2.

Insuficiencia cardaca aguda e insuficiencia cardaca descompensada

2. Acute heart failure and descompensated heart failure

Mara Alexandra Arias Mendoza, Gustavo Rojas Velasco, Gerardo Vieyra Herrera, Oswaldo A Lagunas Uriarte, rsulo Jurez Herrera, Carlos Rodolfo Martnez Snchez

El sndrome de insuficiencia cardaca aguda, se define como la presentacin de signos y sntomas de disfuncin ventricular, los cuales producen hipertensin pulmonar severa, debido a elevacin de la presin de llenado del ventrculo izquierdo con o sin gasto cardaco bajo y que requieren terapia urgente. Se puede presentar en cardipatas con fraccin de expulsin normal o disminuida, es decir, insuficiencia cardaca diastlica y sistlica respectivamente. La insuficiencia cardaca aguda puede dividirse en tres entidades clnicas: 1. Descompensacin de la insuficiencia cardaca crnica con funcin contrctil preservada o deprimida (70% de las hospitalizaciones). 2. De nueva presentacin, cuando es el primer evento en un enfermo sin disfuncin cardaca conocida (insuficiencia cardaca en el infarto agudo del miocardio, por incremento sbito de la presin intraventricular en un corazn con distensibilidad disminuida). (25% de las hospitalizaciones). 3. Insuficiencia cardaca avanzada, con severa disfuncin sistlica, refractaria a tratamiento (5% de las hospitalizaciones). El enfermo con insuficiencia cardaca aguda se presenta con una amplia gama de situaciones clnicas que van de los signos y sntomas de insuficiencia cardaca, de moderada intensidad hasta los cardipatas con edema agudo pulmonar y choque cardiognico. Se la puede clasificar de acuerdo a la escala de KillipKimball,1 y la de Forrester2 que se basa en caractersticas clnicas y hemodinmicas. Estas clasificaciones se utilizan principalmente en cardipatas con insuficiencia cardaca secundaria a infarto del miocardio, actualmente han sido validadas en la insuficiencia cardaca aguda de nueva presentacin.

Clasificacin de Killip y Kimball.1 Fue diseada para proporcionar una estimacin clnica de la gravedad del trastorno miocrdico en el infarto agudo de miocardio:1 Se divide en cuatro clases; Clase I. No hay insuficiencia cardaca. No hay signos de descompensacin cardaca. Clase II. Presencia de estertores crepitantes en la mitad inferior de los campos pulmonares, galope por tercer ruido e hipertensin venosa pulmonar ligera a moderada. Clase III. Presencia de edema pulmonar franco con estertores en la totalidad de ambos campos pulmonares. Clase IV. Choque cardiognico. Los signos incluyen hipotensin (presin arterial sistmica sistlica 90 mm Hg) y evidencia de vasoconstriccin perifrica, como oliguria, cianosis y diaforesis.

Clasificacin de ForresterDiamondSwan:2 Esta clasificacin fue desarrollada en isqumicos con infarto agudo de miocardio y describe 4 grupos de acuerdo con el estado clnico y hemodinmico.3 Los cardipatas isqumicos se clasifican clnicamente basndose en hipoperfusin perifrica (pulso filiforme, diaforesis, cianosis perifrica, hipotensin, taquicardia, confusin, oliguria), congestin pulmonar (estertores, radiografa con hipertensin venocapilar), y hemodinmicamente, basndose en un ndice cardaco disminuido (< 2,2 L/min/m2) y elevacin de la presin capilar pulmonar (> 18 mm Hg2 (Fig. 1).

Otra clasificacin que se est utilizando actualmente es la que se basa en la gravedad o en la severidad clnica y se integra segn los hallazgos clnicos de descompensacin aguda. Se aplica con mayor frecuencia en la insuficiencia cardaca crnica descompensada.3 Se basa en la observacin de la circulacin perifrica (perfusin) y en la auscultacin de los campos pulmonares (congestin). Los cardipatas pueden ser clasificados como clase I (grupo A) (caliente y seco), clase II (grupo B) (caliente y hmedo), clase III (grupo L) (fro y seco) y clase IV (grupo C) (fro y hmedo). Esta clasificacin tambin nos puede ser de utilidad para definir tratamiento e identificar a los enfermos de alto riesgo de mortalidad (Fig. 2).

Diagnstico de insuficiencia cardaca aguda INC 1 El diagnstico se hace por signos y sntomas

 El diagnstico se fundamenta en signos y sntomas (disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, estertores crepitantes pulmonares, tercer ruido, edema, ingurgitacin yugular, taquicardia).4 El llenado venoso sistmico se evala observando las venas yugulares internas de preferencia, cuando stas no son valorables se pueden usar las yugulares externas. El aumento de la presin de llenado ventricular izquierdo se evala por la presencia de estertores crepitantes audibles en campos pulmonares. Se debe realizar auscultacin cardaca para determinar la presencia de galope ventricular (tercer ruido); la presencia de soplos valvulares son importantes para orientar el diagnstico etiolgico, principalmente en el contexto del infarto agudo del miocardio (complicaciones mecnicas). Valorar datos de hipoperfusin sistmica: calidad e intensidad de los pulsos perifricos, llenado capilar, estado neurolgico, volumen urinario y temperatura (clasificacin de gravedad clnica).

Mtodos diagnsticos Los mtodos de diagnstico como electrocardiograma, radiografa de trax, marcadores serolgicos y ecocardiogrfcos slo ayudan para complementar el diagnstico.

INC 1 Electrocardiograma El electrocardiograma siempre se debe realizar, ayuda a determinar la etiologa, como en los sndromes coronarios, y en las arritmias cardacas. Nos ofrece datos de dilatacin y de subcarga de cavidades cardacas.

INC1 Radiografa de trax Radiografa de trax, debe realizarse en todos los enfermos, para valorar tamao y forma de la silueta cardaca, as como la presencia de congestin pulmonar. En el caso de una silueta normal deberamos pensar en una insuficiencia cardaca de nueva presentacin (Ejemplo: infarto agudo del miocardio, tromboembolia pulmonar) y en el caso de observar cardiomegalia importante

debemos pensar en insuficiencia cardaca crnica descompensada (miocardiopata dilatada).

INC 1 Gasometra arterial Gasometra arterial: Debe realizarse en todos los enfermos con insuficiencia cardaca grave; para valorar el estado de equilibrio cidobase e intercambio gaseoso en cardipatas con bajos niveles de oxemia se debe administrar oxgeno suplementario, la gasometra es indispensable cuando hay datos de congestin pulmonar que alteran la disfuncin alvolo capilar.

INC 2 Biometra hemtica (BH) Deber realizarse en todos los cardipatas: BH completa (valoracin del hematcrito, de la hemoglobina, el recuento eritrocitario, leucocitario y plaquetario), considerando que la anemia en este grupo de IC es un indicador de mortalidad.

INC 2 Tiempo de protrombina e INR Tiempo de protrombina e INR, en todo enfermo con anticoagulacin, en insuficiencia cardaca severa, con prtesis mecnica o disfuncin heptica y con procesos trombognicos.

INC 3 Protena C reactiva (PCR) La protena C reactiva elevada > 25 mg/L en los insuficientes cardacos se asocia con incremento de la mortalidad hospitalaria (15%) y a dos aos (53%) (su determinacin es til cuando se cuenta con este examen de laboratorio (Tabla I).5

INC 2 BUN y creatinina Se deben analizar las alteraciones de BUN y creatinina, ya que stos son indicadores de mal pronstico y su anormalidad incrementa la mortalidad. Esto se observ en el registro de ADHERE de insuficiencia cardaca aguda. As como sodio en suero.4

INC 2 BNP BNP (pptido natriurtico cerebral) se utiliza para excluir y/o identificar insuficientes cardacos congestivos ingresados por disnea a urgencias. El valor diagnstico para BNP es de 100 pg/mL y para NTproBNP de 300 pg/mL. Se ha demostrado que es mejor predictor de mortalidad y rehospitalizacin cuando est elevado al egreso (BNP > 350 pg/mL). Cuando el diagnstico es dudoso en pacientes con signos y sntomas compatibles con ICC, la determinacin de BNP o NTproBNP debe considerarse. El valor de BNP no se debe interpretar de manera aislada.69

INC 2 Troponinas Troponinas biomarcador de necrosis miocrdica (TBNM), indicador de prdida de la integridad de la membrana celular miocrdica. El valor pronstico en IC aguda y valores de troponina > 0.04 en los insuficientes cardacos agudos se asocian a incremento de la mortalidad. (Estudio complementario).10

INC 1 Ecocardiograma (Eco) Es un instrumento diagnstico primordial para evaluar los cambios funcionales y estructurales que subyacen en la insuficiencia cardaca aguda o aquellos que se asocian con ella; as como para la valoracin de los sndromes isqumicos coronarios agudos (SICA). Evaluar la funcin ventricular derecha e izquierda de forma regional y global, la estructura y la funcin de las vlvulas, descartar o confirmar enfermedades pericrdicas; identificar las complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio (IAM). Puede valorarse el gasto cardaco por ecocardiografa Doppler mediante el anlisis de la curva de velocidad de eyeccin artica o pulmonar.

Monitoreo hemodinmico en los enfermos con insuficiencia cardaca aguda El monitoreo y control del insuficiente cardaco se debe iniciar lo antes posible una vez que ha llegado al Servicio de Urgencias. El tipo y grado de control requeridos por cada individuo vara ampliamente segn la gravedad de la descompensacin cardaca y la respuesta inicial al tratamiento.11

INC 1 Monitoreo no invasivo Evaluacin topogrfica de la palidez; diaforesis, cianosis; as como en cuantificacin. Determinacin de presin arterial sistmica, frecuencia respiratoria, frecuencia cardaca, temperatura, en algunos casos evaluar la ingurgitacin venosa cervical y medicin de la presin venosa central (PVC). Electrocardiograma de superficie en reposo. Monitorizacin electrocardiogrfica continua Oximetra de pulso Balance hdrico Peso corporal.

Monitoreo invasivo hemodinmico. INC 1 Presin venosa central (PVC) INC 2 Catter arterial pulmonar INC 3 Lnea arterial

Tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda Medidas generales Deben tomarse en consideracin los antecedentes patolgicos de importancia asociados, que aumentan la morbimortalidad de la insuficiencia cardaca aguda, como son: diabetes mellitus, estado catablico, insuficiencia renal terminal, infecciones.

INC 1 Oxgeno y asistencia ventilatoria Mantener saturacin arterial de oxgeno entre 95 a 98%.

INC 4 Oxgeno Uso de oxgeno en los enfermos sin evidencia de hipoxemia (saturacin de O2 > 95%), es deletreo, ya que aumenta las resistencias vasculares sistmicas.

INC 2 Ventilacin no invasiva Presin positiva continua de la va area (CPAP). Presin positiva intermitente.

INC 2 Ventilacin mecnica invasiva Indicada en enfermos que no mejoran con el uso de terapia respiratoria no invasiva (Tabla II).

Tratamiento farmacolgico

INC 2 Morfina y anlogos En la fase inicial del tratamiento, 3 mg de morfina en bolo intravenoso, se puede repetir si es necesario a los 35 minutos.

INC 1 Anticoagulacin Sndrome isqumico coronario agudo (SICA). Fibrilacin auricular. Antecedente de evento tromboemblico previo.

INC 2 Anticoagulacin Dilatacin de cavidades cardacas y en presencia de fraccin de expulsin menor del 35%.

Vasodilatadores Pueden usarse cuando la presin arterial sistmica es adecuada (TA sistlica > 90 mm Hg), pero existen signos de congestin visceral y disminucin de la diuresis (< 30 mL/hora) (Fig. 1).

INC 1 Nitratos a. Nitroglicerina sublingual 13 mg. O en nebulizacin con spray sublingual 400 g c/510 minutos b. Nitroglicerina en infusin intravenosa iniciar a 20 g/min, incrementando paulatinamente hasta alcanzar 200 g/min.

INC1 Nitroprusiato c. Nitropusiato de sodio en infusin intravenosa, en insuficiencia cardaca grave, con aumento de la poscarga, p.ej: emergencia hipertensiva arterial sistmica e insuficiencia mitral aguda. Dosis 0.3 g/kg/min e incrementos hasta 1 g/kg/min, hasta un mximo de 5 g/ kg/min, siempre y cuando se obtengan resultados satisfactorios factibles a mejorarse an ms.

INC 2 Neseritide d. Neseritide, a dosis de carga de 2 g/kg/min, seguido de 0.01 g/kg/min. No debe sustituir la terapia con diurticos. La Neseritide ofrece mejores resultados que la nitroglicerina, adems tiene menos efectos colaterales indeseables y probables efectos cardioprotectores.

INC 1 IECA e. IECA, estn indicados en la fase aguda cuando no hay hipotensin arterial sistmica; se recomiendan despus de 2448 horas de estabilizacin de la insuficiencia cardaca aguda, iniciando a dosis bajas. f. INC 1, Diurticos estn recomendados en falla cardaca y datos de retencin hdrica.11 Empezar con dosis individualizadas dependiendo de la situacin clnica Dosificar de acuerdo a la respuesta clnica y a la presencia de efectos colaterales. Cuidado especial en la prdida del potasio y magnesio. En caso de resistencia, usar otra clase de diurticos o valorar ultrafiltracin.

g. INC 2 Betabloqueadores13 No est indicado en la fase aguda (congestin pulmonar) de insuficiencia cardaca en presencia de bradicardia o de trastornos severos de la conduccin intracavitaria. Iniciarlo o reiniciarlo, una vez estabilizado despus de 5 das (fase seca). Importante conocer el antecedente del comportamiento en su ingesta previa, ya que en tal caso se pueden usar ms tempranamente. En la Figura 3 se muestran los diferentes esquemas terapeticos. Lo importante es la valoracin hemodinmica, la oxigenacin y la respuesta diurtica.

h. INC 2 Inotrpicos Indicaciones clnicas: estn indicados cuando hay hipoperfusin perifrica, con o sin congestin, o edema de pulmn resistente a los diurticos y vasodilatadores en dosis ptimas, con fraccin de expulsin ventricular < 35%. A pesar de que los agentes inotrpicos incrementan el MVO2 mejoran el gasto cardaco, esta mejora en los parmetros hemodinmicos, sin embargo, no se asocia con un cambio en el pronstico de la insuficiencia cardaca.1417 Dobutamina Dopamina Milrinona Levosimendan