser feitas por fax.
d) Será obrigatória autorização prévia para a presença de

anestesista em exames e procedimentos sem porte
anestésico ou com porte 0 (zero), constantes no Rol de
Procedimentos Médicos Unimed, vigente na data de
atendimento, exceto nas colonoscopias, procedimentos de
urgência e/ou pediátricos.
e) Necessitam de autorização prévia da Unimed Origem, os

procedimentos que têm diretrizes de utilização previstas no
Rol da ANS.

Abril-2011
2.7 Autorizações de Procedimentos Cirúrgicos
Cirúrgicos e Diagnósticos
Diagnósticos
a) Prostatectomia Radical - Conforme parecer da Câmara

técnica, autorizar a radical + linfadenectomia pélvica (não
autorizar retroperitoneal).
b) Solicitação de Laparotomia Exploradora + Apendicectomia

ou qualquer outro tipo de procedimento abdominal -
Autorizar apenas a Apendicectomia ou o procedimento.
c) Audiometria Tonal Limiar com testes de discriminação

(40103072) - Não cabe a realização da Audiometria Vocal
com limiar de discriminação (40103099) por serem
excludentes, nem sua liberação em neonatos.
d) Internação na véspera da cirurgia – Será aceita somente

para intervenções sobre o cólon ou excepcionalmente
quando justificada pelo médico assistente e autorizada pela
singular Origem.
e) Solicitação de Ultrassonografia de Abdome Superior

(4090113-0) e Inferior (4090117-3/masculino ou 4090118-
1/feminino), liberar apenas Ultrassonografia de Abdome Total
(4090112-2).
f) Exames de Doppler serão pagos à razão de um por

membro, independente do leito vascular examinado. Desta
forma:
4090148-
4090148-3 - Doppler Colorido Venoso de membro inferior
unilateral Parametrização: quantidade até 02..
4090146-
4090146-7 - Doppler Colorido Venoso de membro superior
unilateral Parametrização: quantidade até 02.

Abril-2011
3. ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA PARA
CLIENTES EM CARÊNCIA
Os atendimentos de urgência e emergência para clientes em

carência serão liberados pela Central de Atendimento
Federativa de acordo com o estabelecido na Resolução 13
(doze horas de permanência sem acomodação) e/ou
remoção para o SUS.
Obs.: Nos casos de Plano de Referência a Central de

Atendimento Federativa liberará 1 (um) dia de internação
após análise do médico auditor federativo.
4. PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA UNIMED

UNIMED ORIGEM
Os procedimentos previamente autorizados pela Unimed

Origem não necessitam de nova autorização quando o
cliente for realizar o procedimento na rede prestadora de
serviço.
Obs.: Para efeito de pagamento/cobrança a Unimed

Prestadora poderá cobrar os códigos de Pacote para
procedimentos autorizados conforme AMB/CBHPM, desde
que Pacotes estejam disponibilizados no Sistema E-services.
5. INTERVENÇÕES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS EM
PACIENTES INTERNADOS
INTERNADOS
Durante as internações, sejam elas eletivas ou de

urgência/emergência, somente haverá necessidade de
autorização da Unimed Origem nos casos abaixo:
a) Inclusão de novos procedimentos cirúrgicos.

Abril-2011
b) Uso de próteses e órteses e de síntese, mesmo aquelas
que fazem parte do ato cirúrgico, exceto nas internações em
hospitais de alto custo.
c)Medicamentos em tratamentos Oncológicos

(Quimioterápicos, Hormonioterapia, Imunoterapia,
Tratamentos Adjuvantes e Neoadjuvantes), inclusive para
procedimentos realizados em ambiente ambulatorial.
d) Radiologia Intervencionista.
e) Hemodinâmica.
f) Procedimentos não inclusos no Rol de Procedimentos

Médicos Unimed vigente na data do atendimento, ainda que
seus valores sejam inferiores ou iguais a seis consultas
médicas.
Obs.
Obs. Nos casos acima, a autorização deverá ser incluída na
senha da internação, mesmo quando realizada por
prestadores terceirizados.

Abril-2011
AUDITORIA EM SAÚDE
6. TABELAS
Hospitais
Hospitais de Tabela Padrão - São hospitais que seguem a
Tabela Hospitalar Federativa de diárias e taxas, a Tabela
referencial de materiais e obedecem às normas de
intercâmbio e auditoria médica.
Hospitais de Tabela Própria – São hospitais que têm sua

tabela de preços hospitalares acima dos valores da Tabela
Hospitalar Federativa, porém inferiores aos de alto custo,
obedecem às normas de intercâmbio e auditoria médica,
exceto quanto à formatação das tabelas que deverão estar
publicadas no Sistema E-services (Pacotes e Tabelas).
Hospitais de Alto Custo - São hospitais que possuem tabelas

de preços de diárias, taxas, SADT, materiais, medicamentos e
honorários médicos diferenciados da Tabela Padrão. As
Tabelas praticadas devem estar publicadas no Sistema E-
services (Pacotes e Tabelas). Nesses Hospitais, embora não
aceitem restrições administrativas (aplicabilidade das normas
do Intercâmbio), também devem ser considerados os
aspectos técnicos e a boa prática médica.
Obs.
Obs.1: A validação da inserção dos hospitais no Sistema E-
services, bem como a adequação da classificação dos
hospitais é prerrogativa da área médica da Federação.
Obs.
Obs.2: Os atendimentos de urgência/emergência em
hospitais de alto custo deverão ser pagos, ainda que o
beneficiário não possua opcional para atendimentos nesses
hospitais.

Abril-2011
7. ACORDOS (Pacotes e Tabelas)
Deverão ser disponibilizados no Sistema E-services para que

sejam considerados válidos. Entretanto, quando houver
instrução específica neste Manual acerca de determinado
item (ex: custo operacional de vídeo), o Pacote/Acordo não
poderá ter valor superior ao da instrução específica.
8. DIÁRIAS
8.1 Day Clinic
A cobrança de honorários médicos em autorização para day-

clinic e quando houver utilização de Centro Cirúrgico em
hospital, se orienta pelo plano do beneficiário (especial: 2x
CBHPM – básico: 1x CBHPM).
8.2 Diária de Acompanhante
O pagamento da diária de acompanhante em enfermaria

deverá seguir o que está previsto na RN 211:
a) Cobertura de um acompanhante para crianças e

adolescentes menores de 18 anos.
b) Cobertura de um acompanhante
acompanhante para idosos a partir do
60 anos de idade, bem como para aqueles portadores de
necessidades especiais, conforme indicação do médico
assistente.
c) Cobertura de um acompanhante para mulheres no pré-

parto, parto e pós-parto imediato.

Abril-2011
8.3 Horário para Diária
Diárias
árias
As diárias vencem às 10:00h e são indivisíveis, portanto

devem ser pagas independentemente do horário em que o
cliente deu entrada no hospital. Contudo, não caberá
cobrança da diária referente à alta médica.
9. REMUNERAÇÃO DE HONORÁRIOS
9.1 Honorários
Honorários médicos
Valorizados e codificados pelo Rol de Procedimentos

Médicos Unimed baseado na TUSS, vigente na data do
atendimento. Obedecerão as Instruções Gerais e/ou
específicas constantes na CBHPM vigente no Intercâmbio.
9.2 SP/SADT
Codificados e valorizados conforme Rol de Procedimentos

Médicos Unimed baseado na TUSS, vigente na data do
atendimento.
9.3 Médico Cooperado
Atendimento realizado por médico cooperado em hospital

Unimed deverá ser remunerado no valor de uma consulta
médica do cooperado vigente para data do atendimento,
desde que comprovada a cobrança feita em nome do
próprio.
9.4 Consulta Médica – Valor
Consulta de pessoa física: R$50,00 (Cinqüenta reais)

Consulta de pessoa jurídica: R$31,00 (trinta e um reais)

Abril-2011
9.5 Consulta Médica
Está prevista a cobrança de até (02) duas consultas de um

mesmo usuário, por um mesmo prestador, dentro do
período de 30 (trinta) dias, incluindo o dia da realização da
primeira consulta.
Esta regra não se aplica para consultas realizadas em Pronto -
Atendimento.
9.6 Consulta Médica – Associada à internação
Está prevista a cobrança.
9.7 Consulta Médica – Pré – anestésica
Poderá ser cobrada desde que seja realizada em

conformidade com a normativa do CFM. Não há
obrigatoriedade de envio de relatório de anestesista, nem ser
realizada por cooperado.
9.8 Visita da Alta
Deverá ser paga quando cobrada.
9.9 Instrumentador
Poderá ser cobrado honorário de instrumentador no valor de

10% (dez) dos honorários do cirurgião em procedimentos
que contemplam ao menos 1 (um) auxiliar cirúrgico.
9.10 Procedimentos Múltiplos
Procedimentos terapêuticos múltiplos ou bilaterais realizados

por vias de acesso diferentes serão remunerados em 100%
(cem) do valor do primeiro e 70% (setenta) do valor do
segundo. Nos casos de mesma via de acesso serão
Abril-2011
remunerados 100% (cem) do primeiro e 50% (cinquenta)
do segundo. Essa regra não inclui procedimentos
diagnósticos.
10.
10. MATERIAIS E MEDICAMENTOS
a) Os materiais deverão ser cobrados pelo preço da Tabela

Hospitalar Federativa de acordo com sua
especificação/similaridade, independente do fabricante ou
nome comercial. Todos os materiais constantes na tabela
devem ser pagos dentro dos critérios estabelecidos na
negociação entre a Unimed e a AHERJ ou o previsto neste
Manual. Em caráter excepcional, quando a Tabela Hospitalar
Federativa não contemplar o tipo de material utilizado, o
mesmo poderá ser cobrado pelo Brasíndice, versão impressa
ou eletrônica, vigente na data do atendimento ou
internação, ou ainda, através de Nota Fiscal (sem qualquer
acréscimo ou taxa de comercialização).
Obs.1:
Obs.1 Nas situações em que os valores dos materiais forem
previamente autorizados e a cobrança estiver de acordo
com o autorizado não há obrigatoriedade do envio da Nota
Fiscal.
Obs.2: Não cabe cotação ou fornecimento direto dos

materiais constantes na Tabela Hospitalar Federativa.
b) Os medicamentos quimioterápicos, hormonioterápicos e

adjuvantes, para efeito de pagamento e cobrança terão
redução de 20% (vinte) no preço do Brasíndice e para os
anticorpos monoclonais a redução será de 10% (dez).
Obs.: Os hospitais estarão isentos do desconto de 20%

(vinte) nos valores pagos por quimioterápicos Oncológicos,
quando utilizados de forma eventual.
Abril-2011
c) Caso não conste preço ao consumidor do medicamento
ou material no Brasíndice, o mesmo poderá vir cobrado
acrescido de até 8% (Oito) de taxa de comercialização. Os
medicamentos e materiais que estão cotados em dólar no
Brasíndice serão cobrados pela cotação do dia da utilização
dos mesmos.
d) Quando não houver especificação na conta hospitalar da

marca do produto, o pagamento de soluções parenterais no
intercâmbio federativo terá como referência o preço do
laboratório B Braun.
e) A Unimed que fizer correção (glosa/contestação) no preço

dos medicamentos terá que referir à edição e a página do
Brasíndice utilizado. Para os casos de Brasíndice eletrônico é
necessário informar o uso deste e a edição utilizada. A
Unimed na condição de Origem só poderá efetuar a
correção para adequar o valor ao preço unitário na
embalagem hospitalar (apenas para os hospitais) e nos casos
em que não esteja especificado o nome do fabricante ou o
nome comercial.
Obs.1: A partir de 01.11.2009 somente será permitida a

cobrança de medicamentos genéricos.
Para os medicamentos de marca caberá a cobrança quando
o princípio ativo não estiver previsto na relação de
Genéricos.
Obs.2: A lista de genéricos negociada junto à AHERJ/ACHRJ

(exceto para clínicas Oncológicas) é parte integrante deste
Manual. Medicamentos cujo princípio ativo não está previsto
naquela lista podem ser cobrados pelo nome comercial ou
similar.
f) Não é permitida a cobrança de insumos para realização de

procedimentos laboratoriais, Sistema VAMP e outros.
Abril-2011
10.1
10.1 Critério de utilização de materiais
a) Avental - Não está prevista a cobrança.

b) Agulha de Bloqueio – Será paga conforme
especificado na Tabela Hospitalar Federativa.
c) Scalp e cateter intravenoso periférico – Troca a cada
72 horas.
Obs.: Será paga cobrança de jelco no Pronto - Atendimento
desde que haja razão técnica.
d) Cateter venoso central
central (ex.: mono lúmen, duplo lúmen,
triplo lúmen, intracath) – Sem troca programada. Caso haja
troca, enviar justificativa.
e) Cateteres arteriais e Swan Ganz – Um a cada cinco
dias.
f) Cateter nasal – Troca a cada 24 horas.
g) Circuito de respirador – Não será pago no intercâmbio
federativo.
h) Coletor de secreção /coletor de urina sistema aberto e
sistema fechado – Sem troca programada. Caso haja troca,
deverá haver justificativa.
i) Eletrodos para monitorização – Troca a cada 24 horas.
j) Equipo Air*, Câmara Graduada (bureta)*,
(bureta)*, Bomba de
Infusão (medicação), Microgotas, Macrogotas, Infusão
Simples, Injetor Lateral e Polifix*de duas ou mais vias-
vias Troca
a cada 72 horas.
k) Equipo com Bureta - Poderá ser cobrado mediante
motivo técnico de sua utilização.
l) Equipo Air - Não está prevista cobrança quando
associado a soluções em sistema fechado..
m) Polifix – Para infusão de medicação em paralelo
conforme prescrição. Polifix com mais de duas vias somente
em UTI.
n) Equipo para Nutrição Enteral – Troca a cada 24 horas.
o) Equipo para
para Nutrição Parenteral – Um por sessão.
p) Equipo para Diálise Peritoneal – Troca a cada 24 horas.

Abril-2011
q) Filtro Antibacteriano – O primeiro é componente do
aluguel do respirador. Para os demais, poderá ser acatada a
cobrança de um a cada sete dias.
r) Fixador de TOT – Não será pago quando cobrado no
centro cirúrgico.
s) Fotos de Endoscopia Digestiva Alta – Não está prevista
cobrança.
t) Frasco para Nutrição Enteral – Um por sessão.
u) Itens de uso higiênico – Poderão ser cobrados desde
que não sejam de forma abusiva e sejam de uso exclusivo
do paciente.
Obs.: Enxaguatório bucal – Será pago para pacientes
acamados, impossibilitados de realizar higiene oral e/ou
entubado.
v) Lâmina de Shaver para cirurgia da Sinusite Crônica –
Poderá ser cobrada mediante justificativa prévia por parte do
médico assistente.
w) Luvas de procedimento – Não prevista cobrança (EPI),
incluso na diária.
x) Luvas estéreis – Está prevista a cobrança para
procedimentos invasivos, procedimentos endoscópicos e
curativos.
y) Preservativos e pomadas em US Transvaginal e Trans
retal – Não prevista cobrança.
z) Slings (TVT) – Poderá ser autorizado mediante
justificativa médica detalhada prévia.
aa) Sonda Vesical de demora – Não há troca.
bb) Sonda Nasogástrica – Troca com intervalo mínimo de
três dias.
cc) Sonda Nasoenteral – Uma por internação.
dd) Kits life-
life-saver – Não prevista cobrança.
Obs.:
Obs. A utilização média para materiais poderá ser revista
pelo auditor da Unimed Prestadora em conjunto com o
contra-auditor do hospital ou médico assistente e deverá ser
justificada quando ultrapassar os limites propostos acima
através do Relatório de Auditoria Médica.
Abril-2011
10.2 Critérios de utilização de medicamentos
a) Água destilada para oxigenoterapia (125 ml) ou

macronebulização (500 ml) - Uma a cada 24 horas.
b) Albumina Humana - Poderá ser cobrada quando
houver relatório de justificativa do médico assistente ou da
auditoria médica da Unimed Prestadora. A justificativa deverá
estar em consonância com a RDC 115 da ANVISA (Agência
Nacional de Vigilância Sanitária).
c) Dersani e assemelhados - Está prevista a cobrança
nos casos de utilização para tratamento e não em
prevenção.
d) Dotrecogina (XIGRIS) - A utilização de Dotrecogina
deverá ser autorizada previamente pela Origem, conforme
estudo efetuado pela Câmara Técnica de MBE da Federação
RJ.
e) Infliximabe (Remicade)- Poderá ser cobrado mediante
justificativa médica, de acordo com a Câmara Técnica de
BEM.
f) Lanexat em Paciente Internado – Poderá ser cobrado
desde mediante justificativa técnica do médico assistente ou
do auditor da Unimed Prestadora que acompanhou a conta.
g) Xolair (omalizumabe)
(omalizumabe) – Não está prevista cobrança
conforme trabalho de MBE apresentado.
h) Antifúngicos em pacientes internados - Toda utilização
de antifúngicos deverá estar embasada tecnicamente,
acompanhada de relatório bem circunstanciado e autorizada.
i) Antibióticos
Antibióticos em pacientes de UTI - Caso solicitado pela
Unimed Origem, a prestadora deverá justificar a utilização
de antibióticos a partir do terceiro dia de internação.
10.3
10.3 Critério de utilização média de anestésicos
a) Halotano / fluothane / halothane:

Primeira hora sem N2O – 9 ml
Abril-2011
Primeira hora com N2O – 4,5 ml
b) Etrane / enfluorane:
Primeira hora sem N2O – 18 ml
Primeira hora com N2O – 9 ml
c) Isoflurane / forane:
Primeira hora sem N2O – 13,5 ml
d) Sevorane / sevofluorane:
Primeira hora sem N2O – 21,5 ml
Obs.1: Cálculo feito considerando-se adulto com peso em

torno de 70 Kg. (Crianças utilizam mais e obesos menos)
Obs.2: Quantidades acima devem ser tomadas como

referência, não serão motivos de glosa.
Obs.3: Não será paga bomba Anne ou aluguel de bomba de

infusão para utilização de Ultiva (Remifentanil)
e) Xilocaína spray: poderá ser cobrada à razão de 1 ml por

ato médico em adultos.
10.4
10.4 Nebulizações
a) Não poderão ser cobrados broncodilatadores. O oxigênio

será pago na vazão de 6 (seis) litros/min. com tempo de 10
(dez) minutos por evento.
b) Do mesmo modo não poderá ser cobrado

broncodilatador em “puff”.

Abril-2011
10.5
10.5 Órteses e Próteses
Em situações emergenciais (Ex: Marcapasso temporário,

prótese ventilatória, etc.) poderão ser cobrados, não sendo
motivo para glosa.
11. RELATÓRIOS DE AUDITORIA MÉDICA
a) É obrigatório nas cobranças de contas com valor acima de

10.000,00 (dez mil reais). O relatório deverá ser
consistente, digitado, resumindo a evolução do paciente,
estando no formulário padrão com todos os campos
preenchidos. Os relatórios de auditoria médica deverão
obrigatoriamente acompanhar a documentação do Processo
de Dúvida e a Resposta ao Processo de Dúvida,
principalmente se a glosa for devida a alguma inconsistência
do mesmo.
Obs.:
Obs Para efeito de preenchimento do relatório, considera-se
que deverão estar descritos os eventos que sejam devidos a
intercorrências médicas, procedimentos de alta
complexidade, procedimentos cirúrgicos e leitos de alta
tecnologia.
b) Durante a internação, sempre que solicitado pela Unimed

Origem, o Relatório deverá ser encaminhado em até 48
(quarenta e oito) horas úteis após a solicitação.
c) As glosas baseadas no Relatório de Auditoria Médica

devem ser comprovadas através de cópia do documento,
por exemplo, quando se tratar de notas fiscais, diárias e
procedimentos autorizados.
d) O não envio do relatório de auditoria médica padrão para

contas acima de R$10.000,00 (dez mil reais) é motivo de
glosa total. Porém, antes de proceder à glosa, a Unimed
Abril-2011
Origem deverá solicitar formalmente o relatório à Unimed
Prestadora. A Unimed Prestadora tem o prazo de 15 (quinze)
dias para o envio, após esse prazo, não poderá contestar a
glosa.
Obs.
Obs.1: Não serão aceitos relatórios de auditoria médica
produzidos posteriormente a emissão da cobrança da conta
hospitalar, exceto nos casos em que forem solicitados ou
autorizados pela Unimed de Origem.
Obs.
Obs.2: Contas de internações inferiores a R$10.000,00 (dez
mil reais) deverão conter obrigatoriamente o carimbo e a
assinatura da auditoria médica e/ou da auditoria de
enfermagem, caso haja auditoria de enfermagem.
12. ACORDOS (P
(Pacotes e Tabelas)
Não há necessidade do Relatório de Auditoria Médica, para

procedimentos autorizados e que estejam conforme Acordo
ou Pacote publicado no Sistema E-services.
13 . SUPERVISÃO HOSPITALAR NO INTERCÂMBIO
A visita do médico auditor da Unimed Origem na Unimed

Prestadora deverá ser feita da seguinte forma:
a) Comunicação prévia a Unimed Prestadora, informando a

data da visita.
b) Envio de relatório de visita à Unimed Prestadora no prazo

de até 48 horas úteis após a visita.
c) Análise do relatório pela Prestadora e possibilidade de

acatar ou contestar o relatório igualmente no prazo de 48
horas úteis. Caso não haja entendimento (Unimed Prestadora
não acata relatório), o auditor hospitalar da Unimed Origem
Abril-2011
poderá enviar a denúncia à Federação para apuração das
irregularidades observadas.
d) O resultado final será encaminhado para Federação pela
Unimed Prestadora.
Obs.: O médico ou enfermeiro auditor indicado pela

Federação para dar suporte aos produtos federativos poderá
fazer acompanhamento dos pacientes inscritos nesses
produtos sem obedecer às normas acima.
14.
14. FISIOTERAPIA EM PACIENTES INTERNADOS
INTERNADOS
14.1 Fisioterapia respiratória
Código CBHPM 20203012 - Assistência fisiátrica respiratória

em paciente internado com respiração mecânica - Será pago
no máximo 04 (quatro) sessões ao dia, as demais somente
serão remuneradas se houver justificativa médica aceitável.
Código CBHPM 20203047 - Assistência fisiátrica respiratória
em doente clínico internado - Será pago no máximo de 02
(duas) sessões ao dia as demais somente serão remuneradas
se houver justificativa médica aceitável.
14.2 Fisioterapia
Fisioterapia motora
Código CBHPM 20103093 - Atendimento fisiátrico no pré e

pós-operatório de pacientes para prevenção de seqüelas -
Será pago no máximo de 2 (duas) sessões ao dia na UTI /
Unidade Coronariana / Semi-Intensiva (Intermediária) e 1
(uma) ao dia nas outras unidades de internação.
Abril-2011
CRITÉRIOS GERAIS
15. CRITÉRIOS
CRITÉRIOS PARA SADT
15.1.
.1. Acupuntura
Será autorizada somente para contratos regulamentados. A

sessão será cobrada no código 31601014, valorado na versão
vigente da planilha CBHPM. O valor da sessão inclui todo o
material e custo operacional do procedimento. Será pago o
máximo de quatro sessões mensais, exceto nos casos de
justificativa prévia.
15.2 Nat
Não está prevista a cobrança, por não constar no Rol ANS da

RN 42 e conforme parecer da ANS e do Ministério da Saúde.
15.3 PSA Livre

Livre
Nos casos em que houver solicitação de PSA total e livre,

deverá ser cobrado o código 40316130, valorado na versão
vigente da planilha CBHPM, que contempla os dois
procedimentos.
15.4 Quimioterapia
Os medicamentos não quimioterápicos no intercâmbio

federativo serão autorizados através dos seguintes códigos:
30020069 – Medicamentos não Oncológicos para
pacientes Oncológicos.
30020050 – Medicamentos não Oncológicos para
pacientes não Oncológicos.

Abril-2011
O valor simbólico para pagamento desses honorários será de
R$0,01 (um centavo). A taxa de repouso para essas situações
poderá ser cobrada nos casos dos medicamentos venosos
que necessitem de período de observação no serviço e não
poderá ser cobrada em medicação intramuscular e
subcutânea.
15.5 Colesterol LDL

LDL e VLDL
Não está prevista a cobrança.
15.6 Escleroterapia de Varizes
Poderá ser cobrada no máximo uma sessão por dia.
15.7 Histopatológico
Em hipótese alguma poderá haver glosa ou devolução da

conta hospitalar por falta de envio de laudo histopatológico,
respeitando o critério da conta fechada.
15.8 Rx de Seios da Face
Nos casos de urgência/emergência poderá ser cobrado

desde que haja critério médico.
15.9 Investigação Ultra-

ltra-Sônica sem registro gráfico - 41501063
A avaliação vascular periférica com Doppler sem registro

gráfico está hoje incorporada à propedêutica armada do
consultório vascular, não cabendo remuneração adicional à
consulta.

Abril-2011
16. CRITÉRIOS PARA TAXAS
16.1 Taxas, Materiais e Medicamentos – Atendimentos

tendimentos de
Urgência/E
rgência/Emergência
/Emergência
Poderão ser cobrados quando acompanhados de indicação

clínica.
16.2 Taxa de sala
a) Poderá ser cobrada para cooperados apenas em

procedimentos endoscópicos e oftalmologia cirúrgica. Em
outras situações, somente quando houver autorização da
Unimed Origem.
b) Não será permitida a cobrança adicional de 20% (vinte)

nos horários emergenciais.
c) Em casos de cirurgias múltiplas realizadas por equipes

diferentes poderá ser cobrada à razão de 100% (cem) para
o maior procedimento, mais 50% (cinqüenta) para o menor.
d) Não poderá ser cobrada taxa de sala para confecção de

aparelho não gessado para hospitais e clínicas.
e) Quando a colonoscopia for realizada em ambiente

hospitalar com concurso de anestesia, caberá a cobrança da
taxa de sala Porte 2.
16.3 Taxa
Taxa de Curativo
Prevista a cobrança somente de honorários de curativos a

angiologistas ou cirurgiões vasculares. Todas as demais
situações deverão ser cobradas utilizando a taxa de curativo
AHERJ, adicionada de materiais e medicamentos, à razão de

Abril-2011
um por dia, independente da quantidade de lesões. Não
está prevista a cobrança da taxa de curativo no ato cirúrgico.
Obs.: Não será permitido a cobrança de medicação tópica

com ação fibrinolítica em feridas limpas pós procedimentos
cirúrgicos.
16.4 Taxa de Internação – Day Clinic
Prevista a cobrança de taxa de internação para clientes em

day clinic.
16.5 Taxa de berço aquecido
Não está prevista a cobrança em centro cirúrgico/obstétrico.
16.6 Taxa de isolamento
Caberá a cobrança somente mediante autorização da

Unimed Origem ou apresentação do protocolo da CCIH de
cada prestador com documento do CREMERJ reconhecendo
a composição da CCIH junto à resposta do Processo de
Dúvida.
Obs.:
Obs. Atendendo aos critérios acima, a taxa de isolamento
será paga por um período máximo de 72 horas a partir da
internação ou de 72 horas a partir da solicitação, tempo
necessário para o laudo das culturas. Períodos superiores
deverão ser justificados.
16.7 Alimentação Enteral
Poderá ser cobrado o procedimento de terapia nutricional

quando a mesma for administrada via SNE.

Abril-2011
a) Taxa de preparo de alimentação enteral e parenteral não
poderá ser cobrada.
b) Não será paga qualquer dieta industrializada para

administração por via oral.
c) Avaliação clínica enteral e parenteral - Sua cobrança é

devida quando o profissional especializado em terapia
nutricional for titulado na especialidade (reconhecida pela
AMB) não fizer parte da equipe responsável pelo paciente
em outro procedimento e conforme abaixo especificado:
c1) Avaliação clínica enteral – até 3 por semana

c2) Avaliação clínica parenteral – até 1 por dia
Os componentes e volumes utilizados deverão ser

informados.
d) Poderá ser utilizada a bomba infusora na terapia

nutricional enteral quando o paciente estiver internado.
16.8 Ar Comprimido
Não será permitida a cobrança, exceto em Hospitais de

Tabela Própria / Alto Custo.
16.9 Bandeja
Bandeja de cateterismo vesical
Não está prevista a cobrança em cirurgias ginecológicas e

urológicas.
16.10 Bisturi Elétrico

Elétrico Bipolar
Permitida a cobrança apenas para procedimentos em que o

calor próximo ao tecido possa causar grande dano (não

Abril-2011
acatar o bisturi convencional monopolar quando este for
cobrado concomitantemente).
16.11 Procedimentos por Vídeo
a) Não está prevista a cobrança de taxa ou qualquer custo

adicional para procedimentos video-endoscópicos.
b) Aluguel de equipamento para videolaparoscopia e

videotoracoscopia:
R$144,00 quando cobrado para prestador.
R$198,00 quando cobrado para cooperado.
c) Videohisteroscopia e videoartroscopia diagnóstica

R$60,00 quando cobrado para pessoa jurídica.
d) Videohisteroscopia e videoartroscopia cirúrgica R$120,00

quando cobrado para pessoa jurídica.
e) Videolaparoscopia e videotoracoscopia diagnóstica

R$120,00 quando cobrado para pessoa jurídica.
f) É recomendado a utilização do protocolo de materiais

negociado pela Unimed Rio junto aos seus Prestadores.
17. CRITÉRIOS EM OFTALMOLOGIA
17.1 Fundoscopia sob Midríase
Inclusa na consulta oftalmológica, permitida a cobrança

somente quando solicitada por outro profissional.

Abril-2011
17.2 Curva Tensional
Tensional Diária
Diária
A Unimed Origem poderá solicitar à Unimed Prestadora o

cadastramento dos cooperados aptos a realizarem o
procedimento (em média 5 tomadas em 12 horas).
17.3 Cobrança em Oftalmologia
a) Ultra-sonografia ocular (40901530) não está prevista a

cobrança de materiais, medicamentos e filmes.
b) Retinografia (41301315) R$8,00 (oito reais)
c) Retinografia fluorescente (41301013) R$20,00 (vinte reais)
Obs.
Obs.: Os valores (letras c, b) correspondem ao custo total de
materiais, medicamentos e filmes por exame.
18. CRITÉRIOS PARA ENDOSCOPIA ALTA E BAIXA
18.1 Polipectomias
Polipectomias
a) Serão pagas 1 (um) por grupo de até 05 (cinco) lesões.

b) Quando o procedimento endoscópico for realizado com
conhecimento prévio do diagnóstico, será pago apenas
o procedimento cirúrgico.
18.2 Polipectomia uterina
Será paga conforme item 18.1.

Abril-2011
19. CRITÉRIOS EM UTI
19.1 Aluguel de bomba infusora para UTI adulto
Prevista a cobrança nos casos em que a infusão da droga

necessite de gotejamento preciso e que um pequeno
aumento ou redução desse gotejamento resulte em
mudança do efeito terapêutico das drogas cronorreguladas,
a saber:
a) Dopamina.
b) Dobutamina.
c) Nitroglicerina IV (tridil).
d) Heparina em infusão plena.
e) Dripping de midazolam, tracrium, diazepam, tiopental,
propofol, amiodarona, xilocaína e insulina.
f) Nimodipina.
g) Nitroprussiato de sódio.
h) Noradrenalina (levoped).
i) Dieta enteral em pacientes internados.
j) Soluções polarizantes em pós-operatório de cirurgia
cardíaca.
k) Alguns esquemas em quimioterapia.
Obs.
Obs.1: Não está prevista a cobrança de aluguel de bomba
infusora para drogas (mesmo que incluídas nesta relação
quando prescritas com periodicidades diárias) (Ex: Heparina
5000UI – 6/6 hs.).
Obs.
Obs.2: Deverá ser paga quando utilizada em UTI Neonatal.
Obs.3: Será abonada a BI nos tratamentos Oncológicos,

desde que sua utilização seja solicitada pelo médico
assistente e autorizada pelo PAC Oncologia ou outro sistema
autorizador.
Abril-2011
19.2 Presep – Monitor
Monitor Vigileo
Vigileo – Flotrac
Flotrac
O cateter Presep estará sujeito ao cumprimento do que

dispõe o estudo realizado pela Câmara Técnica de MBE da
Federação RJ, sendo que o monitor Vigileo poderá ser
cobrado com o mesmo valor de um monitor comum. Não
está prevista a cobrança de Flotrac.
20. CRITÉRIOS EM ALERGOLOGIA E DERMATOLOGIA
20.1 Testes de Contato
Limitados a 30 substâncias com leitura em 48 horas.

Exceções somente com justificativa circunstanciada e
avaliação da auditoria médica.
20.2 Testes de Contato com Fotosensibilização
Poderá ser cobrado o máximo de 30 substâncias.
20.3 Ige Rast

Rast
Será autorizado via POS na quantidade máxima de 01 (um)

Ige total (40307271) e 04 (quatro) grupos específicos
(40307255), com periodicidade mínima de seis meses.
21. CRITÉRIOS EM ONCOLOGIA
a) Os anti-eméticos não serão pagos habitualmente para as

seguintes drogas quando utilizadas isoladamente:
- Bevacizumabe
- Bleomicina
- Cetuximabe
- Trastruzumabe

Abril-2011
b) Serão pagos anti-eméticos não inibidores de HT3
(metoclopramida, alozoprida, etc.)
- Bortezomida
- Evotaxel
- Premetrexede
- Fludarabina
- Topotecano
- Vinorelbina
- Etoposídeo
- Fluorouracil
- Gemcitabina
- Vimblastina
c) Será pago preferencialmente Ganisetrona 1mg. ou

Ondasetrona 8mg.
- Doxorrubicina
- Ciclofosfamida
- Citarabina
- Irinotecano
- Epirrubicina
- Oxaliplatina
- Paclitaxel – a cada 3 semanas
- Docetaxel
- Mitomicina
- Mitoxandrona
- Dactinomicina
d) Será pago preferencialmente Ganisetrona 3mg. ou

Ondasetrona até 32mg.
- Doxorrubicina + Ciclofosfamida
- Cisplatina qualquer dose
- BCNU
Abril-2011
- Ifosfamida
- Dacarbazina
Obs.: Eventualmente em casos específicos a cobrança de

dosagem diferente da acordada será avaliada pelo médico
auditor, desde que devidamente acompanhado de relatório
explicativo, em todas as cobranças.
A associação de dexametazona com anti-eméticos poderá

ser revista pelo médico auditor, conforme necessidade do
esquema.
22. CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO DE USO PARA HEMOTERÁPICOS

HEMOTERÁPICOS
22.1 Filtro de leucócitos

• Criança abaixo de 2 (dois) anos.
• Politransfundido com reação transfusional febril não
hemolítica documentada no pedido médico.
• Transplantados e candidatos à transplantes.
• Imunodepressão congênita e adquirida.
• Doenças hematológicas e/ou Oncológicos.
22.2 Plasma fresco congelado

• Situações em que TP ou TPT esteja aumentado em 1,5X.
• Hemorragia ativa associado a deficiências de fatores de
coagulação secundárias a doenças hepáticas avançadas.
• CIVD – com alto consumo dos fatores da coagulação.
• Doenças hereditárias com déficit de fatores da coagulação.
• Como mecanismo de reversão de anticoagulante (warfarina).
• Como fluido de substituição para plasmaférese (PTT).
• Síndrome hemolitica-urêmica.
22.3 Concentrado de hemáceas irradiadas

irradiadas
• Transfusão intra-uterina, Prematuro e < 1.200g.
Abril-2011
• Imunodeficiência congênita, Exsanguíneo transfusões.
• Neoplasias hematológicas.
• Tumores sólidos submetidos a Quimioterapia ou
radioterapia.
• Receptores de transplante de medula – autóloga ou
alogênica (até 12 meses pós-transplante).
• Receptores de transfusões por doações familiares específicas
(1° grau).
• Pacientes com Lupus ou outras condições que recebem
fludarabina e Cladribina (análogos da purina).
• Pacientes em terapêutica com globulina anti-linfocítica,
metrotexate ou ciclosporina.
• Receptores de produtos HLA compatibilizados.
22.4 Crioprecipitado
• Deficiência de fator VIII (hemofilia A)
• Deficiência de fator XIII
• Doença de Von Willebrant
• Hipofibrinogenia congênita ou adquirida
22.5 Concentrado de de plaquetas

• Pacientes trombocitopênicos (<50.000mm3) e que serão
submetidos procedimentos diagnósticos invasivos.
• Profilaxias < 20.000 associado a Tax. > 38,5º C, sepse ou
CIVD.
• Plaquetas < 50.000 em pacientes com hemorragia ativa ou
disfunção plaquetária.
Obs.: Em plaquetopenias autoimunes – não há indicação de
reposição, exceto nos riscos de hemorragia cerebral.

Abril-2011
23. CRITÉRIOS EM ORTOPEDIA
a) As coberturas para órteses e próteses ortopédicas, bem

como a Artroplastia com implantes, serão regulamentadas
segundo o plano do usuário e deverá ter parecer do auditor
e autorização prévia da Unimed Origem.
b) Os planos não regulamentados, isto é, anterior à lei

9656/98 terão cobertura para órteses e próteses de acordo
com cláusula contratual específica. Para os planos
regulamentados pela lei 9656/98 os materiais necessários
para a realização do procedimento terão cobertura
obrigatória.
b1) Materiais “importados” serão cobertos quando não

houver similar nacional ou nacionalizado, após
autorização prévia da Unimed de Origem.
b2) Todos os materiais deverão ter registro da ANVISA.
b3) A indicação do tipo de superfície e método de fixação
da prótese é prerrogativa do médico solicitante. A
escolha da marca e fornecedor cabe à Unimed de
Origem. (parecer ANS e CFM).
b4) No caso de divergência entre o médico solicitante e a
Unimed de Origem, caberá a solicitação de segunda e
terceira opinião à Consultoria da Federação e
instauração de junta médica, caso seja necessário, de
acordo com a resolução 8 do CONSU (Conselho
Nacional de Saúde Suplementar).
b5)) Os instrumentais cirúrgicos como frezas, brocas, serras,
lavagem pulsátil e bico de aspirador são instrumentos
cirúrgicos permanentes e constituem o material básico
para a realização do procedimento.
c) A referência em relação aos itens e quantidades são

parâmetros de balizamento, não se tratando de parâmetro
restritivo. Eventuais materiais solicitados fora desses
Abril-2011
protocolos deverão ser analisados em segunda opinião. Os
itens de implantes para Artroplastia compreendem:
c1) Joelho Primário

• Base tibial metálica (1).
• Componente de polietileno p/ base tibial metálica (1).
• Componente femoral metálico (1).
• Componente patelar de polietileno (1).
• Duas doses de cimento ortopédico.
c2) Joelho Revisão

• Prolongador tibial metálico (1).
• Prolongador femoral metálico (1).
• Base tibial metálica (1).
• Componente de polietileno p/ base tibial metálica (1).
• Componente femoral metálico (1).
• Componente patelar de polietileno (1).
• Calço tibial metálico (1).
• Calço femoral metálico (1).
• Três doses de cimento ortopédico.
• Kit de cimentação nacional (1).
c3) Quadril Primário Cimentado

• Componente acetabular de polietileno (1).
• Componente haste femoral metálica cimentada (1).
• Restritor de cimento para canal femoral (1).
• Centralizador de haste femoral (1).
• Componente cabeça metálica intercambiável para haste
femoral cimentada (1).
• Três doses de cimento ortopédico.

Abril-2011
c4) Quadril Primário Não Cimentado (fixação biológica)
• Componente acetabular metálico não cimentado,
parafusado (1).
• Parafusos metálicos para fixação de acetábulo não
cimentado (3).
• Componente de polietileno para acetábulo não
cimentado (1).
• Componente haste femoral metálica não cimentada (1).
• Componente cabeça metálica intercambiável para haste
femoral não cimentada (1).
c5) Quadril Primário Híbrido

• Componente acetabular metálico não cimentado,
parafusado (1).
• Parafusos metálicos para fixação de acetábulo não
cimentado (3).
• Componente de polietileno para acetábulo não
cimentado (1).
• Componente haste femoral metálica cimentada (1).
• Restritor de cimento para canal femoral (1).
• Centralizador de haste femoral (1).
• Cabeça femoral metálica intercambiável para haste
femoral cimentada (1).
c6) Quadril “Recapeamento”

Indicada em pacientes jovens ativos com artrose primária
com boa qualidade óssea da cabeça femoral para a fixação
do componente femoral. Trata-se de superfície metal-metal
com fixação biológica no lado acetabular e cimentado o
componente femoral. Tem vantagem biomecânica devido
ao maior diâmetro da cabeça femoral, mais próximo do
normal, com menor risco de luxação da prótese e também
menor desgaste dos componentes. Apresenta risco de
Abril-2011
fratura do colo femoral em pacientes obesos, com osso
osteopênico, em mulheres acima de 50 anos de vida, na
osteonecrose da cabeça femoral e na artrose com cistos
ósseos grandes que acometam mais que 30% da cabeça
femoral. Está contra-indicada em mulheres em idade
reprodutiva devido a risco de alterações cromossômicas
devido à elevação sérica e acúmulo de íons Cromo e
Cobalto. Também contra indicada em pacientes com história
de hipersensibilidade aos componentes da liga metálica.
• Componente Acetabular metálico não cimentado de

fixação biológica (1).
• Componente Cabeça femoral metálica para
recapeamento cimentada (1).
• Cimento ortopédico (1).
• Fio guia para colo femoral (1).
c7) Quadril Revisão

• Componente haste femoral metálica cimentada Longa (1)
ou haste femoral metálica não cimentada primária ou
haste femoral “tipo” Wagner não cimentada para fixação
biológica na diáfise femoral (1) ou endoprótese femoral
modular não convencional cimentada (1).
• Componente acetabular de polietileno cimentado (1) ou
componente acetabular metálico não cimentado
parafusado (1) + componente acetabular de polietileno
para acetábulo não cimentado (1) + parafusos metálicos
de fixação de acetábulo não cimentado (3).
• Anel de reforço acetabular parafusado ou tela de reforço
(1).
• Parafusos de fixação de anel de reforço (3,5mm ou
4,5mm).
• Cabeça metálica intercambiável para haste femoral
cimentada ou não cimentada (1).
Abril-2011
• Cabos de cerclagem (3).
• Placa LCP para fratura periprotetica (1) e parafusos de
bloqueio (8).
• Restritor de cimento ortopédico para canal femoral (1).
• Centralizador de haste femoral cimentada (1).
• Enxertos ósseos homólogo, estruturais ou fragmentados
para impactação, somente nos estabelecimentos e
equipes credenciados autorizados pelo SNT.
c8) Ombro Primário

• Componente de Glenóide cimentado (1).
• Haste umeral metálica cimentada (1).
• Restritor de cimento ortopédico para canal umeral (1).
• Cabeça metálica para haste umeral cimentada (1).
c9) Ombro Total “Reversa”

Indicada para artrose do ombro com lesão completa do
manguito rotador em pacientes com boa força do músculo
deltóide.
• Componente base de Glenóide de fixação biológica
parafusada (1).
• Componente esfera metálica para base de glenóide
metálica (1).
• Componente haste umeral metálica cimentada (1).
• Restritor de cimento ortopédico para canal umeral (1).
• Kit de cimentação (1).
• Cimento ortopédico duas doses.
Obs.: É recomendada a avaliação em segunda opinião, por

tratar-se de procedimento de alto custo e alta complexidade.

Abril-2011
c10) Ombro Recapeamento
• Componente de Glenóide de polietileno cimentado (1).
• Componente de Recapeamento p/ Cabeça do Úmero
cimentado (1).
• Cimento Ortopédico duas doses.
Obs.: É recomendada a avaliação em segunda opinião, por

tratar-se de procedimento de alto custo e alta complexidade.
23.1 Artroplastia por Navegação Joelho e quadril – sem cobertura

pela RN 167
A navegação é um instrumental cirúrgico de apoio ao

cirurgião, melhorando o posicionamento dos implantes
diminuindo a incidência de cirurgias de revisão por soltura ou
luxação da prótese. Não deverá ser autorizado, deverá
aguardar novos estudos.
a) As cirurgias que envolvam materiais de síntese (parafusos,

pinos, placas etc.) deverão ter parecer do médico auditor da
Unimed Prestadora do atendimento. Os materiais de síntese
e implantes (parafusos, pinos, placas, hastes, fixadores
externos) necessários para procedimentos no tratamento das
fraturas, são de cobertura obrigatória para os planos
regulamentados e não regulamentados.
b) Não é pertinente a cobrança de taxa de sala para

imobilizações provisórias não gessadas, remoção de aparelho
gessado ou aplicações de injetáveis. A imobilização faz parte
do tratamento conservador. O pagamento dos honorários
médicos deverá seguir as regras das Instruções Gerais
vigente.

Abril-2011
c) Síndrome do Túnel do Carpo: para este procedimento,
está recomendado a liberação do código CBHPM 31403280
(Neurólise de Síndromes Compressivas) ou CBHPM 31403239
(Microneurólise única). A liberação do código CBHPM
30731097 (tenólise do túnel ósteo-fibroso) deverá ser
recomendada nos casos em que haja comprovação por
exame de ultra-sonografia ou Ressonância Magnética, que
comprove a tenosinovite dos flexores.
d) Parafuso bioabsorvível em cirurgia de tornozelo: Estudo de

Medicina Baseada em Evidências realizada pela Federação
das Unimeds do Estado do Paraná, conclui que para as
fraturas de tornozelo as evidências são fracas e não
mostraram superioridade em relação aos metálicos, além
deste material ser importado. Desta forma, deverá
permanecer somente a liberação de parafusos metálicos.
23.2 Conclusão da revisão
As evidências disponíveis são classificadas como fracas, e não

permitem uma decisão consistente sobre se a existência de
melhores resultados do tratamento de fraturas de tornozelo,
com ou sem comprometimento da sindesmose, com o uso
de parafusos re-absorvíveis ao invés dos dispositivos
metálicos. Embora o seu uso não interfira com a utilização da
Ressonância Magnética, e possa evitar a necessidade de
retirada do material de fixação em uma cirurgia posterior, as
descrições de reações teciduais durante o seguimento dos
casos tratados, e a falta de evidências de resultados
superiores aos do uso de dispositivos metálicos, ainda não
permitem uma definição. É necessário avaliar mais estudos,
com maior duração do seguimento, particularmente com
relação às reações teciduais.

Abril-2011
23.3
23.3 Deliberação da 34ª reunião do Colégio Nacional
Parafusos e âncoras são implantes com a finalidade de

fixação óssea ou de estruturas de partes moles como
tendões e cápsulas articulares. Os resultados clínicos quanto
à fixação, demonstrados por estudo de evidências científicas
são semelhantes quando avaliados os bioabsorvíveis e os
metálicos.
Existem indicações especiais, com alguma vantagem para os
absorvíveis, nas lesões ligamentares dos atletas de alta
performance facilitando uma futura reoperação no caso de
nova lesão e menor interferência na RNM. Também na
fixação de fragmentos osteocondrais instáveis, como
osteocondrite dissecante do joelho as setas ou dardos
bioabsorvíveis têm discreta vantagem na segurança. Nesses
casos a autorização deverá ficar a cargo da Unimed de
Origem. Para esses casos, recomenda-se a consulta em
segunda opinião. Cabe a ressalva de que, na reconstrução
do ligamento cruzado anterior do joelho, quando utilizados
como enxerto, os tendões do semi-tendinoso e grácil, os
parafusos bioabsorvíveis estão recomendados. Nos casos em
que for utilizado o tendão patelar como enxerto, não há a
recomendação para esse material.
23.4 Equipo simples ou com sensor para Cirurgias

Cirurgias artroscópicas
do joelho
Realizado Estudo de Medicina baseado em Evidências pela

Unimed Campinas e Federação das Unimeds do Estado do
Paraná, demonstrou que não existe literatura que comprove
a superioridade do equipo com sensor para o equipo
simples nas cirurgias artroscópicas de joelho.
Recomenda-
Recomenda-se:

Abril-2011
Equipo de bomba de infusão - Deverá ser autorizado apenas
para artroscopia do quadril e de ombro, pela necessidade de
controle da pressão adequada e fluxo do soro.
23.5 Cirurgia Instrumentalizada de Coluna
a) Autorizar vertebroplastias em fraturas patológicas

metastáticas ou tumor primário da vértebra com a finalidade
de estabilização e melhora da dor, em pacientes sem
condição clínica para cirurgia. Autorizar um Kit. Há situações
em que a vertebroplastia pode estar indicada nas fraturas por
insuficiência óssea, em virtude de osteoporose.
Eventualmente, quando existir colapso da vértebra com lesão
extensa do muro posterior do corpo vertebral poderá
também estar indicada a cifoplastia, com a finalidade de
diminuir estravazamento de cimento. É recomendado que
esses procedimentos sejam sempre autorizados pela
consultoria em segunda opinião.
b) Prótese de disco intervertebral: não há recomendação

para utilização de prótese de disco intervertebral até que
estudos científicos indexados comprovem os benefícios do
método.
c) Artrocare, Fator de Crescimento não são liberados.
d) Instrumentalização de coluna apenas em casos de

compressão medular ou radicular com instabilidade.
e) Nos casos do tratamento cirúrgico da Escoliose 3.07.15.10-

5. da Espondilolistese 3.07.15.11-3. Fraturas ou fratura-luxação
de coluna 3.07.15.16-4. 3.07.15.22-9. Pseudartrose de coluna
3.07.15.24-5. da cifose infantil 3.07.15.30-0. da lesão
traumática raquimedular 3.07.15.31-8. do tumor ósseo
vertebral – ressecção com substituição ou sem
Abril-2011
instrumentação 3.07.15.38-5 a escolha do “método de
fixação” é prerrogativa do médico solicitante, cabendo à
Unimed de origem a escolha da marca e fornecedor para a
negociação direta dos materiais necessários. Todos os casos
deverão ter o parecer do auditor médico da Unimed
executante e anexado a justificativa técnica e clínica do
médico solicitante para autorização prévia da Unimed de
origem.
f) Dor cervical isolada não é critério para instrumentalização.
g) Hérnia discal lombar em um nível (**) deverá ser feita

apenas a discectomia.
h) No tratamento cirúrgico da hérnia discal cervical

3.07.15.39-3 (por via posterior) e toraco-lombar 3.07.15.18-0
não serão autorizados materiais para instrumentalização da
coluna.
i) Instrumentalização somente nos procedimentos que tenha

indicação médica para artrodese intervertebral e uso de
enxerto autólogo, comprovados clinicamente e por exames
de imagem. Necessitam parecer do médico auditor da
Unimed executora, anexados laudos de exames de imagem
e justificativa clinica do médico solicitante. Realização de
perícia médica pela Unimed executora. No caso de
divergência entre o solicitante e Unimed de origem, realizar
Junta médica. Os materiais serão negociados e autorizados
pela Unimed de origem.
j) Cirurgia de cisto de faceta simples não deverá ser

submetidos a artrodese.
l) Revisões de artrodese somente com exames que

justifiquem a indicação. Somente nos casos de quebra de

Abril-2011
material de síntese ou soltura com osteólise, comprovados
por exames de imagem.
m) Cirurgias que remova uma faceta articular por si, não são
indicativas de artrodese.
l) Cross link apenas em mais de dois níveis de artrodese.
(*) Nível = Segmento = 2 (duas) vértebras e 1 (um) disco
23.6 Artroscopia por Radiofreqüência
Indicações:
Indicações Ombro.
Contra-
Contra-indicações: Joelho, exceto Sinovite vilonodular.
23.7 Âncoras em patologia do ombro
Autorizar as âncoras metálicas.
23.8 Suture Lasso
No momento este material está negado.
23.9 Cirurgia Vídeo-

ídeo-Artroscópica de ombro
a) Nos códigos da CBHPM já estão contempladas as

complexidades do procedimento, qualquer outro código
para o “mini open” configura uma dupla cobrança e de
acordo com o item 4.5 das instruções gerais da CBHPM,
valorar-se-á não a somatória do conjunto, mas apenas o ato
principal.
b) Vídeo – Artroscopia para tratamento da lesão do
manguito rotador do ombro CBHPM 30708117 (100%) e
taxas de vídeo.

Abril-2011
c) Vídeo – Artroscopia para tratamento da instabilidade
anterior do ombro, luxação recidivante CBHPM 3070810-9
(100%) e taxas de vídeo.
d) Videoartroscopia do Quadril, para tratamento da Lesão do

Labrum do Acetábulo, Impacto femoroacetabular,
Osteoplastia femoral e acetabular, retirada de corpo livre
intra-articular, Ligamento Redondo Hipertrófico, Lesão
osteocondral e microfratura, cód. CBHPM 3008095.
e) Videoartroscopia do joelho para reconstrução do

ligamento cruzado anterior e/ou posterior, por qualquer
técnica, com meniscectomia ou sutura de meniscos e
ressecção de fragmento osteocondral associado a
microfratura será autorizado com código único CBHPM
30708052, obedecendo ao item 4.5 das instruções gerais
da CBHPM, “quando um procedimento for parte integrante
do procedimento principal remunerar-se-á não a somatória,
mas sim o valor do procedimento principal”. O sistema de
fixação do enxerto do ligamento reconstruído será opção do
médico solicitante, cabendo à Unimed de origem a escolha
da marca e do fornecedor.
Obs.: Os resultados clínicos de trabalhos publicados na

literatura médica científica atual comparando a microfratura
com a mosaicoplastia, não mostram diferença histológica na
fibrocartilagem neo-formada e em relação à mosaicoplastia
existe a desvantagem de problemas com a área doadora do
enxerto e também a morte de condrócitos marginais
impedindo a incorporação da cartilagem hialina enxertada.
23.10 O procedimento Dorso curvo/escoliose/giba costal -

tratamento cirúrgico (30715105) deverá ser remunerado por
região: cervical, torácico, lombar e sacral.

Abril-2011
23.11 Todo material de implante ósseo para fixação de fraturas
deverá ser autorizado pela Unimed de Origem após auditoria
da Unimed Prestadora, respeitando a indicação técnica
médica do sistema solicitado com justificativa anexa.
23.12 Placas para osteossínteses tipo LCP, com ângulo fixo estão
indicadas apenas para os casos de fratura metafisária da
região proximal do úmero, cabeça do rádio, rádio distal, do
fêmur distal, da tíbia proximal (planalto) tibial e da tíbia distal
(pilão), em osso osteopênico ou nos casos de envolvimento
da superfície articular, cominutivas ou não.

Abril-2011
FATURAMENTO
FATURAMENTO
24.
24. COBRANÇA
24.1
24.1 Critérios
As cobranças de intercâmbio estarão sujeitas a um

percentual de custeio administrativo fixado em 3% (três) a
ser aprovado periodicamente pelo Conselho Federativo. A
Unimed Prestadora deverá emitir sua fatura de cobrança
contra a Unimed de Origem do beneficiário, observando os
itens abaixo:
a) A(s) fatura(s) deve(m) ser postada(s) até a data limite

estabelecida no cronograma da Câmara de Compensação.
b) A Unimed Prestadora obriga-se pelo envio via Portal

Unimed do arquivo PTU (A 500) correspondente ao
conteúdo de cada fatura devidamente atualizado de acordo
com o layout e normas vigentes na oportunidade da
geração do mesmo, até a data limite para o envio da fatura
estabelecida no cronograma da Câmara de Compensação,
cabendo a Unimed Origem o direito de solicitar a exclusão
da fatura caso não tenha recebido o arquivo PTU, ou
comprovadamente não o tenha recebido em conformidade
com o layout e normas vigentes na oportunidade da
cobrança da fatura.
b1) A Unimed Origem deverá validar o arquivo PTU A 500,

na versão vigente, em até 3 (três) dias úteis após o protocolo
de recebimento.
b2) Os arquivos que forem validados pelo Portal, mas que

contenham erros em seu conteúdo que impossibilite seu
processamento deverão ser devolvidos pela Unimed Origem

Abril-2011
à Unimed Prestadora no prazo de 3 (três) dias úteis,
juntamente com o relatório de erros.
b3) A Unimed Prestadora terá o prazo de 3 (três) dias úteis
para retornar o arquivo devidamente corrigido pelo Portal.
c) Nota Original das contas/despesas hospitalares

devidamente assinadas pelo cliente/responsável legal ou do
Médico Auditor.
d) As contas hospitalares serão apresentadas na forma “conta

fechada”, ou seja, contemplando os honorários médicos, as
despesas hospitalares e os serviços auxiliares de diagnose e
terapia (SADT), na mesma fatura.
Obs.: Fica dispensado o envio da Guia de Honorário Médico

Individual, desde que as informações estejam na Guia de
Resumo de Internação
e) É permitida a cobrança em aberto de itens isolados

(posteriormente à cobrança da conta hospitalar), nas
seguintes condições:
e1) reapresentações dos prestadores decorrentes de glosas

julgadas indevidas por parte da auditoria médica da
prestadora.
e2) cobranças de serviços de terceiros (laboratórios, banco

de sangue, remoções, tratamentos seriados, entre outros)
envolvidos na internação não enviadas com a conta das
despesas hospitalares. Cabe ressaltar que nestes casos as
guias devem sempre fazer referência à senha da internação
e seu preenchimento de acordo com as normas do
Intercâmbio Federativo.

Abril-2011
Obs.1
Obs.1: As cobranças acima mencionadas devem ser
apresentadas no prazo máximo de até 2 (dois) meses após a
apresentação da primeira cobrança.
Obs.2: Nas glosas ocasionadas por motivo de conta aberta,

deverá ser informado o numero da fatura, especificando o
que foi pago, acompanhado do Demonstrativo de Cobrança
ou documento que caracterize a cobrança da conta de
forma aberta.
Obs.3:
Obs.3 Da mesma forma para as glosas de cobrança em
duplicidade.
f) Nas internações de longa permanência, é permitida a

cobrança a cada 15 ou 30 dias. Neste caso a Unimed
Prestadora deverá informar a Unimed Origem.
g) Para os casos de atendimento autorizado mediante

verificação eletrônica de direitos contratuais na base de
dados da Unimed Origem - Intercâmbio Eletrônico -, fica
dispensado o envio de quaisquer notas comprobatórias,
exceto aquelas que contenham taxas, diárias, materiais e
medicamentos. Neste caso a Unimed Prestadora deverá
enviar as Guias de Consulta, SP/SADT – Guia de Serviço
Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnose e Terapia, bem
como a Guia de Outras Despesas.
h) Quando o atendimento não for realizado através do

Intercâmbio Eletrônico, obriga à Unimed Prestadora o envio
para Unimed Origem das Guias originais de Consulta,
SP/SADT - Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnose e
Terapia devidamente assinadas pelo cliente ou responsável,
dede que contenham taxas, materiais/medicamentos e
Pacotes.

Abril-2011
i) Nos casos em que ficam dispensados o envio das notas
originais comprobatórias da utilização dos serviços,
permanece a Unimed Prestadora obrigada a manter
arquivadas por meio físico ou magnético todas as notas por
um período mínimo de 10 anos. Durante esse período,
conforme entendimento entre as auditorias médicas, para
atender as solicitações sejam elas provenientes de
beneficiários, empresas contratantes e solicitações judiciais, a
Unimed Origem poderá requerer as notas mediante
solicitação por escrito identificando a Câmara de
Compensação, a fatura e numeração das notas desejadas. A
Unimed Prestadora terá o prazo máximo de 15 (quinze) dias
para apresentar as notas solicitadas.
l) Postar o Demonstrativo de Cobrança referente a fatura

cobrada no sistema UnionWeb.
24.2 Prazos
a) As notas/faturas deverão ser apresentadas à Unimed

Origem no prazo máximo de 90 (noventa) dias da data do
atendimento ao beneficiário ou nos casos de Internação
Hospitalar, da alta do paciente internado, incluindo o valor da
taxa administrativa vigente.
b) Excepcionalmente, findo os 90 (noventa) dias do prazo

para envio das notas/faturas serão admitidas, em um prazo
máximo e improrrogável de até 60 (sessenta) dias, o envio
das mesmas, neste caso, porém, excluídos os valores
correspondentes à taxa administrativa que caberiam à
Unimed Prestadora.
Obs.: O prazo de 150 dias passa a contar a partir da data do

atendimento ou da data da alta do paciente internado, até a
validação do arquivo PTU (A500) pelo Webstart.
Abril-2011
25. GLOSAS
Cabe a Unimed Origem a responsabilidade de manter

atualizadas as regras de liberação dos atendimentos através
de seu software Autorizador. Sob nenhuma hipótese serão
justificadas as glosas decorrentes de verificação e
consistência “off-line”, referentes a atendimentos
previamente autorizados via Intercâmbio Eletrônico pela
própria Unimed Origem.
25.1 Os atendimentos realizados que não forem através do

Intercâmbio Eletrônico,
Eletrônico, terão seus pagamentos
condicionados a não existência das irregularidades a seguir:
a) Falta de preenchimento dos campos obrigatórios da Guia

SP/ SADT e Guia de Solicitação de Internação.
Obs.
Obs.: Nos casos de cobrança de Taxa de Repouso será
considerado obrigatório o preenchimento dos campos hora
de entrada e hora de saída na guia SP/SADT.
b) Procedimentos médicos de Diagnose e Terapia realizados

no prazo superior a 30 dias da data de
requisição/autorização.
Obs.: Não será permitida a reapresentação de notas glosadas

pelos motivos acima expostos.
25.2 Não são permitidas glosas pelos seguintes motivos:
a) Falta de preenchimento dos campos 7 e 21, desde que o

campo 86 esteja preenchido.
b) Falta de preenchimento do campo 89 nos casos em que

o médico solicitante e executante for o mesmo profissional,
desde que o campo 86 esteja preenchido.
Abril-2011
c) Falta de indicação clínica.
d) Exames e procedimentos autorizados previamente pela

Unimed Origem, exceto as situações previstas no item 25.1.
e) Falta de data de solicitação do procedimento quando se

tratar de consulta ou atendimento de urgência.
f) Apresentação das guias SP/ SADT e Guias de Solicitação

de Internação em formato de imagem (digitalização).
25.3 Cliente Exclu

Excluí
xcluído
Quando não realizada o Intercâmbio Eletrônico (verificação

eletrônica de direitos contratuais na base de dados da
Unimed Origem), a despesa decorrente de atendimento ao
beneficiário excluído, utilizando cartão válido é de
responsabilidade da Unimed Origem, exceto mediante
comprovação de que o atendimento foi realizado com
cartão fora da validade.
25.4 Cliente Inadimplente
Quando não realizada o Intercâmbio Eletrônico (verificação

eletrônica de direitos contratuais na base de dados da
Unimed Origem), observar o definido na Legislação vigente,
sobre inadimplência.
25.5 Cliente com Plano de Abran

Abrangência Restrita
a) A abrangência da cobertura do atendimento e o padrão

de internação deverão estar claramente identificados no
cartão de identificação. Na ausência dessas informações,
entende-se que a cobertura é Nacional e o padrão de
internação é apartamento. Glosas dessa natureza, somente

Abril-2011
serão aceitas mediante apresentação de print de tela do
Sistema.
b) Situações de urgência ou emergência, os clientes poderão

ser atendidos fora da área de abrangência do contrato. Para
efeito de pagamento/cobrança deverá ser apresentada
justificativa que caracterize a urgência ou emergência.
25.6 Acordos (Pacotes

(Pacotes e Tabelas)
Para efeito de pagamento e cobrança, será considerado o

valor do Pacote e Tabela disponibilizado no Sistema E-
services, vigente na data do atendimento.
25.7 Programa de Amparo a Altos Sinistros
Glosa originada desse Programa, não poderá ser repassada a

Unimed Prestadora, deverá ser discutida diretamente com a
Auditoria do PAAS.
26.
26. PROCESSO DE DÚVIDA
26.1
26.1 Documentos obrigatórios
a) Formulário padrão do Processo de Dúvida devidamente

preenchido, utilizando o código de irregularidade.
b) Notas originais para glosas totais e cópia da nota e/ou

documento comprobatório, quando se tratar de glosa parcial
Obs.1: Nos casos de consulta médica eletiva, fica dispensado

o envio da nota.
Obs.2
Obs.2 Fica dispensado o envio da Guia de Honorário Médico
Individual, desde que as informações estejam na Guia de
Resumo de Internação.
Abril-2011
c) Relatório de Glosa da Unimed Origem.
26.2
26.2 Critérios
a) O valor mínimo para instauração de Processo de Dúvida

será de R$ 44,00 (quarenta e quatro reais), exceto nos casos
de faturas emitidas com valores inferiores a este e glosas
realizadas com o código de irregularidade n.º 2 (identificação
incorreta do código do cliente).
b) Processos de Dúvida instaurados com a irregularidade 2

(identificação incorreta do código do cliente) deverão ser
em Processo específico, separadamente das demais
irregularidades.
c) O limite máximo será de 200 notas por Processo de

Dúvida.
d) O preenchimento do Relatório de Glosa da Unimed

Origem é obrigatório para os códigos de irregularidade nº 12,
17 e 27. O número da nota deverá constar discriminado no
relatório que deverá ser apresentado em documento único,
independente da glosa ter sido realizada pelas auditorias
médica, administrativa ou de enfermagem.
e) Deverá constar no relatório de glosa o código da

irregularidade, nos casos em que este fica dispensado a
irregularidade deverá ser informada nas notas, em
conformidade com a glosa apontada.
f) É obrigatório constar à assinatura do médico ou enfermeiro

auditor no relatório de glosa da Unimed Origem,
especificamente para glosa médica.

Abril-2011
Obs.: Nos casos em que a capa do Processo de Dúvida
estiver assinada, ficará dispensada a obrigatoriedade dessas
assinaturas no relatório de glosa.
g) As glosas efetuadas com o código de irregularidade nº 2

(identificação incorreta do código do cliente) deverão ser
acompanhadas obrigatoriamente pelo relatório de crítica do
PTU ou do print de tela.
h) As notas devem estar ordenadas de acordo com o

relatório de glosa, caso contrário o Processo de Dúvida será
devolvido.
i) Nos casos de glosas em contas hospitalares, os

procedimentos cirúrgicos deverão ser obrigatoriamente
informados junto ao Processo de Dúvida.
j) O número da nota glosada informada no relatório de glosa

deverá ser igual ao número informado no demonstrativo de
cobrança.
l) O Processo de Dúvida deverá ser encaminhado pela

Unimed Origem à Federação no prazo estabelecido no item
abaixo, para processamento e posterior encaminhamento à
Unimed Prestadora para análise e resposta.
26.3
26.3 Prazos
a) O prazo para instauração do Processo de Dúvida é de 02

(dois) meses a partir do mês de referência da Câmara de
Compensação em que a fatura foi processada.
c) O não cumprimento do prazo pela Unimed Origem para

instauração do Processo de Dúvida implicará na aceitação
integral do valor cobrado pela Unimed Prestadora.

Abril-2011
27.
27. RESPOSTA AO PROCESSO DE DÚVIDA
27.1
27.1 Documentos
Documentos Obrigatórios:
Obrigatórios:
a) Formulário padrão de Resposta ao Processo de Dúvida,

devidamente preenchido.
b) Notas originais para glosas totais e cópia da nota e/ou

documento comprobatório, quando se tratar de glosa
parcial.
Obs.: Nos casos de consulta médica eletiva, fica dispensado

o envio da nota.
c) Relatório de Contestação da Unimed Prestadora.
d) Relatório de Glosa da Unimed Origem.
27.2
27.2 Critérios
Critérios e Prazos para Resposta ao Processo de Dúvida
a) A Unimed Prestadora deverá emitir a Resposta ao

Processo de Dúvida contendo a numeração das notas e o
valor contestado devidamente justificado. Para os Processos
acatados totalmente não é necessário justificativa.
b) A parte contestada pela Unimed Prestadora será analisada

pela Auditoria Federativa e creditada ou não para a Unimed
de Origem, na Câmara de Compensação.
c) Nos casos de internações, não serão aceitas para fins de
contestação parcial justificativas da Unimed Prestadora sob
alegação de documentos incompletos ou não enviados para
análise.
d) As Respostas ao Processo de Dúvida encaminhado pela
Unimed Prestadora cujas notas estejam em desacordo com
o relatório de contestação, o parecer Federativo será
desfavorável integralmente.
Abril-2011
e) Nos casos de contestações em contas hospitalares, os
procedimentos cirúrgicos deverão ser obrigatoriamente
informados junto a Resposta do Processo de Dúvida.
f) O prazo para Resposta ao Processo de Dúvida é de 30

(trinta) dias a partir da data de encaminhamento do Processo
à Unimed Prestadora. Nos casos de glosas com o código de
irregularidade 2 (dois) (identificação incorreta do código do
cliente) o prazo é de 90 (noventa) dias a partir da data da
emissão do Processo de Duvida.
Obs.:
Obs. Caso a Unimed Origem instaure Processo de Dúvida
com o código de irregularidade 2 (dois) junto com as
demais, o prazo será de 90 (noventa) dias para todo o
Processo.
g) O não cumprimento do prazo para resposta pela Unimed

Prestadora implicará em crédito integral do valor do Processo
de Dúvida para a Unimed de Origem.
h) Não será aceita recontestação.
28.
28. REVISÃO DO
DO PARECER DA AUDITORIA FEDERATIVA
28.1
28.1 Critérios
A Unimed poderá solicitar a revisão do Processo de Dúvida

que foi finalizado pela Auditoria Federativa, conforme segue:
a) A solicitação de revisão deverá ser formalizada e
encaminhada à Federação, com o protocolo de recebimento
do Fechamento da Câmara de Compensação.
b) O Processo será revisado pelas auditorias médica e
administrativa, com retorno formalizado às Unimeds
envolvidas no Processo no prazo máximo de 30 dias.

Abril-2011
c) Nas situações em que o parecer inicial for retificado, o
acerto financeiro será feito através de carta de crédito/débito
na Câmara de Compensação.
d) O prazo para solicitação será de até 30 (trinta) dias

contados a partir da data de recebimento da documentação
na Singular, pertinente à Câmara de Composição em que o
Processo foi integrado.
e) Não será permitida mudança de argumentação na

solicitação de revisão.
29.
29. ACORDO DE CRÉDITO
29.1
29.1 Critérios
a) Após a finalização do Processo de Dúvida e havendo

entendimento direto entre as Unimeds Origem e Prestadora
sobre a questão inicialmente contestada, o formulário
“Acordo de Crédito” é o instrumento utilizado.
b) A Unimed Solicitante (credora) deverá encaminhar à

Federação o formulário “Acordo de Crédito” devidamente
preenchido, a Federação encaminhará a Unimed devedora.
c) A Unimed devedora deverá responder e encaminhar o

formulário a Federação para processamento na Câmara de
Compensação.
29.2
29.2 Prazo
a) O “Acordo de Crédito” deverá ser respondido no prazo

máximo de 30 (trinta) dias após o recebimento da
solicitação. Finalizado o prazo e não havendo retorno, a
Unimed Credora poderá solicitar formalmente à Federação o

Abril-2011
crédito do valor requerido no “Acordo de Crédito” para
processamento na Câmara de Compensação.
Obs.1: O crédito será concedido mediante comprovação de

envio seja através de protocolo ou e-mail. Nos casos de
correspondência eletrônica, o envio deverá ser realizado
com cópia para no mínimo três pessoas da mesma área, o
documento será aceito mesmo que não tenha sido
respondido pela Unimed Devedora.
Os comprovantes deverão estar anexados ao formulário
“Acordo de Crédito” e encaminhado à Federação para
processamento na Câmara de Compensação.
Obs.2:
bs.2: Para efeito de prazo, será considerada a data do
recebimento do “Acordo de Crédito” pela Unimed devedora.
30.
30. COMITÊ DE PENDÊNCIAS
30.1 Critérios
Nos casos em que não exista acordo entre as partes e os

prazos tenham sido expirados, a Unimed que se sentir
prejudicada poderá solicitar recurso ao Comitê de
Pendências.
a) O Processo de Dúvida será analisado pelo Comitê de

Pendências em reuniões previamente agendadas.
b) Quando necessário, o Comitê solicitará a participação de

representantes das Unimeds Singulares envolvidas no
Processo.
30.2 Prazo
Os Processos serão analisados por data de recebimento,

conforme protocolo e dentro da carga horária do Comitê.
Abril-2011
3 1. MEDICINA OCUPACIONAL
A cobrança dos serviços prestados é sempre em custo

operacional, devendo ser feita em movimento separado da
cobrança de medicina assistencial, conforme item 62.1 do
Manual de Medicina Ocupacional.
32. LIMINARES/DECISÕES JUDICIAIS
É de responsabilidade da Unimed Prestadora os

atendimentos com ou sem cobertura no plano padrão de
intercâmbio, decorrentes de mandado judicial.
Os custos serão repassados para Unimed Origem, não
cabendo haver glosas referentes a estes atendimentos.

Abril-2011
ANEXOS
ANEXOS
01. Itens que comportam

comportam as Diárias, Aluguéis, Bandejas e Taxas
02. Exames Pré Transfusionais
03. Contatos

Abril-2011
ANEXO 01
ITENS QUE COMPORTAM AS DIÁRIAS, ALUGUÉIS,

ALUGUÉIS, BANDEJAS E
TAXAS. REFERÊNCIA PARA HOSPITAIS
HOSPITAIS TABELA PADRÃO.
• Aluguel de Bisturi
Bisturi Elétrico
Elétrico Bipolar
Bipolar
Será cobrado unicamente em cirurgias em que haja risco de lesão
nas áreas subjacentes ao campo principal pela corrente alternada.
• Aluguel de Instrumental
Instrumental Cirúrgico
Inclui:
Preparo Utilização de instrumental cirúrgico (ferros cirúrgicos).
• Aluguel de Monitor Cardíaco

Compreende o uso do monitor, luz, manutenção e cabo.
• Aluguel do Monitor de Pressão Intracraniana

Compreende o uso de monitor com transdutor de fibra ótica,
energia e manutenção.
• Aluguel de Perfurador Elétrico (Por uso)

Usado em neurocirurgia, restrita a cirurgia de crânio. Compreende
manutenção de trepano e broca.
• Aluguel de Respirador
Respirador
Compreende o uso de respirador, dos circuitos, lavagem e
desinfecção dos circuitos, uso dos filtros, uso ventilômetro.
• Aluguel de Serra de Gesso

Compreende manutenção e depreciação de material (serra de
gesso). Será cobrada unicamente para retirada de gesso quando o
aparelho não tiver sido cobrado no hospital.

Abril-2011
• Bandeja de Anestesia (Peridural
(Peridural e Raquiana, Plexos e outros
bloqueios)
• Lavagem e preparo
• Esterilização
• Lona grossa própria para autoclave
• Campo simples
• Campo fenestrado
• Cuba redonda
• Pinça de assepsia
• Medicação de assepsia e antissepsia
• Bandeja de Assepsia (Cobrança válida somente para centro

cirúrgico)
• Esterilização
• Cuba redonda
• Cuba rim
• Bandeja de Cateterismo Vesical
• Esterilização
• Campo simples
• Cuba redonda
• Cuba rim

Abril-2011
• Bandeja de Parada C Cardíaca
ardíaca (Cobrança válida apenas para
atendimentoss no leito)
atendimento
• Esterilização
• Agulhas intracardíacas
• Ambu
• Condutores de metal
• Conexão em L
• Laringoscópio com lâmina
• Pinça de Maggil
• Bandeja de Pequena Cirurgia

Cirurgia (Com porte 2 (dois) ou maior fora
do C. Cirúrgico)
• Esterilização
• Campo simples
• 2 Cubas inox
• Cuba rim
• Cabo e lâmina bisturi
• 2 Pinças dente de rato
• Pinças de dissecção
• Pinças de campo
• 2 Pinças de allis
• Pinças mosquito curvas
• Pinças mosquito retas
• 8 Pinças hemostáticas (curvas e retas)
Abril-2011
• 1 Porta agulha
• 2 Pares de afastadores Farabeuf
• 1 Tesoura curva
• 1 Tesoura reta
• 1 Espátula maleável
• 1 Bandeja de inox grande
• 1 Tentacânula
• 1 Estilete
• Medicação de Assepsia e Antissepsia
• Bandeja de Pequena Cirurgia (Com porte 0 e 1 fora do C.

Cirúrgico)
• Esterilização
• Campo simples
• Cuba inox
• Pinças (dente de reto, dissecção, hemostática, mosquito)
• Cuba rim
• Cabo e lâmina bisturi
• 1 Porta agulha
• 2 Pares de afastadores Farabeuf
• 1 Tesoura curva
• 1 Tesoura reta
• Bandeja de Punção (Articular, Pleural e Abdominal)
Abril-2011
• Esterilização
• Bandeja de Punção Lombar
• Esterilização
• Campo simples
• 2 Cubas redondas
• Cuba rim
• Bandeja de Punção de Subclávia
• Esterilização
• 2 Campos simples
• 2 Cubas redondas
• 1 Porta agulha
• 1 Tesoura reta
• 2 copinhos de vidro
• Medicação de Assepsia e Antissepsia.

Abril-2011
• Curativos (Taxas)
• Pequeno = porte anestésico (0 e 1) – incluso: material de

assepsia, instrumentos, pacotes (pinças, campo ou grau
cirúrgico, fita teste).
• Médio = porte anestésico (2 e 3) – incluso: material de
• Grande = porte anestésico (4, 5, 6 e 7) – incluso: material de
• Oftalmológico = incluso: soro
• Diária de UTI - Incluso
• Alojamento
• Esterilização
• Vestuário em geral
• Aspiração
• Serviços de enfermagem
• Instalação de soro
• Tricotomia
• Álcool
• PVPI
• Clorexidina
• Água oxigenada
• Taxa de Esterilização
Preparo de material (ferros, campos e pacotes), limpeza e lavagem,
pessoal, energia elétrica, manutenção, fita de provas produtos de
Abril-2011
esterilização do Centro Cirúrgico, limpeza e desinfecção da sala de
cirurgia.
• Taxa de Isolamento
Compreendem os custos decorrentes de isolamento do paciente,
capote, área a parte, pessoal pára-médico, material exclusivo (não
descartável). Material descartável será cobrado à parte.
• Taxa de Necrotério
Tem por finalidade cobrir os custos com lençóis
• Taxa de Preparo de Alimentação Parenteral

Parenteral
Compreende esterilização, pessoal especializado, campo e carpetes,
sala de preparo ou Centro Cirúrgico.
• Taxa de Preparo de Alimentação Enteral

Enteral
Compreende esterilização de frasco, preparo de dieta, pessoal
especializado.
• Taxa de SalaSala de Cirur

irurgia
Tem por fim cobrir os custos de: focos, sala, circulante, mesa
cirúrgica, suporte de soro, mesas auxiliares, balões, hamps com
sacos, ar condicionado, campos cirúrgicos, capote e negatoscópio.
• Taxa de Tração
Tração Transquelética
Transquelética
Compreende manutenção do material à beira da cama (roldanas,
etc.)
• Taxa de Unidade de Anestesia Geral

Geral
Compreende carro de anestesia, nebulizadores, respiradores, bolsas,
traquéias.
• Taxa de Vaporização
Vaporização (P/ Hora)
Compreende névoa com ar comprimido.

Abril-2011
ANEXO 02
Exames Pré-
Pré-Transfusionais
Cód. AMB Quant. por

Descrição Status
CBHPM Unidade
Unidade CH 2702001-0 /40402045 1x / 1x Coberto
Tx. Mater. Descart. 2704035-6 /******** 1x / 0x Coberto
Tx. Bolsa Descart. 2704034-8 /******** 1x / 0x Coberto
Coombs Direto 2704036-4/4040368-8 1x / 1x Coberto
HbsAg 2704002-0/40403670 1x / 1x Coberto
Chagas 2704010-0/40403653 1x / 1x Coberto
Anti HIV 2704023-2/40403505 2x / 2x Coberto
Anti HBC 2704021-6/40403467 1x / 1x Coberto
Sífilis 2704032-1/40403580 1x / 1x Coberto
HTLV 1 e 2 2704045-3/40403424 1x / 1x Coberto
Anti HCV 2704021-6/40403467 1x / 1x Coberto
Eletroforese Hb 2704014-3/40403106 1x / 1x Coberto
HM Transfusional 2703005-9/40401030 1x / 1x Coberto
Malária 2704018-6/40403521 1x / 1x Zona endêmica
TGP 2704039-9/40403840 0x / 0x Não obrigatório
NAT HIV S/cod. Especif./40403262 0x / 0x Não obrigatório
NAT HCV S/cod. Especif./40403290 0x / 0x Não obrigatório
ABO RH (da bolsa) 2704015-1/40403173 0x / 0x Incluso no
PAI (da bolsa) 2704019-4/40403343 0x / 0x Processamento

Abril-2011
ANEXO 03
03
CONTATOS UNIMEDS
Unimed do Estado do Rio de Janeiro

FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
(21) 2122-
2122-4248
Intercâmbio
Contato: Adriana Paixão Batista
Telefone: (21) 2122-4213
E-mail: abatista@unimedrj.com.br / intercâmbio@unimedrj.com.br
Auditoria Médica
Contato: Dr. Francisco Freitas Lima
Telefone: (21) 2122-4235
E-mail: flima@unimedrj.com.br / auditores@unimedrj.com.br
Contato: Sandra H. Carreira (Assessora de Enfermagem)

E-mail: scarreira@unimedrj.com.br
Telefone: (21) 2122-4230
Central de Atendimento
Contato: Verônica Fonseca
E-mail: vfonseca@unimedrj.com.br
Telefone: (21) 2122-4225

Abril-2011
UNIMEDS DO ESTADO
ESTADO DO RIO DE JANEIRO
UNIMED ANGRA DOS REIS - (24) 3367-

3367-1313
SISTEMA Unicoo
Intercâmbio
Contato: Luciano Nascimento
E-mail: luciano@angra.unimed.com.br
Auditoria Médica
Contato: Dr. Alexandre Ribeiro
E-mail: aavr@angra.unimed.com.br
Atendimento/Autorização
Contato: Aline dos Santos Vianna
E-mail: aline@angra.unimed.com.br
UNIMED ARARUAMA - (22) 2665-

2665-2515
SISTEMA FacP
FacPlan
Intercâmbio
Contato: Alessandra Torres
E-mail: atorres@araruama.unimed.com.br
Telefone: (22)2665-9911
Auditoria Médica
Contato: Lorena Valciche (Enfermeira Auditora)
E-mail: lvalciche@araruama.unimed.com.br
Telefone: (22) 2665-9911
Contato: Simone Prado
E-mail: schagas@araruama.unimed.com.br
Telefone: (22) 2665-9935
Abril-2011
UNIMED BARRA MANSA - (24) 3323-
3323-1570
SISTEMA Unicoo
Intercâmbio
Contato: Renata Rodrigues Ignácio
E-mail: renata@barramansa.unimed.com.br
Tel.: (24) 2106-0641
Auditoria Médica
Contato: Dr. Luiz Carlos Lobo Amaral
E-mail: diretoria@barramansa.unimed.com.br
Tel.: (24) 2106-0626
Contato: Rosa Cristina Pereira Vidal
E-mail: rosa@barramansa.unimed.com.br
Tel.: (24) 2106-0607
UNIMED CABO FRIO - (22) 2647-

2647-8080
SISTEMA Cardio
Intercâmbio
Contato: Wanderson Santos
E-mail: wanderson@cabofrio.unimed.com.br
Auditoria Médica
Contato: Dr. Alberto César Loyola Branco
E- mail: auditor@cabofrio.unimed.com.br
Contato: Verônica Chagas
E-mail: autoriza@cabofrio.unimed.com.br

Abril-2011
UNIMED CAMPOS - (22) 2737-
2737-0601
SISTEMA Unicoo
Intercâmbio
Contato: Verônica Fraga
E-mail: vfraga@campos.unimed.com.br
Telefone: (22) 2101-0746
Auditoria Médica
Contato: Dr. Ralph Dias Pessanha
E-mail: rdpessanha@campos.unimed.com.br
Telefone: (22) 2101-0748
Contato: Clenilson Ferreira de Souza
E-mail: csouza@campos.unimed.com.br
Telefone: (22) 2737-0683
UNIMED CENTRO SUL FLUMINENSE - (24) 2447-

2447-7000
SISTEMA Unicoo
Intercâmbio
Contato: Elenice A. Ventura
E-mail: ewerneck@barrapirai.unimed.com.br
Telefone: (24) 2447-7043
Auditoria Médica
Contato: Dr. Gilson de Souza Lima
E-mail: glima@unimedrj.com.br
Telefone: (24) 2447-7000
Contato: Edilane Guedes do Nascimento César
E-mail: ecezar@barrapirai.unimed.com.br
Telefone: (24) 2447-7003
Abril-2011
UNIMED COSTA DO SOL - (22) 2105-
2105-8000
SISTEMA Cardio
Intercâmbio
Contato: Bruno Pereira
E-mail: bpereira@costadosol.unimed.com.br
Telefone: (21) 2105-2243
Auditoria Médica
Contato: Dr. Paulo Marcus
E-mail: pmmlacerda@yahoo.com.br
Telefone: (21) 2105-2241
Contato: Rose Damiana
E-mail: rose@costadosol.unimed.com.br
Telefone: (21) 2105-2268
UNIMED COSTA VERDE - (21) 2688-

2688-3993
SISTEMA Unicoo
Intercâmbio
Contato: Silvania Moraes
E-mail: silvania@costaverde.unimed.com.br
Telefone: (21) 2688-6328/3993
Auditoria Médica
Contato: Dr. Roberto Hiromiti Akiyama
E-mail: auditoria@costaverde.unimed.com.br
Contato: Marilza Fernandes
E-mail: marilza@costaverde.unimed.com.br
Telefone: (21) 2688-2989/3993 Ramal 222

Abril-2011
UNIMED
UNIMED LESTE FLUMINENSE - (21) 2109-
2109-6188
SISTEMA Siamed
Intercâmbio
Contato: Nilvangela Machado
E-mail: coordcminter@niteroi.unimed.com.br
Telefone: (21) 2109-6223
Auditoria Médica.
Contato: Dra. Gina Mara M. Panure
E-mail: coordaudint@niteroi.unimed.com.br
Telefone: (21) 2109-6156
Contato: Erika Wilke
E-mail: coordiatendimento@niteroi.unimed.com.br
Telefone: (21) 2109-6266
UNIMED MARQUÊS DE VALENÇA - (24) 2453-

2453-9750
SISTEMA Unicoo
Intercâmbio
Contato: Adriana Oliveira da Silva
E-mail: fat@mvalenca.unimed.com.br
Telefone: (24) 2453-9766/9750
Auditoria Médica
Contato: Marcia Machado Galvão Pereira
E-mail: auditoria@mvalenca.unimed.com.br
Telefone: (24) 2453-9758
Contato: Maria Inês Salles
E-mail: recep@mvalenca.unimed.com.br
Telefone: (24) 2453-9773
Abril-2011
UNIMED NOROESTE FLUMINENSE - (22) 3853-
3853-9900
SISTEMA Unicoo
Intercâmbio
Contato: Sergio Barros
E-mail: sergio@noroesterj.unimed.com.br
Telefone: (22) 3853-9929
Auditoria Médica
Contato: Dr. Marco Antônio Pires de Andrade
E-mail: marcoantonio@noroesterj.unimed.com.br
Telefone: (22) 3853-9903
Contato: Edéia Duarte Domingues
E-mail: edeia@noroestrj.unimed.com.br
Telefone: (22) 3853-9939
UNIMED NORTE FLUMINENSE - (22) 3824-

3824-9300
SISTEMA Unicoo
Intercâmbio
Contato: Linda Bastos
E-mail: ebastos@itaperuna.unimed.com.br
Telefone: (22) 3824-9301 * 9300
Auditoria Médica
Contato: Dr. Artur José Barreto de Azevedo
E-mail: aazevedo@itaperuna.unimed.com.br
Telefone: (22) 3824-9300
Contato: Sandra Santiago
E-mail: santiago@itaperuna.unimed.com.br
Telefone: (22) 3824-9312 *9331
Abril-2011
UNIMED NOVA FRIBURGO - (22) 2519-
2519-8100
SISTEMA Unicoo
Intercâmbio
Contato: Rosangela Coelho Gomes
E-mail: coelho@novafriburgo.unimed.com.br
Auditoria Médica
Contato: Dr. Júlio Marcos de Souza Carvalho
E-mail: tania@novafriburgo.unimed.com.br
Contato: Danielle Tardin Beauclair de Souza
E-mail: danielle@novafriburgo.unimed.com.br
UNIMED NOVA IGUAÇU - (21) 3759-

3759-8200
SISTEMA Unicoo
Intercâmbio
Contato: Rômulo Luiz da Silva
E-mail: intercambio@novaiguacu.unimed.com.br
Telefone: (21) 3759-8267
Auditoria Médica
Contato: Dra. Norma Crivelari
E-mail: auditor@novaiguacu.unimed.com.br
Telefone: (21) 3759-8226
Contato: Juliana Rodrigues
E-mail: atendimento@novaiguacu.unimed.com.br
Telefone: (21) 3759-8233

Abril-2011
UNIMED PETRÓPOLIS - (24) 2246-
2246-1152
SISTEMA Unicoo
Intercâmbio
Contato: Fábio Theobald Ramos da Silva
E-mail: fabio@unimedpetropolis.com.br
Telefone: (24) 2244-2326
Auditoria Médica
Contato: Dr. Evandro Lagreca Varges
E-mail: gerenciamedica@unimedpetropolis.com.br
Telefone: (24) 2237-1616 – Ramal 213
Contato: Patrícia Grande
E-mail: patrícia.ouvidoria@unimedpetropolis.com.br
Telefone: (24) 2220-5600
UNIMED RESENDE - (24) 2108-

2108-8900
SISTEMA Unicoo
Intercâmbio
Contato: Rosana Aparecida de A Santos
E-mail: rsantos@resende.unimed.com.br
Auditoria Médica
Contato: Dr. Cecil Wall Barbosa de C. Filho
E-mail: auditoria@resende.unimed.com.br
Contato: Mario Cesar Paiva
E-mail: mpaiva@resende.unimed.com.br
Contato: Flavia Pires
E-mail: fpires@resende.unimed.com.br

Abril-2011
UNIMED RIO - (21) 3139-
3139-7925
SISTEMA Neo
Intercâmbio
Contato: Neumarling Godoy
E-mail: neumarling.godoy@unimedrio.com.br
Telefone: (21) 3139-7660
Auditoria Médica
Contato: Dr. João Rangel
E-mail: joão.rangel@unimedrio.com.br
Telefone: (21) 3139-7680
Contato: Margareth Henriques
E-mail: margareth@unimedrio.com.br
Telefone: (21) 2517-7680
UNIMED SERRA DOS ORGÃOS - (21) 2741-

2741-8181
SISTEMA GPSI
Intercâmbio
Contato: Josiléia Ferreira Santana
E-mail: jo@teresopolis.unimed.com.br
Auditoria Médica
Contato: Dr. Carlos Hermida Quintella
E-mail: auditoria@teresopolis.unimed.com.br
Contato: Mirela Gimenez
E-mail: mirela@teresopolis.unimed.com.br

Abril-2011
UNIMED TRÊS RIOS - (24) 2252-
2252-6162/6277
SISTEMA Unicoo
Intercâmbio
Contato: Josemar de Barros Mendes.
E-mail: josemar@tresrios.unimed.com.br
Auditoria Médica
Contato: Dr. Alfredo Manuel Mendes da Cunha
E-mail: diretoria312@tresrios.unimed.com.br
Contato: Márcio Mello Pereira
E-mail: marcio@tresrios.unimed.com.br
UNIMED VOLTA REDONDA - (24) 2102-

2102-7000
SISTEMA Unicoo
Intercâmbio
Contato: Mônica Silva Ferreira
E-mail: Monica.ferreira@unimedvr.com.br
Telefone: (24) 2102-7066
Auditoria Médica
Contato: Dr. Wilson de Oliveira Júnior
E-mail: wilson.junior@unimedvr.com.br
Telefone: (24) 2102-7025
Contato: Jainine Nascimento
E-mail: jainine.nascimento@unimedvr.com.br
Telefone: (24) 2102-7236

Abril-2011

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DIRETORIA EXECUTIVA

Dr. Euclides Malta Carpi – Diretor Presidente

Dr. Abdu Kexfe – Diretor Vice Presidente

Dr. Emilson Ferreira Lorca – Diretor Econômico Financeiro

Dr. Fábio Nasser Monnerat – Diretor Operacional Administrativo

Dr. Gilson de Souza Lima

7. ACORDOS (PACOTES E TABELAS)

12. ACORDOS (PACOTES E TABELAS)

13. SUPERVISÃO HOSPITALAR

14. FISIOTERAPIA EM PACIENTES

Manual de Intercâmbio Federativo 4

Manual de Intercâmbio Federativo 5

32. LIMINARES/DECISÕES JUDICIAIS

Manual de Intercâmbio Federativo 6

Manual de Intercâmbio Nacional/Manual de Consultas das Normas

Custo Hospitalar – Tabela Hospitalar Federativa

Honorário Médico – Classificação Brasileira Hierarquizada de

SADT – Valorado conforme Rol de Procedimentos Médicos Unimed,

Medicamentos – Brasíndice vigente na data do atendimento.

Materiais – Tabela Hospitalar Federativa.

Consulta Médica - Pessoa

Filme Radiológico - R$16,20 (dezesseis reais e vinte centavos) o

Taxa de Intercâmbio - 3% (Três por cento).

Manual de Intercâmbio Federativo 7

Conforme decisão do Conselho Federativo, constante na ata da

Manual de Intercâmbio Federativo 8

A Rede de atendimento (própria e/ou contratada por

BÁSICA – Inclui os Hospitais de Tabela Padrão.

ESPECIAL – Inclui os Hospitais de Tabela Padrão e Tabela

MASTER – Inclui os Hospitais de Tabela Padrão, Própria e Alto

As Unimeds Singulares ficam obrigadas a postar

Manual de Intercâmbio Federativo 9

Todo o processo de liberação de procedimentos deverá ser

2.1 Autorizações de Internações

a) As Internações, quando solicitadas à Central de

b) A Central de Atendimento Federativa poderá autorizar

c) A Unimed Origem terá o prazo de 07 (sete) dias para

d) Nos casos de pacientes internados, a comunicação da

e) Quando o cliente se dirigir a Unimed que não seja a sua

f) Cirurgias eletivas que contenham solicitação de OPME ou

2.2 Autorizações de Prorrogações

a) O Prestador de serviço e/ou a Central de Atendimento

b) A Unimed Prestadora e/ou a Central de Atendimento

Manual de Intercâmbio Federativo 11

d) A Auditoria Médica da Federação RJ poderá autorizar

Obs.1: As solicitações de autorizações em decurso de prazo

Obs.2: Decurso de prazo para autorização pela Origem

2.3 Autorizações de Acordos (P

a) Somente poderão ser autorizados pela Central de

b) Nos casos de publicações com ressalva, a liberação

Manual de Intercâmbio Federativo 12

O cliente se dirige ao prestador de serviço, que procederá

Obs.: Não será motivo de glosa a falta de assinatura do

2.5 Autorizações de Remoções

a) As remoções inter-hospitalares, realizadas dentro da área

b) Será de responsabilidade da Unimed Executora, remoções

Manual de Intercâmbio Federativo 13

a) Não é necessária autorização prévia nos procedimentos

b) Será necessária autorização prévia da Unimed Origem

c) Na hipótese da Unimed não estar apta ou estar

d) Será obrigatória autorização prévia para a presença de

e) Necessitam de autorização prévia da Unimed Origem, os

Manual de Intercâmbio Federativo 14

a) Prostatectomia Radical - Conforme parecer da Câmara