Citibank - Colombia S.A.

USO EXCLUSIVO DEL BANCO

Solicitud de registro básica +
Sólo solicitud de registro básica productos
x Número de registro básico 021938
Revisado y aprobado
Figuras publicas SI NO x SDN SI NO x contenido del formulario
Sello + Firma

Cuenta Corriente x Ahorros Smart Acount

SOLICITUD APERTURA REGISTRO BÁSICO/ACTIVACION CUENTA CLIENTE CIB/INFORMACIÓN FINANCIERA Y TRIBUTARIA
En el caso de apertura de cuentas, de antemano manifiesto lo siguiente: (i) he leído y declaro conocer el documento condiciones generales (GAC) y locales de cuenta (LAC), y (ii) entiendo y acepto que el
documento GAC regula, en lo aplicable, todos los productos y servicios ofrecidos por Citibank - Colombia S.A. inclusive en caso de cierre de cuenta, prevaleciendo, en caso de discrepancias, las
estipulaciones expresamente acordadas para el respectivo producto y/o servicio. Para su información a continuación suministro mis datos básicos, los cuales hacen parte integral de este documento.

1. DATOS GENERALES
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL NIT
Medidor de Locura LTDA
DIRECCIÓN DOMICILIO CIUDAD PAIS
Cra. 64 Bis #62- 02 – Cra. 24# 31c- 27 Sur Bogotá D.C Colombia
DIRECCIÓN INTERNET TELÉFONO FAX
https://www.instagram.com/mide_tu_locura/ 3126084645
APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL CÉDULA O NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN No.
Suarez Castillo Briana Nikol C.C. C.E. CD. PD. 1025528668
DIRECCIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL TELEFONO DEL REPRESENTANTE LEGAL CIUDAD
Cra. 64 Bis #62- 02 – Cra. 24# 31c- 27 Sur 3126084645 Bogotá D.C
PAÍS DE CONSTITUCION DIRECCIÓN CORRESPONDENCIA
Colombia Cra. 64 Bis #62- 02 – Cra. 24# 31c- 27 Sur
DIRECCIÓN DE AGENCIA O SUCURSAL QUE ACTÚA COMO CLIENTE CIUDAD TELÉFONO FAX

DIRECCIÓN OFICINA PRINCIPAL CIUDAD TELÉFONO FAX

Cra. 64 Bis #62- 02 – Cra. 24# 31c- 27 Sur Bogotá D.C 3126084645
RAZON SOCIAL CASA MATRIZ/GRUPO ECONÓMICO AL QUE PERTENECE CIUDAD FAX

TIPO DE EMPRESA ESPECIFIQUE

PÚBLICA X PRIVADA MIXTA Con ánimo de lucro
ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL (ACORDE CON LO ESTABLECIDO EN EL CÓDIGO INTERNACIONAL DE INDUSTRIA UNIFORME):
DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL: Comercio al por mayor de materiales de construcción, artículos de ferretería, pinturas, productos de vidrio, equipo y
materiales de fontanería y calefacción

COMERCIAL X INDUSTRIAL TRANSPORTE CONSTRUCCIÓN AGROINDUSTRIAL SERV. FINANCIEROS OTRO ¿CUAL?

TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA

Responda si la empresa realizará operaciones en moneda extranjera a través de Citibank-Colombia S.A. (No importa si la empresa planea realizar únicamente transacciones esporádicas de este tipo)

SI NO X ¿EN QUE MONEDA?

En caso de haber contestado afirmativamente, indique el tipo de operaciones en moneda extranjera que realiza la empresa:
IMPORTACIÓN Y SERVICIOS EXPORTACIÓN INVERSIONES PRÉSTAMOS OTRO ¿CUAL?

CUENTAS CORRIENTES QUE POSEE EN MONEDA EXTRANJERA

ENTIDAD FINANCIERA No. DEL PRODUCTO CIUDAD PAIS MONEDA MONTO TIPO DE PRODUCTO

2. INFORMACION FINANCIERA
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS (Describir detalladamente el origen de los fondos; de ser necesario utilizar el espacio libre al final del formulario)

En cumplimiento de la regulación vigente declaramos bajo la gravedad del juramento que los recursos y fondos que serán depositados en cuenta o que serán utilizados para efectuar pagos a Citibank-
Colombia S.A. en el desarrollo de operaciones de tesorería o de otro tipo, ya sean locales o extranjeras, que se canalicen o no a través de nuestra cuenta, provienen de: Venta y producción de
vasos con el fin de la medición del volumen de alcohol.
INGRESOS MENSUALES EGRESOS MENSUALES TOTAL, ACTIVOS TOTAL, PASIVOS
$250.000 (Doscientos cincuenta mil $150.000 (ciento cincuenta mil pesos) $1.500.000 (un millón quinientos mil $850.000 (Ochocientos mil pesos)
pesos) pesos)
SUPERINTENDENCIA FINANCIERA

DETALLE OTROS INGRESOS O INGRESOS NO OPERACIONALES O ORIGINADOS EN ACTIVIDADES DIFERENTES A LA ACTIVIDAD PRINCIPAL
DE COLOMBIA

REFERENCIAS FINANCIERAS (ANEXAR POR ESCRITO)

ENTIDAD FINANCIERA SUCURSAL PRODUCTO NUMERO CUENTA CIUDAD PAÍS

EN CASO DE NO HABER TENIDO ALGUNA RELACIÓN FINANCIERA, FAVOR MARQUE LA CASILLA X

 REFERENCIAS COMERCIALES (ANEXAR POR ESCRITO)

ESTABLECIMIENTO DIRECCIÓN TELÉFONO CIUDAD

EN CASO DE NO HABER TENIDO ALGUNA RELACIÓN COMERCIAL, FAVOR MARQUE LA CASILLA X

3. INFORMACION TRIBUTARIA
RÉGIMEN AL CUAL PERTENECE ACTIVIDAD ECONÓMICA ICA:
SUJETO A RETENCIÓN SI X NO
Venta y producción de vasos con el fin HONORARIOS RENDIMIENTOS
Simplificado de la medición del volumen de FINANCIEROS
COMISIONES
alcohol.
X VENTAS OTRO
AGENTE RETENEDOR: SI X NO AGENTE RETENEDOR DE IVA SI NO X ¿AGENTE RETENEDOR ICA? SI NO X

ENTIDAD QUE LO VIGILA NO ¿CUAL? Vasos y/o cubiertos para la industria

CONTRIBUYENTE DE RENTA SI NO ¿AUTORETENEDOR? SI X cervecera
RESOLUCIONES No. Anexar copias Resoluciones)
RESPONSABLE DEL IVA SI NO GRAN CONTRIBUYENTE SI NO X

4. COMPOSICION ACCIONARIA
LISTA DE SOCIOS (DIRECTOS O INDIRECTOS) TITULARES DEL 5% O MÁS DEL CAPITAL SOCIAL

NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION %PARTICIPACION

Briana Nikol Suarez Castillo T.I 1025528668 35%

Luna Sofía Gaitán Chiriví T.I 1034400738 35%

Juan Esteban Rivera Moreno T.I 1031541137 30%

5. SOLICITUD DE CHEQUERA INICIAL

¿DESEA CHEQUERA INICIAL? SI X NO

6. SOLICITUD DE PRODUCTOS BASICOS

Declaro que al suscribir el presente formulario, la compañía que represento solicita a Citibank-Colombia S.A. los siguientes "Productos Básicos", los cuales son ofrecidos por el banco como un paquete
y no en forma individual para sus clientes de la banca comercial: cuenta corriente, cuenta de ahorros, procedimiento para la ejecución de instrucciones manuales ordenadas por el cliente, servicio de
atención al cliente "Citiservice", servicios de banca electrónica y pagos , PSE Pagador SOI, servicios de pagos MPAD - Corporativos, servicios de confirmación electrónica de operaciones de
compra y venta de divisas y Cititreasury Online Trading. Citibank-Colombia S.A. se reserva el derecho de aceptar o de rechazar la presente solicitud. Conozco que dentro de los Productos Básicos hay
también productos que implican una aprobación crediticia por parte del banco, tales como sobregiros, préstamos de línea Bancoldex y préstamos para comercio exterior, los cuales están en su
totalidad sujetos a la aprobación crediticia por parte de Citibank-Colombia S.A.

7. SOLICITUD PRODUCTOS ADICIONALES

Conozco que Citibank-Colombia ofrece a sus clientes de la banca comercial los siguientes productos llamados "Productos Adicionales", que a continuación solicito individualmente, así
PSE Recaudador Citirecaudos

8. REGLAMENTO GENERAL DE PRODUCTOS DE LA BANCA CORPORATIVA DE CITIBANK-COLOMBIA S.A.

Declaro que la compañía que represento ha recibido junto con esta solicitud, un ejemplar del Reglamento General de Productos de la Banca Corporativa de Citibank-Colombia S.A., en el cual se regulan
las condiciones de los Productos Básicos y de los Productos Adicionales ya mencionados, el cual conozco y acepto, y el que podrá ser modificado por Citibank-Colombia S.A. unilateralmente en
cualquier tiempo. La compañía que represento ha tenido la oportunidad de discutir con el banco los términos y condiciones ya mencionados y de mutuo acuerdo los aceptamos.

Declaro que la información suministrada en esta solicitud concuerda con la realidad y asumo plena responsabilidad por la veracidad de la misma. EL CLIENTE autoriza expresa y permanentemente a
Citibank-Colombia S.A. y a cualquiera de sus compañías vinculadas y/o afiliadas, o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro la calidad de acreedor para (i) obtener de cualquier fuente la
información y referencias relacionadas con EL CLIENTE con respecto a su comportamiento crediticio y comercial, hábito de pago, manejo de cuentas comerciales, de ahorro, tarjetas de crédito, y en
general el cumplimiento de sus obligaciones, (ii) incorporar, en el evento de que EL CLIENTE incumpla cualquiera de las oblig aciones contractuales, el nombre y Nit. del CLIENTE a las listas de
deudores morosos o con referencias negativas que llevan la Asociación Bancaria de Colombia, Covinoc, Datacrédito, o cualquier otra entidad, en Colombia y en el exterior, que en el futuro se
establezca con este propósito, (iii) consultar ante la Asociación Bancaria de Colombia, Datacrédito y demás entidades que prestan dicho servicio, el endeudamiento del CLIENTE con el sector
financiero, así como la información comercial disponible, (iv) monitorear o grabar las conversaciones telefónicas así como el intercambio de datos electrónicos, los cuales podrán ser utilizados como
prueba y/o evidencia en cualquier proceso legal o actuación judicial o administrativa en relación con cualquiera de los produ ctos y/o servicios ofrecidos por Citibank-Colombia S.A. y sus compañías
vinculadas y/o afiliadas, por lo cual EL CLIENTE exonera a Citibank-Colombia S.A. de toda responsabilidad por la inclusión de tales datos, así como a la entidad que produzca el correspondiente
archivo, (v) transferir y dar a conocer toda su información a las compañías vinculadas y/o afiliadas de Citibank-Colombia S.A. así como a terceras personas seleccionadas por ellas, cualquiera que sea
el lugar en el que estén situadas, para su uso confidencial, (incluso en conexión con el suministro o la prestación de servicios y con fines estadísticos, de procesamiento de datos y de análisis de riesgo),
y a autoridades y a entes de control con el fin de atender solicitudes de ley, tribunal, regulador o un proceso legal. EL CLIENTE expresamente autoriza a Citibank-Colombia S.A.para que contrate con
terceros localizados en Colombia o en el exterior, toda clase de servicios incluyendo los relacionados con el procesamiento de datos, transmisión y almacenamiento de órdenes e información de las
cuentas. Asimismo lo autoriza para compartir su información con compañías de Citigroup localizadas dentro o fuera de Colombia.

CIUDAD: Bogotá D.C FECHA: 06/05/2023

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE: Luna Sofía Gaitán Chiriví

NOMBRE: Briana Nikol Suarez Castillo

HUELLA DIGITAL
HUELLA DIGITAL
Solicitud para Clientes SMI
Citibank - Colombia S.A. Nit. 860.051.135-4 Carrera 9A No. 99-02 Piso 3 Bogotá, Colombia Conmutador: (571) 485 40 00