Neoplasia Pulmonar (Estrategia Med-Revalida)

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PNEUMOLOGIA
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P R O F. TAYS A M O R E I R A
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NEOPLASIAS PULMONARES
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JUNHO / 2022
Neoplasias Pulmonares
INTRODUÇÃO:
PROF. TAYSA
MOREIRA
om
Olá, Revalidando! Seja muito bem-vindo a mais um
.c livro da pneumologia.
Desta vez, nosso estudo será focado em nódulos e
neoplasias pulmonares, tema muito relevante em nossa
prática, já que estamos diante da neoplasia que mais mata
no Brasil e da segunda mais incidente no mundo, perdendo
apenas para o câncer de mama. Além disso, questões sobre
os
o tema já caíram tanto no Revalida INEP, quanto UFMT.
Por isso, esta deve ser uma parada obrigatória em seu
♥
cronograma.
o
A princípio, sei que o tema pode parecer difícil por

ub
e
envolver classificação histológica, achados de imagem e

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estadiamento. Ao final do livro você notará, também, que

id
as questões de prova são mais complexas e aprofundadas

é
do que o habitual para outros assuntos da pneumologia.

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nã
Mas, fique tranquilo! Vamos construir nosso

raciocínio partindo de bases sólidas e, ao final da leitura,
a
tudo fará sentido.

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A partir de agora, aperte os cintos porque vamos

Có
embarcar em mais uma jornada pneumológica. Vamos lá!

me
@proftaysamoreira
Estratégia MED @estrategiamed
t.me/estrategiamed /estrategiamed
SUMÁRIO
1.0 NÓDULO PULMONAR INCIDENTAL 5

1 .1 INTRODUÇÃO 5
1 .2 DEFINIÇÃO 5
1 .3 PADRÕES TOMOGRÁFICOS 6
om
1 .4 RISCO CLÍNICO (FATORES INERENTES AO PACIENTE) 9
1 .5 CONDUTA 11
2.0 NEOPLASIAS PULMONARES 14

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2 .1 DEFINIÇÃO 14
2 .2 EPIDEMIOLOGIA 14
os
2 .3 ETIOLOGIA/FATORES DE RISCO 15
♥
2 .4 SUBTIPOS HISTOLÓGICOS 16
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2.4.1 ADENOCARCINOMA 17
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ro
2.4.2 CARCINOMA EPIDERMOIDE (CARCINOMA ESPINOCELULAR) 17

id
é
2.4.3 CARCINOMA DE GRANDES CÉLULAS NÃO NEUROENDÓCRINO 18

o
2.4.4 CÂNCER DE PULMÃO DE PEQUENAS CÉLULAS (OAT CELL) 19

nã
2.4.5 TUMORES CARCINOIDES 19

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dv
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2 .5 QUADRO CLÍNICO 20
Có
2 .6 COMPLICAÇÕES 22
2.6.1 ACOMETIMENTO PLEURAL 22
me
2.6.2 SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR 23

2.6.3 SÍNDROME DE PANCOAST-TOBIAS 25
2.6.4 SÍNDROME CARCINOIDE 26
2.6.5 DOENÇA À DISTÂNCIA (METÁSTASES EXTRATORÁCICAS) 26
2.6.6 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS 27
2 .7 EXAMES COMPLEMENTARES 29
2 .8 DIAGNÓSTICO 31
Prof. Taysa Moreira | Pneumologia | Junho 2022 3

2 .9 ESTADIAMENTO 32
2 .1 0 TRATAMENTO 35
2.10.1 CÂNCER DE PULMÃO DE NÃO PEQUENAS CÉLULAS 35
2.10.2 CÂNCER DE PULMÃO DE PEQUENAS CÉLULAS 36
2 .1 1 RASTREIO/SCREENING 36
3.0 LISTA DE QUESTÕES 43

4.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 44
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5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 47
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CAPÍTULO
1.0 NÓDULO PULMONAR INCIDENTAL
1 .1 INTRODUÇÃO
Estrategista, os nódulos pulmonares incidentais vezes, sugiram benignidade, é impossível a abordagem

(NPI) são os achados incidentais mais comuns em exames apenas com o exame de imagem, sem a avaliação do risco
de tórax, sobretudo na tomografia computadorizada de neoplasia baseada em achados inerentes ao paciente.
(TC) de tórax. Sua incidência varia na literatura e, na maior
om
Muito embora alguns achados radiológicos, por parte das séries, pode superar os 40%.
.c
Os principais diagnósticos diferenciais são neoplasia primária ou metastática, assim
como doenças benignas, doenças inflamatórias ou infecciosas.
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1 .2 DEFINIÇÃO
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Um NPI é definido como um único nódulo, Porque opacidades com mais de 3 cm de

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bem delimitado, menor ou igual a 3 cm de diâmetro, diâmetro são chamadas de massas e, até que se prove
completamente circunscrito por parênquima pulmonar o contrário, são malignas.
a
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aerado e não associado à atelectasia, ao derrame Para facilitar, dê uma olhada no fluxograma a
Có
pleural ou à linfonodomegalia hilar ou mediastinal. seguir, que divide e nomeia as lesões pulmonares de
Aqui, você pode me perguntar: “mas, Taysa. Por acordo com seu tamanho:
que o limite de 3 cm?”
me

Lesão pulmonar bem delimitada, completamente circunscrita

por parênquima pulmonar aerado e não associado à atelectasia,
derrame pleural ou linfonodomegalia hilar ou mediastinal.
≤ 3 mm 4-30 mm ≥ 30 mm
om
Micronódulo Nódulo Massa
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Nódulo pulmonar
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Figura 1. Aspecto tomográfico em janela para parênquima dos principais tipos de nódulos pulmonares. Acervo pessoal do professor
Ricardo Siufi.
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Antes de prosseguirmos, um adendo: as orientações que se seguem devem ser utilizadas para pacientes com
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idade superior a 35 anos, na ausência de imunossupressão ou de neoplasia primária conhecida, já que, nesses
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subgrupos, a abordagem deve ser individualizada, ok?

é
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1 .3 PADRÕES TOMOGRÁFICOS
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Morfologicamente, os NPI são classificados em sólidos e subsólidos, sendo que estes últimos são subdivididos
em nódulo semissólido (componente sólido + componente em vidro fosco) e nódulo em vidro fosco (fluxograma 2).
Tal diferenciação é extremamente importante para o seguimento adequado dos pacientes.
me

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Fluxograma 2. Principais tipos e subtipos dos nódulos pulmonares.
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Os aspectos morfológicos tomográficos são demonstrados nos cortes axiais, janela para parênquima pulmonar,
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na figura 1:
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Figura 1. Aspecto tomográfico em janela para parênquima dos principais tipos de nódulos pulmonares. Acervo pessoal do professor Ricardo Siufi.

Alguns aspectos morfológicos devem ser ressaltados, como a lesão com atenuação de gordura e a calcificação
“em pipoca”, características do hamartoma, tumor benigno mais comum e responsável por aproximadamente 5-10%
dos NPI.
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Figura 2. Padrão de “calcificação em pipoca” em paciente portador de hamartoma. Adaptado, CHEST 2017.
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Por falar em calcificação, ela pode estar presente em aproximadamente 10% dos nódulos pulmonares, e alguns
e
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padrões podem ser importantes para predizer benignidade ou, eventualmente, malignidade (padrões incertos).
Nesse contexto, a tomografia é superior à radiografia.
id
é
Padrões de calcificação comumente associados à benignidade são calcificação difusa, central, concêntrica e
o
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“em pipoca” (figura 3); já alguns padrões são considerados de significado indeterminado ou incerto, e os principais são
a calcificação excêntrica e a puntiforme (figura 4).
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Figura 3. Padrões benignos de calcificação. Adaptado, Radiographics, 2014.

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Figura 4. Padrões de calcificação de significado incerto. Adaptado, Radiographics, 2014.
.c
Cavitação pode estar presente em condições infecciosas, como tuberculose, inflamatórias e neoplásicas,
principalmente no carcinoma espinocelular (CEC), como discutiremos mais à frente.
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A incidência de neoplasia é maior em campos pulmonares superiores, nódulos

o
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espiculados e nódulos maiores do que 20 mm.

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1. 4 RISCO CLÍNICO (FATORES INERENTES AO PACIENTE)

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Atualmente, não estamos legitimados a estratificar o risco de malignidade de um nódulo

Có
pulmonar por seu aspecto, padrão e tamanho, isoladamente. Precisamos levar em conta
também os fatores inerentes ao paciente.
me
Os principais achados clínicos de risco são idade avançada, paciente com histórico de
tabagismo, sobretudo os tabagistas ativos, histórico familiar, sexo feminino, presença de
enfisema, neoplasia prévia e exposição ao asbesto.
Um nódulo pulmonar detectado em pacientes de alto risco submetidos a um programa de rastreio não é
considerado NPI e requer um seguimento mais de perto.
A tabela 1 resume as principais características inerentes ao nódulo e ao paciente pensando em termos de
benigidade e malignidade.

Características dos nódulos pulmonares sugestivas de benignidade x malignidade
Benignidade Malignidade
Presença de calcificação Ausência de calcificação
Contornos lisos Contornos espiculados
Predomínio em campos pulmonares inferiores Predomínio em campos médios e superiores
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Nódulos < 8 mm (2-6% de chance de
Nódulos > 20 mm (> 50% de malignidade)
malignidade)
.c
Nódulos em pacientes não tabagistas Nódulos em pacientes tabagistas
os
Nódulos em pacientes jovens (< 45 anos) Nódulos em pacientes idosos (> 60 anos)
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Ausência de captação ao PET-CT Presença de captação ao PET-CT

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Exposição ao asbesto ausente Exposição ao asbesto presente

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Ausência de histórico de neoplasia Histórico de neoplasia

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Tabela 1. Características dos nódulos pulmonares sugestivas de benignidade x malignidade. Adaptado, UpToDate. Acesso em julho/2021.
dv
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Có
Revalidando, a combinação do padrão tomográfico associado ao risco clínico dá origem ao risco combinado
do paciente, que pode ser calculado por modelos de regressão e escores bem validados. Calma, não há motivos para
me
pânico. Você não precisa conhecê-los ou decorá-los, mas há um detalhe que eu quero que saiba: quais são os riscos e
suas porcentagens de malignidade.
• Baixo risco: risco estimado de neoplasia < 5% em pacientes jovens, não fumantes,
com nódulos menores e margens regulares.
• Alto risco: compostos pelo risco intermediário (risco estimado 5-65%) e alto (acima
de 65%); pacientes com idade mais avançada, tabagistas ativos ou grandes tabagistas, com
nódulos maiores, irregulares ou espiculados, localizados nos campos pulmonares superiores.

1 .5 CONDUTA
A conduta mediante um NPI deve ser sem neoplasia em atividade, conforme ressaltamos
individualizada, de acordo com achados de imagem, anteriormente.
risco de neoplasia e preferência do paciente. A proposta de seguimento dos nódulos
O principal guideline para seguimento de NPI pulmonares, de acordo com o guideline dessa
é o da Sociedade Fleischner, publicado em 2017, sociedade, é trazida para você em dois fluxogramas
que sistematizou a abordagem para pacientes com distintos: nódulo sólido (fluxograma 3) e nódulo
35 anos ou mais, não imunossuprimidos e pacientes subsólido (fluxograma 4).
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Nódulo sólido
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< 6 mm 6-8 mm > 8 mm

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Baixo risco Alto risco Único Múltiplos Múltiplos Único

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Sem necessidade TC opcional TC em TC em TC em 3 meses, PET

nã
de acompanhamento em 12 meses 6-12 meses 3-6 meses ou amostra de tecido

a
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Có
Fluxograma 3. Fluxograma de abordagem do nódulo pulmonar incidental sólido. Adaptado, Fleishchner 2017.
me

Nódulo sólido
Único Múltiplo
< 6 mm ≥ 6 mm
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Vidro fosco
Sem necessidade
de acompanhamento
.c
TC opcional
em 12 meses
Semissólido
TC em
3-6 meses
Fluxograma 4. Fluxograma de abordagem do nódulo pulmonar incidental sólido. Adaptado, Fleishcner 2017.
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Alguns detalhes merecem ser destacados. São eles:

o
Nódulos sólidos:
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• Nódulos < 6 mm em pacientes de baixo risco não requerem acompanhamento;

• Nódulos em pacientes de alto risco, sobretudo com morfologia suspeita e localização em lobos superiores,
id
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podem ser acompanhados com uma nova tomografia em 12 meses.

o
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• Para nódulos múltiplos, utilizar o nódulo mais suspeito para o manejo (o maior, com a morfologia
mais suspeita).
a
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Nódulos subsólidos:
Có
• Em nódulos em vidro fosco suspeitos < 6 mm, considerar um seguimento de até 2-4 anos. Caso surja
componente sólido ou o nódulo aumente, considerar ressecção;
me
• Em nódulo semissólido menor do que 6 mm, não há necessidade de acompanhamento. Nódulo

semissólido com componente sólido ≥ 6 mm deve ser considerado altamente suspeito.
Terminada a parte teórica, vamos ver como esse tema já caiu

nas provas do Revalida.

CAI NA PROVA
(INEP – 2015) Uma paciente de 65 anos de idade foi encaminhada ao ambulatório de Cirurgia após realizar uma
radiografia simples de tórax durante uma consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde, tendo sido constatada a
presença de nódulo único, arredondado com aproximadamente 3,2 centímetros em região central do pulmão direito.
Durante a consulta relatou ao médico que fumou 3 maços de cigarro/dia por mais de 30 anos, mas cessou o vício há 1
ano. Nega história familiar de neoplasias. Qual das seguintes condutas deve ser tomada diante desse quadro?
A) Solicitar ressonância magnética de tórax.
Solicitar tomografia computadorizada de tórax com secção transnodular.
om
B)
C) Realizar broncoscopia com biópsia transbrônquica e exame anatomopatológico.
D) Realizar seguimento semestral com radiografia simples de tórax e dosagem de marcadores tumorais séricos.
.c
COMENTÁRIO:
Observe que estamos frente a uma idosa com um achado ao exame de imagem, já que não apresentava nenhum
os
sintoma prévio. Além disso, o enunciado deixa claro que o nódulo não tem calcificação e que nossa paciente é de alto
♥
risco, já que tem mais de 60 anos, lesão > 20 mm e carga tabágica de 90 maços/ano.
o
Logo, devemos ir ao encontro do diagnóstico da lesão e, sendo assim, qual é o primeiro exame a ser solicitado? A TC de
ub
e
tórax, preferencialmente com contraste, para podermos diferenciar de planos vasculares e avaliar plano de clivagem
ro
com o mediastino.
id
é
Antes de discutirmos as alternativas, cabe uma ressalva: como a lesão tem mais de 3 cm, a nomenclatura correta é
o
nã
massa, e não nódulo, certo?

Incorreta a alternativa A: a ressonância magnética de tórax, no contexto das lesões pulmonares, deve ser solicitada
a
dv
pi
em casos selecionados, e não como parte de rotina de investigação.

Có
Correta a alternativa B: conforme discutido acima.

Incorreta a alternativa C: certamente, a broncoscopia será considerada em algum momento na propedêutica
me
diagnóstica de nossa paciente, por tratar-se de uma massa central. No entanto, para diagnóstico diferencial com outras
causas, bem como melhor localização espacial, o primeiro exame é a TC de tórax. Atenha-se aos fluxogramas e não
haverá dúvidas em questões como essa.
Incorreta a alternativa D: estamos frente a uma massa pulmonar em um paciente de alto risco para neoplasia, por isso
a lesão deve ser prontamente investigada.

Revalidando, hora para uma pausa estratégica antes de seguirmos em frente. Esse é o
momento de voltar ao texto, às imagens e fluxogramas, caso tenha restado alguma dúvida.
Isso é importante porque, a partir de agora, falaremos sobre neoplasias malignas e
conceitos discutidos anteriormente serão retomados.
Tome um bom gole de café, ajeite-se na cadeira e vamos encarar mais este desafio!
om
CAPÍTULO
2.0 NEOPLASIAS PULMONARES .c

2 .1 DEFINIÇÃO
os
Define-se por carcinoma broncogênico pulmonar o grupo de neoplasias malignas que surgem a partir do
epitélio brônquico e que são caracteristicamente subdivididas em dois grandes subgrupos:
♥
o
ub
• Carcinoma pulmonar de não pequenas células (CPNPC): responsável pela maior

e
ro
parte dos casos (80%);

Carcinoma pulmonar de pequenas células (CPPC): subtipo responsável por uma
id
•
é
menor fatia dos casos (15%).

o
nã
Aproximadamente 95% dos tumores primários de pulmão são carcinomas broncogênicos (ROBBINS, 2018).
a
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Os 5% restantes englobam um grupo extremamente heterogêneo, composto por tumores carcinoides, neoplasias
Có
mesenquimais (leiomiomas, sarcomas), linfomas e algumas neoplasias benignas, sendo a mais comum o hamartoma
pulmonar, conforme vimos anteriormente.
me
2 .2 EPIDEMIOLOGIA
Estrategista, o câncer de pulmão é a doença maligna que mais mata no Brasil e no

mundo e a segunda neoplasia mais incidente em termos globais, ficando atrás, por poucos
pontos percentuais, do câncer de mama, de acordo com os últimos dados publicados pelo
GLOBOCAN (Global Cancer Observatory), uma iniciativa da Agência Internacional para Pesquisa
em Câncer (IARC).

A incidência e a mortalidade por neoplasias sobrevida global em todos os estágios da doença.

pulmonares em mulheres são consistentemente Em nosso país, o que observamos é que o câncer
menores quando comparadas aos homens. Com de pulmão é a terceira neoplasia em incidência nos
relação ao gênero, outras particularidades devem ser homens e a que mais mata nesse subgrupo. No sexo
ressaltadas: mulheres tendem a ser diagnosticadas feminino, é a quarta mais incidente e a segunda que
em idades mais jovens quando comparadas aos mais mata.
homens; também tendem a ser não tabagistas e A mediana do diagnóstico é de 70 anos e a
estão mais propensas a serem diagnosticadas com mediana de idade do óbito é de 72 anos. Pacientes com
adenocarcinoma. Por fim, apresentam uma maior mais de 80 anos tendem a apresentar piores desfechos.
2 .3 ETIOLOGIA/FATORES DE RISCO
om
.c
os
O tabagismo é o principal fator de risco para neoplasias pulmonares.
♥
o
ub
e
ro
O cigarro industrial é responsável por cerca de como o asbesto, berílio e sílica, por exemplo.
85-90% do total de casos. As diferenças nos hábitos Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),
id
é
tabágicos entre homens e mulheres explica, em parte, doenças pulmonares fibrosantes e deficiência de alfa-
o
nã
as diferenças epidemiológicas entre os sexos. 1-antitripsina estão associadas a maior risco relativo
a
Tabagistas passivos apresentam risco relativo quando comparadas a pacientes não portadores
dv
pi
de 1,24 para neoplasias pulmonares quando compara- dessas condições.

Có
dos a não tabagistas, segundo dados publicados em É descrito um risco duas vezes maior em
metanálise recente (Int. J. Environ. Res. Public Health, pacientes tabagistas com histórico familiar de
me
2018). neoplasia pulmonar quando comparados aos não

Entre outros fatores, cabe destacar a poluição, tabagistas e diversos genes têm sido descritos.
queima de biomassa, exposição a agentes radioativos, A susceptibilidade à exposição aos diferentes
como urânio, rádio e radônio, e também ocupacionais, carcinógenos também é descrita.

2 .4 SUBTIPOS HISTOLÓGICOS
Estrategista, chegamos a um ponto crítico de nosso livro, por isso preciso de sua atenção total,
já que o adequado entendimento dos subtipos histológicos é fundamental para prosseguirmos
com os outros tópicos.
Tradicionalmente, os cânceres de pulmão são divididos em: câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC)
om
e câncer de pulmão de pequenas células, conforme vimos há pouco.
Para você gravar essa informação, pare e dê uma boa olhada no fluxograma abaixo:
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Carcinoma broncogênico
os
♥
Outros (carcinoma Câncer de pulmão Câncer de pulmão

de pequenas
o
sarcomatoide, outros de não pequenas

ub
neuroendócrinos) - células (CPPC) - células (CPNPC) -

e
5% do total 15% 80%

ro
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é
o
Carcinoma de células
nã
Adenocarcinoma Carcinoma de grandes

escamosas (ou
(+ comum nas células (CGC) não
CEC - carcinoma
séries atuais)
a
neuroendócrino
espinocelular)
dv
pi
Có
Fluxograma 5. Carcinoma broncogênico e seus principais subtipos histológicos. Adaptado, UpToDate. Acesso julho/2021.
me
Agora, vamos adentrar este mundo e discutir cada um desses subtipos.

2.4.1 ADENOCARCINOMA
De acordo com as séries atuais, o adenocarcinoma é o subtipo histológico mais comum das neoplasias
pulmonares, correspondendo a mais de 40% do total dos cânceres de pulmão, a 60% dos CPNPC e a mais de 70% das
neoplasias pulmonares cirurgicamente abordadas. A neoplasia, caracteristicamente, tem uma predileção por regiões
pulmonares periféricas (figura 5).
Por definição, o adenocarcinoma é uma neoplasia maligna de origem epitelial com diferenciação glandular ou
com produção de mucina.
Das neoplasias pulmonares, é a que tem a menor relação com o tabagismo e a que mais cursa com
om
acometimento pleural.
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Figura 5. PET-CT com nódulo hipercaptante periférico em hemitórax esquerdo. Adaptado, Shutterstock.
Có
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2.4.2 CARCINOMA EPIDERMOIDE (CARCINOMA ESPINOCELULAR)
Corresponde a aproximadamente 20% das neoplasias primárias de pulmão, e sua incidência tem diminuído
nas últimas décadas pela mudança no comportamento das pessoas diante do tabagismo. Também chamado de
carcinoma de células escamosas, o CEC manifesta-se classicamente com lesões centrais (figura 6), por isso tende a
cursar com tosse e hemoptise.
É mais comum em homens por volta dos 60 anos e tem íntima relação com o tabagismo. É o subtipo histológico
mais associado à hipercalcemia da malignidade e é o subtipo que mais cursa com cavitação.

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Figura 6. Radiografia de tórax em incidência anteroposterior denotando massa com cavitação central em hemitórax esquerdo em paciente com
carcinoma espinocelular. Fonte: Shutterstock.
os
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2.4.3 CARCINOMA DE GRANDES CÉLULAS NÃO NEUROENDÓCRINO

e
ro
Responsáveis por menos de 3% das neoplasias

id
é
pulmonares, de acordo com as séries atuais, os

o
nã
carcinomas de grandes células são desprovidos de

diferenciação para alguma linhagem específica, já que
a
dv
pi
não têm evidência imuno-histoquímica e morfológica de

Có
adenocarcinoma, CEC ou componente neuroendócrino.

Seu predomínio é periférico (figura 7) e
normalmente exibe focos de necrose. Com o advento de
me
novas técnicas de diagnóstico e novos estudos imuno-

histoquímicos, sua incidência despencou, visto que o
diagnóstico migrou para CEC ou para adenocarcinoma.
Figura 7. PET-CT com lesão (nódulo) pulmonar periférica em lobo

inferior direito, com captação ao PET. Adaptado, Shutterstock.

2.4.4 CÂNCER DE PULMÃO DE PEQUENAS CÉLULAS (OAT CELL)
Estrategista, estamos diante do carcinoma

broncogênico mais agressivo. Representa cerca de
10-15% de todas as neoplasias pulmonares e tem
íntima associação com o tabagismo. Frequentemente,
apresenta doença metastática no momento de seu
diagnóstico e tem sobrevida média de dois anos menor
do que 10%, visto que a maioria dos pacientes apresenta
om
uma recaída nos primeiros dois anos após o tratamento
quimioterápico.
Caracteristicamente, manifesta-se como uma
massa central e tem íntimo contato com a via aérea
.c
(figura 8). É o subtipo mais relacionado às síndromes
Figura 8. Radiografia de tórax em incidência anteroposterior que
paraneoplásicas e à síndrome da veia cava superior,
evidencia massa peri-hilar direita com contornos espiculados em
dois assuntos que abordaremos em breve. paciente com carcinoma de pulmão de pequenas células. Fonte:
os
Shutterstock.
♥
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ub
O comportamento dos CPPCs é completamente diferente de todos

e
ro
os subtipos histológicos do CPNPC, por isso são estadiados e tratados de

maneiras distintas.
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Có
2.4.5 TUMORES CARCINOIDES

me
Os tumores carcinoides são neoplasias que pulmonares mais frequentes na faixa etária pediátrica.
compartilham uma semelhança estrutural e apresentam O carcinoide típico não tem relação com o tabagismo,
um componente morfológico, estrutural e imuno- diferentemente dos demais subtipos.
histoquímico em comum. No entanto, transitam em Caso você leia em algum lugar “adenoma brôn-
diversos espectros de gravidade. quico”, saiba que é a denominação antiga do tumor
Estão associados à síndrome carcinoide, que carcinoide.
será discutida mais à frente, e são as neoplasias

Estrategista, preparei a tabela 2 para ajudá-lo a fixar os pontos-chave sobre os

subtipos histológicos das neoplasias pulmonares. Recomendo que, ao ler, tente ocultar
o lado direito dela para tentar responder às correlações, já que são as mais cobradas
em provas. Faça como se estivesse estudando por flashcards. Combinado?
Características mais cobradas Subtipo(s) histológico(s)
om
Mais comum Adenocarcinoma
Predomínio central .c CEC e CPPC
Predomínio periférico Adenocarcinoma e grandes células
CPPC
os
Mais associado a síndromes paraneoplásicas
♥
Mais agressivo CPPC

o
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Subtipo histológico mais prevalente

Adenocarcinoma
em não expostos ao tabaco
id
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Mais associado ao tabagismo CPPC

a
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pi
Subgrupo mais associado

Tumor carcinoide
Có
à síndrome carcinoide
Tabela 2. Principais tópicos cobrados acerca da correlação com algumas características dos principais subtipos histológicos das neoplasias
me
pulmonares.
2 .5 QUADRO CLÍNICO
A maior parte dos pacientes com câncer de pulmão apresenta doença avançada em sua apresentação clínica
inicial. Isso provavelmente reflete a agressividade da neoplasia, daí a importância de políticas públicas de rastreio.
Os sintomas, quando presentes, podem resultar de invasão local, doença metastática ou, eventualmente,
sintomas extratumorais não metastáticos (síndromes paraneoplásicas).

Aproximadamente 75% dos pacientes que não participam dos programas de rastreio apresentam, pelo menos,
um sintoma na ocasião do diagnóstico, e o mais comum na apresentação inicial é a tosse, seguida de dispneia e,
após, dor torácica (tabela 3).
Principais manifestações clínicas das neoplasias pulmonares
Manifestações Frequência (%)
Tosse 45-74
om
Perda ponderal 46-68
37-58
Dispneia
.c
Dor torácica 27-49
os
Hemoptise 27-29
♥
o
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Dor óssea 20-21

e
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Rouquidão 8-18
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Tabela 3. Principais manifestações clínicas das neoplasias pulmonares. Adaptado, UpToDate, acesso julho/2021.
a
dv
pi
A tosse é característica das neoplasias centrais, como o CEC e o CPPC, pelo envolvimento
Có
e, eventualmente, o acometimento das primeiras ramificações brônquicas.

me
Dispneia pode ser secundária à obstrução extrínseca ou intraluminal, pneumonia pós-obstrutiva ou atelectasia,
linfangite carcinomatosa, embolia tumoral, derrame pleural ou pericárdico. Portanto, os diagnósticos diferenciais são
vários, mas todos podem ser responsáveis pela primomanifestação da doença.
Dor torácica costuma ser a apresentação inicial das neoplasias em contato com a pleura parietal e parede
torácica e, caracteristicamente, ipsilateral ao acometimento. Atenção especial deve ser tomada quando o paciente
apresentar dor pleurítica pela possibilidade de tromboembolismo pulmonar (TEP), tendo em vista que as neoplasias
são fatores de risco para essa condição.

A presença de hemoptise é preditor de acometimento das vias aéreas e de mau prognóstico.

Rouquidão, quando presente, é secundária ao acometimento do nervo laríngeo recorrente em seu trajeto
anatômico, sobretudo na topografia da janela aortopulmonar. Fique atento para a possibilidade de neoplasia de
laringe, já que o tabagismo também é fator de risco para esse outro tipo de câncer.
2 .6 COMPLICAÇÕES
2.6.1 ACOMETIMENTO PLEURAL
om
Pode manifestar-se como espessamento pleural ou nodulação sem derrame pleural ou como derrame pleural
neoplásico.
Embora o derrame pleural neoplásico possa cursar com dispneia, aproximadamente 25% dos pacientes são
.c
assintomáticos. Vale lembrar que nem todo paciente com neoplasia pulmonar e derrame pleural tem como etiologia
o câncer. Por isso, fique atento.
os
♥
o
ub
e
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me
Figura 9. Toracocentese.
Tipicamente, o derrame pleural neoplásico manifesta-se como um exsudato sanguinolento recidivante, e a

positividade da citologia na primeira toracocentese é de aproximadamente 60% e 75%, na segunda. A pleuroscopia
tem uma sensibilidade acima de 90% para derrame pleural associado à malignidade e deve ser considerada para
pacientes com esse achado e com neoplasia suspeita com citologia negativa.

2.6.2 SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR
A síndrome de veia cava superior (SVCS) é

resultado de qualquer condição que leve à obstrução
do fluxo sanguíneo da veia cava superior (VCS).
A obstrução secundária à neoplasia pode ser por
invasão tumoral (figura 10) ou compressão extrínseca,
tanto neoplásica quanto linfonodal.
À medida que o fluxo sanguíneo pela VCS fica
om
limitado, a circulação venosa colateral busca alternativas
para a drenagem sanguínea para o átrio direito, por
isso o paciente pode desenvolver circulação colateral
tipo VCS (figura 11) e, assim, cursar com aumento da
pressão venosa no segmento superior do corpo.
.c
Independentemente da etiologia, a dispneia é a
manifestação clínica mais comum da SVCS.
os
Aproximadamente 60-85% das SVCS são
Figura 10. Radiografia de tórax demonstrando massa em hemitórax
neoplásicas. CPNPC corresponde a aproximadamente
♥
direito. Acervo pessoal do professor Ricardo Siufi.

50% do total; CPPC, a 25-35%; e linfoma não Hodgkin
o
ub
(LNH), a 10-15%. Portanto, neoplasias pulmonares e LNH são responsáveis por aproximadamente 95% dos casos de
e
ro
SVCS neoplásica.
id
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o
nã
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dv
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Có
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Figura 11. Síndrome de veia cava superior com circulação colateral evidente.

O subgrupo mais frequentemente afetado são os homens com idade por volta de 60 anos, e as principais
manifestações clínicas são edema de face e membros superiores e pletora facial. Comumente, os sintomas podem
piorar quando o paciente se deita.
O exame diagnóstico de escolha é a TC de tórax com contraste (figura 12), em que deve ser observada uma falha
de enchimento na topografia da veia cava superior. Além disso, é interessante para avaliar a presença ou ausência de
trombose na VCS.
O tratamento da SVCS secundária à neoplasia envolve o alívio dos sintomas, prevenção de complicações e
tratamento da doença de base, o que depende da neoplasia e de seu subtipo histológico.
Como medidas gerais, devemos evitar a hiperidratação e manter o paciente em decúbito elevado. Se houver
om
trombose, o tratamento deve ser instituído.
A sobrevida média dos pacientes portadores de SVCS neoplásica é de 6 meses e varia de acordo com a
neoplasia associada. .c
os
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Có
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Figura 12. Massa pulmonar determinando redução da luz da veia cava superior em paciente portador de síndrome da veia cava superior. Acervo
pessoal do professor Ricardo Siufi.

2.6.3 SÍNDROME DE PANCOAST-TOBIAS
O tumor de Pancoast representa 3-5% das

neoplasias pulmonares e é mais frequente em homens
por volta da sexta década de vida.
Também chamado de tumor de sulco superior
(figura 13), o tumor de Pancoast consiste em uma
variedade de neoplasias pulmonares com potencial
de invadir a parede torácica e, com isso, levar a
om
algumas consequências, como dor no ombro e no
braço (distribuição dos dermátomos C8, T1 e T2),
síndrome de Horner por acometimento da cadeia .c
simpática paravertebral e do gânglio cervical inferior
(gânglio estrelado), cursando com semiptose, miose e
anidrose, e fraqueza e atrofia dos músculos da mão,
por acometimento do plexo braquial. À constelação
os
de sinais e sintomas descritos, quando secundária Figura 13. Radiografia de tórax demonstrando tumor em sulco
♥
ao tumor de Pancoast, dá-se o nome de síndrome de superior. Adaptado, Netter.

o
Pancoast-Tobias (figura 14).

ub
e
Historicamente, a maior parte dos tumores de

ro
Pancoast é CPNPC. A possibilidade de um CPPC nessa

id
é
topografia é relativamente rara. Aproximadamente

o
nã
metade dos casos corresponde a adenocarcinomas, e

o restante, ao CEC, mas vale ressaltar que os dados são
a
dv
pi
atuais — em um passado recente, o CEC era considerado

Có
o mais comum.
Até 5-10% dos pacientes portadores do tumor de
Pancoast podem ter, concomitantemente, SVCS.
me
Figura 14. Ptose ipsilateral à dor e atrofia de membro superior direito

em paciente com síndrome de Pancoast-Tobias. Adaptado, Netter.

2.6.4 SÍNDROME CARCINOIDE
Essa síndrome será discutida em mais detalhes no material da Gastro, mas vale a pena repassar seus pontos-
chave no contexto das neoplasias pulmonares.
A síndrome carcinoide é mais comumente associada aos tumores originários do intestino médio, principalmente
os jejunoileais. Surge em decorrência da liberação de diversas substâncias (aminas, peptídeos e prostaglandinas),
sendo a serotonina a principal delas.
No caso dos tumores carcinoides pulmonares, essa síndrome é infrequente e ocorre mesmo na ausência de
metástases hepáticas.
om
Para você não esquecer o quadro clínico típico da síndrome carcinoide, lembre-se do esquema a seguir:
.c Dor
abdominal
Rubor Cardiopatia
os
♥
o
ub
e
Síndrome Sibilos e
ro
Diarreia
carcinoide dispneia
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
2.6.5 DOENÇA À DISTÂNCIA (METÁSTASES EXTRATORÁCICAS)
De acordo com as fontes de maior impacto na literatura, os sítios metastáticos mais comuns no câncer de
me
pulmão são:
• CPNPC: ossos (34,3%), pulmão (32,1%), SNC (28,4%), adrenal (16,7%) e fígado (13,4%) – Molecular and
Clinical Oncology, 2015.
• CPPC: fígado (20-30%), ossos (20-25%), SNC (15-20%), líquido pleural (10-20%), pulmão (10-15%) e
adrenal (5-6%) – Molecular Medicine, 2021.
As metástases ósseas são frequentemente sintomáticas, costumeiramente cursam com aumento da
fosfatase alcalina e o paciente pode apresentar hipercalcemia. As lesões osteolíticas são mais frequentes do que
as osteoblásticas, e os sítios mais frequentes são corpos vertebrais. Atualmente, o PET-CT é mais sensível do que a
tomografia computadorizada ou a cintilografia óssea (figura 15) na detecção de doença à distância.

om
.c
Figura 15: Cintilografia óssea demonstrando lesões em diversas topografias, dentre as quais: úmero, costelas, vértebras, cabeça de fêmur e osso
ilíaco. Fonte: Shutterstock.
os
O acometimento do sistema nervoso central (SNC) no contexto das neoplasias primárias de pulmão pode
♥
transitar desde acometimento metastático até síndromes paraneoplásicas. Os sintomas são semelhantes às metástases
o
para o SNC de outras neoplasias, tais como cefaleia, vômitos, sinais focais e crises convulsivas. Nos CPNPC, são mais
ub
e
comuns no adenocarcinoma do que no CEC.

ro
Metástases hepáticas, normalmente, são assintomáticas e detectadas por alterações em exames laboratoriais
id
é
ou de imagem, como a tomografia computadorizada ou PET-CT, e as estatísticas sobre metástases hepáticas são
o
discordantes na literatura, visto que contemplam desde pacientes com doença precoce até achados de necropsia.
nã
Acometimento de adrenais raramente é sintomático, por isso é de difícil diagnóstico.

a
dv
pi
Có
2.6.6 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS

me
Estrategista, diversas definições foram propostas para síndrome paraneoplásica. O UpToDate define-a como
efeito à distância não relacionado com invasão direta, obstrução ou metástase. No entanto, prefiro o conceito de
manifestação extratumoral não metastática de uma neoplasia, que pode ser das mais diversas esferas possíveis.
A neoplasia primária pulmonar mais associada às síndromes paraneoplásicas é o

câncer de pulmão de pequenas células (CPPC).

Aproximadamente 10% dos pacientes portadores uma molécula semelhante ao próprio PTH e que,
de câncer de pulmão apresentam alguma síndrome por isso, aumenta a reabsorção óssea e renal de
paraneoplásica em algum momento de sua evolução, cálcio e estimula a formação de calcitriol;
e as mais comuns são hipercalcemia associada à • Presença de metástases osteolíticas, por secreção
malignidade, comumente secundária ao CEC, e de citocinas que estimulam o osteoclasto, com
síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH), aumento da reabsorção óssea de cálcio.
mais comumente associada ao CPPC. O tema será abordado em detalhes pela
No caso da hipercalcemia, os dois principais Endocrinologia, mas é importante que você saiba que o
mecanismos envolvidos são: padrão laboratorial esperado é:
om
• Secreção de PTH-related protein (PTH-rp), que é
.c
PTH
os
CÁLCIO
♥
o
ub
e
ro
A SIADH manifesta-se como hiponatremia por autoanticorpos contra os canais de cálcio voltagem-
id
é
hipoosmolar euvolêmica, caracterizada por baixa dependentes da membrana pré-sináptica. Seus critérios
o
diagnósticos envolvem fraqueza muscular proximal,

nã
osmolaridade sérica e alta osmolaridade urinária na

ausência de outras condições que possam justificar o sintomas autonômicos, hiporreflexia e melhora
a
dv
pi
quadro, tais como hipotireoidismo, insuficiência adrenal da força e dos reflexos miotáticos após contração
Có
ou uso de diurético. muscular breve.

Aproximadamente 70% das SIADH A síndrome de Trousseau é caracterizada por
paraneoplásicas são secundárias ao CPPC, e seu uma tromboflebite migratória e está mais associada ao
me
manejo envolve o tratamento da hiponatremia, tópico adenocarcinoma.

abordado pela Nefrologia, bem como o tratamento da Por fim, temos a osteoartropatia hipertrófica
neoplasia de base. (OAH), condição que cursa, classicamente, com
As neoplasias primárias de pulmão são as mais baqueteamento digital (figura 16) associado à
comumente associadas às síndromes neurológicas proliferação periosteal de ossos medulares. Ela pode ser
paraneoplásicas e, aqui, cabe destacar a síndrome primária, também chamada de paquidermoperiostose,
miastênica de Eaton-Lambert. ou secundária e, nesse grupo, destacam-se as neoplasias
Trata-se de uma doença imunológica causada primárias de pulmão, responsáveis por 70% dos casos.

om
.c
os
♥
o
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e
ro
Figura 16. Presença de baqueteamento digital e unha em vidro de relógio.

id
é
o
nã
2 .7 EXAMES COMPLEMENTARES
a
dv
pi
Todo paciente com suspeita de neoplasia pequenas, sobretudo quando em topografias em

Có
pulmonar deve ser submetido ao menos a uma coleta de que há limitações do método para analisar, como
hemograma completo, eletrólitos (avaliar distúrbios do lesões retrocardíacas, retrodiafragmáticas ou atrás
sódio e cálcio), fosfatase alcalina, exames de função e da primeira costela/clavícula. Pode ser utilizado no
me
lesão hepáticas e, também, função renal. Vale lembrar acompanhamento de complicações como atelectasia,
que, a depender dos achados aos exames, coletas pneumonia pós-obstrutiva ou abscesso pulmonar.
adicionais eventualmente podem ser necessárias. A radiografia de tórax da figura 17 e a TC de
A radiografia de tórax tem sua importância como tórax da figura 18 são do mesmo paciente. Veja que
exame inicial, mas é um exame com baixa sensibilidade, conseguimos observar com certa dificuldade uma lesão
sobretudo no rastreio das neoplasias pulmonares, por sobreposta à clavícula e à primeira costela, à esquerda,
isso não é utilizado com essa finalidade. na radiografia de tórax, e, na tomografia, uma lesão
É um exame ruim na detecção de lesões nodular espiculada em lobo superior esquerdo.

om
.c
Figuras 17 e 18. Radiografia de tórax demonstrando lesão nodular na altura da sobreposição entre a clavícula e a primeira costela esquerda, e
presença de nódulo sólido em lobo superior esquerdo na tomografia de tórax. Acervo pessoal do professor Ricardo Siufi.
Revalidando, todo paciente com suspeita de serão encontradas maiores concentrações de nosso
os
neoplasia de pulmão deve ser submetido à tomografia marcador. A atividade metabólica é dada no exame de
♥
de tórax e, se possível, com contraste, já que ela acordo com o SUV (standardized uptake value).
o
tem a vantagem de diferenciar a invasão mediastinal Ainda que sensível, esse exame é não específico
ub
e
de neoplasias, já que maior atividade metabólica pode

ro
da neoplasia ou, eventualmente, de linfonodos e

estruturas vasculares. Imagens hepáticas e de glândulas ser encontrada em diversas condições, como infecções
id
é
suprarrenais também devem ser obtidas, se possível, e doenças inflamatórias de diferentes etiologias.
o
nã
no mesmo estudo. Para fins de estadiamento, a

tomografia consegue avaliar o tamanho e a localização
a
dv
pi
da neoplasia (T), os linfonodos (N) e as lesões

Có
metastáticas de pleura, fígado e adrenal (M). Sua

maior limitação é a baixa acurácia na identificação de
linfonodos mediastinais positivos e, nesse contexto, é
me
importante o conhecimento do PET-CT (tomografia por

emissão de pósitron, combinado com a tomografia
computadorizada).
Falando sobre ele, é a combinação de um estudo
funcional associado a um estudo morfológico (figura
19). O exame é feito após a injeção de um marcador
ávido por atividade celular, no caso, a fluordesoxiglicose Figura 19. PET-CT demonstrando a presença de lesão peri-hilar
(FDG). Nos sítios com maior atividade metabólica, direita com hipercaptação ao PET. Fonte: Shutterstock.

2 .8 DIAGNÓSTICO
Estrategista, o diagnóstico de câncer de pulmão não deve ser feito sem seu diagnóstico histopatológico
definitivo. O mínimo que devemos ter é um espécime anatômico acessado pelo melhor sítio para que o patologista
possa avaliar e, se necessário, realizar testes imuno-histoquímicos.
Antes de prosseguirmos, você deve saber que o tipo do espécime pode ser extraído para ser analisado via
citologia (fluxograma 6) ou biópsia para análise histopatológica (fluxograma 7). Como, em sua maioria, as neoplasias
pulmonares são CPNPC, a amostra de escolha é a histopatológica.
om
Citologia
.c
Pulmonar: escarro, aspirado
os
Linfonodos:
transtorácico e transbrônquico, Metástases:
aspirado transtorácico,
líquido pleural,
♥
lavado brônquico e broncoalveolar transbrônquico

e escovado brônquico. aspirado hepático.
e transesofágico.
o
ub
e
ro
id
é
Fluxograma 6. Citologia no contexto das neoplasias pulmonares e seus sítios e técnicas de acesso. Adaptado, UpToDate. Acesso julho/2021.
o
nã
a
dv
pi
Có
Biópsia
me
Pulmonar: biópsia Linfonodos:

Metástases:
brônquica, transbrônquica, via broncoscopia,
espécime anatômico
transtorácica ou cirúrgica transtorácica
do tecido.
ou cirúrgica.
Fluxograma 7. Biópsia no contexto das neoplasias pulmonares e seus sítios e técnicas de acesso. Adaptado, UpToDate. Acesso julho/2021.

Com base na localização da lesão e tendo em vista o que discutimos acima, precisamos definir o método
diagnóstico de escolha e a via de acesso. Fique tranquilo porque você não precisa se aprofundar nisso para as provas,
mas vale a pena dar uma olhada no fluxograma abaixo:
Diagnóstico - neoplasias pulmonares
TC de tórax
om
com contraste
Localização central com

invasão da luz da via aérea
.cTumor fora
da via aérea
Lesão periférica
os
Biópsia brônquica Biópsia brônquica
Via transtorácica
via broncoscopia ﬂexível guiada por ultrassom
♥
o
ub
Biópsia transtorácica
e
guiada por TC
ro
id
é
Cirurgia torácica
o
videoassistida
nã
a
dv
pi
Fluxograma 8. Propedêutica diagnóstica das neoplasias pulmonares.

Có
2 .9 ESTADIAMENTO
me
Revalidando, a necessidade de classificar as neoplasias em estágios baseia-se na constatação de que a sobrevida

dos pacientes é diferente a depender do estágio da doença em que se encontram.
Em última análise, estadiar um câncer significa avaliar seu grau de

disseminação.

Para fins de normatizar o estadiamento das neoplasias sólidas, o sistema mais utilizado é o preconizado pela
União Internacional para o Controle do Câncer (UICC) que, em outras palavras, é a classificação TNM:
• T: extensão do tumor primário
• N: envolvimento linfonodal
• M: metástase à distância
Esses parâmetros recebem graduações, de T0 a T4, N0 a N3 e M0 a M1, respectivamente, e, em algumas
situações, podem ser subclassificados em graduações alfabéticas, como M1a, M1b e M1c. Quando as categorias T, N e
M são combinadas, ficam distribuídas em estágios que variam de I a IV e podem ser subclassificadas também em A e B.
Calma! Não criemos pânico! O que você não pode deixar de saber é:
om
.c
Quanto maior, tanto em número quanto em ordem alfabética, pior o estadiamento.
os
No contexto das neoplasias pulmonares, o sistema de classificação vigente é a oitava edição do TNM, publicada
♥
em janeiro de 2017 (tabela 4). Você não precisa decorá-la, mas vale a pena “passar os olhos” e notar as mudanças nos
o
ub
parâmetros, conforme o estadiamento progride.

e
ro
id
é
Estadiamento do CPNPC de acordo com a oitava edição (Chest, 2017)

o
nã
T (tumor primário) Descrição

a
dv
pi
T0 Sem evidência de tumor primário

Có
Tis Carcinoma in situ

me
Tumor ≤ 3 cm
T1a – tumor ≤ 1 cm
T1
T1b – tumor > 1 e ≤ 2 cm
T1c – tumor > 2 e ≤ 3 cm

Tumor > 3 e ≤ 5 cm ou tumor envolvendo a pleura visceral ou brônquio

principal (exceto carina traqueal) ou com presença de atelectasia em
contato com o hilo pulmonar
T2
T2a – tumor > 3 e ≤ 4 cm
T2b – tumor > 4 e ≤ 5 cm
Tumor > 5 e ≤ 7 cm ou com invasão da parede torácica, pericárdio e/ou

nervo frênico ou com nódulo pulmonar separado, mas no mesmo lobo
om
T3
do tumor primário
Tumor > 7 cm ou com invasão mediastinal, diafragmática, cardíaca,
T4
.c
de grandes vasos, de nervo laríngeo recorrente, carinal, traqueal,
esofagiana, espinhal ou nódulo(s) pulmonar(es) em lobos pulmonares
diferentes, porém ipsilaterais
os
N (linfonodos regionais)
♥
Ausência de acometimento linfonodal regional

o
N0
ub
e
ro
N1 Acometimento de linfonodos ipsilaterais, intrapulmonares ou hilares

id
é
N2 Acometimento de linfonodos ipsilaterais, mediastinais ou subcarinais

o
nã
Acometimento de linfonodos contralaterais, hilares ou mediastinais ou

a
N3
dv
pi
linfonodos supraclaviculares
Có
M (metástase)
me
M0 Ausência de metástase
Derrame pleural/pericárdico neoplásico ou nódulo neoplásico pleural/

M1a
pericárdico ou presença de nódulo pulmonar em lobo contralateral
M1b Doença oligometastática (uma única metástase extratorácica)
M1c Múltiplas metástases extratorácicas (um ou mais órgãos)
Tabela 4. Estadiamento do CPNPC. Adaptado, CHEST/IASLC 2017. TNM oitava edição.

A sobrevida média é inversamente proporcional ao estadiamento da doença.
Estrategista, a esta altura, acredito que você já reparou, mas tudo o que falamos até aqui é para estadiamento
do CPNPC. O CPPC, por ser um tumor extremamente agressivo, com tempo de duplicação celular curto e com maior
percentual de doença metastática no momento de seu diagnóstico, é estadiado em doença limitada x doença avançada:
om
• Doença limitada: tumor confinado ao hemitórax ipsilateral e linfonodos regionais. Corresponde ao
estádio I até o IIIB;
• Doença avançada (extensa): neoplasia além dos limites da doença limitada, tais como presença de
metástases, derrame pleural ou pericárdico neoplásico, linfonodo positivo hilar ou supraclavicular
.c
contralateral.
os
2 .1 0 TRATAMENTO
♥
o
ub
e
2.10.1 CÂNCER DE PULMÃO DE NÃO PEQUENAS CÉLULAS

ro
A ressecção cirúrgica é a melhor oportunidade no que tange à sobrevida a longo prazo bem como à cura da
id
é
doença. No entanto, se há linfonodo contralateral (N3) ou doença à distância (M1), o tumor não é mais operável.
o
nã
Nos estágios I e II, cirurgia, sempre que possível, e o tratamento de escolha é a lobectomia ou pneumectomia
associada à ressecção linfonodal mediastinal. A quimioterapia adjuvante melhora a sobrevida em pacientes com EC II.
a
dv
pi
No estágio III, o tratamento de escolha é a quimiorradioterapia. A terapia cirúrgica para pacientes com “N
Có
baixo” seguida de quimiorradioterapia está em estudo e mais evidências são necessárias para sua utilização de rotina.
Já os pacientes no estágio IV, geralmente, são tratados com quimioterapia sistêmica, eventualmente com uma
me
dose menor, ou terapia paliativa baseada nos sintomas do paciente. Em pacientes selecionados, a terapia alvo e/
ou a imunoterapia mostraram melhora da sobrevida sem alterar a qualidade de vida. A terapia cirúrgica deve ser
considerada nesses pacientes exclusivamente para o tratamento dos sintomas, sem finalidade curativa.

REGRAS GERAIS PARA A PROVA

• Se o tumor é restrito ao pulmão (até T3 sem invadir estruturas adjacentes) e
sem acometimento linfonodal (N0), paciente é candidato a tratamento curativo
cirúrgico;
• Se houver acometimento apenas de linfonodos pulmonares ou hilares do
mesmo lado do tumor (T3N1), o paciente é candidato à cirurgia e quimioterapia
adjuvante;
• Daí em diante, apenas tratamento medicamentoso, contraindicada a cirurgia
om
(se T4 ou N2).
.c
2.10.2 CÂNCER DE PULMÃO DE PEQUENAS CÉLULAS
os
Para doença limitada, a terapia combinada com quimiorradioterapia demonstrou aumento da sobrevida.
♥
O tratamento cirúrgico não é o de escolha e, em alguns casos, é realizado em pacientes que se apresentam com
o
nódulo pulmonar incidental sem doença à distância ou envolvimento linfonodal regional, cujo diagnóstico histológico
ub
e
é conhecido no pós-operatório.
ro
Se doença extensa, quimioterapia associada à imunoterapia surge como tratamento inicial. Esses pacientes
id
é
apresentam sobrevida média de 8-13 meses e sobrevida em 5 anos de 1-2%.

o
nã
a
Nesse momento, talvez sua cabeça esteja como a da corujinha ao lado. Mas,
dv
pi
também, não é para menos. Estadiamento e tratamento são tópicos particularmente

Có
espinhosos.
Por isso, se julgar necessário, volte a este tópico para sedimentar ainda mais o
me
conhecimento.
2 .1 1 RASTREIO/SCREENING
O grande objetivo do rastreio do câncer de pulmão é a detecção da neoplasia em estágio precoce, subgrupo em
que a sobrevida é maior, como mostrado anteriormente. No entanto, devemos considerar alternativas para minimizar
os riscos dos exames necessários para tal estratégia, como a radiação.

Apenas para que você tenha uma ideia, atualmente, 79% dos pacientes com câncer de pulmão são diagnosticados
em fases avançadas da doença, e apenas 17% se apresentam com doença localizada. Pensando na detecção precoce e
no tratamento, o rastreio para o câncer de pulmão pode dar uma maior chance de cura ao paciente.
Tivemos alterações recentes nas recomendações vigentes. Por isso, trago a recomendação
antiga e a nova na tabela 5, para não termos surpresas durante a realização das provas.
Lembre-se de que o exame a ser realizado é a TC de tórax de baixa dose. Citologia de escarro,
radiografia de tórax e biomarcadores séricos não servem para esse propósito.
om
Rastreio de neoplasias pulmonares, segundo o US Preventive Services Task Force (USPSTF)
Característica/
Como era? – USPSTF 2013 Como é? – USPSTF março/2021
data
.c
Quem? Adultos de 55 a 80 anos Adultos de 50 a 80 anos
30 maços.ano, tabagistas ativos 20 maços.ano, tabagistas ativos

os
Que carga
ou que cessaram tabagismo nos ou que cessaram tabagismo nos
♥
tabágica?
últimos 15 anos últimos 15 anos
o
ub
e
Com o quê? TC de tórax de baixa dose TC de tórax de baixa dose

ro
id
é
Periodicidade? Anual Anual

o
nã
Até que o paciente tenha cessado Até que o paciente tenha cessado
a
tabagismo por 15 ou mais anos ou tabagismo por 15 ou mais anos ou

dv
pi
tenha desenvolvido uma doença tenha desenvolvido uma doença

Có
Até quando? que limita substancialmente que limita substancialmente

a expectativa de vida ou a a expectativa de vida ou a
me
capacidade de ser submetido a um capacidade de ser submetido a um

procedimento cirúrgico curativo procedimento cirúrgico curativo
Grau de
Grau B Grau B
recomendação?
Tabela 5. Avanço no rastreio das neoplasias pulmonares de 2013 para 2021. Fonte: adaptado, US Preventive Services Task Force (USPSTF).
Revalidando, chegamos ao final de mais um livro e, agora, é a hora de colocar à prova todo o conhecimento
adquirido até aqui. Força!

CAI NA PROVA
(INEP – 2017) Uma mulher com 49 anos de idade é encaminhada para o ambulatório de oncologia, em razão de
diagnóstico recente de adenocarcinoma de pulmão, com CA de pulmão não pequenas células em estágio IIIA (T3N1).
A paciente nega qualquer história de tabagismo, cabendo ao médico fornecer-lhe, na consulta atual, informações
sobre a sua doença e sobre o tratamento ao qual será submetida. Assinale a alternativa que apresenta informações
adequadas sobre a doença ou sobre o tratamento a serem dadas pelo médico:
A) A mudança recente da epidemiologia do câncer de pulmão revela que cerca de 50% dos casos ocorrem em
pacientes que nunca fumaram.
om
B) A inclusão de cisplatina no seu tratamento deverá produzir-lhe uma expectativa de sobrevida em 5 anos superior
a 80%.
C) O tipo histológico que seria mais esperado no seu caso seria o carcinoma espinocelular, em razão do seu sexo.
.c
D) O tratamento indicado para a paciente deve consistir em cirurgia e quimioterapia adjuvante.
COMENTÁRIO:
os
Questão difícil sobre neoplasias pulmonares que aborda diferentes conceitos discutidos anteriormente.
♥
Incorreta a alternativa A: de acordo com dados do INCA, a fração atribuível à população da carga de câncer de pulmão
o
ub
relacionada com o tabagismo no Brasil foi de 83,3% em homens e 64,8% em mulheres, em 2020. O tabagismo segue
e
ro
como o principal fator atribuível ao câncer de pulmão.

id
é
Incorreta a alternativa B: Estrategista, você não precisaria saber o nome de nenhum quimioterápico específico para
o
saber que essa alternativa é incorreta. Como vimos, o câncer de pulmão, na maioria das vezes, é descoberto em fases
nã
avançadas, por isso apresenta sobrevida baixa. Nenhum tratamento medicamentoso confere sobrevida superior a 80%
a
em 5 anos.
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Incorreta a alternativa C: atualmente, o adenocarcinoma é o subtipo histológico mais frequente e, conforme já

Có
vimos, menos associado ao tabagismo quando comparado aos demais subtipos. Além disso, proporcionalmente, mais
mulheres são diagnosticadas com adenocarcinoma em relação aos homens.
me
Correta a alternativa D: paciente com lesão pulmonar de até 7 cm (T3) e acometimento de linfonodos
pulmonares ou hilares ipsilaterias (N1) será candidato a tratamento cirúrgico associado à quimioterapia adjuvante.
Lembre-se de nossas regrinhas gerais para a prova!

(UFMT – 2015) O câncer de pulmão é um problema de saúde pública. Com elevada letalidade, é responsável por
28% de todas as mortes por câncer. O tabagismo é, inequivocamente, o fator de risco mais importante para o
desenvolvimento dessa neoplasia. Ocorre uma progressão de alterações histológicas no pulmão, secundárias ao
tabagismo. A sequência correta de tais alterações é:
A) Desenvolvimento de núcleos atípicos com nucléolos proeminentes; Estratificação; Proliferação das células basais;
Metaplasia escamosa; Carcinoma in situ; Carcinoma invasivo.
B) Proliferação das células basais; Desenvolvimento de núcleos atípicos com nucléolos proeminentes; Metaplasia
escamosa; Estratificação; Carcinoma in situ; Carcinoma invasivo.
C) Estratificação; Metaplasia escamosa; Proliferação das células basais; Desenvolvimento de núcleos atípicos com
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nucléolos proeminentes; Carcinoma in situ; Carcinoma invasivo.
D) Proliferação das células basais; Desenvolvimento de núcleos atípicos com nucléolos proeminentes; Estratificação;
Metaplasia escamosa; Carcinoma in situ; Carcinoma invasivo.
.c
COMENTÁRIO:
Revalidando, a banca inspirou-se nos primeiros anos de faculdade e decidiu fazer uma questão conceitual sobre a
os
patologia do câncer.
♥
Ainda que fuja bastante do perfil de questões do Revalida, conseguiríamos respondê-la utilizando conhecimentos
o
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básicos e, também, o bom senso para avaliar uma sequência lógica e natural para os fatos.
e
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Utilizaremos como referência o livro Robbins & Cotran Patologia para contar essa história, ok?
Todos os tumores benignos e malignos apresentam dois componentes básicos: (1) células neoplásicas em proliferação
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que constituem seu parênquima; e (2) estroma de sustentação formado por tecido conjuntivo e vasos sanguíneos.
o
nã
Agora, falando especificamente dos tumores malignos, a história natural da maioria deles envolve (1) alteração
maligna na célula-alvo; (2) crescimento das células transformadoras; (3) invasão local; e (4) metástases à distância.
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Inicialmente, nota-se pleomorfismo nas células e nos núcleos, sendo estes desproporcionalmente grandes e, também,
Có
com nucléolos de tamanho aumentado. Sob ação das substâncias presentes no cigarro, as células epiteliais colunares
ciliadas normais dos brônquios são substituídas, focal ou extensamente, pelo epitélio escamoso estratificado. A
me
esse processo chamamos metaplasia escamosa. Na sequência, ocorre o crescimento desordenado dessas células
(displasia) e, quando essas alterações são acentuadas e envolvem toda a espessura do epitélio, mas permanecem
confinadas ao tecido normal, são denominadas carcinoma in situ. A partir do momento em que as células tumorais se
movem além dos limites normais, o tumor é chamado de carcinoma invasivo.
Pronto! Dessa forma, fica claro que a única alternativa possível e que traz a sequência correta é a D.
Gabarito: Alternativa D.

(INEP – 2012) Um paciente do sexo masculino, 55 anos de idade, tabagista 60 maços/ano, com tosse crônica há mais
de 10 anos, relata que há cerca de três meses observou a presença de sangue na secreção eliminada com a tosse.
Refere ainda perda de cerca de 15% do peso habitual nesse mesmo período, anorexia, adinamia e sudorese noturna.
A radiografia de tórax realizada por ocasião da consulta é mostrada abaixo.
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Qual é a hipótese diagnóstica mais provável nesse caso?
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A) Aspergilose pulmonar.
♥
B) Carcinoma pulmonar.
o
C) Tuberculose cavitária.
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D) Bronquiectasia com infecção.

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E) Doença pulmonar obstrutiva crônica.

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COMENTÁRIO:
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Eu sei que, ao nos depararmos com um exame de imagem na prova, naturalmente ficamos tensos. Fique tranquilo,
Có
porque isso acontece com absolutamente todo mundo. Minha dica é:

“Ficou na dúvida quanto aos achados presentes no exame? Foque no enunciado e, depois, retorne à imagem”.
me
Nosso paciente tem 55 anos, alta carga tabágica e apresenta mudança da tosse, agora com hemoptoicos, e associada
a quadro constitucional importante, envolvendo anorexia, perda de peso, adinamia e sudorese noturna. Nesse
momento, duas principais hipóteses diagnósticas deveriam ser levantadas: neoplasia e tuberculose.
Por isso, vale a pena lembrar que a tuberculose pulmonar acomete principalmente lobos superiores ou, eventualmente,
segmentos superiores dos lobos inferiores, o que não parece ser o caso de nosso paciente. Além disso, não temos as
clássicas cavitações associadas a essa infecção.
Na radiografia de tórax fornecida, conseguimos observar uma lesão mais central à direita e diversas outras lesões
nodulares bilaterais. Ou seja, um padrão muito mais compatível com uma neoplasia do que com tuberculose.

Dito isso, vamos às alternativas:

Incorreta a alternativa A: a aspergilose pulmonar pode manifestar-se das mais diversas maneiras e, na maioria das
vezes, o paciente precisa de algum substrato em sua história clínica, como tuberculose prévia para a forma cavitária,
imunossupressão ou neoplasia hematológica, para a angioinvasiva, e ser portador de asma grave para aspergilose
broncopulmonar alérgica. Note que não há nada em termos de epidemiologia para pensarmos nessa hipótese.
Correta a alternativa B: é o principal diagnóstico diferencial em nosso paciente e devemos considerar
fortemente a hipótese diagnóstica de CEC ou câncer de pulmão pequenas células pelo tabagismo e agressividade do
acometimento.
Incorreta a alternativa C: conforme discutido acima.
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Incorreta a alternativa D: a presença de bronquiectasias, isoladamente, não justifica o quadro constitucional
apresentado pelo paciente. Além disso, as imagens pulmonares não são sugestivas desse achado. No caso das
bronquiectasias, o aspecto radiográfico pode ser inespecífico e inclui a presença de opacidades lineares e/ou
.c
reticulares, espessamento de paredes brônquicas ou mesmo a visualização da dilatação brônquica. Pode haver,
também, presença de nível hidroaéreo.
Incorreta a alternativa E: os achados radiográficos mais frequentemente associados à DPOC são hiperinsuflação
pulmonar, como aumento do diâmetro anteroposterior do tórax, coração em gota, retificação das cúpulas
os
diafragmáticas, entre outros. Não justifica a presença das lesões nodulares bilaterais.
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(UFMT – 2011) Na síndrome de compressão da veia cava superior, qual é a etiologia mais frequentemente envolvida?
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A) Linfoma.
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B) Metástase mediastinal de carcinoma broncogênico.

C) Tuberculose linfonodal.
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D) Mediastinite fibrosante.
Có
E) Pericardite constrictiva
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COMENTÁRIO:
Incorreta a alternativa A: os linfomas são a segunda causa de síndrome da veia cava superior por compressão
extrínseca, correspondendo a cerca de 15% dos casos.
Correta a alternativa B: o carcinoma broncogênico de pulmão é responsável por cerca de 75% dos casos de
síndrome da veia cava superior, secundários à compressão extrínseca.

Incorreta a alternativa C: até o século XVIII, tuberculose e sífilis eram as principais causas de compressão extrínseca
da veia cava superior. Porém, com o avanço dos métodos de diagnóstico e tratamento, atualmente, são causas raras.
Incorreta a alternativa D: a mediastinite fibrosante é uma afecção bastante rara. Nela, há o surgimento de um tumor
fibrótico no mediastino, o qual pode englobar e comprimir a veia cava superior, causando a síndrome associada.
Incorreta a alternativa E: a pericardite constritiva decorre de um espessamento do pericárdio, que leva à perda de
sua complacência. Com isso, além do prejuízo ao relaxamento cardíaco, pode ocorrer obstrução parcial da veia cava
superior, já em sua porção final. No entanto, é uma patologia pouco comum e, pensando em etiologia para síndrome
da veia cava superior, é menos frequente ainda.
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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
3.0 LISTA DE QUESTÕES

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CAPÍTULO
4.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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dv
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MERRITT, R.E.; MEYERS, B.F.; MIDTHUN, D.E.; PIPAVATH, S.; PRATT, C.; REDDY, C.; REID, M.E.; ROTTER, A.J.; SACHS,
P.B.; SCHABATH, M.B.; SCHIEBLER, M.L.; TONG, B.C.; TRAVIS, W.D.; WEI, B.; YANG, S.C.; GREGORY, K.M.; HUGHES,
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15. MAZZONE, P.J.; GOULD, M.K.; ARENBERG, D.A.; CHEN, A.C.; CHOI, H.K.; DETTERBECK, F.C.; FARJAH, F.; FONG, K.M.;
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16. BALEKIAN, A.A.; SILVESTRI, G.A.; SIMKOVICH, S.M.; MESTAZ, P.J.; SANDERS, G.D.; DANIEL, J.; PORCEL, J.; GOULD,
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.c
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♥
o
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ub
e
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dv
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id
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dv
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CAPÍTULO
5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Revalidando, finalizamos mais um livro da Pneumologia! Saiba que foi muito bom ter sua companhia até aqui.
Sei que este tema é, particularmente, difícil, mas espero que os principais conceitos tenham sido absorvidos e o
ajudem, não apenas nas provas, mas também em sua prática clínica.
Terminada a leitura, faça as questões selecionadas e não se esqueça das outras ferramentas para seus estudos,
como as aulas em vídeo e o fórum de dúvidas. Seguiremos juntos sempre.
Espero você nos próximos livros.
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Forte abraço!
Taysa.
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Neoplasia Pulmonar (Estrategia Med-Revalida)

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A princípio, sei que o tema pode parecer difícil por

envolver classificação histológica, achados de imagem e

estadiamento. Ao final do livro você notará, também, que

as questões de prova são mais complexas e aprofundadas

do que o habitual para outros assuntos da pneumologia.

Mas, fique tranquilo! Vamos construir nosso

tudo fará sentido.

A partir de agora, aperte os cintos porque vamos

embarcar em mais uma jornada pneumológica. Vamos lá!

Estratégia MED @estrategiamed

1.0 NÓDULO PULMONAR INCIDENTAL 5

2.0 NEOPLASIAS PULMONARES 14

2.4.2 CARCINOMA EPIDERMOIDE (CARCINOMA ESPINOCELULAR) 17

2.4.3 CARCINOMA DE GRANDES CÉLULAS NÃO NEUROENDÓCRINO 18

2.4.4 CÂNCER DE PULMÃO DE PEQUENAS CÉLULAS (OAT CELL) 19

2.4.5 TUMORES CARCINOIDES 19

2.6.2 SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR 23

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3.0 LISTA DE QUESTÕES 43

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1.0 NÓDULO PULMONAR INCIDENTAL

Estrategista, os nódulos pulmonares incidentais vezes, sugiram benignidade, é impossível a abordagem

Um NPI é definido como um único nódulo, Porque opacidades com mais de 3 cm de

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Lesão pulmonar bem delimitada, completamente circunscrita

subgrupos, a abordagem deve ser individualizada, ok?

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Figura 3. Padrões benignos de calcificação. Adaptado, Radiographics, 2014.

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A incidência de neoplasia é maior em campos pulmonares superiores, nódulos

espiculados e nódulos maiores do que 20 mm.

1. 4 RISCO CLÍNICO (FATORES INERENTES AO PACIENTE)

Atualmente, não estamos legitimados a estratificar o risco de malignidade de um nódulo

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Características dos nódulos pulmonares sugestivas de benignidade x malignidade

Presença de calcificação Ausência de calcificação

Contornos lisos Contornos espiculados

Predomínio em campos pulmonares inferiores Predomínio em campos médios e superiores

Ausência de captação ao PET-CT Presença de captação ao PET-CT

Exposição ao asbesto ausente Exposição ao asbesto presente

Ausência de histórico de neoplasia Histórico de neoplasia

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< 6 mm 6-8 mm > 8 mm

Baixo risco Alto risco Único Múltiplos Múltiplos Único

Sem necessidade TC opcional TC em TC em TC em 3 meses, PET

de acompanhamento em 12 meses 6-12 meses 3-6 meses ou amostra de tecido

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Alguns detalhes merecem ser destacados. São eles:

• Nódulos < 6 mm em pacientes de baixo risco não requerem acompanhamento;

podem ser acompanhados com uma nova tomografia em 12 meses.

• Em nódulo semissólido menor do que 6 mm, não há necessidade de acompanhamento. Nódulo

Terminada a parte teórica, vamos ver como esse tema já caiu

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massa, e não nódulo, certo?

em casos selecionados, e não como parte de rotina de investigação.

Correta a alternativa B: conforme discutido acima.

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2.0 NEOPLASIAS PULMONARES .c

• Carcinoma pulmonar de não pequenas células (CPNPC): responsável pela maior

parte dos casos (80%);

menor fatia dos casos (15%).